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MANUAL

para abordaje integral de las


infecciones de transmisin sexual
CON NFASIS EN EL MANEJO SINDRMICO

Guatemala, 2007

Ministerio de Salud Pblica


Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulacin
de los Programas de Atencin a las Personas
Programa Nacional de Prevencin y Control de las ITS, VIH y SIDA

MANUAL

para abordaje integral de las


infecciones de transmisin sexual
CON NFASIS EN EL MANEJO SINDRMICO

Guatemala, 2007

Ministerio de Salud Pblica


Direccin de Regulacin, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulacin de los Programas de Atencin a las Personas
Programa Nacional de Prevencin y Control de las ITS, VIH y Sida

Licenciado. Alfredo
Antonio Privado
Medrano

Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Doctor Julio Cesar


Valdez Diaz

Viceministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Doctora Amelia Flores


Gonzalez

Viceministra de Salud Pblica y Asistencia Social

Ingeniero Manuel
Enrique Lezana Minera

Director General de Regulacin Vigilancia y


Control de la Salud

Doctor Edgar Mndez


Gordillo
Licda. Mariel Castro

Jefe del Departamento Regulacin de los


Programas de Atencin a las Personas
Coordinador Programa Nacional de Prevencin
y Control de las ITS, VIH y SIDA

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

Equipo tcnico

Dr. Rembert Joel Daz M.


Coordinador Unidad de ITS del
Programa Nacional de Prevencin
y Control de ITS, VIH Y SIDA
Dr. lvaro Gmez
0pGLFRGH&OtQLFDGH3UROD[LD
Sexual, perifrica de la colonia
Primero de Julio
Dra. Karen G. de Santa Cruz
Jefe de Clnica de Infectologa,
Hospital de Ginecologa y
Obstetricia del IGSS
Dr. Luis Demetrio Gonzles
Jefe de la Unidad de Infectologa
del Centro Mdico Militar y Sanidad
Militar
Lic. Vctor Hugo Fernndez
Coordinador de terreno de
Fundacin Barcelona SIDA 2002

Dr. Csar Snchez Montfar


Epidemilogo CDC/GAP/CAP
Dra. Zonia Pinzn
Asesora ITS Calidad en Salud II
Lic. Jorge Matheu
Coordinador de diagnstico del
Laboratorio Nacional MSPAS

COLABORADORES
Dra .Linda Valencia
Dra. Noem Moscoso
Dra. Patricia Portillo Arellano
Dr. Edwin Solrzano
Dr. Rubn Mayorga
Sr. Csar Galindo
Dra. Gabriela Paz Bayley
Dra. Nora Castro

Dra. Suzzette de Len


Jefe de la Unidad de Docencia del
Instituto de Dermatologa y Ciruga
de la piel, zona 6
Dra. Priscilla Hoenes Marn
0pGLFD&OtQLFDGH3UROD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 1
Dra. Mara Teresa de Padilla
0pGLFD&OtQLFDGH3UROD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 6

Agradecimiento especial al personal


multidisciplinario de Centros de Salud con
FOtQLFDGHSUROD[LVVH[XDOGHODVUHDV
de Salud de Escuintla, Suchitepquez y
Retalhuleu.

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

ndice

Presentacin......................................................................................... 1
Introduccin......................................................................................... 3
Objetivo general.................................................................................. 4
Marco legal.......................................................................................... 4
Situacin Epidemiolgica de las ITS................................................... 5
Relacin entre la infeccin por ITS y VIH........................................... 9
Factores que contribuyen a la diseminacin de las ITS.................. 10
Importancia del Control de las ITS..................................................... 11
Manejo de las infeciones de transmisin sexual.............................. 12
Manejo integral de casos de ITS a travs del manejo
sindrmico............................................................................................ 22
Infecciones de transmisin sexual no comprendidas dentro del
manejo sindrmico.............................................................................. 42
Educacin para el/la paciente con ITS............................................ 52
Glosario................................................................................................. 62
Bibliografa............................................................................................ 69

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

Presentacin
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) producen consecuencias serias
para la salud, lo cual repercute social y econmicamente en nuestro pas,
ahora mucho ms claro el problema debido a la comprensin de su
asociacin con el VIH.
El hecho de que todas las ITS se pueden prevenir y que muchas de ellas
son curables, el control, prevencin y atencin de las mismas es un punto
importante a reforzar en los servicios de la red nacional de salud dentro del
contexto de la respuesta nacional a la epidemia del VIH.
El objetivo del Manual de atencin integral de las ITS con nfasis en el Manejo
Sindrmico es establecer pautas de funcionamiento en los servicios de salud
\GHVXSHUVRQDODQGHUHGXFLUODGLVHPLQDFLyQGHODV,76EDViQGRVHHQ
el abordaje con Manejo Sindrmico, que representa una alternativa de
DWHQFLyQ RSRUWXQD EDVDGR HQ HYLGHQFLD FLHQWtFD GH HVWH SUREOHPD GH
salud.
Se hace la presentacin de esta herramienta de apoyo como resultado
GH UHYLVLRQHV ELEOLRJUiFDV \ UHXQLRQHV GH WpFQLFRV H[SHUWRV HQ HO WHPD
de diferentes instituciones pblicas, privadas y de la cooperacin
internacional.
Este manual va dirigido a los proveedores de salud como parte del
paquete bsico de capacitacin establecido en la estrategia nacional de
abordaje de las ITS, con lo cual se espera contribuir en el fortalecimiento
de las competencias tcnicas del personal en el proceso de educacin
continua.

