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Neumonia Adquirida en La Comunidad
Neumonia Adquirida en La Comunidad
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Etiologa.
En la NAC, el Streptococcuspneumoniae es el agente causal ms frecuente, seguido por
Haemophilusinfluenzae, Staphylococcusaureus y Mycoplasmapneumoniae. Otros microorganismos encontrados
como causantes de la NAC son la Chlamydiapneumoniae, Moraxellacatarrhalis, especies de Legionella,
bacterias aerobias gramnegativas, virus de la influenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio.
En la neumona nosocomial los agentes causales ms frecuentes se relacionan con el tiempo de inicio de la
neumona. En la neumona nosocomial de inicio temprano que son las que se presentan dentro de los primeros
cinco das de ingreso los microorganismos ms frecuentes son H. influenzae, S.
pneumoniaey S.
aureusmeticilino-sensible. En la neumona de inicio tardo, despus de cinco das de ingreso, los patgenos
ms frecuentes son las bacterias gramnegativas incluyendo Pseudomonasaeruginosa, Acinetobactersp,
Enterobactersp y enterobacterias. Los cocos grampositivos, particularmente el S. aureus son poco frecuentes.
Los microorganismos atpicos Legionella, Mycoplasma, Chlamydia) estn aumentando su frecuencia,
particularmente se observan en pacientes hospitalizados con infecciones mixtas.
4.- Recomendaciones
Prevencin primaria
Educacin para la salud.
x
Lavado de manos frecuente con agua y jabn o uso de alcohol en gel
x
Tcnica de estornudo de etiqueta. La forma correcta al toser o estornudar es cubrindose la nariz y
boca con el ngulo interno del brazo
x
Proteccin de contactos: uso de cubrebocas por parte del enfermo
x
No escupir. Si es necesario expulsar las secreciones hacerlo en un pauelo desechable y meterlo a una
bolsa de plstico, anudarla y tirarla a la basura inmediatamente.
x
Ventilar y permitir la entrada de sol en casas, oficinas y cualquier lugar de reunin
x
Limpiar y desinfectar con agua clorada las superficies y objetos de uso comn
x
Evitar acudir a lugares concurridos
x
Mantener el resguardo en casa
x
Evitar el uso de antipirticos que puedan enmascarar la fiebre
x
Evitar el uso de antibiticos de amplio espectro en etapa temprana de una infeccin de vas
respiratorias altas
x
En caso de sntomas compatibles con una infeccin por el virus de la influenza A H1N1 acudir de
inmediato a la unidad de salud ms cercana
Prevencin especfica
x
Suspender el hbito tabquico y la exposicin a humo de lea o carbn
x
Suspender alcoholismo
x
Evitar cambios bruscos de temperatura
x
Disminuir el hacinamiento humano
x
Aplicacin de vacunas para la influenza estacional y antineumocccica. Hasta el momento no se
dispone de la vacuna anti-influenza A H1N1, se tiene contemplada su aplicacin a partir del mes de diciembre
de 2009. Para conocer los lineamientos operativos generales consultar la pgina de promocin a la salud en
lnea: http://dgps.salud.gob.mx
x
Proporcionar el aporte adecuado de lquidos
x
Mejorar las condiciones nutricionales
x
Adecuada higiene dental
x
Evitar el uso inadecuado o prolongado de antibiticos
x
Aislamiento inverso estricto en paciente con enfermedades concomitantes que conllevan una
inmunodeficiencia
x
Disminuir los tiempos de estancia en los hospitales
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Antibiticos:
Neumona Adquirida en la Comunidad.
En base a los antecedentes demogrficos y epidemiolgicos del pas, as como en la presencia o no de
enfermedades concomitantes en el paciente y despus de la estratificacin de la gravedad de la neumona se
establecer el tratamiento, emprico inicialmente y, cuando se identifique el agente causal se iniciar el
tratamiento antibitico especfico, aunque slo en un 40% de los casos de NAC se logra identificar al
microorganismo causal.
NAC sin comorbilidades y sin factores de riesgo para S. pneumoniaefarmacorresistente (SNFR) que se
tratarn ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente se debe iniciar con
una fluoroquinolona respiratoria sola (levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacina) o un -lactmico a dosis altas
(cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina-cido clavulnico) + un macrlido avanzado (claritromicina, azitromicina).
En los pacientes que no hayan recibido un tratamiento antibitico previo se puede iniciar con un macrlido o
doxiciclina.
NAC con co-morbilidades y/o factores de riesgo para infeccin por SNFR que se tratarn
ambulatoriamente. En pacientes que hayan recibido antibioticoterapia reciente iniciar con una fluoroquinolona
respiratoria sola o un -lactmico a dosis altas + un macrlido avanzado. En los pacientes que no hayan
recibido un antibitico previo se puede iniciar con un macrlido avanzado o fluoroquinolona respiratoria.
