1

CORPORACIO SANITRIA CLNIC

INSTITUT CLNIC
DE
NEUROCINCIES

SERVEI DE PSIQUIATRIA I PSICOLOGIA INFANTIL I JUVENIL

BULMIA NERVIOSA
I TRASTORNS AFINS
Guia Clnica

BULIMIA NERVIOSA I TRASTORNS AFINS

Coordinador de la Guia:
Esteve Martinez Malln
Responsable dinfermeria :
Elisabet Macau Duch

URGNCIES
ACTUACI DEL PSIQUIATRE DE GURDIA EN REBRE UNA CONSULTA PER
POSSIBLE BULIMIA NERVIOSA
Realitzar lanamnesi i lexploraci psiquitrica tenint en compte lanamnesi,
lexploraci fsica i les proves complementries sol.licitades pel metge internista del Servei
durgncies.
Realitzar el diagnstic sindrmic. En cas de diagnosticar un trastorn diferent al de
bulmia nerviosa aplicar el protocol corresponent.
En cas de confirmar diagnstic de bulmia nerviosa haur de descartar complicacions
mdiques que indiquin lingrs en sala de medicina o UCI.
CRITERIS DATENCI MDICA URGENT EN LA BULMIA NERVIOSA I TCA
AFINS.
1.- Alteracions de la concincia.
2.- Convulsions.
3.- Deshidrataci.
4.- Alteracions heptiques o renals greus.
5.- Disminuci del nivell de potassi (< 3 mEq/mol)
6.- Alteracions del nivell de sodi.
7.- Pancreatitis.
8.- Arritmia severa o trastorns de la conducci cardaques.
9.- Bradicrdia < 40.
10.- Hemoptisi greu.
11.- Hematemesi greu.
12.- Dilataci gstrica aguda.
13.- Presncia de sncopes.
14.- Alteracions en lECG.
Si no hi ha criteris datenci mdica urgent, es valoraran els criteris dingrs psiquitric
urgent:
1.- Alteracions biolgiques de risc ( Freqncia cardiaca < 45, nivells de potassi <
3.5 mEq/mol, rectorrgies).
2.- Trastorns psicopatolgics greus.
3.- Ideaci autoltica greu.
4.- Desorganitzaci conductual greu.
5.- Comportaments autolesius importants.
Si el pacient compleix criteris dingrs psiquitric es contactar amb el coordinador del
programa de bulmia nerviosa i si no s possible, amb algun altre especialista del Servei de
Psiquiatria i Psicologia Infantil i Juvenil per tal de procedir al trasllat del malalt a la Sala
dhospitalitzaci. Si no fos possible posar-se en contacte amb el Servei de Psiquiatria i
Psicologia Infantil i Juvenil, singressar el malalt a urgncies o a la Sala dadults de
Psiquiatria. El malalt quedar al crrec dels especialistes daquesta Sala fins que es pugui
traslladar. Si el pacient no compleix criteris dingrs es remetr a Psiquiatria Infantil i
Juvenil adjuntant el corresponent informe assistencial durgncies.

AVALUACI I TRACTAMENT
CONSULTES EXTERNES
PRIMERA VISITA PARES
Histria clnica
Entrevista Chips per Bulmia nerviosa.
- Entregar qestionaris de pares, si s el cas.
SEGONA VISITA PACIENT
- Entrevista pacient i full de dades TCA
- Entrega de registres alimentaris i conductes purgatives (lnia base)
- Sol.licitut dexploracions mdiques:
Electrocardiograma
Analtica: Bioqumica srica. Glucosa, Creatinina, Proteines totals,
Colesterol, Triglicrids, AST, ALT, Bilirrubina, Albmina, Amilasa, Calci,CK,
CKMB,Fe, GGT, F. Alcalines, HBDH, LDH, Lipasa, Aldolasa, Magnesi,
Fsfor, Zinc, Proteinograma, Bicarbonat i Clor.
Na+ i K+ via urgent si hi ha conductes purgatives. Si no hi ha ,
incloure-les a lanaltica srica.
Hemograma complet i VSG.
Coagulaci. Temps de Protrombina i de Cefalina.
Hormonal (nicament si hi ha amenorrea)
- Recollida dels qestionaris dels pares.
Avaluaci psicolgica general (veure annex pg. 12 ).
.
TERCERA VISITA I DECISIO DENTRADA EN TRACTAMENT (als 7 dies de la visita
amb el pacient)
- Recollida de registres alimentaris i nova entrega
- Revisi de resultats de les exploracions mdiques.
- Recollida de qestionaris del pacient.
- Inici de tractament farmacolgic.
- Decisi dentrada en tractament: tipus, condicions i modalitat.
A.-Tractament ambulatori amb incorporaci a grup teraputic de bulmia.
B.- Programa dhospital de Dia per a Buimia si no hi ha suficient contenci a nivell
ambulatori o si no es compleixen els criteris dingrs. Es decidir el tipus de
tractament segons les caracterstiques del pacient i del seu trastorn. La forma del
tractament quedar a judici del terapeuta. Les modalitats de tractament poden
incloure Fototerpia i Descondicionament.

C.- Ingrs hospitalari si el pacient compleix algun dels criteris dingrs (veure pg.
8).
Sigui quin sigui el tipus de tractament, el pacient seguir el programa establert tant a
ambulatori com a Hospital de Dia com a lingrs hospitalari. Si cal procedir a
lingrs hospitalari, al rebre lalta de sala, seguir el programa dhospital de Dia.
La modalitat de tractament es decidir dacord amb les caracterstiques personals
i del quadre.
Els procediments teraputics en tots els casos seran mixtes cognitiu-conductuals i
farmacolgics. El tractament farmacolgic sinstaurar en el moment de decidir el
programa teraputic del pacient
TRACTAMENT FARMACOLGIC
1era. elecci. Fluoxetina 20 mg/dia. Pauta ascendent fins a dosi diria de 60 mg/dia
als 10 dies diniciat el tractament (control a larribar als 40 mg/dia). Si existeixen
efectes secundaris o indesitjables prou importants com per a fer suspendre la
medicaci,sinstaurar un altre tractament farmacolgic dacord amb el metge de
lequip que tracti el pacient.
2ona. elecci. Un altre ISRS, a criteri del psiquiatre encarregat, fins a dosis plenes
o afegir Topiramat a lISRS escollit fins a dosi plena.

AVALUACI I TRACTAMENT
HOSPITAL DE DIA
Avaluaci psicolgica (inici i final del tractament a H. de Dia)
Qestionaris dexploraci establerts en cada moment a Hospital de Dia,
ms lavaluaci inicial si no sha fet o han passat ms de dos mesos
Tractament
Dirigit a tots aquells pacients als que no s aplicable el tractament ambulatori i que
no
compleixen criteris dingrs hospitalari.
Segons les caracterstiques individuals de cada pacient es pot optar per un
tractament
a Hospial de Dia en temps complet o en temps parcial. Com a
norma general, en una primera fase shaur de seguir un rgim a temps complet.
Tot i que el pacient segueixi el programa dHospital de Dia, tindr una visita de
tractament setmanal amb el seu terapeuta.
Sessions dassessorament familiar en grup i individuals amb els pares del malalt amb
freqncia i periodicitat variables dacord a les caracterstiques del cas.
TRACTAMENT A TEMPS COMPLET
OBJECTIUS ESPECFICS

Normalitzar les conductes alimentries en lHospital de Dia.

Supressi de les conductes purgatives a lHospital de Dia.
Disminuir les alteracions de la imatge corporal.
Millorar les conductes alimentries a casa.
Eliminar afartaments.
Eliminar conductes purgatives o compensatries.
Establir hbits dexercici fsic saludables.
Millorar lautoestima i ladaptaci social en general.
Suprimir els conflictes familiars durant els pats que es facin a casa.
Disminuir o eliminar la por a lalimentaci normal.
Avaluar i tractar individualment les alteracions emocionals i qualsevol altre trastorn
associat.
Iniciar el control de pes segons nivells i procediments acceptables i saludables.

