PERIOPERATORIO

El trmino perioperatorio es global e incorpora las tres fases de la experiencia

quirrgica, es decir, antes de la operacin, durante ella y la fase ulterior a su prctica
(preoperatorio,

transoperatorio

postoperatorio).

El

perioperatorio

resume

innumerables tareas relacionadas con la intervencin quirrgica adems de la misma.

Cada una de sus fases comienza y termina en un momento preciso dentro de
una sucesin de hechos que constituyen la experiencia quirrgica, e incluye
actividades asistenciales muy diversas.

FASE PREOPERATORIA
Se define como: cualquier procedimiento que el odontlogo deba realizar,
desde una ciruga ambulatoria a casos ms complejos como procedimientos
quirrgicos que requieren de admisin intrahospitalaria. La fase preoperatoria tiene
como objetivo principal evaluar el estado de salud del paciente, de este modo se
tomaran las decisiones ms acertadas en cuanto al procedimiento a realizar, su
magnitud, va de abordaje(mucosa o piel), tipo de anestesia a practicar, etc.,
consiguiendo as las mejores condiciones para la siguiente etapa, disminuyendo las
posibilidades de riesgo o complicaciones y por lo tanto generando un postoperatorio
exitoso.
En general para un paciente ASA I lo vamos a dividir en:
a) Paciente que ser sometido a acciones quirrgicas simples, como una extraccin
sin complicaciones; por lo tanto sera ambulatorio
b) Paciente que ser sometido a un procedimiento ms complejo,

OJO No

sigue un orden logicocomo una ciruga ortogntica, por lo tanto

seria hospitalizado. En la mayora de los casos se requiere que el paciente
est internado desde el da anterior, algunas cirugas requieren preparacin
aun de varios das.

Podria ser
Paciente que ser sometido a un procedimiento ms complejo, que requiere
hospitalizacin, incluso de varios das. Ej. Ciruga ortogntica.

Para los casos en que el paciente ser sometido en forma ambulatoria, lo ms

importante en el preoperatorio es:
-

Obtener una ficha e historia clnica completa.

Optima condicin de higiene oral: eliminar sarro, caries, etc.

Retirar prtesis

Con

uso

de

colutorios

disminuimos

la

carga

bacteriana,

lavamos

cuidadosamente espacios interdentarios, capuchones de terceros molares,

etc., pincelamos el campo operatorio con povidona
-

En pacientes que son de difcil manejo podemos utilizar iatrosedacin

En casos de infecciones podemos premedicar.

Para un paciente que ser hospitalizado, es determinante:

- Tener una historia clnica completa y detallada
-

Se debe solicitar derecho a pabelln

Pedir todos los examenes de laboratorio

El odontlogo tratante debe dejar claramente escritas las indicaciones de

cuidado del paciente a las enfermeras u otro personal medico a cargo. Dejar escrito en
la ficha medica una breve descripcin del procedimiento al que ser sometido el
paciente.
La fase del preoperatorio comienza con la decisin de efectuar la intervencin
quirrgica y termina con el transporte del individuo al quirfano. La diversidad de
actividades en este lapso, pueden ser considerables, por ejemplo la valoracin inicial o
lnea de base del sujeto (parmetros basales), la entrevista en el preoperatorio
(historia clnica) o preparacin del paciente para la anestesia que recibir y para la
intervencin que se le practicar.
Es importante en este punto explicar detalladamente al paciente y/o familiares,
los riegos, beneficios y posibles complicaciones de la intervencin, as como el
procedimiento paso a paso, de manera que la decisin de realizar la intervencin sea
en conjunto entre el cirujano y el paciente.
El anestesista debe visitar al paciente en el rea preoperatoria antes de que
reciba anestesia, para aclarar las dudas al paciente y hacer una iatrosedacin.
Despus se debe revisar los procedimientos a realizar junto con en anestesista, el sitio
quirrgico, duracin del procedimiento, intubacin a realizar etc.
Generalmente en el rea bucomaxilofacial el paciente se opera en posicin
supina con la cabeza en 15 aproximadamente y las extremidades deben estar
cmodas. La cabeza debe estar firme para evitar movimientos durante la operacin, si

el procedimiento va a durar ms de 3 horas se debe poner un catter urinario para

evitar una sobredistensin de la vejiga (esto en cirugas de mayor complejidad).
El paso final antes de la operacin es preparar el campo quirrgico, si es
necesario rasurar el sitio y luego lavar con algn jabn que tenga una solucin
desinfectante y finalmente se pincela con yodo, luego se cubre con paos estriles.
Para disminuir la carga bacteriana se utiliza una solucin de irrigacin como la
clorhexidina.

FASE TRANSOPERATORIA
En el perioperatorio comienza cuando se recibe al enfermo en el departamento
de ciruga o cuando se induce la anestesia. Durante sta fase hay mltiples labores
que desempear; por ejemplo en primer lugar se debe estar atento en todo momento
de la seguridad y bienestar del paciente, adems de la manipulacin de tejidos,
exposicin del campo quirrgico, empleo de instrumentos, sutura, practica de
hemostasia, monitorizacin fisiolgica y coordinacin del personal durante la
intervencin, en el caso de ser necesaria; y por supuesto una correcta realizacin del
procedimiento para que ste sea un xito.
En el curso de la intervencin quirrgica el cirujano, anestesilogo y enfermera
(si se precisaran), deben compartir los datos sobre el enfermo para lograr una atencin
ptima. Adems es importante advertir y registrar por escrito cualquier incidente de
trascendencia que ocurriera durante el procedimiento, como una hemorragia muy
intensa, hallazgos inesperados, desequilibrios electrolticos o trastornos de la
respiracin.

