Lobo C et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

Artigo / Article

Crises dolorosas na doena falciforme

Painful episodes in sickle cell disease

Clarisse Lobo1
Vera Neves Marra2
Regina Maria G. Silva3

A doena falciforme a enfermidade gentica mais prevalente em todo o mundo. No

Brasil, ela ocorre em um a cada 1.200 nascimentos. Por essa alta prevalncia, ela
representa, em nosso pas, um importante problema de sade pblica. Alm da hemlise, a vasocluso o achado central da doena e responsvel pelas crises dolorosas,
que correspondem principal causa de internao nos adultos. Alguns pacientes evoluem com seis ou mais episdios dolorosos por ano. As crises graves e persistentes
constituem, nesses pacientes, fator de mau prognstico e um fator preditivo para morte
precoce. Este artigo enfoca as abordagens teraputicas das crises vasoclusivas nos
pacientes de doena falciforme. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258.
Palavras-chave: Doena falciforme; crises dolorosas.

Introduo

A hemoglobina S, quando desoxigenada, sofre interaes hidrofbicas, o que compromete a solubilidade e

acarreta formao de um polmero de molculas de
hemoglobina, o que resulta em dano celular irreversvel,
traduzido clinicamente pelo surgimento dos sinais e sintomas da doena.
A dor o resultado da obstruo da microcirculao
causada pelo afoiamento das hemcias. Este o mais dramtico quadro da doena, pois as crises lgicas ocorrem inesperadamente, muitas vezes sem prdromos e impactam diretamente a qualidade de vida do paciente. A crise dolorosa
ocorre, s vezes, aps episdio infeccioso, sugerindo que
febre, desidratao e acidose podem desencadear a vasocluso. A dor tambm pode se instalar aps o resfriamento
sbito da pele ou exposio estresse fsico ou emocional.6
A subjetividade da dor representa um fator complicante
para o seu tratamento, no entanto a j comprovada correlao entre a dor persistente e o maior risco de morte sbita
justifica o destaque do tema para uma anlise mais pormenorizada, focalizando os fatores envolvidos na sua fisiopatologia
e, sobretudo, no tratamento a ser adotado.

O termo doena falciforme engloba um grupo de anemias hemolticas hereditrias que tm em comum a presena de
hemoglobina S dentro da hemcia. Representa a enfermidade
hereditria mais prevalente no mundo.1,2 Est presente,
notadamente, na frica tropical e em todos os pases em
que existe a contribuio do africano na formao tnica da
populao. Na Europa, est limitada comunidade africana
das antigas colnias, sendo encontrada ainda em algumas
regies da Itlia onde mapeia as correntes migratrias da
regio de Benin, na frica. Sua prevalncia em vrios pases estimada prospectivamente pelos resultados de programas de triagem neonatal.3,4 Por causa da grande miscigenao, no Brasil a prevalncia fortemente relacionada
ao percentual de afro-descendentes em cada regio e varia
de um caso novo para cada quinhentos nascidos vivos
(Bahia) at um caso novo para cada 8 mil nascidos vivos
(Rio Grande do Sul). Os estados do Rio de Janeiro e Minas
Gerais apresentam nmeros intermedirios com um caso
novo para cada 1.200 nascimentos.5

Mdica hematologista, diretora geral do Hemorio, Rio de Janeiro, RJ.

Livre-docente em Hematologia e diretora tcnica do Hemorio, Rio de Janeiro, RJ.
3
Mdica anestesiologista e especialista em Tratamento de Dor Crnica do Hemorio, Rio de Janeiro, RJ. Membro da International Association of
Study of Pain
2

Correspondncia: Clarisse Lopes de Castro Lobo

Hemorio

Rua Frei Caneca, 8 sala 310 - Centro

20211-030 - Rio de Janeiro-RJ
E-mail: diretoria@hemorio.rj.gov.br

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Aspectos fisiopatolgicos

sP induz ainda a liberao de histamina dos mastcitos e

promove secreo de vrias citoquinas incluindo IL-1, IL-6,
IL-8, e TNF- , sendo ainda um potente fator quimiotxico.7
Especula-se que antagonistas dos receptores deste
neuropeptdeo poderiam ter um potencial teraputico no tratamento da crise dolorosa.
Este neuropeptdeo encontra-se elevado em pacientes
com doena falciforme, em crise de vasocluso. sP um conhecido estimulador da secreo do TNF- e promove a liberao de interleucina-8 (IL-8), que tambm se encontra elevada nos indivduos com doena falciforme. Estas citoquinas
promovem a adeso dos leuccitos no endotlio e tm participao nos eventos vasoclusivos.
Nveis sricos de IL-8, TNF- , e sP foram estudados
em trs grupos de crianas com idades entre 2 e 18 anos: 30
crianas sem crise, 21 em crise, e 20 sem doena falciforme
utilizadas como grupo controle. O nvel srico de sP estava
elevado em todos os pacientes e estava mais alto naqueles
em crise.7 Em trs crianas com doena falciforme, a sP foi
mensurada em condies de base e novamente durante a
crise. Nestes casos, o nvel srico durante a crise era mais
elevado do que quando o paciente estava bem.
Pacientes com doena falciforme e com baixos nveis
de hemoglobina fetal (HbF) apresentavam ainda altos nveis de GM-CSF e IL-3, e a relao inversa foi observada
entre HbF e os valores de TNF-. Esta observao sugere
que sP pode tambm produzir resposta hematopoitica ao
stress.7
O trabalho conclui que os nveis de sP so mais elevados em pacientes com doena falciforme e que aumentam
durante a crise. Estes resultados demonstram que a sP tem
um papel proeminente no processo inflamatrio e, se mensurada laboratorialmente, funciona como um marcador dos
episdios de vasocluso.

Para melhor compreenso dos fenmenos que ocorrem

na doena falciforme deve-se entend-los como decorrentes
da hemlise das clulas afoiadas ou como secundrios aos
episdios de vasocluso residindo, a, as bases fundamentais de todo o curso clnico da doena (Figura 1).

