Manual de Estándares de Acerditación para Las Direcciones Territoriales de Salud PDF

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL
HOJA No. 417
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Por la cual se modifica parcialmente la Resolucin 1445 de 2006 y sus anexos tcnicos
7
MANUAL DE ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS
DIRECCIONES TERRITORIALES DE SALUD
CONCEPTUALIZACIN BASE DE LOS ESTNDARES

Para la construccin de los estndares se defini un modelo de gestin de una direccin de
salud basado en el modelo de enfoque sistmico y sistema viable referido en el marco
conceptual, el cual tiene cuatro fases:
La primera fase de sta construccin es la definicin del rol y los alcances del sistema de
salud en el nivel territorial, de acuerdo con las competencias tcnicas definidas por la Ley a
las entidades territoriales de salud, y enmarcadas en el modelo de seguridad social en salud.
Se trata de definir que es lo que hace el sistema, para que lo haga y cmo lo debe hacer.
Las conclusiones obtenidas a estas tres preguntas son:
QUE HACE?
Disear, aplicar y evaluar el Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la adopcin y

adaptacin de las polticas nacionales, en el rea geogrfica de su influencia
PARA QUE LO HACE?
Para mantener y mejorar las condiciones de salud de la poblacin y mejorar los resultados de
las acciones del Sistema, en su jurisdiccin.
COMO LO HACE?
1) Planeacin y direccionamiento del sistema. Incluye entre otros:

a) Adaptar y adoptar la polticas nacionales del SGSSS
b) Rendicin de cuentas

HOJA No. 418
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
2) Aseguramiento y gestin de la prestacin de servicios de salud. Incluye el concepto de

fortalecimiento de la oferta
3) Salud pblica
4) Gestin de los recursos financieros
Adicionalmente, las grandes actividades y funciones que desarrollan las entidades
territoriales para el logro de su propsito, son apoyadas mediante actividades transversales.
Estas son:
Asistencia tcnica a las instituciones
Inspeccin, vigilancia y control
Coordinacin de actores
Gestin del recurso humano en salud
Participacin de la comunidad
En una segunda fase, Las conclusiones sobre los alcances y propsitos del sistema, se
inscriben en el modelo de sistema viable, resumido en el marco conceptual, en el cual el
primer gran cmo, compone la funcin de poltica del sistema.
En la tercera fase, cada una de las funciones del sistema se precisan en acciones especficas
y cada una de las actividades primarias se desdoblan en niveles de complejidad. Esta
precisin de funciones y desdoblamiento de actividades del mapa de funciones y
actividades del sistema de un ente territorial en salud, se vern en el desarrollo del manual.
En una cuarta fase, a partir del mapa de funciones y actividades primarias y su despliegue,
se definen secciones, estndares y criterios as:
Las grandes actividades o procesos de la funcin de poltica y cohesin, en la que se
establecen las secciones de estndares de estas funciones.
Las actividades primarias de las funciones de cohesin y de apoyo, corresponden a las
secciones de estndares de estas funciones.

HOJA No. 419
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
El primer nivel de despliegue de complejidad de las actividades primarias corresponde a los

estndares. El segundo nivel de despliegue de complejidad corresponde a los criterios de los
estndares.
1.1
Los procesos objeto de la acreditacin.
El modelo planteado, parte de la base de que la poblacin de la jurisdiccin del ente

territorial, es el cliente a quien van dirigidas las acciones de mantenimiento y mejoramiento
de la salud.
De otra parte el modelo identifica un sistema en el cual intervienen una serie de
organizaciones de las cuales la entidad territorial es la institucin que lidera, coordina a las
dems y dirige y evala el sistema, para el logro de su propsito.
1.1.1
Los procesos o actividades en la funcin de poltica.
Bajo estas premisas, la primera gran responsabilidad o funcin que asume el ente territorial es
la adopcin y adaptacin de las polticas nacionales en salud en el sistema de seguridad
social en salud de su jurisdiccin (municipal, distrital o departamental), que en el modelo
viable se identifica como la funcin de poltica.
Esta funcin de poltica se concreta en seis grandes actividades o procesos:
EL DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD, es decir la generacin de las directrices

para que el sistema cumpla con el propsito establecido, mediante la adopcin y
adaptacin de las polticas nacionales en salud y en el sistema general de seguridad
social en salud.
LA GERENCIA DEL SISTEMA DE SALUD, en la cual las polticas y directrices territoriales, son
llevadas a la operacin por la direccin territorial de salud hacia los procesos internos y
hacia las dems entidades del sistema.
CONTROL AL SISTEMA, en el cual el ente territorial establece sistema de evaluacin y

control sobre las directrices impartidas de manera que sea capaz de retroalimentar las
polticas y directrices y realizar los ajustes e intervenciones necesarias para que se logren
los propsitos

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RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA, en el cual la entidad territorial busca orientar y dar

asistencia tcnica sobre las directrices y operacin del sistema, mejorando la capacidad
de las dems instituciones y actores del sistema de salud territorial para responder a los
retos que impone el sistema.
RENDICIN DE CUENTAS, en el cual se involucra nuevamente a la comunidad para que

conozca los resultados obtenidos de la gestin en el sistema y el impacto de la
implementacin de las polticas y directrices diseadas.
CONTROL A LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGIA, en el cual la entidad

territorial establece las directrices y mecanismos para el funcionamiento, la coordinacin
de redes de servicios y la gestion costo efectiva de la tecnologa
1.1.2
Los procesos o actividades en la funcin de inteligencia
La segunda responsabilidad o funcin que asume el ente territorial se relaciona con las
acciones de lectura del entorno para identificar las variables que pueden afectar en forma
positiva o negativa al sistema para cumplir con su propsito.
La herramienta fundamental identificada en el modelo de gestin para la acreditacin de
los entes territoriales es el sistema de informacin que prevea el ente territorial para la lectura
del entorno.
1.1.3
Acciones de atencin en salud a las personas, la poblacin y el medio ambiente
La tercera responsabilidad, es la ejecucin de las actividades que permiten a la entidad

territorial, el proceso de transformacin, es decir las acciones para el cumplimiento del
propsito del sistema y de los mecanismos de control requeridos.
De acuerdo con las premisas iniciales, el cmo la entidad territorial logra su propsito, se
centra en tres Actividades o procesos primarios:
Gestin del acceso de la poblacin a los servicios de salud
Salud pblica
Financiamiento

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RESOLUCIN NMERO
DE 2008
1.1.3.1 Gestin del acceso a la prestacin de servicios de salud

Lo primero, es garantizar que la poblacin pueda obtener los servicios de salud que se tienen
previstos para recuperar o mantener sus condiciones de salud.
Para el efecto, una primera actividad o proceso es fomentar que la poblacin conozca el
sistema para que pueda acceder a el con facilidad.
Entendiendo que la prioridad para la atencin en salud, es la poblacin pobre y vulnerable,
la siguiente actividad o proceso es la identificacin de esta poblacin.
En el modelo de seguridad social en salud Colombiano, la poblacin pobre y vulnerable, de
acuerdo con la disponibilidad de recursos y con las metas de aseguramiento, tiene dos
opciones. Ser atendida directamente mediante subsidios de oferta o mediante la atencin a
travs del sistema de aseguramiento del rgimen subsidiado.
En la primera opcin, el ente territorial se asimila a una entidad de aseguramiento, que le da
cobertura en diferentes tipos de servicios segn las competencias municipales, distritales o
departamentales. En este caso, el modelo acoge los estndares aplicables a entidades de
aseguramiento ya existentes en el sistema de acreditacin Colombiano.
En la segunda opcin, el ente territorial, garantiza el acceso a los servicios de salud,
mediante
un
sistema
de
aseguramiento
con
la
contratacin
de
entidades
de
aseguramiento, EPS.
En ambas opciones, no es el ente territorial quien presta directamente los servicios. Sus
actividades van dirigidas a la planeacin, coordinacin de actores, contratacin de
operadores (o administracin directa de prestadores en algunos casos en la atencin en
salud mediante subsidios a la oferta), y evaluacin, seguimiento y control de la prestacin
directa de los servicios.
Estas actividades se concretan en gestin de la prestacin, administracin de operadores
del subsidio y evaluacin y supervisin del acceso.

HOJA No. 422
RESOLUCIN NMERO
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1.1.3.2 Salud Pblica

El segundo nivel del ciclo para mantener y mejorar las condiciones de salud de la poblacin
en el nivel territorial, una vez garantizado el acceso de la poblacin, se enmarca en el
concepto de salud pblica.
Para el efecto, se tomaron como referentes, el recientemente expedida poltica de salud
pblica o plan nacional de salud pblica, que da los lineamientos en el pas en este tema, y
como referente el documento de los 10 servicios esenciales de salud pblica de la
asociacin americana de salud pblica.
Con el plan nacional de salud pblica y los diez servicios esenciales, se defini el marco de la
salud pblica cuyo propsito es tener personas sanas en una comunidad sana. Esto implica
la promocin de una salud fsica y mental, y la prevencin del dao, la enfermedad y la
discapacidad.
La responsabilidad de las entidades territoriales con este marco estn en:
Prevenir las epidemias y la difusin de la enfermedad
Proteger contra el dao por el medio ambiente
Prevenir los daos y enfermedades
Promover y fomentar los comportamientos sanos y la salud mental
Responder en los desastres y asistir a la comunidad en su recuperacin
En este contexto, el despliegue de esta actividad primaria, la salud pblica se concreta en

un ciclo que inicia con la identificacin y definicin de las condiciones de salud de la
poblacin y la implementacin de los programas de vigilancia epidemiolgica.
La participacin de la comunidad en la identificacin de las condiciones de salud, y en la
definicin de directrices y polticas de salud pblica se establece como un componente que
permite mayor efectividad de las acciones.
A partir del diagnstico se construye e implementa un plan que incluye, las acciones de
articulacin con otros sectores que inciden en la prevencin y control de riesgos para la
salud, la ejecucin de programas de promocin de la salud y la prevencin de la

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RESOLUCIN NMERO
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enfermedad, definicin de estrategias de mejora de los determinantes de condiciones de

salud y ejecucin de polticas de salud publica, y la evaluacin, seguimiento y control de
cada una de estas acciones.
1.1.3.3 Gestin para el financiamiento del sistema.
La tercera actividad primaria, la constituye la responsabilidad de la entidad territorial en la
generacin, asignacin y control de los recursos para la ejecucin de las actividades de
gestin del acceso y de salud pblica con el propsito del mantenimiento y mejoramiento
de las condiciones de salud de la poblacin.
En el sistema de seguridad social en salud Colombiano, la responsabilidad de los entes
territoriales, incluye la identificacin, recaudo, generacin, asignacin, control y evaluacin
de los recursos nacionales o de rentas territoriales para financiar las acciones de salud en el
nivel territorial.
El despliegue de esta actividad primaria se concreta en un ciclo que comprende la
planeacin y asignacin de recursos financieros, su generacin y recaudo, y su ejecucin,
control y evaluacin.
1.1.4
La funcin de apoyo a la direccin territorial en salud
Finalmente la direccin territorial en salud desarrolla actividades de apoyo para la

adecuada ejecucin de todas sus dems actividades.
El despliegue de esta actividad de apoyo se concreta en la gestin del recurso humano de
la organizacin y la gestin de los equipos, la infraestructura y los insumos, necesarios para
responder a sus responsabilidades.
1.2
Escala de calificacin
Para calificar a los estndares contemplados dentro de este manual es indispensable partir
nuevamente del concepto de lo que un estndar significa, esto es, un nivel de desempeo
adecuado que es ptimo, factible y deseado de alcanzar. Adicionalmente, la
comprobacin de ese logro debe ser demostrado por la organizacin que dice haber

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RESOLUCIN NMERO
DE 2008
obtenido el nivel deseado de desempeo, ante lo cual es necesario que se cree un sistema
explcito para verificar y calificar el grado del logro obtenido.
Ese sistema explcito debe comprobar el estadio de avance en el cual se encuentra el
estndar y definir cules variables integran el sistema de calificacin. Para objeto del
presente manual es importante que estas variables sean explicadas a travs de la siguiente
matriz.
Dimensiones a evaluar
Enfoque: Se refiere a las directrices, mtodos y procesos que la institucin utiliza para ejecutar
y lograr el propsito solicitado en cada tema o variable que se va a evaluar.
Implementacin: Se refiere a la aplicacin del enfoque, a su alcance y extensin dentro de
la institucin.
Resultados: Se refiere a los logros y efectos de la aplicacin de los enfoques
Variables de cada dimensin
Enfoque
Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.
Amplitud. Grado en que el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la
organizacin o distintos puntos del estndar
Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.
Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque y su

asimilacin.
Implementacin
Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

consistente en las distintas reas de la organizacin.
Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es

percibido por los clientes internos y/o externos, segn la naturaleza y propsitos del
estndar.
Resultados
Pertinencia: grado en que los resultados referidos se relacionan con el rea temtica
correspondiente al estndar evaluado y alcanzan los objetivos y metas propuestas.