FASE POSTOPERATORIA
Corresponde al perodo de tiempo comprendido entre la intervencin quirrgico
del paciente y el momento que este es dado de alta. Tiene como objetivo lograr que la
recuperacin del paciente se desarrolle sin complicaciones.
El postoperatorio se puede clasificar del siguiente modo:
1. segn recuperacin

ambulatorio

hospitalizado

2. segn etapas

inmediato

mediato

3. segn evolucin

Normal: Aquel que se corresponde con molestias normales del acto quirrgico,
de lo cual el paciente debe estar enterado.

Patolgico: aquel en que se presentan complicaciones, las que pueden ser

variadas e importantes.
Una vez finalizado el procedimiento quirrgico, debemos dar indicaciones

claras a nuestro paciente de cmo debe cuidarse, que es lo que debe hacer para
lograr una recuperacin completa, sin dificultades ni complicaciones.
En el caso de pacientes intrahospitalarios, comienza con la transferencia del
paciente al rea de recuperacin o las maniobras para lograrla y termina con la
valoracin del individuo ya sea en la clnica o en el hogar. En esta fase todos los
recursos se dirigen al restablecimiento del equilibrio fisiolgico del paciente, alivio del
dolor y la prevencin de complicaciones; son considerables los esfuerzos que se
dedican a la previsin y prevencin de complicaciones en el postoperatorio.
Los objetivos de las indicaciones y cuidados postoperatorios son:
i. Proteger la formacin de un cogulo.
ii. Mantener en las mejores condiciones la herida.
iii. Disminuir al mnimo las molestias.
iv. Evitar la aparicin de complicaciones.

Indicaciones del Postoperatorio

Cada instruccin se debe dar despus de cualquier acto quirrgico realizado.
Dndole al paciente instrucciones apropiadas para su cuidado, ahora en especial, si se
utiliza la sedacin intravenosa hay que dar instrucciones antes de que la sedacin se
realice y repetrselas al paciente despus del acto quirrgico
Generalmente las instrucciones se dan para preparar a lo que pueda llegar a
experimentar y explicarle el porque (tanto en forma oral como escrita, aconsejable es
que el profesional incluya su numero de telfono en caso de cualquier emergencia que
se produzca)
1. Recuperacin satisfactoria del paciente

Sin complicaciones

Alivio : Dolor
Tumefaccin

2. Indicaciones

Reposo

Control del sangramiento

Dieta

Higiene Oral

Control del dolor

Control del edema

Hbitos

3. Reposo

Reposos Relativo

Posicin semi sentada

En muchos casos las suturas de las heridas estn sumamente tensas y debe

procurarse no someter la regin suturada a ms tensin. Adems es necesario

asegurarse de que la posicin del paciente no obstaculice tubos o equipos de drenaje.
Es posible que surja hipotensin arterial grave cuando se cambia de una
posicin a otra; y todos estos casos son de gran cuidado e inters en el
postoperatorio.
4. Control del sangramiento
Despus de cada extraccin se debe colocar una gasa humedecida en el alvolo
(poniendo atencin de que no sea torneada por las piezas adyacentes) durante media
hora firmemente y que hable despus de por lo menos 3 4. Adems advertirle que el
alvolo puede sangrar un poco durante las primeras 24 horas siguientes. Si sigue

sangrando mucho, el paciente deber estar instruido en como colocar una gasa y
mantenerla durante 1 hora
Complicaciones:
-

Paciente fumador Que no fume durante 12 horas y si lo hace que sea lo ms

suave posible (de lo contrario puede sacar el cogulo)

Escupir Que no escupa, ya que la presin negativa y el ejercicio mecnico lo

puede sacar

No haga ejercicio

Indicar que vuelva a la clnica si se presentan:

-

Sangramiento prolongado

Sangramiento rojo brillante

Grandes cogulos en la boca

La equimosis es una extravasacin de sangre en el tejido subcutneo, que

generalmente se ve en pacientes de mayor edad (debido a que tienen menor tono del
tejido y uniones celulares dbiles), que no constituye problema alguno, pero hay que
explicar la posibilidad de que aparezca, ya que si no, pueden sentir cierta aprehensin
sobre su evolucin
5. Dieta

Dieta blanda

Temperatura (tibia o fra)

Comienzo ingesta de alimentos, un par de horas despus de la intervencin

(no perturbar el cogulo, recuperacin del anestsico local)

Lo mejor es una dieta rica en caloras y tomar un gran volumen de lquidos

(leche, jugos, agua) durante las primeras 12 24 horas, los slidos deben ser suaves
y fros (helados, malteadas). Si el paciente tuvo mltiples extracciones debe tener
una dieta suave durante varios das, si no es el caso, pueden masticar por el lado
que no est afectado
En todo caso hay que advertirle al paciente que tiene que volver a su dieta normal
lo ms rpido posible, en especial los pacientes diabticos
6. Higiene Oral

No suspenderla

Tcnica habitual

Iniciar enjuagatorios suaves a los tres das de la intervencin

Para una rpida mejora deben tener sus dientes y boca limpias, aunque deben
evitar cepillarse las piezas adyacentes al sitio de extraccin. Ya al otro da, el paciente

puede usar una solucin de agua tibia con sal (salmuera), y al 3 - 4 da la mayora de
los pacientes retoma sus hbitos de higiene, si no se puede, se podra administrar un
antibitico asociado a clorhexidina (2 veces al da por una semana).
7. Control del Dolor

Aparece una vez disipado el efecto anestsico local

Normal. Si no se extiende ms all de 48 horas post intervencin

Medios de control: AINES, compresas fras.

