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Salud Mental

TEMA 3:TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA O LA


ADOLESCENCIA

INTRODUCCIN
El conocimiento de las distintas etapas del desarrollo, es importante para poder evaluar los comportamientos
y nivel de adquisiciones del nio. Conductas que a cierta edad son normales, en otros momentos de la
evolucin del nio pueden ser consideradas como patolgicas.
El nio no est exento de padecer trastornos psiquitricos, aunque la forma de presentarse y las
caractersticas de estos trastornos pueden diferir en gran medida a las del adulto.
Aunque siempre es importante obtener informacin de diversas fuentes para hacer un buen diagnstico, esta
circunstancia cobra an mayor importancia en el caso de los nios, por lo que debe buscarse informacin de
los padres u otros familiares, del ambiente escolar, del propio nio, etc. La atencin al nio debe siempre
garantizar los principios ticos y legales y al mismo tiempo, cuidar y evitar cualquier aspecto que pueda
ocasionarle temores o ansiedades evitables.

1. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
ENURESIS
Es un trastorno del aprendizaje del control del esfnter vesical, que ocasiona la emisin de orina, de da o de
noche, en momentos y lugares considerados socialmente inadecuados, cuando el nio cuenta con edad
suficiente para haber adquirido un control adecuado. Normalmente 5 aos de edad (cronolgica y mental). La
emisin de orina debe darse al menos dos veces por semana durante un mnimo de tres meses.

Tipos:

Enuresis secundaria: aparece tras un periodo de continencia de entre 6 meses y un ao.

Enuresis primaria: el nio nunca ha controlado la emisin de orina.

Enuresis nocturna: la ms frecuente.

Enuresis diurna: cuando tiene lugar durante las horas de vigilia, es la ms frecuente en nias.

Enuresis mixta: Es una combinacin de las anteriores.

Epidemiologa:

La enuresis nocturna tiene una tasa de incidencia que disminuye a medida que aumenta la edad.

En todas las edades, el porcentaje de nias y adolescentes enurticas es inferior al de varones.

La enuresis diurna: es mucho menos frecuente que la nocturna, es casi inexistente en la adolescencia,
acompaa con cierta frecuencia a la enuresis nocturna y su prevalencia es significativamente mayor
en el sexo femenino.

Etiologa:
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Factores biolgicos: Transmisin gentica, sueo, disfuncin vesical, etc.

Factores psicosociales: estrs psicosocial, trastornos psicopatolgicos, etc.

Tratamiento:

Conductual: el ms utilizado es el sistema pip stop, eficaz en los 60-90% de los casos. Tambin se
utilizan intervenciones centradas en expansin de la capacidad vesical y el entrenamiento en cama
seca.

Farmacolgico: Antidepresivos como la imipramina. Interrumpido el tratamiento, las recadas son


frecuentes.

ENCOPRESIS
Emisin repetida de las heces en lugares inadecuados, involuntaria o intencionadamente: se exige para el
diagnstico que la edad cronolgica y mental del nio sea por lo menos de 4 aos. Debe ocurrir al menos 1
episodio al mes, durante 3 meses por lo menos. Suele ocurrir de da, es rara de noche.
Esta situacin, implica presencia de disturbios emocionales ms serios que los que se encuentran en la enuresis.
Muchas veces refleja la presencia en el nio de sentimientos de clera, enojo y conducta oposicional, los
cuales se ven agravados por la actitud castigadora o humilladora de los padres.
La situacin empeora cuando el nio llega a la edad escolar y es blanco de las burlas y el rechazo de los
compaeros.

Tipos:

Encopresis retentiva o con estreimiento: provoca la deposicin por rebosamiento que se caracteriza
por un ciclo de varios das de retencin, una expulsin dolorosa y un nuevo periodo de retencin. A
largo plazo, la retencin rectal crnica ocasiona que la pared rectal se distienda y se desensibilice
frente a la presin, con prdida de la sensacin de la necesidad de defecar y la aparicin de un
megacolon psicgeno. Las heces se acumulan e impactan y finalmente, se defeca por rebosamiento.
Puede ser debida a una causa fsica que provoque dolor o dificultades para un adecuado vaciamiento
de las heces del intestino grueso. Una fisura anal provoca una defecacin dolorosa, el nio intentar
evitar el dolor reteniendo las heces y esto puede desencadenar un estreimiento.
Los factores emocionales estn peor perfilados que los fsicos, pero tambin estn relacionados con el
estreimiento y con la encopresis. Son factores importantes: el modo de entrenamiento de la
defecacin y la calidad de las relaciones con los padres. Se considera que una mala relacin
paternofilial, puede provocar que se viva el entrenamiento del control de esfnteres como coercitivo,
provocando en el nio una respuesta oposicionista, que le conduce a evitar defecar cuando se le dice,
reteniendo las heces.

Encopresis no retentiva: sin estreimiento ni rebosamiento. Puede deberse a un entrenamiento


inadecuado, a una reaccin fisiolgica ante el estrs ambiental o una forma de evidenciar conductas
de oposicin ante las normas establecidas.
Entre el 80 % y el 90 % de los nios encoprticos padecen encopresis retentiva.
Muchos de estos nios suelen defecar a diario, pero la evacuacin es incompleta y suele manifestarse
con dolores abdominales recurrentes.

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Podemos encontrarla en nios deficientemente cuidados y atendidos, que no han sido educados en el
control de los esfnteres. En nios escolares puede asociarse a alteraciones en el aprendizaje. En nios
con retraso mental moderado y grave pueden no alcanzar nunca el control de la defecacin.
Cuando un nio lleva poco tiempo controlando esfnteres, una situacin que le provoque una tensin
en las emociones puede provocar un fallo en el control de esfnteres. As, la separacin de los padres,
un cambio en el colegio o el nacimiento de un hermano pueden ser el punto de partida de una
encopresis. Tambin puede haber episodios aislados de prdida del control de la defecacin que se
encuadraran dentro de una reaccin adaptativa a un estrs agudo.

Tambin se puede hablar de encopresis secundaria o primaria con el mismo criterio que en la
enuresis.

Encopresis primaria. Nunca lleg a controlar el esfnter anal. Ms difcil tratamiento.

Encopresis secundaria. Ocurre en un nio que previamente controlaba el esfnter anal y


avisaba ("regresin").

Epidemiologa:

El trastorno es tres veces ms frecuente en los nios que en las nias.

Ocurre en el 1% de los nios que tienen cinco aos de edad.

Es ms frecuente en nios de condicin socio econmica baja y en hogares donde existe deprivacin
afectiva, desintegracin familiar, violencia o maltrato infantil o conyugal.

Etiologa:

Factores conductuales.

Estrs psicosocial.

Personalidad.

Tratamiento:
Se debe hacer inicialmente una evaluacin mdica aunque raramente existen enfermedades orgnicas como
causa.

Tratamiento mdico: laxantes y enemas

Tratamientos conductuales: se trata de reorganizar las consecuencias ambientales; hacerles


conscientes de la cadena conductual que supone la defecacin, detectar la seal que indica que el
colon necesita una evacuacin.

Qu no se debe hacer:

No exigirle al nio ni compararlo con otros con respecto a la edad en que ya debera dominar la
defecacin. Esto solo generar en l angustia.

No castigar ni humillar al nio. El emplear el castigo o la humillacin agravar el problema.

Evitar el desarrollo de un clima violento en el hogar.

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Qu se debe hacer:

Lograr la colaboracin del nio. Pedirle que ayude a cambiar la ropa de cama o a cambiarse l. Sin
hacer comentarios y tomando las cosas con naturalidad.

Ofrecer un premio o celebrarle cuando pasa una noche o da sin embarrar la ropa.

Llevar una cronologa de los progresos del nio. Mostrarle que "poco a poco est creciendo".

Pedirle que defeque o se siente en el water antes de dormir aunque no tenga ganas.

2. TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO PERTURBDOR


TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
Es un trastorno de origen biolgico con transmisin gentica, que afecta a la capacidad para regular el nivel
de actividad, inhibir o frenar sus pensamientos o su comportamiento y prestar atencin a las acciones que
realizan.
Distinguimos tres tipos de sntomas:

Inatencin: el nio puede tener dificultades para mantener la atencin en tareas o actividades ldicas
y se distrae con estmulos irrelevantes, presta muy poca atencin a los detalles y comete errores por
descuidos en tareas escolares u otras actividades.

Hiperctividad: el nio puede mover manos y pies en exceso, dando la sensacin de que tenga un
motor o est en marcha. Puede hablar en exceso, abandonar su asiento en situaciones que
requieren que est sentado (por ejemplo, en el colegio), o saltar y correr en situaciones en que es
inapropiado.

Impulsividad: puede presentar dificultades para guardar turno, precipitar respuestas antes de haber
completado las preguntas e interrumpir o inmiscuirse en las actividades de otros.

La DSM-IV exige la presencia de al menos 6 de estos sntomas, a menudo:

No presta atencin suficiente a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares,
trabajos, etc.

Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas.

No parece escuchar cuando se le habla directamente.

No sigue instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el trabajo, no


debido a comportamientos negativistas o incapacidad para comprender las instrucciones.

Extrava los objetos necesarios para las tareas o las actividades.

Tiene dificultades para atender a los estmulos relevantes e ignorar los irrelevantes.

Es descuidado en las actividades diarias.

Los problemas infantiles ms frecuentemente asociados a la hiperactividad son el trastorno disocial,


dificultades de aprendizaje, trastornos emocionales y problemas en las relaciones sociales.
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Prevalencia:

Presente en 3- 5% de los nios en edad escolar.

Mucho ms frecuente en varones.

Se diagnostica en educacin primaria.

En muchos sujetos se atenan los sntomas en la adolescencia.

Tratamiento:

Tratamiento Farmacolgico: El tratamiento de eleccin es el metilfenidato (anfetaminas).

Modificacin de la conducta: tcnicas cognitivo-conductuales: el entrenamiento para tolerar y realizar


instrucciones; obtiene mejores resultados en combinacin con el tratamiento farmacolgico.

TRASTORNO DISOCIAL
El trastorno disocial se caracteriza por patrones de comportamiento persistente y repetitivo en el que se
violan los derechos bsicos de los otros o importantes normas sociales. Son manifestados por nios o
adolescentes, imposibles de controlar por parte de las personas significativas del entorno, o que provocan un
deterioro significativo en su funcionamiento cotidiano en el hogar o la escuela.
Pueden tener escasa empata y poca preocupacin por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros.
Especialmente en situaciones ambiguas, perciben mal las intenciones de los otros, interpretndolas como ms
hostiles y amenazadoras de lo que lo son en realidad, respondiendo con agresiones, que en tal caso,
consideran razonables y justificadas. Carecen de sentimientos de culpa o remordimiento por lo que pueden
repetir sus conductas.
Los comportamientos desadaptativos que presentan se dividen en 4 grupos.

Agresin a personas y animales.

Destruccin de la propiedad.

Fraudes o robos.

Violaciones graves de las normas.

El trastorno disocial es ms frecuente en chicos, los cuales muestran en mayor medida conductas de
enfrentamiento: peleas, robos, llevar armas, vandalismo, indisciplina en la escuela, forzar a alguien a una
actividad sexual, etc.
Las chicas que presentan trastorno disocial, en cambio, presentan con mayor frecuencia problemas
caracterizados por la ausencia de enfrentamiento: mentir, hacer novillos en la escuela, escaparse de casa,
consumir drogas, prostitucin, etc.
Un inicio temprano del trastorno, antes de los 6 aos, y precedido por un trastorno negativista desafiante, se
asocia a un mayor riesgo de padecer un trastorno antisocial de la personalidad en la edad adulta.

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE


Es una forma moderadamente severa de un problema comportamental que aparece en la infancia y en la
adolescencia temprana.

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El nio discute las ordenes, es desafiante y constantemente hace lo contrario de lo que se le manda, pero sin
que se produzcan violaciones importantes de los derechos de los dems ni de las normas sociales. El nio se
comporta de modo obstinado, negativista y provocador, buscando chocar con los dems, provocando y
discutindolo todo.
Las conductas negativistas del nio aparecen con mayor frecuencia en compaa de personas que le son
familiares, que ante individuos desconocidos.
Este comportamiento tiene fluctuaciones mejorando y empeorando segn las circunstancias.
La DSM-IV requiere cuatro de los siguientes sntomas:

Se encoleriza e incurre en pataletas.

Discute con adultos y los desafa activamente o rehsa a cumplir sus demandas.

Molesta deliberadamente a otras personas. Acusa a otros de sus errores o mal comportamientos.

Es susceptible y fcilmente molestado por otros.

Es colrico y resentido, rencoroso o vengativo.

Entre un 3% y un 8% de los nios presentan este problema, siendo 3 veces ms frecuente en los nios que en
las nias.

3. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO


Se caracterizan por una perturbacin grave y generalizada de varias reas de desarrollo, como habilidades en
interaccin social, habilidades de comunicacin o presencia de comportamientos, actividades e intereses
restringidos y estereotipadas.
Suele aparecer en los primeros aos de vida y se suele asociar a retraso mental y enfermedades mdicas.

AUTISMO INFANTIL
Es un trastorno complejo del desarrollo permanente y profundo, que fue descrito por L. Kanner. Se manifiesta
en los primeros 3 aos de la vida, y cursa con deterioro en las relaciones sociales y en la comunicacin verbal
y no verbal, presentan problemas para procesar informacin proveniente de los sentidos, al igual que
patrones de comportamientos restringidos y repetitivos.
Las caractersticas clnicas ms destacables son:

Importante alteracin en mltiples comportamientos: contacto ocular huidizo, expresin facial con
ausencia de sonrisas

Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, adecuados al nivel de edad.

El habla suele ser tona, arrtmica, con falta de inflexiones y sin comunicar emociones.

Utilizan el lenguaje de una manera muy repetitiva y estereotipada, pudiendo desarrollar un lenguaje
idiosincrsico (autista).

Alteracin de la comprensin del lenguaje: no son capaces de comprender preguntas, instrucciones o


bromas simples.

Manierismos motores repetitivos y estereotipados de las manos o cuerpo. Presencia de anomalas


posturales.
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Presenta una respuesta anormal al medio que le rodea: presentan dficit o un exceso de respuestas
ante diferentes estmulos. A veces actan como si no oyeran o no vieran, y otras veces pueden
reaccionar excesivamente.

Su origen obedece a una anomala en las conexiones neuronales que es atribuible, con frecuencia, a
mutaciones genticas.

Trastornos asociados:

Un 75% presenta retraso mental y un 25% crisis convulsivas.

Pueden presentar hiperactividad, impulsividad, agresividad y comportamientos autolesivos.

Pueden darse alteraciones en la ingestin, el sueo, fobias, alteraciones del humor, ausencia de
miedos ante el peligro, o temor excesivo ante lo inofensivo.

Prevalencia y curso:

2-5 casos de cada 10.000 sujetos.

4 o 5 veces ms en varones, aunque las nias tienden a un retraso mental ms grave.

Fuerte prevalencia entre hermanos autistas.

El inicio debe ser antes de los 3 aos. El beb autista puede pasar desapercibido hasta el cuarto mes
de vida; a partir de ah, la evolucin lingstica queda estancada, no hay reciprocidad con el
interlocutor, no aparecen las primeras conductas de comunicacin intencionadas (miradas, echar los
brazos, sealar...).

Es el trastorno generalizado del desarrollo con un inicio ms precoz.

El inicio pude ser brusco o insidioso, y el curso es continuo.

Tratamientos:
No existe por ahora un tratamiento que cure el autismo.
En la actualidad el tratamiento preferido est basado en el anlisis conductual aplicado, puesto que se ha
demostrado su utilidad para elevar el nivel de funcionamiento de los nios con comportamientos autistas. Un
inicio temprano de la terapia y la intensidad del mismo, mejora las probabilidades de aumentar el nivel de
funcionamiento.
Es necesario crear programas educativos adaptados a las necesidades individuales de cada persona con
autismo.

SINDROME DE ASPERGER
El sndrome de Asperger es un trastorno caracterizado por deterioro en la interaccin social y patrones de
comportamientos limitados y repetitivos.
Comparte muchas caractersticas con el Autismo, pero se diferencia de este por la menor incidencia de
retraso mental y la normalidad en el desarrollo del lenguaje, aunque hacen un uso de l muy peculiar.
Manejan el lenguaje literalmente y no entienden las metforas ni la irona.
En ocasiones, el sujeto manifiesta un inters muy centrado en algn tema, adquiriendo enormes
conocimientos sobre el mismo e invirtiendo mucho tiempo en hablar de l.
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Puede haber retraso en el desarrollo motriz y, a menudo, se observa torpeza.

Prevalencia:

Es poco frecuente.

Tiene ms incidencias en varones.

Su inicio es posterior al trastorno autista (>6 aos).

Sigue un curso continuo y crnico.

SINDROME DE RETT
La caracterstica esencial es el desarrollo normal durante los primeros meses de vida, para luego producirse
una desaceleracin del crecimiento craneal que provoca importantes alteraciones del desarrollo cognitivo:
coordinacin motriz, lenguaje, habilidades adquiridas, sociabilidadEste trastorno solo se ha diagnosticado en
mujeres.

Prevalencia:

Es mucho menos frecuente que el autista.

Suele asociarse tpicamente a retraso mental, grave o profundo.

El trastorno persiste durante toda la vida, aunque la prdida de habilidades puede estabilizarse o
progresar.

4. OTROS TRASTORNOS
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN
La caracterstica principal es la presencia de ansiedad excesiva, persistente e inapropiada, ante el alejamiento
del propio hogar o de aquellas personas con las que est vinculado. La alteracin ha de durar al menos cuatro
semanas y empezar antes de los 18 aos.
La DSM-IV exige tres sntomas de esta lista:

Malestar excesivo y recurrente cuando ocurre una separacin, ya sea del hogar o de las principales
figuras vinculadas.

Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de la prdida de esas figuras o de que sufran un
posible dao.

Resistencia o negativa persistente a acudir a la escuela o a otro lugar por el miedo a la separacin.

Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo sin las figuras de apego, o estar en
otros hogares sin estas personas significativas.

Resistencia o negativa persistente a dormir fuera de casa o a hacerlo sin tener al lado a una figura de
apego.

MUTISMO SELECTIVO
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La caracterstica esencial es la incapacidad persistente para hablar en ciertas situaciones sociales especficas, o
en situaciones generales ante personas ajenas al mbito ntimo pese a hablar en otras situaciones. Interfiere
en el rendimiento y la comunicacin y dura al menos 1 mes.

Prevalencia y curso:

Es algo ms frecuente en las mujeres.

Es un trastorno raro, se halla en menos del 1% de nios.

Se inicia antes de los 5 aos.

Suele durar pocos meses, aunque a veces persiste durante varios aos.

TRASTORNO REACTIVO DE LA VINCULACIN


La caracterstica esencial es una relacin social alterada e inapropiada para el desarrollo del sujeto. Las
reacciones del nio son contradictorias o ambivalentes y se manifiestan en los momentos de separacin y
reencuentro.
Se inicia antes de los 5 aos y est asociado a la crianza muy patolgica, caracterizada por la desatencin de
las necesidades fsicas y emocionales del nio, o por cambios repetidos en el cuidador principal, que impiden
la formacin de vnculos estables.
Se distinguen dos tipos:

Tipo inhibido: En este subtipo la alteracin dominante de la relacin social reside en la incapacidad
persistente para iniciar la mayor parte de las relaciones sociales y responder a ellas, de modo
adecuado al nivel de desarrollo del sujeto.

Tipo desinhibido: Se utiliza este subtipo si la alteracin predominante de la relacin social consiste en
una sociabilidad indiscriminada, o una ausencia de selectividad en la eleccin de figuras de
vinculacin.

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