CLNICAS

MDICAS
DE NORTEAMRICA
Med Clin N Am 91 (2007) 353 381

Manual bsico de ciruga baritrica para el internista:

claves para la consulta quirrgica
Daniel Leslie, MD*; Todd A. Kellogg, MD,
y Sayeed Ikramuddin, MD
Section of Gastrointestinal Surgery, Department of Surgery,
University of Minnesota, Minneapolis, MN 55455, USA

La National Health and Nutrition Examination Survey indica que la prevalencia de

obesidad, definida como un ndice de masa corporal (IMC) 30 kg/m2 para todos los
adultos de 20 aos o ms en Estados Unidos, ha aumentado del 13,4 en 1960-1962 al
32,2% en 2003-2004. El estudio tambin muestra una prevalencia del 4,8% de adultos
(2,8% hombres y 6,9% mujeres) con un IMC 40 kg/m2. Esto representa alrededor de
14,4 millones de adultos en Estados Unidos con obesidad mrbida, basndose slo en
el IMC [1,2]. La ciruga baritrica es el mtodo ms eficaz para conseguir una prdida de peso sostenida y de grado considerable en individuos con obesidad mrbida. Por
la mayor prevalencia de la obesidad mrbida, el mayor y mejor conocimiento del
mdico que trata la obesidad y las morbilidades mdicas y psicosociales asociadas, el
desarrollo de tcnicas menos invasivas para tratar la obesidad mrbida y el conocimiento del pblico general, el nmero de intervenciones baritricas realizadas anualmente ha crecido exponencialmente [3]. Adems, actualmente no existe ningn frmaco en el horizonte con potencial para ser tan eficaz como la ciruga para controlar
la obesidad mrbida. Como forma de introduccin, es importante observar que, por s
mismo, el tratamiento quirrgico de la obesidad mrbida no es un tratamiento adecuado. Ms bien debe utilizarse junto con una modificacin del estilo de vida, centrndose en el ejercicio constante y la moderacin diettica.
Por estas razones, todos los mdicos deben tener algunos conocimientos sobre
ciruga baritrica. Cada vez es ms evidente que es fundamental que los mdicos no
cirujanos que atienden a pacientes baritricos tengan un mejor conocimiento del
tema. En una reciente encuesta de pacientes de asistencia primaria de Connecticut,

*Autor para la correspondencia.

Direccin electrnica: lesli002@umn.edu (D. Leslie).
353

354

DANIEL LESLIE ET AL

slo uno de cada cuatro mdicos de familia saba que el bypass gstrico resuelve o
mejora significativamente la diabetes, y alrededor de dos tercios de los mdicos que
devolvieron las encuestas saben, incorrectamente, que la tasa de mortalidad por ciruga de la obesidad es cuatro veces ms alta que las tasas de mortalidad admitidas [4].
Adems, los medios de comunicacin ejercen un gran poder, mediante ejemplos
anecdticos de una formidable prdida de peso en sujetos generosamente recompensados, que se toman de varias desviaciones estndar alejadas de la media. Por desgracia, estos pacientes no representan al paciente medio, y el conocimiento de la obesidad a travs de una cita corta y un videoclip causa una percepcin errnea de la
realidad cientfica.
Para saber mejor cmo obtener una consulta quirrgica para ciruga baritrica, un
mdico debe conocer el papel de la laparoscopia en la ciruga de la obesidad, tener conocimientos de los diferentes tipos de intervenciones disponibles para la obesidad mrbida y una clara visin del abordaje basado en los sistemas ms recientes para tratar a los
pacientes baritricos en centros de excelencia, que utilizan profesionales de alto volumen que trabajan en hospitales de alto volumen.

Ventajas de la laparoscopia
Los avances en las aptitudes y en el instrumental laparoscpico han permitido a los cirujanos realizar todas las intervenciones para la obesidad mrbida por va laparoscpica.
El objetivo del abordaje laparoscpico, similar a otras intervenciones mnimamente
invasivas, es reducir el dolor postoperatorio, disminuir las complicaciones, acortar la
estancia hospitalaria y devolver antes al paciente al trabajo y a otros estados funcionales
despus de la intervencin. La laparoscopia alcanza los mismos objetivos anatmicos
que la ciruga baritrica abierta, pero evita una gran incisin abdominal. Esto tiene
numerosos beneficios: 1) mejora de la mecnica respiratoria y, por tanto, de la funcin
pulmonar; 2) mnimo traumatismo quirrgico, lo cual disminuye el estrs sistmico y el
dolor, y 3) disminuicin de la hernia quirrgica y del riesgo de infeccin postoperatoria
de la herida. Estos efectos se traducen en una estancia hospitalaria ms corta y un retorno ms rpido a las actividades de la vida diaria, y a una menor carga para la sociedad
por el tiempo perdido.