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

1. Introduccin
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) -nueva nomenclatura que fue
aprobada por la Organizacin Mundial de la Salud, el 11 de agosto de 1998sustituye al termino Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS).
/DV ,76 LQFOXLGR HO 9LUXV GH ,QPXQRGHFLHQFLD +XPDQD 9,+  VRQ GH ODV
causas frecuentes de morbilidad y mortalidad dentro de los pases en
desarrollo. Aunque se desconoce la magnitud exacta del problema, la
informacin actual muestra que las ITS en conjunto se encuentran entre las
cinco causas ms importantes de aos perdidos de vida productiva sana,
segn la OMS.
El principal mecanismo de transmisin es por va sexual, sin embargo las
infecciones pueden ocurrir a neonatos por va intrauterina, durante el
parto o lactancia materna. Otras ITS tambin pueden transmitirse por va
VDQJXtQHDHMHPSORVVtOLVKHSDWLWLV%\9,+
Diversos estudios han demostrado la accin facilitadora de las ITS en la
trasmisin del VIH. La deteccin temprana y el tratamiento oportuno de las
ITS son una estrategia primaria de prevencin para disminuir la diseminacin
del VIH/SIDA.
$FWXDOPHQWHVHHVWLPDTXHH[LVWHXQHOHYDGRVXEUHJLVWURHQODQRWLFDFLyQ
de las ITS en los servicios de salud, debido principalmente al carcter
asintomtico de algunas de ellas; otras personas con una ITS no reconocen
los signos y sntomas, por lo que se automedican o los medican en las farmacia
y tambin este tipo de personas regularmente no asisten a los servicios de
salud en bsqueda de atencin debido al estigma y discriminacin de que
son objeto o a la inaccesibilidad que tienen a estos servicios. Por ultimo el
FDUiFWHUGHWDE~TXHPDQWLHQHQODV,76\ORVVLVWHPDVGHFLHQWHVGHUHSRUWH
RQRWLFDFLyQGHORVFDVRVHOHYDQWDPELpQHVWHVXEUHJLVWUR
Siendo las ITS un problema de salud pblica, el Ministerio de Salud Pblica, a
travs del Programa Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA, con
el propsito de mejorar la atencin en los servicios, considera importante
entre otros elementos la disponibilidad de un Manual de atencin integral
con nfasis en manejo sindrmico de las ITS, que facilite realizar acciones
tanto preventivas como de control de las mismas.

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

2. Objetivo general
Implementar la estrategia de Atencin Integral a las ITS en los servicios
del primero y segundo nivel de atencin, para dar respuesta al problema
QDFLRQDOGH,76GHPDQHUDFRQFHUWDGDSODQLFDGD\SURJUHVLYD

3. Marco Legal
La elaboracin y aprobacin del presente manual se fundamenta en el
marco legal que en esta materia determina el Decreto 90-97, Cdigo de
Salud, particularmente los artculos 7, 9, 17, 19, referidos a que tanto el
Cdigo de salud como los reglamentos y normativas son instrumentos de
observancia general, que corresponde al Ministerio de Salud Pblica la
funcin de formular, organizar, dirigir la ejecucin de las polticas, planes,
programas y proyectos para la entrega de servicios de salud a la poblacin
y a formular polticas nacionales de salud, a dictar todas las medidas que
conforme a las leyes, reglamentos y dems disposiciones del servicio,
competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la proteccin de la salud
de los habitantes.

Por otra parte, los artculos 52 y 62 del Cdigo de Salud establecen que se
debern desarrollar acciones que tiendan a evitar la difusin y a asegurar el
control y la erradicacin de las enfermedades transmisibles en todo el territorio
QDFLRQDO\QDOPHQWHTXHHO0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODU
evaluar y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de
transmisin sexual.
ARTICULO 62: Enfermedades de transmisin sexual y Sndrome de Inmuno
'HFLHQFLD$GTXLULGD(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODUHYDOXDU
y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de transmisin
sexual. Dada la magnitud, trascendencia y otras caractersticas epidemiolgicas
de las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) y del Sndrome de Inmuno
'HFLHQFLD $GTXLULGD 9,+6,'$  HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG DSR\DUi HO GHVDUUROOR
HVSHFtFRGHSURJUDPDVGHHGXFDFLyQGHWHFFLyQSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH
ITS, VIH/SIDA, con la participacin de diversos sectores.
/D/H\/H\*HQHUDOSDUDHOFRPEDWHGHOYLUXVGHLQPXQRGHFLHQFLD
KXPDQD9,+\GHOVtQGURPHGHLQPXQRGHFLHQFLDDGTXLULGD6,'$\GH
la promocin, proteccin y defensa de los Derechos Humanos ante el VIH/
SIDA, en el artculo 4 crea el Programa nacional de prevencin y control
de las Infecciones de Trasmisin Sexual (ITS) /VIH/SIDA, como rgano rector
en el mbito nacional en la promocin de la salud, prevencin, vigilancia
epidemiolgica, control, diagnsticos, atencin y seguimiento de las
,QIHFFLRQHVGH7UDQVPLVLyQ6H[XDO,769LUXVGH,QPXQRGHFLHQFLD+XPDQD
9,+\HO6tQGURPHGH,QPXQRGHFLHQFLD$GTXLULGD6,'$

