Autor: Dr.

Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo

Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)

DIABETES Y EMBARAZO
La Diabetes gestacional se refiere a la intolerancia a los carbohidratos que se presenta por primera vez en
el embarazo
Afecta el 2- 12 % de todos los embarazos. Dependiendo de los factores de riesgo y situacin
geogrfica puede llegar aumentar como en California que es del 7%

CLASIFICACION (WHITES)

DIABETES PREGESTACIONAL

CLASE

EDAD

A
B
C
D
F
R
H

Cualquier momento
Sobre los 20 aos
10 a 19 aos
Antes de los 10
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera

DURACION EN
AOS
Menor de 10 aos
10 a 19
Mayor de 20 aos
Cualquiera
Cualquiera
Cualquiera

ENFERMEDAD
VASCULAR

TERAPIA

Ninguna
ninguna
Ninguna
Inicio de retinopata
Nefropata
Retinipata proliferativa
Enfermedad cardaca

A-1 Dieta
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina
Insulina

DIABETES GESTACIONAL

CLASE

GLICEMIA PREPRANDIAL

GLICEMIA POST PRANDIAL

TERAPIA

A1
A2

< de 105 mg/dl

> de 105 mg/dl

< de 120 mg/dl

> de 120 mg/dl

Dieta
Insulina

RIESGO DE MALFORMACION Vs. HbA1c

%HbA1c

Riesgo de Malformacin

< 7.1
7.2 9.1
9.2 11
> 11.2

0
14
23
25

MECANISMOS POR LOS CUALES SE DESARROLLA

Excesiva produccin de proinsulina

Dao autoinmunitario: produccin de anticuerpos contra los islotes (10%)
Mutacin del gen de la glucoquinasa
Resistencia a la insulina por disminucin de los GLUTS 4

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005

Autor: Dr. Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo
Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)

COMPLICACIONES MATERNAS

Cetoacidosis diabtica
Preeclampsia
Labor pretermino

Complicaciones fetales

Acidosis metablica
Inmadurez pulmonar
Hipertrofia del septum interventricular
Macrosomia fetal
Polihidramnios
Malformaciones fetales (diabetes tipo I)
Cardiacas (CIV)
Defectos del tubo neural (anencefalia)

Complicaciones recin nacido

Membrana Hialina
Hipoglucemia
Hipocalcemia

DIAGNOSTICO
1. Tamizaje:

Test de Osullivan a toda gestante entre las 24-28 semanas

Se realiza en cualquier hora del da, tomando una glicemia 1 hora posterior a
la ingesta de 50 gr. de glucosa se considera anormal valores > 140 mgr/dl .y
con este valor se les debe realizar curva de tolerancia oral a los carbohidratos
Pacientes con factores de riesgo se toman valores de 135 mgr/dl
2. Diagnstico:

Glicemia en Ayunas mayor de 126 mg /dl

Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl
Test de O sullivan con el valor de la hora mayor o igual a 200 mg/dl
Curva de tolerancia a la glucosa con presencia de dos valores anormales es
diagnstica de diabetes (usar valores de Carpenter). Esta se realiza precedida
de 8 horas de ayuno, con una carga de 100 gr tomando glicemias en ayunas a
la hora, a las 2 horas y a las 3 horas. Los siguientes son los valores usados.

Ayunas
1 hora
2 horas
3 horas

Somogy Nelson
90
170
145
125

Instituto Americano de Diabetes

105
190
165
145

Carpenter
95
180
155
140

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005

Autor: Dr. Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo
Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)

TRATAMIENTO
1. Metas:

2.

Lograr preprandial menor de 105 mg/dl

Lograr una cifra postprandial menor de 140 mg/dl a la hora
Logra a las 2 horas menor de 120 mg/dl

Las pacientes en el primer trimestre deben tener una hemoglobina A1C. Se les
debe ofrecer consejera gentica.
Pacientes en tratamiento con insulina antes de la gestacin y pacientes con
hemoglobina A1C elevada en el primer trimestre requieren:

Valoracin por oftalmologa

Electrocardiograma
Orina de 24 horas para proteinuria
Creatinina
Electrolitos
Ecocardograma fetal
Ecografa de detalle anatmico

3. Dieta :
30 kilocaloras por kilo de peso si la paciente es de peso normal , y de 25
kilocaloras por kilo da si es obesa (pero no menos de 1800 caloras, ni ms de
2500 caloras por da); distribuida de la siguiente manera:
40% de carbohidratos de fibra alta
40% de grasas polisaturadas
20% de protenas
Repartida en 6 tiempos con los siguientes porcentajes

Desayuno 30%
Medias nueves 5%
Almuerzo 30%
Onces 5%
Comida 20%
Dos snacks c/u del 5% en la noche

% de masa corporal

Ingesta de caloras diarias (kcal/kg)

< 80
80-120
120-150
> 150

35-40
30
24
12-15

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005

Autor: Dr. Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo
Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)

4. Sostener la dieta una semana, si en el termino de la semana no se mantienen los

niveles de glicemia en ayunas menores de 105 y a las 2 horas menores de 120 iniciar
esquema con insulina. Ajustar la dieta siempre a la dieta que consume la paciente.
5. Tomar glucometrias en ayunas y 2 horas despus de cada comida principal durante la
semana
6. Solo se hospitaliza la paciente para iniciar el tratamiento con insulina y control de sus
respectivas gluometrias o en caso de cetoacidosis diabtica.
7. Las dosis de insulina se administrarn de la siguiente manera:
Si la paciente presenta diabetes gestacional iniciar as:

Primer trimestre 0.7 por kilo

Segundo trimestre 0.8 por kilo
Tercer trimestre 0.9 por kilo

8. Se repartir la insulina en una mezcla de NPH y cristalina de la siguiente manera:

Del total de la insulina 2/3 se aplicarn en la maana

De esos 2/3 la relacin de insulina ser de 2 a 1 NPH y cristalina
En las horas de la tarde el tercio restante se aplicar en una relacin de 1 a 1
NPH y simple

9. Se aplicar la insulina subcutnea media hora antes del desayuno y media hora antes
de la comida en las horas de la tarde
10. Ajuste de dosis de insulina

TIEMPO DE
MONITOREO

NIVELES DE
GLICEMIA

9:00AM Posterior >120 mg/dl

al desayuno
<60 mg/dl
2:00 PM Posterior >120 mg/dl
a almuerzo
<60 mg/dl
7:00PM Posterior >120 mg/dl
a comida
<60 mg/dl

ACCION
Adicionar 2 unidades de insulina cristalina por cada
20 mg/dl que estn por encima de los 120 mg, a la
dosis de las 7:00 AM del siguiente da.
Disminuir 2 unidades de insulina cristalina a la dosis
de las 7:00 AM del siguiente da.
Adicionar 2 unidades de NPH por cada 20 mg/dl que
estn por encima de los 120 mg, a la dosis de las
7:00 AM del siguiente da.
Disminuir 2 unidades de insulina NPH a la dosis de
las 7:00 AM del siguiente da.
Adicionar 2 unidades de insulina cristalina por cada
20 mg/dl que estn por encima de los 120 mg, a la
dosis de las 5:00 PM del siguiente da.
Disminuir 2 unidades de insulina cristalina de la dosis
de las 5:00 PM del da siguiente.

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005

Autor: Dr. Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo
Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)
6:00 AM

>100 mg/dl

11.

Adicionar 2 unidades de NPH por cada 20 mg/dl que

estn por encima de los 120 mg/dl, a la dosis de las
5:00 PM

Si la paciente se encuentra en labor de parto:

Administracin de lquidos:

VALOR DE GLICEMIA
<70
100-140
141 en adelante

TIPO DE LIQUIDOS
DAD 5%- 125 cc hora
DAD 5% + LR 125 cc hora
LR a 125 cc hora

Vigilar niveles de glicemia cada 4 horas en la diabetes clase A1 y cada hora en las
pacientes que vienen en tratamiento con insulina.

Si la paciente viene en tratamiento con insulina mezclar 50 unidades de insulina

regular en 250 CC de solucin salina normal (0.2 u/ml) y comenzar a 5 CC / hora, si
la glicemia es mayor de 120 mg

Si la paciente se programa cesrea en las horas de la maana se recomienda

aplicar la mitad de la dosis de la maana de la manera usual y continuar con los
lquidos descritos de acuerdo a los niveles de glicemia. Si la paciente se programa
para cesrea de urgencia se usar lquidos de la manera usual. Glicemias cada
hora y escala mvil de insulina.

En el post parto utilizamos escala mvil con control de glicemias cada 6 horas de la
siguiente manera:

VALOR DE GLICEMIA

INSULINA REGULAR

151-200
201-250
251-300
301-350
351-400

2u
4u
6u
8u
10u

CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE CON DIABETES GESTACIONAL

1. Perfil Biofsico fetal semanal a partir de la semana 32
2. Glucometrias 3 veces por semana en ayunas y 2 horas pos prandial
3. Amniocentesis posterior a semana 38 en pacientes no controladas.
4. Parto sin amniocentesis posterior a la semana 39 con control excelente y
sus glicemias

manejo de

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005

Autor: Dr. Juan Carlos Otero Pinto - Especialista en Medicina Materno fetal- Gineclogo
Obstetra Universidad de Costa Rica, Hospital Karolinska (Suecia) Texas Tech University
(USA)

5. Va de parto de acuerdo a indicacin Obsttrica.

BIBLIOGRAFIA
1. ACOG Technical Bulletin (92) May 1986
2. Lucas MJ, Leveno KJ, Williams WL, et al: Early pregnancy glycosylated hemoglobin,
severity of diabetes, and fetal malformations. Am J Obstet Gynecol 1989;161:426
3. Alexandria VA. Medical management of Pregnancy Complicated by Diabetes. American
Diabetes Association. 2nd Ed. 1995;
4. Moore TR. Diabetes in pregnancy. In Creasy RK and Resnik R. Maternal-Fetal Medicine
Principles and Practice. 3rd ed. WB Saunders. 1994:934-978
5. Obstet Gynecol Clinics of North America 1995,22:143-155
6. Sarmiento A., Guas de Medicina Materno Fetal, (Hospital Simn Bolvar); 1998:65-69
7. Foley M, Cuidados intensivos en Obstetricia. Editorial Norma. , 2000:165-168.
8. Journal of maternal fetal medicine, 2002:12(6)
9. journal of maternal fetal medicine,2000:9(1)

PROTOCOLO ESTANDAR DE LA UNIDAD DE MEDICINA MATERNO FETAL mayo 2005