Funcin pulmonar
Es bien sabido que la ciruga abdominal mayor disminuye la funcin pulmonar,
y esto es especialmente cierto en la ciruga del abdomen superior [5]. Esta alteracin
de la funcin pulmonar produce insuficiencia respiratoria y neumona en algunos
pacientes. Se han observado mejoras de la funcin pulmonar previamente con colecistectoma y colectoma laparoscpica, en comparacin con los abordajes abiertos
correspondientes [6-9]. En un estudio que comparaba un grupo prospectivo de
pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica o abierta, se evidenciaron
importantes diferencias en la fisiologa pulmonar inmediatamente despus de
la intervencin. La capacidad vital funcional postoperatoria (52 frente al 73%,
p = 0,002) y el volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) (53 frente

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

355

al 72%, p = 0,006) se redujo especialmente en las intervenciones abiertas en comparacin con las laparoscpicas [8].
Un estudio aleatorio de bypass gstrico en Y de Roux (BGYR) abierto frente a laparoscpico documenta la funcin pulmonar de 36 pacientes sometidos a BGYR laparoscpico y 34 pacientes sometidos a BGYR abierto. Las caractersticas basales globales de
cada grupo fueron similares, y la funcin pulmonar preoperatoria, determinada por la
capacidad vital forzada (FVC), FEV1, FEV1 previsto, FEV25-75%, flujo espiratorio
mximo (PEF) y volumen ventilatorio mximo (MVV) fue similar. El primer da postoperatorio, todos los pacientes mostraron una reduccin marcada en todas las medidas
espiromtricas, aunque la reduccin fue ms importante en los pacientes sometidos al
bypass gstrico en Y de Roux abierto (p < 0,05). En concreto, FVC, FEV1, FEV25-75%
y PEF se hallaron en el rango del 52 al 54% en el grupo laparoscpico, en comparacin
con el 39-41% en el grupo abierto. Estas diferencias se extendieron a otros parmetros
hasta por lo menos el sptimo da postoperatorio [10].
Aunque existen claras diferencias en la mecnica de la respiracin, estas diferencias
no han provocado una reduccin estadsticamente significativa de neumona o de complicaciones respiratorias globales cuando se utiliz el abordaje laparoscpico, en comparacin con el abordaje abierto, en los pocos ensayos aleatorios controlados disponibles.
Adems, al agrupar las series de casos con los abordajes abierto y laparoscpico, existe
una diferencia, aunque, de nuevo, no es estadsticamente significativa (tabla 1).

Tabla 1
Resultados agrupados de las complicaciones de estudios controlados y todos los estudios
de procedimientos baritricos

Complicacin
Respiratoria
Neumona
Mdica
Quirrgica, prevenible
y no prevenible
Herida, todas
Infeccin de herida mayor
Infeccin de herida menor
Hernia quirrgica
Hernia interna
Lesin esplnica
Reintervencin
Trombosis venosa profunda
y/o embolia pulmonar

Ensayos controlados

Todos los estudios

Abiertos

Laparoscpicos

Abiertos

Laparoscpicos

3,0%
ND
ND
31,1%

1,9%
ND
ND
26,1%

2,4%
0,9%
6,0%
22,1%

1,5%
0,8%
3,1%
12,4%

13,1%
3,0%
14,3%
8,2%
0,0%
ND
0,0%
1,0%

0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
1,3%
ND
4,0%
0,9%

11,4%a
4,0%a
10,8%a
11,9%a
1,4%
1,2%
8,1%
1,3%

2,3%
1,6%
3,3%
0,4%
2,9%
0,2%
2,7%
0,6%

Noventa y ocho estudios de procedimiento abierto y 53 estudios de procedimiento laparoscpico; tipo de procedimiento no
especificado.
ND: no descrito.
aDiferencia estadsticamente significativa (p < 0,05) entre el abordaje abierto y el laparoscpico.
Adaptado de Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med
2005;142(7):54759; con permiso.

