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Esquizofrenia simple vs. Prodromo inicial en psicosis.

Francisco Jos Garca Gumbau; Jos Mara Rico Gomis; Mara Jos Martnez
Herrera.
Hospital General Universitario de Elche. Alicante.
Resumen
Entendemos por Esquizofrenia Simple al cuadro caracterizado por la conjuncin larvada
de sntomas negativos en individuos, que por lo general, son previamente normales. Este
debilitamento de las funciones psquicas se traduce sobre todo en el retraimiento del
paciente, dificultades de adaptacin, caracter sombro, puerilismo, anergia, embotamiento
afectivo y aislamiento social. Dicha entidad no es admitidad por todos los autores,
identificndola entonces como un periodo prodrmico de la Esquizofrenia. Aqu
presentamos un caso en el que planteamos la hiptesis de la Esquizofrenia Simple como
diagnstico Explicativo. Asimismo, destacamos la terapia llevada a cabo con este
paciente, mediante la combinacin de las intervenciones psicofarmacolgica y
psicolgica.

En este artculo presentamos un caso que nosotros consideramos complejo, tanto en su


diagnstico como en su tratamiento. Seguidamente, en la descripcin del caso,
comentaremos como a lo largo de la terapia nos hemos ido formulando diversas hiptesis
para explicar la sintomatologa que pasan desde un trastorno de personalidad hasta una
manifestacin prodrmica de la psicosis, pasando por la Esquizofrenia simple. Todas estas
hiptesis se han contrastado mediante diversas entrevistas y pruebas complementarias,
tanto anlisis clnicos como pruebas psicolgicas: MCMI-II de Millon, WAIS, Test de
Retencin Visual de Benton.
Tambin vamos a comentar brevemente en este artculo como se han llevado a cabo las
diversas intervenciones teraputicas, tanto a nivel psicofarmacolgico, psicolgico y
social. Sobre todo teniendo en cuenta que la intervencin en fases en las que todava no
se ha desarrollado la posible esquizofrenia es fundamental para dificultar el desarrollo de
la enfermedad, mejorar su adaptacin a ella y potenciar la recuperacin.
Todo esto queda reflejado en el modelo de Vulnerabilidad-Estrs que hemos adoptado
como fundamento para nuestra intervencin y que detallaremos en el apartado de la
discursin. En este modelo se plantea que puesto que no todos los sujetos vulnerables
llegan a convertirse en pacientes existen factores moderadores que previenen el
desarrollo de la enfermedad y que por tanto la intervencin tanto mdica como psicosocial
es en s un factor moderador.

Descripcin del Caso:


MOTIVO DE CONSULTA: Varn de 28 aos remitido al Centro de Salud Mental por su
mdico de cabecera para valoracin por problemas de comunicacin con la familia.
ANTECEDENTES PERSONALES: No alergias medicamentosas conocidas, no
hipertensin arterial ni diabetes. Hipertensin ocular, pendiente de litotricia por clico
renal. Ginecomastia intervenida quirrgicamente a los 14 aos. No hbitos txicos. No
otros antecedentes mdicos y quirrgicos de inters.
ANTECEDENTES PSIQUITRICOS: A los 16 aos acudi a un psiclogo por problemas
de comunicacin con los dems.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Hermana pequea de 25 aos con autismo. Ta materna
con problemas mentales, probable esquizofrenia.
PSICOBIOGRAFA: El segundo de tres hermanos.
Parto eutcico, bajo peso (2,1 Kg), estuvo dos semanas en la incubadora. No lactancia
materna. Enfermedades comunes de la infancia. Empez a hablar a los 13-14 meses sin
que se le entendiera bien, su hermano hizo de intrprete hasta el colegio. No control
esfnteres hasta iniciar el instituto, motivo por el que no acudi al viaje de fin de curso. La

