Examen de Medicina Preventiva del Adulto Mayor

Establecimiento___________________________Comuna___________Fecha_______________
Nombre: ________________________________________________ Edad: _______ RUT: _________________

I.-MEDICIONES
Presin arterial sentada: PAS/PAD: ________ Presin arterial de pie PAS/PAD: ____________Pulso/FC:______________
Peso:___________
Talla: ___________
IMC: ____________
CC:
_____________
Baja de peso involuntariamente en los ltimos 6 meses: S ________
No ____________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
_______________

II.ANTECEDENTES:
Realiza actividad fsica: S_______
Vacunacin: Influenza S ____No_____
PACAM S________ No________
Patologas:
Patologas Crnicas
HTA
DM
Dislipidemia
Obesidad
Desnutricin
Hipotiroidismo
Artritis Reumatoidea
LCFA
IC- Cardiopata coronariaIncontinencia urinaria

No________ Solo__________
Grupo______________
Neumoccica Si______ No ______ fecha_____________________

Patologas Crnicas
EPOC
Depresin
Demencia
Secuela ACV
Parkinson
ASMA

Osteoporosis/

Hipoacusia
Enfermedad Renal crnica
Constipacin
D.H.C
(Dao
heptico
crnico)
Alteracin oral

Ceguera, Baja Visin

Otras

Cncer
Artrosis

Terapia Farmacolgica
Solo marque con una X el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue
Atenolol
Fluoxetina
Anticoagulante
Genfibrozilo
Alprazolam
Glibenclamida
Amitriptilina
Hidroclorotiazida
Aspirina
Insulina
Celecoxib
Imipramina
Clorfenamina
Salbutamol
Clordiazepxido
Bromuro ipratropio
Diazepam
Ibuprofeno
Diclofenaco
Corticoides inhalados
Enalapril
Losartan potsico
Furosemida
Levodopa

Patologas Agudas
Neumona
Fractura de mueca
Fractura cadera
Fractura columna
IAM
Ataque cerebro vascular
ACV

Metformina
Nifedipino
Omeprazol
Propanolol
Paracetamol
Sertralina
Tolbutamida
OTROS

III.- Evaluacin Funcional EFAM

Parte A
tem

Ptje

tem

Ptje

Parte B
1. PA

Ptje

MMSE

1. baarse

6. MMSE

2.DM

2.-

2. dinero

7. escolaridad

3.leer

3.-

3. frmacos

8. brazos ext.

4.MMSE

4.-

4. comida

9. en cuclillas

5.deprimido (Y)

5.-

5. tareas casa

6.-angustiado

6.-

TOTAL:

TOTAL:

TOTAL:

< 42: Riesgo de Dependencia.

Riesgo

Ptje

1.-

>14: Normal <13: Alterado

(Pf)
>43: Autovalentes >46: Autovalentes sin Riesgo
<45: Autovalentes con

En Riesgo de dependencia, Autovalentes con riesgo, Autovalentes sin riesgo.

Otras observaciones al aplicar EFAM
Usted observa
Mareos
Temblor
Alteracin del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

SI

NO

Usted observa
Dolor del hombro
Dolor de espalda
Alteracin visual
Alteracin auditiva
Otros

SI

NO

NDICE DE BARTHEL
Parmetro
Comer

Situacin del paciente

- Totalmente independiente
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc.
- Dependiente
Lavarse
- Independiente: entra y sale solo del bao
- Dependiente
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los
zapatos
- Necesita ayuda
- Dependiente
Arreglarse
- Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse,
maquillarse,
- Dependiente
Deposiciones
- Continencia normal
(Valrese
la - Ocasionalmente algn episodio de incontinencia, o necesita ayuda para
semana previa)
administrarse supositorios o lavativas
- Incontinencia
Miccin
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta
(Valrese
la - Un episodio diario como mximo de incontinencia, o necesita ayuda para
semana previa)
cuidar de la sonda
- Incontinencia
Usar el retrete
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa...
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo
- Dependiente
Trasladarse
- Independiente para ir del silln a la cama
- Mnima ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo
- Dependiente
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros
- Necesita ayuda fsica o supervisin para caminar 50 metros
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda
- Dependiente
Escalones
- Independiente para bajar y subir escaleras
- Necesita ayuda fsica o supervisin para hacerlo
- Dependiente

Puntuacin
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0

Mxima puntuacin: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)

Resultado
< 20
20-35
40-55
60
100

Grado de dependencia
Total
Severo
Moderado
Leve
Independiente

YESAVAGE (ver anexo 4.)

