REPERCUSIONES EN EL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIO

Introduccin
El embarazo significa un incremento de las necesidades nutricionales para la
mujer, por lo que es necesario un adecuado estado nutricional, no solamente
durante la gestacin, sino en los perodos previos a ella, pues repercute en el
bienestar fsico y mental del nio. Se cubre estas necesidades adicionales en base
a ciertos ajustes fisiolgicos en la mujer bien nutrida. Sin embargo, es
ampliamente conocido que, cuando existe malnutricin materna, se pueden
producir deficiencias nutricionales en el feto, siendo una consecuencia el retardo
de crecimiento intrauterino (RCIU), lo cual incrementa la morbimortalidad en la
vida postnatal. El presente artculo revisa en forma suscinta las repercusiones de
la nutricin materna en el crecimiento y desarrollo del nio.

Factores que regulan el crecimiento intrauterino

Durante 40 semanas de embarazo, el ser humano vive en el ambiente materno,
donde ocurre una serie de procesos de diferenciacin y proliferacin celular que
transforman al huevo en un organismo complejo con tejidos altamente
especializados.
Diversos factores genticos y ambientales influyen en el crecimiento y desarrollo
intrauterino; sin embargo, el ms importante es el factor nutricional. El adecuado
suministro de nutrientes provenientes de la madre al feto depende de la ingesta,
pero tambin de otras condiciones patolgicas propias del embarazo, como los
trastornos hipertensivos. De esta manera, el peso y la talla al nacimiento son
consecuencia del bienestar de la madre, especialmente, del estado nutricional 1.
Los factores genticos parecen tener ms influencia en el crecimiento postnatal,
ya que el feto no crece segn su mximo potencial gentico, lo cual constituye una
ventaja, pues disminuye la incidencia de distocias 2.

Existen diversas causas que afectan el crecimiento intrauterino, como las fetales
propiamente dichas; sin embargo, la mayora se relaciona con un inadecuado
aporte de nutrientes de la madre al feto (Figura 1).

Rol de la placenta
La placenta constituye el medio por el cual se asegura el transporte de nutrientes
de la madre al feto; de tal manera que, es necesario el mantenimiento de una
adecuada perfusin de sangre a nivel de su estructura. Cualquier patologa que
altere la funcin placentaria origina un dficit de transporte de nutrientes al feto,
independiente del estado nutricional de la madre.

Figura 1. Factores que influyen en el

crecimiento fetal

La placenta llega a su mximo tamao en el ltimo perodo del embarazo; en

cambio el feto alcanza su mxima velocidad de crecimiento al cuarto mes de

gestacin, luego disminuye hacia el final del embarazo. Esto refleja, de alguna
manera, la limitacin del crecimiento fetal por la masa placentaria y, por lo tanto,
del suministro de nutrientes.
La relacin entre la placenta y el crecimiento fetal es compleja. Se conoce que la
placenta produce un factor de crecimiento semejante a la insulina tipo 1 (IGF-I) y
se ha sugerido, por ejemplo, que el tejido placentario puede extraer IGF-I de la
circulacin fetal y as afectar el crecimiento intrauterino (Milner et al., 1984).
De otro lado, parece que la placenta tiene alguna prioridad en la captacin de
nutrientes, como ha sido sealado en experimentos donde, al existir insuficiencia
placentaria, se estimula el catabolismo proteico en el feto, con el objeto de proveer
aminocidos a la placenta 3.