Como todos los pacientes esperan dolor despus del procedimiento, es importante
discutirlo antes de despacharlo, y darle una expectativa clara de lo que puede llegar a
sentir, pero lo ms importante es que ese dolor puede ser manejado de manera
efectiva al informarle sobre los medicamentos que puede tomar (incluso para casos
que no lo ameritan), pero si el paciente es de los que creen que van a tener un gran
dolor se les pueden prescribir un analgsico
Debemos que tener en cuenta de 3 caractersticas del dolor
-

Usualmente no es severo y puede ser manejado por los mismos pacientes

El pick del dolor lo sentir alrededor de las 12 horas para luego disminuir
rpidamente

Es raro que persista por mas de 2 das

Con esto en mente los pacientes pueden estar atentos y conscientes de dar un

buen uso del analgsico

La primera dosis se debe administrar antes de que el efecto anestsico
desaparezca, de lo contrario sufrir de un intenso dolor. Es bueno que el paciente
haya tomado en la etapa preoperatoria AINEs ya que adems de evitar el dolor, evitan
la inflamacin. La potencia del AINEs tambin es importante ya que AINEs poderosos
no se necesitan con frecuencia (Ej: Rofecoxib). De esta manera hay que advertirle al
paciente de que tome de 1 a 3 tabletas para mitigar el dolor (lo que beneficia al
paciente a asumir un rol activo en el control de su dolor), pero no debe abusar, ya que
puede terminar con alguna secuela, y de forma inmediata como una afeccin
gastrointestinal.
Algunos cirujanos prefieren administrar una asociacin de Aspirina - Opioide , o en
su reemplazo Paracetamol-Opioide, ya que esta ultima no provoca hemorragias (ya
que no evita la agregacin plaquetaria), los Opioides son de la familia de la Codena
(Codena, Dihidrocodena, Oxycodona). Cuando se utiliza esta asociacin la dosis de
Aspirina y Paracetamol debe ser de 500 1000 mg cada 6 horas

El trismus es provocado por la inflamacin de los msculos masticadores, que

pueden derivar de las mltiples inyecciones de anestsico local que penetr parte de
las fibras musculares (especialmente el Pterigodeo Interno). El caso ms
caracterstico es el de exodoncias de 3 molares mandibulares, debido a la respuesta
inflamatoria diseminada
8. Control del edema

Comodidad al paciente

Magnitud proporcional al dao quirrgico

Prevencin : Tcnica atraumtica, compresas fras 48 horas, compresas

calientes luego de 48 horas.
Veremos que esto ocurre en la mayora de los casos, desde una simple

exodoncia (donde casi no se observa edema) hasta extracciones mltiples de piezas

impactadas con procedimiento de osteotoma (donde son grandes y notorios). Estos
aparecen entre las primeras 48 72 horas y termina generalmente a la 1 semana.
Para disminuir el edema primero se colocan compresas heladas en la piel (no
directamente) durante 20 minutos y descansar la zona por otros 20 minutos, nunca
mas de 24 horas; al 3 da se debe aplicar calor. , lo que resuelve ms rpidamente el
aumento de volumen.
Hay que advertirle al paciente que el edema cambia de tamao durante el
transcurso del da (mas en la maana), que es una reaccin normal del cuerpo, para
que est tranquilo y preparado.
9. Fro

Reduce conduccin nerviosa

Vasoconstrictor

Limita distensin de tejidos

10. Calor

Vasodilatador

Favorece eliminacin de productos de degradacin

Aporte de clulas defensivas y anticuerpos

11. Hbitos

Tabaco : succin que desaloja el cogulo; aumenta incidencia de

osteolisis alveolar.

12.

Control de Infecciones
A menos que lo requiera no se toman medidas especiales, a excepcin de

pacientes con baja respuesta defensiva que necesitan el antibitico antes del
procedimiento y advertirle de cuanto tiempo debe estar tomndolo

13.

Visita Post- Operatoria

De esta manera el cirujano puede chequear el progreso del paciente, como en

casos poco complicados donde se citan a la semana siguiente, donde se aprovecha

de sacar las suturas.

En todo caso, a cualquier problema que se presenta el paciente debe tener el

numero de telfono del Odontlogo para adelantar la visita lo ms rpido posible (ya
sea por dolor, sangramiento, nula respuesta del medicamento prescrito o infeccin).
Por ejemplo si el paciente al 3 da desarrolla un aumento de volumen con superficie
roja y dolor el paciente debe asumir que tiene una infeccin en curso y por lo tanto
acudir al cirujano lo mas pronto posible
Lo ms importante, es que el paciente sepa que el Odontlogo

estar

disponible en cualquier momento, ya sea para hacer una simple consulta o tratar
cualquier problema que aparezca

EJEMPLOS DE ACCIONES EN EL PERIOPERATORIO

PREOPERATORIO

TRANSOPERATORIO POSOPERATORIO

Valoracin inicial

Conservacin

preoperatoria:

seguridad

de

la Comunicacin

de

datos

transoperatorios

-Mtodos de orientacin Posicin del paciente

Indicacin

apropiados

Apoyo fsico

apropiados para cada caso

-Pruebas preoperatorias

Nmero de instrumentos e
insumos correctos

de

frmacos

Planeacin

de

operacin
Apoyo
psicolgico
paciente

la Vigilancia de parmetros Valoracin postoperatoria

fisiolgicos
al Vigilancia psicolgica
control

de

ansiedad
Aplicacin de esquema de Asepsia y control
pre-medicacin

Valorar eficacia de atencin

y Valorar el estado psquico
la del individuo
del Administar las indicaciones

ambiente

de cuidados necesarios en
el hogar.

ANAMNESIS E HISTORIA CLINICA

Mediante una correcta realizacin de la historia clnica podremos informarnos
sobre todo aquello relacionado con el paciente y que nos guiar sin duda a la toma de
decisiones, el diagnstico y reconocimiento del estado de salud de nuestro paciente.
Para obtener una buena anamnesis (interrogatorio) y un examen fsico completo
es importante lograr una relacin odontlogo-paciente adecuada con el fin que el
paciente se sienta cmodo y no tergiverse o confunda el examen, el cual tendr un
valor significativo en las acciones que vamos a realizar.
El interrogatorio es el que permite recoger la anamnesis y construir una historia
clnica, reuniendo los datos que el odontlogo necesita del paciente acerca de su
enfermedad actual, antecedentes mrbidos y familiares, datos estadsticos, etc.
En caso que las condiciones del paciente no lo permitan el odontlogo debe
interrogar a un familiar.
El interrogatorio tiene dos funciones especficas:
-

obtener informacin sobre lo que aflige al paciente y cmo es el paciente

Lograr establecer una buena relacin odontlogo-paciente.