HOJA No. 425
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Consistencia: relacin de los resultados como producto de la implementacin del

enfoque.
Avance de la medicin: grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica

de la organizacin en un perodo de tiempo que le permita su consolidacin y existen
indicadores definidos para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar
evaluado, calidad y pertinencia de los mismos.
Tendencia: desempeo de los indicadores en el tiempo. Puede ser positiva cuando los
datos muestran una mejora general a lo largo del tiempo.
Comparacin: grado en que los resultados son comparados con referentes nacionales e
internacionales y la calidad de los mismos

HOJA No. 426
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESCALA DE CALIFICACIN
Variables
Escala de Calificacin
1
El enfoque es
sistemtico, alcanzable
para lograr los
propsitos del estndar
que se desea evaluar
en reas claves.
El enfoque es
sistemtico tiene buen
grado de integracin
que responde a todos
los propsitos del
estndar en la mayora
de las reas.
Relacionado con el
direccionamiento
estratgico.
El enfoque es explcito y
se aplica de manera
organizada en todas las
reas, responde a los
distintos criterios del
estndar y est
relacionado con el
direccionamiento
estratgico.
ENFOQUE
Sistematicidad y amplitud
El enfoque es
espordico, no est
presente en todas las
reas, no es sistemtico
y no se relaciona con el
direccionamiento
estratgico.
Comienzo de un
enfoque sistemtico
para los propsitos
bsicos del estndar y
empieza a estar
presente en algunas
reas.
Proactividad
Los enfoques son

mayoritariamente
reactivos.
Etapas iniciales de
transicin de la
reaccin a la
prevencin de
problemas.
Enfoque
mayoritariamente
preventivo hacia el
manejo y control de los
procesos y problemas
de los mismos
proactivamente, an
cuando existen algunas
reas en donde se
acta reactivamente.
El enfoque es
mayoritariamente
proactivo y preventivo.
El enfoque es proactivo
y preventivo en todas
las reas.

HOJA No. 427
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Variables
1
Ciclo de evaluacin y
mejoramiento
2
La evidencia de un
La informacin
proceso de evaluacin
presentada es
y mejoramiento del
anecdtica y
enfoque es limitada.
desarticulada, no hay
Esbozo de algunos
evidencias (hechos y
hechos y datos,
datos)
desarticulados.
El proceso de
Existen ciclos
mejoramiento est
sistemticos de
basado en hechos y
Existe un proceso de
evaluacin, la
datos (acciones
mejoramiento basado
informacin recogida
especficas realizadas
en hechos y datos
es consistente y vlida,
y registradas) sobre
como herramienta
oportuna y se emplea
reas claves que
bsica de direccin.
para la evaluacin y
abarcan la mayora de
definir acciones de
productos y servicios
mejoramiento.

HOJA No. 428
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Variables
1
Existe un enfoque bien

desplegado en todas
las reas, con brechas
no
significativas
en
reas de soporte.
La implementacin del
enfoque
se
ampla
continuamente
para
cubrir nuevas reas en
forma
integral
y
responde al enfoque
definido en todas las
reas claves.
IMPLEMENTACIN Y DESPLIEGUE
Despliegue en la institucin
Despliegue al cliente interno y/o

externo (segn la naturaleza y
propsito del estndar)
La implementacin del
La implementacin est
enfoque se da en
ms avanzada en reas
El
enfoque
se
ha
algunas
reas
claves y no existen
implementado
en
operativas principales y
grandes brechas con
algunas reas pero se
existen brechas muy
respecto a otras reas.
refleja su debilidad.
significativas
en
procesos importantes.
El
enfoque
no
despliega
hacia
clientes.
se
los
Hay evidencias de
despliegue a unos
pocos clientes pero ste
no es consistente.
Hay evidencias de
implantacin parcial
del enfoque tanto en
clientes internos como
externos con un grado
mnimo de
consistencia.
El enfoque se despliega
a la mayora de los
usuarios
y
es
medianamente
consistente.
El enfoque se despliega
a la totalidad de los
usuarios y es totalmente
consistente.

HOJA No. 429
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Variables
1
La mayora de los
resultados referidos se
relacionan con el rea,
factores, productos y/o
servicios solicitados en
el estndar,
alcanzando los
objetivos y metas
propuestas.
Todos los resultados se

relacionan con el rea
o punto del estndar a
evaluar y alcanzan los
objetivos y metas
propuestas.
La mayora de los
resultados responden a
la implementacin del
enfoque y a las
acciones de
mejoramiento.
Todos los resultados son

causados por la
implementacin de
enfoques y a las
acciones sistemticas
de mejoramiento.
RESULTADOS
Pertinencia
Consistencia
Los datos presentados

no responden a los
factores, productos o
servicios claves del
estndar.

son parciales y se
refieren a unos pocos
factores, productos o
servicios claves
solicitados en el
estndar.
Solo existen ejemplos

anecdticos de
aspectos poco
relevantes y no hay
evidencia de que sean
resultado de la
implementacin del
enfoque.
Se comienzan a
obtener resultados
todava incipientes de
la aplicacin del
enfoque.

se refieren al
desempeo de algunas
reas claves, factores,
productos y/o servicios
solicitados.
Existe evidencia de
algunos logros son
causados por el
enfoque implementado
y por las acciones de
mejoramiento.

HOJA No. 430
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Variables
Avance de la medicin
1
No existen indicadores
que muestren
tendencias en la
calidad y el
desempeo de los
procesos. La
organizacin se
encuentra en una
etapa muy temprana
de medicin.
Existen algunos
indicadores que
muestran el desempeo
de procesos. La
organizacin se
encuentra en una
etapa media del
desarrollo de la
medicin.
El estadio de la
medicin y por lo tanto
de los resultados, no
garantizan tendencias
confiables.
Se muestran resultados
muy recientes que
aunque no permiten
tener suficientes bases
para establecer
tendencias, el proceso
es sistemtico y se
empiezan a tomar
decisiones operativas
con base en la
informacin.
Tendencia
3
Existen indicadores que
monitorean los procesos
y muestran ya
tendencias positivas de
mejoramiento en
algunas reas claves,
factores, productos y/o
el estndar. Algunas
reas reportadas
pueden estar en etapas
recientes de medicin.
Se presentan
tendencias de
mejoramiento de
algunos factores claves
del estndar.
Proceso sistemtico y
estructurado.
Existen procesos
sistemticos de
medicin para la
mayora de las reas y
factores claves de xito
solicitados en el
estndar.
Los resultados son

monitoreados
directamente por los
lderes de todos los
niveles de la
organizacin y la
informacin se utiliza
para la toma de
decisiones y el
mejoramiento de los
procesos.
La mayora de los
indicadores alcanzan
niveles satisfactorios y
muestran firmes
tendencias de
mejoramiento de las
reas claves, factores,
productos y/o servicios,
lo cual se refleja en que
van de bueno a
excelente.
Se observan tendencias
positivas y sostenidas
de mejoramiento de
todos los datos a lo
largo del tiempo.

HOJA No. 431
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Variables
Comparacin
1
No existen polticas, ni
prcticas de
comparacin de los
procesos de la
organizacin con los
mejores.
Se encuentran algunas
practicas
independientes de
comparacin, poco
estructuradas y no
sistemticas
3
Existe una poltica de
comparacin con las
mejores prcticas y se
encuentra en etapa
temprana de
comparacin de
algunos procesos,
productos crticos y
el estndar.
Se encuentra en etapa
madura de
comparacin con las
mejores prcticas a
nivel nacional de reas,
productos, factores y/o
servicios claves
solicitados en el
estndar.
Los resultados son

comparados con
referentes nacionales e
internacionales y se
ubican en niveles
cercanos a las
tendencias de clase
mundial.
Cuenta con un sistema
de evaluacin y mejora
de los sistemas de
comparacin.

HOJA No. 432
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
1.2.1
Instructivo Para Calificar

Repase con
detenimiento el
significado de los componentes: enfoque,
implementacin y resultado, y el de sus correspondientes variables, as como el

estndar a evaluar.
Lea las oportunidades de mejoramiento y las fortalezas sealadas por la institucin.
Remtase a la tabla de calificacin
Defina el grado de desarrollo de la organizacin:
Ubquese en la escala del numeral 3 (Organizacin en un grado mediano de

madurez del enfoque y de la implementacin), lea cada una de las variables del
enfoque y de la implementacin del mismo.
Compare la organizacin con las caractersticas del numeral 3. Evale si

corresponde a este numeral. Si corresponde a este, califquelo como 3
Si no corresponde al numeral 3, porque considera que la organizacin supera las

caractersticas de este numeral, desplcese hacia el numeral 4. Si est acorde con
este numeral. Ponga 4
Si considera que la organizacin tiene un grado de madurez menor que el numeral

3 desplcese hacia el numeral 2. Si est acorde con este numeral. Ponga 2
Y as sucesivamente siga hacia arriba o hacia abajo.
Nota: El estndar debe calificarse teniendo en cuenta el enfoque y la implementacin

como un todo. No se califican por separado.

HOJA No. 433
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE ACREDITACIN PARA LAS DIRECCIONES

TERRITORIALES DE SALUD
FUNCIN DE POLTICA
Direccionamiento del Sistema de Salud
Propsito
Se evala la importancia que da la institucin al desarrollo de la capacidad de liderazgo
en todos los niveles y la participacin directa de la alta direccin como lder y responsable
principal de la creacin y mantenimiento de un direccionamiento estratgico claro y
visible, que parta de un anlisis estratgico, y que sirva de gua al trabajo diario del equipo
humano y acte como articulador de las actividades, programas y procesos en la
organizacin y promotor de un proceso permanente de mejoramiento, buscando dar una
respuesta ms efectiva a los clientes de la organizacin.
El compromiso y el ejemplo impartido por la alta direccin en la construccin de una
cultura de calidad en la organizacin es lo que garantiza el xito de la implementacin
de polticas y el cumplimiento de objetivos y metas previamente definidos. As mismo, la
claridad de la misin, la visin y los valores de la organizacin facilitan al equipo humano
el desarrollo de sus actividades con criterios de calidad. Esto implica que una poltica de
la alta direccin sea controlar y monitorear la calidad de la gestin en salud para el
usuario.

HOJA No. 434
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
El perfil de los miembros de la alta direccin debe reflejar la cultura organizacional, valores
y polticas de la organizacin. Por este motivo, el proceso de seleccin del cuerpo
directivo debe estar estructurado y responder a estos criterios.

HOJA No. 435
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD
Calificacin de la organizacin
5
1. Los rganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del
direccionamiento estratgico de la direccin de salud, facilitan y se involucran en su
desarrollo.
2. La organizacin desarrolla un anlisis estratgico donde incluye por lo menos:
Lectura del entorno como el marco legal y normativo, el anlisis de riesgos en salud de
la poblacin, perfil epidemiolgico, las polticas y los planes de accin nacionales, las
polticas y planes de desarrollo departamentales en el caso de distritos y municipios.
La voz del cliente interno
La voz del cliente externo
Ejercicios de referenciacin con sus pares
3. Existe un proceso para la educacin continuada de los miembros de los rganos

directivos; este proceso considera:
Reciben orientacin acerca de la organizacin, sus funciones y de los procesos
de direccionamiento en salud
Esta orientacin est soportada con educacin continuada
4. Existe un proceso para definir la misin, la visin, los valores y las polticas de la
organizacin de acuerdo con el anlisis estratgico. Esta definicin contempla al
menos los siguientes criterios.
NA

HOJA No. 436
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
La visin enfoca a la organizacin en el desarrollo de la atencin que presta.

