Hospital Clnico Universidad De Chile

Departamento de Ginecologa y Obstetricia.

Diabetes y Embarazo

Docente: Dr. Von Mhlenbrock

Enero 2001

INDICE DE MATERIAS:
I. Introduccin
Pg. 3
II. Metabolismo de los carbohidratos durante el Embarazo
Pg. 3
III Relacin Materno-Fetal
Pg. 4
IV. Efectos de la Diabetes sobre el Feto
Pg. 4
V. Efectos de la Diabetes sobre la Madre
Pg. 5
VI. Clasificacin
Pg. 6
VII. Diabetes gestacional
Pg. 7
VIII. Diabetes Pre-Gestacional
Pg.14
XI. Bibliografa
Pg.17
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS:
Tabla 1 Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas
Pg. 7
Tabla 2 Requerimientos calricos para una mujer adulta
Pg. 9
Tabla 3 Ganancia de peso durante el embarazo segn
Pg. 9
estado nutricional previo a ste
Tabla 4 reas temticas que debe abordar el equipo de
Pg.11
salud frente a madre diabtica
Tabla 5 Contraindicaciones de ejercicio en la DG
Pg.11
Tabla 6 Manejo obsttrico de la madre con DG
Tabla 7 Ajuste de dosis de insulina en una mujer con DG
Pg.13
durante el parto
Tabla 8 Factores pronsticos del embarazo
Pg.14
(clasificacin de Priscilla-White modificada)
Tabla 9 Contraindicaciones absolutas de embarazo.
en mujeres diabticas
Figura 1 Pesquisa de diabetes gestacional
Pg. 8

Pg.11

Pg.15

INTRODUCCION.
La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de
carbono, caracterizado por un dficit absoluto o relativo de insulina
resultando en una hiperglicemia. Durante el embarazo, el 1 al 3% de
todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa, la mayora son
mujeres con predisposicin gentica a la diabetes, incapaces de
compensar adecuadamente los efectos diabetgenos del embarazo
La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto
riesgo materno y perinatal que conlleva. Antes del uso clnico de la
insulina y el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo
de los carbohidratos durante el embarazo la mortalidad materna era
cercana al 30 % y la perinatal entre 60 y 90%.
Es digno de destacar los beneficios obtenidos del control
preconcepcional de mujeres diabticas quienes han visto incrementada
su fertilidad y disminuidos los alguna vez temidos riesgos que
conllevaba la gestacin con seguro agravamiento de patologas
derivadas como nefro y retinopata
Los esfuerzos actuales apuntan a la bsqueda intencionada de
diabetes en las gestantes, que involucre a aquellas que presenten o no
factores de riesgo asociado, dado su presentacin asintomtica en la
madre y el frecuente diagnstico una vez que las complicaciones fetales
ya se han presentado. Por ello la necesidad de involucrar activamente a
la atencin primaria en el screening mediante mtodos simples y la
creacin de equipos multidisciplinarios para el manejo basado en
normas tcnicas claras.
METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS.
Durante
el
embarazo
el
metabolismo
intermediario,
especialmente de los carbohidratos, sufre importantes variaciones
respecto al estado preconcepcional. Estos cambios no tienen la misma
direccin durante toda la gestacin, todo lo contrario, se han logrado
identificar 2 etapas prcticamente opuestas entre si.
I. Primera mitad:(anablica).
Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin
placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las
clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la
secrecin de insulina, promoviendo entre otros cambios:

de la glucogenolisis a nivel heptico

de la utilizacin perifrica de glucosa
de las reservas hepticas de glucgeno
en los niveles basales de glucosa (5-10%)
de la liplisis e hiperplasia de los adipocitos con el consecuente
almacenamiento de grasa.
3

Esto se traduce en un aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y

disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con
respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas
fetales
sean
significativas.

