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NDICE

1. Presentacin del caso


2. Recogida de datos
2.1. Recogida de datos del cuidador informal
2.2. Recogida de datos para la valoracin familiar
3. Valoracin fsica inicial de Enfermera
3.1. Valoracin fsica inicial del cuidador informal
4. Valoracin segn las necesidades de Virginia Henderson
4.1. Valoracin segn las necesidades de Virginia Henderson del cuidador
informal
5. Anlisis e interpretacin de los datos
6. Identificacin de problemas
7. Planificacin de cuidados
7.1. Diagnosticos de enfermera
7.2. Problemas de colaboracin
8. Bibliografa
9. Anexos

1. PRESENTACIN DEL CASO

L, de 85 aos de edad, vive en su casa localizada en Sevilla son sus dos hijos J y A de
48 aos de edad, de los que se encarga de su cuidado ya que tienen Parlisis Cerebral.
Leonardo cuenta con ayuda por parte de su hija mayor para realizar algunos cuidados de
la casa y cuidado de sus gemelos.
Leonardo es independiente para todas las ABVD, aunque requiere algo de ayuda
a la hora de vestirse o desvestirse pero refiere no pedir ayuda. Refiere tener dificultad
para respirar con numerosa tos y lo relaciona a la bronquitis diagnosticada y para la que
tiene tratamiento.
Mantiene una buena alimentacin siguiendo la dieta prescrita por su problema de
coagulacin. Bebe aproximadamente 1 litro de agua al da. Refiere que los problemas de
sus hijos le afecta a la hora de alimentarse sintindose desganado y sin apetito.
Orina 4 veces al da aproximadamente, con aspecto y olor normal y sin ningn
tipo de dificultad para miccionar. Defeca 1 vez al da, con caractersticas normales y sin
ningn tipo de dificultad para ello.
Le gusta pasar el tiempo leyendo, viendo la tele o escuchando la radio. A veces
sale al bar para pasar un tiempo a solas, aunque refiere que es la nica vez que sale de
casa.
Le cuesta moverse y refiere tener un dolor crnica a nivel de las piernas,
dificultndole la movilidad. Para moverse se ayuda de un bastn. Duerme 8 horas al da,
aunque tiene un horario inestable de sueo. Duerme siesta algunas veces.
Vive en un entorno bien equipado, con calefaccin y aire acondicionado. Tiene
un aspecto general limpio y en algunas ocasiones precisa ayuda para la higiene pero no
la pide.
Tiene un dficit visual en el ojo izquierdo debido al glaucoma. Sin antecedentes
de cadas ni hbitos txicos y llevando sus controles peridicos de salud.
Actualmente, refiere sentirse fsicamente til aunque emocionalmente se siente
desganado y entristecido ya que hace un ao perdi a su mujer que era la que le ayudaba
con sus hijos. Tiene buena relacin sus 6 hijos y es catlico.

Jorge y Armando son dependientes para todas las ABVD, requiriendo suplencia
total por parte de su padre y en algunas ocasiones, aunque sean pocas, recibe la ayuda
de su hija mayor principalmente.
Ambos no tienen ningn problema para respirar y se alimentan correctamente
tomando una dieta equilibrada. Beben aproximadamente 1,5 litros al da.
Orinan 4 o 5 veces al da aproximadamente con aspecto y cantidad normal.
Defecan 1 vez al da sin ningn tipo de problema para ello.
No salen de casa, y cuando salen lo hacen con su silla de ruedas. Para moverse
requieren la ayuda de su padre ya que no son capaces de moverse por si solos.
Duermen 7 u 8 horas al da, con sueo estable sintindose descansados. No son
capaces de vestirse y desvestirse solos, requiriendo la ayuda de su padre para ello.
Aspecto general limpio y requiriendo suplencia total para el bao. Cuentan con
medidas de seguridad con suelo antideslizante y barras de apoyo en el bao.
Presentan ambos un dficit visual debido a la parlisis cerebral de nacimiento.
No tienen antecedentes de cadas y se llevan a cabo todas los controles peridicos de
salud, sin ningn habito toxico.
Su estado emocional es bueno aunque en algunas ocasiones se ponen agresivos
segn refiere el padre. No se comunican apenas, balbuceando algunas frases y
repitindolas insistentemente. Buena relacin con el resto de hermanos. Les gusta
escuchar la radio y ver revistas.
2. RECOGIDA DE DATOS
2.1. RECOGIDA DE DATOS DEL CUIDADOR INFORMAL
Nombre: Leonardo
Fecha de nacimiento: 14 de Julio de 1930
Estado Civil: Viudo
Lugar de nacimiento: Sevilla
Poblacin: Sevilla
Nacionalidad: Espaol
4