La relacin de la organizacin con la comunidad que sirve.
Su responsabilidad frente a los actores del sistema, sus trabajadores, las personas,
la poblacin y la atencin al medio ambiente.
Definicin de polticas sobre salud pblica colectiva, aseguramiento, prestacin
de servicios y organizacin de redes, tecnologa, gestin y asignacin de recursos
financieros, participacin social, calidad en la atencin en salud.
Su responsabilidad frente a las instituciones que vigila en cumplimiento de sus
competencias
Aspectos que guan la gestin y la tica de la organizacin.
5. La entidad tiene definidos procesos para desarrollar la participacin de los
individuos y la sociedad en la formulacin y seguimiento de las polticas en salud, la
promocin de actitudes solidarias, la prctica de la democracia y la cultura de la
participacin.
6. Tiene definidos procesos para que la entidad territorial est presente en los
mecanismos de participacin en los cuales est definida su presencia con el fin de
generar:
NA

HOJA No. 437
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
Compromiso por parte de la entidad territorial

Trabajo de base en las organizaciones que respalde la gestin de sus
representantes
7. Existe un proceso que a partir del direccionamiento estratgico construye un plan
que lo haga operativo.
Los objetivos contenidos en el plan son priorizados y ejecutados y forman las bases
para su posterior programacin, implementacin y evaluacin.
La organizacin garantiza que las diferentes unidades funcionales estn
involucradas en la formulacin del plan y cada una de estas desarrolla su propio
plan en coherencia con el de la organizacin y de los procesos de atencin a la
comunidad, y al medio ambiente.
8. Los rganos directivos e instancias responsables del plan territorial en salud y del
direccionamiento estratgico de la direccin de salud estn involucrados en la
difusin y seguimiento del plan de direccionamiento estratgico y del plan que lo
hace operativo
9. Existe un proceso para establecer los parmetros dentro de los cuales los planes
son ejecutados. El proceso garantiza la disponibilidad de recursos para soportar los
actuales y futuros servicios y programas de la organizacin
10. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestin en salud para la
poblacin de su jurisdiccin, que articula los procesos de control interno y externo de
la organizacin; esto implica seguir factores como:
NA

HOJA No. 438
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
Cobertura, accesibilidad, integralidad y oportunidad de la atencin por tipos de

servicios.
Satisfaccin global del usuario con la atencin recibida.
Calidad tcnica de la atencin.
Resultados de atencin en salud a las personas, la poblacin y el ambiente
Identificacin y Control del riesgo en salud de su poblacin
11. Existe un proceso para la difusin al personal del direccionamiento estratgico de
la organizacin y del plan territorial en salud y los planes que lo hacen operativo.
12. Existe una directriz por medio de la cual se define cundo y cmo los directores
de las unidades funcionales asesoran al rgano directivo y el equipo directivo en
caso de ser necesario.
NA

HOJA No. 439
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Gerencia del Sistema
Propsito
Una vez definidas la misin, visin, valores, polticas, objetivos y metas estos deben llegar a
todos los niveles de la organizacin, de manera que se facilite la implementacin de los
planes y el logro de las metas.
La forma como el staff participa en la difusin e implementacin de cada una de sus
reas del sistema de calidad contribuye al xito de los resultados. Cada una de las
unidades funcionales contribuyen al cumplimiento de la misin, visin, valores, polticas,
objetivos y metas, evidenciando el respeto hacia la comunidad a la que sirve.
Por conducto del equipo directivo alta direccin, la organizacin debe garantizar la
adecuada asignacin de recursos para el logro de los objetivos formulados y establecer
mecanismos de seguimiento que garanticen los resultados propuestos.

HOJA No. 440
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL SISTEMA
5
13. Cada unidad funcional de la organizacin tiene identificados sus

clientes y proveedores, internos y externos.
14. Cada unidad cuenta con un proceso para identificar las
necesidades y expectativas de sus clientes (internos y externos), as
como el proceso para responder a dichas necesidades. El proceso
incluye
Una metodologa organizacional para la identificacin de las

necesidades.
Un grupo o equipo para planear y dar respuesta a las necesidades.
15. Existe un proceso por parte del equipo directivo alta gerencia
que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores
de monitorizacin y mejoramiento de la calidad. El soporte es
demostrado a travs de:
Promover la interaccin del equipo directo alta gerencia con grupos

de trabajo en las unidades.
Un sistema de tutora o acompaamiento y retroalimentacin.
Identificacin y remocin de barreras para el mejoramiento.
Asignacin de recursos entre otros: humanos, financieros, logsticos y
tecnolgicos
Reconocimiento a la labor de las unidades funcionales de la
organizacin.
NA

HOJA No. 441
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
16. La organizacin garantiza un proceso estructurado para el

desarrollo de metas y objetivos para cada unidad funcional,
acordes con su tipo de cliente y/o las fases del proceso de atencin
en las cuales su soporte es necesario.
17. Los objetivos y metas definidos por cada unidad funcional
cuentan con un sistema para su monitorizacin, su estandarizacin
y mtodo de seguimiento. La monitorizacin incluye.
18. Existen mecanismos en la organizacin para identificar,
garantizar y cumplir con el respeto a los derechos de los usuarios en
el sistema de seguridad social en salud
NA

HOJA No. 442
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
19. Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el

comportamiento agresivo y abusos de clientes y servidores pblicos de
la organizacin hacia otras personas, clientes, familias, visitantes y
trabajadores. El proceso contempla.
Una directriz clara emanada de la alta gerencia, que defina las normas de
comportamiento frente a la comunidad y compaeros de trabajo
Un proceso para asistir a aquellos que han sido, o son, vctimas de

abuso o comportamientos agresivos dentro de los procesos de
atencin.
Educacin a los servidores pblicos y a la comunidad que

presentaron conductas de abuso o comportamientos agresivos
hacia otras personas.
Informacin y educacin a la comunidad, clientes y sus familias

para reportar y solucionar este tipo de conductas.
NA

HOJA No. 443
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
5
20. Existe un proceso para la proteccin y control de los recursos. Lo

anterior se logra a travs de:
Seguimiento y monitoreo a los contratos
Monitorizacin de los presupuestos.
Manejo de inventarios.
Manejo de seguros.
Cultura del buen uso de los recursos.
Auditora de procesos.
Medicin de la productividad y optimizacin de los recursos
NA

HOJA No. 444
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Control al Sistema
Propsito
Evaluar y monitorear la efectividad, transparencia y sostenibilidad de las poltica pblicas,
con un sistema integral que evale la ejecucin de los planes, programas y proyectos de
la direccin de salud y cumplimiento de los objetivos y las metas institucionales. Esta
evaluacin deber hacer posible el redireccionamiento de estrategias y recursos, y se
desarrolla mediante la aplicacin de herramientas que contribuyan a incrementar los
niveles de efectividad y transparencia de la gestin de los mismos.

HOJA No. 445
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL AL SISTEMA
5
21. La organizacin tiene diseado un sistema de control para realizar el

seguimiento al cumplimiento de sus objetivos y la contribucin de estos a
los fines esenciales como organismo de direccin en el sistema. Este
sistema incluye como mnimo:
La definicin clara del enfoque de operacin del sistema de control
La definicin clara de los principios de operacin del sistema de control
La definicin clara del propsito del sistema de control
La definicin del objetivo del sistema y de cada uno de sus subsistemas,
componentes y elementos.
La identificacin clara de sus componentes y la forma de relacionarse
entre ellos.
La identificacin clara de la complementariedad con otros sistemas de
control y gestin en aquellos casos en que se hayan implementado y
desarrollado en la institucin en alguna dependencia.
22. La organizacin cuenta con un mecanismo formal para articular los
objetivos del sistema de control con el direccionamiento estratgico de la
institucin.
23. El sistema de control diseado por la institucin permite identificar los
riesgos y los puntos de control que tienen mayor impacto en el logro del
propsito organizacional.
NA

HOJA No. 446
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL AL SISTEMA
5
24. El sistema de control planeado por la institucin est articulado a las

funciones y actividades realizadas por la organizacin, generando valor
agregado a estos. Esta articulacin como mnimo debe tener en cuenta:
La articulacin metodolgica y procedimental entre las diferentes

auditoras que se realicen en la institucin.
La articulacin en los elementos conceptuales y operativos entre los
procesos de planeacin organizacional y de control.
La definicin de los mecanismos para la conformacin y ejecucin de
los procesos de auditora y evaluacin independiente.
25. La organizacin cuenta con un proceso que garantice que la

evaluacin del sistema de control, verifique y evale permanentemente el
mismo sistema, promueva el mejoramiento continuo del control y la
calidad de la gestin y las observaciones de los rganos externos de
control.
26. La organizacin cuenta con un proceso para capacitar y entrenar a la
totalidad del personal de la institucin en el sistema de control diseado por
la institucin.
NA

HOJA No. 447
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Fortalecimiento del Sistema
PROPSITO
La responsabilidad de las entidades territoriales en salud, de la Direccin del SGSS
Territorial, implica las acciones de planeacin coordinacin, evaluacin y control del
sistema.
Las acciones directas de prestacin de servicios son asumidas principalmente por IPS, EPS
y municipios y otras instituciones que participan en la responsabilidad de la atencin en
salud (como laboratorios de salud pblica y ARP) de manera que para el logro de los
propsitos del sistema, la Entidad Territorial depende en gran medida de la capacidad
tcnica de las EPS e IPS para responder a los retos del sistema.
La implementacin de la poltica pblica de salud en el territorio se sustenta en buena
parte, en la capacidad de movilizar y fortalecer las EPS e IPS para la prestacin de
servicios de salud, mediante procesos de incentivos y asistencia tcnica.

HOJA No. 448
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA
5
27. La institucin cuenta con un proceso de evaluacin del desempeo de prestadores

de servicios de salud y en el caso de los departamentos, de los municipios de su
jurisdiccin y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de la atencin en
salud de la poblacin de su jurisdiccin
28. La institucin cuenta con un proceso de asistencia tcnica y procesos que faciliten
el mejoramiento de EPS, prestadores y en el caso de los departamentos a los
municipios de su jurisdiccin y otras instituciones que aporten en la responsabilidad de
la atencin en salud de la poblacin de su jurisdiccin.
29. La institucin cuenta con un proceso para planear, organizar, desarrollar y evaluar
la oferta de instituciones pblicas de prestacin de servicios de salud en su
jurisdiccin. Este proceso incluye entre otros:
La organizacin de los hospitales pblicos en una red de servicios coordinada y
complementaria
Las acciones para brindar asistencia tcnica y desarrollar mecanismos para el
mejoramiento de las instituciones
Las acciones para vigilar y controlar el funcionamiento de las instituciones pblicas
en su jurisdiccin
La evaluacin individual y como red de las instituciones publicas en su jurisdiccin
N
A

HOJA No. 449
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Rendicin de Cuentas
Propsito
Esta seccin concreta el componente de control social sobre los resultados de la gestin
de entes Territoriales.
De manera que adems del ciclo interno de mejoramiento de la poltica mediante la
evaluacin y control del nivel directivo del ente territorial de las polticas en salud, este
ciclo de mejoramiento sea alimentado por los receptores de la poltica publica, es decir
los clientes del sistema mediante un proceso de rendicin de cuentas de los resultados de
la gestin, de manera que la entidad territorial en salud de seales explicitas a la
sociedad en general de la transparencia del proceso y utilice los resultados y su
socializacin en un ciclo de retroalimentacin y mejora de la formulacin e
implementacin de la poltica territorial en salud.

