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LA NUEVA COMUNICACION

Artculos "on line"


Anorexia y bulimia: lo que hay que saber

Un mapa para recorrer un territorio trastornado


Rosina Crispo, Diana Guelar y Eduardo Figueroa (*)
"Considerar a la gente capaz de cambiar lo necesario con una ayuda limitada, contribuye
a que lo puedan hacer" (Dr. Hugo Rosarios)
El da de Ana comienza con un viaje al bao para pesarse, ritual que ha completado desde
hace casi una dcada. Como casi todas las maanas, la balanza determinar su humor para
todo el da, y hoy no va a ser muy feliz porque ha comprobado que pesa ms de lo que pesaba
ayer. Vestirse es un momento aterrador! Se siente gorda delante del espejo y revuelve el
ropero buscando la "pilcha" (1) salvadora que no la traicionar ante el mundo. Ana resuelve
"ser buena" hoy: comer la menor cantidad posible de caloras.
Esta noche, justo antes de acostarse, su peso le dir cun "buena" ha sido, cun "bajo control"
ha estado, o cun "exitosa" logr ser su decisin.
Ana es una persona nica, con experiencias ricas, recursos y posibilidades. Sin embargo, como
tantas otras mujeres, Ana sufre de un trastorno de la alimentacin que afecta muy
significativamente no slo su comportamiento sino tambin lo que piensa, cmo siente, quin
cree que es
Qu mapa utilizar para encontrar salidas en ese territorio de los trastornos de la
alimentacin, un mapa que aproveche todos los recursos naturales, acorte los tiempos
de viaje y disminuya los riesgos?
El problema del que nos ocupamos en este artculo es el que se genera a partir de la
instalacin de un trastorno de la alimentacin (TA) en una persona y/o familia. Las formas de
estos trastornos son diversas: anorexia nerviosa (A.N., 1 a 2 % de las estudiantes), bulimia
nerviosa (B.N., 3 a 5% de las mujeres) o trastornos del comer no especificados (10 a 15% de
las mujeres), que son los que no cumplen todos los requisitos para ser diagnosticados como
A.N. o B.N. pero s muchas de sus caractersticas. Los factores comunes a todos ellos son la
preocupacin extrema por el peso y la imagen corporal, y las prcticas reiteradas del control
del peso.
Cules son los elementos a considerar para entender el problema?
Conviene tener en cuenta los siguientes datos obtenidos en 1994 (2):

-ms del 90% de las mujeres estn insatisfechas con su imagen corporal;

.el 70% estn preocupadas por su peso, considerndose excedidas, aunque

-slo el 25% lo estn desde el punto de vista mdico y concretamente,

-ms del 40% estn a dieta como una forma de modificar la situacin.

Estos datos permiten concluir que dentro de los factores predisponentes para desarrollar este
problema est ciertamente:

El contexto sociocultural, que premia la delgadez y tiene prejuicios contra la gordura. No es