CONDICIONS DE PARTICIPACI A TEMPS COMPLET A LHOSPITAL DE DIA

Qualsevol pacient que segueixi tractament a horari complet haur de:
Participar en horari complet en les activitats teraputiques de lHospital de Dia fins
que assoleixi els objectius anteriorment esmentats.
Realitzar el programa mnim dactivitats teraputiques: grups educatius, programa
dactivitat fsica, tractament de la imatge corporal, grup dautoestima, grup
dhabilitats socials.( Poden finalitzar-se en rgim dHospital de Dia a temps
parcial si ja shan assolit els objectius especfics abans dacabar el programa
mnim dactivitats teraputiques o les sessions de tractament especfiques).

 Seguir visites individuals amb el seu terapeuta o qualsevol altra intervenci

individual.
Formalitzar sempre els registres de comportament alimentari que se li proporcionin.
TRACTAMENT A TEMPS PARCIAL
Dirigit a aquells pacients que han assolit els objectius especfics del tractament en Hospital
de Dia a temps complet o que no sha considerat necessari que siguin tractats a temps
complet.
OBJECTIUS GENERALS
Iniciar la reincorporaci progressiva a lactivitat escolar o laboral.
Disminuir la participaci en activitats teraputiques dacord amb levoluci del
pacient.
Augmentar la incorporaci gradual al medi familiar en totes i cadascuna de les
situacions ja siguin relacionades amb el menjar o no ho siguin.
OJECTIUS ESPECFICS
Normalitzar les conductes alimentries a casa i en altres situacions alienes a
lHospital de Dia.
Suprimir les conductes compensatries a casa i situacions alienes a lHospital de
Dia.
Disminuir les alteracions de la imatge corporal.
Mantenir hbits dexercici fsic saludables.
Millorar lautoestima i ladaptaci social en general.
Solucionar els conflictes familiars directament o indirectament relacionats amb el
trastorn alimentari.
Millorar o solucionar les alteracions emocionals o qualsevol altre trastorn associat.
Controlar el pes del pacient en nivells acceptables i saludables.
CONDICIONS DE PARTICIPACI
Qualsevol pacient en rgim dHospital de Dia a temps parcial haur de:
Participar en les activitats teraputiques de l`Hospital de Dia segons les necessitats
individuals i a criteri del seu terapeuta.
Seguir visites individual o qualsevol altre tipus dintervenci a criteri del seu
terapeuta.
Formalitzar correctament els registres de comportament alimentari que se li
entreguin.
Les forma de participaci bsica a temps parcial consisteix en Descondicionament, sense
perjudici del que es pugui decidir a les reunions de Guia de TCA del Servei.
AVALUACI I TRACTAMENT

HOSPITALITZACI COMPLETA (SALA)

CRITERIS PER A LINGRS HOSPITALARI DE LA BULIMIA NERVIOSA I
TRASTORNS AFINS
Els criteris per a lingrs hospitalari de la bulimia nerviosa sn aplicables sigui quina
sigui la modalitat de tractament que el pacient estigui seguint. Lingrs hospitalari pot
decidir-se des del programa de tractament ambulatori o des del programa dHospital de
Dia si el terapeuta considera que es dna qualsevol dels criteris dingrs.
Els criteris a valorar sn:
A.- Raons per consulta mdica urgent, via urgncies o Medicina Interna.
- Malaties mdiques greus.
- Alteracions electroltiques: K+ menor a 3 mEq/mol.
Alteracions del nivell de sodi.
B.- Alteracions que requereixen consulta preceptiva a Medicina Interna
- Alteracions en lECG.
- Hematemesi recent.
C.- Criteris per a ingrs psiquitric
- Alteracions significatives de lestat dnim. Risc de suicidi.
- Presncia de trastorns psicopatolgics greus.
- Desorganitzaci conductual greu.
- Conflictes familiars greus i no resolubles amb prou rapidesa.
- Conductes autolesives greus.
- EXPLORACI BIOLGICA
- En situaci biolgica greu o presncia de conductes purgatives: analtica general
(incloent-hi ionograma) i ECG urgents. Si hi apareixen alteracions, consulta preceptiva
a Medicina Interna.
- Amb freqncia cardiaca < 45 o potassi < 3.5 mEq/mol: monitoritzaci cardiaca;
amb alteracions del nivell de sodi. En aquests casos, consulta preceptiva a Medicina
Interna.
- Si no es donen les circumstncies anteriors, cursar per via normal el protocol
dexploraci de la Bulimia Nerviosa i trastorns afins si no sha dut a terme ja a les
Consultes Externes.
-EXPLORACI PSICOLGICA
- La que estigui establerta com a exploraci dingrs a Sala en cada moment,
- ms avaluaci general si no sha fet o han passat ms de dos mesos.

