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ANAMNESIS

I. Datos de identificacin:
___________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
Sexo
Fecha de Nacimiento: _____________Edad:________aos______meses
Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Telfono______________
Jardn Infantil. __________________________Nivel________________
Jornada: ______________
Persona responsable del nio(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: _____________________
Datos proporcionados por: _______________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:
GRUPO FAMILIAR.
Nombre

Relacin

Edad

Escol.

Ocupacin

Salud

Observaciones:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
N total de personas: ______________Adultos:________Menores:__________
Lugar que ocupa entre sus hermanos: ________________________________
El nio es criado por: ______________________________________________

Tipo de vivienda: slida______material ligero______alcantarillado_____


Agua potable______Luz: natural_____artificial_______
Ventilacin: buena______regular_______mala_______
N de habitantes: ______
Observaciones: __________________________________________________
Apreciacin cultural: _______________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares:
- Sufre algn familiar alguna enfermedad crnica?
S_____ No_____
- Qu tipo de enfermedad? ________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos: ___________________________________
______________________________________________________________
Observaciones:
_______________________________________________________________
III. Antecedentes del embarazo y parto:
-Edad de gestacin de la madre: __________
-Control mdico: si______no______ Desde______meses
-Salud: buena_______regular_______mala_______
-Desnutricin: si______no______
-Hijo deseado: si_______no______
-Problemas durante el embarazo:
Rubola (3 primeros meses)
Si______No______
Cadas y traumatismos
Si______No______
Edemas
Si______No______
Vmitos
Si______No______
Aborto frustrado
Si______No______
Sntomas de aborto
Si______No______
Ingestin de frmacos
Si______No______
Irradiaciones
Si______No______
Mtodos anticonceptivos
Si______No______
Trastornos emocionales
Si______No______
Otros:
Duracin del embarazo: de trmino_____prematuro_____Postmaduro_____
Observaciones: ________________________________________________
Lugar del parto: Domicilio_________Hospital_________Clnica_______
-Quin atendi el parto?_____________________________________
-Duracin del trabajo de parto: _________________________________
- Espontneo: ______Inducido______rpido_____normal_____lento_____
-sufrimiento fetal: si_____no_____
-al nacer: llor de inmediato: si_____no_____asfixia_____Frceps______
-Otros: _______________________________________________________
-Cesrea: si______no______
-Presentacin: ceflica_________podlica_________transversal_______
-Uso de anestesia: si_______no_______

-Coloracin del RN: azulado______plido________amarillo______rosado


-Peso________Talla_________Test Apgar_____
-Ictericia del neonato__________ciantico________incubadora_______
-Hipoglicemia_______imposibilidad de succin_________deglucin_______
-convulsiones________mal formacin al nacer_________correcciones
inmediatas__________
Observaciones_________________________________________________
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IV. ANTECEDENTES LACTANCIA Y EDAD PREESCOLAR.
-Amamant_______Cuntos meses___________
-Lactancia Mixta: _________desde cuando___________________________
-Alimentacin slida: desde_________________
-Rechazo de alimentos: si_____No_________Cules___________________
-Problemas al alimentarse: vmitos____dolor de estmago_____regurgitar__
-Uso de estmulos___________
-Alimentos prohibidos por prescripcin mdica_________________________
-Desde que edad comi solo___________bebi__________
-Estimulacin constante en el hogar: si_________No_________
Cmo se le estimulaba?_________________________________________
-Asisti sala cuna: si________no_____________
-adaptacin: rpida______lenta_______no se adapt________jornada_____
-Asisti a jardn infantil: si____no________Edad_______
-Adaptacin: rpida_______lenta_______no se adapt________
-Comentarios que hizo en el hogar___________________________________
______________________________________________________________
-Present en esta etapa algn tipo de dificultad? Si_____no_________
-Cules?_______________________________________________________
-Cmo los solucion?_____________________________________________
-Fueron informados los padres oportunamente? Si______no________
-Actitud de los padres frente al problema_______________________________

Observaciones:___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
V. Antecedentes Escolares
-Enseanza Bsica: _______________________________________________
-Enseanza media: _______________________________________________
-Cambios
de
colegios:
si_______no_______Causa_______________________
Observaciones__________________________________________________

VI. Antecedentes de salud en general:


-Presenta alguna enfermedad crnica: s______no________cul____________
-Tratamiento_____________________________________________________
-Sntomas_______________________________________________________
-Informes de especialistas__________________________________________
-Apariencia fsica_________________________________________________
-Peso: N____BP____SP_______Denticin: buena_____mala______regular___
-Control de esfnteres: anal_____________vesical_______________________
-Lateralidad: _______________________
Observaciones___________________________________________________
_______________________________________________________________
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Morbilidad:
-Trastornos respiratorios: ________________________________________
-Trastornos digestivos__________________________________________
-Varicela____sarampion_______rubeola________convulsiones_________
-Fiebres altas_________anorexia_________onicofagia______alergias___
-reumatismo________encefalitis_______otras_______________________
-Medicamentos administrados______________________________________
-Hospitalizaciones: si____no_______Motivos___________________________
-Accidentes_____________________________________________________
Observaciones___________________________________________________
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VII. Antecedentes del desarrollo:
Psicomotricidad:
-Afirm la cabeza________Posicin Sedente: con apoyo____Sin apoyo______
Gateo____________P. Bpeda___________
-Camin: con apoyo_______solo__________
-Conductas motrices de Base: correr___trepar_____saltar______rodar_______
-Coordinacin Fina: prehensin______Mov. Pinzas________
-Recorta: a dedo________con tijeras_________pinta_________dibuja_______
-Percepcin Visual: buena_______regular________mala____________
Lenguaje:
Etapa Prelingustica:
-Llanto________gorjeo_______vocalizaciones______balbuceo_______primera
palabra__________palabra frase__________
Alteraciones:_____________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-Cognoscitivo: Proceso de lectura: _________escritura________clculo______
-Dificultades: ____________________________________________________
-Tratamiento: ____________________________________________________
-Actitud de los padres______________________________________________

Observaciones___________________________________________________
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VIII. Hbitos:
-Sueo: tranquilo________inquieto_______con pesadillas_________________
-Requiere de sustitutos: si______no_______
-Higiene: bao_________cepillado de dientes________orden_______
-Alimentacin: come de todo: si___no___
-Horario establecido: si___no___
-Estudio: tiene horario para estudiar: si_____no_____
Cuntas horas dedica al estudio?______lo hace con agrado_____
requiere ayuda_______
-Tiene un lugar especial para estudiar_________________________________
-Se
concentra
con
facilidad?
________________________________________
-Cmo
estudia?
__________________________________________________
Observaciones___________________________________________________
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IX: Rasgos de personalidad.
Extrovertido___introvertido_____sociable_____tmido______aceptado por el
grupo_______lder______sumiso_____rebelde_____impulsivo______inestable
________tics_____inseguro_________descontrolado_______inhibido_______
Agresivo________sensible________
Comportamiento e intereses del nio:
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Antecedentes relevantes:
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