356

DANIEL LESLIE ET AL

Estrs sistmico y dolor postoperatorio

Se ha observado que el abordaje laparoscpico reduce la afectacin de los sistemas
orgnicos. La respuesta al estrs hipermetablico a la ciruga, que puede caracterizarse por un aumento del gasto energtico, la demanda miocrdica de O2, la carga de trabajo pulmonar y la carga de trabajo renal, empieza con la lesin de los tejidos, y tiene
un efecto directo o indirecto sobre la mayora de sistemas orgnicos, hecho que
aumenta la morbilidad perioperatoria. La respuesta al estrs global es directamente
proporcional a la magnitud de la lesin tisular. La respuesta hipermetablica, que
puede determinarse midiendo las concentraciones plasmticas de catecolaminas, cortisol, glucosa, citocinas y otros reactivos de fase aguda, se reduce despus de la ciruga laparoscpica, en comparacin con la ciruga abierta [11]. La inmunidad celular
tampoco se altera de la misma forma despus de la ciruga laparoscpica en comparacin con la ciruga abierta [12]. Junto con un estudio aleatorio controlado de bypass
gstrico abierto frente a laparoscpico, se examin la respuesta al estrs sistmico.
Aunque algunos de los marcadores de respuesta al estrs sistmico fueron similares
entre los dos grupos de pacientes, las concentraciones de noradrenalina, corticotropina, protena C reactiva e interleucina 6 (IL-6) fueron menores despus de la ciruga
laparoscpica, en comparacin con la intervencin abierta, dato que indica una lesin
operatoria de menor grado [13].

Riesgo de hernia quirrgica y de infeccin de la herida

La incisin laparoscpica contribuye a la morbilidad perioperatoria y al tiempo de
recuperacin postoperatoria. Las intervenciones baritricas abiertas requieren incisiones amplias en pacientes con comorbilidades relativamente avanzadas. Por tanto, un
abordaje laparoscpico en estos pacientes tiene el potencial de producir una mayor
reduccin del riesgo relativo, en comparacin con los pacientes sanos de bajo riesgo
sometidos a una laparotoma. Series previas de bypass gstrico abierto han mostrado
un riesgo de hernia quirrgica de entre el 0,0 y el 23,9% [14], y un metaanlisis de
procedimientos de la obesidad mostr un riesgo del 11,9% de hernia quirrgica, cifra
estadsticamente mayor al riesgo del 0,4% asociado con el abordaje laparoscpico
[15]. El tratamiento postoperatorio de estas hernias quirrgicas se aade sustancialmente al coste operatorio global en estos pacientes. Es preferible para el paciente evitar la hernia posquirrgica a pesar de la justificacin de que puede facilitar la cobertura por el seguro de una paniculectoma electiva. El tratamiento de las hernias
quirrgicas no es benigno, y puede comportar una morbilidad significativa asociada
de formacin de seromas y fstulas.
Aunque existe una importante diferencia en la frecuencia de hernias quirrgicas
entre el bypass gstrico laparoscpico y el abierto, hay que destacar un problema importante respecto a la ciruga para perder peso. La ciruga para la obesidad realizada de
forma abierta o laparoscpica es una forma excelente para disminuir el riesgo de recurrencia en esta poblacin.
La infeccin de la zona quirrgica (IZQ) tambin se produce con una frecuencia significativamente ms alta en los pacientes sometidos a ciruga baritrica abierta, en com-

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

357

paracin con la laparoscpica. En los ensayos aleatorios controlados disponibles, la incidencia de todos los tipos de infecciones de la herida fue del 0,0% en el abordaje laparoscpico y del 13,1% en el abordaje abierto, y se produjeron infecciones mayores de la
herida en el 3,0% de casos. El examen de mltiples ensayos no controlados mostr diferencias similares, que fueron estadsticamente significativas al considerar todas las heridas juntas (2,3 frente al 11,4%) y al considerar todas las infecciones mayores de la herida
por separado (1,6 frente al 4,0%).
En pacientes obesos, las IZQ no se tratan con facilidad, y pueden ser bastante costosas. Las secuelas a largo plazo son un aumento en la incidencia de hernias quirrgicas.
El tratamiento suele requerir el reingreso hospitalario y el inicio de antibiticos por va
intravenosa. Ocasionalmente, el paciente puede precisar un procedimiento quirrgico,
aunque la mayora de los casos se trata de forma conservadora. Para infecciones profundas de la zona quirrgica, es necesario realizar una aspiracin del absceso intraabdominal guiada por tomografa. Aunque los pacientes con IZQ actualmente se dan de alta
ms pronto, en muchos casos es necesario realizar un tratamiento ambulatorio extenso,
con visitas domiciliarias y cierre de la herida con ayuda de dispositivos de vaco (VAC).
El clculo reciente del coste de enfermeras a domicilio para tratar la IZQ despus de
ciruga colorrectal electiva es de 6.200 dlares por caso [16]. Las infecciones de la herida en pacientes con obesidad mrbida suelen ser mayores, y requieren una atencin
domiciliaria ms prolongada para su tratamiento, en comparacin con la poblacin de
pacientes de este reciente clculo. Adems, tienen ms probabilidades de necesitar costosos dispositivos VAC.