La historia clnica nos permitir dilucidar la calidad del paciente y clasificarlo en:
a) paciente en condiciones de salud normal
b) Grupo especial, si presenta alguna alteracin.
Estos datos son relevantes ya que nos ayudan a asumir correctamente los riesgos,
en la prevencin de emergencias medicas.

FICHA CLINICA
I.- Datos civiles: (identificacin del paciente)
1.- Nombre completo
2.- R.U.T
3.- Sexo
4.- Fecha de nacimiento
5.- Direccin
6.- Telfono
7.- Ocupacin
8.- Estado civil
9.- Fecha de ingreso.
Esta informacin, ms la impresin que el odontlogo tenga del paciente con
relacin a la inteligencia y personalidad nos dir si podemos confiar en lo que relata, si
hay sospechas seguir con el examen fsico y guiar una encuesta bien planeada, clara
y detallada, para obtener la informacin que necesitamos.

II.- Anamnesis Prxima:

1.- Motivo de la consulta
a) causa de la consulta
b) interconsulta
El motivo de la consulta ayuda al clnico a establecer las prioridades y razones por
las cuales el paciente consulta y cuales son sus expectativas de tratamiento.
2.- Historia del motivo de la consulta
Se debe constatar:
a) Existe dolor?
b) Cundo se inicio?
c) Cul es su localizacin?
d) Cul es su intensidad?
e) Cul es su duracin?
f)

Cul es su frecuencia?

g) Cul es su evolucin?

h) Carcter?
i)

Aumenta o disminuye con distintos estmulos? Cuales?

j)

Sntomas asociados al dolor?.

III.- Anamnesis Remota:

1.- Personal
a) Antecedentes mrbidos previos y actuales:
I.

cardiovasculares

II.

respiratorios

III.

gastrointestinales

IV.

neurolgicos

V.

endocrinos

VI.

Genitourinarios.

b) intervenciones quirrgicas y anestesias

c) historia odontolgica
I.

Tratamientos previos. (experiencias odontolgicas anteriores)

II.

alguna complicacin con la anestesia

III.

controles peridicos

IV.

alteraciones como:
1) odinofagia
2) glosodinia
3) sialorrea
4) xerostomia
5) hemorragias
6) halitosis

d) hbitos:
I.

tabaco

II. alcohol
III. drogas
e) historia social:
I.

deportes

II.

actividades diarias

III. rol familiar

IV. nivel socioeconmico
f) Frmacos

2.- Familiar
a) enfermedades dentro de la familia
1)

Madre

2)

Padre

3)

Hermanos

4)

Hijos

b) Causas de la muerte dentro de la familia

III.- Examen Fsico

El objetivo de ste es completar el interrogatorio, descubrir elementos ignorados
por el paciente, afianzar la relacin odontlogo-paciente y finalmente formular un
diagnstico.
1.- General.
(a)posicin de pie
(b)posicin decbito
(c) marcha o deambulacin
(d)fascies
(e)psiquis o estado de conciencia:
I.

grado de conciencia- normal (alerta, lucido, cooperador)

II.

orientacin espacial, temporal, personal

III.

memoria

IV.

percepcin

V.

inteligencia

VI.

voluntad, afectividad y alteraciones conductuales

(f) estado nutritivo

I.

constitucin fsica:
1. leptosmico o ectomorfo
2. atltico o mesomorfo
3. pcnico o endomorfo

II.

Estado nutricional:
1.

peso

2.

altura

(g)piel, fanreos, ganglios

i. Piel:

1) alteraciones vasculares
2) lesiones primarias
3) alteraciones del color
4) alteraciones de la temperatura y humedad
5) cicatrices
ii. Fanreos:
1) distribucin de los pelos
2) alteraciones en uas

iii.

Ganglios linfticos:
1) preauriculares
2) retroauriculares
3) suboccipitales
4) preyugales
5) postyugales
6) submaxilares
7) submentales
8) supraclaviculares

(h)

Pulso arterial y venoso

Pulso arterialfrecuencia: 60-90 pulsaciones por minuto

(i)

(j)

(k)

Presion arterial:
i.

Sistlica 100-150 mmHg

ii.

Diastlica 70-90 mmHg

Respiracin:
i.

tipo: abdominal, toraxica

ii.

frecuencia: 14-18 eventos respiratorios por minuto

Temperatura
Es de suma importancia constatar estos valores basales, con el objeto de tener un

punto de referencia y comparacin al momento de la intervencin o despus de ella.

2.- Segmentario:
a) Cabeza:
i.

postura

ii.

volumen

iii.

forma

iv.

movimientos

b) Cuero cabelludo
i.

cantidad

ii.

implantacin

iii.

distribucin

iv.

color

v.

patologa

c) Frente
d)

Aparato visual
i.

aparato de proteccin
1. cejas
2. prpados
3. aparato lagrimal

ii.

aparato de la visin
1. posicin y movimientos oculares
2. ejes visuales
3. agudeza
4. campo visual
5. estructuras anatmicas:
a) conjuntiva
b) esclertica
c) cornea
d) iris
e) pupilas

e) Nariz
i.

forma

ii.

color

iii.

piel

iv.

secreciones

v.

funcin olfatoria

vi.

cavidades paranasales

i.

implantacin

ii.

forma

iii.

permeabilidad

i.

forma

ii.

piel

iii.

vena yugular externa

iv.

tiroides

f) Odos

g) Cuello

h) ATM
i.

