9/6/2016

.::.FormulariodeAfiliacinDirectaTemporalSISGratuito

RGIMENDEFINANCIAMIENTOSUBSIDIADO
FORMATODIGITALDEAFILIACINDIRECTATEMPORAL

09/06/201604:28P.M.

LOZADABAYONA,ALAN

PERIODO:02/03/201530/06/2016

AFILIADONOAUS

(GRUPOPOBLACIONALDETERMINADOPORNORMA
NIOSENTRE0A5AOS(DSN3052014EF))
CODIGODEAFILIACION:

26207109

Buscar:

1.DELAAFILIACIONTEMPORALDEPERSONASNOINSCRITASENRENIEC
FechadeAfiliacin: *

FechadeCaducidad:

2015

JULIO

Plan: PEASMASPLANESCOMPLEMENTARIOS

MES

MotivodeAfiliacin
Temporal: *

NIOSENTRE0A5AOS(DSN3052014EF)

2.DATOSDELASEGURADO
ApellidoPaterno:

ETSA

Nombres: *

RN

Fechade
Nacimiento: *

ApellidoMaterno:

2015

JULIO

Edad:0

PURIZACA

Sexo: *

Telfono:

CorreoElectrnico:

CUI

CNV

MASCULINO

3.DOMICILIODELASEGURADO
Departamento/Regin: *

PIURA

Provincia: *

PAITA

Distrito: *

PAITA

CentroPoblado:
Direccin: *

LAISLILLA(CALERA)
CALLEGRAUS/N

4.ESTABLECIMIENTOQUEREALIZALAAFILIACION(CENTRODEDIGITACION)
(RENAES:0000002021)HOSPITALLASMERCEDESPAITA

200501A201

5.ESTABLECIMIENTODESALUDDEADSCRIPCION
200501A301

(RENAES:0000002022)LAISLILLA

6.DATOSFAMILIARESENCASODECORRESPONDER
DatosdelPadrey/oMadre(encasodemenoresdeedad)
PADRE

TipoDoc.Identidad:
ApellidosyNombres:

DNI

Nro.Doc.Identidad:

46369153

ETSASAMEKASH,JECONIAS

http://app.sis.gob.pe/SisERP/SisAfiliacionTemporal/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionTemporal.aspx

1/2

9/6/2016

.::.FormulariodeAfiliacinDirectaTemporalSISGratuito
MADRE TipoDoc.Identidad:
ApellidosyNombres:

Nro.Doc.Identidad:

DNI

44464244

PURIZACAFIESTAS,MARIALUISA

DatosdelCnyugeConcubina(o)
TipoDoc.Identidad:

Nro.Doc.Identidad:

SELECCIONE

ApellidosyNombres:

7.RESPONSABLEDELAAFILIACION(CENTRODEDIGITACION)
DNI: *

42547108

Apellidos: *

PAUCARJIMENEZ

Nombres: *

ERESMILDAYULISSA

8.PERSONAMAYORDE18AOSACREDITADAPARASOLICITARLAPRESTACINECONMICADESEPELIOENCASODE
FALLECIMIENTODELASEGURADO
AgregarAcreditadoporSepelio
TipoDoc.Identidad:

Nro.Doc.Identidad: 44464244

DNI

ApellidoPaterno:

PURIZACA

Nombres:

MARIALUISA

FechadeNacimiento:

18

FEBRERO

ApellidoMaterno:

1987

Edad:29 Sexo:

http://app.sis.gob.pe/SisERP/SisAfiliacionTemporal/03InscripcionSubsid/frmAfiliacionTemporal.aspx

FIESTAS

FEMENINO

2/2