Hormonas y crecimiento fetal

El rol que cumplen las hormonas en el crecimiento fetal se encuentra en estrecha
relacin a una ingesta adecuada de nutrientes. La insulina, la IGF-I y la IGF-II son
consideradas actualmente las hormonas del crecimiento fetal 4.
La hormona de crecimiento (HC), al parecer, no es importante durante el
crecimiento intrauterino, a pesar que existen altas concentraciones en el feto. Esto
se demuestra en nios con deficiencia de FIC, cuya longitud al nacimiento se
encuentra en el rango normal. Probablemente, existe menor nmero de receptores
de FIC durante la vida fetal. Sin embargo, cumple otros roles no bien
comprendidos (rol antilipoltico, antiinsulina). Con respecto a las hormonas
tiroideas, se conoce que influyen en el desarrollo del individuo, como se puede
observar en nios que presentan hipotiroidismo congnito y que no son tratados
precozmente. Estos pacientes no tienen retardo pondoestatural al nacimiento, lo
cual refleja la poca influencia de estas hormonas en el crecimiento fetal.

La insulina es esencial en la vida intrauterina. Esto se demuestra en casos de

agenesia del pncreas, los que presentan retardo de crecimiento debido a una
disminucin de la captacin de glucosa y aminocidos por parte de los tejidos
fetales. Por otro lado, los hijos de madres diabticas muestran macrosoma al
nacimiento, la que se acepta es resultado del hiperinsulinismo fetal, secundaria a
la hiperglicemia de la madre.
De otro lado, se ha acumulado diversas evidencias que el IGF-I cumple un rol
importante en el crecimiento fetal. Las concentraciones de IGF-I en cordn
umbilical se correlacionan con el peso al nacimiento y con los cambios de
disponibilidad de nutrientes. En estados de desnutricin marginal, como el
inducido por el embarazo mltiple, est asociado con una reduccin en las
concentraciones de IGF-I; los niveles son bajos en el RCIU. En el feto no est
regulada por la hormona de crecimiento sino por la insulina. Con respecto, a la
IGF-II, se ha informado niveles elevados en RCIU, lo cual podra sugerir que
cumple alguna funcin en la adaptacin metablica del feto durante la
desnutricin 2.
Neonatos de madres diabticas
Alteraciones en el crecimiento. Los fetos de madres diabticas pueden sufrir
alteracin del crecimiento en ambos extremos del espectro. Retraso del
crecimiento intrauterino o macrosoma. El retraso de crecimiento intrauterino no es
infrecuente en embarazos de mujeres con complicaciones vasculares propias de
la diabetes pregestacional, que pueden ser responsables de insuficiencia tero
placentaria, por lo general secundaria a hipertensin materna. La hiperglucemia
materna tambin se ha relacionado con reduccin en la perfusin uteroplacentaria.
Alrededor del 5% de los hijos de madre diabtica presenta bajo peso para la edad
gestacional. El neonato macrosoma. El peso al nacer es el resultado de la
interaccin entre madre, placenta y feto durante la vida intrauterina. La
macrosoma y la visceromegalia selectiva son las caractersticas ms frecuentes
en la diabetes gestacional. La macrosoma se caracteriza por aumento del tejido