Intervenciones para la obesidad mrbida

La primera intervencin especfica para la obesidad mrbida, el bypass yeyunoileal,
fue documentada por Kremen et al [17] en Minneapolis, Minnesota, en 1954. Desde
entonces, se han desarrollado muchas intervenciones para tratar la obesidad mrbida, pero slo unas pocas han resultado satisfactorias. Una operacin satisfactoria
p
a
r
a
la obesidad tiene tres objetivos principales: 1) magnitud y duracin significativas
de la prdida de peso; 2) resolucin o mejora de las comorbilidades relacionadas
con la obesidad, y 3) una tasa razonablemente baja de complicaciones perioperatorias y a largo plazo.
Las tcnicas quirrgicas para tratar la obesidad mrbida se dividen en dos grupos:
los procedimientos restrictivos y los malabsortivos (o ambos combinados). Los procedimientos restrictivos, que incluyen la banda gstrica ajustable laparoscpica y la
gastroplastia vertical con banda (GVB), suelen ser simples, tcnicamente sencillos y
con una baja morbimortalidad. Actualmente, las indicaciones para la GVB son infrecuentes. Se ha indicado que la GVB deja de ser eficaz a largo plazo, y Medicare ya
no la incluye [18,19]. El componente restrictivo de la intervencin es debido al anillado de la salida gstrica, con colocacin de un cuerpo extrao como un anillo Silastic (Dow Corning, Midland, Michigan), una banda de silicona ajustable o una malla
protsica. Es necesario que el paciente colabore para seguir una dieta limitada y evi-

358

DANIEL LESLIE ET AL

tar una sobrealimentacin forzada y vmitos frecuentes. La dieta inadecuada por

comilonas o vmitos agranda el estmago proximal y puede daar el dispositivo restrictivo, lo que hace que el procedimiento no sea funcional. Los procedimientos
restrictivos slo son eficaces para reducir el volumen de alimentos slidos ingeridos
por el paciente. Los alimentos lquidos y semislidos, hipercalricos con frecuencia
pueden pasar por la salida anillada, sin crear una sensacin de saciedad, lo que permite a algunos pacientes mantener o ganar un peso excesivo. Es menos probable que
estos procedimientos tengan xito en el tratamiento de comedores de dulces y bollera con obesidad mrbida.
Las intervenciones restrictivas/malabsortivas combinadas son las realizadas con
mayor frecuencia en Estados Unidos, y el modelo es el BGYR. Estas operaciones combinan una restriccin excelente al crear una bolsa gstrica muy pequea, con una pequea salida distal en el asa de Roux del yeyuno, con malabsorcin leve por derivacin de
un segmento de intestino delgado (75-150 cm).
El procedimiento malabsortivo para la obesidad produce un estado controlado de
malabsorcin al reducir el contacto del alimento digerido con las secreciones de hgado, pncreas, intestino delgado o una combinacin de stas. En teora, un paciente
sometido a este tipo de intervencin debe ser capaz de comer una dieta ilimitada y an
seguir perdiendo peso. La intervencin prototipo en este grupo era el bypass yeyunoileal, que se ha abandonado por sus complicaciones hepticas. El switch duodenal es
actualmente el procedimiento malabsortivo modelo, aunque tambin existe cierto
grado de restriccin creado al realizar una gastrectoma parcial para crear un tubo gstrico estrecho. Son procedimientos complejos, tcnicamente desafiantes y que, bsicamente, alteran la anatoma del tubo digestivo. Ocasionalmente, el grado de malabsorcin es imprevisible y se produce desnutricin, que necesita una reintervencin
y modificar el procedimiento original.
El internista debe tener un claro conocimiento de las cuatro operaciones ms habitualmente debatidas para la obesidad mrbida actualmente: 1) bypass gstrico en Y de
Roux laparoscpico (BGYRL); 2) banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL);
3) switch duodenal (SD), y 4) gastrectoma tubular laparoscpica (GTL).
Actualmente, los dos procedimientos ms realizados para la obesidad mrbida son
el BGYRL y la BGAL. Wittgrove et al [20] describieron el primer BGYRL en 1994, y
actualmente es el procedimiento ms realizado para la obesidad mrbida en Estados
Unidos (el BGYR, abierto o laparoscpico, represent el 80% de todos los procedimientos baritricos en Estados Unidos en el 2002) [21]. La banda gstrica ajustable
fue realizada por primera vez por Kuzmak [22] en 1986 mediante una tcnica abierta
y, con la aparicin de los rpidos avances en las tcnicas laparoscpicas, fue convertida a un abordaje laparoscpico por Belachew et al [23] en septiembre de 1993. El SD
fue desarrollado por Hess y Hess [24] y Marceau et al [25] como una intervencin
hbrida, que combina la derivacin biliopancretica, descrita por Scopinaro et al [26]
en 1979, con el SD de Demeester et al [27], desarrollado para tratar y prevenir el reflujo biliar. Desde un punto de vista laparoscpico, el SD es tcnicamente muy desafiante, pero algunos centros lo estn realizando con frecuencia [28]. Con mayor frecuencia, esta intervencin se realiza con una incisin estndar de laparotoma. La GTL est
ocupando lentamente un lugar como procedimiento en un tiempo en pacientes con

