I.E.E.

CODIGO MODULAR
FECHA DE EVALUIACIN
FECHA DE
NACIMIENTO
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
11
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
2
3
2
4
2
5
2
6

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI
DIA

MES

A
O

SEGURO
SIS

ESSALU
D

EDAD
OTRO

F
A

PESO

MICRORED-CHILACA
ESTABLECIMIENTO C.S. CHILA
GRADO

SECCIN
EVALUACIN
NUTRICIONAL

TALLA

TAMIZAJE
HB

TAMIZAJE DE AG. VISUAL

M
M

S/C
M

TB

OB

SP

OD

INMUNIZACIONES
DP
T

C/C
OI

OD

OI

INF

DT

HB

VISUAL
VPH

S/C

C/C