HOJA No. 450
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RENDICION DE CUENTAS
5
30. La entidad tiene definidos procesos para dar a conocer a la sociedad los resultados
de la gestin del sistema de salud, especialmente en lo relacionado con cumplimiento
de metas, ejecucin de planes estratgicos y operativos, estados financieros y
ejecucin presupuestal, proyectos de inversin, desarrollo de planes, programas y
proyectos y contratacin.
Cuenta con actividades para sensibilizar a los funcionarios frente a la rendicin de
cuentas
Cuenta con actividades para favorecer el acceso a la informacin por parte de la
poblacin.
Cuenta con actividades para propiciar espacios de interlocucin entre la institucin
y la comunidad.
4
3
2
1
NA

HOJA No. 451
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Control de la Oferta de Servicios y de La Tecnologa
Propsito
Las condiciones en las cuales la poblacin recibe los servicios, esta directamente
relacionada con las condiciones de la oferta institucional y tecnolgica en la jurisdiccin.
La congruencia entre las necesidades en salud de la poblacin y la oferta de servicios
determina la posibilidad de resolver los problemas de salud de la poblacin y de manera
inversa, la falta de congruencia impide su resolucin.
Tan estrecha relacin con lleva la responsabilidad en el ente territorial de analizar esta
congruencia y buscar estrategias para alinear permanentemente las necesidades en
salud de la poblacin con las condiciones de la oferta como parte del concepto de
modulacin del sistema, y que se concreta en la definicin de estrategias o mecanismos
para alinear el tipo y complejidad de los servicios de salud disponibles con la lectura de
las necesidades y problemas especficos de salud de la poblacin de la jurisdiccin.
Estas estrategias se pueden concretar en incentivos a la oferta necesaria, desincentivos a
la innecesaria, mecanismos de cofinanciacin o subsidios a la oferta necesaria, o la
misma participacin en los equipos directivos de la red pblica.

HOJA No. 452
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL DE LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGA

31. Los planes de inversin en infraestructura en salud atienden a los estudios de oferta,
de acuerdo con su capacidad de gestin y articulando la oferta entre los niveles de
complejidad en funcin de la red. Para lo anterior contar con:
Diseo de una metodologa para la realizacin de estudios de oferta de servicios en

su jurisdiccin de acuerdo con la demanda.
Diagnstico georreferenciado actualizado de la oferta de servicios, tanto pblica
como privada.
Identificacin de prioridades de oferta de servicios de acuerdo con la demanda
Diseo de polticas y programas para regular los servicios en la jurisdiccin y promover
el acceso y la optimizacin de los recursos, en especial para la poblacin pobre y
vulnerable.
Se tiene diseada una red de servicios de salud organizada por grados de
complejidad y o tipos de servicios relacionados entre s mediante un sistema de
referencia y contrarreferencia que provea las normas tcnicas y administrativas con el
fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con sus necesidades, atendiendo
los requerimientos de accesibilidad, continuidad, integralidad, eficiencia y
oportunidad.
La Organizacin adopta, implementa, administra y coordina la operacin en su
territorio de un sistema de informacin en salud, as como genera y reporta la
informacin requerida por el Sistema.
5
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2
1
NA

HOJA No. 453
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
CONTROL DE LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGA

32. La entidad cuenta con procesos de evaluacin de tecnologa biomdica
Diseo de una metodologa para la realizacin de estudios de tecnologa biomdica
en su jurisdiccin de acuerdo con la demanda
Diagnstico georreferenciado actualizado de tecnologa biomdica
Diseo de polticas y programas para regular la tecnologa biomdica y promover
el acceso y la la optimizacin de los recursos, en especial para la poblacin pobre
y vulnerable.
33. La entidad cuenta con estrategias para incentivar a la oferta necesaria o
desincentivar a la innecesaria.
5
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1
NA

HOJA No. 454
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ESTNDARES DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

5
34. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de formulacin, ejecucin y
evaluacin de la funcin de poltica.
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la
organizacin y tiene asignado un responsable.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del
trabajador, y de la comunidad.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el
despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn
desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica.
Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
35. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de
prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan
actividades especificas para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y
expectativas de la comunidad a la que sirve y los trabajadores.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto
volumen. Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades
incluyen alguno o todos los siguientes criterios:
Seguridad
4
3
2
1
NA

HOJA No. 455
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
36. Existe un proceso de monitorizacin permanente del mejoramiento de los procesos

seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades
de mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin,
recoleccin de informacin, procesamiento y anlisis de resultados.
37. Los resultados de las actividades del mejoramiento de la calidad son comunicados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de
servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados
por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
4
3
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1
NA

HOJA No. 456
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FUNCIN DE INTELIGENCIA
Gestin de la Informacin
Propsito
Las entidades territoriales en salud son organizaciones altamente dependientes de
informacin en todos sus procesos, debido a que requieren coordinar diferentes tipos de
actividades en forma simultnea y garantizar que el usuario y la comunidad objeto de su
operacin pueda acceder fcilmente a aquellas actividades que demanda. La
infraestructura de sistemas y la seguridad y confiabilidad con que la organizacin maneja
sus bases de datos es factor clave de xito en los servicios; as mismo, la capacidad de la
organizacin para procesar sus bases de datos, analizarlas y generar informacin
confiable y segura es lo que le permite realizar adecuados procesos de planeacin que
respondan a las necesidades de la poblacin.
Por este motivo, la importancia que se les d y los recursos que la organizacin destine a
estas actividades deben ser evaluados en un sistema de calidad enfocado al cliente. El
diseo del sistema de informacin y el uso que se d a sus bases de datos deben
responder a las necesidades de la poblacin y debe garantizar el cumplimiento de los
requerimientos legales del sistema.
De esta manera, los estndares se encuentran enfocados a evaluar el gerenciamiento
que la organizacin realiza de su sistema de informacin, resaltando aspectos de
planeacin y uso como soporte del mejoramiento de los procesos, productos y servicios.

HOJA No. 457
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTION DE LA INFORMACION
5
1. Los procesos de la gerencia de la informacin estn diseados para identificar las

necesidades de informacin dentro de la organizacin en cada uno de los procesos
mencionados en cada seccin de estndares del presente manual y responder a dichas
necesidades.
2. La informacin cuenta con protocolos explcitos para su procesamiento, validacin y
anlisis, identificando la periodicidad, el personal responsable y la comparacin frente a
mejores prcticas.
3. Existe un proceso para transmitir o distribuir la informacin recolectada y analizada. La
transmisin debe garantizar la:
Oportunidad.
Facilidad de acceso.
Confiabilidad y validez de la informacin.
Confidencialidad y seguridad.
NA

HOJA No. 458
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTION DE LA INFORMACION
5
4. Existe un proceso para garantizar el adecuado almacenamiento y mantenimiento de la

informacin. Este almacenamiento y mantenimiento debe contemplar:
Acceso no autorizado.
Prdida de informacin.
Manipulacin.
Mal uso de los equipos y de la informacin.
Deterioro fsico de los archivos.
5. Existe un proceso peridico para recoger las necesidades, opiniones y niveles de
satisfaccin de los usuarios del sistema de informacin.
6. Existe un proceso para consolidar la informacin de los procesos misionales y
administrativos.
Este proceso soporta la toma de decisiones relacionadas con los clientes, las
administrativas y las de mejoramiento de la calidad.
NA

HOJA No. 459
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

7. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos gestin de la informacin
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador,
y de la comunidad.
desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus
valores se comparan frente a estndares aceptados
8. Como resultado de la evaluacin de calidad se tienen seleccionados en orden de prioridad
los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades especificas
para tal fin.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen.
Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
5
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3
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1
NA

HOJA No. 460
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

seleccionados como prioritarios y a los cuales se les identific e implement actividades de
mejoramiento.
servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados
por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
5
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2
1
NA

HOJA No. 461
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ACCIONES DE ATENCIN EN SALUD A LAS PERSONAS, LA

POBLACIN Y EL MEDIO AMBIENTE
Gestin del Acceso de la Prestacin de los Servicios de Salud
Propsito
Para efectos del modelo de acreditacin
que soporta los presentes estndares, se
entiende la gestin del acceso con dos elementos principales:
Las actividades procesos y estrategias encaminados a lograr que la poblacin en

general y la poblacin pobre y vulnerable en especial, obtenga los servicios de salud
que requiera
Las actividades, procesos y estrategias dirigidas a generar, mantener y mejorar las

condiciones de calidad en que son prestados los servicios de salud.
Bajo estas premisas la seccin aborda la responsabilidad de los entes territoriales en salud
de gestionar el acceso y la calidad de los servicios de salud de competencia de el tipo de
entidad territorial, es decir la gestin de los servicios de atencin a la poblacin cubierta
con el rgimen subsidiado en el caso de los municipios o los servicios que se prestan a la
poblacin vinculada al sistema ya sea en los servicios de baja complejidad en el caso de
los municipios certificados, o los servicios de baja, mediana y alta complejidad en los
departamentos y distritos cuando corresponda, o los no cubiertos por los planes de
beneficios en el rgimen subsidiado.

HOJA No. 462
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Esto implica las acciones de promover la afiliacin al sistema, la identificacin y anlisis de

la poblacin de quien es responsable, las acciones de coordinar y dirigir el rgimen
subsidiado y o las acciones para prestar directamente o mediante terceros los servicios
de salud de la poblacin, y la supervisin y evaluacin del acceso y la calidad de los
servicios que recibe esta poblacin
En todo caso, se concibe a la entidad territorial en salud como la responsable de la
atencin en salud de la poblacin de su jurisdiccin mediante las diferentes herramientas
que brinda el sistema general de seguridad social en salud.

HOJA No. 463
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTIN DEL ACCESO DE LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
PROMOCIN DE AFILIACIN AL SISTEMA
1. La organizacin tiene un proceso para identificar y responder a las necesidades de

informacin y educacin a la comunidad y a los actores en el funcionamiento del sistema y su
utilizacin. El proceso incluye:
Informacin a las personas sobre caractersticas del sistema y sus derechos y deberes, para contribuir a cambiar
su comportamiento. Conceptos de afiliacin y libre eleccin, en concordancia con los contenidos legales
vigentes del sistema, incluyendo:
Las formas de acceder a los beneficios del sistema
Contenidos de los planes de salud.
Provisin de informacin sobre derechos y deberes de los usuarios y tipos de servicios de acuerdo con el
rgimen
Aseguradores y prestadores por ubicacin geogrfica.
Herramientas para la evaluacin de calidad de EPS y prestadores (habilitacin, acreditacin, informacin

para la calidad)
La forma y contenido de la informacin debe contemplar el ser fcilmente entendible al usuario de acuerdo con
su nivel de comprensin o educacin.
Informacin a prestadores y EPS sobre las formas de orientar al usuario para acceder a los servicios y beneficios
del sistema
Sistema de orientacin individual a los usuarios sobre los tipos de regmenes y la forma de acceder a ellos
Si es una direccin de salud departamental realiza seguimiento en los municipios de su competencia para que
cumplan con la educacin y difusin del sistema de Salud
NA

HOJA No. 464
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN DE AFILIACIN
JURISDICCIN
Y ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN DE SU
5
2. La organizacin cuenta con un proceso para identificar y mantener actualizado la
informacin de afiliacin de la poblacin de su jurisdiccin. El proceso incluye:
La revisin, validacin y reporte de novedades e inconsistencias de la conformacin de
bases de datos de los afiliados y beneficiarios:
Los procedimientos para la recoleccin, validacin, consolidacin y control de la
informacin
Los procedimientos para actualizar las bases de datos con base en la informacin de las
EPS, cruces de bases de datos y la comunidad en general.
Procedimientos para transferencia y difusin de la informacin actualizada a las
diferentes reas de la direccin de salud y actores del sistema
Los criterios explcitos para definir prioridades y para asignar subsidios, de acuerdo con
recursos disponibles, en concordancia con la normatividad
En las entidades de carcter departamental, se identifican necesidades de asesoria y
asistencia tcnica en los municipios o aseguradoras de su rea de influencia para mejorar el
reporte de informacin*
3. La organizacin cuenta con un proceso para identificar las necesidades en salud, la
identificacin de riesgos y la poblacin expuesta, en la poblacin a su cargo, para planear la
atencin. Lo anterior incluye:
NA

HOJA No. 465
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

IDENTIFICACIN Y ANLISIS DE LA INFORMACIN DE AFILIACIN
JURISDICCIN
Y ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN DE SU
Se recolecta y procesa la informacin bsica sobre el estado de salud de la poblacin.

