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Leccin N10 Autores: David Abella Vallina y Pablo lvarez Ballesteros

Correccin: ngela Lanza Martnez y Salia Pol Heres


8/02/2016 | Profesor: F. Vzquez

TEMA 10: Teraputica mdica en dermatologa


1. Teraputica mdica:
o Tpica.
o Sistmica.

Teraputica en Dermatologa
2. Teraputica fsica:
o Crioterapia.
o Electroterapia.
o Laserterapia.
o Fototerapia.
o Radioterapia.

3. Teraputica quirrgica

4. Prevencin

Teraputica Tpica en Dermatologa


La teraputica tpica es aquella en la que la aplicacin se realiza directamente sobre la piel (tpico
= local). Los productos para aplicacin tpica tienen 2 componentes principales:
Excipiente + Principio Activo
EXCIPIENTES
El excipiente es el vehculo del principio activo, pero por s mismo tiene una accin teraputica. La
correcta seleccin del excipiente es importante para la eficacia del tratamiento.
Hay 7 formas principales de excipientes y todas resultan de la combinacin de 3 fases bsicas:

Polvo: Almidn, talco, xido de zinc


Lquido: Agua, glicerina, propilenglicol
Grasa: Sustancias untuosas slidas, semislidas y lquidas El trmino grasa no hace
referencia a su bioqumica (no son necesariamente lpidos), sino a su aspecto y textura untosa.
Resulta til clasificar los excipientes grasos en funcin de si son o no miscibles en agua:
- Miscibles en agua. Son las cremas. Por ejemplo la lanolina y algunos materiales
industriales muy utilizados: Carbowax (polietilenglicol) y Tweens.
- No miscibles en agua. Son las pomadas. Por ejemplo, la vaselina.

Se utilizan de forma separada o combinada, clasificndose en:

Excipientes simples. Formados por una nica fase.


Excipientes combinados. Formados por la combinacin de 2 o ms fases.
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Teniendo como base las tres formas bsicas se consiguen 7 formas principales de excipientes:
1. Polvos.
2. Lquidos.
3. Lociones y Soluciones: Combinacin de lquido + polvo con predominio del componente
lquido.
4. Pasta al agua: Combinacin de lquido no graso + polvo en proporciones similares. (2)
5. Pomada o ungento: Componente graso casi exclusivamente.
6. Cremas: Combinacin de componente graso + lquido.
a. Leche. Predominio del componente lquido sobre la grasa (aceite sobre agua o O/W).
Se usa poco actualmente.
b. Crema evanescente o cold cream. Predominio del componente graso sobre el lquido
(agua sobre aceite o W/O).
7. Pasta: Combinacin del componente graso + polvo en proporciones similares ().

Seleccin del excipiente


Para seleccionar el excipiente adecuado deben tenerse en cuenta:
1. La morfologa de la lesin. Haciendo hincapi en el grado de exudacin y humedad de la
misma.
2. La penetracin o absorcin del principio activo.
3. La aceptacin cosmtica.
4. La localizacin de la lesin.

Morfologa

Es clave el grado de exudacin de la lesin, cuando mayor sea, mayor debe ser el contenido de
agua del excipiente.
As:

En dermatosis exudativas se utilizan lociones o pasta al agua.


En dermatosis intermedias se utilizan cremas.
En dermatosis muy secas se utilizan pomadas.

Absorcin del principio activo

Es clave la cantidad de grasa del excipiente. A mayor cantidad, mayor penetracin a travs de la
crnea.
As:

Si queremos una penetracin baja utilizaremos lociones.


Si queremos una penetracin intermedia utilizaremos cremas.
Si queremos una penetracin alta utilizaremos pomadas y pastas.
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Aceptacin cosmtica

La clave vuelve a ser la cantidad de grasa. A mayor cantidad de grasa, peor es la aceptacin del
paciente (ya que el preparado es ms incmodo para su utilizacin).
As:

Aquellas preparaciones con mejor aceptacin por parte del paciente son las cremas,
lociones y pasta al agua.
Aquellas preparaciones con peor aceptacin por parte del paciente son las pomadas y las
pastas.