II. Segunda mitad. (resistencia insulnica)

En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por
nutrientes aumenta y la elevacin en el plasma de otras hormonas
como cortisol, lactgeno placentario, glucagn, determina un cambio en
los patrones metablicos maternos:

glucgeno heptico
gluconeogenesis
liplisis con aumento de cidos grasos libres y tendencia a la
formacin de cuerpos cetnicos durante los periodos de ayuno.
utilizacin perifrica de glucosa mediada por un mecanismo postreceptor

Todo esto deriva a un estado de resistencia a insulina y como

consecuencia una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.
La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar
la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la
secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que
no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a
la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos
que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms
evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor
aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del
requerimiento
de
insulina.
RELACIN MATERNO-FETAL.
La aparicin del feto como fuente de consumo energtico provoca en la
madre la sustraccin continua de nutrientes por parte de este. El
consumo fetal de glucosa es extremadamente alto (6mg/Kg/min) siendo
2-3 veces el valor normal de un adulto.
La necesidad de mantener un adecuado flujo de nutrientes hacia el ser
en gestacin y la gran demanda por parte de este ltimo, provoca la
aparicin de 2 estados que son exacerbaciones de lo que ocurre en
periodos no reproductivos y que son, por lo tanto, caractersticos del
embarazo .Esta gran demanda y los cambios metablicos provoca dos
estados propios de la embarazada durante el ayuno y postprandial:

Ayuno acelerado: una deprivacin de sustrato de la madre se asocia a

una mayor y rpida movilizacin de sustratos, pudiendo llegar a la
hipoglicemia clnica con produccin de cuerpos cetnicos y acidosis
metablica .
Anabolismo facilitado: en el periodo postprandial existe una
propensin a favorecer la va lipognica, con aumento de los niveles
sricos de TAG, cidos grasos libres y glicemia y de deposito en el
tejido adiposo
Cabe recalcar que tanto el anabolismo facilitado como el ayuno
acelerado tienen como finalidad la mantencin adecuada de nutrientes
hacia el feto.
EFECTOS SOBRE EL FETO:
Macrosoma: Es la complicacin ms frecuente en la embarazada
diabtica. La explicacin est sustentada en la hiptesis que
relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecrecin
de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento
fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y
traumatismo obsttrico.
RCIU: En diabticas pregestacionales con compromiso vascular,
existe el riesgo de que ocurra una restriccin del crecimiento
intrauterino.
Malformaciones congnitas: La frecuencia es dos a tres veces
mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las
causas
de
muertes
perinatales.
Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular
(defectos del septum interventricular, transposicin de grandes
vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia,
espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema
genitourinario,
y
en
el
gastrointestinal.
En la prevencin de las malformaciones congnitas debe
considerarse un adecuado control metablico preconcepcional, un
diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y
un estricto control durante la embriognesis.
Muerte fetal in tero: En el hijo de madre diabtica insulino
dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el
triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las
embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan
tasas
semejantes
a
la
poblacin
obsttrica
general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita.
Alteraciones metablicas neonatales.
Aborto espontneo: En la embarazada diabtica con buen control
metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%,
similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en
aquellas
con
mal
control
metablico.
5

El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin

ms que con el control metablico inmediatamente previo a la
prdida reproductiva.
Sndrome de dificultad respiratoria: Alta frecuencia al
compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por
inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el
hiperinsulinismo fetal.
Efectos tardos: Hijos de madres diabticas tendran retraso en
alcanzar el desarrollo fsico y psicomotor, junto con un significativo
riesgo de presentar diabetes en la edad adulta y obesidad.