La informacin recolectada lleva a la descripcin e identificacin de grupos de riesgo
poblacionales. Las personas o ncleos familiares incluidos en esos grupos comparten una
serie de caractersticas comunes en estados de salud o factores de riesgo sobre su salud que
generan procesos y programas especiales de atencin
La identificacin de las necesidades en salud de la poblacin incluye la caracterizacin por
reas geogrficas
Con la informacin recolectada y consolidada de la poblacin de acuerdo con sus riesgos y
necesidades en salud, se identifica el estado de salud de la poblacin a su cargo, y se
analizan las necesidades de educacin, atencin, recursos y la articulacin con los
programas de salud pblica.
* Este criterio no aplica para entidades municipales, ni distritales.
NA

HOJA No. 466
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GESTIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS A LA POBLACIN POBRE Y VULNERABLE
SUBSIDIOS A LA DEMANDA, EN SU NIVEL DE COMPETENCIA
EN LO NO CUBIERTO CON
5
4. La organizacin tiene un proceso para la planeacin de la atencin que incluye:
Con la identificacin de la poblacin que tiene a su cargo y los servicios que son de su
competencia, la direccin de salud planea su modelo de atencin teniendo en cuenta
la puerta de entrada (servicios Bsico) la coordinacin que debe existir con las diferentes
disciplinas del conocimiento, haciendo nfasis en la proteccin, promocin, el control de
riesgo en salud.
La institucin establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral

los programas y actividades de Educacin, Promocin y Prevencin, tratamiento y
rehabilitacin.
NA

HOJA No. 467
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
5. La institucin cuenta con un proceso que permanentemente permite planear y
redimensionar las necesidades de su red (cantidad, tamao y caractersticas) y la
seleccin de prestadores, teniendo en cuenta:
El redimensionamiento permanente de la red de acuerdo con:
El nmero potencial de personas a su cargo a atender.

Las necesidades en salud de la poblacin a su cargo.
La localizacin geogrfica de sus usuarios.
Para el diseo de su red, la direccin de salud tiene en consideracin el diseo de la red departamental*
La organizacin selecciona sus prestadores de acuerdo con una serie de criterios explcitos
diseados para tal fin, entre los que se cuentan:
Un proceso que le suministre informacin sobre el registro especial de prestadores de
servicios de salud de su rea de influencia, oferentes de servicios de salud ocupacional,
licenciamiento de equipos de Rx , licenciamiento de manejo de medicamentos de
control especial, generadores de residuos hospitalarios y similares, que cumplen con la
norma*
Al momento de la contratacin de los prestadores de servicios, (incluyendo los de la red
propia), se identifican los siguientes criterios
Condiciones de la atencin en salud, se concertan los protocolos o guas de manejo, los
procesos de autorizacin de servicios, las formas de facturacin y las condiciones de
auditora para el mejoramiento de la calidad.
Los sistemas de evaluacin de desempeo de los prestadores, entre los cuales se debe
NA

HOJA No. 468
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
incluir la calidad tcnica del servicio y la satisfaccin del usuario. Las dems formas de
evaluacin de desempeo sern definidas y concertadas entre las dos partes.
Deberes y derechos de los prestadores hacia la direccin de salud.
La organizacin debe garantizar a sus prestadores, una vez contratados, un proceso de
induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con:
Que poblacin va atender de acuerdo a la identificacin de riesgos y como la va a
controlar
Qu se espera de los prestadores durante el proceso de atencin al usuario.
Cul es la filosofa de la organizacin frente al usuario.
Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organizacin que soportan e
impactan sobre la atencin de los usuarios.
El cumplimiento del prestador del Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad
Programas de farmacovigilancia y tecnovigilancia
Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de no
autorizar servicios
*No aplica para entidades departamentales de salud.
*No aplica para entidades municipales de salud
NA

HOJA No. 469
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

GESTIN DE LA PRESTACIN DE SERVICIOS A LA POBLACIN POBRE Y VULNERABLE EN LO NO CUBIERTO CON SUBSIDIOS
A LA DEMANDA, EN SU NIVEL DE COMPETENCIA
5
6. La organizacin cuenta con un proceso sistemtico para tramitar y dar respuesta a las
solicitudes de servicios de los usuarios
Este proceso
Debe contar con mecanismos para comunicrselo a los usuarios e instituciones
Debe contemplar atencin las 24 horas y permitir que se hagan solicitudes por diferentes medios segn el tipo de
usuarios (de manera presencial o a distancia).
La organizacin cuenta con un proceso que permita la toma de decisiones para autorizar la prestacin de servicios,
en aquellos casos que se requiera, el cual:
Tiene en cuenta los acuerdos realizados en el momento de contratar con los prestadores, y adems incluye una
serie de algoritmos basados en evidencia clnica para las entidades y casos ms frecuentes, que ayudan a la
decisin de acuerdo con la presentacin del paciente.
Personal especficamente entrenado en el proceso.
Proceso para informar al paciente y al prestador la decisin tomada y para explicar otras opciones existentes
dadas las condiciones del mismo.
Segundas instancias para dirimir casos complicados o de difcil decisin.

La organizacin cuenta con un proceso para identificar los usuarios que tienen restricciones al uso de servicios, incluye:
Las causas relacionadas con servicios no cubiertos.
Mecanismos de concertacin con la red departamental, distrital o municipal segn sea el caso, en caso de
pacientes que se traten de servicios no incluidos en POS s.
La organizacin cuenta con un sistema de revisin y seguimiento de servicios negados a los usuarios, por causa de
negacin y de traslado a los servicios cubiertos por el departamento.*
NA

HOJA No. 470
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
7. La organizacin cuenta con un proceso para la monitorizacin del contacto del usuario con
los prestadores
La organizacin tiene definidos estndares para el acceso y la continuidad de los servicios.
La organizacin cuenta con un sistema de monitorizacin permanente para identificar las causas de no
atencin o de falta en la oportunidad al usuario en un prestador de servicios
La organizacin verifica el trato y el servicio que sus afiliados reciben incluyendo las condiciones de
seguridad en la prestacin de los servicios
La organizacin evala peridicamente la satisfaccin del usuario con la calidad del servicio en las IPS y
del apoyo prestado en la organizacin en la coordinacin de dicho contacto.
La organizacin tiene definido un procesos para la evaluacin y el mejoramiento para los acuerdos en
las condiciones de prestacin pactados
La institucin cuenta con un sistema de informacin formal y actualizado que permita:
Identificar los prestadores de servicios contratados
Identificar los usuarios, los beneficios a los que tiene derecho, sus restricciones de uso de servicio.
Tendencias de uso de servicios por usuario.
Mecanismos para determinar ordenes electivas prioritarias o de pacientes que necesitan atencin
rpida por su patologa
La direccin de salud cuenta con un sistema peridico de monitoreo de la satisfaccin del usuario frente
a:
El grado de satisfaccin del usuario con los servicios recibidos de parte de los prestadores.
Un sistema de recoleccin y trmite de quejas de los pacientes atendidos con subsidio a la oferta.
NA

HOJA No. 471
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
8. La institucin tiene mecanismos para asegurar la integralidad, continuidad de la atencin y
acceso a otras redes
La organizacin cuenta con un proceso que surja de la informacin contemplada en los
planes de egreso o solicitudes de servicios, de los usuarios tratados en las diferentes IPS, para
garantizar una continuidad e integralidad en la prestacin de servicios de salud en un
momento dado. Esta informacin incluye, adems, la de servicios o atenciones ambulatorias
La organizacin cuenta con un proceso para asegurar la integralidad y disponibilidad de
acceso a las historias clnicas de sus afiliados en todos los niveles de su red de atencin,
evitando as las duplicaciones o las informaciones incompletas que puedan producir
problemas de calidad.
Este proceso es conocido por los prestadores
Cuenta con un responsable en la organizacin
Garantiza que la informacin producida fluya y se almacene correctamente
La organizacin tiene procedimientos para garantizar la atencin integral de los pacientes
mediante la complementacin con las redes departamentales de atencin en los servicios
que no son de su nivel de competencia.
NA

HOJA No. 472
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
9. La institucin cuenta con un proceso para asegurar las acciones permanentes en el tiempo
La direccin de salud provee peridicamente a la comunidad, informacin sobre cambios en
la conformacin (ingresos o egresos) de la red de prestadores o de la legislacin vigente en
temas que lo afecten.
En concordancia con la planeacin de la atencin realizada, y con base en los grupos
poblacionales de riesgo, la direccin de salud realiza un conjunto sistemtico de actividades
de educacin, prevencin y promocin para las principales entidades de salud segn las
particularidades de su poblacin, teniendo en cuenta criterios de frecuencia de presentacin,
severidad, etc. Para esto:
Desarrolla o adapta guas especficas de atencin para dichos grupos.
Planea y ejecuta los resultados de estas actividades.
Evala el impacto generado en sus afiliados mediante el uso de indicadores trazadores.
La organizacin cuenta con un proceso peridico de planeacin de actividades de
Educacin, Promocin y Prevencin con base en los diferentes grupos de riesgo identificados
La direccin de salud comunica a su red los hallazgos de los anlisis de riesgo de su poblacin
y establece mecanismos que permiten planear de manera uniforme e integral los programas y
actividades de educacin, promocin y prevencin.
NA

HOJA No. 473
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA ATENCIN EN SALUD
5
10. La institucin tiene implementada la auditora para el mejoramiento de la calidad
La direccin de salud cuenta con un mecanismo para identificar a su interior cules son las prioridades de
mejoramiento relacionadas con la gestin de la prestacin de servicios a la poblacin pobre y vulnerable no
afiliada al SGSS. Esta prioridades como mnimo incluyen:
La evaluacin de la satisfaccin del usuario relacionada con la competencia de la direccin de salud
La autoevaluacin de los procesos relacionados con la planeacin de la red que responda a las necesidades
identificadas para la poblacin pobre y vulnerable no afiliada al SGSS.
La direccin de salud cuenta con un proceso para definir la calidad esperada de las prioridades identificadas
como prioritarias relacionadas con la gestin de la prestacin de servicios a la poblacin pobre y vulnerable no
afiliada al SGSS.
La organizacin tiene definido un proceso para definir y hacer seguimiento al comportamiento de los procesos
identificados como prioritarios.
La organizacin cuenta con un mecanismo que asegure el aprendizaje organizacional resultado de los procesos
de auditora realizados al interior de la direccin de salud.
La organizacin cuenta con un proceso para la planeacin, ejecucin y evaluacin del programa de auditora
para el mejoramiento de la calidad de la atencin en el nivel de auditora externa, el cual es concertado con las
instituciones prestadoras, las administradoras de planes de beneficios profesionales independientes con los que
contrata. Estos procesos debern:
Estar acordados por las dos partes y descritos dentro del contrato.
Contar con estndares mnimos de calidad para brindar por parte de los prestadores y de verificacin por
parte de la direccin de salud frente a los servicios que se van a contratar.
Estn definidos en los modelos de contratacin entre las partes.
NA

HOJA No. 474
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
ADMINISTRACIN DE OPERADORES DE SUBSIDIO*

11. La organizacin debe garantizar a las EPS con las que contrata, una vez contratados, un
proceso de induccin y mantenimiento de informacin sobre tpicos relacionados con:
Qu se espera de las EPS S durante el proceso de atencin al usuario.
Los mecanismos de reracionamiento financiero
Cul es la filosofa de la organizacin frente al usuario.
Los procesos organizacionales y/o planes de desarrollo de la organizacin que soportan e
impactan sobre la atencin de los usuarios.
Los derechos y deberes de los usuarios y el proceso que se ha de seguir en caso de
servicios no incluidos en el POS S.
12. La direccin de salud desarrolla actividades para la asistencia tcnica a las instituciones
que actan como EPS S en su jurisdiccin. Esta asistencia tcnica incluye. *
Las polticas de calidad y de atencin en salud de la direccin de salud
Los sistemas de auditoria
El manejo de bases de datos
Los procesos de mejoramiento institucional
Los sistemas de ranking o de evaluacin de desempeo desarrollados por la direccin de
salud
NA