Alteraciones:
1. dificultad de abrir y cerrar boca
2. dolor al hablar o masticar
3. Dnde, cmo, cundo duele?
4. Evolucin
5. Ruidos articulares
6. Cefaleas, otalgias
7. Traumas recientes de cabeza y cuello
8. Tratamientos.

ii.

Msculos:
1. palpacin extraoral:
a) temporal
b) mastero
c) milohioideo
d) vientre anterior del digstrico
e) pterigodeo interno
2.palpacin intraoral:
a) pterigodeo externo
3.trastornos:
a)

mialgias

b)

cefaleas

c)

dolor local

d)

dolor miofacial

e)

mioespasmos

iii.

Movimientos

i)

Cavidad bucal
i.

labios
1. forma
2. color
3. textura
4. limites

ii.

surcos vestibulares

iii.

mejillas

iv.

lengua

v.

piso de boca

vi.

paladar: duro y blando

vii.

regin amigdaliana

viii.

encas

ix.

surco gingival

x.

Piezas dentarias.

V.- Hiptesis diagnstica.

VI.- Exmenes complementarios
Exmenes de laboratorio: stos casi siempre se utilizan en
procedimientos ms invasivos o si el paciente presenta alguna alteracin en sus
rganos vitales. Recordemos que hay exmenes que permiten tener una visin
general de los signos vitales y/o descartar patologas de importancia crucial para
el acto anestsico quirrgico. Estos son: hemograma, uremia, sedimento
urinario, glicemia, tiempo de coagulacin y sangra, orina
Valores normales de exmenes de laboratorio
Hemograma

A) hematies

hombre

mujer

Recuento x mm3

4.5-6 millones

4-5.5 millones

Hematocrito

42-50%

37-48%

Hemoglobina g/ml

14-18g/dl

12-16g/dl

Hb corpuscular media

33-38%

Reticulocitos

0.5-1.5%

B) Leucocitos
Recuento x mm3

5-10 ml

Eosinfilos

1-3

Basfilos

0-1

Mielocitos

Baciliformes

0-5%

Segmentados

40-60%

Linfocitos

20-40

Monocitos

4-8

Plaquetas recuento x mm3

1-7 min.

Tiempo de coagulacin

6-12 min.

Protrombina de control

75-100%

Tiempo parcial de tromboplastina

Retraccin de cogulo:
Volumen sanguneo
Glicemia
C) examen de orina

Ph: 5-8

Densidad: 1005-1020

Protenas: ausentes

Glucosa: ausente

39-59 seg.

comienza 1-3 hrs. , completa a 24 hrs

66-97ml/kg

46-85ml/kg
80-120 mg/ml

Urea: 15-30g/ 24 hrs

Hb: ausente

Eritrocitos: 0-2 por campo

Leucocitos: 0-5 por campo

Clulas epiteliales presentes

2.- Exmenes imagenolgicos

VII.- Diagnstico definitivo
VIII.- Plan de tratamiento
IX.- Evolucin
X.- Epicrisis

Clasificacin del estado fsico del ASA.

La sociedad americana de anestesilogos adopt en 1962 un sistema de
clasificacin del estado fsico que representa un mtodo de estimacin del riesgo
medico que presenta un paciente al ser sometido a un procedimiento quirrgico, este
sistema es aplicado a todos los pacientes independiente de la tcnica anestsica
utilizada.

ASA I :
a) Paciente sano.
b) Capaz de realizar una actividad normal sin dificultad.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas sin dificultad.
d) La revisin de la historia clnica, el examen fsico no revela ninguna anomala.
e) Desde el punto de vista fisiolgico, este paciente es capaz de tolerar el estrs que
supone el tratamiento planificado sin riesgo de presentar complicaciones graves.
f)

Presenta escasa o nula ansiedad.

g) Este paciente puede recibir cualquier tipo de tcnica de sedacin o anestesia

general ambulatoria.
El paciente ASA I tiene luz verde para el tratamiento.

ASA II:
a) Paciente con enfermedad sistmica leve o un factor de riesgo para la salud.

b) Paciente sano, pero que presente ansiedad extrema y miedo hacia la odontologa.
c) Es capaz de completar las actividades normales, pero debe descansar al final por
las dificultades que conlleva su realizacin.
d) Puede subir un tramo de escaleras o dos manzanas, pero debe descansar al final
por las dificultades que presenta (fatiga, disnea secundaria, dolor torcico).
e) El paciente ASA II presenta menos tolerancia al estrs que un paciente ASA I.
f)

El paciente ASA II tiene luz amarilla para el tratamiento.

g) Representa un riesgo mnimo durante el tratamiento. Se puede llevar a cavo el

tratamiento planificado, aunque considerando las modificaciones o medidas
necesarias relacionadas con la enfermedad que presenta el paciente.

ASA III :
a) Paciente con enfermedad sistmica severa no incapacitante.
b) Este paciente no manifiesta signos ni sntomas de enfermedad en reposo, pero
estos aparecen en situaciones de estrs.
c) Puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas, pero debe detenerse
por lo menos una vez antes de alcanzar su objetivo debido a las dificultades que
presenta.
d) No se recomienda en estos pacientes anestesia general ambulatoria, pero se
pueden

emplear

tcnicas

de

frmaco

sedacin,

aunque

con

algunas

modificaciones en cuanto a la duracin del procedimiento y a la profundidad de la

sedacin.
El paciente ASA III tiene luz amarilla para el tratamiento.
No es necesario modificar el tratamiento odontolgico de eleccin, pero es
necesario emplear una tcnica de reduccin del estrs.

