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Tema 25, Bloque II

TEMA 25 : ATENCIN DE ENFERMERA


EN URGENCIAS PSIQUITRICAS E
INTERVENCIN EN CRISIS
Introduccin
La visita urgente a un dispositivo de urgencias, bien sea un hospital o
un centro de salud, no supone, en un gran nmero de casos, la
existencia de una enfermedad grave o vital, sino un abanico de
circunstancias que abordan al sujeto y que van desde inseguridad,
miedo, ignorancia, ineficacia en los autocuidados o ineficacia del
apoyo del entorno social y/o familiar. Sin embargo en otros casos, la
urgencia es desencadenada por una serie de alteraciones que pueden
poner en peligro la vida del paciente o la de otras personas.
Nuestra actuacin se puede llevar a cabo, tanto a la llegada del
paciente al servicio de urgencia del Hospital o Centro de Salud, como
durante el ingreso en la Unidad de Hospitalizacin.

Conceptos
Aunque en general utilicemos el trmino urgencia psiquitrica,
podemos diferenciar esta de la intervencin en crisis; sin embargo
la actuacin de enfermera puede ser similar en muchos aspectos en
ambos casos.
URGENCIA PSIQUITRICA:
Se puede definir urgencia psiquitrica como aquella situacin en la
que unos sntomas psicopatolgicos o un trastorno de conducta
(ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son percibidos
como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la familia
u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una
solicitud de atencin psiquitrica urgente. De forma simple podemos
decir que son situaciones en las que un trastorno emocional, del
pensamiento o de la conducta, requiere intervencin inmediata. La
urgencia psiquitrica responde por tanto al tradicional modelo
mdico-institucional.
Epidemiologa
Constituyen entre en 1-10% de las urgencias totales atendidas en
servicios de urgencias de los grandes hospitales y un alto porcentaje
(20-30%) requieren ingreso hospitalario. El incremento progresivo del
nmero de urgencias psiquitricas ha sido interpretado, entre otras
razones, como consecuencia de la desinstitucionalizacin de las
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enfermedades mentales y de la disminucin del estigma social
asociado a padecer trastornos psquicos.
En los hombres predominan los cuadros relacionados con los
trastornos psicticos, el consumo de alcohol y otras drogas, mientras
que en las mujeres suelen predominar los cuadros depresivos y
ansiosos.
Es ms frecuente que consulten jvenes adultos, solteros, separados
y viudos (sobre todo varones). Las minoras tnicas y clases
socioeconmicas bajas tienden a presentarse como urgencia
psiquitrica con mayor frecuencia.
INTERVENCIN EN CRISIS:
Se refiere a la situacin que se presenta (incluso en individuos sin
trastorno psiquitrico subyacente) a consecuencia de un estrs vital
grave, cuando se sobrepasan los recursos psicolgicos del individuo,
produciendo una sensacin de desamparo y motivando la bsqueda
de ayuda.
Se produce cuando el individuo combina un nivel de estrs muy
elevado con una disminucin de los recursos disponibles. En
ocasiones, los problemas de la vida diaria pueden acumularse y
rebasar las capacidades de resolucin. La persona experimenta un
mayor nivel de tensin y ansiedad, lo cual la inhabilita para encontrar
las soluciones a sus problemas.
Tiene un esquema ms psicosocial y pone el nfasis, ms que en el
diagnstico, en la identificacin de los factores precipitantes del
cambio o crisis del individuo, y en la elaboracin psicolgica por parte
de l, del impacto inicial, de la cual puede derivarse su adaptacin
adecuada y una superacin de la crisis, o bien una incapacidad de
adaptacin, que puede conducir a una ruptura transitoria o crnica
del equilibrio emocional.
Se da con cierta frecuencia en situaciones como la muerte sbita de
un allegado, la enfermedad grave o separacin de un ser querido o en
relacin con serios problemas familiares, laborales o sociales.
Las crisis son muy subjetivas, mientras unas personas pueden
sobrellevar una agresin importante sin consecuencias futuras, otras
se derrumban ante un estrs aparentemente leve.
Diferencias entre Urgencia Psiquitrica e Intervencin en
Crisis
URGENCIA PSIQUITRICA
Sntomas psicopatolgicos o