reciente, aunque va en aumento, la presin social sobre la mujer para que considere la belleza
y la flacura como sinnimos.
Los factores individuales, que de algn modo aumentan el riesgo de desarrollar un TA. Estos
son: una marcada dificultad para funcionar de forma autnoma en relacin con la familia o con
los patrones externos, un dficit en la autoestima que hace colocar toda la valoracin personal
en la apariencia o en la aprobacin externa, una tendencia al perfeccionismo y el autocontrol,
un miedo a madurar, a aceptar el crecimiento y los cambios.
Los factores familiares, de los que es tan difcil hablar ya que la instalacin de un TA es la
familia establece modificaciones sustanciales en la interaccin. Sin embargo, se podra admitir
que una familia poco flexible para asumir los cambios propios de las etapas vitales y para
modificar, por lo tanto, sus reglas de convivencia, o que una familia sobreprotectora y cerrada
en s misma, con expectativas parentales demasiado exigentes y con historias de alcoholismo
depresin y/o abuso sexual o fsico, son terrenos ms propicios que otros para el desarrollo de
un TA entre sus miembros.
La naturaleza multideterminada de los TA hace que ninguno de estos factores produzca el
trastorno por s solo. En cada caso se requiere de una combinacin singular de los factores
predisponentes, de los factores precipitantes (aumento del estrs propio del ciclo vital, dietas
estrictas), y de losfactores perpetuantes (prcticas reiterativas del control de peso ayunoscomilonas-purgas, y sus secuelas fisiolgicas y psicolgicas).
Soluciones intentadas
b) Siguiendo nuestro mapa, lo que acabamos de describir como los factores del TA podra
denominarse tambin soluciones intentadas por las personas para resolver el problema.
Justamente, el problema (necesidad de controlar el peso y la figura corporal) se perpeta
gracias a las prcticas del control del pesoque buscan solucionarlo: restriccin calrica o dietas
estrictas, que conducen a la inanicin si son "exitosas" o al atracn como reaccin fisiolgica
natural para compensar la privacin. El atracn, a su vez, lleva a inducir el vmito o a tomar
laxantes y/o diurticos como reaccin psicolgica para recuperar el control, lo que legitima el
comienzo de un nuevo ciclo y, por lo tanto, el descontrol.
Lgica del problema y creencias:
c) Para continuar el viaje con nuestro mapa es clave descubrir la lgica que relaciona el
problema con los intentos de resolverlo, porque es en ese espacio cognitivo en donde habr
que operar para que se modifiquen las acciones. Ver lo que pasa de modo distinto posibilita
hacer algo diferente al respecto.
Conozcamos algunas de las creencias individuales, familiares y/o sociales en las que se
apoyan las personas involucradas para implementar este tipo de soluciones:

-"La delgadez es la felicidad, te da todo. La gordura es deplorable, te priva de


todo".

-"El control y la autodisciplina se expresan en el No Comer. Comer es sinnimo


de fracasar. Si responds al hambre perds totalmente el control".

-"Mi cuerpo me traiciona".

-"El reconocimiento y el afecto pasan por la figura y el tamao de mi cuerpo".

-"Las flacas son ms populares y exitosas".

-"Los hombres las prefieren flacas".

-"No puedo descansar hasta no tener una figura perfecta".

-"Comer comida que no sea de dieta delante de los dems es vergonzoso,


modifica mi imagen".

-"Ser flaca es cuestin de voluntad, los obesos comen ms que los flacos".

-"Los obesos tienen ms problemas psicolgicos que los no obesos y se


mueren ms jvenes".

-"Los tratamientos de dietas prolongadas son exitosos", etc

Desde el punto de vista familiar, las ideas que sostienen las acciones parecen ms vinculadas
a:
Cuestiones no resueltas por los padres en el manejo de su propia imagen corporal y de las que
a veces tienen poca conciencia, de modo que por un lado critican el aspecto fsico de sus hijas
y la inducen a la dieta, pero se vuelven contradictorios cuando, asustados por los resultados
que ellas logran en su afn por satisfacerlos, se ven obligados a frenarlas.
Cuestiones histricas vinculadas a esa hija en particular con las que se justifica la situacin
actual o se espera que se modifique: "pobrecita, ella nunca pudo", "desde que naci fue la
ms dbil"; "ella nunca nos trajo problemas, se va a arreglar", "tengo confianza en que saldr
sola".
La misma instalacin del trastorno, que de hecho modifica las ideas e interacciones previas:
"pobrecita, ella est enferma"; "yo tampoco podra comer as"; "nada le va a hacer cambiar de
idea"; "ella hace lo que se le da la gana siempre"; "estoy convencida de que no puedo
ayudarla", etc