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

4. Situacin epidemiolgica de las ITS


En todo el mundo hay escasa informacin sobre la magnitud y tendencias
de las ITS, y Guatemala no es excepcin. La Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) estim que en 1999 ocurrieron en todo el mundo 340 millones de
casos nuevos de ITS curables1. Para Amrica Latina y el Caribe se estimaron
38 millones (11%) (OMS, 2001).
En Guatemala las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud (MSPAS),
VREUHWRGRDWUDYpVGHFOtQLFDVGHSUROD[LVVH[XDOHQ&HQWURVGH6DOXG &6 
HVWDV DWLHQGHQ EiVLFDPHQWH D ODV 7&6 GH VX iUHD GH LQXHQFLD VHUYLFLRV
que con frecuencia no demanda la poblacin general. La actividad de
YLJLODQFLDGH,76PiVFRP~QHVODQRWLFDFLyQGHFDVRVSRUXQVLVWHPDGH
QRWLFDFLRQ XQLYHUVDO EDVDGR HQ HO UHSRUWH VLQGUyPLFR GH FDVRV  (VWR VH
ha complementado con diferentes estudios realizados en poblaciones que
viven en contexto de vulnerabilidad.
La informacin proveniente del sistema pasivo de vigilancia es escasa
y adolece de marcadas inconsistencias, a lo que se suma el hecho de
que muchas personas que padecen una ITS se automedican o solicitan
sistemticamente consejo fuera del sistema nacional de atencin, lo que
GLFXOWDHOPDQWHQLPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHYLJLODQFLD
Los estudios de seroprevalencia efectuados en el marco de la vigilancia
del VIH han incluido diagnstico de ITS sobretodo en TCS, HSH y mujeres
embarazadas.
El Estudio Multicntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en
3REODFLRQHV(VSHFtFDVIXHUHDOL]DGRHQHQWUHVVLWLRVGHOSDtVFLXGDG
de Guatemala, Puerto Barrios, Izabal y Puerto San Jos, Escuintla.
El Cuadro 1 muestra las prevalencias de VIH e ITS en TCS de las tres ciudades,
REVHUYiQGRVHGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDVGHWULFRPRQLDVLV\
otras ITS entre la ciudad capital y las ciudades costeras.

1 /RVFDVRVLQFOX\HQVtOLVJRQRUUHD&ODPLGLD\WULFRPRQLDVLVHQHOJUXSRGHKRPEUHV\PXMHUHVGHDDxRV

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

Cuadro 13UHYDOHQFLDGH9,+VtOLV\WULFRPRQLDVLVHQ7&6*XDWHPDOD
Puerto
Barrios

Guatemala

San Jos

TOTAL

% no
ponderado

% no
ponderado

VIH

 Q 

 Q 

4.2

 Q 

 Q 

4.5

6tOLV

 Q   Q  9.1  Q   Q  9.2

ITS

Tricomoniasis  Q   Q 

7.9  Q   Q  10.6

Cualquier ITS  Q   Q  17.8  Q   Q  20.3
Fuente: Estudio Multicntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en TCS

Cabe resaltar que la prevalencia para otras ITS estudiada fue 21.9% (IC 95%:
18.4%- 25.4%) y que el grupo de TCS ambulantes tuvo las tasas ms altas de
ODV ,76 HVWXGLDGDV LQFOX\HQGR GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV SDUD 9,+ ;  
S  \VtOLV ; S  

Acerca de los indicadores de conocimiento y comportamiento sobre VIH


en las TCS se debe resaltar que 38.2% tienen creencias errneas sobre la
transmisin del VIH, 97.7% reconoce la utilizacin del condn como mtodo
para reducir el riesgo de infeccin por VIH, sin embargo solo 45.7% utiliz
consistentemente el condn la ltima vez que tuvo sexo con clientes nuevo
y regular, 4.5% usa condn con su pareja estable y menos del 1% dijo haber
usado drogas inyectadas en el ltimo ao.
En relacin al estudio realizado en HSH, pese al muestreo por conveniencia
utilizado, que incluy sujetos con alta escolaridad (mediana de 10 aos),
conviene resaltar que una tercera parte (31%) se declar bisexual y uno
GHFDGDFLQFRUHULyPDQWHQHUHQHVHPRPHQWRUHODFLRQHVVH[XDOHVFRQ
mujeres y hombres. Algunas prevalencias encontradas para ITS en los 165
+6+ HVWXGLDGRV IXHURQ VtOLV  ,&    \ 9,+  , &
 $TXHOORV+6+FRQVtOLVWXYLHURQXQDSUREDELOLGDGYHFHV
mayor de estar infectados con VIH.
Las mujeres embarazadas constituyen otra importante poblacin de estudio
sobre todo porque la vigilancia de VIH en este grupo ha incluido pruebas no
WUHSRQpPLFDVSDUDGHWHFFLyQGHVtOLV(QVHGHWHFWDURQSUHYDOHQFLDV
entre 0.3 y 4% en mujeres que asistieron a control prenatal a 2 hospitales de la
ciudad capital y cuatro centros de salud ubicados en Izabal y Escuintla. En los
DxRV\DOHVWXGLDUORVGRFHGHSDUWDPHQWRVFRQPD\RUQRWLFDFLyQ
de casos de VIH-SIDA, se estudiaron mujeres embarazadas en control prenatal,
HQFRQWUDQGRODVPD\RUHVSUHYDOHQFLDVGH6tOLVHQ-XWLDSD  =DFDSD
(2.70%), Escuintla (1.77%), Retalhuleu (1.59%) y San Marcos (1.39%).
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