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

359

superobesidad mrbida y con mltiples factores de riesgo mdicos para los que un
procedimiento en dos tiempos con varias anastomosis puede ser ms seguro despus
de perder peso y resolverse la comorbilidad.
Para comprender cmo derivar adecuadamente a los pacientes para ciruga de la obesidad, es til entender primero cmo se eligen los pacientes, cmo se realiza cada procedimiento, cules son los problemas postoperatorios y qu complicaciones y resultados
a largo plazo se esperan. En esta revisin no se han considerado intervenciones no aprobadas o eliminadas; p. ej., bypass yeyunoileal, bypass de asa gstrica y gastroplastia vertical con banda.

Seleccin del procedimiento

Despus de que un paciente se ha sometido a un complejo estudio preoperatorio, la consideracin de la eleccin adecuada de la intervencin empieza con una evaluacin completa de las expectativas del paciente, el conocimiento de cmo se aplican la anamnesis
y la exploracin fsica al procedimiento quirrgico, los datos analticos y los estudios de
imagen y endoscpicos adecuados.
Tra el completo conocimiento de los riesgos y beneficios previstos de cada opcin de
ciruga baritrica, al final, cada uno de los procedimientos es una herramienta con la que
el paciente debe sentirse cmodo. Aunque se destaca la importancia de cmo influirn
ciertas patologas mdicas en la morbilidad o el resultado de cada opcin quirrgica, es
el paciente quien siempre toma la decisin final, tras conocer las ventajas y las desventajas (tabla 2).
Se ha intentado construir un algoritmo para seleccionar el mejor procedimiento para
cada paciente, pero, como mucho, este enfoque es rudimentario y hace que se lleven a la
prctica demasiadas suposiciones. Primero, las tcnicas quirrgicas siguen evolucionando, de forma que slo hay un nico procedimiento de referencia. Adems, no todos
los cirujanos baritricos realizan todos los procedimientos baritricos. Por ltimo, existen bastantes diferencias entre las poblaciones de pacientes, de forma que es difcil equiparar cada paciente con una intervencin diferente [29].
Los pacientes superobesos son ms adecuados para procedimientos como el SD o el
BGYR. Los individuos sper-superobesos con importante comorbilidad son candidatos
para la gastrectoma tubular, porque es tcnicamente menos complicada y no existe
anastomosis gastrointestinal. Los pacientes con ansias de comer alimentos dulces ricos
en hidratos de carbono probablemente se beneficiarn de intervenciones que ofrecen una
biorretroalimentacin negativa despus de tomar dulces, como el bypass gstrico. La
necesidad de control endoscpico del estmago es una contraindicacin del bypass gstrico, mientras que los pacientes que necesitan antiinflamatorios no esteroideos a largo
plazo por una artritis reumatoide grave probablemente se beneficiarn del switch duodenal, que no es ulcergeno.
La banda gstrica ajustable laparoscpica (BGAL), tambin conocida como LAPBAND (Allergan Inamed, Santa Brbara, California), contribuy al crecimiento exponencial mundial de la ciruga de la obesidad a finales de la dcada de 1990. El procedimiento es tcnicamente simple, los primeros resultados fueron comparables a los de
otras intervenciones baritricas restrictivas, la morbilidad es muy baja y la mortalidad

360

DANIEL LESLIE ET AL

Tabla 2
Ventajas y desventajas de diferentes procedimientos baritricos laparoscpicos
Procedimiento
laparoscpico
Gastroplastia vertical
con banda

Banda gstrica ajustable

Bypass gstrico en Y
de Roux

Switch duodenal

Ventajas

Desventajas

Sin anastomosis intestinal

Cuerpo extrao

Sin malabsorcin

Alta tasa de fracasos a largo plazo

Ya no est aprobado por Medicare
Cuerpo extrao
Tasa de fracasos del 15-30%
Puede favorecer una conducta
alimentaria de inadaptacin

Tcnicamente simple
Baja morbimortalidad
Removible
Sin anastomosis intestinal
Sin malabsorcin
Prdida de peso sostenida
Evacuacin gstrica rpida en
comedores de dulces y bollera
Resolucin de enfermedad por
reflujo gastroesofgico
Excelente prdida de peso
sostenida
Tamao de porcin ms grande
Sin lceras anastomticas