graso, incremento de la masa muscular y organomegalia, sin incremento del

tamao de la masa cerebral. La hiperglucemia de la gestante al atravesar la
placenta produce en el feto estimulacin del pncreas produciendo hiperplasia de
los islotes de Langerhans e hiperinsulinismo. La glucosa atraviesa la barrera
placentaria con facilidad y no as la insulina. La macrosoma es secundaria a la
actividad de la insulina fetal, la cual es la hormona de crecimiento intrauterino de
mayor importancia. Esto condicionara un aumento de sntesis de los triglicridos
en el tejido adiposo, aumentando el tamao de las clulas adiposas. Muerte fetal
Del 30 al 40% de las muertes perinatales son debidas a malformaciones, 20 a
30% a prematuridad y otro 20 a 30% a asfixia perinatal. La muerte fetal se produce
por hiperglucemia e hiperinsulinemia fetal la cual aumenta el consumo de oxgeno
ocasionando hipoxia fetal crnica y fallecimiento.
EL PARTO DEL HIJO DE MADRE DIABETICA. Las madres diabticas suelen
tener complicaciones durante el parto, la mayora de ellas en relacin directa con
la macrosoma fetal. Las lesiones ms comunes son: asfixia, fractura de clavcula,
de hmero, parlisis del plexo braquial; en caso de trauma obsttrico grave puede
haber parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneal. La identificacin precoz de
estos factores de riesgo a travs del seguimiento durante la gestacin, permiten
optimizar la atencin en el momento del parto al equipo de obstetras y
neonatlogos.
PERIODO NEONATAL INMEDIATO La insulina es responsable de un retraso en la
maduracin morfolgica y funcional de algunos rganos (pulmones, paratiroides e
hgado), probablemente por antagonismo con el cortisol. De esto se derivan
problemas respiratorios, y de otros rganos. Complicaciones metablicas Entre un
10 y un 50% de todos los HMD pueden presentar hipoglucemia la complicacin
ms frecuente del HMD. Es secundaria al hiperinsulinismo de las clulas beta de
los islotes de Langerhans del pncreas fetal en respuesta a los elevados aportes
de glucosa durante el embarazo. Es ms frecuente en las dos primeras horas de
vida por el descenso brusco en los aportes de glucosa al recin nacido. La
hipoglucemia en recin nacidos de bajo peso para la edad gestacional, nacidos de

madres diabticas con enfermedad vascular, se debe a unos depsitos de

glucgeno inadecuados, y es de aparicin mas tarda (12-24 horas de vida) La
hipocalcemia, que parece entre el 20-40% de los HMD aparece entre las 24 y72
horas de vida, y puede estar en relacin con un hipoparatiroidismo transitorio, que
asocia

frecuentemente

hipomagnesemia.

Complicaciones

respiratorias

La

deficiencia del factor surfactante est presente en los HMD con una frecuencia
cinco a seis veces mayor que en los neonatos de la misma edad gestacional de
madres sanas. El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin del factor surfactante
y retrasa la maduracin pulmonar, al bloquear o disminuir los receptores
pulmonares de glucocorticoides o bien por inhibir a las enzimas que actan en la
sntesis de los fosfolpidos, afectando as la produccin de fosfatidil-colina y de
fosfatidil-glicerol. La maduracin pulmonar no se afecta en la gestante diabtica
con adecuado control glucmico6 . Complicaciones cardiacas En el neonato hijo
de madre diabtica adems de una mayor prevalencia de cardiopatas congnitas,
tienen una mayor proporcin de miocardiopatas e hipertensin pulmonar del
recin nacido. La hipertensin pulmonar persistente, est relacionada con
situaciones presentes en el neonato que favorecen su desarrollo, hipoglucemias,
distrs respiratorio, asfixia perinatal y policitemia. Miocardiopata hipertrfica. Se
presenta en 10- 20% de los casos de HMD, con o sin obstruccin. Es secundaria a
hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular (ms de 5 mm de grosor)
que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal. Y a su vez es responsable de
cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva en el recin nacido. El cierre del
ductus arterioso y la cada de la presin arterial pulmonar son ms tardos en el
hijo de madre diabtica, sin encontrarse alteracin en la funcin ventricular
izquierda. Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina El hijo de madre
diabtica tiene un riesgo mayor de hiperbilirrubinemia por presentar mayor masa
de clulas rojas, vida media de eritrocitos mas corta porque sus membranas son
menos deformables, debido a la glucosilacion de la membrana celular del
eritrocito. Otros factores implicados en la hiperbilirrubinemia son la prematuridad e
inmadurez heptica para la conjugacin (por inmadurez del sistema enzimtico
glucuronil-transferasa) y excrecin de la bilirrubina7 . Alteraciones hematolgicas