Vigilancia de infecciones de transmision sexual


La vigilancia de las ITS constituye un rea prioritaria en la vigilancia de
segunda generacin del VIH, actuando como un sistema de advertencia
temprana de las tasas de infeccin por el VIH, siendo a la vez un componente
importante del control y monitoreo del VIH. Los componentes de la vigilancia
de las ITS necesarios para contar con programas efectivos para el control
del VIH e ITS son:
1RWLFDFLyQGHFDVRVGH,76 SRUPHGLRGHXQVLVWHPDGH
QRWLFDFLyQXQLYHUVDORVLWLRVGHYLJLODQFLDFHQWLQHOD
Medicin y monitoreo de la prevalencias de las ITS (poblacin
general o grupos especiales)
Evaluacin de las etiologas de los sndromes de las ITS
Monitoreo de la resistencia antimicrobiana de los organismos
causales
Estudios especiales
Estos componentes son complementarios. Algunos son mas importantes
para la vigilancia de VIH (como la determinacin de la prevalencia de ITS),
mientras que otros son ms importantes para las actividades del programa
de control de las ITS (como la evaluacin de las etiologas de los sindromes
y el monitoreo de la resistencia antimicrobiana). Un pas puede tener un
VLVWHPDGHQRWLFDFLyQGHODV,76FDVLSHUIHFWR\HVWDUHQODFDSDFLGDGGH
conocer la carga anual de las ITS en los servicios de salud. Sin embargo, para
estimar la carga de las ITS en la poblacin se necesitan estudios especiales
que establezcan la proporcin de pacientes con ITS que buscan atencin
en los servicios convencionales de salud.
/D QRWLFDFLyQ GH FDVRV GH ,76 VH GHQH FRPR HO SURFHVR HQ TXH ORV
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGQRWLFDQFDVRVGH,76DODVDXWRULGDGHV
VDQLWDULDV /D QRWLFDFLRQ GH FDVRV SXHGH VHU 8QLYHUVDO R &HQWLQHOD
(Q OD QRWLFDFLyQXQLYHUVDO ORV GDWRV VH UHFRJHQGH WRGRV ORV VHUYLFLRV GH
salud en donde se diagnostican casos de ITS. Para propsitos prcticos,
ODQRWLFDFLyQGHFDVRVGH,76VHOLPLWDDODQRWLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
salud pblica, ya que algunos pacientes con ITS se automedican o buscan
atencin mdica con una amplia gama de preveedores, como clnicas
privadas y farmacias.
/DQRWLFDFLyQXQLYHUVDOGHFDVRVGH,76XWLOL]DHVWUXFWXUDV\IRUPDVVLPLODUHV
D OD QRWLFDFLyQ GH RWUDV HQIHUPHGDGHV WUDQVPLVLEOHV SULRULWDULDV 6LHPSUH
TXHVHDSRVLEOHODQRWLFDFLyQGHFDVRVGH,76GHEHLQFRUSRUDUVHDOVLVWHPD
nacional de informacin de salud.

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1RWLFDFLyQXQLYHUVDOYHQWDMDV
Fuente de informacin para vigilancia de fcil disponibilidad y
recoleccin en los servicios de salud.
Proporciona informacin sobre la carga de las ITS a nivel de los
VHUYLFLRVGHVDOXGORTXHHVLPSRUWDQWHSDUDODSODQLFDFLyQGH
suministros.
%DMRFRQGLFLRQHVHVWDEOHV\QRWLFDFLyQVLVWHPiWLFDORVGDWRV
pueden representar la dinmica que existe en la poblacin.
Permite programar de una manera ms efectiva los formularios,
personal y recursos a utilizar.
Puede usarse para proporcionar una estimacin mnima de la
incidencia nacional.
8VDHOVLVWHPDGHQRWLFDFLyQH[LVWHQWHHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
todos los niveles
1RWLFDFLyQXQLYHUVDOGHVYHQWDMDV