Lugar en el que se encuentra: su domicilio


Componentes del grupo familiar: sus seis hijos
Nivel de instruccin: bsico
Personas que proporcionan la informacin para la entrevista: l y su hija mayor
Personas de referencia: su hija mayor
Antecedentes patolgicos: EPOC (2004), Poliartrosis (2004), Cataratas (2004), HTA
(2004), AIT (2008), Adenocarcinoma coln (2010), Glaucoma (2012), Anticoagulado
(2012), Neumona (2014).
Cirugas previas: Colecistectoma en 2010 e intervenido de Cataratas en 2004.
Medicacin actual:
MEDICACIN
Espiriva 2,5 mcg 60

DOSIS
2 dosis cada 12 horas

pulsaciones
Alopurinol 300mg
Paracetamol 1 gramo
Enalapril 10 mg
Seguril 40 mg
Amlodipino 10 mg
Fenofibiato 160 mg
Pentoxifilina 600 mg
Diazepam 5 mg
Aldocumar 10 mg
Omeprazol 20 mg
Mepifilina 150 mg

1 comprimido cada 24 horas


1 comprimido cada 12 horas
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 12 horas
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 4 dias
1 comprimido cada 24 horas
1 comprimido cada 12 horas

2.2. RECOGIDA DE DATOS PARA LA VALORACIN FAMILIAR


Entrevistador: Lydia Carrasco
Fecha de recogida de la informacin: 4 de Mayo de 2016
DATOS DE AFILIACIN
Datos Familiares:
Apellidos de la Familia: P B
5

Lugar de residencia: Sevilla


Direccin/telfono de contacto: -

COMPOSICIN Y ESTRUCTURA (representar mediante genograma y mapa de


relaciones)

Datos individuales de cada miembro (recogidos sobre el genograma)


(Nombre, Edad, Ocupacin (estudio, trabajo, desempleo, jubilado), Nivel de estudio,
problemas actuales de salud, tratamientos o regmenes teraputicos de cada miembro)
Tipo de Familia: Extensa y Monoparental
Observaciones: Familia cristiana y religiosa

ETAPA DEL CICLO VITAL (Marcar sobre la casilla correspondiente,


tomando como referencia al primer hijo)
Familia anciana y con hijos adultos.
Familia en transicin desde la etapa de familia en edad madura a la etapa de familia
anciana.
Observaciones: Hijos adultos pero residentes en casa ya que debido a su
enfermedad no pueden hacer vida independiente.
6

CLIMA SOCIAL FAMILIAR (Marcar sobre la casilla correspondiente)

Cohesin familiar: Alta X Moderada Baja


Lmites y Fronteras: Rgidos Permeables X Inexistentes
Insufic.
Confianza en otros miembros de la familia
Sentimientos de comprensin
Respeto por la intimidad (pertenencias, amistades)
Fomento de la autonoma personal
Estimulacin del crecimiento de sus miembros
Orientacin a actividades intelectuales/culturales
Estabilidad familiar (finanzas, rutinas, organizacin)
Importancia que se da a los valores morales/religiosos

Sufic.

Excel.

