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ASFIXIA NEONATAL

INTRODUCCIN
La letalidad de la Asfixia perinatal severa puede ser tan elevada como 75% y
las secuelas neurolgicas a largo plazo en los supervivientes alcanzan entre un
60% y un 100%.
Asfixia se define como la falta de oxgeno (hipoxia) o la falta de perfusin
(isquemia) en diversos rganos. Se acompaa de acidosis lctica en los tejidos
y si se asocia a hipoventilacin, presenta hipercapnia
De acuerdo a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), anualmente ocurren
entre 4 y 9 millones de casos de AP, y la condicin se asocia con cerca del 20
% de fallecimientos en recin nacidos y del 8% de las muertes en menores de
cinco aos.
DEFINICION
Es la ausencia de respiracin efectiva al momento del nacimiento con grados
variables de acidosis, hipoxemia e hipercapnia.
ETIOLOGIA
La gran mayora de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino.
Aproximadamente el 5% ocurre antes del inicio del trabajo de parto, 85%
durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el perodo neonatal.
(Volpe). La asfixia intrauterina se expresa clnicamente al nacer como una
depresin cardiorrespiratoria, que si no es tratada oportunamente agravar
esta patologa. Otras causas que pueden presentarse como una depresin
cardiorrespiratoria, son: las malformaciones congnitas, la prematurez, las
enfermedades neuromusculares y las drogas depresoras del SNC
administradas a la madre durante el parto.
Las causas obsttricas que ms frecuentemente se asocian a la asfixia
perinatal son las siguientes:
Factores preparto
Hipertensin
gravdica

Factores intraparto
con

toxemia Distocia de presentacin

Anemia o iso-inmunizacin

Actividad fetal disminuida

Hemorragia aguda

Frecuencia

cardaca

fetal

anormal

Infeccin materna

Meconio en lquido amnitico

Diabetes

Hipertona uterina

Rotura Prematura de membranas Prolapso de cordn

Gestacin post-trmino

Circulares irreductibles

FISIOPATOLOGIA

La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiologa respiratoria y


circulatoria. stas son semejantes en el feto y el recin nacido. Como
consecuencia de ellas disminuye el aporte de oxgeno a los tejidos y se altera
el metabolismo y funcionamiento celular. El feto y recin nacido tienen una
mejor capacidad adaptativa a situaciones de hipoxia, gracias a su menor
utilizacin energtica tisular y al mayor contenido de glicgeno del msculo
cardaco; esto les permite mantener la funcin cardaca por perodos ms
prolongados que el adulto.
La hipoxia produce una sucesin de eventos ilustrados en la Figura:
1. Perodo inicial de respiraciones profundas (boqueo)
2. Cese de los movimientos respiratorios: Apnea primaria, hay cianosis
pero el tono muscular est conservado. En este momento la respiracin
puede reiniciarse en la mayora de los casos con estmulos tctiles y
administracin de O2.
Si la asfixia contina se produce:
3. Perodo de respiraciones profundas y jadeantes
4. Apnea secundaria que se manifiesta como cianosis y palidez,
hipotensin y ausencia de tono y reflejos. En este periodo en RN
responde a estmulos y puede fallecer si no se inicia oportunamente
ventilacin asistida con oxgeno.
Hay disminucin y redistribucin del dbito cardaco privilegindose el flujo
hacia cerebro, corazn, suprarrenales y placenta (feto), en detrimento del flujo
hacia los pulmones, riones, intestino y msculo esqueltico ("Diving reflex".)

La resistencia vascular pulmonar y la presin de la arteria pulmonar aumentan


manteniendo en el recin nacido un patrn de circulacin fetal que dificulta ms
la oxigenacin del nio con ventilacin asistida.
SEMIOLOGIA
Los datos que sugieren que un recin nacido estuvo expuesto a uno o varios
eventos de asfixia son:

Dificultad para iniciar y mantener la respiracin

Depresin del tono muscular y/o reflejos

Alteracin del estado de alerta

Crisis convulsivas

Intolerancia a la va oral

PREVENCIN Y TRATAMIENTO.

La prevencin incluye todas las medidas de un buen cuidado prenatal y de


atencin del parto. Los antecedentes perinatales permiten identificar a la mayor
parte de los nios que nacern con asfixia y depresin cardiorrespiratoria, de
manera de estar preparado para una buena reanimacin y a un eventual
traslado del nio a una Unidad de Cuidados Intensivos. En el manejo que sigue
a la reanimacin es til clasificar las asfixias, en tres categoras, segn el grado
de compromiso clnico: Leve en las siguientes condiciones:
1. Sufrimiento fetal agudo.
2. Apgar < de 3 al minuto y > 7 a los 5 minutos.
3. pH de arteria umbilical > 7.11
4. Ausencia de sntomas.
La conducta en estos casos es control de signos vitales por 4-6 hrs y si se
mantiene asintomtico se enva con su con su madre.
Moderada
A las condiciones anteriores se agrega:

* Apgar entre 3 y 5 a los 5 minutos y/o pH de arteria umbilical < 7.11 (en
ausencia de sntomas).
En estos casos los nios deben observarse por al menos 12 a 24 horas. Si hay
compromiso del sensorio se debe hospitalizar. Deben postergarse la
alimentacin hasta que se estabilice la parte cardiovascular, se restablezca el
reflejo de succin y se ausculten ruidos intestinales.
Grave
Se considera grave cuando el Apgar a los 5 minutos es < 3, el pH < 7.0 y/o
aparecen manifestaciones clnicas de asfixia (aspiracin de meconio
encefalopata hipxica isqumica, etc.) Estos nios requieren siempre ser
tratados oportunamente en una Unidad de Cuidados Intensivos ya que
requieren control permanente de signos vitales y tratamientos especficos de
acuerdo a los rganos afectados. Algunos de ellos presentan convulsiones
precozmente y requieren que precozmente se le administre una dosis inicial de
fenobarbital de 20mg/kg ev lento.
Exmenes complementarios:

Ecografa cerebral, la primera, dentro de las 72 hrs de vida y


luego semanal hasta la 3 semana.

TAC. a las 72 h y 3 semana de vida.

EEG

Examen neurolgico precoz y en el momento del alta.

Isoenzimas cerebrales y cardacas.

Pruebas de coagulacin, electrolitos, calcemia, nitrgeno ureico,


gases arteriales

Hemograma.

Tratamiento:
a. General:

Mantener la funcin cardiorrespiratoria en rangos normales mediante O2


y/o Ventilacin Mecnica.
Mantener la presin arterial mediante drogas vaso activas para favorecer
la perfusin cerebral.
Corregir la acidosis metablica e hipoglucemia.
Corregir la hipovolemia y/o anemia.
Uso de anticonvulsivantes.
Especifico ( son terapias experimentales)

Hipotermia general y selectiva del crneo


Removedores de radicales libres ( Allopurinol)
Bloqueadores del calcio.
Antagonistas de aminocidos excitatorios (glutamina)

DIAGNSTICO
La APN se puede definir como la agresin producida al feto o al recin nacido
alrededor del momento del nacimiento por la falta de oxgeno y/o de una
perfusin tisular adecuada
Esta condicin conduce a una hipoxemia e hipercapnia con acidosis metablica
significativa.
La Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia y su par de Pediatra
han definido la asfixia como un cuadro caracterizado por cuatro componentes,
que deben estar todos presentes para poder diagnosticarlo:

Acidosis metablica (pH < 7,00).


Puntaje de Apgar entre 0-3 despus del quinto minuto.
Signos neurolgicos en el perodo neonatal (hipotona,convulsiones,
coma, etc.).
Complicaciones sistmicas en diferentes rganos en el perodo neonatal
(sistema
nervioso
central,
renal,
pulmonar,
cardiovascular,
gastrointestinal, metablico y hematolgico).

Se han descrito no menos de cinco mecanismos principales de asfixia en el


neonato durante el trabajo de parto, el parto y el posparto inmediato, que
incluyen:
Interrupcin de la circulacin umbilical.
Alteracin del intercambio de gases en la placenta.
Alteracin de la circulacin hacia la placenta.
Deterioro de la oxigenacin materna.
Incapacidad del recin nacido para la inflacin pulmonar y
transicin con xito de la circulacin fetal a la
cardiopulmonar.
TRATAMIENTO
Una vez diagnosticada la asfixia perinatal, el manejo del recin nacido se
realiza en terapia intensiva neonatal, siguiendo las siguientes directrices:
Mantener niveles de oxemia adecuados, evitando la hipoxemia que
puede exacerbar la lesin.
Evitar la hipercapnea por riesgo de vasodilatacin y disminucin del flujo
sanguneo cerebral.
Optimizar la perfusin y evitar la reperfusin de los tejidos que puede
producir que la zona infartada se torne hemorrgica. Se recomienda

mantener una presin arterial media (PAM) de 45 a 50 en RNT y 35 a 40


en RNPT con pesos menores a 2000g, para esto se requiere:

Monitorizacin contina.

Presin venosa central en RNT entre 5-8 y 3-5 en


pretrminos.

Uso de dopamina, en dosis de 2 a 5 g/kg/min para


mejorar la perfusin renal.

En miocardiopata asfictica se recomienda el uso


dobutamina entre 5 a 10 g/kg/min. Dependiendo el caso,
se puede usar beta agonistas perifricos como el
isoproterenol, alfa bloqueantes perifricos y nitroprusiato.

Reducir al mnimo la administracin en bolo de sustancias


coloides y bicarbonato.

Efectuar reposicin de volmenes en forma lenta.

Reducir al mnimo la administracin de agua libre (perdidas


insensibles ms diuresis).

El empleo juicioso de agentes presores, puede disminuir al


mnimo la necesidad de usar coloides.

Medicin de presin intracraneala de ser posible.