madre lo describe, hasta que acaba el colegio como un nio muy tranquilo, gordito que
ms tarde adelgaz, muy simptico, que haca amigos en seguida, normal en los estudios.
El ltimo curso del colegio lo repiti, le recomendaron que realizara un mdulo de FP, l
quiso ir al instituto, como su hermano mayor, pero repiti dos aos, comenz FP pero
tampoco pas del primer curso. A partir de los 14 aos se produce un cambio en su
carcter, se vuelve introvertido. Le crecen las mamas, motivo que hizo que pasara todo el
verano sin quitarse la camiseta ni baarse en la playa del lugar donde veraneaban. Al final
acab operndose pero sigui comportndose de forma muy tmida. Acudi a varios
psiclogos siendo diagnosticado de timidez patolgica y fobia social. Su inteligencia era
media-alta.
Ha tenido varios trabajos que le han durado poco tiempo (cafetera, mozo de almacn).
Particip durante 5 aos como voluntario medioambiental en verano y despus lo
abandon. No ha mantenido ninguna relacin de pareja.
ENFERMEDAD ACTUAL: Varn de 28 aos que lleva ms de un ao sin trabajar, no tiene
amigos sin embargo no le da importancia. La familia refiere que presenta problemas para
relacionarse con los dems de toda la vida, pasa casi todo el da en casa solo. El da lo
pasa viendo la televisin, leyendo (tiene ms de 500 libros, la mayora de misterio), juega
al ordenador y por las tardes cuidaba de su hermana autista. Ahora su hermana est
interna en un centro para autistas en Alicante y va a casa los fines de semana. Dice que
est buscando trabajo desde hace varios meses pero que no encuentra nada. Con la
familia se lleva bien pero no expresa sus sentimientos. Refiere su madre que en dos
ocasiones ha llamado a una prostituta mientras se encontraba en casa con su hermana
autista y que la familia lo descubri. El ltimo mes la factura del telfono ha sido de 2400
euros ya que ha estado llamando a lneas erticas. l no realiza crtica de lo sucedido.
EXPLORACIN PSICOPATOLGICA: Alerta y orientado en tiempo, espacio y persona.
Actitud colaboradora durante la entrevista, ligeramente receloso, retrado. Con distribucin
feminoide de las grasas, aspecto algo descuidado, ligero sobrepeso, lleva el pelo sucio,
barba de tres das. Desva la mirada durante toda la entrevista, cabizbajo. Respuestas
escuetas, con monoslabos, contesta de forma vaga y difusa, aumento de latencia de la
respuesta, la mayora de veces contesta la madre por l. Afecto embotado, algo aplanado,
desinters por las actividades cotidianas, apata, abulia, anergia. No presenta alteraciones
formales del pensamiento, no alteraciones sensitivas ni se aprecia actividad alucinatoria
aparente. Ligera inhibicin psicomotriz. No ideas de muerte ni intencin autoltica. Juicio
de realidad conservado.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Hemograma normal, Bioqumica: ligera
hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, TSH, FSH, LH y testosterona dentro de los
rangos de la normalidad.
PRUEBAS PSICOLGICAS:
-WAIS II: CIT= 98 CIM= 88 CIV=108 Los resultados muestran que la inteligencia es
Normal, cercana a la media.
-Test de Personalidad de Millon (MCMI II): Posible trastorno de personalidad paranoide.
-Test de Retencin Visual de Benton: resultados superiores a la media para su edad y CI.

Intervencin Teraputica
El tratamiento lo podemos dividir en dos partes por un lado un tratamiento mdico y por
otro un tratamiento psicolgico y aprendizaje de habilidades sociales.
-Farmacolgica:
En un primer momento, debido al desinters, abulia y anergia del sujeto pensamos que un
tratamiento antidepresivo podra ser til para mejorar su estado de nimo.
Se le paut escitalopram a dosis de 20 mg. El paciente toler bien el tratamiento pero no
present cambio en su estado de nimo, lo que nos llevaba a reforzar nuestra hiptesis de
una posible psicosis que explicara el cuadro defecitario.

Los antipsicticos atpicos presentan una mayor eficacia que los convencionales para los
sntomas negativos de la esquizofrenia, por este motivo se introdujo en el tratamiento
amisulpiride a dosis de 100 mg. Se ha demostrado que el amisulpiride, en comparacin
con placebo, es efectivo a medio plazo en los pacientes esquizofrnicos con predominio
de sntomas negativos (1), mejora principalmente las funciones ejecutivas y de
aprendizaje verbal y memoria. El paciente toma todos los das el tratamiento y no ha
presentado efectos secundarios. El tratamiento farmacolgico es una herramienta ms
para mejorar la calidad de vida del paciente, pero es necesario un tratamiento psicosocial
para intentar recuperar al mximo las funciones cognitivas.
-Psicosocial:
La intervencin psicosocial tiene como objetivo conseguir una mayor adaptacin del sujeto
a su entorno tanto familiar como acadmico o laboral. Con este fin se llev a cabo un
Programa de Entrenamiento en Habilidades Sociales en el que se trabajaron los
siguientes aspectos:
- Componentes bsicos de las Habilidades Sociales como la mirada, la expresin facial, la
sonrisa, la postura corporal, los gestos, etc.
- Habilidad para escuchar y reproducir.
- Habilidad para iniciar, mantener y finalizar conversaciones.
- Dar y aceptar cumplidos.
- Pedir favores.
- Rechazar peticiones.
Todas estas habilidades que el sujeto iba aprendiendo en consulta deban ser
generalizadas a su medio social mediante una serie de tareas para casa o exposiciones
en las que el paciente se comprometa a practicar lo aprendido tanto dentro de su familia
como en su medio cercano: supermercado, vecinos, entrevistas de trabajo, bsqueda de
libros en la biblioteca.
Estas actividades externas a la consulta resultan fundamentales ya que buscan aumentar
el nivel de actividad social que hasta entonces era prcticamente nulo. Siempre y cuando,
las actividades realizadas por el sujeto no sean excesivamente complejas y deben estar
ajustadas a lo que el sujeto es capaz de realizar en ese determinado momento. De esta
forma, estas exposiciones las puede realizar el sujeto de manera exitosa y deben ser
reforzadas por el terapeuta y por otros miembros de su entorno cercano como familiares o
amigos. Por lo que es indispensable la colaboracin por parte del medio familiar.