INTERVENCIN EN CRISIS
Consecuencia de un estrs vital

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trastornos de conducta
Modelo mdico-institucional
Carcter objetivo

grave sobrepasando recursos


psicolgicos
Modelo psicosocial
Carcter subjetivo

Factores que condicionan la rapidez en la actuacin de una


urgencia psiquitrica
Intensidad de la crisis (leve, moderada o intensa): sirve

para determinar el grado de desequilibrio que se produce entre


el individuo y el medio relacional.

Grado de angustia (leve, moderada o intensa): para

cuantificar la intensidad del miedo, inquietud e incertidumbre


que origina el acontecimiento en el medio relacional del
individuo.

Nivel de peligro (leve, moderado o intenso): sirve para

valorar el riesgo para la integridad fsica del individuo o de las


personas del medio de relacin.

Pautas de actuacin de enfermera ante la urgencia


psiquitrica
EVALUACIN INICIAL:
Siguiendo un esquema propio de las urgencias, la primera fase de la
intervencin se denomina triage; etapa en la cual se deben
identificar rpidamente la presencia de problemas que puedan ser
amenazantes para la vida del paciente.
En este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad
o circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo
elevado de violencia.
Fundamentalmente se deben destacar o identificar tres cuadros
principales:

Conductas de agitacin y amenaza.

Conductas autodestructivas.

Problemas mdicos graves.

Una vez que la seguridad del paciente, familiar, otros pacientes y el


personal est a salvo, se puede proceder a las etapas sucesivas.

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Si es posible, hay que hablar primero con el paciente y
posteriormente con los acompaantes para recabar informacin,
tanto en la fase inicial como en fases posteriores.
En esta etapa se configura el plan de tratamiento junto con el plan
disposicional; es decir, a dnde se remite al paciente.
EVALUACIN DETENIDA:
Tras realizar la evaluacin inicial debemos definir la naturaleza del
problema, si precisa algn tipo de intervencin, si es necesaria su
remisin a un centro hospitalario y/o a valoracin psiquitrica.
Resulta til aplicar una exploracin rutinaria de tal forma que no se
pase por alto ningn aspecto relevante:
Exploracin psiquitrica
Exploracin somtica y analtica
Circunstancias, integracin y soportes sociales

EXPLORACIN PSIQUITRICA
La exploracin psiquitrica como cualquier exploracin fsica, se basa
en unos conocimientos, una relacin interpersonal y unas tcnicas de
entrevista, que deben desarrollarse en un espacio y un tiempo
suficientes.
Hay diversos aspectos que se deben recoger en la exploracin
psiquitrica, en la situacin de urgencia psiquitrica:
Datos personales.
Aspecto general, apariencia y lenguaje. Actitud frente a la
entrevista, si colabora o no.
Signos premonitores de violencia o agresividad.
Motivo de consulta urgente y quin la solicita. Historia de la
enfermedad actual.
Funciones intelectuales superiores o estado mental (alerta,
obnubilacin
estuporoso),
orientacin,
concentracin
y
memoria. Si hay alguna sospecha sobre su normalidad,
conviene realizar una inspeccin ms minuciosa.
Percepcin: alucinaciones, ilusiones o ideas delirantes (auditivas
o visuales).

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Afectividad: depresin, ansiedad, miedo, euforia, indiferencia.
Antecedentes personales mdicos y especialmente psiquitricos
(ingresos, tratamientos,)
Antecedentes familiares:
afectivos, demencia,...

alcoholismo,

psicosis,

trastornos

Historia anterior y evaluacin actual de la conducta suicida.


Historia anterior y evaluacin actual del consumo de alcohol,
frmacos y drogas.