A dor, resultante da isquemia da microcirculao da

medula ssea, pode ser muito intensa e progressiva. A hipxia
tecidual secundria obstruo provoca leso tecidual e
percepo nociceptiva da dor. Componentes neuropticos
podem tambm participar do quadro ocasionando aparecimento de sensao de queimao ou dormncia.
Existem evidncias crescentes de que o estresse inflamatrio no ambiente microvascular pode ter um papel importante na manuteno do evento. Estudos encontram-se em
andamento sobre o envolvimento de mediadores imunolgicos, como Protena C reativa, Glicoprotena 1-6 e atransferrina 7, que esto significantemente elevadas durante o
episdio doloroso. Altos nveis circulantes de citoquinas
inflamatrias como o Fator de Necrose Tumoral (FNT),
interleukina-1a (IL-1a), interleukina-6 (IL-6), histamina e
leukotrieno B4 tambm tm sido descritos. 7
TNF- e IL-8 so de grande interesse porque seus efeitos podem diminuir o fluxo sangneo e impedir a recuperao do episdio isqumico por aumentar a adeso da hemcia
falcizada ao endotlio. Este achado consistente com dados
de estudos anteriores, os quais tm concludo que a persistncia do processo inflamatrio em pacientes com dor e doena falciforme influenciada por estes agentes.7
O neuropeptdeo Substncia P (sP) hoje considerado o maior mediador da dor neurognica e da inflamao. A

Aspectos clnicos
O quadro lgico pode ser agudo, subagudo ou crnico e vir acompanhado de febre com edema e calor na rea
afetada. Os ossos mais acometidos so mero, tbia e fmur;
entretanto, o infarto sseo pode ocorrer em qualquer local,
sendo bem documentada a sua ocorrncia nos ossos da
face, em que pode vir acompanhado de oftalmoplegia e ptose
palpebral. No joelho e cotovelo, o infarto pode ser confundido com artrite sptica e, nos demais ossos, com osteomielite. Os exames radiolgicos, na maioria das vezes, no
so conclusivos.
Trinta e sete por cento das pacientes falcmicas apresentam crises de dor no perodo menstrual, o que pode ser
atenuado com o uso de contraceptivos de uso contnuo para
induzir a amenorria.8
A mulher grvida pode experimentar dor, aguda ou crnica, em vrias ocasies e o tratamento apresenta peculiaridades que discutiremos oportunamente.
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osteomielite.9 O quadro 1 apresenta as formas mais freqentes de crises vasoclusivas associadas doena falciforme.10

A crise de dor abdominal est relacionada ao infarto de

pequenas veias mesentricas e das vsceras abdominais.
caracterizada por dor abdominal intensa acompanhada de
sinais de irritao peritoneal. Apesar de poder ser confundida facilmente com apendicite, a presena de peristalse, durante o quadro, afasta a hiptese cirrgica. Recomenda-se a
averiguao sistemtica de causas infecciosas por exemplo, infeces urinrias e colecistite.
Algumas intercorrncias da doena podem provocar
quadros de dor crnica; o caso da osteonecrose da articulao coxofemoral e das extensas lceras de perna.
Vale lembrar que o paciente falcmico pode tambm ser
acometido por quadro lgico no relacionado a processos
vasoclusivos. Se o modelo de dor do paciente diferente do
usual, outras causas devem ser investigadas.9
Para auxlio no diagnstico diferencial deve-se considerar que a febre decorrente da osteonecrose geralmente
baixa, que o leucograma, apesar da leucocitose, apresenta
discreto desvio esquerda e que o infarto sseo , no paciente falcmico, cinqenta vezes mais comum do que a

Tipos de dor
Os quadros lgicos podem ser classificados de acordo
com a sua origem. Quando a dor ocorre em conseqncia de
leso tecidual, secundria a um estmulo (calor, presso, corte) ou provocado por uma doena, a dor chamada de
"nociceptiva". Neste caso, o fenmeno associado inflamao do tecido danificado e o sistema nociceptivo fica mais
sensvel. Com a resoluo do dano tecidual, o estmulo termina. A crise lgica ou vasoclusiva est dentro do grupo de
dores nociceptivas, que podem ser do tipo somtica ou
visceral.
A dor neuroptica ocorre quando os axomas sensoriais
ou as clulas nervosas esto danificados, causando uma mudana no sistema nervoso e isto se traduz por hipersensibilidade, seja na rea lesada ou no tecido circundante. A
dor, nestes casos, tem caracterstica de queimao ou choque.

Quadro 1. Formas mais freqentes de crises vasoclusivas associadas doena falciforme.

Intercorrncia

Quadro Clnico

Caractersticas Especiais

Crise lgica

- Incio abrupto
- Em qualquer rea do corpo
- Imprevisvel

- Recorrente
- Grande variabilidade
- Todas as idades

Dactilite

- Edema doloroso dorso das mos e ps

- Infarto simtrico (metacarpo e metatarso)

- Freqente na infncia
- Freqente como 1 manifestao da doena

Inflamao aguda de
articulaes

- Edema
- Dor articular
- Inflamao
- Infeco

- Acompanha o dactlito
- Artrite sptica rara

Sndrome torcica aguda

- Dor torcica
- Febre
- Taquipnia
- Hipxia
- Infiltrao pulmonar
- Infarto ou infeco

- Morbidade na infncia
- Mortalidade no adulto

Seqestro esplnico

- Dor no Quadrante Superior Esquerdo

- Palidez
- Anemia aguda
- Bao aumentado

- Choque hipovolmico na criana

- Raro e insidioso no adulto

Seqestro heptico

- Dor no Quadrante Superior Direito

- Anemia aguda
- Fgado aumentado

- Mais freqente em adulto

Dor abdominal

- Ictercia
- Colelitase
- Infarto mesentrico

- Pode ser manifestao inicial da Sndrome

Torcica Aguda

Priapismo

- Ereo dolorosa do pnis

- Agudo
- Crnico e intermitente

Necrose avascular
do fmur ou mero

- Dor constante e prolongada

- Infarto sseo

- Fisioterapia til para reduzir a dor e manter a

funo do membro afetado

Dor crnica neuroptica

- Sem causa aparente

- Espontnea
- Lancinante

- Raramente lembrada em doena falciforme

- Estado crnico de dor

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Medo da dependncia psquica

O profissional de sade teme que o paciente se torne
dependente psquico se o analgsico opiide for prescrito.
Sabe-se, contudo, que instituir subdoses de analgsicos,
devido ao medo de desenvolver dependncia predispe os
pacientes a adotar o comportamento de "buscador de medicao". Neste comportamento, a procura do medicamento
movida pelo medo de sentir dor e no ter o medicamento
mo. Poderia tambm ser chamada de comportamento de evitar a dor, no lugar de comportamento de buscar a droga.11

Quadro 2. Tipos de dor

Constante e bem localizada, por ativao de
nociceptores; por exemplo, dor ssea por
vasocluso
Constante, mal localizada, referida a stios
cutneos. Seu mecanismo envolve a ativao de
Visceral
nociceptores e/ou componente autonmico.
Exemplo: dor no gradil costal em pacientes com
sndrome torcica aguda
Em salvas ou paroxismos, tipo choque, queimao
ou disestesia. Seu mecanismo no nociceptivo,
Neuroptica
mas por descargas paroxsticas do Sistema
Nervoso Central, Sistema Nervoso Perifrico e do
componente autonmico.
Somtica

Desconfiana quanto intensidade da dor

Muitos pacientes, embora sintam dor severa, mantm
atividades que parecem incompatveis com a imagem esperada do paciente com dor intensa, como assistir televiso ou
falar ao telefone. Isso, freqentemente percebido como um
exagero na dor que informada. Entretanto, o exerccio dessas atividades representa um mecanismo de distrao adotado com a finalidade de suportar melhor essa condio que
acompanha o paciente ao longo de sua vida.
Da mesma forma, o fato do paciente dormir mesmo com
dor pode confundir o profissional de sade. Neste caso, dois
pontos precisam ser entendidos. Primeiro isto se deve em
parte ao efeito sedativo do opiide usado para analgesia.
Segundo, pacientes com dor tambm precisam dormir. , portanto, imprprio usar esta situao para definir se o paciente
sente ou no dor.
A despeito da preocupao dos profissionais de sade, a porcentagem de dependncia psquica em pacientes de
doena falciforme de apenas 1%-3%.11