Primera intervencin: cambio cognitivo


La primera intervencin recomendable para producir el cambio cognitivo que posibilitar la
modificacin de hbitos consiste en dar la informacin bsica que aclare la relacin directa
entre las prcticas del control de peso y el mantenimiento y agravamiento del sntoma, y que a
la vez alerte sobre la gravedad de la situacin en caso de que se prolongue sin resolverse.
Esta realidad es "dura", no est sujeta a redefiniciones, y dado el riesgo al que est expuesta la
paciente, no es soslayable. Se trata de dar herramientas de cambio a la familia, funcin clave
del terapeuta.
La segunda intervencin es casi simultnea y consiste en la instalacin de un mdico a cargo
de la parte orgnica, cuando no lo hay. Habitualmente, en los casos de AN no son las pacientes
las que consultan sino sus padres o personas significativas que estn a cargo de ellas. El
transmitirles esta informacin casi siempre posibilita una modificacin radical en las
modalidades de enfrentarse con la situacin. Pueden comenzar a hacerse cargo ms
eficazmente, acompaados por los profesionales que imparten las instrucciones desde un lugar
ms perifrico y, por lo mismo, menos confrontable por la paciente.

En los casos de BN y otras variedades de TA, esta informacin impartida a travs de Grupos
Psicoeducativos, suele contrarrestar de tal modo las creencias personales y las adquiridas a
travs de los medios de comunicacin que, luego de finalizado el curso de cinco reuniones, el
estado del sntoma muestra una disminucin muy significativa. A partir de la experiencia se
redisea el tratamiento a seguir, que suele continuarse con una contencin familiar pautada,
con una re-educacin nutricional con un especialista en el tema, y con la recomendacin de
incluirse en un grupo de pares, diseado para aprender a resolver problemas, no solamente
alimenticios.
Todo el trabajo se hace con una estrecha comunicacin entre los diferentes profesionales
intervinientes (mdico clnico, nutricionista, ginecloga, psicoterapeuta y psiquiatra, cuando lo
hay), intentando que de algn modo sea el profesional en el cual la paciente y/o la familia
tienen puesta su mxima motivacin el que lidere la estrategia que se disea. Por ejemplo: si el
nico motivo por el que el paciente se aviene a consultar es "recuperar la menstruacin ",
entonces buscaremos levantar la motivacin desde la ginecloga, que es quien, de hecho,
tiene ms poder para convencerla. O ser el terapeuta familiar el eje explcito cuando la familia
se acerca con la conviccin de que se trata de un problema psicolgico, aunque la primera
tarea del terapeuta sea el convencerlos de que la paciente se va a curar comiendo, o dejando
las dietas para terminar con los atracones.
Diseo de la intervencin
Para finalizar, es importante destacar que, a nuestro criterio, hay dos ejes fundamentales sobre
los que se disea la intervencin:
la familia es el medio natural y deseable para la recuperacin de la paciente, y los padres
tienen recursos para acompaar el camino, siguiendo las directivas de los profesionales
idneos;
en las intervenciones slo se aumenta la utilizacin de recursos cuando lo anterior no ha sido
suficiente. El grado de instruccin teraputica tendr relacin con la gravedad de la situacin.
La idea es ir de menor a mayor, y si la intervencin o el hospital de da son inevitables, es
recomendable la insercin progresiva de las pacientes en su medio familiar y social, en el
menor tiempo posible. Es bsicamente en el propio medio en donde estn dadas las mejores
posibilidades de recuperacin; el no estar en un lugar central en el proceso de recuperacin
hace que los padres se sientan impotentes, con el desperdicio de recursos que eso implica.
Creemos que es nuestro deber que la intervencin teraputica el viaje por el territorio
trastornado- sea lo ms breve posible, y que el "estar en tratamiento" no termine siendo una
forma de vida o una adiccin supletoria.
(*) Los Lics. en psicologa Rosina Crispo, Eduardo Figueroa y Diana Guelar integran el
equipo del Centro de Trastornos del Comer desde 1985.
Argentinismo: prenda de vestir, ropa.
Estadsticas publicadas por el Toronto Hospital. Canad, 1994.