HOJA No. 475
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

13. La direccin de salud tiene definido un proceso para la contratacin de EPS S. El proceso
incluye: *
Los procedimientos de libre eleccin de beneficiarios de subsidio
Los criterios explcitos para la asignacin de poblacin que no escogi
Los mecanismos de reracionamiento financiero incluyendo el manejo de bases de datos
de los afiliados
Los procedimientos para la inclusin o exclusin de afiliados en las bases de datos,
tomando como referente los criterios nacionales
Los flujos de recursos en el pago a las EPS S
Los mecanismos de intercambio de informacin incluyendo la las instrucciones
informticas
Las condiciones tcnicas de atencin a los afiliados entregados a las EPS S
Los procedimientos de pago a los prestadores de la red de la EPS S
Los procedimientos para la liquidacin de contratos
NA

HOJA No. 476
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

14. La direccin de salud tiene definido el proceso de interventora y seguimiento al
cumplimiento de las obligaciones contractuales. El proceso incluye:
La explicacin a las EPS S de los sistemas de auditoria que sern utilizados
Los procedimientos de Interventora financiera
Los procedimientos de interventora sobre las obligaciones en la atencin a los usuarios
Los criterios de calidad de atencin a los usuarios utilizados para evaluar la atencin brindada
Los procedimientos de evaluacin de la satisfaccin de los usuarios atendidos por la EPS S
Los procedimientos de verificacin de las condiciones d calidad prestada a los usuarios
Las causales de liquidacin por incumplimiento de contratos y posprocedimientos de
verificacin de las causales
La verificacin del cumplimiento de las obligaciones legales de las EPS S en la contratacin de
prestadores y en la atencin a los usuarios
NA

HOJA No. 477
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

VIGILANCIA Y CONTROL SOBRE LA ATENCIN EN SALUD
15. La direccin de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre la prestacin
de servicios de salud. El proceso incluye: *
La verificacin de las condiciones de Habilitacin
El cumplimento del Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de los
servicios de salud
El Sistema de Informacin
Las normas de salud Ocupacional
La gestin interna de residuos Hospitalarios y Similares
La vigilancia del cumplimiento de la normatividad sobre Medicamentos
La organizacin tiene establecidos procedimientos para la verificacin del cumplimiento y para
las implementacin de acciones en caso de incumplimientos
16. La direccin de salud tiene definido un proceso de vigilancia y control sobre el acceso a los
servicios de salud de la poblacin afiliada al rgimen subsidiado*
*No aplica para entidades de carcter municipal
NA

HOJA No. 478
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
17. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin del acceso a la
prestacin de los servicios de salud
para tal fin.

Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen.
Alto costo.
4
3
2
1
NA

HOJA No. 479
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.
servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o
seleccionados por la organizacin, para llegar a los destinatarios mencionados.
4
3
2
1
NA

HOJA No. 480
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Salud Pblica
Propsito
El tema de la salud pblica, toma los principios, propsitos y enfoques. El propsito, en
conjunto con las actividades primarias de gestin del acceso y de financiamiento del
sistema, es el de mejorar el estado de salud de la poblacin Colombiana, evitar la
progresin y los desenlaces adversos de la enfermedad, enfrentar los retos del
envejecimiento poblacional y la transicin demogrfica, disminuir las inequidades en
salud de la poblacin Colombiana, y las actividades se concretan bajo este propsito en
un enfoque poblacional, en el que las intervenciones en salud simples o combinadas
estn dirigidas a la poblacin en general que buscan modificar los riesgos acumulados en
cada uno de los momentos del ciclo vital, que incrementan la carga de morbilidad,
mortalidad y discapacidad, el enfoque de determinantes que plantea que los resultados
en salud de los individuos, grupos y colectividades, dependen de la interaccin de cuatro
grupos de factores: ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las
respuestas de los servicios de salud y el enfoque social de riesgo que pretende intervenir
aquellos factores de riesgo que sean modificables construyen soluciones a partir de un
abordaje causal de los riesgos de salud en poblaciones especficas, buscando la
identificacin y modificacin de estos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en
cuenta que muchos de los eventos de salud no ocurren al azar sino que son predecibles y
modificables con el concurso de los actores de salud, otros sectores comprometidos y la
comunidad.
Con estos enfoques las actividades que se abordan en la responsabilidad de la salud
pblica, son concretamente:

HOJA No. 481
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
La caracterizacin de las condiciones de salud para la implementacin de las

acciones colectivas de salud publica.
La gerencia del plan de salud pblica de intervenciones colectivas.
La ejecucin de planes, programas y proyectos intersectoriales en salud publica
La ejecucin y seguimiento de programas de promocin y prevencin en la poblacin

a su cargo y articulacin de las acciones de promocin y prevencin a la poblacin
con capacidad de pago y
La definicin de estrategias de intervencin sanitaria.

HOJA No. 482
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
CARACTERIZACIN DE LAS CONDICIONES DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES COLECTIVAS
DE SALUD PUBLICA
5
1. La organizacin desarrolla actividades que les permita de manera peridica y
sistemtica recolectar informacin del estado de salud de la poblacin, incluyendo un
sistema de vigilancia en salud pblica y la generacin de conocimiento para orientar la
toma de decisiones basada en la evidencia.
Existen acciones dirigidas a evaluar y actualizar la situacin y tendencias de los factores
determinantes, desigualdades en los riesgos, daos, y en el acceso a los servicios. Dentro de estas
acciones se contemplan:
Protocolos, guas, instrumentos para la recoleccin y manejo confidencialidad del dato de

los eventos transmisibles, no transmisibles, lesiones de causa externa, factores de riesgo del
comportamiento, ambiente y sociales
Coordinacin con la red de servicios e instituciones de otros sectores para proveer datos
sistemticos de eventos bajo vigilancia
Aplicacin de herramientas para detectar la percepcin, cobertura y el acceso a los servicios

de salud
Monitorizacin, seguimiento y evaluacin de los datos de certificados mdicos de defuncin,

certificados de nacidos vivos, medicamentos de control especial, registro individual de
prestacin de servicios , entre otros registros
NA

HOJA No. 483
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
CARACTERIZACIN DE LAS CONDICIONES DE SALUD PARA LA IMPLEMENTACIN DE LAS ACCIONES COLECTIVAS
DE SALUD PUBLICA
Existen acciones dirigidas a detectar brotes, epidemias e investigacin en salud pblica que incluyen
Fortalecimiento de la oportunidad y calidad de los datos en las unidades generadoras de datos y

notificadoras
Preparacin de la capacidad de respuesta del personal a cargo de la vigilancia en salud pblica para
identificar y controlar las enfermedades emergentes o reemergentes en la poblacin.
Se realiza de manera peridica y sistemtica investigacin de brotes o epidemias por personal

interdisciplinario capacitado.
Desarrollo y fortalecimiento de los laboratorios de salud pblica, sistema de referencia y contrarreferencia

para apoyar el diagnostico confirmatorio de las amenazas en salud
El anlisis y solucin a los problemas de salud identificados se soporta en evidencia en la literatura
Se realiza investigacin operativa dirigida a aumentar el conocimiento de los problemas detectados en la

elaboracin del plan de salud territorial y proponer soluciones innovadoras en salud pblica
Se realiza inspeccin, vigilancia y control de los riesgos del ambiente
Se realiza inspeccin, vigilancia y control de los riesgos sanitarios
Existe un proceso de control en caso de incumplimiento de estas acciones y en casos de ser competencia
de otros entes de control se tiene definidos mecanismos de remisin y reporte de informacin
Se involucra la comunidad en la deteccin de riesgos y en la formulacin de acciones colectiva para la

salud pblica mediante estrategias de informacin, educacin y empoderamiento en temas de salud
dirigidos a la comunidad basados en la identificacin de las necesidades
Se realiza retroalimentacin y difusin de la informacin a las unidades notificadoras
Evala la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo a la situacin de salud del municipio o el
departamento
Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de vigilancia en salud pblica
Se referencia con instituciones similares
NA

HOJA No. 484
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
GERENCIA DE LAS ACCIONES DE PROGRAMAS DE PROMOCIN DE LA SALUD Y CALIDAD DE VIDA Y PREVENCIN
DE RIESGOS Y DAOS EN SALUD
5
2. La organizacin cuenta con un proceso para el diseo de programas de promocin de
la salud y calidad de vida y prevencin de riesgos y daos en salud acorde con las
necesidades identificadas en la poblacin a su cargo
Para la adopcin de los programas de promocin y prevencin, se toma en
consideracin las directrices y normas Nacionales y Departamentales (en el caso de
distritos y municipios).
En los municipios de categora 4, 5 y 6 la Direccin los debe acompaar en la formulacin
del plan
Se ajustan y desarrollan de acuerdo a las necesidades propias de la poblacin y
responden a los problemas identificados en la planeacin
Los programas de promocin y prevencin se priorizan para su implementacin.
Se toma en consideracin la articulacin con otros actores.
Se toman en consideracin las mediciones de impacto en el diseo de programas
3. La organizacin garantiza la implementacin de los programas de promocin y
prevencin y la participacin de los sectores involucrados dirigidos a la poblacin a su
cargo
Identifica condiciones de vulnerabilidad oculta y manifiesta y factores de riesgo
Prioriza las acciones internas y externas y las implementa
Garantiza la aplicacin de las normas tcnicas de deteccin temprana, proteccin
NA

HOJA No. 485
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
5
especifica y guas de promocin de la salud y atencin integral en salud pblica
Coordina y facilita la articulacin sectorial e intersectorial para potenciar los resultados de
los diferentes programas implementados
Brinda asistencia tcnica a las organizaciones responsables de la implementacin de los
programas de promocin y prevencin.
Desarrollo de estrategias de demanda inducida para las acciones de deteccin
temprana, diagnstico precoz y tratamiento a travs de los planes de beneficios
Realiza campaas promocionales para generar cambios en estilos de vida y condiciones
del entorno
Desarrollo de acciones de informacin, educacin y comunicacin para promover estilos
de vida, comportamientos y ambientes saludables
De acuerdo con las necesidades especificas realizar el plan y garantizando continuidad

de los procesos
Realiza seguimiento a implementacin
Involucra a los diferentes actores en la implementacin del PLAN buscando articular las
acciones colectivas del plan de salud publica con las acciones individuales
Realiza acciones que generen habilidades para el autocuidado, y creen valores que
permitan desarrollar cultura de la salud
NA

HOJA No. 486
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
NA
Evala la pertinencia y el impacto de las acciones de acuerdo al perfil epidemiolgico

del municipio o el departamento
Retroalimenta a la comunidad con los resultados e indicadores de seguimiento al Plan.
5
4. La organizacin cuenta con un proceso que le permite realizar seguimiento a los
programas de promocin y prevencin de la poblacin de su jurisdiccin.
Cuenta con indicadores que le permite conocer la ejecucin y medir el impacto de los
programas de manera sistemtica y peridica.
Realiza de manera peridica y sistemtica, actividades de seguimiento para conocer

e identificar posibles situaciones durante la ejecucin de los programas y darles
solucin de manera oportuna, mediante la implementacin de instancias formales de
coordinacin y seguimiento.
Se realiza concurrencia a las acciones de promocin de la salud y calidad de vida y
prevencin de riesgos y daos acorde a las necesidades de apoyo tcnico y
financiero identificados en la revisin de los planes de salud municipal y en las
prioridades en salud del departamento
Se desarrolla un proceso de asistencia tcnica y accesoria para apoyar la
elaboracin, ejecucin, evaluacin y control de los planes de salud territorial,
especialmente en los municipios de categora 4, 5 y 6 (aplica slo para entidades
NA

HOJA No. 487
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
SALUD PBLICA
5
departamentales)
Fomenta el intercambio de fortalecimiento de las capacidades del talento humano
con otras instituciones.
Se fomenta la creacin de redes de apoyo para la poblacin vulnerable y de mayor
riesgo para enfermedades y problemas de salud prevalentes en la zona.
Se desarrollan actividades de coordinacin con las entidades de aseguramiento para
articular las acciones colectivas del plan de salud publica con las acciones
individuales
Existe un proceso de control permanente para el mejoramiento de los procesos que no
alcanzan los resultados esperados en el tiempo programado
Se evalan la coherencia, pertinencia, consistencia, claridad y orientacin de los planes
de intervenciones colectivas elaborados y aprobados
Las acciones del plan de intervenciones colectivas se contratan con instituciones que
cumplan los requisitos de habilitacin
Se realiza seguimiento a los indicadores de actividades de los planes de accin en salud
pblica
Se identifican y analizan las causas de incumplimiento de los productos del plan de
intervenciones colectivas.
NA

HOJA No. 488
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de salud pblica


La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza

el despliegue y divulgacin hacia los trabajadores de la organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales

estn desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha
tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares aceptados
5
4
3
2
1
NA

HOJA No. 489
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la

comunidad a la que sirve y los trabajadores.
Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto volumen. Alto costo.
Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o
todos los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad
4
3
2
1
NA

HOJA No. 490
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
de mejoramiento.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los

prestadores de servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras
entidades, si aplica.
4
3
2
1
NA

HOJA No. 491
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Gestin de Recursos Financieros

Propsito
La tercera gran actividad primaria del sistema, de responsabilidad de las entidades
territoriales en salud, es la generacin, manejo, evaluacin y gestin de los recursos
financieros del sistema de salud en la jurisdiccin de la entidad territorial.
De acuerdo con la estructura del sistema de seguridad social en salud, esta
responsabilidad implica la integracin de la poblacin y de sus necesidades en salud con
los recursos disponibles para su atencin y adicionalmente la entidad territorial es
responsable de la generacin de parte de estos recursos.
Los estndares se dirigen a evaluar la gestin de la entidad territorial principalmente en su
capacidad de alinear permanentemente los recursos financieros del sistema con las
prioridades en salud definidas en el direccionamiento, de manera que los programas,
polticas y prioridades cuenten con los recursos para su ejecucin.
Implica actividades de planeacin de los recursos financieros de acuerdo con las polticas
y planes definidos en el direccionamiento, la generacin, recaudo, ejecucin y control de
estos recursos y la evaluacin del financiamiento del sistema.