Poliglobulia. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia crnicas estimulan la

produccin de eritropoyetina y sta la de glbulos rojos. As mismo la disminucin
de entrega de oxigeno secundaria a la elevacin de HbA1 en el suero tanto de la
madre como del feto, se relaciona con ella. En los recin nacidos de bajo peso al
nacimiento, la policitemia puede estar relacionada con la insuficiencia placentaria
que produce hipoxia fetal, puede haber transferencia de la sangre de la placenta al
feto en casos de sufrimiento fetal Alteraciones vasculares La trombosis de la vena
renal relacionada con la hiperviscosidad, se puede producir tanto intratero como
tras el parto . Dificultades en la alimentacin En los HMD las dificultades en la
alimentacin estn relacionadas con la prematuridad, distrs respiratorio u otras
patologas asociadas y son la principal causa de prolongacin de la estancia
hospitalaria as como de la separacin madre-hijo.
HIJO DE MADRE DIABTICA A LARGO PLAZO Dficit neurolgico. Los hijos de
madres diabticas al ao de edad muestran puntajes mentales y psicomotores
ms bajos que los controles as como sutiles defectos funcionales del SNC incluso
en gestantes con tratamiento insulnico y adecuado control glucmico durante la
gestacin8 . Las secuelas neurolgicas dependen de la historia prenatal, perinatal
y neonatal, dentro de los hallazgos se encuentran alteracin en el desarrollo motor
y cognitivo. Obesidad. La obesidad en la adolescencia de los hijos de madre
diabtica es de causa multifactorial, como factores intrauterinos, posnatales,
genticos, demogrficos y estilo de vida. El sobrepeso del HMD es diez veces ms
frecuente que el peso bajo. Si el HMD naci con un peso adecuado para la edad
de gestacin habitualmente no presenta obesidad en etapas posteriores. Se
desconoce si la macrosoma fetal o un metabolismo alterado son responsables de
la obesidad. Lo que s se sabe es que la obesidad es un factor que predispone a
DM de tipo adulto por lo que se debe de prevenir desde etapas tempranas de la
vida, si se desea evitar este tipo de DM. Riesgo cardiovascular. Los niveles del
perfil lipdico en el segundo y tercer trimestre del embarazo, en la gestante
diabtica, se correlaciona con el aumento de la presin arterial sistlica en la
adolescencia, se desconoce los mecanismos exactos, pero se presume que hay
una alteracin del metabolismo fetal secundario a la alta concentracin de cidos

grasos y de beta-hidroxibutirato en la madre diabtica9 . En hijo de madre

diabtica se ha encontrado niveles elevados de LDL y bajos de HDL en sangre del
cordn, ocasionando una mayor predisposicin a enfermedad coronaria en la vida
adulta. Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa. Se observan en 827% de los HMD, que es mucho ms alta que en la poblacin general (1.3%)10
Esto tiene que ver con la predisposicin gentica, obesidad y el desarrollo de DM
en un plazo no mayor a diez aos. Diabetes. Los hijos de madre diabtica tienen
un mayor riesgo de diabetes tipo 2. En el caso de la diabetes tipo 1 si la madre
tiene diabetes mellitus insulino-dependiente, el riesgo de transmisin es del 2%, si
el padre tiene diabetes mellitus insulinodependiente el riesgo es del 6%.
Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en
las

clases

hasta

la

C.

La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de

hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal
hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer
patologa

metablica

traumatismo

obsttrico.

En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que

ocurra un retraso del crecimiento intrauterino.
COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES

La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas

con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la
rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el
neonato.
Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
ETIOPATOGENIA:
A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales
que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica.