X
X
X
X
X
X
X
X

Observaciones: -

INTEGRIDAD FAMILIAR
Insufic. Sufic.
Participacin en reuniones familiares
Nivel de implicacin en la solucin de problemas familiares
Grado en que comparten afectos, preocupaciones, problemas
Nmero de miembros de la familia con lo que puede contar
Compromiso con los miembros de la familia
Sentimiento de pertenencia
Lealtad hacia la familia
Unin entre los miembros de la familia
Valoracin que tienen de la familia
Observaciones: El paciente refiere que existe buen clima familiar y estn
bastante integrados, haciendo reuniones e incluso alternndose sus hijos
para realizar el cuidado de los gemelos que estn enfermos y requieren ms
ayuda.

Excel.

X
X
X
X
X
X
X
X
X

FUNCIONAMIENTO
correspondiente)

FAMILIAR

(Marcar

sobre

la

casilla

Roles presentes en la familia


Padre X Madre
Hermanos X Abuelos X
Cuidador X Ama de casa _______
Proveedor de recursos
Insufic. Sufic.
Desempeo de roles
Satisfaccin con los roles asignados
Reglas y normas familiares
Adecuacin de las normas a l ciclo vital familiar
Respeto por las reglas y normas familiares
Flexibilidad de la organizacin familiar
Distribucin del poder entre sus miembros
Respecto por la lnea de autoridad (entre subsistemas)
Satisfaccin de las necesidades de sus miembros
Mantenimiento del hogar (limpieza, orden, seguridad)
Estrategias para obtener los ingresos
Gestin de los recursos familiares
Desarrollo de competencias para criar hijos (si procede)
Relaciones con otros parientes
Interaccin con la comunidad
Comunicacin familiar
Directa X Desplaza____
Clara X Contradictoria_

Excel.

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

Otras:

Relaciones (existencia de alianzas, coaliciones,


rupturas)
No existen rupturas en la familia.
Si existen muchas alianzas entre los hermanos y su
padre.
Signos de abuso de poder: No
Desarrollo de Actividades de la vida diaria:
Alimentacin
Actividad/ejercicio
Vestido
Aseo/bao
Observaciones: -

Insuficie Sufic.
X
X
X
X

Excel.

RESISTENCIA FAMILIAR (Marcar sobre la casilla correspondiente)


Insufic. Sufic. Excel.
X
X
X
X
X
X
X

Creencias sobre la salud (valores, actitudes, conductas)


Conocimientos, habilidades para resolver problemas familiares
Experiencias previas en solucin de problemas
Recursos econmicos
Nmero de personas con las que puede contar cuando lo necesita
Apoyo social (material, afectivo, para el ocio)
Recursos externos (familia extensa, sociales, comunitarios)

Valoracin de la vivienda
Dimensiones
Instalaciones
Equipamiento y mobiliario
Medidas de proteccin para evitar accidentes
Condiciones de salubridad (humedad, ruidos, temperatura)

Insufic. Sufic.

Excel.

X
X
X
X
X

Valoracin del apoyo social percibido (Utilizar cuestionario de MOS o de


DUCKE Unc) Valor: 64
Resistencia familiar (Observaciones): -

AFRONTAMIENTO FAMILIAR (Marcar sobre la casilla


correspondiente)
Insufic
Percepcin de los agentes estresantes (amenazas, problemas.)
Toma de decisiones
Desarrollo de estrategias de afrontamiento
Utilizacin de los recursos propios a su alcance
Uso sistemas de apoyo familiar (familia extensa)
Utilizacin de recursos ajenos
Mantenimiento del funcionamiento/dinmica familiar

Sufici
X
X
X
X
X
X
X

Afrontamiento familiar (Observaciones): ESTUDIO DE LA AGENTES ESTRESANTES (Utilizar la


escala de reajuste social) Valor: 163
Relacionar los agentes estresantes que afectaron a la familia en los ltimos 12 meses:
9

Excel.