HOJA No. 492
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GESTIN DE RECURSOS FINANCIEROS
PLANEACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS
5
1. Existe
un proceso planeacin financiera de la entidad, el cual
direccionamiento estratgico. Este proceso se caracteriza por:
acompaa al
Se elabora con anticipacin una proyeccin detallada de los recursos financieros con que se contar a
mediano plazo y corto plazo
Se participa en forma activa y de manera conjunta entre la secretara de hacienda y la Direccin territorial de
salud para conocer las proyecciones financieras y las bases de las mismas
Toma en consideracin las prioridades del direccionamiento estratgico y con base en ellas se realiza la
asignacin de los recursos disponibles
El Plan tiene en cuenta la identificacin de los riesgos en salud de la poblacin y con base en esto realiza la
asignacin de sus recursos
Se elabora el plan plurianual de inversiones en el cual se involucran los diferentes programas que se ejecutarn
considerando las prioridades, se identifican recursos requeridos y fuentes de financiacin.
Se realiza una revisin sistemtica de la normatividad vigente pertinente y relacionada con el tema financiero y
se analiza que el plan financiero est dando cumplimiento a ella.
Cada una de las reas involucradas participa activamente en la planeacin financiera
Cuenta con mecanismos que garantizan la participacin del nivel directivo en la asignacin de los recursos,
conocen sus montos asignados (reuniones, comunicaciones, etc.)
El presupuesto anual y el plan anual de inversiones estar acordes con lo proyectado en el plan financiero y en el
plan plurianual de inversiones.
El presupuesto anual de ingresos y gastos se elabora partiendo del plan financiero.
2. El proceso de planeacin financiera incluye como mnimo.
NA

HOJA No. 493
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
PLANEACIN Y ASIGNACIN DE RECURSOS
5
El proceso cuenta con responsables claramente definidos para cada una de las
actividades que conlleva la planeacin financiera
Existe un cronograma de las diferentes fases que incluye la planeacin
El cronograma se da a conocer a todos los actores con suficiente anticipacin
Los participantes conocen claramente sus responsabilidades
Se definen indicadores que permitan medir el cumplimiento de las metas y objetivos en
trminos financieros a nivel de la entidad y de cada una de sus reas.
3. El ente territorial tiene definido un proceso para incorporar el presupuesto del fondo de
salud al de la entidad territorial en el marco de su rgimen presupuestal, guardando la
debida articulacin con el marco fiscal de mediano plazo, plan financiero, plan operativo
anual de inversiones y el Plan anual mensualizado de caja (PAC). (revisar con la resolucin
de fondos territoriales en salud 3082/2.007)
4. La entidad territorial tiene definido un proceso para realizar las transferencias de los
recursos del fondo de salud a las direcciones de salud conservando la estructura
presupuestal del fondo de salud al interior de su presupuesto.
NA

HOJA No. 494
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GENERACIN DE RECURSOS Y GESTIN DEL RECAUDO
5
5. La organizacin cuenta con un proceso de bsqueda de recursos nuevos y/o nuevas
fuentes de financiamiento para los objetivos y proyectos del plan definido en el
direccionamiento estratgico
Involucra el estudio y anlisis de la normatividad vigente relacionada para aprovechar los
incentivos que en ella se determinan
Involucra el estudio de las posibilidades de financiamiento diferentes a las provenientes
de los recursos fiscales.
6. Se cuenta con un proceso sistemtico que realiza un control a la ejecucin de los ingresos
que recibe el ente territorial
Se cuenta con un proceso sistemtico de recoleccin de informacin base, con la cual

se realizan las proyecciones financieras de los ingresos que por las diversas fuentes
recibir la entidad segn lo estimado en el plan financiero.
Se participa en forma activa con la Secretara de Hacienda para conocer las
proyecciones financieras y las bases de las mismas
Se realiza un seguimiento a los valores recibidos confrontndolos con los ingresos
proyectados.
7. Se cuenta con un proceso que asegura el reconocimiento de los recursos presupuestados
NA

HOJA No. 495
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GENERACIN DE RECURSOS Y GESTIN DEL RECAUDO
5
8. Se cuenta con un proceso que asegura el recaudo
Se tienen cuentas maestras abiertas para el manejo de cada una de las subcuentas del
fondo de salud.
Las cuentas maestras se encuentran abiertas en institucin financieras bien calificadas

por las firmas calificadoras de riesgos, que brindan seguridad a los recursos financieros y
ofrecen tasas de inters comerciales aceptables.
Se administran los excedentes de liquidez con eficiencia y con cargo a la misma cuenta
que los origina.
Se gestiona el recaudo de manera eficiente de la totalidad de los recursos del fondo de

salud.
NA

HOJA No. 496
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE RECURSOS FINANCIEROS
5
9. Existe un proceso de seguimiento a la ejecucin de los recursos financieros de la entidad,
el cual incluye:
Sistema de informacin que permite la generacin de informes mensuales sobre la
ejecucin tanto de los ingresos, como de los gastos y de la inversin ejecutada en el
perodo, a nivel de cada rea, o de proyectos, los cuales son enviados o conocidos.
Mecanismos de coordinacin de las diferentes direcciones de la entidad mediante los
cuales se cruce informacin pertinente para controlar la ejecucin de los ingresos y sus
asignaciones
Anlisis y evaluacin de las direcciones de la entidad sobre los resultados de la ejecucin
de su plan y del presupuesto, las desviaciones en ejecucin, las causas de las mismas y la
determinacin de acciones correctivas cuando as lo amerite la situacin.
Generacin mensual de informe gerencial o ejecutivo sobre la ejecucin de cada una
de las fuentes de financiacin y la ejecucin de las apropiaciones presupuestales que
presentan una desviacin inusual
10. La entidad cuenta con un proceso que alerte sobre las necesidades de modificaciones al
presupuesto, que incluye:
Proyecciones y seguimiento al plan operativo de la entidad.
Evaluacin y seguimiento permanente del comportamiento de la ejecucin presupuestal
para determinar las modificaciones pertinente.
NA

HOJA No. 497
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin de recursos financieros
prioridad los aspectos que necesiten mejoramiento y se disean e implementan actividades
especificas para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad
a la que sirve y los trabajadores.
Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos
los siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
4
3
2
1
NA

HOJA No. 498
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

5
Aceptabilidad
Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.
El sistema de medicin cuenta con un mtodo formal y permanente de evaluacin, recoleccin de informacin,
procesamiento y anlisis de resultados.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores de servicios de salud, a
las Eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
Los resultados son comunicados a travs de canales apropiados, diseados o seleccionados por la organizacin,
para llegar a los destinatarios mencionados.
4
3
2
1
NA

HOJA No. 499
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
FUNCIONES DE APOYO A LA DIRECCIN DEL SISTEMA

Recursos Humanos
Propsito
El componente ms valioso, as como el motor de mejoramiento de la organizacin, son
sus empleados; garantizar que la entidad cuenta con un grupo humano competente
motivado y con voluntad de participacin es esencial para una gestin que produzca los
mejores resultados. Con este propsito, el perfil de los funcionarios, su actitud de servicio,
el tipo de formacin, la capacidad tcnica para desarrollar las actividades propias del
cargo que se desempea, deben estar acordes con las necesidades de la organizacin.
La implementacin del sistema de calidad depende en gran medida de la importancia
que la institucin d a la conformacin de un grupo humano idneo, a promover el
desarrollo de todas las personas que lo constituyen y a generar un adecuado ambiente
de trabajo.
Aspectos como la autonoma, la creatividad, capacidad de compromiso y colaboracin
con el mejoramiento de los procesos y resultados de los servicios que presta la institucin,
son factores crticos de xito en una organizacin enfocada al cliente. Por este motivo, la
direccin de salud debe contar con un proceso de planeacin del recurso humano y
tener criterios claros para la seleccin, induccin y entrenamiento de sus funcionarios,
adaptndose en forma permanente a los requerimientos de la organizacin.

HOJA No. 500
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS
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1. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades identificadas de los clientes
internos de la organizacin.
Estos procesos incluyen:
Legislacin relevante.
Aspectos relacionados con la calidad de vida en el trabajo.
Anlisis de puestos de trabajo y definicin de escala salarial.
Reclutamiento, seleccin, vinculacin, retencin, promocin, seguimiento y retiro de personal.
Evaluacin de desempeo.
Evaluacin peridica de expectativas y necesidades que ayuden a dirigir el clima
organizacional.
Polticas de compensacin.
Estmulos e incentivos.
Bienestar laboral.
Necesidades de comunicacin organizacional.
Los procesos descritos son consistentes con los valores, misin y visin de la organizacin.
Los procesos mencionados en el estndar deben incluir aquellos aspectos directamente
relacionados con los procesos inherentes a la atencin al cliente durante cada paso o fase de su
atencin.
2. Existe un proceso para la planeacin del recurso humano.

El proceso descrito considera los cambios que ocurren en su ambiente, tales como:
Cambios en la misin de la organizacin.
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HOJA No. 501
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DE 2008
RECURSOS HUMANOS
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Cambios en el plan estratgico.