EXPLORACIN SOMTICA Y ANALTICA


Hay que tener en cuenta que cualquier sntoma psiquitrico puede
estar causado o exacerbado por patologa orgnica.
En pacientes cuyo motivo de consulta sea psiquitrico, tenga
antecedentes personales de patologas psiquitricas, la exploracin
fsica sea normal, las constantes vitales estables y nieguen problemas
mdicos,
no
ser
necesario
realizar
otras
exploraciones
complementarias como analticas o radiografas.
En cambio, hay determinadas caractersticas que nos deben hacer
profundizar en el examen fsico. As, un cuadro psiquitrico de
instauracin sbita, la relacin temporal con enfermedades o
tratamiento farmacolgicos, una alteracin del nivel de conciencia, o
clnica poco frecuentes con sntomas psicticos de inicio tras los
cuarenta aos o la presencia de alucinaciones visuales, deben hacer
buscar con mayor fuerza una posible etiologa orgnica.
CIRCUNSTANCIAS, INTEGRACIN Y SOPORTES SOCIALES
Debemos conocer las circunstancias del entorno del paciente, para
as conocer el contexto en el que se ha producido la emergencia:
Identificar quin ha solicitado la visita y saber si el paciente
viene solo o acompaado (pareja, hijos, padres u otros
familiares) y determinar el parentesco o relacin.
Conocer cul es la opinin del acompaante respecto al ingreso.
Conocer el nivel de adaptacin al medio y la presencia o
ausencia de apoyos externos.
Nivel de desarrollo profesional o laboral y el econmico.

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Una vez obtenida esta evaluacin, el entrevistador tendr que ser
capaz de responder a 5 preguntas o estimaciones necesarias e
imprescindibles:

Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad.

Grado de implicacin de factores orgnicos.

Grado de predominio de sntomas e interacciones entre ellos.

Reaccin que puede suscitarse ante la prescripcin teraputica,


diagnstico y disposicin, tanto en el paciente como los
acompaantes.

Grado de conciencia de su propia realidad y de capacidad de


autocuidado.

TRASTORNOS MS COMUNES DE URGENCIA PSIQUITRICA:


Las principales causas de urgencia psiquitrica, ms comunes, son las
siguientes:
o Agitacin psicomotriz.
o Violencia y conducta agresiva.
o Conducta suicida.
o Crisis de angustia.

AGITACIN PSICOMOTRIZ
La agitacin psicomotriz supone un estado de exaltacin motora
(inquietud,
gesticulacin,
deambulacin,...)
compuesto
de
movimientos automticos o intencionales, pero que en general
carecen de un objetivo estable comn; va acompaado, adems, de
un estado afectivo alterado, ansiedad, clera, pnico o euforia, segn
los casos, y puede haber desinhibicin verbal y asociaciones laxas.
Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el enfermo
como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede
ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.
Etiologa

Causa orgnica:

Txica: Producida por sustancias psicotrpicas (alcohol,


cocana, anfetaminas, LSD,...)

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Metablica:
Hipoglucemias,
endocrinopatas,
infecciones, enfermedades degenerativas, traumatismos,
epilepsias,...

Causa psiquitrica:

Esquizofrenias, trastornos bipolares (mana).

Neurosis: crisis histricas y trastornos de ansiedad.

Trastornos de la personalidad.

Plan de actuacin
Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo
posible los peligros que pudiera correr el paciente, el personal
que lo cuida o la sala donde se encuentra.
Valorar la presencia de signos somticos de riesgo vital que
requeriran intervencin ms o menos inmediata.
Exploracin neurolgica y psiquitrica que informe sobre
orientacin y atencin, presencia de delirios y alucinaciones y
del estado afectivo.
Es de gran importancia contar con la informacin de personas
allegadas al paciente.
Durante la valoracin, en la entrevista nuestra actitud debe ser:

Tranquilizadora: encaminada a absorber el temor y


ansiedad del enfermo (por ej: informarle de lo que le
ocurre y lo que se est haciendo o de dnde est, si ello
procede).