A partir de la 7 semana en que comienza la elevacin de la hormona lactgeno

placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica
que llega a su mxima expresin en el 3 trimestre. Se ha encontrado una
reduccin de la sensibilidad insulnica de mas del 50% durante el 3 trimestre
comparado con el 1.
Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulnica son la
elevacin de los cidos grasos libres provenientes de la liplisis y un ineficiente
acoplamiento entre la activacin del receptor de insulina y la traslocacin de los
GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son los responsables de la
tendencia a la hiperglucemia, liplisis e hipercetonemia existente en este perodo.
El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento
de su mximo efecto se manifiesta en la 26 semanas de gestacin. La
progesterona, otra hormona antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la
semana 32. Por lo dicho, la 26 y la 32 semanas de gestacin son de gran
trascendencia desde el punto de vista metablico y esto condujo a normatizar en
este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo. 1
HORMONAS
Lactgeno placentario
El lactgeno placentario humano (LPh) es una hormona pptidica, relacionada con
la hormona de crecimiento que es sintetizada exclusivamente por la placenta. El
gen del lactgeno placentario pertenece a la familia del gen de la hormona de
crecimiento56,57. La sntesis de lactgeno placentario puede ser detectada en el
sincitotrofoblasto tan temprano como entre el 5. y 10. das postimplantacin. En
la sangre materna sus niveles se incrementan con el desarrollo del embarazo,
siendo detectable desde la 6. semana. La mayor parte circula en la madre siendo
en el feto las concentraciones 100 veces inferiores. En la madre acta como una
hormona anablica: incrementa la secrecin de insulina, mejora la tolerancia a la
glucosa, favorece la retencin de nitrgeno y ha sido relacionada con el aumento
en las concentraciones plasmticas de IGF-I. Su objetivo sera incrementar la

cantidad de glucosa y aminocidos disponibles en la circulacin materna para ser

transferidos a la circulacin fetal, es decir aumentar la biodisponibilidad de
nutrientes para el feto. Adems tiene una accin lipoltica en la madre que
facilitara la utilizacin de sus reservas grasas y un menor consumo de glucosa y
aminocidos durante el ayuno, con el consiguiente incremento en la oferta de
stos al feto. En resumen es una hormona con efectos anablicos en la madre que
tiene como objetivo final incrementar la biodisponibilidad de glucosa y aminocidos
en la circulacin placentaria y fetal 58. Se han descrito receptores y acciones
biolgicas en diversos tejidos fetales donde estimula la glucogenognesis
heptica, la captacin de aminocidos por parte de los tejidos fetales, la
proliferacin de mioblastos y fibroblastos 58-60. Nosotros hemos podido comprobar
un efecto directo sobre condrocitos fetales humanos en cultivo en el sentido de
estimular la sntesis de ADN1.
En resumen el lactgeno placentario sera una hormona con acciones
anabolizantes a nivel materno y fetal, y con posibles acciones directas sobre
diversos tejidos fetales, entre ellos el cartlago de crecimiento. Regulara el
crecimiento fetal de una forma global incrementando la biodisponibilidad de
glucosa y aminocidos en la circulacin materna y fetal y facilitando su captacin
por las clulas fetales. Adems de esta accin global sobre el crecimiento un
posible efecto directo sobre el crecimiento del sistema esqueltico tambin ha de
contemplarse a raz de sus efectos sobre sntesis de ADN en el cartlago epifiseal.
Sin embargo, se han descrito deleciones de su gen que no han condicionado
retraso de crecimiento intrauterino y han dado lugar a recin nacidos normales 61.
Introduccin
La morbilidad seala la cantidad de personas o individuos considerados enfermos
o vctimas de una enfermedad en un espacio y tiempo determinados. Es
importante para poder comprender la evolucin y avance o retroceso de una
enfermedad, as tambin como las razones de su surgimiento y lasposibles

soluciones. Hay dos tipos de tasas de morbilidad o medidas de frecuencia de la

enfermedad:
La prevalencia: nmero de casos existentes de una enfermedad o condicin en
una poblacin determinada. muestra cmo la enfermedad que afecta a una
poblacin se mantiene en el tiempo. slo da cuenta de la proporcin de una
poblacin o muestra poblacional afectada por un problema de salud.
Incidencia: se define como el nmero de nuevos casos que se producen durante
un periodo especificado en una poblacin en riesgo de sufrir la enfermedad.