A dor neuroptica ou de deaferentao, rara na doena

falciforme, responde inadequadamente ao uso de opiides,
apresentando melhor resposta aos antidepressivos tricclicos.
O quadro 2 sistematiza os tipos de dor.
Aspectos teraputicos
A Organizao Mundial de Sade (OMS) prope a utilizao de analgsicos atravs de uma escada de trs degraus:
1 o Degrau Analgsico no opiceo/AINES
Adjuvante
2o Degrau Opiide fraco Analgsico no opiceo /
AINES Adjuvante
3 Degrau - Opiide potente Analgsico no opiceo
/ AINES Adjuvante
O quadro 3 apresenta, por grupo farmacolgico, os principais tipos de analgsicos usados na prtica clnica.
O aumento superior dose mxima de drogas ou a associao com outra droga do mesmo grupo trar apenas um
incremento dos efeitos adversos, sem prover a analgesia
satisfatria. Sempre que no obtivermos analgesia adequada, necessrio passar ao degrau seguinte da escada analgsica.
A analgesia com a utilizao de opiides e antiinflamatrios no esteroidais necessria freqentemente em
pacientes com doena falciforme com dores do tipo somtico
e visceral. A dor tende a responder bem ao tratamento com
antiinflamatrio e opiide.
Vrios fatores podem influenciar os resultados do tratamento da dor na doena falciforme:

Abordagem multidisciplinar
O tipo de instituio que promove o cuidado do paciente com doena falciforme tambm influencia no tratamento
da dor.
Um trabalho que seguiu pacientes durante a internao
hospitalar, em unidades sem capacitao especfica, observou que a forma de abordagem utilizada estimulava a dependncia e desencorajava o autocuidado.
Nestas instituies, cada mdico promove o atendimento da crise, de um modo diferente, o que resulta em nveis
diferentes de ateno. importante que a abordagem da dor
em paciente crnico utilize o grupo multidisciplinar que acompanha o paciente continuamente. A garantia do acesso ao medicamento de forma adequada melhora a
Quadro 3: Principais grupos de analgsicos.
relao do paciente com a equipe de sade e propiAnalgsico
Aines*
Opiide
Opiide
Adjuvante
cia o cuidado baseado na histria de cada indivno opiide
fraco
potente
duo.
Anticonvulsivante
Morfina
Codena
AAS
Dipirona
Antidepressivo
Fentanila
Cloridrato
Acetaminofen Diclofenaco
A implantao de um atendimento em prograNeurolptico
Indometacina de Tramadol Petidina
AAS
ma
de
assistncia hospitalar tipo hospital-dia, espeBenzodiazepnico
Buprenorfina
Ibuprofen
Paracetamol
cializado
em atendimento de intercorrncias agudas
Anticolinrgico
Nalbufina
Metadona
da doena falciforme, em especial a crise de
Oxicodona
vasocluso, tem sido recomendada.11 Em uma das
* Antiinflamatrio no esteride
instituies que participaram de um projeto piloto,
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foi observado que 80% dos pacientes passaram a ser liberados aps quatro a cinco horas de tratamento. O percentual
de pacientes que necessitaram admisso hospitalar foi de
apenas 3%. Se compararmos esse com o percentual de 42,7%
de internao, antes da implantao do servio, podemos
concluir que este tipo de abordagem representa um avano
no tratamento desta intercorrncia.11
Com a abordagem multidisciplinar promovendo a orientao correta, a maioria dos episdios dolorosos pode ser
tratada no domiclio.

Figura 2. Escala analgica da dor.

Orientao e informao
O paciente deve conhecer as medidas a serem adotadas
em cada episdio doloroso e identificar com clareza os sinais
e sintomas que impem a sua ida ao hospital.
O mdico deve comunicar-se adequadamente com o
paciente e seus familiares e discutir as diretrizes do tratamento. Relutncia em oferecer a explicao de forma clara, sem a
garantia do entendimento da linguagem utilizada, cria um tipo
de comportamento que perpetua a falta de confiana e a dificuldade de adeso ao tratamento. A educao, o aconselhamento e o estabelecimento de confiana mtua entre o
cuidador e o paciente so imperativos para o funcionamento
deste processo.12
Recomenda-se o uso de manuais explicativos escritos
com linguagem acessvel, alm de toda e qualquer outra forma capaz de garantir o entendimento por parte dos pacientes
e familiares, tendo em vista suas necessidades especficas. O
uso de agenda de anotaes tambm outro instrumento
valioso para o acompanhamento da dor do paciente de doena falciforme.

Nvel 2: dor quantificada na escala de 3 a 6. Acrescentar

antiinflamatrio no-esteride ao esquema, alternando os
dois frmacos em intervalo de oito horas para cada medicamento. Utiliza-se, desta forma, um medicamento a cada quatro horas alternadamente;
Nvel 3: dor quantificada na escala de 6 a 10. Acrescentar codena (opiide fraco) a cada quatro horas. Com a
implementao dessa estratgia o paciente estar, nesse
momento, utilizando trs analgsicos intercalados. Dipirona
e antiinflamatrio no-esteride a cada oito horas e codena
a cada quatro horas. Utilizar-se-, dessa forma, um medicamento a cada duas horas alternadamente.
Em todos os estgios, o tratamento deve ser monitorado
com a escala analgica da dor e mantido at o desaparecimento do sintoma. Os frmacos devem ser ento retirados,
um de cada vez, a cada 24 horas.
Aps 24 horas do incio do tratamento apropriado, em
caso de piora ou ausncia de controle do sintoma, o paciente
deve procurar atendimento mdico hospitalar.
Durante as crises, deve-se estimular a ingesto de lquidos (60 ml/kg/24h para adultos). Quando o paciente faz
uso de opiide, devem-se ainda administrar laxantes devido
constipao intestinal.
Exerccios respiratrios devem ser realizados por todo
paciente com dor, pois diminuem o risco de complicaes
pulmonares durante a crise. O procedimento simples e deve
ser realizado tanto no domiclio quanto durante os perodos
de hospitalizao.13
muito importante lembrar que um episdio de dor
intensa ou mltiplos episdios de dor aguda no tratados ou
tratados incorretamente podem levar ao desenvolvimento de
dor crnica.