Mantener niveles de glicemia adecuados para aportar suficiente sustrato


al cerebro. Existe un estado hiper insulnico en neonatos asfcticos de
causa desconocida con un dficit de glucgeno secundario a liberacin
de catecolaminas. Despus de una fase inicial de hiperglicemia
sobreviene hipoglicemia, que puede llegar a requerir cargas de glucosa
de 9 a 15 mg/kg/min., durante periodos breves.
Evitar la hipocalcemia, a pesar de que no tiene efecto protector a nivel
cerebral.
Manejo de convulsiones; se recomienda el uso de fenobarbital 20
mg/kg/dosis ante la primera crisis y una dosis de mantenimiento de 3 a 5
mg/kg/da. Algunos grupos usan fenobarbital en forma preventiva ante la
clnica evidente de EHI. De persistir convulsiones se puede usar
fenitoina o midazolam.
Edema cerebral. Se puede prevenir manteniendo una estabilidad
hemodinmica y adecuada PIC. Existen dos patologas asociadas a
asfixia en las que se puede predisponer la sobrecarga de volumen, el

sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y la


necrosis tubular aguda.
Medidas neuro-protectoras; se han experimentado una serie de medidas
neuroprotectoras como ser: antagonistas de los receptores de
neurotrasmisores excitotxicos, eliminadores de radicales libres
(superxido dismutasa, vitamina E), bloqueadores de los canales del
calcio (nifedipina, nicardipina), inhibidores de la ciclooxigenasa
(indometacina), estimulantes de los receptores benzodiazepnicos
(midazolam), favorecedores de la sntesis proteica (dexametasona) y
vasodilatadores (prostaciclina), ninguno con evidencia cientfica
significativa como para sugerir su uso en forma normada.
CUIDADOS DE ENFERMERIA

Monitoreohemodinamico: FR, FC, T, SaO2


Aspirar secreciones de vas areas
Iniciar ventilacin a presin positiva con mascara fetal o tubo
endotraqueal si fuera necesario.
Oxigenoterapia para mantener saturacin entre 88% a 95%
Canalizar va periferia y mantenerla permeable

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Manual de Neonatologa (1)

Manual de enfermera en Neonatologa (2)

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S102406752007000200012 (3)

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnasfixia.htm
l (4)
Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias - Gua de prctica
clnica del recin nacido con asfixia perinatal - 2013 Gua No. 07 (5)

Ministerio de Salud y Proteccin Social Colciencias - Gua de prctica


clnica del recin nacido con asfixia perinatal - 2013 Gua No. 07 (6)

Alvarado F, Delgado MA, Ruza F. Cuidados intensivos peditrico. 2da.


Ed
Madrid.1994(7)

Cruz M. Tratado de Pediatra 7ma. Ed. Barcelona: Expaxs. 1994 (8)

Bello NL. Fundamentos de enfermera. La Habana: Editorial Ciencias


Mdicas; 2006(9)

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/rnasfixia.htm
l (10)

Asfixia se define como la falta de respiracin o la falta de aire,


clnicamente es un sndrome caracterizado, por la suspensin o disminucin
del intercambio gaseoso a nivel placentario o de los pulmones lo que se
presenta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica.
En este mismo orden de ideas hablamos de la asfixia perinatal, ya que esta
pueda presentarse durante el embarazo, en el trabajo de parto, parto y
despus del nacimiento afectando a todos los rganos y sistemas en diversos
grados, segn su intensidad y duracin, siendo el sistema nervioso central el
ms vulnerable por su consecuencia en cuanto a mortalidad y secuelas.
Hipercapnia: condicin caracterizada por la presencia de altas cantidades de
dixido de carbono (CO2) en el torrente sanguneo
Hipoxemia: La hipoxemia es una disminucin anormal de la presin parcial de
oxgeno en sangre arterial por debajo de 80 mmHg. No debe confundirse con
hipoxia, una disminucin de la difusin de oxgeno en los tejidos y en la clula.
ISQUEMIA: Detencin o disminucin de la circulacin de sangre a travs de las
arterias de una determinada zona, que comporta un estado de sufrimiento
celular por falta de oxgeno y materias nutritivas en la parte afectada.
LA ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA (EHI): sndrome producido por
la disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo
sanguneo cerebral (FSC) al encfalo. Puede ser provocada por una hipoxemia
sistmica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteracin en el transporte del
O2 (anemia aguda, intoxicacin por monxido de carbono) o una reduccin del
FSC global (paro cardaco) (1,2,3,4).
La insuficiencia circulatoria produce hipoventilacin e inversamente la
hipoxemia disminuye la contractibilidad cardaca, por lo que frecuentemente la
hipoperfusin y la hipoxemia se presentan asociadas, reflejando su naturaleza
dual (1). Situaciones especiales son la hipoxia intracelular debido a la
intoxicacin por cianuro (hipoxia histotxica) (4) y la insuficiencia placentaria en
la asfixia perinatal.
Esta revisin considerar como modelo el paro cardiorrespiratorio (PCR) ya
que es la causa ms frecuente de EHI en la prctica clnica de adultos.