No puede ser utilizada como el nico sistema para obtener


informacin sobre la carga de ITS.
6HYHDIHFWDGDSRUODVXFWXDFLRQHVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVGH
demanda en la atencin mdica de la poblacin.
/DQRWLFDFLyQSXHGHXFWXDUSRUFLUFXQVWDQFLDVFRPROD
disponibilidad de medicamentos y la introduccin de cobros por
servicios.
'HSHQGLHQGRGHODGHQLFLyQGHFDVRSXHGHRFXUULUVXEQRWLFDFLyQ
RDXVHQFLDGHQRWLFDFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXHQRFXHQWDQ
con laboratorio.
5HWUDVRVIUHFXHQWHVHQHOHQYtRGHORVLQIRUPHVGHQRWLFDFLRQD
niveles superiores
'LFLODVHJXUDUODFDOLGDGGHORVGDWRVHQWRGRVORVQLYHOHV
&XDQGRQRHVSRVLEOHXQVLVWHPDXQLYHUVDOGHQRWLFDFLyQGHFDVRVGH,76VH
SXHGHXWLOL]DUODYLJLODQFLDFHQWLQHODREWHQLGDGHDOJXQRVOXJDUHVHVSHFtFRV
Estos lugares son seleccionados en base a una serie de caractersticas como
capacidad tcnica, poblacin atendida, aspectos logsticos, etc. Dichos
lugares se conocen como sitios o puestos centinela de vigilancia.
1RWLFDFLyQFHQWLQHODYHQWDMDV
Se pueden obtener datos de mejor calidad que los proporcionados
SRUORVVLVWHPDVGHQRWLFDFLyQXQLYHUVDO
(VPiVH[LEOHSHUPLWHHVWDEOHFHUFDPELRVRLQLFLDULQYHVWLJDFLRQHV
complementarias.

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1RWLFDFLyQFHQWLQHODGHVYHQWDMDV
Los puestos centinela pueden no ser representativos de otros sitios
similares en el pas, puesto que sus condiciones son distintas.
La diferencia de calidad en la atencin y servicios con otros centros
similares, perjudica la integracin de la atencin de las ITS en la
atencin primaria.
No permite generar un mnimo de datos o tasas con base en la
poblacin.

5. Relacin entre la infeccin por ITS y VIH


En las personas con VIH o SIDA, la severidad de las manifestaciones clnicas
en las ulceraciones genitales es mayor, por ejemplo, se pueden dar con
IUHFXHQFLD PDQLIHVWDFLRQHV DWtSLFDV GH FKDQFUR EODQGR VtOLV \ KHUSHV
genital. Otro aspecto importante es que la historia natural de algunas
,76 \ HO WLHPSR GH WUDWDPLHQWR VH PRGLFDQ GH DFXHUGR FRQ HO JUDGR GH
LQPXQRGHFLHQFLDGHODSHUVRQD
Las ITS funcionan, adems, como alarma temprana an entre aquellas
poblaciones en las que el VIH todava no es tan comn. Un aumento de
los casos de ITS puede servir para llamar la atencin acerca del potencial
de diseminacin de la infeccin por VIH. Esto debido a que las ITS curables
indican que la persona ha tenido relaciones sexuales sin proteccin, y pudo
haber estado con mltiples parejas sexuales.
Debido a que la infeccin por VIH toma varios aos en presentarse como
enfermedad sintomtica, el impacto de la epidemia no se observa hasta
un tiempo despus en que la prevalencia de la infeccin comienza a
aumentar.
Las ITS en cambio, muestran el cuadro clnico en menos tiempo.
Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn:
Vas de transmisin
Estrategias de promocin y prevencin
Seguimiento por parte de los programas de control.
Hay evidencia que sugiere un incremento en la severidad de las
manifestaciones clnicas y en la infectividad de diversas ITS, tambin una
respuesta reducida a los regmenes teraputicos convencionales en personas
infectadas por VIH. Lo ms importante es el efecto facilitador de las ITS en
la transmisin del VIH. Se ha observado que las ITS pueden incrementar de
2 a 10 veces su transmisin.

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/DV LQXHQFLDV GH ODV ,76 HQ OD WUDQVPLVLyQ GHO 9,+ GHSHQGHQ GH YDULRV
aspectos, entre los que destacan:
La ruptura de las barreras
protectoras de ciertos
rganos
La presencia del virus

La concentracin de clulas
de la serie blanca debido a
LQDPDFLyQHQORVJHQLWDOHV

Ruptura de epitelio en lceras genitales


y rectales
Erosiones microscpicas en el crvix y
en la regin ano rectal con gonorrea y
clamidia.
En la base de lceras genitales
En secreciones uretrales y cervicales
Aumento de la susceptibilidad en las
personas VIH negativas, debido a un
aumento de clulas expuestas al virus
HQODV]RQDVGHLQDPDFLyQ
Incremento de la infecciosidad en las
personas VIH positivas, debido a un
aumento de clulas infectadas con el
YLUXVHQOD]RQDVGHLQDPDFLyQ

6. Factores que contribuyen a la diseminacin de las ITS


10

La epidemia de las ITS se desarrolla a travs de una dinmica de interrelacin


de los agentes patgenos, el comportamiento de los grupos poblacionales
en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales
y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en los subgrupos de
poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales y un
pobre contacto con el sistema de salud.
(OHVWXGLRGHXQDHSLGHPLDGH,76HPSLH]DSRULGHQWLFDUODH[LVWHQFLDGH
segmentos de la poblacin que tienen actividad sexual. Una persona sana
y sexualmente activa deber exponerse a otra infectada, pero para que
este encuentro ocurra, tendrn que interactuar factores ecolgicos, de
comportamiento y biolgicos.
A) Factores ecolgicos:
Alta densidad poblacional
Desplazamientos poblacionales
Migraciones