"Una tpica descripcin que puede hacer una anorxica de su situ acin refiere cmo al
principio hizo un gran esfuerzo de voluntad por dejar de comer: pacto con una amiga, promesa
religiosa, etc. Esto dara cuenta de que la prdida del deseo de comer () no ocurre hasta que
la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de desnutricin. Lo que indica que la
prdida del desde de comer no s causa sino consecuencia del dejar de comer. No por nada los
viejos mdicos de familia saban que para resolver este tipo de problemas no haba ms que
aplicar el clsico "el hambre viene comiendo". () La direccin de la recuperacin no debe
pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa"

(Cita del libro de Crispo R., Figueroa E., y Guelar D. "Trastornos del Comer" Herder, 1994,
46-47.)
Este artculo fue publicado en Perspectivas Sistmicas N 34 ao 7, diciembre 1994 /
febrero 1995

LA NUEVA COMUNICACION
Artculos "on line"
Anorexia y bulimia: lo que hay que saber

Tratamientos de los trastornos de alimentacin


Cecile Herscovici (*)
La anorexia y la bulimia nerviosas son enfermedades mentales y de la conducta alimentaria,
por lo que su tratamiento debe abarcar ambos aspectos. No hay reglas preestablecidas ni
programas fijos que resulten apropiados para todas las familias o para todos los casos. Hay
tanta variedad de pacientes como de padres o de dinmicas familiares; por lo tanto, las
generalizaciones corren el riesgo de simplificar indebidamente una problemtica tan compleja y
riesgosa. Esto significa que para la seleccin del tratamiento se deben tener en cuenta tanto los
criterios de eficacia establecidos en el campo cientfico como la factibilidad o la conveniencia
del mismo en las circunstancias particulares.
Introduccin
Desde los aspectos mdico, psicopatolgico e interpersonal, la anorexia nerviosa es una
afeccin frecuentemente grave y compleja. Su tratamiento requiere de la atencin
interdisciplinaria por parte de estos distintos aspectos. Se ha logrado acordar que el tiempo
mnimo para evaluar los resultados de un tratamiento es de cuatro aos. Segn el informe de
Lineamientos para Atencin de los Trastornos Alimentarios de la Asociacin Americana de
Psiquiatra, publicado en 1993 (1), los mejores resultados en el tratamiento se vinculan con el
restablecimiento nutricional, acompaado por terapias familiar e individual. Es indiscutible que
la recuperacin de peso debe ser el objetivo primero para el paciente severamente desnutrido,
pues no slo salva su vida sino que adems mejora sus trastornos de personalidad y de humor,
as como el pensamiento obsesivo y la distorsin de la imagen corporal.
Tipos de tratamientos y controversias
Existen controversias en el campo acerca de la conveniencia de internar a los pacientes. Estos
criterios varan segn las instituciones y los pases. Los programas conductuales resultaron
ms eficaces en la reduccin del tiempo de internacin. Sin embargo, la velocidad de
recuperacin del peso durante la internacin no asegura en lo absoluto una buena evolucin a
largo plazo. La sonda nasogstrica y la alimentacin parenteral se utilizan slo

excepcionalmente, cuando peligra la vida del paciente, atendiendo a los riesgos de su empleo
forzado.
Estudios recientes han demostrado que los programas conductuales indulgentes que utilizan el
reposo en el hogar pueden resultar ms beneficiosos que los anteriores, pues favorecen la
colaboracin del paciente, as como su sensacin de participacin y control.
Los programas de hospital de da pueden ser una opcin vlida, pero requieren que el paciente
est motivado por participar, que acuerde acerca de los objetivos de tratamiento y que tenga
habilidad para relacionarse en un encuadre grupal. Esta ltima cuestin generalmente expulsa
a la paciente anorxica, cuya baja autoestima y cuya hipersensibilidad respecto de los
comentarios de los otros moviliza gran ansiedad en el grupo. El tratamiento grupal parece
ofrecer ms riesgos que beneficios.
El tratamiento ambulatorio se recomienda como primera opcin para aquellos pacientes que
tienen un buen sistema de apoyo social y que estn metablicamente estables. Existe un
acuerdo generalizado acerca de que la paciente y su familia deben incluirse desde el comienzo
en el tratamiento.
Tambin es necesario que reciban informacin sobre la enfermedad y sobre el estado de la
paciente, as como sobre la relacin entre los sntomas de inanicin y los de la anorexia
nerviosa. Cuando los padres son hipercrticos, es mejor verlos sin la paciente en un principio,
hasta que finalmente puedan participar en forma constructiva de la terapia familiar.

