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LLENADO CORRECTO

DEL FUA
(Formato nico de Atencin)

Sistema de Gestin de la
Calidad en salud

"Cuando tratamos de ser mejor de lo


que somos, todo a nuestro alrededor
tambin se vuelve mejor"

CD. Javier Valenzuela Dvila

LINEA DE TIEMPO
RJ 216-2008

LEY 27657

RM 226-2011 DS 05-2012
LEY 29344
RJ 0562011

INTERCAMBIO
PRESTACIONAL ENTRE
LOS ESTABLECIMIENTO DE
SALUD FINANCIADA POR EL
SEGURO INTEGRAL DE
SALUD Y EL SEGURO
INTEGRAL DE SALUD

DS O7-2012

TO DAY
2002

2008

2009

LEY DEL MINISTERIO


DE SALUD
INSTRUCTIVO 009-2008

QUE SUSTITUYE AL LPIS


POR EL PEAS

2010

2011

LEY MARCO DE
ASEGURAMIENTO
UNIVERSAL EN SALUD
TARIFARIO Y
DEFINICIONES
OPERACIONALES

2012

2013

DIRECTIVA QUE REGULA LOS PROCESO DE


VALIDACIN
PRESTACIONAL
DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CONVENIO ESPECIFICO DE COOPERACIN


INTERINSTITUCIONAL ENTRE EL GOBIERNO
REGIONAL DE PASCO, EL SEGURO SOCIAL
DE SALUD-RED ASISTENCIAL PASCO Y EL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD

CD. Javier Valenzuela Dvila

Marco Normativo
Resolucin Ministerial N 226-2011/MINSA,
Tarifario y Definiciones Operacionales
Resolucin Jefatural N 056-2011/SIS,
Aprueba la Directiva N 002-2011-SIS/GO

CD. Javier Valenzuela Dvila

CONDICIONES
ASEGURABLES

INTERVENCIONE
SY
PRESTACIONES

GARANTIAS
EXPLICITAS

COBERTURAS
DE ATENCIONES
POR NIVELES
DE ATENCION
LISTADO DE
MEDICAMENTOS

CD. Javier Valenzuela Dvila

CONDICIONES ASEGURABLES
Poblacin sana: 5
Condiciones obsttricas: 28
Condiciones ginecolgicas: 5
Condiciones peditricas: 23
Condiciones neoplsicas: 7
Condiciones transmisibles: 31
Condiciones no transmisibles: 41

SERVICIOS
Medicina Preventiva
Consulta Externa
Emergencia
Hospitalizacin
Ciruga
Cuidados Intensivos
Odontologa
Rehabilitacin
Apoyo diagnstico

6 Condiciones Generales
140 Condiciones Especificas
1,100 Diagnsticos CIE-10
530 Procedimientos Mdicos

CD. Javier Valenzuela Dvila

EXCLUSIONES ESPECIFICAS
RJ N 133-2010/SIS
1. Ciruga profilctica, esttica o cosmtica o procedimientos
para propsitos que no sean mejorar el estado de salud.

2. Atenciones con otro financiamiento:


SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de
Alto Costo FISSAL.

3. Atencin fuera del territorio nacional.

CD. Javier Valenzuela Dvila

Instructivo N 009-2008-SIS-J-GO

Fuente: Resolucin Jefatural N 218-2008/SIS

CD. Javier Valenzuela Dvila

Reglas de Consistencia
Criterios mnimos de registro de las
prestaciones que actan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el Aplicativo
WEB SIASIS. Estas reglas podrn
tener dos tipos de respuesta :
inmediata y mediata.

CD. Javier Valenzuela Dvila

N de Regla de
CONSISTENCIA

RC1
RC2
RC3
RC4
RC5
RC6
RC7
RC8
RC9
RC10
RC11
RC12
RC13
RC14
RC15
RC16
RC17

DENOMINACIN
PRESTACIONES SEGN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD, SEXO, HOSPITALIZACIN Y SI ES
GESTANTE O PURPERA.
PRESTACIONES SEGN COMPONENTE O RGIMEN DE FINANCIAMIENTO
PRESTACIN SEGN CONCEPTO PRESTACIONAL
PRESTACIN SEGN DESTINO DEL ASEGURADO
SERVICIOS MATERNO INFANTILES
TOPES POR UNIDAD D MEDIDA DE MEDICAMENTOS
TOPES MONETARIOS PRA LAS PRESTACIONES DE SEPELIOS
TIPOS DE RESPONSABLE DE ATENCIN
PRESTACIONES QUE PERMITEN OXGENO Y ACCESORIOS DE BOMBAS DE INFUSIN
SEGUNDA ESPECIALIDAD
COBERTURA PRESTACIONAL Y/O COBERTURA DE PAGO
PRESTACIONES CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNSTICO
TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR ASEGURADO
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS.
PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
PRESTACIONES SEGN NIVEL Y TIPO DE ATENCIN
FUAS DUPLICADAS

CD. Javier Valenzuela Dvila

Reglas de Validacin
Son los criterios que verifican el cumplimiento del
adecuado registro, estndares de calidad de atencin,
oportunidad e integridad que deben cumplir las
prestaciones financiadas por el SIS. Existen 2 tipos :
Reglas de Validacin Automtica, las que son
aplicadas en el Aplicativo Informtico WEB SIASIS, en
base a algoritmos pre-establecidos.
Reglas de Validacin SME, aplicadas por mdico
supervisor o profesional de la salud que no es mdico,
autorizado por la Gerencia de Operaciones.

CD. Javier Valenzuela Dvila

N de Regla de
VALIDACIN

DENOMINACIN

RV1
RV3

PRESTACIONES EXTEMPORNEAS
EXCLUSIONES ESPECFICAS

RV4

SME COBERTURA PRESTACIONAL Y/O COBERTURA DE PAGO


SEGN MARCO NORMATIVO

RV8
RV9

FUAS POR NIVEL DE ATENCIN, DA Y PERSONAL


TOPE DE ATENCIN POR PRESTACIN POR ASEGURADO

RV11

REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE


PRESTACIONES PREVENTIVAS

RV13

MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES


PREVENTIVAS
SME PRESTACIN VERSUS DIAGNSTICO

RV14

SME A (ERRORES Y OMISIONES EN FUA)

RV15

SME B (DISCORDANCIAS POR CATEGORA EN FUA)

RV12

12
CD. Javier Valenzuela Dvila

PRESTACIONES PREVENTIVAS

CD. Javier Valenzuela Dvila

PRESTACIONES RECUPERATIVAS

CD. Javier Valenzuela Dvila

PRESTACIONES ADMINISTRATIVAS

CD. Javier Valenzuela Dvila

SISFOH

CD. Javier Valenzuela Dvila

VERIFICACIN/OTRO SEGURO

CD. Javier Valenzuela Dvila

AFILIACIN

CD. Javier Valenzuela Dvila

CD. Javier Valenzuela Dvila

CD. Javier Valenzuela Dvila

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CD. Javier Valenzuela Dvila

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CD. Javier Valenzuela Dvila

CD. Javier Valenzuela Dvila

CD. Javier Valenzuela Dvila

AUDITORIA
PEA: Proceso de Evaluacin
Automtica

SME: Supervisin Medica


Electrnica
REVF: Revisin de Formatos
PEP: Proceso de Evaluacin
Presencial
CD. Javier Valenzuela Dvila

Micro Red de Servicios


de Salud
Meseta

Expositor:

CD. Javier Valenzuela Dvila