Capacitao da equipe
Os profissionais de sade devem ter capacitao especializada e acreditar no uso de medicamento contra dor, em
especial os opiides, para que possam prover o tratamento
adequado a cada caso. A equipe de sade da emergncia
tambm precisa estar treinada quanto s medidas a serem
tomadas em cada caso.
Tratamento domiciliar
No existe forma objetiva para a mensurao da intensidade da dor. Logo, a terapia a ser iniciada deve ser norteada
pela percepo do paciente. Para isso utilizada a escala
analgica da dor. Essa escala quase sempre numerada de
0 a 10 (Figura 2), podendo conter tambm desenhos de faces para orientar familiares e equipe de sade no tratamento de crianas. Aps a identificao da intensidade do processo doloroso, a analgesia iniciada contemplando trs
nveis:
Nvel 1: dor quantificada na escala de 1 a 3 Iniciar
primeiro degrau respeitando-se os intervalos recomendados
para cada frmaco;

Tratamento hospitalar
Caso haja necessidade de hospitalizao, deve ser feita anamnese cuidadosa e a reavaliao da intensidade da
dor, utilizando-se a escala analgica da dor. A informao
sobre os medicamentos j utilizados no domiclio merece ateno especial.
A instalao de hidratao venosa recomendada tanto para o ajuste hdrico quanto para a infuso de medicao
analgsica. O paciente no deve ser hiper-hidratado pelo ris251

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co de sobrecarga cardaca, entretanto, a hipostenria, presente desde a infncia, faz com que haja necessidade de
monitoramento cuidadoso do balano hdrico e da reposio
de sdio.
Todos os pacientes devem realizar hemograma e reticulcitos no momento da admisso. Febre e dor torcica
impem a necessidade de realizao de hemocultura e estudo radiolgico do trax.14 A crise lgica arrastada ou localizada na regio torcica deve ser monitorada com radiografias seriadas e oximetria de pulso, visto a possibilidade de
instalao rpida de complicaes pulmonares, maior causa de mortalidade no adulto.15 Oxignio deve ser administrado sempre que a oximetria de pulso sinalizar saturao
abaixo de 92%.
No valorizar a dor e abordar o sintoma de maneira
imprpria pode resultar em insegurana do paciente, que
passa a demonstrar os sintomas de forma exacerbada. Isto
pode ser confundido pela equipe como manifestao de dependncia. Esse fenmeno descrito como pseudodependncia e mede, de forma indireta, a qualidade da assistncia
que est sendo prestada.16,17
Assim como no tratamento domiciliar, a administrao
concomitante de opiides com os outros analgsicos da escala da OMS, por exemplo, dipirona e antiinflamatrios,
recomendada. Seu uso potencializa o efeito analgsico da
morfina.
A utilizao de protocolos para o tratamento da dor,
apesar de necessria, no deve impedir que alguns pacientes
sejam tratados com abordagens individualizadas.
O mdico-assistente deve disponibilizar o protocolo
no pronturio, de modo que o paciente possa ser tratado de
forma preestabelecida, evitando sofrimento desnecessrio.
O uso crnico de opiides requer, como referido anteriormente, equipe altamente treinada. O paciente deve ser orientado por meio de consentimento informado sobre os riscos e benefcios do uso do frmaco.18 Em casos de dor crnica, medidas diretamente relacionadas com a correo do evento, como o tratamento cirrgico de uma necrose coxofemural,
devem ser tomadas.
Alm do tratamento medicamentoso, as estratgias
adjuvantes so teis no tratamento da crise de dor. Estimulao nervosa transcutnea (TEEN) e acupuntura podem
apresentar resultados positivos. Medidas educativas, tcnicas de auto-ajuda e hipnose tambm podem ser utilizadas.
Existem evidncias que a simetria freqentemente observada no episdio de vasocluso pode ser mediada por um
reflexo central que dirige o fluxo sangneo para longe da
medula ssea em resposta a um resfriamento da temperatura
da pele. Este reflexo ocorre em ambos os lados do corpo,
simultaneamente. Este achado explica o alvio que alguns
pacientes referem quando aquecem o local acometido. O efeito
benfico pode ser potencializado se orientarmos estes pacientes a aquecerem os dois lados do corpo, simtricos ao
local afetado.19

Aps o controle da crise, o paciente dever ter alta

hospitalar, com esquema medicamentoso do tratamento
ambulatorial, sendo necessrias orientaes de manuteno
e retirada dos medicamentos, como j descritas no tpico
"tratamento domiciliar".
Abordaremos a seguir, os analgsicos mais utilizados
no controle da dor em doena falciforme:
Analgsicos, antiinflamatrios e antipirticos
Esto indicados em todo tipo de dor aguda, excetuando a dor neuroptica. Nas dores de natureza primariamente
inflamatria, de intensidade branda a moderada devem ser o
primeiro agente. Deve-se utilizar preferencialmente a via oral
a via parenteral est indicada quando se deseja alcanar
concentraes plasmticas mais rapidamente.
Nas dores brandas a moderadas devemos utilizar
antiinflamatrios no esteroidais (AINES) de meia vida curta, como aspirina, cetoprofeno e paracetamol.
Nas dores subagudas, steoarticulares, que podem
perdurar por perodo de cerca de dez dias, podemos prescrever derivados de ao longa, entretanto estes s atingem
concentrao plasmtica estvel em cerca de quatro dias.
Os frmacos devem ser utilizados em esquema regular,
observando-se a meia vida de cada grupo farmacolgico. A
associao com opiides deve ser sempre considerada quando a dose mxima atingida, sem que se tenha obtido
analgesia satisfatria. Se for prescrito por mais de 15 dias,
deve-se proteger a mucosa digestiva com drogas antagonistas dos receptores H2 ou bloqueadores de bomba de prtons.
O quadro 4 resume as doses dos principais analgsicos, antiinflamatrios e antipirticos a serem adotadas.
Antiinflamatrios no-esteroidais (AINES)
Os antiinflamatrios no-esterides agem primariamente
em nvel de nociceptores no local do surgimento da dor. Por
isso so conhecidos como analgsicos de ao perifrica.
Eles exercem este efeito inibindo as enzimas COX e diminuindo a produo de prostaglandinas.18
Os efeitos adversos desse grupo, como dispepsia,
nuseas, vmitos e epigastralgia, parecem estar relacionados ao perfil de acidez da droga e sua meia vida. Drogas de
meia vida mais curta, como a aspirina e a indometacina, encontram-se mais relacionadas a estes efeitos adversos.
Ulcerao gstrica e sangramento digestivo no apresentam relao com o grau de acidez da droga. So efeitos
tardios e resultam da inibio da sntese de prostaglandinas
que, utilizada por tempo prolongado, produz um muco mais
fluido, com menor quantidade de mucina, portanto com menos efeito protetor da mucosa. O resultado final a hipercloridria por inibio do reflexo de controle da liberao de
acetilcolina nas terminaes vagais no estmago. Este efeito
pode ocorrer com qualquer derivado, porm mais freqente
com as drogas de ao mais prolongada.
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Quadro 5. Apresentao e posologia dos principais analgsicos,

antiinflamatrios e antipirticos por faixa etria
Faixa
Meia vida
Dose e freqncia
Droga
etria
terminal (h)
(mg/h)

Quadro 4. Apresentao e posologia dos principais analgsicos,

antiinflamatrios e antipirticos
Dipirona

Apresentao

Dose (at de 4/4h)