Ventajas del tratamiento familiar


El primer estudio con una muestra control (2), que compara la eficacia de la terapia familiar con
la de la terapia individual, concluye sosteniendo que la terapia familiar resulta ms eficaz en
pacientes con anorexia nerviosa de hasta 18 aos y con menos de 3 aos de evolucin, tanto
en lo que se refiere a la mejora de la enfermedad como a la prevencin de las recadas. Lo
mismo se demostr posteriormente (3) con pacientes crnicas, con un promedio de 7 aos de
evolucin de la enfermedad.
Se concluye por lo tanto que la terapia familiar tiene un efecto radicalmente superior, tanto en
la recuperacin como en la reduccin del curso de la anorexia nerviosa.
En pacientes mayores de 18 aos, los resultados no son tan concluyentes pero sugieren que la
terapia familiar es ms til cuando la anorexia nerviosa se ha iniciado durante la adolescencia y
cuando ha habido una mayor proximidad entre la paciente y su familia. La mayora de los
expertos considera que la terapia familiar es imprescindible cuando se trata de nios y de
adolescentes jvenes. Asimismo, la terapia de pareja parece ser til para pacientes casadas.
El mencionado informe (3) agrega que la terapia psicodinmica o psicoanaltica generalmente
es ineficaz con las pacientes severamente desnutridas, pero que puede resultar de utilidad
cuando, luego de la recuperacin an subsistan trastornos de personalidad. Tambin existen
quienes abogan por las terapias cognitivo-conductuales para contribuir al mantenimiento de
una conducta alimentaria sana.
En cuanto a la medicacin psicofarmacolgica, hay pocos estudios con muestra control, y
ninguno utiliza una poblacin de nios o adolescentes.
Estos estudios concluyen que la mayora de los pacientes con anorexia nerviosa no mejora con
medicacin.

Debido a la elevada prevalencia del abuso de sustancias entre los pacientes con trastornos de
la alimentacin, hay quienes intentan tratar estas afecciones con el modelo de las adicciones.
Sin embargo no existen informes de los resultados de la aplicacin de este modelo, ni a corto ni
a largo plazo. Resulta sorprendente que en nuestro medio se haya difundido tanto este enfoque
aplicado a un programa de hospital de da, a pesar de que el mismo no cuenta hoy con validez
cientfica reconocida.
En cuanto al tratamiento de la bulimia nerviosa, rara vez es necesaria la internacin: slo en
casos de riesgo de suicidio o clnico. El tratamiento ms elegido es el ambulatorio. Se
considera la opcin del hospital de da para aquellas pacientes que no responden al tratamiento
ambulatorio y cuya conducta alimentaria est totalmente fuera de control.
Hay evidencias de que es ms eficaz el tratamiento que incluye la reeducacin alimentaria y,
con frecuencia, sesiones de psicoterapia al comienzo.
Hasta el momento los estudios parecen indicar que las tcnicas cognitivo-conductuales y las
tcnicas conductuales simples, tales como el registro alimentario, resultan ms tiles para
reducir los sntomas, reduccin que se suele lograr entre los primeros 2 a 4 meses de
tratamiento. Sin embrago, debido a la psicopatologa de estos pacientes, as como al conflicto y
al desajuste familiar que produce la conducta bulmica, la mayora de las orientaciones
psicoteraputicas puede desempear un rol importante en lo que atae a la recuperacin a
largo plazo de estos pacientes.
Las terapias psicoanalticas pueden ser tiles slo despus de que el paciente haya podido
controlar su sntoma, y exclusivamente para casos cuidadosamente seleccionados. La terapia
familiar, en cambio, result efectiva en series numerosas, lo cual probablemente se deba en
parte al mayor nivel de conflicto manifiesto que existe en estas familias.
Los grupos de autoayuda se crearon al comienzo para llenar un vaco profesional, ya que haba
poca informacin y escasos recursos profesionales especializados, por lo que los grupos
pueden haberse considerado como una alternativa vlida a la atencin profesional.
Actualmente, sin embargo, no existen estudios que demuestren la eficacia de los grupos de
autoayuda, a pesar de que algunos pacientes parecen beneficiarse con la red que establecen.
No obstante, estos grupos nunca deben ser utilizados como forma nica de tratamiento sino
slo como teraputica auxiliar, pues los pacientes bulmicos deben ser tratados por
profesionales idneos en el tema que puedan considerar cuidadosamente los aspectos
psicolgicos de cada caso.
La medicacin antidepresiva puede resultar til en el tratamiento de la bulimia nerviosa, pero
slo como complemento. Se recomienda su empleo en especial con pacientes que presentan
sntomas de depresin, ansiedad, obsesiones o ciertos trastornos en el control de impulsos.
Para prevenir las recadas es aconsejable una psicoterapia individual. La terapia familiar debe
considerarse siempre que sea posible, sobre todo si se trata de adolescentes o de pacientes
mayores que persisten en relaciones conflictivas con su familia de origen o con su pareja.
Si existiera un abuso de sustancias qumicas, este debe tratarse con anterioridad.
EL informe finaliza desaconsejando, al comienzo, los tratamientos que se focalizan en la
abstinencia de la conducta bulmica, e insiste en la necesidad de considerar adems las
cuestiones clnicas y psicolgicas.