Diagnstico Diferencial.
Como ya se ha planteado en la introduccin, presentamos aqu este caso porque
pensamos que es un caso ciertamente complejo. Y, sobre todo, es el diagnstico
diferencial lo que mayor complejidad presenta. Siendo, por tanto, de gran inters comentar
como hemos ido desarrollando los diferentes diagnsticos hasta llegar a una hiptesis
explicativa que, por supuesto, se presta a posibles crticas y modificaciones.
En un primer momento pensamos en una cromosomapata o en un cuadro de origen
endocrino por la ginecomastia y su aspecto fsico que se descarta por las pruebas
analticas.
Tambin se piensa en un retraso mental dada la conducta pueril y poco productiva del
sujeto, por lo que se le somete a una prueba de inteligencia WAIS II. Tras haber realizado
dicha prueba queda descartado el diagnstico de Retraso Mental, dando unos resultados
de inteligencia normal-alta. Otro diagnstico que planteamos es el de un trastorno de
personalidad. Ms concretamente un trastorno de Personalidad Esquizoide o Evitativo.
Los resultados del inventario de personalidad (MCMI II) muestran una personalidad
dependiente a nivel familiar y paranoide en sus relaciones sociales. Esto estara en
consonancia con el diagnstico de trastorno de personalidad, y sobre todo, nos plantea la
posible hiptesis de que su actitud reservada esconda una personalidad paranoide. Sin
embargo, durante las sesiones hemos podido comprobar que su actitud no es de

desconfianza sino ms bien de inhibicin. Adems, como aparece en la historia, desde


hace 4 aos ha aparecido un cambio brusco en su forma de actuar y relacionarse
socialmente: deja de buscar trabajo, deja de formarse mediante cursos y se mete en casa
sin ningn inters ni motivacin aparente. De tal forma que aunque no es descartable un
trastorno de la personalidad como base este no explica el deterioro actual.