El ao pasado sufri la prdida de la mujer que se encargaba con l, del cuidado de los
gemelos que requieren gran cantidad de ayuda. Tras su muerte, el slo se encarga de los
cuidados directos de los mismos por lo que refiere tener sobrecarga del rol del cuidador.
Asimismo, sta prdida ha afectado a la salud emocional del paciente, que est ms
entristecido desde la prdida y con menos motivacin para realizar tareas.
APOYO FAMILIAR (Marcar sobre la casilla correspondiente)
Al miembro enfermo, discapacitado.
En las actividades bsicas e instrumentales
En la Adhesin al rgimen teraputico
En el Cumplimiento del tratamiento
En el desempeo de su rol personal
Apoyo emocional
Favorecimiento de la autonoma e independencia
Valoracin por el enfermo del apoyo recibido

Insufic Sufici

Excel.

X
X
X
X
X
X
X

Apoyo familiar (observaciones):


La relacin del cuidador con sus dos hijos dependientes es bastante
cohesionada y buena segn refiere el cuidador

NORMALIZACION FAMILIAR
Insufic. Sufici. Excel.
Percepcin de las necesidades del miembro enfermo
Satisfaccin de las necesidades del miembro enfermo
Adaptacin de las condiciones de la vivienda
Adaptacin de la organizacin familiar
Utilizacin los recursos sociosanitarios necesarios
Percepcin de las consecuencias/afectacin de otros miembros
Satisfaccin de las necesidades de otros miembros
Normalizacin familiar (Observaciones):
Refiere no querer usar recursos sociosanitarios como estancias diurnas
para el cuidado de sus hijos y tener ms tiempo de descanso y as evitar
sobrecarga. Slo dispone de una mujer asignada por la seguridad social
que va dos horas y se encarga de algunas labores de casa.

10

X
X
X
X
X
X
X

PARTICIPACIN EN EL PROCESO ASISTENCIAL (Cuando un miembro


de la unidad recibe asistencia profesional)
Participacin de la familia en:
La identificacin de cambios en el estado del enfermo
La demanda de asistencia
La colaboracin con los profesionales sanitarios
La planificacin de la asistencia
La toma de decisiones
La evaluacin de la asistencia recibida
Implicacin del conjunto de la familia

Insuficiente Suficiente Excelente


X
X
X
X
X
X
X

Participacin en el proceso asistencial (Observaciones): -

3. VALORACIN FSICA INICIAL DE ENFERMERA


3.1. VALORACIN FSICA INICIAL DE ENFERMERA DEL CUIDADOR
INFORMAL
Signos vitales:

TA: 167/79
FC: 68
FR: 18 respiraciones por minuto
Temperatura: 36.5 C
Peso: 87 Kg
Talla: 1,80

Dolor: Cuando anda le duelen las piernas y las caderas


Nivel de orientacin cognitiva. Test de Pfeiffer: 0 No deterioro cognitivo.
Sistema cardiorrespiratorio:

Tos: Si
Expectoracin: Si, por la noche

Sistema locomotor:

Equilibrio: bien
Dificultad para: deambular
Tipo de ayuda: se ayuda de un bastn
Escala de Valoracin: ndice de Barthel: 95 Dependencia escasa
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Sistema digestivo:

Denticin: ntegra
Prtesis: si
Eliminacin intestinal: normal
Frecuencia de eliminacin fecal: 1 vez al da
Consistencia: normal
Color: normal
Molestias: no
Esfuerzo excesivo: no
ltima deposicin: por la maana
Sistema renal:

Eliminacin urinaria:
o Frecuencia de miccin: 5 a 6 veces
o Aspecto: normal
o Color: normal
o Olor: normal
o Molestias: no

Sistema tegumentario:
Estado general de la piel y mucosas:
o Limpias: S
o Temperatura: normal
o Color: normal
o Hidratacin: buena
o Textura: buena
o Integridad: buena
o Lesionada: no
Otras escalas:
- Escala de Norton: 18 No riesgo de UPP
- Escala de Beck: 4 No desesperanza
- Cribado de Ansiedad/Depresin. Escala de GoldBerg:

Subescala de Depresin: 4 Depresin


Valoracin de las actividades de la vida diaria. ndice de
Katz: 0 Ausencia de incapacidad.
SEGN

LAS

NECESIDADES

DE

VIRGINIA

HENDERSON
VALORACIN

SEGN

LAS

NECESIDADES

DE

VIRGINIA

4.1.