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

B) Factores de comportamiento:

Tener mltiples parejas sexuales


Tener parejas sexuales con comportamientos de riesgo
Tener parejas sexuales infectadas
Consumo de alcohol y drogas
Tener prcticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin
proteccin

C) Factores biolgicos:
Infecciosidad: estado de la enfermedad, presencia de otras ITS.
Susceptibilidad: ectopia cervical, falta de circuncisin masculina,
presencia de otras ITS y lugar anatmico de exposicin.

7. Importancia del control de las ITS


El control de las infecciones en ITS debe dirigirse prioritariamente a los grupos
de frecuentes transmisores de ITS a la poblacin en general, con adecuado
soporte logstico para la provisin de medicamentos y herramientas
diagnsticas, vigilancia, capacitacin y evaluacin.
Propsitos del control de las ITS:
Interrumpir la transmisin de las ITS
Prevencin de las ITS y sus secuelas
Reducir el riesgo de adquirir y transmitir el VIH
Estas son algunas estrategias para el control de las ITS:
Informacin, Educacin y Comunicacin para lograr cambios de
comportamiento
Diagnstico y tratamiento precoz
Promocin del uso del condn
Actividades para el control de ITS/VIH/SIDA:
La promocin de una conducta sexual ms segura
La provisin de condones y la promocin del uso consistente del
condn.
Promocin de la bsqueda de contactos y su tratamiento
Promover la bsqueda de servicios de salud para el control de las ITS
Proveer servicios para el control de las ITS

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11

Poblaciones a priorizar con objeto de control:


Es importante considerar, dentro de los programas de prevencin y control,
a los grupos nucleares de la poblacin, que por su conducta o por la
conducta propia de sus compaeros (as) sexuales, son catalogados como
grupos prioritarios para intervenciones. Las intervenciones en ITS dirigidas a
estos grupos con alto grado de recambio de parejas sexuales y elevada
frecuencia de ITS (grupos nucleares) tienen una mejor relacin costo
HFLHQFLD\FRVWRHIHFWLYLGDG/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH,76LQWHUUXPSHOD
dinmica de transmisin a la poblacin general.
Trabajadores y trabajadoras comerciales sexuales (TCS)
Clientes y parejas sexuales de los y las Trabajadoras/es Comerciales
del Sexo
Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)
Usuarios de drogas (alcoholismo y drogadiccin)
Reclusos y reclusas
Personal uniformado ( militares, policas, marineros)
Poblaciones migrantes
Adolescentes
Personas con infeccin por VIH e ITS

8. Manejo de las infecciones de transmisin sexual


12

El diagnstico de una ITS puede basarse en:


Manejo Etiolgico
Manejo Clnico
Manejo Sindrmico
Las tres formas de diagnstico requieren de una buena historia clnicaepidemiolgica y un buen examen fsico.
A. Manejo etiolgico
Se basa en determinar el agente causal a travs de pruebas serolgicas,
microbiolgicas y otras de apoyo diagnostico. Durante mucho tiempo a
sido la forma adecuada de ofrecer el servicio mdico a los pacientes con ITS
y para ello se requiere contar con el apoyo de un laboratorio que permita
realizar exmenes diagnsticos precisos.

Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisin Sexual con nfasis en el Manejo Sindrmico

Ventajas
Realiza el diagnstico
exacto del problema

Desventajas
El diagnstico se realiza con apoyo de
laboratorio
Las pruebas diagnsticas para determinar el
agente causal son costosas
No estn disponibles en la mayora de
laboratorios.
6HUHTXLHUHGHHTXLSRVRVWLFDGRFRVWRVR\GH
escasa disponibilidad en la
mayora de laboratorios

El tratamiento es
HVSHFtFRSDUDHO
problema

Los lugares del primer encuentro con el sistema


de salud,
no disponen de laboratorios adecuados.
6HUHTXLHUHGHSHUVRQDODOWDPHQWHFDOLFDGR
Tardanza en el procesamiento de muestras y la
entrega del resultado, por
lo que se requiere mltiples visitas de
seguimiento
13

B. Manejo clnico
El diagnstico se realiza a travs de la experiencia clnica del examinador. Muchos
clnicos consideran que el examen fsico puede dar el diagnstico etiolgico,
como la uretritis gonoccica, en el caso de la secrecin uretral en el hombre. Sin
HPEDUJRODVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGGHOGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVSREUHFXDQGR
se compara con los del laboratorio.
(OGLDJQyVWLFRFOtQLFRQRSHUPLWHLGHQWLFDULQIHFFLRQHVPL[WDVTXHGHEHQVHU
tratadas simultneamente
Ventajas