0-5: Normal 6-9: Depresin leve..>10: Depresin Establecida
Minimental Extendido (MMSE extendido) o Test de Folstein: (ver anexo 7)
Puntaje Normal
Igual o mayor a 27 puntos

Puntaje Deterioro Cognitivo

22 a 26 puntos

Puntaje Demencia
De 0 a 21 puntos

CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES FUNCIONALES PFEFFER (al cuidador).ver anexo 5

>6 pts.: screening (+)
(Se aplica con MMSE abreviado <= 13)

IV.- RIESGO DE CADAS

CADAS: Ha tenido cadas este ao? Si_______No_____
Derecha...........segundos
(1) Estacin Unipodal
(2) TIMED UP AND GO

Izquierda.........segundos
..segundos

<10 seg: N 11-19: Riesgo leve

Riesgo

> 5 seg: Normal

< 4 seg: Alterado
>20 seg: Alto

Equilibrio Dinmico (1), Equilibrio esttico (2).

V.- IDENTIFICACIN DE REDES.
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad, etc. Tiene quien lo apoye?
SI________
NO ________
En caso que la respuesta sea Si, la ayuda proviene de:
Familia
Amigos
Vecinos

Grupos organizados

VI.- SOSPECHA DE MALTRATO

S ____________________ NO_________________
Observaciones_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
______________________________
VII.- EXAMENES ANUALES PONER MEDIDAS DE CADA UNA
Glicemia_______ Mg/dl Colesterol total __________ mg/dl Baciloscopa (BAAR) +/- __________
VDRL _________Test de VIH: S______ NO _______Otros ______________
VIII.- ADICCIONES:
Bebe? SI _______NO ________Puntaje > 7 puntos _________Bebedor Problema: AUDIT: ____

Fumar? : S ___________No
___________________

___________n

cigarros

da

__________

Consejera

breve

antitabaco

IX.- PLAN DE ATENCIN: Marque con una X las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados

SEGN NIVEL DE FUNCIONALIDAD

EMPAM Anual

Autovalentes sin riesgo

Actividades de promocin y prevencin

Control Programa Salud Cardiovascular (PSCV)

vigente Derivar a mdico para ingreso PSCVEducacin

HTA, DM

Autovalentes
con riesgo

Sospecha de
Ansiedad

Derivar a mdico
Educacin
Derivar a mdico para

Sospecha de
Depresin

diagnstico (GES). Educacin

MMSE <
13

Derivar a
profesional
para aplicar
MM ext.
Folstein

Derivar a mdico
para clasificacin
segn resultados

Taller de
memoria

Derivacin a
especialidad
nivel
ambulatorio

Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes de

los 6 meses de realizado EMPAM

En riesgo de
Dependencia

Derivar a mdico para diagnsticos (activacin de

Flujogramas GES, RBC y derivacin a especialista segn
corresponda

Limitacin
Funcional y Dolor
Osteoarticular
MMSE <
13

Derivar a profesional
para aplicar MM ext.
Folstein

Derivar a mdico
para clasificacin
segn resultados

Control de seguimiento de su condicin de riesgo antes

de los 6 meses de realizado EMPAM

Dependiente
Leve/Moderado

Derivar a mdico para

diagnsticos (GES,
RBC)

Centro Comunitario de
Rehabilitacin (RBC)
GES ayudas tcnicas

Visita domiciliaria integral

Dependiente grave y
total

Programa de atencin domiciliaria a personas con

dependencia severa

Visita domiciliaria integral

Taller de
memoria
Derivacin a
especialidad
nivel
ambulatorio

SEGN OTRAS CONDICIONES DE SALUD PESQUISADAS:

CONDICIN DE SALUD

Profesional________________

Nombre y Firma del Responsable______________________

DERIVADO A