EFECTOS SOBRE LA MADRE

La diabetes tambin se transforma en un estado de riesgo para la
madre quin puede desarrollar:
Preeclampsia: 3-4 veces mas frecuente (10-25%), asociado a
deficiente control de la glicemia, sobre todo cuando el trofoblasto
est invadiendo la vasculatura uterina en el 2 trimestre y cuando
existe lesin orgnica de la vascularizacin
Infecciones: las madres diabticas aumentan el riesgo de
coriamnionitis, endometritis post-parto, bacteriuria asintomtica (2-3
veces ms frecuente) y Pielonefritis aguda (4%)
Hemorragia post-parto
Cesrea
Edema (10-20%)
Hidroamnios: 5% en DG y 18% en DPG
Trabajo de parto de pretrmino
Coma hiperglicmicos
Accidentes vasculares graves
Cetoacidosis
CLASIFICACION:
Existen muchas clasificaciones distintas que abordan el tema de
Diabetes tanto la relacionada a embarazo como la no relacionada a l.
Existe, por ejemplo, la clasificacin de la Dra. Priscilla White, para
la Diabetes mellitus en la embarazada. Si bien no se utiliza con
frecuencia, es importante ya que relaciona la duracin y el grado de
vasculopata de la Diabetes con pronsticos y manejos diferentes.
Sin embargo, la clasificacin que resulta ms prctica para el
clnico es aquella que divide esta patologa en los 2 siguientes grupos :
1.-Diabetes Pregestacional :
Es aquella que precede al embarazo. Generalmente estas
pacientes se presentan al obstetra buscando asesora
previo al
embarazo o para un control prenatal.
Est asociada a una alto riesgo materno-fetal debido
principalmente a la inestabilidad metablica, requiere de tratamiento
con insulina durante el embarazo y la lactancia, se asocia a un aumento
de morbimortalidad perinatal: muerte fetal in tero, malformaciones
fetales,
macrosoma,
Sndrome.
de
Distress
Respiratorio
y
complicaciones metablicas neonatales.
Por otro lado, el riesgo materno aumenta cuando existe
compromiso vascular y asociacin con enfermedad Hipertensiva.
Existen 2 modalidades clnicas:
a) Tipo 1 ( ex diabetes juvenil o insulino dependiente )
7

b) Tipo 2: ( adulto obeso, no insulino dependiente )

2.- Diabetes Gestacional :
Es aquella diabetes , de intensidad variable que se diagnostica
por 1 vez durante el embarazo.
Condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o
adecuadamente tratada.
Se asocia a : macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones
metablicas neonatales.
Se ha visto que que el 50 % de estas mujeres presentan una
diagetes Mellitus a los 10 aos pos parto
Existen 3 variedades clnicas :
a) Diabetes gestacional propiamente tal ( D.G - I )
Se caracteriza por glicemias de ayuno normal con hiperglicemias
postprandiales desde la segunda mitad del embarazo.
b) DM tipo2 que no ha sido diagnosticada previo al embarazo ( D:G: II ).
La presencia de hiperglicemia en el 1er-trimestre del embarazo,
sugiere esta posibilidad.
c) DM tipo 1 que se inicia durante el embarazo ( poco frecuente )
DIABETES GESTACIONAL
"Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad
variable que se inicia o se pesquisa por primera vez durante el
embarazo. Corresponde a un tipo de DM segn la OMS".
1.

Diagnstico
Se confirma en las siguientes situaciones:

2 glicemias en ayunas iguales o superiores a 105 mg/dl

Glicemia igual o superior a 140 mg/dl a las 2 horas en una prueba de
tolerancia a la glucosa oral (PTGO o TTG acortado) efectuada con 75
gramos de glucosa
Glicemia mayor a 200 mg/dl en cualquier momento del embarazo

A toda mujer en el primer control de embarazo se le efecta una

glicemia en ayunas. Si esta es mayor o igual a 105 mg/dl se repetir
para su confirmacin. Si la segunda determinacin tambin e igual o
superior a 105 mg/dl, se hace el diagnstico de DG(fig.1).
Si la glicemia en ayunas es inferior a 105 mg/dl se realiza una PTGO a
las 24-28 sem. Si la glicemia a las 2 hrs. es igual o superior a 140 mg/dl,
se hace el diagnostico de DG. Este diagnstico comprende dos
categoras de trastorno:
Disminucin de la tolerancia: glicemias entre 140 y 199 mg/dl
8

Diabetes si glicemias mayores a 200 mg/dl.

