Fecha:

25-08-2015
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD:

DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
LUIS ANGEL ROSILLO TERAN
R.I.F / C.I:

SOLICITUD N:

V-5060062

31325727

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CDULA DE IDENTIDAD.
PASAPORTE.
VISA.
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

____________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

Fecha:

25-08-2015
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD:

DOCUMENTOS ANEXOS:

TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL
EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
LUIS ANGEL ROSILLO TERAN
R.I.F / C.I:

SOLICITUD N:

V-5060062

31325727

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /

CHEQUEO
USUARIO

CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA

REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO EN EL
EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014E-03).
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CDULA DE IDENTIDAD.
PASAPORTE.
VISA.
REGISTRO NICO DE INFORMACIN FISCAL (RIF)
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES:

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
La Solicitud de Autorizacin de Divisas a tramitar mediante el presente documento, se regir conforme a lo establecido en la Normativa Cambiaria Vigente y a las leyes de la
Repblica Bolivariana de Venezuela. Por tanto, con la suscripcin y trmite del mismo, Usted acuerda someterse a los ajustes operativos, adecuacin de saldo del monto mximo
autorizable y variabilidad de la tasa de cambio aplicable, en virtud de las disposiciones normativas y cambiarias a las que hubiere lugar.
Se remiten la cantidad de: DIEZ( 10) Folios

____________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

FORMACADIVI 356-04

____________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

UNO (1)

PLANILLA SOLICITUD DE ADQUISICIN DE

DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS
CON TARJETA DE CRDITO EN EL EXTRANJERO
CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR
(FORMA 014E-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS

PARA REALIZAR PAGOS EN DIVISAS CON TARJETA DE CRDITO
EN EL EXTRANJERO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR

N SOLICITUD: 31325727

FORMACADIVI 014e-03
Fecha solicitud: 25/08/2015
Fecha de Impresin: 25/08/2015

CDIGO DE SEGURIDAD: d4e54dd1ad4cfa2597c8242820902aab

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

ROSILLO

TERAN

LUIS

ANGEL

CDULA DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

N PASAPORTE

CIUDAD

V-5060062

SOLTERO(A)

052613937

MARACAIBO

ESTADO

N TELFONO

CORREO ELECTRNICO

ZULIA

0261-7870796 / 0416-2628985

luisrosillo@cantv.net

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

VENEZUELA
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA

EMISIN BOLETO IDA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE PAS DESTINO

3640220509067

06/08/2015

RUTAS AEREAS DE VENEZUELA

RAV

AREO

N BOLETO DE VUELTA

EMISIN BOLETO
VUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE VISA

3640220509067

06/08/2015

RUTAS AEREAS DE VENEZUELA

RAV

AREO

MONTO AUTORIZADO
(USD)

FECHA IDA VIAJE

FECHA VUELTA VIAJE

FECHA LIM.DECLAR.JUR

525

21/09/2015

28/09/2015

12/11/2015

PANAMA

NO POSEE

DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE

DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los

distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos

cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.

____________________
Firma del solicitante

____________________
Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR

CDIGO DEL OPERADOR

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO

N DE TELFONO

CORREO ELECTRNICO

FECHA REC.

HORA REC.

NOMBRE DE LA AGENCIA

CDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________

TRES (3)

PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE

IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA
REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Primera Etiqueta

TARJETA DE CRDITO - VIAJES

LUIS ANGEL
ROSILLO TERAN
C.I: V-5060062
Solicitud No.: 31325727
Segunda Etiqueta

Solicitud No.: 31325727

_________________________________________________________________________________
Instrucciones:
Recorte y pegue en carpeta tamao oficio, color marrn las etiquetas. Los documentos
presentados deben estar sujetos con un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte
interna de la carpeta.
El "Acta de Consignacin de Documentos" debe estar firmada por el solicitante, en tinta
Negra o Azul.
El "Acta de Consignacin de Documentos" adicional la debe conservar para su control. La
misma debe estar sellada y firmada por el operador cambiario autorizado, como constancia de la
consignacin de los documentos.