Firme y segura: vlida tanto para marcar lmites a la


conducta del enfermo como para darle una referencia
externa de seguridad y de orden en un momento en el
que l solo no puede conseguirla.

Respetuosa: No mostrar hostilidad ni actitud crtica.

Orientativa: informarle de donde est, lo que le ocurre


y lo que se est haciendo. Corregir las alteraciones
sensoperceptivas, no seguir la corriente.

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Es importante orientar y tranquilizar a la familia, explicndole
que el comportamiento tiene una base orgnica o psiquitrica, y
que no est sujeto a la voluntad del paciente.
Realizar contencin:
Verbal
Qumica
Fsica

VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA


Hablamos de conducta agresiva patolgica cuando conlleva una
actuacin destructiva hacia la propiedad moral y afectiva, o bien
contra la integridad fsica o incluso contra la vida.
Etiologa
Estados con trastornos de conciencia: cuadros orgnicos

(alcoholismos o epilepsias), embriaguez excitomotora, estados


crepusculares epilpticos,...

Estados sin trastornos de conciencia: la situaciones de

agresividad pueden ser generadas por alucinaciones, delirios,


trastornos de personalidad, dependencias a sustancias
psicotrpicas,...
Plan de actuacin
o

Reduccin del riesgo. Medidas a tomar:


Si el paciente va armado, no se evaluar hasta que
entregue el arma.
Las zonas de entrevistas deben estar libres de objetos
potencialmente peligrosos.
Deben ser entrevistados en habitaciones con acceso al
exterior para el personal y que no puedan ser cerradas
desde el interior.
El paciente y el examinador deben estar colocados de
manera que ambos tengan acceso a la puerta.
Decidir
si
los
acompaantes
estabilizadora o desestabilizadora.

ejercen

influencia

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El personal debe de estar formado en procedimientos de
urgencias, incluida contencin fsica.

Observar posibles signos de violencia:


Elevacin del tono de voz, amenazas, insultos, lenguaje
soez,...
Elevada tensin muscular (se observa tensin muscular
en brazos, se sienta en el borde de la silla, parece que va
a saltar)
Hiperactividad.
Golpear puertas y objetos.

Realizar contencin:

Verbal: se intentar lograr una alianza con el paciente y


negociar soluciones teraputicas para disminuir la
hostilidad del mismo y prevenir posibles ataques
violentos. Informarle del carcter transitorio de la crisis
y potenciar su autocontrol. La comunicacin debe ser
respetuosa, directa, comprensiva, persuasiva y firme.
Procedimiento:

Tener informacin sobre el paciente.

Tomar precauciones de seguridad:

Colocarse fuera del espacio personal del


paciente (fuera del alcance de sus brazos).

Asegurarse una va de salida accesible


(puerta abierta o semi, situarnos cerca de
esta y evitar que el paciente se interponga
entre ambos).

Si se ve conveniente,
intervencin slo.

no

realizar

la

Pautas ambientales: reducir factores de irritacin


(luz, ruidos, llamadas de telfonos, interrupciones).

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Escucha activa.

Mantener actitud firme y acogedora, sin evitar


contacto visual, utilizando un tono de voz
calmado y de bajo volumen. No cruzar los
brazos o esconder las manos en la espalda.

Mantener actitud abierta sobre lo que est


mal o debera hacerse, pero sin caer en la
defensa de la institucin o de nosotros
mismos.

Empatizar con el paciente, evitar


nuestros propios juicios de valor.

No buscar la confrontacin de ideas, razones,


, sino alianzas sencillas que lo tranquilicen y
refuercen su sentido de la realidad.

Pedirle que en sucesivas ocasiones se


conduzca de otro modo y advertirle que la
violencia no es aceptable.