Dado que la PTGO efectuada a las 24-28 sem. no detecta al 100% y que un porcentaje
aproximado de 0,6% se hace diabtica en periodos posteriores del embarazo se debe realizar
una nueva PTGO entre la sem. 32-34 a mujeres con factores de riesgo de desarrollar DG
(tabla 1) y que hayan tenido cifras normales en el screening inicial y en mujeres con factores
de riesgo en embarazo actual: polihidroamnios o macrosoma

FACTORES DE RIESGO DIABETICO EN MUJERES EMBARAZADAS

Antecedentes de DM en familiares de primer grado

Edad materna igual o superior a 30 aos
Obesidad
DG en embarazos anteriores
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosoma fetal (hijo con peso al nacer mayor a 4000g)
Malformaciones congnitas
Glucosuria positiva en la primera orina de la maana
Polihidroamnios

Tabla 1. Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas

PESQUISA DE DIABETES GESTACIONAL
IngresoaControldeEmbarazo

Glicemia en Ayuno
>105 mg/dl

<105 mg/dl

Repetir glicemia de ayuno

PTGO a las 24-28 sem.

>105 mg/dl
>140 mg/dl a
las 2 hrs.

Diagnostico de DG
Manejo nivel
secundario

<140 mg/dl a
las 2 hrs.

Repetir PTGO a las 32-34 sem.

Macrosoma actual
Polihidroamnios actual

>140 mg/dl
Sin Diabetes actual
<140 mg/dl

Fig. 1. Pesquisa de diabetes gestacional

2. Tratamiento Mdico:
El manejo de la DG ocurre en los niveles secundarios de atencin. Es
por esencia multidisciplinario e involucra a obstetras, diabetlogos,
nutricionistas, etc.
Las bases del tratamiento son:
Alimentacin
Autocontrol
Insulinoterapia (cuando corresponda)
Actividad Fsica
Educacin
Los objetivos metablicos a lograr son:
Glicemias en ayunas entre 70-90 mg/dl
Glicemia postprandial: a la hora 90-140 mg/dl; a las 2 horas 90-120
mg/d
Cetonuria negativa
Incremento de peso segn rangos esperados
I. Alimentacin
La alimentacin en una madre diabtica debe estar acorde con su
estado nutricional y actividad fsica. Las recomendaciones calricas de
ganancia de peso y distribucin de nutrientes son iguales a las de las
embarazadas sanas.
Los requerimientos de energa en una mujer sana se sealan en la
tabla 2, a lo que se debe agregar:
300 Kcal. diarias durante el embarazo y
500 Kcal. durante la lactancia.

REQUERIMIENTO CALRICO DIARIO PARA UNA MUJER ADULTA

Estado nutricional

Kcal/kg/peso

Bajo peso
Normo peso
Sobrepeso
Obesidad

40 Kcal/kg/peso
35 Kcal/kg/peso
30 Kcal/kg/peso
25 Kcal/kg/peso

10

Tabla 2. Requerimientos calricos para una mujer adulta

En general los requerimientos de los distintos nutrientes aumentan
entre un 20 y un 40% durante el embarazo, existiendo grandes
variaciones como el cido flico que aumenta sus requerimientos en un
220%..
La ganancia de peso debe ser la esperada para su estado nutritivo
previo al embarazo y se seala en la tabla 3.
GANANCIA DE PESO DURANTE EL EMBARAZO
Enflaquecida
Peso Normal
Sobre peso
Obesidad

15-18 Kg.
9 - 10 Kg.
7-10 Kg.
6-7 Kg.