Gastrectoma tubular

Tcnicamente simple
Baja morbilidad

Anastomosis intestinal
Prdida de acceso al estmago
restante
Riesgo medio de carencias
vitamnicas
lcera anastomtica
Tcnicamente exigente
Frecuentes movimientos
intestinales y flatulencia
Carencias de protenas y
vitaminas
Puede necesitar un procedimiento
en dos tiempos
Resultados a largo plazo
desconocidos

es prcticamente inexistente. Diversos cirujanos entusiastas, especialmente de Australia, Europa y Latinoamrica, publicaron una gran serie y adoptaron la LAP-BAND
como procedimiento de eleccin para la obesidad mrbida y grandes series publicadas. Debido a que es el nico procedimiento para la obesidad que depende de un dispositivo fabricado, la Food and Drug Administration de Estados Unidos otorg la
aprobacin en 2001, de forma que la banda gstrica ha sido menos frecuente en Estados Unidos hasta hace poco.
La BGAL tiene dos grandes atractivos desde un punto de vista quirrgico: 1) es tcnicamente fcil, por lo que la operacin es accesible para muchos cirujanos generales en
la mayora de pacientes, y 2) la ausencia de anastomosis intestinal elimina una complicacin desastrosa por los riesgos para el paciente con obesidad mrbida.
La intervencin para colocar una banda gstrica ajustable empieza igual que el
BGYRL con neumoperitoneo con dixido de carbono, cinco o seis puertos y un retractor heptico. Uno de los puertos debe medir 15 mm para ajustarse a la banda. El cirujano empieza la intervencin bajando las inserciones peritoneales en el ngulo de His,
exponiendo el pilar izquierdo y separando el pilar del cardias y el fondo. Luego, se
introduce el saco menor en la curvatura menor del estmago y se identifica el pilar

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

361

derecho bajo el esfago. Se establece una va posterior al esfago y adyacente, pero

inferior, al pilar derecho e izquierdo con una pinza. Esta posicin para la banda se
denomina tcnica de la pars flcida.
Se preparan la banda y el catter, y se pasan por el puerto de 15 mm hacia el abdomen. Se pasa alrededor del estmago superior y se coloca en su lugar. Se aplican varias
grapas interrumpidas al tejido gstrico a travs de la banda, para fijarla en su posicin
(fig. 1). Finalizada ya la parte abdominal de la intervencin, se retira el retractor hepti-

Fig. 1. Banda gstrica ajustable laparoscpica. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

co, y el catter de la banda se saca del abdomen a travs del trcar.

Entonces, el puerto se acopla al catter y se forma una bolsa para el puerto bajo la
piel, adyacente a la fascia abdominal anterior. El puerto se fija a la fascia, y la incisin se cierra en varias capas con sutura. La intervencin finaliza una vez fijadas
todas las incisiones cutneas y aplicados los apsitos estriles. Normalmente, el
puerto no se somete al primer llenado con suero salino normal durante por lo menos
6 a 8 semanas, para permitir que cedan la inflamacin y la tumefaccin de la unin
gastroesofgica (fig. 2).
Con las tcnicas actualmente aceptadas y el rediseo de las LAP-BAND, la literatura confirma que la BGAL es una intervencin ventajosa, con una tasa de complicaciones
aceptable. En comparacin con tratamientos no quirrgicos, como dieta y modificacin
del estilo de vida, la BGAL es superior con respecto a la prdida de peso a corto, medio

362

DANIEL LESLIE ET AL

Fig. 2. Banda gstrica precargada (izquierda) y cargada (derecha).