Comprimidos 500 mg

1 comprimido

Ampola 2 e 5 ml
(1ml = 500 mg)
Supositrio (1g)

1 ampola IM ou IV

Gotas (500 mg/ml)

1 gt/Kg (mximo 40 gts)

Soluo oral
(500 mg/ml)

0,5 g/ml

Comprimidos
500 mg
Soluo injetvel
(0,5g/ml) IM, IV
Supositrio (0,3 g)

1 comprimido
(crianas > 30 Kg)
0,05 ml/Kg/dose
(+ 2ml/dose)
1 sup
(criana de 10 - 20 Kg)

AAS

Apresentao

Dose (at de 4/4h)

Adultos

Comprimidos 500 mg

60 -90 mg/kg/dia

Adultos

Crianas

Crianas
Acetaminofen
Paracetamol
Adultos
Crianas

Comprimidos
100 mg e 500 mg

Adultos

1 supositrio

Faixa
etria

Crianas

Dose (at de 4/4h)

Comprimidos
500 mg e 750 mg
Gotas (200 mg/ml)

1 comprimido

Soluo oral

0,4 mg/Kg/dose

Comprimidos 500 mg

1 comprimido
(crianas > 30 Kg)

0,2 - 0,3

500 / 6

Diclofenaco

1,5 - 2

30 - 75 / 12

Ibrupofen

2-3

600 / 8

Indometacina

6-8

50 - 75 / 8

Droga

Dose
(mg/kg)

N doses Dose mxima

por dia
(mg/kg/d)

Acetaminofen

10 - 15

4-6

60

AAS

10 - 15

4-6

60

Ibuprofen

5 - 10

3-4

40

Indometacina

Quadro 6. Posologia dos opiides

Dose inicial (EV)

50 -100 mg/kg/dia

Apresentao

AAS

1 g/Kg/dose

Dose inicial (VO)

< 50 kg

> 50 kg

< 50 kg

> 50 kg

Morfina

0,1mg/kg
cada 3 - 4 h

2,5 - 5 mg
cada 3 - 4 h

0,3 mg/kg
cada 3 - 4 h

5 - 10 mg
cada 3 - 4 h

Fentanila

0,5 mg/kg
cada 2- 3 h

25 - 75 mg
cada 1- 2 h

Metadona

Ataque - 0,05 - 015 mg/kg

IM / SC

Manuteno - 0,1 - 0,4 mg/kg

IM / IV - 2 - 4 dias

opiide apresentam baixa atividade enzimtica, o que resulta

em diminuio da produo de opiide clinicamente ativo.21
Os opiides mais utilizados na prtica clnica so os
agonistas opiides, como codena, morfina, metadona, fentanil, oxicodona, hidromorfina (ainda no disponvel no Brasil). O quadro 6 contm os opiides e as doses mais freqentemente utilizadas.
Segundo Portenoy, algumas recomendaes justificam
o uso de opiides em pacientes com dor crnica no oncolgica;22
A dor deve ceder com o uso do opiide, quando
usado na dose e intervalos certos;
O mdico deve utilizar um mtodo de avaliao mais
objetivo possvel. A ausncia de resultados justifica encerrar
o tratamento;
O uso do opiide deve produzir melhora evidente
na capacidade funcional do paciente;
A prescrio dever ser feita por um tempo limitado
(a cada 10-15 dias) e com o controle constante de possveis
efeitos colaterais.
Com todos os preceitos de Portenoy atendidos, nas
crises vasoclusivas da doena falciforme, a medicao mais
utilizada para o controle da dor que requer internao a
morfina. O frmaco pode ser utilizado em infuso venosa ou
subcutnea na dose de 0,1 a 0,2 mg/kg e deve ser institudo
imediatamente aps a anlise inicial. Aps 15 minutos, caso
no tenha havido melhora da dor, metade da dose deve ser
repetida at que haja o controle do sintoma. A partir desse

Nefrite e insuficincia renal, podem ocorrer com tratamento a longo prazo, principalmente em pacientes com doena renal prvia. A droga mais relacionada a este efeito o
paracetamol.
Reaes anafilticas, principalmente asma e reaes
dermatolgicas, podem ocorrer por inibio da cicloxigenase,
causando acmulo de seus metablitos, como leucotrienos,
resultando em espasmo da musculatura lisa dos brnquios.
Havendo reao anafilactide, esta ocorrer com as outras
drogas do grupo, excetuando o paracetamol.
O aumento do tempo de sangramento ocorre mais
freqentemente com os frmacos que inibem permanentemente a ciclooxigenase, como a aspirina. Alteraes hepticas e da medula ssea so raras.
O quadro 5 exibe as doses usuais dos antiinflamatrios
no esterides (AINES):
Opiides
Os opiides compem um grupo de analgsicos que
no tm dose teto, apenas os efeitos adversos servem de
guia para o estabelecimento da dose necessria para cada
paciente.20 Foi observada relao entre eficcia teraputica e
ativao metablica promovida por uma enzima especfica
do grupo P450 a CYP2D6. Esta enzima est no grupo que
apresenta polimorfismo gentico clinicamente relevante. Pacientes que apresentam taxas de metabolizao baixas de
253

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

Lobo C et al

momento, o medicamento deve ser utilizado regularmente,

devendo ser evitada a formulao "SOS"(quando necessrio). Quando necessrias essas doses de resgate, que funcionam como doses extras, sero somadas dose total e
incorporadas posologia do dia anterior.
O uso de meperidina est contra-indicado para controle da dor no oncolgica em pacientes que podero potencialmente utilizar analgsico opiides vrias vezes durante a
vida, como os indivduos com doena falciforme, em virtude
do rpido aparecimento de dependncia fsica com o frmaco.14
Surgimento de tremores, mioclonia, agitao e tonteiras so
tambm freqentes e devem-se ao acmulo no organismo do
principal metablico da meperidina, a normeperidina.
Os efeitos colaterais dos opides so bem conhecidos
e incluem prurido, nuseas, vmitos, sedao, depresso respiratria e crise de abstinncia. Todos podem ser controlados por medicao especfica. A morfina deve ser utilizada
com cautela no paciente com insuficincia renal, pois seus
metablitos so excretados pelo rim.18
Os opiides podem ser classificados de acordo com o
quadro 7.

duas semanas e da seguinte forma: aps a resoluo da dor

(por exemplo, na crise de vasocluso), a dose total diria ser
diminuda em 20%-25% a cada dia, at que chegue dose
mnima de 5 mg, a cada quatro horas. A seguir, deve-se aumentar o intervalo para 6/6h, 8/8h, 12/12h, at a retirada total.
Dependendo do tempo de uso, a retirada pode ser mais rpida ou mais lenta, usando como guia os sintomas da sndrome
de abstinncia.
O mdico deve supervisionar e fornecer a medicao,
conforme o resultado funcional e psicolgico do paciente.
Deve controlar o nmero de comprimidos e sobretudo estar
atento aos primeiros sinais de dependncia. Deve ser indicada
fisioterapia, psicoterapia e terapia ocupacional para melhora
da capacidade funcional, sendo que a ausncia da adeso do
paciente justifica a interrupo do tratamento.
O que evitar em pacientes crnicos no-oncolgicos
Meperidina: o uso crnico leva ao acmulo de metablico que neurotxico, e causa delirium e convulso.
Agonista parcial (ex: buprenorfina): tem menos efeito
no receptor opiide que o agonista puro e tem efeito teto.
Agonista-antagonista (nalbufina, pentazocina): eles
bloqueiam ou so neutros em um tipo de receptor opiide
enquanto ativam outro receptor, tm alta incidncia de efeitos psicomimticos e podem causar sndrome de abstinncia.