OBJECTIUS DE LINGRS
- Controlar i tractar les alteracions biolgiques que hi pugui haver.
- Controlar els afartaments.
- Controlar les conductes compensatries inadequades.

- Iniciar la correcci de les conductes alimentries inadequades.

- Disminuir la por als aliments i a lalimentaci normal.
- Disminuir lexercici fsic inadequat.
- Tractar les alteracions emocionals o els tratorns associats que poden haver-hi.
- Millorar les relacions familiars.
- Si el pacient t un pes baix com a motiu dingrs, saplicar el pla nutricional del
programa danorxia nerviosa amb totes les seves normes i objectius.
La durada de lingrs no hauria de perllongar-se ms enll de 2 setmanes i passar a Hospital
de Dia.
TRACTAMENT: PROGRAMA COGNITIU-CONDUCTUAL
- Visites individuals diries amb el terapeuta responsable.
- Control dafartaments i de conductes purgatives.
- Sessions en grup de pacients.
- Sessions dorientaci i assessorament familiar ( individual i en grup ).
- Orientaci nutricional per apropar el pes a nivells acceptables.
- Tractament farmacolgic tal i com es descriu a la pgina 7 daquesta guia clinica.
REQUISIT: COMPLIMENTAR I SIGNAR LA NOTIFICACI DINGRS AL
JUTJAT DEL MENOR si el pacient no arriba als 18 anys.

CRITERIS PER A LALTA HOSPITALARIA

- Normalitzaci ingestiva i alimentria a la Sala dhospitalitzaci.
- Realitzar una prova satisfactria de convivncia familiar.
- Resoluci de les alteracions biolgiques.
- Millora de les alteracions emocionals i/o trastorns associats si s el cas.
Lalta de lingrs hospitalari condur al rgim dHospital de Dia (a temps complet o
a temps parcial), excepci feta que el pacient sigui de una zona molt allunyada i torni
al seu domicili per seguir tractament al seu centre de Salut Mental.
Informe dalta hospitalaria. Notificaci de lalta al jutjat si s menor de edat.

SEGUIMENT AMBULATORI DE LA BULIMIA NERVIOSA I TRASTORNS AFINS

El seguiment ambulatori es realitzar un cop hagi finalitzat el programa de tractament
en Hospital de Dia per a la Bulimia Nerviosa i trastorns relacionats.
Es perllongar per un espai dal menys dos mesos i constar de sessions de grup de
pacients que finalitzin el programa en Hospital de Dia. El terapeuta responsable del cas
seguir levoluci del pacient mentre duri el control ambulatori.
Lavaluaci psicolgica del grup correr a crrec dels terapeutes del grup
La freqncia de les sessions ser setmanal fins que al final del seguiment es derivin els
pacients als seus CSMIJS respectius, tornin a reiniciar el circuit de tractament si levoluci
no ha estat prou positiva o es procedeixi a control ambulatori fins lalta.
CRITERIS DALTA
Control dels episodis dafartaments i conductes compensatries durant 6 mesos.
Control del pes dins de parmetres correctes i amb mesures adaptatives.
No presncia dalteracions psicopatolgiques que precisin tractament.
CRITERIS DE DERIVACI
A CSMIJ de zona o similar si el pacient prov daltres comunitats.
- Pacients amb BN o trastorn relacionat que ja shan estudiat i han rebut tractament fins
millorar els criteris de gravetat i es donen les circumstncies per poder seguir tractament al
CSMIJ de zona.
- Pacients amb BN o trastorn relacionat que, a causa de la distncia del seu domicili al
nostre centre, es fa aconsellable la derivaci a un centre ms proper.
A CSM de zona o centre dadults especialitzat en trastorns de lalimentaci.
- Pacients amb BN o tratorn relacionat que han arribat als 19 anys sense que shagi
pogut aconseguir una millora suficient que faci previsible lalta en un curt periode de temps.
Abans de lalta o derivaci del pacient cal repetir el protocol davaluaci psicolgica i
biolgica generals.

