HOSPITAL GARRAHAN - Solicitud de ROTACIONES para el Perodo 01/06/2016 al 31/05/2017

Completar con LETRA DE IMPRENTA LEGIBLE

(En caso de necesitar mas lugares agregar fotocopias de este formulario)

DNI Nro.
-excluyente-

APELLIDOS y NOMBRES
Completos

AO
(*)

R/C
(**)

ESPECIALIDAD
que cursa

AREA por la que

desea ROTAR

Perodo Solicitado

..../..../.... al ..../..../....
..../..../.... al ..../..../....
..../..../.... al ..../..../....
..../..../.... al ..../..../....
..../..../.... al ..../..../....
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( * ) Colocar el AO de Residencia / Concurrencia que cursan al momento de inicio de la Rotacin.
(**) Colocar letra R para Residentes C para Concurrentes. Recuerden que las rotaciones de Concurrentes que se acepten son sin da libre

Hospital solicitante: ...............................................................................

Domicilio: ...................................................................................................
Provincia: .........................................

Localidad: ..........................................................................

Telfonos: ...........................................................................................

C. P.: .....................

FAX: .........................................................

E-mail Institucional (no personal): ..........................................................................................................................................................................................................

Complete todos los items, as nos ayudar a mantener actualizada nuestra Base de Datos.

Jefe de Servicio

Comit de Docencia

Firma: ........................................................................

Firma: ........................................................................

Sello

Sello

Sello

Director del Hospital

Firma: ........................................................................

Fecha lmite para la recepcin de este Formulario correctamente completado: 18/12/2015