Quadro 7. Classificao dos opiides

Classe

Droga

Alternativa

Fraco

Codena

Cloridrato de tramadol

Forte

Morfina

Fentanila
Cloridrato de buprenorfina
Cloridrato de nalbufina
Metadona

Especificidades dos opiides

Codena: Quando em associao com acetaminofen, a
dose mxima de 360 mg/dia (seis tomadas de 60 mg), para
no ultrapassar a dose mxima de acetaminofen, que pode
ser danosa funo renal.23
Cloridrato de tramadol: Apresenta efeito analgsico por cerca de seis a oito horas. Por via parenteral, injetam-se 100 mg intramuscular ou 100 mg por via intravenosa,
lentamente, diludos em soluo salina ou soro glicosado.
Para manuteno do efeito, devem-se diluir duas ampolas
de 100 mg de cloridrato de tramadol em 500 mL de soro
glicosado ou fisiolgico, mantendo o gotejamento em 10 a
20 gotas/minuto ou em bomba de infuso 30 a 60 ml/hora.
O frmaco encontra-se disponvel em cpsula (50 mg),
gotas (100 mg/ml), supositrio e (100 mg) e ampola (50 e
100 mg).
Morfina: um agonista puro, no apresenta efeito teto,
o aumento da dose implica um aumento na analgesia. Deve
ser prescrita quando os dois primeiros degraus da escada
analgsica proposta pela OMS se mostrarem ineficazes. Devese prescrever sempre em horrio predeterminado (geralmente a cada quatro horas e eventualmente em intervalos menores). A posologia depende dos efeitos. O limite inferior a
presena de dor leve (at o valor de 3 na escala analgica)
por mais de cinco horas durante o dia.
Define-se por "leve" aquela dor suportvel por pelo
menos uma hora antes da prxima dose. O limite superior

O tramadol no considerado um opiide por alguns

autores; isto se deve ao fato de o frmaco apresentar efeito
de inibio na recaptao de serotonina e norepinefrina (efeito
antidepresivo-like). Entretanto ele atua principalmente em
nvel central, como um agonista fraco dos receptores ,23
portanto ser considerado neste grupo. Apesar de no ser
utilizado rotineiramente, o tramadol est indicado em algumas situaes clnicas, como no priapismo, onde o uso de
opiides est contra-indicado.
Para o manuseio de opiides, indispensvel a reviso
de certos conceitos relatados a seguir.
Dose resgate (Breakthrough Pain)
a dose que pode ser administrada em caso de dor
incidental entre as doses regulares prescritas. O paciente
deve ser informado detalhadamente da existncia da dose
resgate, pois um importante componente da estratgia de
controle da dor. Regularmente, a dose representa 5% a 20%
da dose total das 24 horas. Pode ser utilizada, quando necessrio, em intervalos de uma hora.
Cuidados especiais para evitar a dependncia
Para evitar a dependncia fsica, a retirada do opiide
dever ser gradual, se tiver sido administrado por mais de
254

Lobo C et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

est presente quando aparecem efeitos colaterais como sonolncia, vmitos e constipao, tornando-se necessria, algumas vezes, a prescrio de medicao adjuvante, como
antidepressivos, tricclicos ou neurolpticos. Aps cerca de
dez dias de utilizao da morfina, acredita-se j haver dependncia fsica para a droga.16 A tolerncia se desenvolve tambm de forma individualizada.
A descontinuao abrupta da morfina levar sndrome
de abstinncia, cuja preveno se faz com a retirada gradual
do frmaco.
O perodo de detoxificao depende do tempo de utilizao da droga. Por exemplo, para um paciente que utilizou
morfina por um ano, o perodo de detoxificao dever ser de
duas a quatro semanas. Se for usado por dois meses, em aproximadamente uma semana conseguiremos a detoxificao.
Metadona: um opiide sinttico, agonista dos receptores e , e antagonista dos receptores NMDA. Tem a meiavida plasmtica mais longa e varivel entre os opiides e sua
farmacocintica individual, podendo variar de 12 a 15 horas. O estado de equilbrio s atingido aps cinco a sete
dias de uso contnuo do medicamento.
A metadona no possui metablitos ativos. O frmaco
eliminado pelo rim e metabolizado pelo fgado, podendo ter
sua meia-vida prolongada por outras drogas como amitriptilina ou ter sua metabolizao acelerada por drogas como a
carbamazepina, rifampicina, fenitona, espironolactona, dilacoron e estrognios. Apresenta excelente absoro oral e
retal, podendo levar at noventa horas para ser eliminada
completamente.
Pacientes com doena falciforme parecem apresentar
uma taxa de metabolizao e eliminao aumentada, sobretudo durante a crise e precisam de doses maiores para ter
analgesia. A dose noturna pode ser um pouco maior para
garantir uma noite sem dor. Se forem observados sinais de
sobredose, como sedao, nuseas ou vmitos, a dose seguinte deve ser diminuda em 50%.
A metadona pode ser at dez vezes mais potente que a
morfina. Devemos lembrar, contudo, que potncia corresponde dose equivalente para se obter o mesmo efeito, e
que no significa efetividade.23
As grandes indicaes da metadona so a neurotoxicidade com morfina, a dor neuroptica (onde ela at trs
vezes mais potente que a morfina), e as dores que respondem
mal aos outros regimes usuais. Pode ser usada como primeira
escolha ou em rodzio com outros opiides.
Cloridrato de nalbufina: No um agonista puro, apresenta tambm efeito antagonista anlogo naloxona. Deve
ser prescrita a dose de 10 mg a cada trs ou quatro horas, por
via parenteral. Em crianas, a dose de 0,1mg/kg, por via
parenteral, a cada trs ou quatro horas.
Cloridrato de buprenorfina: Apresenta efeito agonista
e antagonista. um agonista parcial. Tem efeito teto acima de
1,2 mg. Pode precipitar sndrome de abstinncia em pacientes que usam cronicamente outro opiide.