Tabla 3. Ganancia de peso durante el embarazo segn estado nutritivo

previo a este
Requerimientos nutricionales de una mujer con diabetes
gestacional
Mnimo 1500 Kcal. diarias y 160 gr. de H. de C.(evitar cetosis de
ayuno)
Ingerir polisacridos (cereales, papas y legumbres)
Suprimir sacarosa y alimentos que la contengan
Consumir 20-35 gr. de fibra o 10-13/1000 Kcal.
Fraccionamiento de la alimentacin:
Distribucin en 3 comidas ms 2 colaciones para evitar
hiperglicemias post
prandiales y las cetosis de ayuno.
II. Insulinoterapia
Si al cabo de una semana de tratamiento diettico las glicemias
continan elevadas con cifras postprandiales a las 2 hrs superiores a
140 mg/dl iniciar tratamiento con insulina de inmediato. Si estas se
encuentran entre 120-140 mg/dl es posible esperar una segunda
semana con rgimen exclusivo. Si las glicemias persisten elevadas, a
pesar del reforzamiento del manejo de la dieta, se inicia terapia
insulnica.
La iniciacin de la terapia insulnica debe realizarse idealmente con la
paciente hospitalizada donde deber efectuarse un perfil glicmico con
glicemias en ayunas y 2 hrs despus de las comidas.
Segn los resultados se indicara tratamiento insulnico en las
siguientes situaciones:

11

Si en ms de una ocasin la glicemia de ayunas es >105 mg/dl

Si las glicemias postprandiales a las 2 hrs son >140 mg/dl
El manejo en cada caso es el siguiente:
Glicemias en ayuna > 105 en mas de una ocasin existen 2 esquemas
teraputicos:
1.- Esquema del MINSAL
Insulina NPH 0,1-0,3 U/Kg
2/3 dosis en la maana (antes desayuno)
1/3 dosis en la noche (antes de la cena)
El primer objetivo es lograr en ayunas normales.
Hiperglicemia en ayunas repetidamente elevadas durante el desayuno
indica la necesidad de aumentar la dosis nocturna, por su parte
hiperglicemias previas a la cena sugieren aumentar la dosis matinal

12

Glicemias en ayuno normales y postprandiales elevadas:

Insulina cristalina 2-4 U antes del almuerzo y cena, eventualmente
antes del desayuno
2.- Esquema Hospital Clnico U de Chile
En nuestro servicio se emplea la mezcla de insulina NPH con Insulina
Cristalina (IC) en 2 dosis diarias :
En la maana 2/3 de la dosis diaria con 1/3 de IC y 2/3 de NPH
En la noche 1/3 restante con 50% de IC y 50% de NPH
Al iniciar tratamiento tener en cuenta que las mujeres de peso normal
son ms sensibles a la insulina que las obesas y que muchas se
atemorizan por la indicacin de insulina y dejan de comer, lo que
provoca cetosis de ayuno.
III. Autocontrol
Es indispensable como parte del tratamiento. Como en otras diabetes la
paciente debe estar activamente involucrada en la realizacin de
exmenes de glicemia. Toda mujer debe realizarse autocontroles de
sangre capilar: hemoglucotest (HGT).
Control con dieta
3-4 veces por semana a distintas horas del da (2 hrs post-almuerzo,
2 hrs post-cena, 2hrs post-desayuno, etc.)
1 vez por semana en ayunas
Control con insulinoterapia
3-4 veces por da
IV. Educacin
En pocas situaciones la educacin resulta ms necesaria que en la DG,
la paciente debe adquirir una serie de destrezas en un periodo de
tiempo limitado por lo que el reforzamiento se hace indispensable.
AREAS TEMATICAS QUE DEBE ABORDAR EL EQUIPO DE SALUD

Riesgos asociados a DG
Alimentacin
Insulinoterapia
Colocacin insulina
Autocontrol
Actividad fsica

Tabla 4. reas temticas a abordar por el equipo de salud frente a

madre con DG
13

14

V. Actividad Fsica
Lo recomendable es mantener actividad fsica habitual
Los ejercicios mas adecuados son los que activan la parte superior
del cuerpo