ASA IV:
a) Paciente con enfermedad sistmica severa que conlleva una amenaza constante
para la vida.
b) Manifiesta signos y sntomas de su enfermedad en reposo.
c) No puede subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas.
d) Representa un riesgo significativo para el tratamiento.

e) Padece un problema medico ms importante que el tratamiento dental planificado,

este se debe posponer hasta que el paciente por lo menos haya mejorado el
trastorno a la categora de ASA III.
f)

Tratamiento de urgencia no debe ser invasivo y consistir en la prescripcin para el

paciente en analgsicos para el dolor y antibiticos para la infeccin.

g) En situaciones que se consideren de intervencin inmediata, se recomienda tratar

un centro que disponga de medios adecuados para garantizar un tratamiento ante
situaciones de emergencia.
El paciente ASA IV tiene luz roja para el tratamiento, no proceder.

ASA V:
Paciente moribundo sin expectativa de vida sin una operacin
El paciente ASA V tiene luz roja para el tratamiento.

ASA VI:
a) Paciente con muerte cerebral declarada cuyos rganos sern removidos para ser
donados.
Nosotros nos enfocaremos en la atencin tanto en la etapa del preoperatorio como
de postoperatorio del paciente ASA I.

Generalidades en el preoperatorio de pacientes ASA I

La preparacin y asistencia en un preoperatorio de un paciente individual depender
de los resultados de la historia clnica Y del tipo de operacin que ser efectuada.
Esto permitir que medidas especificas puedan ser tomadas para que el paciente est
en las mejores condiciones para la anestesia y la ciruga. Como son las Indicaciones
dietticas: Deben ser especficas, de acuerdo con los requerimientos dietticos
indicados para cada caso (ayuno, poca sal, dieta blanda, lquidos quirrgicos)
Respecto a la historia clnica y el examen fsico debemos concentrarnos en los
sntomas que pueden alertar al clnico de potenciales problemas durante la anestesia
as como los que involucran la condicin general del paciente. En la mayora de los
casos esto estar relacionado con los sistemas respiratorio y cardiovascular. Se
realiza una evaluacin al paciente, en el caso de individuos con salud estable (ASA I),
esto puede ser, simplemente una revisin de su actual historia clnica y medicacin,
adems de exmenes complementarios. Debe haber una razn especfica, ya que
algunas de las pruebas realizadas pueden ser incmodas o costosas para el paciente.
Los exmenes de laboratorio de rutina indican recuento hematolgico completo,
anlisis de orina, serologa y glicemia. Tambin debemos especificar nuestros
requerimientos radiogrficos: La especificidad en ordenar los estudios radiogrficos y
que el radilogo posea suficiente informacin clnica del paciente es de suma
importancia.
Las acciones quirrgicas a realizar, el tipo de anestesia que se va a utilizar, la
va de administracin del anestsico y la necesidad de evaluacin mdica y de
laboratorio (si son necesarias), deben hablarse previamente con el paciente o la
persona responsable antes del procedimiento quirrgico. Deben hacerse debidas
anotaciones en la ficha del paciente. Adems, la consideracin de los riesgos
involucrados, el resultado previsto pero no garantizado y las posibles consecuencias
de no tratar el estado (si este compromete su condicin general) deben conversarse
con el paciente o con el responsable de ste.
Es necesario estar al tanto del estado fsico y moral del paciente para estar
alerta frente a circunstancias de riesgo. Una historia mdica adecuada puede lograrse
haciendo un cuestionario escrito que estampar al final con su firma consignando que
ha sido ledo y llenado de acuerdo a datos verdicos.
Debido al creciente nmero de procedimientos quirrgicos realizados en
personas de mayor edad, tendencia a operaciones ms extensas y otros problemas
quirrgicos de emergencia, se debe hacer una evaluacin pulmonar del paciente, si el
paciente padece de un resfro, amigdalitis, sinusitis o bronquitis aguda, debe

posponerse la intervencin hasta que la infeccin haya desaparecido por una o dos
semanas. El tabaquismo es una causa comn de bronquitis simple, por lo que si el
paciente fuma 20 cigarros al da puede suponerse que tiene una funcin pulmonar
anormal.
La evaluacin cardiovascular es ayudada por una historia precisa en que la
buena tolerancia al ejercicio indica buena reserva cardiovascular. Una historia de
ortopnea, disnea nocturna paroxstica, angina o disnea sugieren una enfermedad
cardaca grave. La radiografa de Trax es til para determinar el tamao del corazn
y el electrocardiograma provee datos indirectos.
Si existe alguna duda con respecto a dependencia a drogas, el paciente debe
seguir una dosis de mantenimiento a la que est habituado de manera que puedan
prevenirse ataques en el postoperatorio.
La capacidad de cicatrizacin de los tejidos es controlada por varios factores,
entre ellos, uno de los ms importantes es el estado nutricional del paciente. El
conocimiento de esto en el preoperatorio es importante por esta razn. Se requiere un
planteamiento ms cuidadoso de hiperalimentacin para el paciente que, en el estado
preoperatorio, esta debilitado.
Una vez que la clase ASA ha sido determinado, se puede decidir si el tratamiento
necesitado puede ser ejecutado con seguridad en la consulta dental. Si el paciente no
es ASA I, el practicante tiene opciones que puede seguir:
-

Modificar la rutina de tratamiento con medidas de reduccin de ansiedad o

tcnicas farmacolgicas de control de ansiedad o monitoreo ms cuidadoso del
paciente durante el tratamiento (generalmente necesarios en ASA II).

Obtener informacin mdica sobre preparar pacientes para someterlos a una

ciruga oral ambulatoria (como administracin preoperatoria de oxgeno y
nitroglicerina para pacientes con angina).

Rehusarse a someter al paciente a una ciruga ambulatoria.

Referir al paciente a un cirujano maxilofacial.

La anestesia general para pacientes ASA I puede ser indicada cuando existe una

mayor complejidad en el procedimiento, altos niveles de ansiedad preoperatoria o una

gran necesidad del periodo de intervencin libre de dolor.