Desventajas

Proporciona tratamiento
inmediato

Las infecciones mixtas impiden un diagnstico


adecuado

No requiere apoyo de
laboratorio

3RVHHEDMDVHQVLELOLGDG\SRFDHVSHFLFLGDG

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C. Manejo sindrmico
Un sndromeHVXQJUXSRGHVtQWRPDVTXHDTXHMDQDODSHUVRQD\pVWDUHpUH
al realizar la historia clinica, sumados a los signos que se observan o se
LGHQWLFDQGXUDQWHHOH[DPHQItVLFR
(OSURSyVLWRGHOPDQHMRVLQGUyPLFRHVLGHQWLFDUXQRGHHVWRVVtQGURPHV\
manejarlo adecuadamente. Los sndromes incluidos son aquellos causados
por organismos que pueden responder a tratamiento. Si no son tratados,
producen consecuencias severas.
Caractersticas principales del manejo sindrmico:FODVLFDORVSULQFLSDOHV
agentes causales, segn los sndromes clnicos que inducen, se vale de los
XMRJUDPDV SDUD D\XGDU D GHWHUPLQDU ODV FDXVDV GH XQ VtQGURPH GDGR
proporciona tratamiento oportuno para las causas ms frecuentes del
sndrome, promueve la atencin a las parejas sexuales, la educacin para
que los pacientes reduzcan el comportamiento de riesgo y cumplan con el
tratamiento, as como la promocin y uso correcto del condn.

Ventajas

14

Desventajas

No necesita de laboratorio

Algunos pacientes pueden ser


sobretratados.

Es simple y puede implementarse


en gran escala

Los casos asintomticos no son


tratados.

Necesita requisitos mnimos de


capacitacin y puede ser usado en
todos los niveles de atencin por un
amplio rango de trabajadores de
salud
Permite diagnstico y tratamiento
en una sola visita.
Estandariza los tratamientos para
la ITS.
Permite el acceso a servicios
de salud, lo cual permite mayor
cobertura.

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D. Manejo integral de casos de ITS


Para brindar un manejo integral de casos de ITS se requiere seguir los
siguientes pasos:

Historia clnica
Examen fsico
Manejo sindrmico
Educacin, orientacin, bsqueda de contactos

E. Historia clnica
Hacer la historia clnica tiene como objetivo obtener informacin sobre los
sntomas, antecedentes mdicos y antecedentes generales (incluyendo
los sexuales), para realizar un manejo adecuado del paciente. Se debe
mantener una buena comunicacin con el usuario(a) garantizndole
FRQGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
Algunos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se elabora una
historia clnica son:
Establecer una buena comunicacin mediante tcnicas verbales y
no verbales. Comenzar con preguntas abiertas durante la entrevista,
\QDOL]DUFRQSUHJXQWDVFHUUDGDVPDQWHQHUODFRQGHQFLDOLGDG
Requerir datos generales
Establecer la enfermedad actual del o la paciente
Interrogar acerca de su historia sexual
Realizar la evaluacin de riesgo
Investigar los antecedentes mdicos y gineco-obsttricos
Preguntar si se ha realizado citologa exfoliativa, PAP ( con tincin
de Papanicolaou)
F. Forma intimidatoria de entrevistar a un paciente
Recuerde que muchas de las preguntas que se hacen en la historia
clnica del o la paciente con ITS son difciles de contestar por tratarse de
una infeccin de sus genitales. Este sentimiento de incomodidad puede
ocasionar que no desee responder a las preguntas, no diga la verdad, no
comparta informacin importante, y no regrese a la prxima visita.
Algunos de los siguientes hechos pueden ocasionar la incomodidad del o
la paciente:

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15

La ausencia del saludo cuando entra al consultorio


La falta de contacto con la mirada del entrevistador
El uso de un tono de voz inapropiado
El uso de juicios de valor
La utilizacin de un lenguaje difcil de entender
Mirar insistentemente el reloj
La lectura o revisin de papeles ajenos a la consulta durante la
entrevista
Las interrupciones externas durante la consulta
La expresin poco amistosa durante la consulta
7HQHUSRVWXUDGHVDDQWH
Las gesticulaciones que indican molestia
No examinar
La utilizacin del voceo (tratar de vos)
El irrespeto al pudor durante el examen fsico
La falta de atencin a todas las demandas de salud

Algunas actitudes y hechos pueden ayudar a entablar una mejor relacin


con el o la paciente, lo cual redundar en una mejor elaboracin de la
historia clnica.

16

Dar bienvenida al (la) paciente cuando entra al consultorio


Llamarlo por su nombre
Mirarlo(a) cuando lo/a entrevista
Escucharlo (a) atentamente
5HPDUFDUHOFDUiFWHUSULYDGR\FRQGHQFLDOGHODDWHQFLyQ

G. Ejemplos de preguntas importantes de la historia clnica


En hombres y mujeres
a. Datos generales

Cul es su nombre?
Qu edad tiene?
Cual es su direccin?
El sexo de la paciente(a)?
Lugar y fecha de nacimiento?
Ocupacin y ocupacin de su(s) pareja(as)?
Referido si o no?
Estado civil: Casada, Soltera, Unida Viuda, Separada/divorciada
Educacin: Analfabeta, Primaria Completa, Secundaria, incompleta,
6HFXQGDULDFRPSOHWD'LYHUVLFDGR8QLYHUVLWDULR6DEHOHHU\HVFULELU

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Cuntos hijos tiene?