Coeficiente para clculo de doses

Para passar de um opiide para outro, deve-se usar
uma escala de converso com o objetivo de evitar a crise de
abstinncia e a emergncia de novo episdio de dor.
Determine a dose total de opiide usado nas 24
horas
Respeite o intervalo de cada opiide
Multiplique pelo fator de converso da tabela. Utilizar 30%-50% a menos do novo opiide para evitar tolerncia cruzada
Divida a quantidade final pelo nmero de doses
por dia, de acordo com o intervalo de cada opiide
Estabelea uma dose de resgate para dor incidental.
muito importante conhecer a equivalncia dos
opiides para que se possa fazer a correta migrao de um sal
para outro. Contudo, deve-se lembrar que nenhuma converso efetiva para todos os pacientes; s uma freqente e
cuidadosa observao pode personalizar a dose para cada
paciente. O quadro 8 exibe as bases de clculo para troca
entre as formulaes oral e parenteral bem como entre diferentes opiides.
Quadro 8. Equivalncia de doses entre os
diferentes opiides
Morfina
Morfina oral
Morfina parenteral
Petidina parenteral
Codeina oral
Metadona
Bupremorfina parenteral
Bupremorfina sublingual

Oral

Parenteral

1
2
1/3
1/8
1 / 10
0,016
0,03

1/2
1
1 / 7,5
1 / 20
1 / 10
0,04
0,08

Efeitos adversos dos opiides

Constipao: Todos os pacientes em uso crnico de
opiides apresentam constipao e devem usar algum tipo
de anticonstipante. Devem fazer parte da prescrio as seguintes recomendaes: (1) Estimular a ingesta hdrica, (2)
fazer uso de fibras e de alimentos no constipantes.
Nas constipaes mais leves, a dieta, hidratao e administrao de fitoterpicos como Cassia angustifolia
(Tamarine), P de folhas de Sena, Cssia, Tamarindus e
Coriandrum (Laxarine) , Plantago e Cassia (Agiolax) ou
Hidrxido de Magnsio so suficientes, podendo ser feitos
at trs vezes ao dia.
Em casos mais graves, podemos usar catrticos como
bisacodil, ou laxantes osmticos, como lactulona, 15 ml-20
ml de uma at trs vezes/dia. Deve-se evitar leo mineral,
pois pode causar sndrome disarbsortiva.
Nuseas ou vmitos: Menos de 50% dos pacientes
tm nuseas ou vmitos ou apresentam esses sintomas apenas no incio do tratamento. No caso da metadona esse
quadro representa um sinal de sobredose e indica que a
255

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

Lobo C et al

dose deve ser reduzida metade ou deve-se aumentar o

intervalo.
O antiemtico de escolha o haloperidol, em dose nica pela manh de 1 mg a 2 mg (10-20 gotas) associado a cinco
gotas noite, quando necessrio. O haloperidol age direto
no centro do vmito (exatamente como a morfina), tem longo
tempo de ao e no causa hipotenso. A metoclopramida
tem ao por apenas quatro horas e pode causar sonolncia,
agitao e sintomas extrapiramidais.
Sonolncia e sedao: Ambos so mais freqentes no
incio do tratamento de uso crnico, at que a tolerncia se
instale. Pacientes que no fazem uso regular de opiides
podem apresentar esse efeito por at 7-10 dias. O risco de
depresso respiratria mnimo em paciente que em uso de
morfina ainda apresenta dor.
No tratamento de crises lgicas episdicas, a sedao
representa um sinal inicial de sobredose, que antecipa a depresso respiratria. Contudo, pode tambm significar apenas relaxamento por ter havido o alvio da dor depois de
muitas horas de agonia. O uso contnuo e a experincia de
mdicos e enfermeiras vo ajudar no reconhecimento dos
sintomas.
importante excluir o uso de outras medicaes que
causam os mesmos efeitos adversos, como os antidepressivos, outro opiide, anticonvulsivante, benzodiazepnicos
e anti-histamnicos. Hiponatremia, alteraes do clcio, hipertenso intracraniana ou agravamento da anemia tambm
devem ser considerados no diagnstico diferencial.
Hipotenso arterial: mais freqente com o uso da via
peridural, se houver uso concomitante de anti-hipertensivo,
diurtico, antidepressivos, benzodiazepinico, fenotiazidicos
ou ainda se houver um quadro de desidratao.
Sudorese abundante: Observada na sndrome de abstinncia ou em pacientes com disfuno heptica. O uso de
prednisona (5 mg-20 mg) auxilia no alvio do sintoma.
Dependncia fsica, dependncia psquica e vcio: Dependncia fsica ocorre em pacientes que usam opiide cronicamente, por perodo superior a 15 dias, e se apresenta
como uma reao abrupta com suores, midrase, dores intensas, contraturas musculares, diarria, hipertermia e agressividade. Isso devido a uma reao neurofarmacolgica da
medicao-receptor.
Dependncia psquica ou "vcio" causada por uma
alterao de comportamento vinculada a uma predisposio
familiar que torna um determinado indivduo particularmente
vulnervel ao desenvolvimento de dependncias, podendo
ser considerado um fenmeno neurofarmacolgico e psicolgico. Testes psicolgicos desenvolvidos nos Estados Unidos buscam traar um perfil do paciente, antevendo sua tendncia dependncia psquica. Ainda no esto disponveis
na maioria dos centros no Brasil. Na prtica, devemos investigar a concomitncia de outras dependncias, como alcoolismo, tabagismo, uso de qualquer tipo de drogas ou evidncia de outra forma de dependncia.17

Existem trs situaes nas quais devemos considerar a

necessidade de controle rgido durante o uso do opiides.
1 Paciente sem histria prvia de dependncia que se
torna dependente aps o uso do opiide;
2 Paciente que tem dependncia psquica e tem dor,
necessitando do opiide para tratar a dor.
3 Paciente que tem dependncia psquica e com dor,
necessita do opiide para tratar a dor e divide sua medicao
com outro dependente psquico.
Em qualquer um dos casos, o paciente precisa ser tratado, pois a dor crnica pode levar desestruturao psquica
do indivduo contribuindo significativamente para o aumento do nmero de abandono de tratamento e at mesmo comprometimento da integridade fsica.24
Antagonista de opiides
O antagonista a naloxona, que apresenta as seguintes caractersticas:
Incio de ao: 1 a 2 minutos
Pico: 5 a 15 minutos
Durao da ao: 1 a 4 horas
Dose para overdose ou depresso respiratria de
0,1 mg a 2 mg, que podem ser escalonados a cada dois a trs
minutos, at a obteno do efeito desejado.
Mximo de 10 mg
Na prtica, deve-se diluir uma ampola para 20 mL
(onde cada mL equivale a 0,02) e, se diagnosticada depresso respiratria por opiide, com freqncia respiratria menor que 5, iniciar com 5 ml (0,1).
Estimular verbalmente o paciente a respirar fundo.
Se no houver aumento da freqncia, fazer mais 1mL-2 mL.
A injeo rpida de uma ampola pode levar a edema
agudo de pulmo.
Lembrar que a meia vida da naloxona menor que a
do opiide e que com o trmino do seu efeito pode haver
retorno da depresso respiratria. O paciente deve, portanto, ficar monitorizado e sob vigilncia.
Pacientes em uso crnico de morfina podem ter
sndrome de abstinncia precipitada por esta medicao.
Medicamentos adjuvantes
Algumas vezes, os pacientes reclamam de dor como
uma maneira de expressar uma outra forma de sofrimento
como ansiedade e depresso. Nesses casos, uma abordagem
psicossocial poder ser mais efetiva que um analgsico. Isto
fica bem claro quando se entende a influncia da emoo no
processo da dor. O trabalho multiprofissional necessrio
para determinar um plano de cuidado to especfico quanto
possvel para a etiologia da dor.
Depresso, ansiedade e distrbio do sono comumente
ocorrem com a dor crnica demandando ateno e tratamento prprio. A dor uma experincia sensorial e emocional e
no se pode separar uma da outra.24 De acordo com a gravi256

