Ficha de identificacin

Nombre:
Edad:
Gnero:
Estado civil:
Origen:
Residencia:
Religin:
Ocupacin:
Escolaridad:
MOTIVO DE CONSULTA
PADECIMIENTO ACTUAL
AHF (Antecedentes heredo familiares)
APNP (Antecedentes personales no patolgicos)
APP (Antecedentes personales patolgicos)
HISTORIA FAMILIAR:
DESARROLLO INFANTIL/ADOLESCENCIA: Antecedentes prenatales y de
parto.
Periodo de latencia:
Periodo de infancia temprana:
Periodo de la infancia intermedia:
Pubertad y adolescencia:
Etapa actual:
Desarrollo psicosexual:

HISTORIA LABORAL:
EXAMEN FSICO: no se exploro.

EXAMEN MENTAL
Habitus exterior:
Estado de conciencia:
Orientacin:
Pensamiento:
Sensopercepcin:
Discurso y lenguaje:
Humor y afecto:
Cognicin:
Juicios:
DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
Eje I
Eje II
Eje III
Eje IV
Eje V
Pronostico:
Tratamiento:
Referencias:
Observaciones:
Nombre y firma del entrevistador: