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NEUROLOGIA: MIASTENIA GRAVIS

Definicin:

de vida es de 4 por cada 100.000

La miastenia grave (MG) es

habitantes.

La

forma

adquirida

una enfermedad autoinmune mediada

autoinmunolgica juvenil es la ms

por la unin neuromuscular y se

frecuente (18%), seguida por la forma

caracteriza clnicamente por debilidad

adquirida

muscular

neonatal

con

fatigabilidad.

La

inmunolgica
(1,5%)

transitoria

la

congnita

mayora de los pacientes con MG

(0,5%). Las formas de presentacin

tienen

el

de la MGJ son generalizadas (47%),

acetilcolina

ocular (43%) y crisis miastnicas

muscular (AChR), que se produce por

(10%). Al cabo de 1-3 aos, la forma

mecanismos mediados por clulas

generalizada aumenta al 80%, las

dependientes de clulas y B T, y

formas oculares disminuyen al 20% y

provoca la inflamacin a travs de la

las crisis miastnicas, que ocurren

activacin del complemento en la

solamente

membrana muscular postsinptica.(2)

generalizadas, disminuyen al 5%. (1)

autoanticuerpos

receptor nicotnico

de

contra

Los msculos bulbar, facial y

En

en

las

Estados

formas

Unidos

la

de las extremidades proximales son

prevalencia de miastenia gravis es,

los ms comnmente afectados y

aproximadamente, de 20 casos por

justifican los sntomas de la debilidad

cada

general,

La

incidencia vara ampliamente de 1.7 a

debilidad en los msculos de la

10.4 por milln, dependiendo del

respiracin puede llevar a la falla

lugar del reporte; en pases como

respiratoria la cual es llamada crisis

Espaa se han reportado hasta 21

miastnica.

casos por milln. (4)

ptosis

Las

diplopa.

complicaciones

asociadas a falla respiratoria son la


causa de muerte en paciente con

100,000

habitantes.

La

Fisiopatologa:
La sntesis de la acetilcolina se

Miastenia Gravis. (1)

produce en el nervio terminal por

Epidemiologia:

reaccin qumica del acetato ms la

La

incidencia

de

miastenia

gravis (MG) en los primeros 18 aos

colina mediada por la enzima colina


acetiltransferasa.

La

acetilcolina

queda

guardada

de

extracelular en el axn terminal inicia

vesculas: las de liberacin rpida,

la liberacin de la acetilcolina. La

que son las primeras en ser liberadas

exocitosis

ante el estmulo nervioso, el depsito

vesculas sinpticas se produce en

de movilizacin y las vesculas donde

zonas

se produce la sntesis de acetilcolina

especializadas, y la acetilcolina se

y su envasado en las vesculas.

descarga en la hendidura sinptica.

La

en

tipos

liberacin

del

del

de

contenido

liberacin

de

las

altamente

Hay una rpida difusin a lo largo de

neurotransmisor es de dos tipos: la

la

liberacin espontnea por interaccin

receptores de la acetilcolina. La unin

de un solo quantum de acetilcolina

de la acetilcolina con sus receptores

con su receptor, y la liberacin

especficos produce un aumento de la

evocada

que

permeabilidad del sodio y del potasio

despolarizacin

de 1 milisegundo de duracin que

de

produce

la

una

transitoria

de

posinptica

en

acetilcolina,
la

membrana

hacia

los

despolariza localmente la zona de la


placa terminal con un potencial de

liberacin sincronizada de numerosos

accin que produce la contraccin

quantum

muscular.

acetilcolina,

sinptica

una

de

respuesta

hendidura

llamada

La

despolarizacin

potencial de la placa terminal. Si el

sinptica finaliza por difusin pasiva

potencial de la placa terminal es de

de la acetilcolina hacia fuera de las

suficiente magnitud, se excede el

hendiduras

potencial de accin umbral y se

descomposicin en acetato y colina

genera un potencial que se propaga a

por la acetilcolinesterasa. (3)

lo largo de la membrana del msculo.

sinpticas

por

su

La creciente evidencia indica la

Los episodios presinpticos de la

presencia

transmisin neuromuscular incluyen

modulacin de la respuesta inmune

el potencial de accin del nervio que

por las citoquinas contribuyen a la

despolariza la membrana axonal y

patogenia de la Miastenia Gravis. Un

produce

la

estudio inform de la relacin de un

conductancia del calcio dependiente

incremento de manera significativa de

del voltaje. El ingreso del calcio

los niveles de interleucina (IL)-17 y se

un

aumento

de

de

inflamacin

la

asocia

la

severidad

de

la

advierten que su debilidad flucta de

enfermedad y que los niveles sricos

un da a otro o, incluso, de una hora a

de IL-22 se redujo y se correlaciona

otra, empeorando con la actividad y

negativamente con los niveles de

mejorando

anticuerpos anti-AChR en pacientes

debilidad ocular es la manifestacin

con MG. (2)

inicial ms comn, la padece 50% de

con

el

reposo.

La

Las citoquinas, adems de los

los pacientes (25% en forma inicial

anticuerpos anti-AChR y protenas del

con diplopa y 25% con ptosis); los

complemento,

sntomas

juegan

un

papel

de

presentacin

son

importante en el desarrollo de la

bulbares (disartria o disfagia) en 10%

inflamacin

unin

de los casos, debilidad en las piernas

neuromuscular en la MG. Un estudio

(trastorno de la marcha) en 10% y

previo en un modelo de miastenia

debilidad generalizada en 10%. La

gravis

insuficiencia

en

la

autoinmune

experimental

respiratoria

es

el

demostr que el aumento de la

sntoma de presentacin en 1% de

proporcin

los casos.

de

Th1

(tipo

cooperadora de clulas T) y clulas


Th17

empeoran

la

patognesis,

Los pacientes suelen quejarse


de

los

sntomas

de

disfuncin

mientras que el aumento de las

muscular focal, como diplopa, ptosis,

proporciones de Th2 y clulas T

disartia, disfagia, incapacidad para

(clulas T reguladoras) mejoran el

trabajar con los brazos elevados por

desarrollo

Resultados

encima de la cabeza, o trastornos de

similares han sido reportados en

la marcha. Los sntomas tienden a

estudios

empeorar durante el trascurso del

de
de

MG.

pacientes

con

MG,

incluyendo la regulacin positiva de

da.

IL-17 y regulacin de los niveles

precipitar o agravar la debilidad:

bajos de IL-4. (2)

estrs fsico o emocional, infeccin o

Clnica:

exposicin

La

caracterstica

de

la

Diversos

factores

medicamentos

que

afectan la trasmisin neuromuscular,

miastenia gravis es la fluctuacin o la

como

debilidad

neuromusculares

fatigable. Los pacientes

pueden

los

bloqueadores
peri-operatorios,

aminoglucsidos, quinina, quinidina,

anticuerpos MuSK. Predomina en el

toxina

sexo femenino y tiene selectividad

botulnica,

ciprofloxacino,

telitromicina y estatinas. (5)

orofaringea, facial y respiratoria.


Seronegativa: El rango de edad es
variable,

Subtipos:

presenta

histolgicamente

se
una

antes de los 40 aos, presenta como

de

baja

afinidad

anticuerpos acetilcolina R en 50% y


es

presentar una atrofia o estar normal

poblacin asitica. (5)

en

Diagnstico:

histolgico

se

caracteriza por la presencia de los


anticuerpos

acetilcolina

R,

heterogeneidad clnica.
Ocular: En EUA y Europa se presenta

despus de los 40 aos, puede


corte

66%

en nios. Tiene presencia de los

relacin 1:3.
Inicio tardo: La edad de inicio es

el

en

en adultos, en Asia la incidencia es

incidencia mayor en mujeres, con una

un

tipo

predominante

en

la

Para confirmar, se realizan

titina,

algunas pruebas a nivel clnico, otras

receptor rianodino. Predomina en

que permitan detectar la presencia de

hombres y tiene una severidad mayor

Ac y tests electrofisiolgicos.

que de la inicio temprano.


Asociada a timoma: Edad

de

presentacin usual entre los 40 y 60


aos, presenta una neoplasia al corte
histolgico y anticuerpos acetilcolina
R, titina, recepto rianodino. No tiene
predominio de sexo y puede estar
asociado

casos

hiperplasia, anticuerpos acetilcolina R

anticuerpos acetilcolina R, tiene una

algunos

Inicio temprano: La edad de inicio es


caracterstica histolgica hiperplasia y

en

sndromes

para

neoplsicos.
MUSK: La mayora de los casos se

Prueba de edrofonio
El

cloruro

(Tensiln)

es

un

de

edrofonio

frmaco,

su

mecanismo de accin es inmediato,


por medio de inhibicin competitiva
bloquea

la

colinesterasa,

una

enzima encargada de descomponer


la ACh en la hendidura sinptica,
permitiendo que el neurotransmisor

presenta en menos de 40 aos de

llegue ms fcilmente a un receptor

edad, histolgicamente es normal,

muscarnico; su efecto persiste por 5-

10 min aproximadamente. La prueba

contra MUSK presentes en el 40% de

tiene una sensibilidad del 85-95%

los casos seronegativos con MG, o

para

los antimsculo estriados, detectados

MG.

Se

administra

va

intravenosa y es considerada como

en

positiva

anomalas tmicas.

cuando se observa

una

mejora notoria a medida que se


aumenta la dosis sin llegar a la dosis

80%

en

pacientes

con

Estimulacin repetitiva del nervio


Se

hace

una

estimulacin

mxima.

supramxima en un nervio motor a

Prueba de la bolsa de hielo

una baja frecuencia, en promedio de

Es usada como una alternativa


para

los

pacientes

comorbilidades

un

con

cardacas

3 Hz. La
potencial

respuesta normal del


de

accin

compuesto

manifestado en el msculo es una

respiratorias. Es til solo en pacientes

disminucin en un 8% desde la

que manifiestan ptosis palpebral. La

primera a quinta estimulacin, un

prueba consiste en aplicar bolsas de

decremento igual o mayor a un 10%

hielo sobre los ojos cerrados del

es un diagnstico positivo para la

paciente por aproximadamente dos a

enfermedad. La prueba tiene una

cinco minutos, la ptosis debe mejorar

sensibilidad del 90% para MG general

y permanecer as por un tiempo corto.

y del 60% para MG ocular.

Con una sensibilidad del 80% su

especificidad es an desconocida.

Se emplea un electrodo de 25 m

Prueba de medicin serolgica de

de dimetro capaz de identificar el

anticuerpos

potencial de accin en una fibra

La bsqueda de Ac contra

Electromiografa de fibra nica

muscular, para llevar a cabo la

AChR es la prueba ms especfica

prueba

para

falsos

musculares activadas por una unidad

una

motora. Se mide el tiempo que tarda

Puede

el potencial de placa para llegar al

para AChR,

umbral, en variacin de intervalos de

pero no se rechaza el diagnstico si

tiempo entre la primera fibra y la

son encontrados otros como los Ac

segunda.

MG,

positivos

reportndose

solo

sensibilidad

en

del

5%,

con

60-80%.

resultar seronegativa

se

La

estudian

dos

fluctuacion

es

fibras

una

medicin del factor de seguridad de la

Mofetil

funcin neuromuscular, cuando est


la

2.5 /da dividida en dos dosis.


Ciclosporina
4-6
mg/kg/da

presencia de MG. Es la prueba de

dividida en dos dosis. Alternativa

mayor sensibilidad, de 95 a 99%,

para

sobre todo si es MGg, pero su

esteroides en pacientes que no

especificidad es muy baja debido a

toleran

incrementado

que

se

puede

considera

detectar

Puede

sntomas

empeorar
en

los

azatioprina,

pacientes

miastenia gravis.
Tratamiento a largo plazo
Prednisona 0.75-1.0 mg/Kg/da;

de
a

500

mg/m2

Indicado en miastenia gravis


resistente/severa
Rituximab
2000

mg

IV

(separado por dos semanas)


Indicado en miastenia gravis

2 g/kg (2-5 das). Indicado en


la

responden

micofenolato

ciclosporina
Ciclofosfamida

crisis miastnicas.
Inmunoglobulina intravenosa 1de

no

dosis

no toleran o no responden a

tratamiento de eleccin en las

exacerbacin

la

de esteroides en pacientes que

MUSK.
Tratamiento a corto plazo
Plasmafresis 3-5 recambios,

la

reducir

2.0-

Alternativa para reducir la dosis

Tratamiento:
Tratamiento sintomtico
Piridostigmina 30-90 mg c/4-6
hrs.

micofenolato

azatioprina o micofenolato
Tracrolimus
3-5
mg/da

cualquier

anomala neuromuscular. (7)

de

resistente/severa (6,7)
Tratamiento quirrgico
Aproximadamente 75% de los
pacientes

con

60-100 mg en das alternos;

parecen

beneficiarse

20-40 mg/da para la miastenia

timectoma. Los pacientes pueden

gravis

Tratamiento

mejorar o simplemente estabilizarse.

primera

Por razones poco claras, el inicio de

ocular.

inmunolgico
eleccin.
Azatioprina

de
2-3

mg/Kg/da.

Primera lnea para disminuir la


dosis requerida de esteroides.

miastenia

gravis
de

la

la mejora tiende a retrasarse por un


ao o dos en la mayora de los
pacientes y algunos casos parecen

mejorar 5 a 10 aos despus de la

el

tratamiento

quirrgico

ciruga. (6)

miastenia gravis juvenil. (1)

de

la

La timectoma transesternal ampliada


es una opcin segura y efectiva para
Bibliografa:
1. Vzquez-Roque F.J. et al. Resultados del tratamiento quirrgico en la
miastenia gravis juvenil. Neurologa 2015. 804; 1-6.

2.

Akiyuki U.
Changes in inflammatory cytokine networks in
myasthenia gravis. Scientific Reports | 6:25886 |1-5.
3. James F.H. Myasthenia Gravis, a Manual for the Health Care Provider.
2009; 6-9.
4. Hai-Feng L., Yu H., Yanchen X., Hong-Jun H., Ren-Cheng S. Precision
medicine in myasthenia graves: begin from the data precision. Ann Transl
Med 2016;4(6):106; 1-11.
5. Burns T, Conaway M, Sanders D. The miastenia gravis Composite. A valid
and reliable outcome measure for myasthenia gravis. Neurology
2010;74:1434-1440.
6. Guenther G.. et al. Rituximab en miastenia gravis refractaria. Rev Mex
Neurool 2011; 12(6): 340-345.
7. Gmez S, lvarez Y, Puerto JA. Miastenia Gravis: una visin actual de la
enfermedad MD. UIS. 2013;26(3):13-22