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Tema 20, Bloque II

TEMA 20 : ATENCIN DE
ENFERMERA EN LOS
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Introduccin
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), constituyen un
problema de salud emergente que tiene un fuerte impacto en nuestra
sociedad. Aunque la obesidad es el trastorno de la alimentacin ms
prevalente, la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) han
experimentado, en los pases desarrollados, incrementos muy
importantes segn los ltimos estudios epidemiolgicos. El estudio de
estos trastornos ha permitido establecer su tendencia a la cronicidad,
su falta de respuesta a diferentes enfoques teraputicos, la alta
comorbilidad con otros trastornos psicopatolgicos y, finalmente, su
alto ndice de mortalidad. Adems la circunstancia de que su
aparicin se produzca en la adolescencia o en el inicio de la edad
adulta, confiere an mayor dramatismo a las consecuencias que para
los pacientes y las familias comportan estos trastornos. La
problemtica de estos trastornos es tan variada y multifactorial que
exige una atencin y actuacin que incluya los aspectos clnicos y
familiares, pero tambin culturales, sociales y educativos.
Al hablar de Trastornos de la Conducta Alimentaria nos referimos en
general a trastornos psicolgicos que conllevan anomalas graves en
el comportamiento relacionado con la ingesta y con la percepcin de
la propia imagen. Se entiende pues, que el sntoma externo podra ser
una alteracin de la conducta alimentaria (dietas prolongadas,
prdida de peso,...) pero el origen de estos trastornos se debe
explicar a partir de alteraciones a nivel neurobiolgico, psicolgico y
relacional.
CLASIFICACIN:
Anorexia Nerviosa
Bulimia Nerviosa
Ortorexia
Vigorexia
Potomana
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Alotriofagia
Rumiacin
Trastorno por atracn

ANOREXIA NERVIOSA (AN)


Es una enfermedad de etiologa no del todo conocida, cuyo sntoma
inicial no es el la falta de apetito sino el deseo incontrolable de estar
delgada y por tanto, la negativa a ingerir nutrientes y/o retenerlos. La
percepcin distorsionada de la imagen corporal, vindose
significativamente con mayor peso del que tienen, incrementa el
rechazo a la comida y refuerza el deseo de adelgazar an ms, a
pesar de la extrema delgadez que presentan las pacientes. Despus
de haber sido clasificado de diferentes modos en la nosologa
psiquitrica, en la actualidad el inters sobre su estudio se ha
incrementado notablemente, centrndose en aclarar su etiopatogenia
desde una perspectiva biopsicosocial, en clarificar como se relaciona
con otras patologas y en el desarrollo de medidas teraputicas para
mejorar su pronstico.
Sntomas de la AN:
Los criterios que aparecen el DSM IV (apartados 1 a 4) son los
siguientes:
1. Alteracin de la percepcin de la imagen corporal:

Sobreestimacin del propio volumen o el peso.


Preocupacin excesiva por la imagen o el peso,
sobreestimando su importancia en la evaluacin personal.

2. Trastornos de la conducta alimentaria:

Miedo intenso a ganar peso y deseo desproporcionado de


adelgazar, negando el peligro que comporta el excesivo
adelgazamiento.
Control rgido de la ingesta y del peso:
Ingesta de alimentos crudos o descompuestos.
Rituales obsesivos en torno a la alimentacin:
Meter y sacar la comida de la boca un nmero
de veces.
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Comer de pie.
Comprimir el alimento en una servilleta para
evitar grasas.
Esconder alimentos en armarios.
Pesar su comida con precisin.
Obsesionarse con la evacuacin.

Ejercicio fsico excesivo.


Uso de laxantes, diurticos,...
Vmito autoinducido.

3. Prdida de peso:

Prdida de peso superior al 15 %.

4. Presencia

de amenorrea de al menos
consecutivos en las mujeres pospuberales.

tres

ciclos

Adems de las anteriores, las alteraciones que con mayor


frecuencia presentan las pacientes son:

5. Trastornos de la conducta:

Negacin de la enfermedad.
Fase inicial eufrica por lo general: sensacin de triunfo
por poder controlar su peso y su ingesta.
Fases avanzadas:
Disforia, irritabilidad, depresin.
Bajo estado anmico
Sentimientos de inutilidad, culpa y autorreproches.
Ideacin suicida.

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6. Trastornos fsicos:

Alteraciones sexuales.
Impotencia en el hombre.
Frigidez en la mujer.

En fases avanzadas:
Edemas.
Disminucin de la temperatura corporal.

7. Trastornos del sueo:

Insomnio.

8. Trastornos neuroendocrinos:

Hipogonadismo.
Disminucin de la T-3.
Hiperadrenalismo.
Alteracin del cortisol.

9. En estados avanzados de caquexia (ms del 50% de

prdida de peso):
Posibilidad de muerte inmediata
Subtipos de anorexia
Existen 2 subtipos de anorexia:
o

Tipo restrictivo. Este subtipo describe cuadros clnicos en los


que la prdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o
realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de anorexia
nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.

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o

Tipo compulsivo/purgativo. Este subtipo se utiliza cuando el


individuo recurre regularmente a atracones o purgas (o ambos).
La mayora de los individuos que pasan por los episodios de
atracones tambin recurren a purgas, provocndose el vmito o
utilizando diurticos, laxantes o enemas de una manera
excesiva.

Epidemiologa:
La AN afecta sobre todo a mujeres, aunque no exclusivamente, con
edades entre los 10 y los 30 aos, aceptndose que la edad tpica de
aparicin es entre los 13 y los 18 aos. Los casos de presentacin
antes de los 10 aos o despus de los 30 se estiman en un 5% del
total.
La relacin por sexos es de 10 mujeres por cada hombre.
Estudios realizados desde los aos setenta del pasado siglo,
demuestran que en los pases occidentales entre el 0,5 1% de las
adolescentes desarrolla la enfermedad. Este nmero aumenta a un
4% en grupos de riesgo como modelos, bailarinas, gimnastas,...
Aunque se pens inicialmente que afectaba ms a personas de nivel
socioeconmico alto, recientes estudios demuestran su distribucin
uniforme en todas las clases sociales.
El menor nmero de pacientes en frica, Asia y poblacin de raza
negra en Norteamrica, debe entenderse, no como consecuencia de
factores
biolgicos,
sino
como
consecuencia
de
factores
socioculturales.
Etiologa:
La AN se considera una enfermedad de carcter multifactorial
biopsicosocial, ninguna de las teoras biologistas, psicodinmicas o
sociogenticas, por si solas pueden explicar el inicio, desarrollo y
mantenimiento de la enfermedad.
Factores predisponentes: entre ellos deben diferenciarse los
individuales, familiares y socioculturales:

Caractersticas personales:

Alteraciones cognitivas con estilo de pensamiento con


razonamiento dicotomizado.

Rasgos psicolgicos como el conformismo, la necesidad


de aprobacin, la hiperresponsabilidad y la falta de
respuesta a las necesidades internas.

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Caractersticas familiares:

Sobreproteccin.

Alto nivel de exigencia por parte de la familia.

Exceso de rigidez.

Excesiva conflictividad parental y tendencia a implicar a


los nios en ellos.

Estilo relacional en el que los lmites personales no son


claros, lo que dificulta la individualizacin y el sentimiento
de autonoma.

La posible predisposicin gentica ha sido estudiada y se


conoce un incremento de la concordancia en gemelos
monocigticos (55%) con respecto a los dicigticos (7%).
Lo que se desconoce es si esta influencia consiste en una
predisposicin a padecer: Una personalidad determinada;
una enfermedad psiquitrica; un trastorno de la imagen
corporal; un trastorno hipotalmico. Lo que si se ha
sealado es la importante comorbilidad entre la AN y los
trastornos de la afectividad.

Factores socioculturales:

Sobrevaloracin de la delgadez.

Importancia de lo fsico en la valoracin personal.

Cambios del rol de la mujer en la sociedad occidental.

Factores precipitantes:
Acontecimientos vitales estresantes, como la muerte de un
familiar cercano, casarse, conflictos de pareja, perder o iniciar
un trabajo nuevo, tener un hijo, separacin de los padres,
nacimiento de un hermano,...

En muchos casos se puede identificar una reaccin depresiva


como elemento desencadenante.
Factores mantenedores: junto a factores predisponentes no
resueltos y que sigan ejerciendo su efecto, podemos considerar:

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Las
alteraciones
psicopatolgicas
consecutivas
a
la
malnutricin: sntomas obsesivos-compulsivos relacionados con
la comida, irritabilidad, labilidad emocional, prdida de
capacidad para la concentracin.

Factores cognitivos: la dieta restrictiva, las conductas


purgativas, el ejercicio intenso les hacen evitar estar gordas
(refuerzo negativo), y adems se sienten capaces de
controlarse, lo cual les permite autoevaluarse, se sienten
fuertes, orgullosas y triunfantes (refuerzo positivo).

Conductas purgativas: cuando aparece el cuadro de


anorexia-bulimia, el conocimiento del binomio sobreingestavmito les produce seguridad.

Actitudes familiares: conductas de consentimiento e incluso


aprobacin del comportamiento alimenticio.

Curso:
A corto plazo suelen tener una evolucin favorable en un 80% de los
casos, si han sido bien tendidos.
A medio y largo plazo esta cifra desciende sensiblemente
considerndose que un 50% de las pacientes presentan una buena
evolucin, de un 20 a u 30 % presentan una evolucin intermedia y el
mismo nmero una mala evolucin.
Las cifras de mortalidad a los 5 aos superan el 5%, cifra que
aumenta con el tiempo de seguimiento.
Tratamiento:
El tratamiento de la anorexia no corresponde a una nica
especialidad, debe basarse en un abordaje multidisciplinar que
incluya al mdico de familia, psiquiatras, enfermeras, psiclogos,
endocrinos y gineclogos.
Un enfoque teraputico racional debe contemplar los siguientes
aspectos:
El tratamiento es ms eficaz cuanto antes se inicia.
El tratamiento debe orientarse a mejorar todas las alteraciones
que conlleva la AN: fsicas, psicolgicas, relacionales,...

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La recuperacin del peso no es sinnimo de curacin aunque s
un objetivo prioritario
La eleccin teraputica debe ser flexible en base a la situacin
clnica
En la mayora de los casos adems de terapia individual es
preciso realizar terapia de familia
El cuadro solo debe ser
seguimiento a largo plazo.

considerado

resuelto

tras

un

Entre las pautas ms frecuentes para restablecer la normalidad se


encuentran las siguientes:

Reeducacin de hbitos alimentarios: prescribir una dieta


inicial de 1000-1500 caloras (en funcin de las necesidades) e
ir aumentando el contenido calrico hasta cubrir sus
necesidades. La paciente no debe comer sola ni saltarse
ninguna comida, sin presionarla.

Control de peso: pesarla desnuda o en ropa interior para


evitar engaos bajo la ropa. La ganancia promedio esperada es
de 250-500 gramos por semana.

Ejercicio fsico:
progresivamente

Control analtico: para vigilar las complicaciones.

Terapia farmacolgica: no hay actualmente ningn frmaco


especfico para la anorexia. Se usan antidepresivos,
benzodiacepinas, neurolpticos, segn el cuadro clnico
predominante en la paciente. El tratamiento con ISRS tras la
recuperacin de peso parece relacionarse con una disminucin
en las recadas. No hay estudios sobre la eficacia de los
neurolpticos.

Psicoterapia: encaminada a modificar los pensamientos y


hbitos respecto al peso, imagen corporal y la alimentacin. Se
usa fundamentalmente la terapia cognitivoconductual, la

eliminarlo

inicialmente

introducirlo

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terapia psicoanaltica aunque no es adecuada para los
pacientes graves, la terapia de grupo y la terapia de familia.
Existen tambin asociaciones de familiares donde intercambiar
experiencias, conocer mejor la enfermedad, ayudarse
mutuamente,...

El ingreso hospitalario suele ser necesario en muchos pacientes,


sobre todo cuando la situacin clnica es extrema y hay riesgo
de muerte por la desnutricin, por las complicaciones fsicas o
cuando existe riesgo de suicidio. En otros casos puede hacerse
tratamiento ambulatorio o en el hospital de da con seguimiento
por el equipo multidisciplinar.
BULIMIA NERVIOSA
La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de episodios
incontrolados de ingesta masiva de alimentos que son conocidos
como crisis bulmicas o atracones en las que el sujeto pierde la
capacidad de autocontrolarse y no puede parar de comer.
Se define atracn al consumo a lo largo de un perodo corto de
tiempo de una cantidad de comida muy superior a la que la mayora
de los individuos comeran. Estos atracones deben producirse al
menos 2 veces por semana durante un periodo de 3 meses. Adems,
la autoevaluacin de los individuos con esta enfermedad se encuentra
excesivamente influida por la silueta y el peso corporales.
Este trastorno cursa con una serie de caractersticas que suelen estar
presentes en la mayora de los sujetos que lo padecen:
Presencia de atracones con un consumo descontrolado de
alimentos y que posteriormente provoca un gran sentimiento de
culpa por esta ingesta masiva.
El peso suele ser normal o estar por encima de lo normal.
Suelen ser personas que tienen una preocupacin exagerada
hacia su imagen corporal y tambin por el peso.
Suelen provocarse el vmito despus de las crisis bulmicas.
Usan laxantes, hacen ejercicio con el fin de evitar la ganancia
de peso.
Presentan alteraciones en los dientes debido a los vmitos.
En las mujeres se dan periodos menstruales irregulares.

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Signo de Russell: callosidades en los nudillos de los dedos
producidos al introducirlos en la boca para provocarse el
vmito.
Uas quebradizas.
Alteracin electroltica importante.
Alteraciones dentales y gingivales ocasionadas por los vmitos
repetidos.
Dilatacin gstrica aguda, esofagitis.
Tendencias depresivas y suicidas.
Subtipos de bulimia
Existen 2 subtipos de bulimia:
Tipo purgativo: en el que el enfermo se provoca el vmito y

hace un mal uso de los laxantes, diurticos, y enemas durante


el episodio.

Tipo no purgativo: en el que el enfermo emplea otras tcnicas

compensatorias inapropiadas como ayunar o practicar ejercicio


intenso, pero no recurre al vomito ni al uso de laxantes,
diurticos ni enemas.
La bulimia puede aparecer como una
independiente o como una fase de la AN en
permanencia de la sintomatologa psicolgica
sntomas fsicos (peso y amenorrea), pasara
descontrol de la ingesta alimentaria.

entidad nosolgica
la que, debido a la
y la mejora de los
al primer plano el

Epidemiologa:
La bulimia suele aparecer en edades superiores a las de la anorexia
(16-25 aos).
Suele darse en pases desarrollados y en clases sociales medias y
altas.
En muchos pacientes que presentan bulimia podemos observar
antecedentes de anorexia.
Se da mucho ms en mujeres que en hombres aunque se ha notado
un incremento de este tipo de trastorno en los hombres.

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Entre en 10 y 15% de los adolescentes sufren algn tipo de T.C.A. Hay
en torno a un 0.2% de prevalencia del trastorno, del 7 al 15% mueren,
y un 20% se cronifica.
Suele haber un predominio de padres obesos o ellas mismas han sido
obesas o han hecho numerosas dietas a lo largo de su vida.
Etiologa:
Podemos encontrar tres tipos de factores causantes de la bulimia
nerviosa: factores predisponentes, factores precipitantes y factores de
mantenimiento. Lgicamente muchos de los aspectos comentados en
la AN son comunes a la bulimia.
Factores predisponentes:

Socioculturales:
Valores estticos dominantes en la sociedad occidental,
que priman la delgadez y rechazan el sobrepeso,
favorecen ideas sobrevaloradas que determinan una
insatisfaccin con la imagen corporal.

Familiares:
Los factores genticos parecen demostrar menos efecto
en la bulimia que en la AN, pero mayor efecto de los
socioculturales.
Frecuentemente suele haber sobrepeso en los padres y
trastornos afectivos.

Personales:
Obesidad o sobrepeso anteriores a la aparicin del
trastorno son un evidente factor de riesgo.
Disminucin
en
dopaminrgica.

la

funcin

serotoninrgica

Rasgos de personalidad: bsqueda de emociones,


excitabilidad, falta de persistencia, disforia ante el
rechazo o falta de gratificacin, rasgos que van en contra
del control necesario para mantener las restricciones
dietticas.
Acontecimientos vitales estresantes entre los que destaca
el abuso sexual.
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Factores precipitantes:
El factor inmediato ms frecuente es la realizacin de una dieta
debida un sobrepeso vivido de modo muy negativo. Este sobrepeso
puede deberse a cuestiones constitucionales, psicolgicas,
actitudinales,
Acontecimientos como una separacin de los padres, el fin de una
relacin sentimental, prdida de un familiar o amigo, cualquier
situacin de fracaso o prdida pueden determinar el incremento de la
ingesta y el inicio del trastorno. Dado que la mayora de las personas
que pasan por estas situaciones no desarrollan el trastorno, se debe
entender que es precisa una vulnerabilidad individual para que este
se instaure
Factores de mantenimiento:
El principal factor es la persistencia de alguno de los factores
predisponentes. La preocupacin por la restriccin diettica se
mantendr mientras el temor patolgico por el peso y la imagen
corporal no se modifique. Como se dijo en la AN determinadas
profesiones y aficiones incrementan el riesgo de que la enfermedad
se perpete.
Curso y pronstico:
Aunque los datos no son del todo fidedignos dada la dificultad para la
realizacin de estudios a largo plazo, parece que ms de la mitad de
las pacientes presentan una remisin de los sntomas a los 5 aos.
La mortalidad es inferior a la de la AN, aunque hay que sealar la
dificultad para establecer datos reales.
La comorbilidad con el trastorno lmite de la personalidad es el
elemento de peor evolucin predice, seguidos de los antecedentes
familiares de alcoholismo, trastornos afectivos y la gravedad de los
sntomas al inicio de la enfermedad
Tratamiento:
La mayora de las pacientes requieren tratamiento estructurado que
debe contemplar los siguientes objetivos:
Restauracin del ciclo alimentario normal con eliminacin del

componente vmito-atracones.
Correccin de los patrones cognitivos y de las alteraciones
emocionales que mantienen el cuadro.

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Tratamiento de las complicaciones mdicas.
Tratamiento de los trastornos psiquitricos que existan.
Mantenimiento de la normalidad, con prevencin de las posibles
recadas.
El tratamiento psicolgico cognitivo-conductual es actualmente el
ms utilizado, tanto individual como grupalmente o ambos
combinados. Con cualquiera de estas modalidades el porcentaje de
pacientes que mejoran es del 75%.
El consejo nutricional es necesario en todos los pacientes.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en la bulimia es a base de
antidepresivos y fundamentalmente de los ISRS, a dosis algo
superiores que las utilizadas en la depresin.
La mayora de los casos pueden tratarse ambulatoriamente pero si
existen graves complicaciones mdicas, comorbilidad psiquitrica o
riesgo autoltico debe contemplarse el ingreso hospitalario.
ORTOREXIA
Obsesin patolgica por consumir solamente comida sana. Dejan de
comer alimentos con grasas, precocinados, etc. Su obsesin es tal
que dejan de ir incluso a restaurantes, lugares de comida rpida e
incluso a casa de familiares, ingiriendo solamente los alimentos que
ellos preparan.
VIGOREXIA
Trastorno no nicamente alimentario, sino que ms bien afecta a nivel
del esquema corporal, en el que el sujeto est obsesionado por verse
musculoso y pasa la mayor parte del da en el gimnasio. Utilizan una
dieta sin grasas y aumentan de forma excesiva la ingesta de hidratos
de carbono y de protenas, llegando a provocar problemas
metablicos importantes.
POTOMANA
Trastorno en el cual la persona experimenta el impulso frecuente de
beber agua llegando a beber grandes cantidades de agua a lo largo
del da, superiores a los 4-6 litros al da. Aunque no est incluido en
ninguna de las clasificaciones psiquitricas, se considera que podra
ser una alteracin del control de los impulsos no especificada en otros
apartados. El exceso de agua puede provocar importantes
alteraciones renales y del equilibrio hidroelectroltico.
ALOTRIOFAGIA

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Tambin conocido como Pica, es un comportamiento que se
caracteriza por ingerir sustancias no nutritivas como tierra, papel,
cabello, plstico e incluso heces (coprofagia). La pobreza, el
abandono, la ausencia de supervisin por parte de los padres y el
retraso del desarrollo aumentan el riesgo de adquirir este trastorno.
La pica puede tener su inicio en la infancia. En muchos casos, el
trastorno probablemente persiste durante varios meses y a
continuacin remite. Ocasionalmente, puede prolongarse hasta la
adolescencia o, con menos frecuencia, hasta la edad adulta. En
sujetos con retraso mental el comportamiento en cuestin puede
disminuir durante la vida adulta.
RUMIACIN

Trastorno que se caracteriza por la regurgitacin de la comida y la


nueva masticacin, que se da en nios, sin haya un trastorno
gastroesofgico conocido. El inicio de un trastorno de rumiacin
puede aparecer en el contexto de ciertos retrasos del desarrollo. La
edad de inicio se sita entre los 3 y los 12 meses de edad, excepto en
sujetos con retraso mental, en quienes el trastorno se puede iniciar
en estadios del desarrollo algo posteriores. En los nios el trastorno
suele remitir espontneamente. Sin embargo, en algunos casos
graves el curso es continuo.
TRASTORNO POR ATRACN
Episodios recurrentes de atracones de comida en el que el sujeto
siente una necesidad compulsiva por la comida. No hay conducta
compensatoria en ningn momento. Entre las pruebas que
demuestran una falta de control sobre la alimentacin cabe citar el
comer muy deprisa, comer hasta sentirse desagradablemente lleno,
ingesta de grandes cantidades de comida en ausencia de hambre y
sentirse disgustado, culpable o deprimido tras uno de estos episodios.
Para establecer el diagnstico de trastorno compulsivo es necesario
que los atracones provoquen malestar clnicamente significativo, que
debe incluir insatisfaccin durante y despus de cada episodio y
preocupacin sobre los efectos a largo plazo que dichos atracones
pueden tener sobre el peso y la imagen corporal.

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