La localizacin de la lesin

En estrecha relacin con la penetracin del principio activo. La clave es el grosor de la piel en la
zona. A mayor grosor de piel, mayor penetracin se necesita y por tanto, ms graso debe ser el
compuesto.
As:

En el cuero cabelludo se utilizan lociones. Tambin influye el factor de la aceptacin


cosmtica.
En la cara se utilizan cremas y lociones.
En zonas hiperqueratsicas, como palmas de pies y manos o en los codos se utilizan
pomadas.

Teniendo en cuenta estas propiedades, utilizaremos cada excipiente en una o varias situaciones
concretas:
Tipo de excipiente

Lociones

Pasta al agua
Pomadas
Cremas

Caractersticas y uso
Actan al secado por evaporacin, y producen
vasoconstriccin (activan los receptores del fro).
Se utilizan para la limpieza de exudados y costras. Sus
formas de uso pueden ser:
Fomentos (compresas calientes y hmedas).
Baos.
Es una pasta secante. Ej de uso: dermatitis del paal.
Actan como una capa impermeable sobre la piel que
impide evaporacin, aumenta hidratacin y absorcin.
Tiene unas caractersticas intermedias y son lavables.

PRINCIPIOS ACTIVOS
Corticoides Tpicos
Se utilizan como tratamiento sintomtico de las lesiones dermatolgicas.
Efectos Adversos
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Se tiende a temer mucho este tipo de frmacos por sus efectos adversos, pero aunque stos son
importantes tambin son evitables. Estos efectos adversos son distintos en funcin de cmo se
aplique el frmaco: de forma tpica o sistmica.
Efectos adversos locales de los corticoides tpicos
Atrofia cutnea
Estras de distensin
Hipertricosis
Glaucoma

Roscea facial
Infecciones cutneas
Eczema de contacto

Efectos adversos sistmicos de los corticoides


Solamente se producen tras administracin sistmica, o tras tratamientos tpicos inadecuados:

Cuando la superficie de aplicacin es demasiado amplia.


Cuando se utilizan sobre zonas con gran absorcin en cantidades inadecuadas.
Tras tratamientos muy repetidos.

Producen tres patologas principalmente:


Supresin del eje hipotlamo-hipofisario. Cuidado de no realizar una crisis addisoniana al
suprimir los corticoides.
Sndrome de Cushing.
Diabetes. Los corticoides producen resistencia a la insulina, si bien es curable suprimiendo los
corticoides precozmente.
A la hora de valorar los efectos adversos, debemos considerar: factores farmacolgicos, factores
propios del paciente y la forma de aplicacin.
1) Factores farmacolgicos.
Potencia de los corticoides tpicos
Cuanto mayor sea la potencia del corticoide mayor ser su eficacia, pero tambin ser mayor el
riesgo de padecer efectos adversos y la gravedad de los mismos.
Los clasificamos en: (Conocer los frmacos y su lugar en la clasificacin. No es necesario aprender
las cantidades).

Corticoides de potencia baja:


o Hidrocortisona 1-2.5%.
Corticoides de potencia media. Son aquellos cuya potencia es >2.5 veces la hidrocortisona:
o Butirato de clobetasona 0.05%.
o Aceponato de hidrocortisona 0.1%.
o Butirato-propionato de hidrocortisona 0.1%.
o Prednicarbato 0,25%.
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o Furoato de mometasona 0.1% en crema.


Corticoides de potencia alta. Son aquellos cuya potencia es > 10 veces la hidrocortisona:
o Aceponato de metilprednisolona 0.1%
o Furoato de mometasona 0.1% en pomada. (OJO esta diferencia, que fue una de las
preguntas de prctica que hizo en clase y podra caer en el examen. Recordamos con la
pomada tiene mayor penetracin que la crema, y por tanto es ms potente).
Corticoides de potencia muy alta. Aquellos cuya potencia es > 50 veces la de hidrocortisona:
o Clobetasol 0.05%.

Nuevos Corticoides Tpicos


Los nuevos corticoides fueron introducidos en el mercado hace ya 15-20 aos y se les conoce
principalmente porque es posible que presenten menos efectos adversos que otros corticoides
de su grupo, aunque no hay evidencia cientfica de que esto sea cierto. Tambin son ms caros
que los corticoides tpicos clsicos.
La creencia de que producen menos efectos adversos reside en dos de sus propiedades:
1. Un aumento de su metabolismo, que favorece que no permanezca durante mucho tiempo y
en grandes concentraciones en el organismo.
2. Inactivacin subepidrmica, por enzimas localizados en la dermis, que confina su actividad a
nivel tpico y lo evita a nivel sistmico.
Estos nuevos corticoides son:

Aceponato de hidrocortisona (comercializado con el nombre de Suniderma).