Cambios en la estructura organizacional.
Cambios en la planta fsica.
Cambios en la complejidad de los servicios.
Disponibilidad de recursos.
Tecnologa disponible.
La asignacin de personal a todo nivel de la organizacin apoya la prestacin de los

servicios y est diseado de acuerdo con:
Requisitos y perfil del cargo.
Identificacin de los patrones de carga laboral del empleo.
Reubicacin y promocin del personal en el evento de que una situacin as lo requiera.
La planeacin del recurso humano en la organizacin est basada en las necesidades de
los clientes, sus derechos o el Cdigo de tica organizacional y del diseo del proceso de
atencin.
3. Existe un proceso para garantizar que el personal de la institucin, profesional y no
profesional, tenga la suficiente calificacin y competencia para el trabajo a desarrollar. Estas
calificaciones y competencias tambin aplican para aquel personal (profesional y no
profesional) que sea contratado a travs de terceras personas y es responsabilidad de la
organizacin contratante la verificacin de dichas competencias.
Las calificaciones y competencias estn definidas para cada puesto de trabajo.
Las calificaciones incluyen la educacin y la experiencia requerida para asumir las tareas
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HOJA No. 502
RESOLUCIN NMERO
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RECURSOS HUMANOS
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y responsabilidades del puesto y se relacionan con:

Experiencia.
Licenciamiento o certificacin, si aplica.
Las competencias definidas para el personal deben reflejar las expectativas del puesto de
trabajo e incluyen:
Conocimiento y habilidades.
Relaciones interpersonales.
Habilidades de liderazgo y administrativas.
Conocimiento de estrategias para el mejoramiento de la calidad.
4. La organizacin cuenta con un sistema de identificacin de necesidades de educacin

continuada, el cual es planeado a partir de las necesidades identificadas en sus clientes
internos y los servicios instalados o por instalar dentro de la institucin.
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HOJA No. 503
RESOLUCIN NMERO
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RECURSOS HUMANOS
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La educacin continuada y actividades de entrenamiento promueven la competencia del

personal
Se provee informacin acerca del ambiente de trabajo y sus responsabilidades e incluyen:
Valores.
Misin y visin.
Plan estratgico.
Regulaciones, estatutos, polticas, normas y procesos.
Servicios disponibles.
Objetivos y metas de la organizacin
Estructura organizacional.
Expectativas del desempeo.
Requisitos de actividades de salud ocupacional, seguridad y control de infecciones.
Estrategias para mejorar la calidad del cuidado y servicio.
Existe un proceso de educacin integral y permanente para el personal de acuerdo con

necesidades identificadas en la organizacin.
La educacin continuada refuerza los conceptos, procedimientos y polticas relacionados con el
proceso de atencin a las personas, a la poblacin y al medio ambiente.
5. La organizacin garantiza la evaluacin de desempeo de todos los trabajadores,

profesionales y no profesionales.
El desempeo es revisado y documentado durante el perodo de prueba.
El mejoramiento de desempeo es revisado y documentado peridicamente o de
acuerdo con los requerimientos legales o de la empresa.
Se provee retroalimentacin al personal evaluado.
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HOJA No. 504
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
RECURSOS HUMANOS
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6. Se adelantan procesos que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad
encomendada a los trabajadores. Los procesos se relacionan con:
El entrenamiento o certificacin peridica del personal de la organizacin en aspectos o temas

definidos como prioritarios, tanto para el rea asistencial como para el rea administrativa.
Investigacin cientfica.
Entrenamiento de estudiantes, si aplica.
Comunicacin de cambios legislativos referentes a prctica profesional.
Evaluacin peridica de las condiciones de trabajo.
Se realiza un plan para mejorar las condiciones de trabajo de los empleados.
La atencin a la comunidad.
7. Existe un proceso de comunicacin y dilogo permanente con el personal y los acuerdos

son incorporados en la poltica de recursos humanos de la organizacin.
8. Existe un mecanismo seguro para mantener la confidencialidad de los registros del personal
de la organizacin. Lo anterior incluye:
Acceso a los registros.

Consentimiento de los trabajadores para acceder a sus registros. Este consentimiento no
aplica para la ejecucin de actividades cotidianas de la gerencia del recurso humano
propias de la organizacin.
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HOJA No. 505
RESOLUCIN NMERO
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RECURSOS HUMANOS
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9. Existen procesos que garantizan la salud ocupacional y seguridad industrial para los
trabajadores de la organizacin.
Estos procesos son consistentes con la legislacin o estndares de prcticas aceptados.

Se adelantan programas de entrenamiento en prevencin de riesgos y promocin de la
salud.
10. La organizacin cuenta con un proceso para evaluar peridicamente la satisfaccin de

los empleados.
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HOJA No. 506
RESOLUCIN NMERO
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11. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin de recursos humanos
El plan cuenta con objetivos y estrategias para el mejoramiento de la calidad en la organizacin y tiene asignado
un responsable.
El plan de mejoramiento est diseado con base en la informacin obtenida del trabajador, y de la comunidad.
La informacin sobre el plan de mejoramiento cuenta con un sistema que garantiza el despliegue y divulgacin
hacia los trabajadores de la organizacin.
El plan de mejoramiento cuenta con unos indicadores de seguimiento, los cuales estn desarrollados de forma
conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica. Sus valores se comparan frente a estndares
aceptados.

para tal fin.
Los mtodos para la determinacin de prioridades consideran las necesidades y expectativas de la comunidad a
la que sirve y los trabajadores.
Los aspectos de la calidad que son considerados cuando se determinan las prioridades incluyen alguno o todos los
siguientes criterios:
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
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HOJA No. 507
RESOLUCIN NMERO
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Efectividad
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

mejoramiento.
servicios de salud, a las eps, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si aplica.
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HOJA No. 508
RESOLUCIN NMERO
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Gerencia del Ambiente Fsico
Propsito
Coherente con los grandes propsitos, la entidad debe contar con una poltica y procesos
de gerencia del ambiente fsico que contemple los recursos fsicos, el mantenimiento de la
seguridad y la preparacin para emergencias y desastres.
Para el control y manejo de emergencias y desastres se debe contar con procesos
definidos debidamente documentados y articulados con entidades coordinadoras, se
contempla la realizacin de ejercicios peridicos para revisar protocolos y mantener una
disciplina y organizacin de responsabilidades del personal en temas tales como
incendios, donde se cuente con prcticas de prevencin y capacitacin como para el
manejo de las situaciones de emergencia, la activacin de alarmas, sistemas de
evacuacin y desactivacin de sistemas inflamables; proceso de recepcin de personas
involucradas en emergencia o desastre, reas dispuestas.
Adems, se miden con indicadores la gerencia del ambiente fsico, los factores de
calidad del proceso de atencin de manera priorizada por el riesgo, el volumen, su
incidencia sobre factores clave de calidad, y de su medicin se desarrollan procesos de
mejoramiento que son compartidos y monitorizados permanentemente.

HOJA No. 509
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO

15. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades de los usuarios de la
organizacin.
Lo anterior incluye:
La gerencia de los riesgos fsicos y la seguridad industrial.

La existencia de un plan de readecuacin del ambiente fsico segn necesidades.
La adecuada sealizacin.
Est diseado y difundido un plan que desarrolla el mtodo o programa que se
utilizar para ejecutar las acciones que garantizan la proteccin de los usuarios y
trabajadores dentro de la institucin.
16. Existen procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos e insumos. Los
procesos garantizan el manejo seguro tanto para los trabajadores como para los clientes.
a travs de:
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HOJA No. 510
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DE 2008
Diseo y despliegue de una cultura institucional para el buen manejo del espacio
fsico, equipos mdicos e insumos.
Mantenimiento preventivo.
Inspecciones regulares de seguridad.
Investigacin de incidentes y accidentes serios e implementacin de estrategias para
prevenir su recurrencia.
Provisin de energa de emergencia.
Programaciones de limpieza.
17. Existe un proceso para asegurar la seguridad del usuario al visitar las instalaciones de
la organizacin.
18. Existen procesos diseados que garanticen que la organizacin cuenta con un plan
para los casos relacionados con la preparacin para emergencias y desastres (internos o
externos).
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HOJA No. 511
RESOLUCIN NMERO
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Existe un plan organizacional que incluye:

Anlisis de vulnerabilidad institucional actualizado.
Integracin del plan con los planes de emergencias y desastres de las agencias gubernamentales o
privadas responsables.
Conexin a la red de urgencias.
Desarrollo y revisin permanente de los planes para preparacin en casos de emergencias y desastres.
Existen planes individuales de las unidades funcionales que soportan el plan organizacional y describen
cmo la unidad se integra al plan organizacional.
Se adelantan ejercicios peridicos de aplicacin del plan de emergencias y desastres. Estos ejercicios
permitirn:
Revisar los protocolos de desastres con todo el personal de la organizacin.
Actualizar peridicamente al personal sobre los protocolos.
Documentar la participacin y conocimiento sobre los protocolos.
Designar personal para reportar los ejercicios y asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cabo.
La coordinacin institucional del plan de emergencias y desastres contempla las siguientes actividades:
Establecimiento de un centro dentro de la organizacin para facilitar y coordinar las actividades de
respuesta.
Localizacin y llamada del personal disponible que no est trabajando en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los servicios.
Asignacin de responsabilidades especficas para emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones con las agencias de emergencias y desastres.
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HOJA No. 512
RESOLUCIN NMERO
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19. Existe un proceso para prevencin y respuesta a incendios.

El proceso est asesorado por guas de departamento de bomberos.
Capacitacin a los empleados de la organizacin sobre los planes de incendios,
localizacin y uso de equipos de supresin de incendios y mtodos de evacuacin
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a los empleados y clientes de
la organizacin, as como al departamento de bomberos.
Instrucciones para el uso de sistemas de comunicacin y para utilizacin de
ascensores.
Sistemas de evacuacin.
Sealizacin de sistemas de evacuacin.
Procesos de desconexin de gases o sustancias inflamables en los servicios.
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20. Existe un plan para mejorar la calidad de los procesos de gestin del ambiente fsico
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HOJA No. 513
RESOLUCIN NMERO
DE 2008

desarrollados de forma conjunta con el los trabajadores e incluye una ficha tcnica.
Sus valores se comparan frente a estndares aceptados.

Esa prioridad podra estar asignada de acuerdo con criterios de: Alto riesgo. Alto
volumen. Alto costo.
Seguridad
Continuidad
Coordinacin
Competencia
Aceptabilidad
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HOJA No. 514
RESOLUCIN NMERO
DE 2008
Pertinencia
Eficiencia
Accesibilidad
Oportunidad

de mejoramiento.
Los resultados son comunicados a los trabajadores, a los proveedores, a los prestadores
de servicios de salud, a las EPS, a la comunidad a la que sirve y a otras entidades, si
aplica.
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Manual de Estándares de Acerditación para Las Direcciones Territoriales de Salud PDF

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MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

HOJA No. 417

CONCEPTUALIZACIN BASE DE LOS ESTNDARES

Disear, aplicar y evaluar el Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la adopcin y

PARA QUE LO HACE?

1) Planeacin y direccionamiento del sistema. Incluye entre otros:

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

2) Aseguramiento y gestin de la prestacin de servicios de salud. Incluye el concepto de

Asistencia tcnica a las instituciones

Inspeccin, vigilancia y control

Gestin del recurso humano en salud

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

El primer nivel de despliegue de complejidad de las actividades primarias corresponde a los

Los procesos objeto de la acreditacin.

El modelo planteado, parte de la base de que la poblacin de la jurisdiccin del ente

Los procesos o actividades en la funcin de poltica.

EL DIRECCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD, es decir la generacin de las directrices

CONTROL AL SISTEMA, en el cual el ente territorial establece sistema de evaluacin y

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

FORTALECIMIENTO DEL SISTEMA, en el cual la entidad territorial busca orientar y dar

RENDICIN DE CUENTAS, en el cual se involucra nuevamente a la comunidad para que

CONTROL A LA OFERTA DE SERVICIOS Y DE LA TECNOLOGIA, en el cual la entidad

Los procesos o actividades en la funcin de inteligencia

Acciones de atencin en salud a las personas, la poblacin y el medio ambiente

La tercera responsabilidad, es la ejecucin de las actividades que permiten a la entidad

Gestin del acceso de la poblacin a los servicios de salud

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

1.1.3.1 Gestin del acceso a la prestacin de servicios de salud

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

1.1.3.2 Salud Pblica

Prevenir las epidemias y la difusin de la enfermedad

Proteger contra el dao por el medio ambiente

Prevenir los daos y enfermedades

Promover y fomentar los comportamientos sanos y la salud mental

Responder en los desastres y asistir a la comunidad en su recuperacin

En este contexto, el despliegue de esta actividad primaria, la salud pblica se concreta en

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

enfermedad, definicin de estrategias de mejora de los determinantes de condiciones de

La funcin de apoyo a la direccin territorial en salud

Finalmente la direccin territorial en salud desarrolla actividades de apoyo para la

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Sistematicidad: grado en que el enfoque es definido y aplicado de manera organizada.

Proactividad: grado en que el enfoque es preventivo y proactivo.

Ciclo de evaluacin y mejoramiento: forma en que se evala y mejora el enfoque y su

Despliegue en la institucin: Grado en que se ha implementado el enfoque y es

Despliegue hacia el usuario. Grado en que se ha implementado el enfoque y es

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Consistencia: relacin de los resultados como producto de la implementacin del

Avance de la medicin: grado en que la medicin responde a una prctica sistemtica

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Los enfoques son

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

reas claves que

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Existe un enfoque bien

Despliegue al cliente interno y/o

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Todos los resultados se

Todos los resultados son

Los datos presentados

Los datos presentados

Solo existen ejemplos

Los datos presentados