ACTIVIDAD FISICA CONTRAINDICADA

Durante una hipoglicemia o hiperglicemia con cetosis

Hipertensin inducida por el embarazo o preeclampsia
Sospecha de insuficiencia placentaria

Tabla 5. Contraindicaciones del ejercicio en la DG

3. Manejo Obsttrico
El manejo debe realizarse en nivel 2rio y debe asegurar que toda mujer
tenga acceso a un control ptimo de su embarazo a fin de pesquisar en
forma oportuna cualquier anormalidad en el proceso de gestacin.
MANEJO OBSTETRICO DE LA MUJER CON DG

Control c/4 sem hasta sem 28; c/2 sem hasta 34 y luego controles
semanales (ms seguido si es necesario)
Cetonuria a fin de pesquisar cetosis de ayuno (si se pesquisa
hiperglicemia >200 mg/dl)
Urocultivo 1er trimestre y a la sem 28
Eco primer control y seguimiento ecogrfico desde sem 28 para
curva de crecimient
Evaluacin de UFP: RBNS entre sem 32-34; PBF y Doppler segn
criterio

Tabla 6. Manejo obsttrico de la madre con DG

I. Momento de termino del embarazo
El momento en que se debe interrumpir el embarazo depender si la
madre est o no recibiendo terapia insulnica y si tiene patologa
obsttrica asociada.
Sin patologa obsttrica asociada
Sin tratamiento insulnico: 38-40 sem como MAXIMO
Con tratamiento insulnico: Hospitalizar sem 38 para planificar
interrupcin segn condiciones de la UFP y/o obsttrica
Con patologa asociada
Segn riesgo y gravedad (maduracin pulmonar)
15

16

II. Va del Parto

Va vaginal: si no existe contraindicacin o EPF <4300g
Cesrea: electiva en caso de contraindicacin o EPF >4300g
III. Manejo en el trabajo de parto
Mujer con DG sin insulinoterapia: no requiere tratamiento especial
Mujer con DG e Insulinoterapia:
Parto inducido
No colocar insulina en maana de parto
Control glicemia en ayunas
Glucosa 5% 125 ml/hr
Control de glicemias cada 2 hrs
Mantener glicemias entre 70-120 mg/dl
Administrar insulina: 5U en 500cc S. fisiolgico; iniciara 0.25U/hr.
Ajustar segn tabla 7
Ajuste de dosis de insulina durante el parto
Suspender insulina luego del nacimiento
Puerperio inmediato (6hrs)=glucosa 5% 125-200 cc/hr, luego
rgimen blando 50-60 gr H. de C. c/6 hrs
Realizar glicemia en ayunas al da siguiente. Si es normal no requiere
mas controles. La gran mayora de las mujeres con DG normalizan su
tolerancia a la glucosa despus del parto
No se requiere uso de insulina en puerperio
Parto espontneo (una vez colocada dosis matinal):
Administrar glucosa 5% ms electrolitos, sin insulina
Glicemias cada 2 hrs
Agregar insulina si glicemia superior a 120 mg/dl

AJUSTE DE LA DOSIS DE INSULINA DURANTE EL PARTO

Glicemia
mg/dl
<90
90-110
111-140
141-170
171-200
>200

Insulina
U/hr
0,5
1.0
1.5
2.0
2.5

suspender

17

Vel. de Infusin
cc/hr
50
100
150
200
250

Tabla 7. Ajuste de la dosis de insulina en una mujer con DG durante el

parto
Cesrea electiva:
Programar a primera hora
Suspender dosis matinal
Administrar insulina segn tabla
Mantener valores entre 70-120 mg/dl
Glucosa 5% 125 cc/hr
Puerperio: glucosa 5% a 125 cc/hr x 24 hrs
Dieta liquida comn a las 12 hrs
Controles de glicemia capilar
Son pacientes con riesgo de hipoglicemia post-parto
Cesrea de urgencia:
Proceder como parto espontneo; si no recibi dosis matinal, actuar
como cesrea electiva
IV. Manejo metablico del puerperio inmediato
Ajustar dieta a lactancia
Controlar glicemias en ayuna durante 2do y 3er da
Si glicemia > 126 mg/dl = DM
Si no hay buen control con rgimen y est lactando se utilizar
insulina
V.