Butirato-propionato de hidrocortisona al 0,1% (Nutrasona) y al 0,75% (Vaspit).
Furoato de mometasona (Elocom).
Aceponato de metilprednisolona al 0,1% (Adventn y Lexxema).
Prednicarbato al 0,25% (Peitel y Batmen).

2) Manejo de corticoides tpicos: Factores de riesgo del paciente.


Hay grupos de pacientes donde se deber tener un especial cuidado al recomendarles la
utilizacin de corticoides tpicos, por riesgo de que sufran mayores efectos adversos. Estos casos
son:
1. Pacientes con dermatosis de respuesta escasa a corticoides tpicos. Por ejemplo, la psoriasis
responde menos que el eccema al tratamiento con corticoides tpicos. Cuanto mayor sea la
eficacia el paciente insistir menos en el tratamiento y por tanto menor ser el total que se
administre. En ocasiones las enfermedades de menor respuesta pueden llevar a un sobreuso
del frmaco favoreciendo la aparicin de efectos adversos.
2. Procesos crnicos. Tambin pueden llevar al sobreuso del frmaco.

3. Lesiones extensas o diseminadas. Cuanto mayor sea la superficie de aplicacin del frmaco,
mayor ser la absorcin del mismo y por tanto tambin puede favorecer la aparicin de
efectos adversos.
4. La zona donde se presente la lesin. Existen diferencias regionales en la absorcin de
frmacos.
a. En la regin facial y pliegues el frmaco se absorbe muy rpido y produce ms
efectos secundarios que en otras zonas como la espalda.
b. Es importante conocer que tratamientos de ms de un mes con corticoides tpicos en
axilas o ingles pueden producir una alteracin de fibroblastos y rotura de fibras
colgenas y elsticas, que dan lugar a estras permanentes.
5. Nios y ancianos. La absorcin es mayor en estos grupos de edad.
6. Erosiones y lceras. Siempre que se pierda la funcin de barrera la absorcin ser mayor. Esto
provoca que sobre estas lesiones est contraindicado el uso de Tacrolimus en forma tpica,
debido a que puede pasar a nivel sistmico y producir una fuerte inmunosupresin.
Diferencias regionales en la penetracin de corticoides
Mucosa (mxima penetracin)
Escroto
Prpados
Rostro
Tronco
Extremidades
Dorso de manos y pies
Palmas y plantas (mnima penetracin)

3) Aplicacin
Se pueden poner en prctica algunas tcnicas para aumentar la absorcin del frmaco (corticoide
u otros), sobre todo cuando se pretende utilizar en zonas de baja absorcin como las plantas de
los pies o las palmas de las manos y lesiones hiperqueratsicas:

Oclusin: Consiste en la utilizacin de un guante de plstico simplemente. Aumenta de 10 a


100 veces la absorcin (tambin los efectos adversos).
Hidratacin previa a la administracin del producto (> absorcin).

Consejos para la administracin de corticoides: 3 puntos clave.


1. Utilizar los grupos de potencia baja o media.
2. Los corticoides de potencia alta: Tratar de restringirlos a procesos agudos y localizados.
Utilizar durante menos de 1 mes seguido, evitando zonas de gran penetracin como pliegues,
cara y prpados.
3. Corticoides de potencia muy alta: muy restringidos. Se debe utilizar menos de 45 g/semana
(esta es la dosis que provoca la supresin del eje hipotlamo-hipofisario). Aplicar
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principalmente en zonas palmo-plantares, donde no penetra hasta la dermis en gran cantidad


y por consiguiente no pasa a nivel sistmico.