Lobo C et al

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

Dor e gravidez

dade, freqncia e a alterao do humor associados com a

dor, um tratamento com vrias drogas pode ser a melhor
escolha. Estas medicaes potencializam efeitos analgsicos atuando ainda no centro do humor. Devemos levar em
considerao que as doses dos antidepressivos tricclicos
usados para tratamento de dor crnica so inferiores s usadas para sua indicao usual. Os quadros 9 e 10 mostram de
forma sistematizada esses medicamentos adjuvantes em adultos e crianas, respectivamente.
A acupuntura tem sido usada para tratar vrios tipos
de dor nos pases orientais. Comparada com outros tratamentos complementares para dor, a acupuntura o mtodo
mais aceito entre os mdicos ocidentais. O mecanismo de
ao do tratamento por tcnica de acupuntura envolve a
estimulao localizada, levando a mudanas eletrotrmicas,
modificao da transmisso do sinal da dor e aumento da
secreo de endorfinas.

Durante a gravidez as mudanas que ocorrem no organismo alteram os processos farmacodinmicos e farmacocinticos.25 Estas modificaes provocam o retardo na absoro gstrica e o aumento da ligao protena-drogas no
sangue. Devemos ainda levar em considerao que o metabolismo placentrio influenciado pelo tamanho da molcula e de sua liposolubilidade, fatores que modulam a quantidade da droga que ser efetivamente passada para o feto.25
O uso crnico de aspirina est associado ao aumento
da freqncia de aborto. Alm disso, durante o primeiro trimestre aumenta o risco de malformaes congnitas, como
gastroschisis.26
O paracetamol parece ser mais seguro e no est associado ao aumento do ndice de abortos. Mas cuidados devem ser tomados quanto dose e ao tempo de tratamento.27
A exposio continuada aos oipides intra-tero aumenta a sensibilidade dor e tolerncia no feto. Algumas
mudanas psicolgicas e comportamentais foram tambm
observadas no recm nato. Existem evidncias de downregulation nos receptores opiides durante o segundo e
terceiro trimestres, mas as mudanas retornam ao normal
aps alguns meses de interrupo da administrao do
opide.28
A metadona o opiide mais usado e estudado em
grvidas, sendo o mais fcil de manusear. Entretanto, o recm-nascido apresentar sinais de sndrome de abstinncia,
necessitando de tratamento especfico.28

Quadro 9. Medicamentos adjuvantes da dor

para uso em adultos
Classe

Droga

Dose teraputica

Anticonvulsivantes

Carmabazepina

400 - 1200 mg/dia

Gabapentina

150 - 3600 mg/dia

Antidepressivos

Neurolpticos

Amitriptilina

25 - 150 mg/dia

Imipramina

25 - 200 mg/dia

Nortriptina

50 - 150 mg/dia

Clorimipramina

50 - 150 mg/dia

Fluoxetina

20 - 40 mg/dia

Clorpromazina

25 - 200 mg/dia

Haloperidol
Diazepan

1 - 5 mg/dia

Consideraes finais

2 - 10 mg/dia VO
2 - 5 mg/dia EV

Lorazepan

muito importante que os profissionais de sade que

prestam assistncia ao paciente com doena falciforme reflitam sobre a efetividade do tratamento no s do ponto de
vista tcnico como tambm, sob a tica do paciente, de sua
famlia e da sociedade.
Deve-se partir da premissa que a doena crnica,
permeada por crises agudas e que ainda no pode ser curada. tambm fundamental buscar conhecer e entender os
processos pelos quais esses indivduos so conduzidos a
viver. Atravs dessa dimenso, percebemos narrativas de
sofrimento intenso, com o estigma da doena, possibilidade
de limitao, desabilitao definitiva, perda da capacidade
de trabalho e sentimento de inutilidade.
No h dvida que apenas a abordagem tcnica no
nos permite resolver as questes centrais sem considerar a
profundidade dos significados da doena e da dor para aquele
indivduo.
Desta forma, o modelo mdico tradicional, no qual o
paciente adota uma atitude passiva, deve ser rejeitado, dando lugar a uma relao mais igualitria, na qual o paciente
passa a ser visto como parte ativa na tomada de decises de
seu tratamento.

0,5 - 3 mg/dia
4,5 - 15 mg/dia VO

Benzodiazepnicos

0,5 - 2 mg/dia EV
Midazolam

1 - 3 mg/dia IM
0,5 - 5 mg/h EV
contnuo
2 - 6 mg/dia VO

Anticolinrgicos

Biperideno

5 - 10 mg/dia
parenteral

Prometazina

25 - 75 mg/dia

Quadro 10. Medicamentos adjuvantes da dor e

para uso em pediatria
Dose inicial
Dose mxima diria
Droga
(mg)
Amitriptilina
Imipramina
Clorimipramina
Nortriptina

10
10
10
10

3-5
3-5
3-5
1-3

mg/kg/dia

Fluoxetina

10

10 - 20

mg/dia

Metilfenidato

2,5

05 - 20

mg/dose

257

Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):247-258

Lobo C et al

16. Witten DE, Joranson DE, Hopwood MB. Wisconsin physician's

knowledge and attitudes about opioid regulations. Wis Med J. 1991;
90:671-5.

Abstract
Sickle cell disease (SCD) is the most prevalent genetic disease in the
world. In Brazil it occurs in one in every 1200 births. This high
prevalence makes SCD a very important public health problem in
Brazil. Vaso-occlusion and hemolysis are the hallmarks of the disease.
Vaso-occlusion results in painful episodes which are the main cause
of hospitalization among adults with SCD. Some patients experience
episodes as often as 6 times per year. Persistent, severe sickle cell
pain is a poor prognostic sign and a predictor for early death. The
management of vaso-occlusion episodes is discussed here, as well
as the related complications. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;
29(3):247-258.

17. Lusher J, Elander J, Bevan D, Telfer P, Burton B. Analgesic addiction

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Key words: Sickle cell disease; painful episodes.

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O tema apresentado e o convite aos autores constam da pauta

elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Canado.

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Avaliao: Co-editor e um revisor externo.

Publicado aps reviso e concordncia do editor.
Conflito de interesse: no declarado.

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Recebido: 10/04/2007
Aceito: 15/05/2007

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