 PROTOCOL DAVALUACIO BIOLOGICA

Pes, alada, pols, tensi arterial.
Analtica
- Bioqumica srica. Sodi, Potasi, Glucosa, Creatinina, Proteines totals, Colesterol,
Triglicrids, AST, ALT, Bilirrubina, Albmina, Amilasa, Calci, CK, CKMB, Ferro,
F.Alcalines, HBDH, LDH, Lipasa, Aldolasa, Magnesi, Fsfor, Zinc, Proteinograma,
Bicarbonat i Clor.
Si hi ha conductes purgatives, sol.licitar Na+ i K+ via urgent.
- Hematologia. Perfil bsic ( hemograma complet i VSG).
- Hemoterapia i Hemostsia. Temps de Protrombina i Cefalina.
- Determinacions hormonals (noms en cas damenorrea o alteracions menstruals). T3, T4,
TSH, IGF-1, IGF-BP3, HGC: tres punts basals (0, 30, 60), DHEA, LH, FSH, Estradiol,
Prolactina (pool).
Medicina nuclear: Densitometria de columna lumbar i cadera (noms en pacients amb
amenorrea de com a mnim sis mesos).
Proves funcionals: ECG (sol.licitud urgent si hi ha conductes purgatives).

PROTOCOL DAVALUACIO GENERAL PSICOPATOLOGICA I PSICOLOGICA

(al principi i final del tractament)
Histria clnica
Entrevista estructurada Chips per a Bulmia nerviosa
Full de dades TCA
Qestionaris:
- Conducta alimentria. EAT-40, EDI-2, BULIT-R.
- Imatge corporal. BSQ.
Percepci imatge corporal . TEIC.

PROTOCOL TERPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL

Objectiu 1:

- Iniciar- Incrementar motivaci de necessitat de tractament

- Establir relaci-aliana teraputica

Procediment: intervenci psicoeducativa i motivacional

Informaci malaltia
Desculpabilitzaci del pacient. Explicar mecanismes de la malaltia.
Conseqencies fsiques, psicolgiques i socials. Perills.
Avantatges de la superaci de la malaltia.
Concepte de pes ideal, pes biolgic i pes mnim. Acceptaci del pes i acceptaci de
tractar un problema psicopatolgic no de pes (Ajornar-ho si calgus al moment
dhaver resolt el TCA).
Informaci nutricional.
Explicaci programa teraputic al pacient i famlia
Objectiu 2: Disminuir/eliminar la ansietat envers el pes i el menjar
Procediment:
Seguir el model de la Fbia: Exposici en viu
Explicaci del cicle bulmic i dels factors que hi incideixen.
Objectiu 3: Normalitzaci de la conducta d ingesta i dels hbits alimentaris
Procediment: basat en el model de lExposici i Prevenci de resposta
Pautes al pacient i famlia (veure full de Normas de actuacin en el hogar)
Seguir pats habituals de la famlia (si els hbits alimentaris sn correctes).
Obligatorietat de fer pats (3-4/ dia) i de que la dieta sigui variada i equilibrada.
Incorporaci dels aliments eliminats i/o prohibits que no formen part de la dieta
bsica (xocolata, dolos etc), per tal de suprimir la por a qualsevol aliment i
facilitar la integraci i adaptaci social
Supressi de conductes d ingesta inadequades, conductes de evitaci i compulsives
(tallar menjar petit, treure oli), informant dels mecanismes que mantenen
aquestes conductes (evitaci i disminuci de lansietat de manera momentnia).
Establir un temps correcte pels pats.
Utilitzar el full: Normes pel tractament de la Bulmia.
Quan sigui necessari, acceptaci de mecanismes de control extern per evitar
descontrols i compensacions.
Utilitzar registres alimentaris on recollir la dieta i els incidents.
Objectiu 4: Disminuir-suprimir lactivitat fsica compulsiva.
Procediment:
Prevenci de resposta
Introduir i reforar activitat fisica saludable.