Reclasificacin post-parto
Si glicemias < 126 mg/dl, realizar evaluacin a las 6 sem con PTGO:
Si PTGO es normal = anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa
Si PTGO es anormal = intolerancia a la glucosa o DM
En pacientes que normalizan glicemia = 1 control anual (ayunas)
Control con diabetlogo antes del alta

DIABETES PREGESTACIONAL
El embarazo es un estado metablicamente muy inestable y que puede
complicar de manera importante una DM previa. Durante este periodo
se acentan los trastornos metablicos y el hecho de que una mujer sea
diabtica aumenta la morbimortalidad materna y del embarazo.
Se ha visto que los riesgos aumentan progresivamente con la duracin
de la diabetes por lo que se estableci una clasificacin (tabla 8).
18

Factores pronsticos del embarazo (clasificacin de P. White

modificada)
Clase

Edad de comienzo

Duracin

A
B
C
D
F
R
F-R
H
T

Gestacional
> 20 a
< 10 a
10-19 a
o
10-19 a
< 10 a
o
>20 a
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera
Trasplante renal

Enf. Vascular

no

no

Ret. basal
Nefropata
Ret. proliferativa
Nefrop y Ret. Prol.
Coronariopatas

Tabla 8. Factores pronsticos del embarazo (clsificacin de P. White

modificada)
Debido a estas circunstancias es necesario que toda mujer diabtica
reciba consejera pregestacional y un estricto control preconcepcional
que permita a la mujer diabtica programar su embarazo.
1. Programacin del Embarazo
Es necesario:
Evaluar la existencia de complicaciones.
Lograr un ptimo control metablico y mantenerlo a lo menos 2
meses antes de suspender el mtodo anticonceptivo para alcanzar
niveles de HbA1 < 8,5% o HbA1c < 7,5%.
HGO estn contraindicados.
Ajuste de la alimentacin.
Aporte de Ac. Flico (300-400 mcg/da).
Modificar hbitos (cigarrillo, alcohol, etc).
El embarazo se desaconseja cuando existe:
Retinopata proliferativa evolutiva y preproliferativa cercana a la
mcula.
Nefropata con IR: creatinina >2 mg/dl o clearence <50 ml/min.
HTA que no responde a tratamiento
Aunque no constituye una contraindicacin absoluta del embarazo, la
mujer debe conocer la posibilidad del avance de las lesiones y si
19

persiste su deseo de embarazarse debe ser controlada por un

oftalmlogo o nefrlogo, segn corresponda, para que enfrente el
embarazo en las mejores condiciones posibles.
Existen ciertos estados evolutivos de la diabetes que contraindican el
embarazo que se resumen en la tabla 9

Contraindicaciones absolutas de embarazo

Cardiopata coronaria
Gastroenteropata diabtica severa
Neuropata autonmica cardiovascular grave

Tabla 9. Contraindicaciones absolutas de embarazo en mujeres

diabticas
2. Tratamiento Medico
Una vez logrado el embarazo puede ser necesaria la hospitalizacin con
el fin de intensificar el tratamiento y educar. Si no se ha evaluado la
presencia de complicaciones, lo que debi realizarse durante la
presencia del embarazo, apenas se haga el diagnstico de este debe
efectuarse:
Orina completa ms urocultivo.
Proteinuria 24 hrs.
Creatininemia y nitrgeno ureico.
Uricemia.
ECG
Fondo de ojo.
Para evaluar las repercusiones que provoca la gestacin debe hacerse
un control trimestral de fondo de ojo y un urocultivo.
Al igual que en la DG, las bases del tratamiento son: Alimentacin,
Insulinoterapia, Autocontrol, Educacin y actividad Fsica.
Los objetivos metablicos son:
Glicemias en ayuno o preprandiales de 70-90 mg/dl.
Glicemias postprandiales a las 2hrs de 70-120 mg/dl.
Glicemias entre 2-3 am > 60 mg/dl.
Hemoglobina glicosilada A1 <8,5% o A1c <7,5% cada 2-3 meses.
Ganancia de peso aceptable.