Si no se puede afrontar la situacin, se pedir


ayuda y se le informar de la siguiente
medida
a
tomar
(administracin
de
tratamiento).

emitir

Qumica: al ofrecerle medicacin, no utilizar la frase


para que ests ms tranquilo, suele provocar ms
hostilidad. Usar frases como para que te relajes, y veas
las cosas de otro modo, para disminuir la tensin y te
encuentres ms relajado. A veces es necesaria la
administracin de medicacin intramuscular sin la
aceptacin del paciente, para lo que se recurrir a la
contencin fsica.

Fsica: principios generales a tener en cuenta:

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Tcnicas de comunicacin:

Actuar por prescripcin facultativa. En caso de


urgencia extrema, el personal de enfermera tomar
la iniciativa y avisar al mdico lo antes posible.

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Debe realizarse entre cuatro a cinco personas. Nos


colocaremos a una distancia adecuada. Se le
informar de que est perdiendo el control, pero
que se le va ayudar si l lo desea, en un tono firme,
pero comprensivo.

Debe existir un plan de accin preacordado.

El personal debe despojarse de todo objeto


peligroso para su integridad fsica y la del paciente
(gafas, relojes, pulseras,).

Evitar pblico ya que el paciente va adoptar una


posicin ms heroica.

Momento de la intervencin: Si est destruyendo o


golpeando objetos, cuando se detenga a recuperar
fuerzas.

Es importante que el grupo sea suficientemente


numeroso (4 5 personas), porque una
demostracin de fuerza suele ser suficiente para
interrumpir la accin. Cada una de las extremidades
ser sujetada por un miembro del equipo, y el
quinto complementar la accin y ayudar a
despejar la estancia de pblico, preparar sujeciones
y cama, medicacin,...

La contencin fsica de un paciente es siempre con


fines teraputicos; por lo que el personal debe
mantener en todo momento una actitud profesional,
enrgica pero amable, respetuosa, evitando
golpearle o someterlo a posturas humillantes,
evitando insultos o blasfemias. Se utilizar siempre
material adecuado y seguro, que evite lesiones e
incomodidades al paciente.

Una vez inmovilizado el paciente y administrada la


medicacin, un miembro del personal de enfermera
deber permanecer con el paciente y explicarle el
porqu de nuestra actuacin. Esto ayudar a que el
paciente comprenda que la finalidad ha sido
ayudarle y evitar consecuencias ms graves.

Cumplimentar el protocolo de sujecin mecnica y


realizar revisiones peridicas segn dicho protocolo.

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Si la sujecin se prolonga ser necesario


tratamiento anticoagulante para prevenir trombosis.

CONDUCTA SUICIDA
La OMS define el acto suicida como toda accin por la que un
individuo se causa a s mismo un dao, con independencia del grado
de intencin y de que conozcamos o no los verdaderos motivos, y el
suicidio como la muerte que resulta de un acto suicida.
Debemos distinguir varios conceptos:

Ideacin suicida: deseos,


cometer un acto suicida.

Conducta suicida. Incluyen:

pensamientos

planes

para

Intento de suicidio: acto voluntario realizado por la

persona con el fin de producirse la muerte, pero sin llegar


a conseguirlo.

Suicidio consumado: acto de quitarse la vida de un

modo consciente, considerando a la muerte como un


medio o como un fin.

Parasuicidio: conducta autolesiva, no mortal, realizada

por el individuo y en la que no es esencial


intencionalidad u orientacin hacia la muerte.

la

Etiologa
Freeman y Reinecke (1995) sealan, en su modelo cognitivo, tres
factores comunes que implican un mayor riesgo de cometer una
conducta suicida:
1) La impulsividad conductual: tendencia a no anticipar la

relacin actosconsecuencia.
2) Pobreza en la capacidad de resolucin de problemas: el

intento de suicidio crnico y repetitivo se relaciona con una baja


capacidad para elaborar, evaluar y poner en prctica soluciones
alternativas.