4. VALORACIN

HENDERSON DEL CUIDADOR INFORMAL


1. RESPIRAR NORMALMENTE
12

Tiene dificultad para respirar y lo relaciona con la bronquitis. No tiene expectoracin y


usa Espiriba para mejorar la respiracin.
2. ALIMENTARSE E HIDRATARSE ADECUADAMENTE
Buen estado de la mucosa oral. Para el desayuno toma caf y tostada con mantequilla,
para el almuerzo toma comida variada (legumbres, verduras, carne, pescado) para la
merienda toma un vaso de leche y algunas veces un dulce y para la cena suele tomar
sopa o yogurt. Bebe 1 litro al da, y sigue dieta especfica para la cogulacin. No tiene
dificultades para controlar el peso.
Cuando discute con los hijos le afecta a la hora de comer, sintindose desganado y sin
ganas de comer. No precisa ayuda para la ingesta.
3. ELIMINAR POR TODAS LAS VAS CORPORALES
Orina 5 o 6 veces a da, con buen aspecto. Defeca 1 vez al da con buenas
caractersticas. No tiene dificultad para defecar ni para orinar.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
Suele salir por la maana o por la tarde a dar un paseo e ir al bar. Tiene problemas a la
hora de deambular por lo que requiere el uso de un bastn. Se suele desplazar solo
habitualmente aunque no hace ejercicio fsico .
5. DORMIR Y DESCANSAR
Duerme 7 horas diaria, con buena calidad pero no tiene un horario de sueo estable ya
que a veces se levanta a las 5 de la maana y se pone la radio y no vuelve a dormir ms.
Duerme siesta en algunas ocasiones. Le influye los problemas de los hijos a la hora de
descansar.
6. ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE
Es capaz de vestirse y desvestirse solo aunque le cuesta colocarse los calcetines. Es
capaz de escoger la ropa adecuada y no le da significado al vestir. No pide ayuda
cuando la necesita a la hora de vestirse. Usa un calzador para ponerse los calcetines y
los zapatos.

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7. MANTENER

LA

TEMPERATURA

CORPORAL

EN

LOS

LMITES

NORMALES, ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EL AMBIENTE


Buenas condiciones del hogar con estufa y calefaccin. Habitualmente tiene sensacin
de fro.
Aspecto general limpio, con uas limpias y cortadas. Se lava la prtesis dental todos los
das. No requiere ayuda para realizar la higiene aunque refiere que en algunas ocasiones
le cuesta ms trabajo pero se niega a pedir ayuda.
8. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y LESIONAR A OTRAS PERSONAS
Dficit visual del ojo izquierdo (glaucoma). No tiene antecedentes de cadas y adopta
medidas para evitar lesiones como agarraderas, suelo antideslizante Se realiza todos
los controles peridicos de salud, con vacunacin antigripal. No tiene hbitos txicos.
Cumple el plan teraputico prescrito y actualmente se siente desganado y desanimado
con respecto a su situacin de salud.
El ao pasado vivi la muerte de su mujer.
9. COMUNICARSE

CON

LOS

DEMS

EXPRESANDO

EMOCIONES,

NECESIDADES O TEMORES
Refiere que su estado emocional actual es bueno aunque en ocasiones se encuentra
triste. Expresa sus emociones y sus ideas. Durante la entrevista habla mucho y describe
buena relacin con sus hijos e hijas.
10. ACTUAR DE ACUERDO CON SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES
Puede vivir sus creencias y valores. No es capaz de entender como Dios le ha podido
dar a sus hijos esa enfermedad. Refiere ser catlico aunque no practicante.
11. OCUPARSE DE SU PROPIA REALIZACIN
Buena percepcin de su imagen fsica y de su autoconcepto. Se siente til. Participa en
la toma de decisiones.
12. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
Tiene como aficiones leer, escuchar la radio.

