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    de 3

    N de Registro Interno

    _____________
    Fecha
    actual:_____________________

    EQUIPO DE PSICOPEDAGOGA CENTRO EDUCATIVO LORETO EN CONVENIO CON HOSPITAL P


    FIORITO
    PLANILLA DE ADMISIN
    DATOS DEL PACIENTE
    APELLIDOS Y NOMBRES:.
    .
    DNI:DNI
    MADRE/PADRE..........................................................................................
    FECHA DE NACIMIENTO..EDAD
    ACTUAL..
    TELEFONOS DE
    CONTACTO
    .
    DOMICILIO
    ..
    LOCALIDAD
    .
    ESCUELA..GRADO.INFORME
    ESCOLAR..
    DERIVADO POR..FECHA DE
    DERIVACION....

    MOTIVO DE CONSULTA

    ...

    ...

    ...

    ...
    ANTECEDENTES ESCOLARES
    JARDN
    .....................
    PREESCOLAR
    .............
    PRIMARIA
    .................
    CAMBIOS DE ESCUELA/
    REPETICIONES............
    ..............

    ................................
    SOPORTE
    PEDAGGICO
    .......
    ..........................................................................................................................................................
    ......................................
    GENOGRAMA FAMILIAR

    ANTECEDENTES CLNICOS

    EMBARAZO (CONTROLES,
    COMPLICACIONES)........................................................................................................................
    NACIMIENTO (SEMANA DE GESTACIN, PESO,
    INTERNACIONES)...........................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ........................................
    PEDIATRA DE CABECERA.................................................................FECHA DE LTIMO CONTROL DE
    SALUD..........................
    OPERACIONES...................................................................................................................................
    ........................................
    ACCIDENTES
    .
    ENFERMEDADES

    ALGUNA OTRA COSA QUE LOS PAPS QUIERAN CONTAR SOBRE LA SALUD DEL
    NENE............................

    ...................................
    TRATAMIENTOS
    PSICOLGICO

    FONOAUDIOLGICO

    PSICOPEDAGGICO

    OTROS

    OBSERVACIONES

    ...

    ADMISORES..........

    ...

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