SOLICITUD DE PASAPORTE ORDINARIO

MEXICANO (OP-5)

Por extravo:
Por robo:

Por mutilacin
destruccin:
Por autorizacin
judicial:

USO EXCLUSIVO S.R.E.

Con Pasaporte:

OBSERVACIONES

Vigencia:

Renovacin:

Primera vez:

Un ao:

Seis aos:

Tres aos:

Diez aos:

NUMERO DE SOLICITUD

Antes de llenar la presente solicitud de pasaporte lea detenidamente su contenido.

Anote los datos solicitados o cruce en cada caso el cuadro correspondiente, respetando los espacios delimitados sobre todo los campos destinados a firma.
Nota: La presente solicitud debar ser llenada con tinta negra y letra de molde
LUGAR Y FECHA:

1. No. DE PASAPORTE ANTERIOR: (EN CASO DE RENOVACIN)

2. CURP:

3. APELLIDO PATERNO:

4. APELLIDO MATERNO:

5. NOMBRE(S:)

6. FECHA DE NACIMIENTO:

7. SEXO:
Femenino

Masculino
da

8. NACIDO EN:
a) Estado:

mes

ao

b) Municipio:

CAMPOS DE CONTROL

9. IDENTIFICACIN QUE PRESENTA:

10. DOMICILIO:
Calle y Nmero Exterior:

No.:
RECEPCIN

Num. Interior: Colonia y Cdigo Postal:

REVISIN

Telfonos: Domicilio:

USO EXCLUSIVO S.R.E.

Estado o Pas:

Poblacin:

CAPTURA Y
VERIFICACIN
DE DATOS

Trabajo:

AUTORIZACIN E
IMPRESIN
ENSAMBLE Y
CONTROL DE
CALIDAD

11. EN CASO DE ACCIDENTE O FALLECIMIENTO AVISAR A:

DIGITALIZACIN

CON DOMICILIO EN:

TELFONO:
ENTREGA

Dado que la informacin contenida en la presente solicitud es confidencial de conformidad con lo dispuesto por los artculos18 y 19 de la
Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica Gubernamental, manifiesto que S o No o otorgo mi consentimiento para su
difusin o distribucin en caso de ser solicitada al amparo del referido ordenamiento legal.

ES

GR

AT
U

FOTO

IT

RM
FO
TE

FIRMA DEL SOLICITANTE

ES

FIRMA DE CONFORMIDAD CON LOS DATOS

CONTENIDOS EN EL PASAPORTE AL
RECIBIRLO

AT
O

Asimismo, declaro bajo protesta de decir verdad y apercibido de las penas en que incurren las personas que declaran con falsedad ante
una autoridad distinta de la judicial, en los trminos de lo dispuesto por el artculo 247, fraccin I del Cdigo Penal Federal, que la
informacin asentada en la presente solicitud es correcta y concuerda con los documentos que se anexan a la misma, y quedo enterado
de los trminos, condiciones y plazos de este trmite por lo que no tengo duda alguna y estoy conforme con ello.

HUELLAS DIGITALES
NDICE IZQUIERDO

NDICE IZQUIERDO

ESTE FORMATO ES DE LIBRE REPRODUCCIN

NDICE IZQUIERDO

NDICE DERECHO

NDICE DERECHO

NDICE DERECHO

Mayo-2008