Si existe la sospecha de broncoaspiracin iniciar con amoxicilina-cido clavulnico o clindamicina. Los
pacientes con tratamiento ambulatorio deben ser valorados en las siguientes 24 a 48 horas despus de iniciado
el tratamiento, si la evolucin es favorable se continuar el tratamiento antibitico establecido hasta completar
10 a 14 das. Si el paciente muestra deterioro clnico se deber hospitalizar e iniciar tratamiento antibitico
parenteral (intravenoso). En los pacientes que requieran hospitalizacin se debe de valorar la gravedad de la
neumona y determinar si debe hospitalizarse en una sala general o en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
Una vez que se haya estabilizado o que tenga ms de 48 horas sin fiebre se considerar su egreso hospitalario
continuando la antibioticoterapia equivalente por va oral hasta completar los 14 das.
NAC que requieren hospitalizacin en una sala general. Si recibi o no tratamiento previo con antibiticos se
iniciar con una fluoroquinolona respiratoria sola o un -lactmico + macrlido avanzado.
NAC que requiere hospitalizacin en la UCI, sin riesgo de infeccin por P.aeruginosa. Se recomienda
iniciar con macrlido avanzado + -lactmico (ceftriaxona, cefotaxima) o fluoroquinolona respiratoria. En caso
de alergia a -lactmicos se inicia con fluoroquinolona respiratoria con o sin clindamicina.
NACque requiere hospitalizacin en la UCI, con riesgo de infeccin por P. aeruginosa. Se inicia el
tratamiento con un agente antipseudomonas (imipenem, meropenem, cefepima, piperacilina,
piperacilina/tazobactam) + ciprofloxacina. Otra sugerencia es un agente antipseudomonas + aminoglucsido +
fluoroquinolona respiratoria o macrlido. Si existe alergia a los -lactmicos iniciar con aztreonam +
fluoroquinolona respiratoria con o sin aminoglucsido.
Criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y criterios de egreso. La ATS propone los
siguientes criterios para cambiar la va de administracin del antibitico y para egresar a los pacientes.
x
Criterios para cambiar antibitico de la va intravenosa a la oral: mejora clnica de la tos y la disnea,
temperatura corporal <37.8C durante al menos 8 horas, disminucin de la cuenta de leucocitos y adecuada
funcionalidad del tracto gastrointestinal.
x
Criterios de egreso: signos vitales estables por los menos durante las ltimas 24 horas (temperatura
< 37.8 C, FR <24x, FC <100x, TA sistlica > 90 mmHg, SaO2 al aire ambiente > 90%); tratamiento antibitico
por va oral; estado mental normal; ingesta oral adecuada y que el paciente no presente descontrol de
enfermedades que requieran hospitalizacin.
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Neumona nosocomial:
El tratamiento inicial tambin es emprico, la seleccin del antibitico se realiza en base a la resistencia
bacteriana en el hospital.
Neumona leve o moderada en un paciente hospitalizado en una sala y sin factores de riesgo de
participacin de un agente especfico. Se debe iniciar el tratamiento con una cefalosporina de 2 o 3
generacin no pseudomnica (cefuroxima o ceftriaxona respectivamente) o una combinacin de un -lactmicoinhibidor de betalactamasa (piperacina-tazobactam). Si existe alergia a la penicilina se debe dar una
fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam.
Neumona grave por P. aeruginosa, Acinetobactersp o S. aureusmeticilino-resistente. Se sugiere triple
esquema con aPLQRJOXFyVLGRV FLSURIOR[DFLQD XQR GH ORV VLJXLHQWHV SHQLFLOLQD DQWLSVHXGRPRQDV lactmico-inhibidor de betalactamasa, cefalosporina de 3 generacin, carbapenem, aztreonam o vancomicina.
En los casos de S. aureus resistente a meticilina y vancomicina se deber iniciar con teicoplanina o linezolid. Si
se conoce el agente causal se debe dar el tratamiento especfico. En el cuadro 5 se enlista la dosis y la
duracin del tratamiento de los antibiticos mencionados.
Infeccin por el virus de la influenza A H1N1. En los pacientes con infeccin por el virus de la influenza A
H1N1 el tratamiento antiviral indicado es con oseltamivir (Tamiflu, cpsulas de 75 mg). En mayores de 40 kg de
peso y adultos la dosis es de 75mg cada 12 horas por 5 das. En Mxico no se cuenta con la presentacin en
suspensin por lo que esta indicado disolver perfectamente el contenido de una cpsula de oseltamivir en 5 ml
de jugo o agua azucarada (1ml = 15mg de oseltamivir). Se administra de acuerdo al peso corporal y se deber
desechar el sobrante y preparar una nueva suspensin para cada toma (Cuadro 9).
7.- Resumen de la evidencia.
Definicin operacional.- Para efectos de esta gua de referencia rpida, se considera neumona adquirida en
la comunidad como aquella que se presenta en un paciente adulto (mayor de 18 aos de edad),
inmunocompetente y que no ha estado hospitalizado en los 14 das previos al inicio de los sntomas.