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3) La existencia de esquemas y significados personales

idiosincrsicos del paciente sobre s mismo, el mundo y


su futuro personal.
A estos 3 factores se les puede asociar otros de tipo situacional como
por ejemplo, las caractersticas socioeconmicas, las enfermedades
crnicas o dolorosas, las situaciones de soledad,...
Plan de actuacin

Valorar la presencia de signos somticos de riesgo vital


que requeriran intervencin ms o menos inmediata.

Valoracin del riesgo suicida: evaluar:


Razones y motivaciones del intento suicida.
Estado de nimo y desesperanza.
Letalidad del mtodo suicida elegido y precauciones
tomadas para ser o no descubierto.
Crtica de la tentativa suicida (arrepentimiento, sorpresa,
pesar,).
Apoyo socio familiar del paciente.
Proyectos y planes de futuro.

Aplicar medidas de seguridad adecuadas para evitar


nuevos intentos de autolesin:
Retirada de objetos con posible riesgo de autolesin.
Estrecha observacin del paciente.
Acompaamiento
adecuado.

constante

de

un

familiar

si

es

Escucha activa:
Tomar siempre en serio todas las amenazas suicidad.
Mostrar empata, tomar una actitud tranquila y no crtica.
No evitar el tema por temor a reavivar la idea. Puede
sentir alivio al ser interrogado por estas intenciones.

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Informar a la familia haciendo especial hincapi en la


importancia de su colaboracin.

Informar al resto de los miembros del equipo (celadores,


seguridad, limpiadoras,).

CRISIS DE ANGUSTIA
La ansiedad supone un estado de alerta y activacin frente a
amenazas fsicas o psquicas que posibilita respuestas para
enfrentarse o defenderse de ellas. El nivel patolgico de la ansiedad
aparece cuando la persona tiene un nivel ansioso tal que le impide
desarrollar sus actividades de la vida diaria, mermando sus funciones
vitales y produciendo alteraciones en sus patrones de seguridad y de
relacin.
La ansiedad tiene tambin una entidad propia clnico nosolgica, cuya
forma aguda o paroxstica, conocida como crisis de angustia (crisis de
pnico desde DSM-IV) tiene inters en situaciones de urgencia por su
frecuencia y tambin por su relativamente sencilla identificacin.
Se puede presentar como:
Trastorno de ansiedad generalizada: se acompaa tanto de

sntomas fsicos como psicolgicos y no aparece en forma de


crisis, sino que prevalece en el tiempo y como sntoma
inherente a la patologa.

Crisis de ansiedad o Trastorno de pnico, con un comienzo

sbito, predominio de sntomas fsicos y sensacin de muerte.


Habitualmente, en las crisis de ansiedad, se presentan quejas de
algn malestar somtico como dolor de pecho o disnea, nerviosismo,
palpitaciones, respiracin breve, miedo, irritabilidad, aprehensin y
angustia. El paciente refiere me falta la vida.
Los signos somticos sern: dilatacin de pupilas, palidez,
taquicardia, aumento del tono muscular, temblor, sudoracin.
Se debe realizar diagnstico diferencial con enfermedad orgnica, con
abusos de drogas y delirium tremens.
Etiologa
Los patrones de ansiedad estn producidos por una interaccin de
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. En muchos casos el
desencadenante de la crisis no es identificable.
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Plan de actuacin
Descartar causas mdicas que puedan producir esa sensacin
de ansiedad.
Disminuir los niveles de ansiedad por todos los medios. En
muchas ocasiones es necesario administrar ansioltico primero y
posteriormente, llevar a cabo la entrevista.
Informar al paciente de sufre un trastorno de ansiedad, y no
una enfermedad orgnica que ponga en peligro su vida.
Animarle a respirar lentamente, para que desaparezcan los

sntomas de hiperventilacin. Si es necesario hacerle respirar


CO2 con una bolsa, guante o similar, y que inhale su propio aire
exhalado.
Se pueden utilizar tcnicas de relajacin.
Administracin de tratamientos prescritos: ansiolticos.
Permanecer con el paciente hasta que mejores los sntomas.

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