y largo plazo en las series disponibles. Los datos a ms largo plazo empiezan a aclarar el
potencial para perder el exceso de peso, que parece ser de aproximadamente el 50%
[30]. Los primeros seguidores de la BGAL han publicado datos de seguimiento de ms
de 5 aos que se han asociado con tasas de complicaciones ms altas. Adems, estos
investigadores han advertido que la incidencia de complicaciones no se estabiliza varios
aos despus de la intervencin; ms bien, existe un aumento constante de las complicaciones que se acerca al 3-4% al ao [31].
Varios ajustes en la tcnica quirrgica y la ingeniera del dispositivo LAP-BAND
deberan reducir la tasa de complicaciones en las futuras series de seguimiento a largo
plazo, pero estos datos no sern totalmente conocidos hasta dentro de unos aos. Por
ejemplo, en los primeros 5 aos casi todas las bandas se colocaron en la regin perigstrica. Se ha observado que esta tcnica tiene una tasa mucho ms alta de deslizamiento
de la banda (con o sin dilatacin de la bolsa), en comparacin con las LAP-BAND colocadas en la pars flcida, que es la tcnica actualmente aceptada (prolapso de la banda del
16 frente al 4% en un estudio prospectivo) [32]. Se observ una fuga del sistema en la
conexin entre el puerto y el catter, y el fabricante ahora ha reforzado la conexin y ha
alargado el catter, lo cual debera reducir esta complicacin.
Datos recientemente publicados de Parikh et al [33] revisaron la experiencia en
banda gstrica de un hospital docente durante 3 aos, y realizaron esofagografas postoperatorias inmediatas y anuales en todos los pacientes. De los 749 pacientes estudiados,
28 (3,7%) presentaron complicaciones tempranas en los 30 das siguientes a la colocacin de la banda. Otros 76 (10,1%) pacientes presentaron complicaciones tardas, y se
produjo colapso gstrico o deslizamiento de la banda en 22 (2,9%) pacientes, y una
dilatacin de la bolsa gstrica sin deslizamiento de la banda en 15 (2,0%). Una hernia
de hiato no identificada antes de la intervencin o el desarrollo de una hernia de hiato
despus de colocar una LAP-BAND pueden haber contribuido a estas complicaciones.
Todos los pacientes requirieron una reintervencin para corregir la posicin de la banda
o la dilatacin de la bolsa. Globalmente, en esta serie, 80 pacientes (10,7%) requirieron
una reintervencin y, de stos, 46 pacientes (6,1%) requirieron una revisin o sustitucin
de la banda.
Es improbable que varias complicaciones de la LAP-BAND se reduzcan con la rein-

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

363

geniera de la tcnica quirrgica o de la banda. La erosin de la banda puede, en ltima

instancia, cuestionar la duracin de la BGAL como procedimiento para la obesidad mrbida, y ahora puede verse hasta 5 aos despus de su colocacin. Por desgracia, la complicacin con frecuencia es asintomtica, asociada slo a molestias abdominales leves y
a un posible nuevo aumento de peso. Varios grupos han estudiado esta complicacin
mediante endoscopia superior de control, y la hallaron en el 7,5-11,1% de los pacientes
asintomticos [33,34]. La erosin de la banda produce una reaccin inflamatoria densa,
con distorsin de tejidos a nivel del cardias, que se traduce en una reintervencin tcnicamente exigente y complicada.
La incidencia de esofagitis por reflujo asociada con intolerancia a los alimentos tambin ha sido muy alta en algunas series a largo plazo [31,35]; el tratamiento de la esofagitis es, habitualmente, vaciar la banda, con lo cual se mejora la intolerancia sintomtica a los alimentos y la esofagitis por reflujo, pero este proceso conduce a un aumento
de peso. La sustitucin del lquido de la banda produce la reduplicacin de la esofagitis
y la intolerancia a los alimentos, de forma que, en ltima instancia, la solucin para esta
complicacin a largo plazo comporta la eliminacin de la banda y, quizs, la conversin
a una intervencin diferente para la obesidad. Existe una enrgica reaccin tisular que
crea una cicatriz a nivel gastroesofgico por la banda. Por tanto, es bastante ms fcil
retirar la banda que invertirla.
El factor ms importante para obtener resultados satisfactorios a largo plazo con la
BGAL probablemente es el cuidadoso seguimiento multidisciplinario. Las estrategias
de ajuste de la banda y el seguimiento de las restricciones dietticas y la actividad fsica son fundamentales para el xito de la prdida de peso, y pueden variar en Estados
Unidos y en el mundo. Se ha dedicado poca investigacin clnica al componente crtico del ajuste de la banda. La experiencia clnica a corto plazo con la LAP-BAND en
Estados Unidos sugiere que el dispositivo es un tratamiento seguro y eficaz para la
obesidad mrbida, y estos resultados empiezan a reflejar los resultados en Australia,
Europa y Sudamrica [36].
Por ltimo, existen varios grupos de pacientes en los que la BGAL no funcionara: pacientes superobesos (en quienes funcionara mejor el SD o el BGYRL), pacientes con diabetes de tipo 2 (en quienes la diabetes se resuelve con mayor frecuencia
con BGYRL o SD), pacientes con hernia de hiato o enfermedad por reflujo gastroesofgico grave (el BGYRL es la mejor opcin) y pacientes afroamericanos [37]. Los
pacientes en quienes funcionara mejor la BGAL son aquellos con antecedentes de
lcera gastroduodenal.
El bypass gstrico en Y de Roux laparoscpico (BGYRL) es uno de los procedimientos laparoscpicos ms difciles y desafiantes que se realizan actualmente de forma
rutinaria, y evolucion a partir del BGYR abierto. El bypass gstrico fue concebido inicialmente por Mason e Ito [38] como una gran bolsa gstrica drenada por una gastroyeyunostoma en asa conectada con la bolsa. El procedimiento evolucion en 1977 cuando Griffen et al [39] sugirieron la utilizacin de una gastroyeyunostoma en Y de Roux
para minimizar el reflujo de bilis. Otras modificaciones incluyen la completa divisin de
la bolsa gstrica a partir del estmago restante, para prevenir la formacin de fstulas
gastrogstricas. El avance ms espectacular de este procedimiento fue el uso inicial de
la tcnica laparoscpica en 1994, que redujo notablemente la morbilidad perioperatoria.