Discusin
En este punto, y una vez descartados otros posibles diagnsticos nos planteamos la
controversia que da ttulo a nuestro artculo. Esto es, entre un diagnstico de
Esquizofrenia Simple como explicacin a la clnica del sujeto o como un Prodromo Inicial
de una futura psicosis. Evidentemente, la primera explicacin es mucho ms esttica que
la segunda, y sobre todo nos deja un margen mucho ms estrecho de intervencin.
El termino Esquizofrenia Simple aparece a principios del siglo XX. Y prcticamente
desde entonces se le ha considerado como un subtipo de esquizofrenia bastante
controvertido, fundamentalmente porque no se ha apoyado de una sustrato clnico lo
suficientemente definido. Esto ha hecho que poco a poco haya ido perdiendo fuerza en las
clasificaciones diagnsticas internacionales llegando a desaparecer del DSM en su tercera
versin reformulndolo dentro del Trastorno Esquizotpico de la Personalidad, aunque
actualmente se plantea la reintroduccin del mismo en el DSM IV como categora
propuesta con el nombre de Trastorno Deteriorante Simple. Adems en la ICD-10 se
mantiene la esquizofrenia simple como subtipo de psicosis esquizofrnica. De esta forma,
y tomando la clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud CIE-10 podemos definir
la Esquizofrenia Simple de la siguiente forma: Se trata de un trastorno no muy frecuente
en el cual se presenta un desarrollo insidioso aunque progresivo, de un comportamiento
extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una
disminucin del rendimiento en general. ... . Los rasgos negativos caractersticos de la
esquizofrenia residual (embotamiento afectivo, abulia) aparecen sin haber sido precedidos
de sntomas psicticos claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social puede
conducir al vagabundeo, los enfermos se encierran en s mismos, se vuelven ociosos y
pierden sus objetivos (ICD-10). Es, por tanto, la prdida de intereses y objetivos en la
mayor parte de mbitos de la vida, el embotamiento afectivo, la alogia e inhibicin, lo que
aparece en este caso y lo que nos puede llevar a dicho diagnstico. Sobre todo, teniendo
en cuenta que existan una serie de intereses y objetivos que se haban ido perdiendo
progresivamente.
Sin embargo, puesto que el concepto clsico de Esquizofrenia Simple como un subtipo
clnico ms de la Esquizofrenia se ha ido abandonando para convertirse en un sndrome
fundamental, prximo a lo que algunos autores llaman el sustrato esquizofrenico. Nos
parece que la visin esttica que deja el diagnstico de Esquizofrenia Simple no es capaz
de explicar este caso de forma satisfactoria. Por lo que, ms bien, nosotros lo entendemos
como un estado transitorio intermedio posiblemente cercano a la manifestacin
prodrmica de la enfermedad, todo esto enmarcado dentro de la teora de la DiatesisEstrs.
Entendemos la Diatesis o Vulnerabilidad como la predisposicin a padecer determinadas
enfermedades. Actualmente se considera que esta predisposicin podra tener una base
tanto gentica como ambiental. Esta influencia ambiental no slo se traduce en
complicaciones durante el embarazo o parto sino tambin en caractersticas de
socializacin y procesos de aprendizaje.
En las psicosis, como en la mayora de trastornos psicolgicos, la vulnerabilidad ya sea
gentica o ambiental no necesariamente conduce a la aparicin de la enfermedad. De
hecho, los niveles personales de vulnerabilidad y estrs determinan la probabilidad de
presentar una alteracin psicolgica, sin embargo estas dos variables mantienen una
relacin inversa, lo cual implica que cuanto mayor sea la carga de vulnerabilidad que
arrastre el sujeto menor intensidad de los sucesos estresantes ser necesaria para que se
produzca finalmente la enfermedad. Y al revs, sern necesarios estresores muy intensos
si la vulnerabilidad es baja.
Todo esto queda reflejado de forma bastante aclarativa en los siguientes supuestos que
aparecen en el modelo de vulnerabilidad de Zubin y Spring (1977) que comentaremos
brevemente:
1- La vulnerabilidad, en tanto que no determina por s misma la enfermedad, no asegura el

desarrollo de la esquizofrenia si no concurren las circunstancias adecuadas.


2- Los factores ambientales precipitantes son siempre necesarios para que tenga lugar la
enfermedad, incluso cuando la vulnerabilidad es elevada.
3- Los periodos de enfermedad son limitados en el tiempo y episdicos, por cuanto
finalizan tan pronto como desaparecen los factores desencadenantes. En consecuencia, la
esquizofrenia es un trastorno episdico, y su cronicidad es un artefacto debido a factores
iatrognicos.
4- La intensidad del estrs ambiental desencadenante, requerido para que se ponga de
manifiesto la enfermedad, es inversamente proporcional al grado de vulnerabilidad
manifestado por el individuo.
5- La vulnerabilidad puede ser producida tanto por factores genticos, bioqumicos,
neurofisiolgicos o de funcionamiento cerebral, como por factores ecolgicos, de
aprendizaje, evolutivos y psicosociales.
6- Puesto que no todos los sujetos vulnerables llegan a convertirse en pacientes, ello
indica la existencia de factores moderadores que previenen el desarrollo de la
enfermedad. Los factores moderadores ms destacados son la personalidad premrbida,
el entorno o nicho ecolgico y la red social.
7- La intervencin psicosocial para prevenir la aparicin de episodios clnicos o las
recadas sintomticas debe basarse en la manipulacin o modificacin de los factores
moderadores. Como aparece en estos supuestos la interaccin entre los factores de
vulnerabilidad y los estresores precipitantes lleva a la futura enfermedad. Sin embargo,
este no es un paso directo e inmodificable, sino que para llegar a la enfermedad el sujeto
va pasar por una serie de estados transitorios intermedios que ms tarde llevarn a los
sntomas prodrmicos y finalmente a la enfermedad. Y en este sentido los factores
moderadores ofrecen una proteccin frente a este proceso.
De esta forma nosotros, al considerar que nuestro paciente se encuentra en dicho estado
intermedio nos hemos planteado una intervencin centrada tanto en potenciar estos
aspectos moderadores como en reducir la vulnerabilidad biolgica. De ah que hayamos
trabajado, como ya mencionamos en el apartado de tratamiento, por un lado a nivel
farmacolgico mediante la administracin de neurolpticos y por otro lado a nivel
psicosocial mediante el aprendizaje de habilidades sociales y la actuacin sobre el entorno
familiar. Mediante estas intervenciones buscamos potenciar en la medida de lo posible los
factores de proteccin de que dispone el sujeto y que le permitan poder afrontar posibles
sucesos vitales que podran desencadenar la enfermedad.

Bibliografa
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