Farmacologa preoperatoria
La administracin de frmacos en el preoperatorio debe ser una accin
responsable del odontlogo, basada en datos obtenidos de una correcta historia
clnica, en el tipo de intervencin a realizar y en conocimientos previos de
farmacologa, patologa, fisiologa ciruga entre otros. Se debe tener en cuenta que
cada caso presenta variantes; es por eso que se plantean esquemas preestablecidos,
que por supuesto deben ser aplicados con criterio clnico y adaptado para los distintos
pacientes.
En este momento es importante dar algunas indicaciones que en otro momento
podran no ser muy claras, por el mismo hecho de encontrarse bajo medicacin o con
niveles de ansiedad que impidan la comprensin absoluta de las indicaciones.
Cuidados especiales se deben tener en la prevencin de infecciones, para
prevenir complicaciones y el control del dolor. Para controlar la infeccin el cirujano
debe regirse por los principios de ciruga, ninguna otra medida especial debe tomarse
con los pacientes promedios (ASA I); sin embargo, algunos pacientes, en especial
aquellos que presentan las defensas bajas, pueden requerir la administracin de
antibiticos para prevenir la infeccin. Los antibiticos deben ser administrados antes
del procedimiento quirrgico. Usualmente despus del procedimiento, no se prescriben
antibiticos.
El dolor preoperatorio o postoperatorio en odontologa es posible tratarlo
adecuadamente con analgsicos centrales u opioides. Sin embargo dichos
medicamentos no se emplean en odontologa por presentar numerosos efectos
adversos, por ejemplo depresin respiratoria. Esto no constituye un trastorno grave
para la atencin de pacientes, ya que es posible controlar eficazmente el dolor,
mediante el uso de antiinflamatorios no esteroidales. Existen medicamentos que tienen
efectos sobre la hemostasia, como es el caso de la aspirina. Durante muchos aos la
aspirina ha sido uno de los ms utilizados para el control del dolor pre y postoperatorio
en ciruga oral, periodontal y en endodoncia. Pero presenta efectos en la hemostasia:
-En dosis bajas inhibe la agregacin plaquetaria, de manera que el uso del
medicamento puede originar hemorragias durante el operatorio y postoperatorio
cuando se ha utilizado durante el preoperatorio.
El procedimiento de extraccin, por ejemplo la del tercer molar, esta asociado
en un gran aumento de la ansiedad del paciente, sumado a que esta ciruga es
incomoda, ya que genera ruidos y sensaciones molestas. Por lo que se recomienda
una sedacin ligera. Si el paciente presenta una pericoronaritis preexistente, es comn
recetar antibiticos.

Esquema de medicacin preoperatoria

Antibiticos:
El uso adecuado de antibiticos puede reducir la incidencia de infeccin y
morbilidad postoperatoria en muchos procedimientos quirrgicos bucales tales como
terceros molares retenidos, osteotomas, apicectomas, injertos seos y otros. Por lo
general la administracin de estos antibiticos comienza siete das antes de la
intervencin.
1)Amoxicilina:
Presenta un espectro de accin muy similar a la ampicilina, pero presenta
algunas ventajas.

Mejor absorcin gastrointestinal (80%).

Su absorcin no es interferida por la presencia de alimentos en el

estmago.

Dosis Adulto:

- Amoxilina 750g o 1g tabletas, 1 cada 5 horas.

Dosis Nio:

- Amoxilina 50mg/Kg/peso/da, en 3 dosis, Jarabe.

En el caso que el paciente sea alrgico, remplazar por eritromicina.

Amoxicilina + Ac. Clavulnico:
La introduccin de inhibidores de las betalactamasas asociados a amoxicilina
ha permitido recuperar el espectro de accin sobre las gram negativas.
Dosis Adulto: Amoxicilina 750g a 500g + cido clavuronico 125 mg
1 tableta cada 5 horas.
Dosis Nio: Amoxicilina 50mg/Kg/peso/da, en 3 dosis, jarabe.
A causa de su amplio espectro sobre la flora gram negativo, la cual se involucra
escasamente en las infecciones dentarias. Estas asociaciones deben emplearse slo
cuando el antibiograma indique resistencia a otros antimicrobianos indique resistencia
a otros antimicrobianos.

Eritromicina :

Representa una interesante alternativa a las penicilinas y cefalosporinas.

En odontologa, es una alternativa a la fenoximetilpenicilina, en infecciones de

origen dentario en pacientes ambulatorio. No es un antibitico adecuado en

infecciones severas de la regin maxilofacial.
Dosis adulto:

500 a 250 mg tabletas, 1 cada 6 horas.

Dosis nio:

50 a 30 mg/kg. peso/da en 3 dosis, jarabe.

2)Antiinflamatorios:
Diclofenaco sdico:

Presenta una accin rpida, por lo que se puede administrar 2 horas antes de
la atencin.

Disminuyendo la inflamacin.

Esta contraindicado en pacientes con lcera gastroduodenal, Insuficiencia

heptica, lesiones renales severas, embarazadas y lactancia.

Existen tabletas recubiertas, para el caso de las ulceras.

Dosis Adultos: 250mg a 150mg tabletas,

Ibuprofeno:

Baja toxicidad del medicamento.

Cinco horas antes del tratamiento.

Dosis adultos:

600mg tabletas, 1 cada 4 horas.

Corticoides:
El uso juicioso de cantidades adecuadas de glucocorticoides para suprimir las
respuestas inflamatorias, dolor y edema, resulta prctico en la ciruga bucal. El efecto
antipirtico de estos frmacos reduce la utilidad diagnstica de la fiebre como signo de
infeccin.
Betametasona:

Administrar 2 horas antes de la intervencin, o incluso en el momento

previo.

En dosis altas y nicas.

Usos:

Extraccin de terceros molares.

Implantes.