20

I. Alimentacin
Los principios generales no difieren del descrito para la DG. El
fraccionamiento de la alimentacin debe adaptarse al tratamiento
insulnico.
II. Insulinoterapia
El esquema insulnico es individual y adaptado para cada caso en
particular. El ms simple que pueda lograr el control metablico es el de
dos inyecciones combinadas (desayuno y cena) de NPH ms IC. Sin
embargo, en la mayor parte de los casos los esquemas deben ser ms
complejos (tratamiento insulnico intensificado), con la adicin de una
dosis de IC antes del almuerzo o 3 dosis de IC antes de cada comida
ms una dosis de NPH al acostarse (23 hrs)
III. Autocontrol
Debe intensificarse con respecto al estado pregestacional
3 o ms diarios + 1 semanal entre 2-3:00 am (para detectar
hipoglicemias matinales)
Cetonuria con glicemias > 200 mg/dl
IV. Educacin
Reforzar el automonitoreo, la alimentacin y entregar informacin sobre
los riesgos maternos y fetales que pueden ser evitados con un control
metablico estricto.
Actividad Fsica
La evaluacin debe ser individual. Debe ser lenta y progresiva y que no
produzca cansancio o hipoglicemias. Al igual que en DG los ejercicios
ms aconsejables son aquellos que activan la parte superior del cuerpo.
No es recomendable realizar actividad fsica a partir de la sem 32-34.
3. Manejo Obsttrico

a)

Control c/2 sem. hasta sem. 28 luego semanal

Evaluar complicaciones y clasificar segn tabla 8
Eco 1er control, luego mensual desde sem. 28
Monitoreo materno mov fetales desde sem. 28
Doppler materno sem 16 y 3er trimestre segn evolucin
RBNS desde sem 32
Deteccin complicaciones
Aspirina 75 mg/da (excepto retinopata proliferativa)
PBF
Momento de termino del embarazo

DPG sin patologa asociada

Clasificacin de White B a D: 36-38 sem con madurez fetal
comprobada
21


b)

Clasificacin de White F a H: 34-36 sem con madurez fetal

comprobada
Va del parto

Una vez comprobada la madurez pulmonar debe definirse la va del

parto. la va vaginal est indicada si no existen contraindicaciones
obsttricas ni mdicas como retinopata proliferativa, IR o cardiopata
coronaria, y siempre que la EPF sea inferior a 4.300 gr. Se indicar
cesrea si existen indicaciones obsttricas o las complicaciones mdicas
ya sealadas
c)
Manejo en el trabajo de parto : Tanto el parto inducido como el
espontaneo se maneja igual que en la DG.
Puerperio inmediato :
Mantener suero glucosado al 5% a 125-200 ml/hr hasta iniciar
alimentacin (6 y 24 hrs en parto vaginal y cesrea
respectivamente).
Realimentacin con 4 comidas isoglucdicas con 200gr de HdeC c/6
hrs.
Reiniciar el tratamiento con insulina con el esquema previo al
embarazo ajustando la dosis: con la mitad de la dosis previa al parto
o 2/3 de la dosis pre- embarazo.Tener presente que el requerimiento
insulnico baja bruscamente una vez producido el alumbramiento,
an en las pacientes DM 1.
Ajustar la alimentacin a los requerimientos de la lactancia (500 cal.
ms)

BIBLIOGRAFIA
1.2.3.4.-

Normas tcnicas Diabetes y Embarazo. Ministerio de Salud 1998.

Obstetricia. Prez Snchez, 3 edicin
Clases 5 ao Medicina 1999
Apuntes Internos 1999-2000

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