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13. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFASCER SU CURIOSIDAD QUE


CONDUCE A UNA SALUD ADECUADA
Presenta buenas condiciones mentales y fsicas para el aprendizaje. Precisa orientacin
para su autocuidado.
5. ANLISIS E INTERPRETACIN DE LOS DATOS.
L, de 85 aos de edad vive en su casa con sus dos gemelos J y A ambos con
Parlisis Cerebral. L ha sido diagnosticado de EPOC en el ao 2004, Poliartrosis en el
ao 2004, Cataratas en el ao 2004, HTA en el ao 2004, AIT en el ao 2008,
Adenocarcinoma coln en el ao 2010, Glaucoma en el ao 2012, Anticoagulado en el
ao 2012 y Neumona en el ao 2014. Fue sometido a una Colecistectoma en 2010 e
intervenido de Cataratas en 2004. El tratamiento actual de L es:
Espiriva 2,5 mcg 60 pulsaciones 2 dosis c/12 horas, Alopurinol 300 mg 1
comprimido c/12 horas, Paracetamol 1 gr 1 comprimido c/12 horas, Enalapril 10 mg 1
comprimido c/24 horas, Seguril 40 mg 1 comprimido c/24 horas, Amlodipino 10 mg 1
comprimido c/24 horas, Fenofibiato 160 mg 1 comprimido c/24 horas, Pentoxifilina
600 mg 1 comprimido c/12 horas, Diazepam 5 mg 1 comprimido c/24 horas,
Aldocumar 10 mg 1 comprimido c/4dias, Omeprazol 20 mg 1 comprimido c/24 horas y
Mepifilina 150 mg 1 comprimido c/12 horas.
Presenta una serie de riesgos asociados con la enfermedad que tiene como es el
riesgo de hiper/hipotensin secundario a los tratamientos hipotensores o riesgo de
sangrado secundario tambin a la toma de anticoagulantes o incluso riesgo de cadas
secundario con el dficit visual que padece.
L utiliza algunos recursos para moverse tales como el bastn, asimismo, tiene
dficit visual por lo que es necesario que se tenga en cuenta de cara a la planificacin de
cuidados ya que el riesgo es bastante elevado.
Por otra parte, L sufri la prdida de su esposa el ao pasado, y junto a ella se
encargaba del cuidado de los gemelos. Despus de esa perdida, se siente desganado y
con pocas fuerzas, aunque intenta sacarla para el cuidado de sus hijos. Asimismo, este
sentimiento hace que en numerosas ocasiones le afecte a la alimentacin, no comiendo y

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no siguiendo la dieta prescrita para el problema de coagulacin que padece, por lo que
considero que es importante tenerlo en cuenta de cara a la planificacin de cuidados.
Cabe enfatizar que L lleva rigurosamente un control de la medicacin suya y la
de sus gemelos, organizndose y sabiendo lo que deben de tomar o no, por lo que se
considera importante enfatizar este comportamiento de salud y reforzarlo para que
contine siendo igual de efectivo.
Por ltimo, L es el cuidador informal principal que se encarga del gran cuidado
que requieren los gemelos, suplindoles en todas las actividades y por tanto con escasa
ayuda por parte del resto de hijos y sufriendo un elevado cansancio por el rol que est
desempeando por lo que es de vital importancia tenerlo en cuenta de cara a la
planificacin de cuidados, con el fin de que ese cansancio disminuya y reciba ms
apoyo para poder mejor asimismo su estado de salud.

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