Ha estado usted o su(s) pareja(s) de viaje ltimamente?
b. Motivo de la consulta

Por qu viene usted a la consulta?


Cundo comenzaron esas molestias?
Cmo comenzarn esas molestias?
Ha consultado a alguien por esas molestias?
Ha usado alguna medicina despus de la molestia? Cul?
La est usando actualmente? En qu dosis?
Ha sentido mejora con el uso del medicamento?

c. Antecedentes mdicos
Historia de ITS anteriores:
Ha tenido alguna(s) ITS usted y su(s) pareja(s) anteriormente?
De qu tipo?
En qu fecha? Cul fue el tratamiento, lo complet y la
respuesta del mismo? Cul fue el resultado de los exmenes?
Su pareja(s) sexual(es) tambin fue tratada? En qu fecha?
Cul fue el resultado de los exmenes?
Tratamientos y alergias:
17

Es alrgico a alguna medicina?


Ha usado alguna medicina despus de la molestia? Si, No,
Cul?
La est usando actualmente?, En qu dosis?
Alguna vez le dijeron que no debe usar alguna medicina?
Historia sexual:
Historia sexual: se encamina a evaluar el comportamiento de riesgo del
o la paciente. Es importante pedir permiso para hacerle preguntas sobre
su vida sexual. Si desea, las contesta, y si no, no. A ningn paciente se
le debe preguntar insistentemente sobre su estilo de vida sexual, si no la
quiere contestar.

Es Heterosexual, Homosexual, Bisexual, TCS?


A qu edad inici sus relaciones sexuales?
Es sexualmente activo o activa en la actualidad?
Cundo fue su ltima relacin sexual?
Con quin fue esa ltima relacin sexual, pareja casual u ocasional,
pareja estable, mas de una pareja sexual?

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Usted con su pareja estable u ocasional han usado el condn?


Siempre ( ) de vez en cuando ( ) nunca ( )
Ha tenido relaciones sexuales: Vaginales si, ( ) no ( )
Orales Si ( ) No ( )?
Anales si ( ) no ( )
Esa persona tena molestias similares en sus genitales?
Cuntas parejas sexuales ha tenido durante los ltimos doce
meses?
Durante los ltimos tres meses ha tenido alguna pareja sexual
nueva?
Tiene alguna pareja sexual estable?
Cundo fue su ltima relacin sexual con el o ella?
Esta persona tiene sntomas/signos de una ITS? Cul?
Cree usted que su pareja pueda tener otra(s) pareja(s) sexual(es)?
Si es mujer preguntarle si su pareja hombre a tenido relaciones con
otro hombre
Us condn?
Ha ingerido alcohol y a realizado relaciones sexuales bajo su
efecto?

Mujeres
Antecedentes ginecolgicos
18

(PEDUD]RV1RBBBBB"&67"$ERUWRV")85"3ODQLFDFLyQ
familiar: DIU, Condn, Pldoras, Depoprovera, Quirurgico, Norplant,
Ninguno, otros?
Fecha del ltimo Papanicolaou?
Biopsia, Si ( ) No ( ) ?
Colposcopia, Si ( ) No ( )
Ulcera genital.
lcera genital: S( ) No( ) Es la lcera recurrente?: S ( ) No ( ) Qu
aspecto tiene?:
Le apareci repentinamente? S ( ) No ( ) Tiene dolor o ha aparecido
una hinchazn en la ingle?: S ( ) No ( )
Flujo Vaginal
Flujo vaginal: S ( ) No ( ) Presenta dolor al tener relaciones sexuales?:
S ( ) No ( )
Se le ha atrasado su menstruacin?: S ( ) No ( )
Recientemente ha tenido parto o aborto?: S ( ) No ( )
Tiene secrecin o hemorragia vaginal?: S ( ) No ( )
Usa ducha vaginal?: S ( ) No ( )

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Dolor abdominal bajo: Tiene dolor en la parte baja del abdomen? S( )


No ( ) Cundo fue su ltima menstruacin?: __________________________
_________________________________________
Se le ha atrasado su menstruacin? S ( ) No ( ) Recientemente ha
tenido parto o aborto? S ( ) No ( )
7LHQHXMRRKHPRUUDJLDYDJLQDO"6t  1R  
Examen fsico
Es necesario asumir una actitud extremadamente profesional, dado que
los pacientes pueden ser tmidos, e incluso llegar a no aceptar que se
examinen sus genitales. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes
aspectos:
Proporcionar un espacio privado para el examen
Explicar qu se va a hacer, y por qu el examen es imprescindible
Ser delicado con el o la paciente, aunque se cuente con poco
tiempo para examinarlo
Actuar con seguridad y profesionalismo durante el examen
La presencia de una tercera persona (mujer) durante el examen de
los genitales, cuando se examina a una mujer.
(OH[DPHQHVLPSRUWDQWHSDUDFRQUPDUXQGLDJQyVWLFRVLQGUyPLFRHQOD
mayora de los casos. No obstante, nunca se debe someter a un examen
a una persona en contra de su voluntad.

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