Objectiu 5:
Modificaci de les creences errnies, distorsions cognitives,
pensaments automtics inadequats en relaci a alimentaci, pes, capacitat de control,
Procediment: Model terpia cognitiva
Explicar funcionament psicolgic: relaci entre pensaments, emocions i conductes
Utilitzaci de registres entre sessions i anlisi dels mateixos a la sessi teraputica
(veure model registres de grup d Imatge Corporal)
Objectiu 6: Disminuir les alteracions de la imatge corporal
Procediment: seguir esquema del grup d Imatge corporal de l Hospital de dia
Informaci sobre que es la imatge corporal, els seus components, gnesi, factors
influents i mantenidors
Modificar component perceptiu: exercicis per a corregir la distorsi cognitiva (o
prendre concincia de la mateixa).
Modificar component emocional: ansietat envers imatge corporal. Seguir el model
de fbia: desensibilitzaci sistemtica o exposici (imaginada o en viu, gradual o
no)
Modificar el component cognitiu: pensaments automtics, tpics errors cognitius, s
dels contraarguments. Seguir model cognitiu.
Modificar el component conductual: eliminar conductes d evitaci (cos i situacions
socials), mitjanant exposici gradual i eliminar conductes de comprovaci i
ritualistes, amb prevenci de resposta
Fomentar activitats relacionades amb el cos que fomentin emocions positives
Prevenci de recaigudes: analisi de situacions de risc i entrenament en tcniques
cognitives per preparar-se per les mateixes
Objectiu 7: Increment de l autoestima
Procediment: seguir esquema del grup d autoestima de l Hospital de Dia
model d intervenci cognitiu-conductual
Objectiu 8: Millora de lestat dnim
Procediment: Seguir el model d intervenci cognitiva-conductual prpia de les alteracions
de lestat dnim, si no ha millorat amb la consecuci de control.
Objectiu 9: Millora de les habilitats i relacions socials (en el cas de que hagi problemes)
Procediment: seguir esquema grup d habilitats socials de l Hospital de Dia.
model cognitiu-conductual .
entrenament en assertivitat.
entrenament resoluci de problemes
implicaci dels pares en algunes sessions conjuntes i/o assessorament als
pares (si hi ha conflictes importants de relaci)

Objectiu 10: eliminar conductes compensatries-purgatives, vmits, laxants

Procediment: Model de Prevenci de Resposta i de Control dEstmuls.
Acceptaci de Control Extern si cal.
Objectiu 11: Eliminar altres conductes patolgiques de carcter impulsiu i de manca de
control dimpulsos
Procediment: intervenci cognitiva-conductual especfica per cada problema
Objectiu 12: Intervenir en qualsevol problema personal i/o psicopatologia associada
Procediment: intervenci cognitiva-conductual especfica per cada
problema/psicopatologia
Objectiu 13: Prevenci recaigudes
Procediment: anlisi de situacions de risc i entrenament en tcniques cognitives per
preparar-se per les mateixes
INTERVENCI FAMILIAR
Establir aliana teraputica amb pares i mantenir coherncia entre la postura dels pares i del
terapeuta
Donar suport emocional als pares en els diferents moments del procs teraputic (ingrs)
Informaci sobre la malaltia
Desculpabilitzar pares
Aconsellament, pautes a seguir a casa respecte als temes alimentaris
Ajudar a mantenir les pautes educatives prvies a la malaltia (si eren correctes)(evitar la
sobreprotecci, castigar o premiar la conducta dingesta, etc)
Ajudar a diferenciar els problemes i conductes associades a la malaltia de les prpies i
normals de ladolescncia