Fuentes de Evidencia
Fiebre > 37.8 C, FR > 25 x, esputo, mialgias y diaforesis en ausencia de infeccin de tracto superior: S
91%, E 40% (IA)
Diagnstico por laboratorio
Exmenes microbiolgicos deben realizarse en todos los pacientes (D) DE FORMA GLOBAL NO
SIGNIFICATIVO
Determinar etiologa slo si existe sospecha clnica y que potencialmente modificar el tx emprico (IIA)
Cavitaciones
Consumo de alcohol
EPOC
Asplenia
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Derrame pleural
Leucopenia
PORT (IB)
CURB 65 (IB)
CRB 65 (IB)
ESCALA DE SEVERIDAD
Tratamiento ambulatorio
Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de
inestabilidad:
FC < 100 x
FR < 24 x
PS > 90 mmHg
Va oral
Alta si: Temp< 37.8, FC <100 x, FR <24 x, PS > 90 mmHg, SatO2> 90%, tolera va oral, estado mental
normal (B)
Prevencin Primaria
Mayores de 50 aos
Trabajadores de la salud
Mayores de 65 aos
Comorbilidades crnicas
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Atpica
(inmunocomprometidos,
ancianos)
Tpica
Considerar
influenza
CRB-65, PSI
(escalas anexo)
Criterios para
hospitalizar?
no
Algoritmo
influenza
Tratamiento
en casa
Referencia al hospital Iniciar manejo
con antibitico en las primeras 4hr de
diagnstico
Revaloracin en 24hrs
no
Evolucin
satisfactoria?
s
s
SEGUIMIENTO
Mnimo 5 das y continuar hasta que el
paciente se mantenga afebril por 48-72 h
y no ms de 1 signo de inestabilidad:
Temperatura < 37.8 C
FC < 100 x
FR < 24 x
PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%
Va oral
Estado mental normal
Persisten
sntomas
no
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Alta
Ver siguiente
algoritmo
no
2 o ms criterios menores de
gravedad presentes
Choque sptico o
ventilacin
mecnica?
s
no
s
TRATAMIENTO EN SALA DE
HOSPITAL
Beta-lactmicos + macrlidos
Alternativa
levofloxacina
(o cefalosporina + claritromicina)
NOTA
VER ALGORITMO
CHOQUE SPTICO
Ingreso a
UCI
s
SEGUIMIENTO
Mnimo 5 das y continuar hasta que el paciente se mantenga
afebril por 48-72 h y no ms de 1 signo de inestabilidad:
Temperatura < 37.8 C, FC < 100 x, FR < 24 x, PS > 90 mmHg
SatO2 > 90% con FiO2 al 21%, Va oral, estado mental normal
no
Evolucin
satisfactoria?
Valorar complicaciones
s
Alta y seguimiento por
consulta externa por 1015 das
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Cuadro 1. Criterios para NAC grave (un criterio mayor o dos menores)
Criterios mayores
Ventilacin mecnica invasiva
Choque sptico con necesidad de vasopresores
Criterios menores
Frecuencia respiratoria igual o mayor de 30 por minuto
PaO2/FiO2 igual o menor de 250 mmHg
Opacidades multilobares
Confusin o desorientacin
BUN mayor o igual a 20 mg/dl
Leucopenia menor de 4000 clulas/mcL
Temperatura central menor de 36 C
Hipotensin que requiere reanimacin agresiva con lquidos
MORTALIDAD (%)
0.7
2.1
9.2
14.5
40-57
TRATAMIENTO
Ambulatorio
Ambulatorio
Hospital
Hospital
Hospital / UCI
+ 15
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
CLASE
PUNTOS
RIESGO
TRATAMIENTO
I*
--Bajo
Ambulatorio
II
Menor de 70
Bajo
Ambulatorio
III
71-90
Bajo
Individualizado
IV
91-130
Moderado
Hospitalario
V
Mayor de 130
alto
Hospitalario/UCI
*Pacientes menores de 50 aos, sin comorbilidades, con signos vitales normales y sin confusin
CUADRO 5. Dosis recomendadas de antibiticos
ANTIBIOTICOS
DOSIS
-lactmicos
Amoxicilina
1 gr cada 8 horas
Amoxicilina + clavulanato
875/125 mg cada 12 horas
Cefepima
1-2 grs cada horas
Cefuroxima acetilo
750 mg cada 8 horas
Ampicilina/sulbactam
1.5 a 3 grs cada 6 horas
Piperacilina/tazobactam
3,375 grs cada 6 horas
Cefalosporinas de 3 generacin
Ceftriaxona
Cefpodoxima
Cefotaxima
1-2 gr / da
200mg cada 12 horas
1 a 2 grs cada 6 u 8 horas
Quinolonas
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacino
Ciprofloxacino
500mg al da
400mg al da
400mg al da
750mg cada 8 horas
Macrlidos
Azitromicina
Claritromicina
Eritromicina
500mg al da
500 mg cada 12 horas
500mg cada 6 horas
Otros
Imipinem
Meropenem
Doxociclina
Clindamicina
Metronidazol
Vancomicina
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REFERENCIAS
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Consensus Guidelines on
Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44 (Suppl 2): S27-72.
British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:
update 2009. Thorax 2009; 64: iii1-iii55.
Gua de prctica clnica. Prevencin, diagnstico y tratamiento de la neumona adquirida en la
comunidad en adultos; Secretara de Salud, 2009.
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