Estos medicamentos no son muy utilizados en la clnica dental debido a su

difcil manejo de los efectos adversos.
Dosis:

5 tabletas 20 a 30 mg, en una dosis nica.

Drogas sedantes:
Los sedantes a administrar la noche previa a la ciruga deben elegirse con
cuidado, despus de haber analizado cuidadosamente la ficha del paciente. Las dosis
de mantenimiento deben utilizarse en casos de uso intenso de drogas, y deben
evitarse los barbitricos en pacientes muy jvenes y ancianos.

OJO
Para obtener una sedacin en el paciente odontolgico se recomienda
administrar 5mg de diazepam o de otra benzodiazepina de accin larga la noche
anterior a la consulta y una dosis adicional una hora antes de la atencin
odontolgica. En el nio se recomienda un idntico esquema teraputico
empleando dosis de 2mg y recomendando algn preparado disponible en forma
de jarabe, que facilita su administracin. Otra alternativa es el Midazolam, que
gracias a su accin rpida y de corta duracin permite su administracin media
hora antes de la atencin.
Indicaciones especiales:
La administracin de agentes vasoconstrictores en forma de gel o spray antes
de llevar al paciente a la sala de operaciones es deseable si se planea una intubacin
endotraqueal.
Pueden ser aconsejables medidas anti embolia para mujeres que toman
anticonceptivos orales o para cualquier paciente con ciruga pelviana reciente,
trombosis venosa profunda o tromboflebitis de las extremidades inferiores
Debe pedirse a las mujeres que se quiten todo el maquillaje antes de irse a
dormir el da anterior.

Farmacologa postoperatoria
En general los frmacos principales usados en postoperatorio.
A) Antibiticos
B) Analgsicos (2-3 das)
C) Antiinflamatorios

Antibiticos
Debemos recordar que la prescripcin de estos frmacos no es muy usual,
pero en ciertos casos de pacientes que estn ms predispuestos a tener algn tipo de
infeccin se administran previo, durante y/o despus de la intervencin. El uso de
antibiticos como profilaxis reduce la incidencia de pacientes con infeccin y por lo
tanto reduce la morbilidad en los postoperatorios.
En primer lugar estn las penicilinas, porque abarcan la flora involucrada en la
etiologa de las infecciones que pudieran llegar a producirse durante las distintas
intervenciones odontolgicas. Ejemplo: Streptococo viridans, streptococo hemoltico,
estafilococo dorado, y tambin algunos anaerobios tales como Haemophilus
influenzae, etc. Estos frmacos se utilizan tambin porque son bactericidas, por su
baja toxicidad con respecto a otros y por su bajo costo.
No se puede determinar la cantidad de das que vamos a administrar un
antibitico, sin basarnos en un diagnstico establecido, solo as podremos prescribir
las posologas.
El antibitico ms usado por nosotros es la amoxicilina; frmaco de amplio
espectro cuya prescripcin es de:
Amoxicilina, 500 mg cada 8 hr. (adulto)

Tambin se utiliza cloxacilina si se tiene certeza de la presencia de S.Aureus:

Cloxacilina, 500 mg a 1 gr cada 6 hr. (adulto)
En caso de que el paciente presentara alergia a las penicilinas (a cuyo grupo
pertenecen los frmacos antes mencionados) se utilizan en forma alternativa algunos
macrlidos tales como la eritromicina (500 mg cada 6 u 8 hr.), siendo mejores la
claritromicina o azitromicina (este ltimo 500 mg cada 24 hr. durante 3 das).

Analgsicos
Es importante advertir al paciente que el uso de analgsicos es una medida
para disminuir el dolor y no siempre se elimina, por lo que debe tener presente que es
normal presentar molestias que son propias del postoperatorio.
Estos frmacos, especialmente el paracetamol y los antiinflamatorios no
esteroidales (AINE), suelen ser efectivos en el dolor leve o moderado. Los AINE
difieren entre s en su costo, duracin del efecto y efectos secundarios.
El ms usado es el clonixinato de lisina (Nefersil) 125 mg uno cada 6 hr. ,
siendo posible tambin el uso de paracetamol (500 mg a 1 gr cada 6 hr.) o dipirona
(300-500 mg cada 6 hr.), en caso de presentarse un dolor moderado. El piroxicam
tambin es utilizado para analgesia, con la desventaja que presenta el ser irritante
gstrico. En casos de dolor severo es recomendado tambin el uso de tramadol (20-40
gotas cada 6-8 hr.) y codena (30 mg cada 4 hr.). Los analgsicos opiceos son muy
tiles en el tratamiento del dolor agudo grave, incluido el dolor postquirrgico.
La literatura indica que una dosis de aspirina de 600 a 650 mg cada 6 hr. posee
asimismo una buena accin analgsica, pero no debemos olvidar que adems es un
excelente antiagregante plaquetario, por lo que su uso en Chile no es masivo.

Antiinflamatorios
Los AINE son los frmacos de primera eleccin, por tener efectos
antiinflamatorios, as como analgsicos e incluso antipirticos, logrando obtener todos
los efectos deseados en 1 solo frmaco.
En odontologa los AINES antiinflamatorios ms usados son:
ibuprofeno 400 mg cada 8 hr.
diclofenaco sodico 50 mg cada 6 hr. o 100 mg cada 12 hr.

ketoprofeno 50 mg cada 8 hr.

piroxicam 10 mg cada 12 hr.
Los pacientes ASA I que son sometidos a ciruga mayor

requieren de

analgsicos y antiinflamatorios de mayor potencia tales como Rofecoxib (50 mg cada

24 hr.), diclofenaco de administracin parenteral (1-2 mg por kg. de peso), dipirona de
administracin parenteral (2 gr), Ketoprofeno de administracin parenteral, IM/IV (100
mg cada 12 hr.) o tramadol IV/IM (100 mg cada 6-8 hr.). Esto debido al intenso dolor
postoperatorio.