Antibiticos tpicos

Estn relegados como primera lnea o como profilaxis por los antispticos, pero son necesarios en
algunas situaciones como lesiones sobreinfectadas o complicaciones que no se puedan atajar con
antispticos.
Se elegir el antibitico en funcin del tipo de bacteria que se sospeche causante de la infeccin:

GRAM +
o cido fusdico. De 1 eleccin. Presenta una buena eficacia (++), pero algunas
resistencias (+). Su coste es muy bajo.
o Mupirocina (Plasimine). Tiene una gran eficacia (+++) y no presenta resistencias (-).
Por lo tanto, se reserva de 2 eleccin en infecciones ms complejas con posibles
resistencias a otros ATB. Se debe pautar en tratamientos de corta duracin. Presenta
un mayor coste y se est utilizando en exceso actualmente. (Con la posible generacin
de resistencias que esto produce).
GRAM
o Sulfadiacina argntica, sobre todo contra Pseudomonas.

Otros antibiticos tpicos que NO se recomienda utilizar son las sulfamidas, la neomicina y el
furacn (son ms alergnicos, sin presentar mayor eficacia).

Antispticos

El principal es el Sulfato de cobre (1), en infusin de flor de saco. Posee efecto antibacteriano
y secante. Tiene dos indicaciones principales:

Limpieza de costras.
En lesiones hmedas como tratamiento emprico (cuando no sabemos qu hacer) (bajo
coste e inocuo).

Antihistamnicos tpicos

Su eficacia no est demostrada y existe la posibilidad de alergia de contacto. No estn


recomendados en dermatologa. En ocasiones el paciente s puede notar mejora que suele
deberse al efecto placebo sumado al efecto que realiza el excipiente.
Los antihistamnicos solo tienen eficacia demostrada si son administrados por va oral.

Medicin aproximada de cantidad de tratamiento tpico (Comentado por encima).


Para conocer qu cantidad de sustancia debemos utilizar existe una medida denominada unidad
finger-tip (una cantidad de crema aproximada del tamao del pulpejo del dedo, desde la flexura
hasta el extremo). Esto equivale a aproximadamente 0,5 g de producto.
Con una unidad finger-tip de producto podemos tratar un rea de aproximadamente dos manos
de adulto (unos 250 a 300 cm2).

Teraputica Sistmica (oral) en Dermatologa (a partir de aqu le dio menos


importancia)

Corticoides Sistmicos

El ms utilizado es la prednisona. Se administran mediante una dosis nica matinal y con un


descenso gradual de dosis hasta finalizar el tratamiento.
Efectos Adversos

Agudos
Cambios de conducta
Hipertensin
Diabetes

Crnicos
Sd. de Cushing
Osteoporosis
lceras gastroduodenales
Trombosis venosa
Miopata

Profilaxis de los efectos adversos

Utilizar protectores gstricos como IBP (omeprazol), para evitar gastritis y lceras.
Prevenir la osteoporosis en tratamientos prolongados (de duracin mayor a 3 meses). Debe
realizarse una densitometra basal si hay factores de riesgo (FR). En funcin de la osteoporosis
y los FR elegimos tratamiento profilctico:
o Sin osteoporosis ni FR:
Dieta y ejercicio.
Suplementos calcio y vit. D.
o Con osteoporosis o FR:
Aadir Bifosfonatos.
Rx trax basal, si se sospecha tuberculosis, consecuencia de la inmunosupresin que provocan
los corticoides en tratamiento prolongado.
Otros:
o Prevencin de cataratas.
o Limitar el uso de AINES, ya que son un riesgo aadido a la formacin de lceras
gstricas.

Avisar al mdico que le est tratando en ese momento de su uso, si se utilizan a dosis
altas.

Retinoides orales
Son teratgenos.
Isotretinoin, para el tratamiento del acn. Hasta 1 mes despus del cese.
Acitretin, para el tratamiento de la psoriasis. Hasta 2 aos despus del cese.

Antihistamnicos orales
1. Sedativos: atraviesan la barrera HE, produciendo somnolencia.
Hidroxicina.
Clorfeniramina.
2. No sedativos: no atraviesan BHE.
Cetirizina.
Loratadina.
Ebastina.
Se utilizan ambos grupos y pueden combinarse. Seleccin segn:
- intensidad del prurito.
- tipo de actividad cotidiana.
- grado de ansiedad asociada.

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ANEXO: Absorcin percutnea de frmacos
1. Penetracin: epidrmica y folicular
2. Modelo en 3 compartimentos:
a. superficie cutnea (exterior)
b. capa crnea: Fase liposoluble
c. tejido viable (vivo) Fase hidrosoluble. Dilucin
- Epidermis viable
- Dermis papilar
- Capilares

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