Conclusiones
He elegido abordar el tema del trat5amiento de los trastornos de la alimentacin presentando
las investigaciones ms actuales sobre el tema, en lugar de hacerlo exhibiendo los resultados
de los tratamientos con mi muestra de pacientes.

Consider que era necesario abordar la cuestin de este modo por la gran difusin que los
medios le han dado a este tema a travs de casos conocidos. En este sentido, conviene hacer
una aclaracin respecto de la propuesta de hospital de da, basada en el grupo de autoayuda:
si bien todos los tratamientos tienen algo que ofrecer al abordaje de esta problemtica tan
compleja, hoy sabemos afortunadamente que algunas teraputicas resultan ms apropiadas
que otras, y que cada caso debe ser evaluado con cautela y especificidad. Es por eso
que debemos evitar los lechos de Procusto en lo que respecta a la uniformidad diagnstica, a
la simplicidad de interpretacin y, por sobre todo, a la ortodoxia teraputica.

Referencias bibliogrficas
American Psychiatric Association, Practice Guidelines for Eating Disorders. American Journal of
Psychiatry. 150: 2 febrero 1993.
Russell GF, Szmukler GI, Dare C, Eisler I: An Evaluation of Family Therapy in Anorexia Nervosa
and Bulimia Nervosa. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 1047-1056.
Russell GF: Relapse Prevention in the Treatment of anorexia Nervosa: A discussion of Family,
Psycofarmacological and Cognitive Behavioral Treatments. Workshop presentado en el Sixth
International Conference on Eating Disorders. New York, abril 1994.
(*) Lic. Cecile Rausch Herscovici es Supervisora aprobada por la American Association for
Marriage and family Therapy. Co-directora de TESIS (Instituto de Terapias Sistmicas) y
Miembro Titular del Academy for Eating Disorders. Co-autora de "Anorexia Nerviosa y Bulimia.
Amenazas a la Autonoma". Ed. Paids.
"que los padres se apoyen mutuamente en sus intentos de promover autonoma responsable
en sus hijos, y que la paciente recupere o ponga en juego aspectos de su repertorio no
utilizados hasta el momento, que le permitan ganar autoestima, seguridad y confianza para
enfrentar el mundo de pares y para exponer, de manera madura, sus desacuerdos con sus
padres.
Es crucial que la joven comience a comprender y desear las ventajas de crecer, puesto que
este suele ser uno de los temas ms conflictivos para estos pacientes".
(Cita del libro "Anorexia Nerviosa y Bulimia, Amenazas a la Autonoma" de C. Herscovici
y Bay, Editorial Paids)
Este artculo fue publicado en Perspectivas Sistmicas N 34 ao 7, diciembre 1994 /
febrero 1995