364

DANIEL LESLIE ET AL

Este abordaje de la ciruga baritrica ha ayudado a alimentar el aumento exponencial de

los procedimientos baritricos realizados en todo el mundo en los ltimos 10 aos. El
bypass gstrico combina elementos de restriccin, al crear un estmago pequeo, y de
malabsorcin, al derivar el intestino, aunque las longitudes ms habituales de intestino
derivado (de 100 a 250 cm) no deben proporcionar ninguna malabsorcin de nutrientes
real a largo plazo.
Los detalles tcnicos de la intervencin son complejos, pero pueden comprenderse
fcilmente si se divide en tres fases: 1) creacin de una bolsa gstrica muy pequea;

Fig. 3. Bypass gstrico en Y de Roux laparoscpico. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

2) construccin de la yeyunostoma, y 3) construccin de la gastroyeyunostoma (fig. 3).

La intervencin empieza con la creacin de un neumoperitoneo con dixido de
carbono. Se colocan en total de cinco a seis puertos laparoscpicos y se utiliza un
retractor heptico para poder visualizar el estmago superior de forma adecuada. El
cirujano empieza entonces la intervencin creando una bolsa gstrica de 15 a 30 ml
(una pelota de golf tiene un volumen de 40 ml) con una grapadora cortadora laparoscpica a travs del estmago de la curvatura menor al cardias. La bolsa se separa

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

365

completamente del estmago restante, que no se extirpa.

La yeyunostoma empieza identificando el ligamento de Treitz, y entonces el
intestino se mide 100 cm a nivel distal y se divide con una grapadora cortadora. Esto
crea un asa biliopancretica distal y un asa proximal de Roux. El asa de Roux se mide
otros 150 cm a nivel distal, y a este nivel se construye la yeyunostoma entre el asa de
Roux y el asa biliopancretica distal. Habitualmente, se grapa con una grapadora
laparoscpica, pero tambin puede realizarse con un mtodo de sutura manual. Se
coloca un punto de sutura antiobstruccin pare evitar que el asa de Roux se acode
sobre s misma, y entonces se sutura el defecto mesentrico.
A continuacin, se construye la gastroyeyunostoma acercando el asa de Roux proximal adyacente a la bolsa gstrica. Existen diversas formas seguras y eficaces para
crear esta anastomosis, y los cirujanos utilizan una tcnica que sea segura. Se buscan
fugas de la anastomosis de gastroyeyunostoma con suero salino, y la intervencin ya
ha finalizado.
La anatoma alterada modifica la absorcin intestinal, y muchos pacientes presentan sntomas del sndrome de evacuacin gstrica rpida en respuesta a una ingesta
hipercalrica de dulces. Este efecto secundario del BGYR es una importante diferencia de las intervenciones puramente restrictivas para la obesidad mrbida, y probablemente explica la mayor prdida de peso alcanzada con el BGYR. Existen datos de
seguimiento a largo plazo para el bypass gstrico, y una prdida de peso sostenida
de aproximadamente el 70% [30] junto con un perfil de efectos secundarios relativamente tolerable hace que el BGYRL sea el mtodo de referencia para el tratamiento de
la obesidad mrbida.
Los aspectos tcnicos de esta intervencin y su anatoma alterada ofrecen una
serie de complicaciones previsibles en individuos con obesidad mrbida. La complicacin ms frecuente es la estenosis de la anastomosis gastroyeyunal, que se produce en alrededor del 5% de los pacientes y se trata fcilmente con dilatacin endoscpica. Los pacientes con esta complicacin aquejan intolerancia a la dieta varias semanas despus de la intervencin, aunque la causa no est clara. No parece
existir una relacin con la tcnica de la gastroyeyunostoma, tanto si est suturada
como grapada.
La segunda complicacin ms frecuente ha sido un mayor riesgo de hernia interna con el BGYR laparoscpico. Maggard et al publicaron un metaanlisis que documentaba un aumento de casi dos veces de hernia interna con el BGYR laparoscpico
en comparacin con el BGYR abierto (2,9 frente a 1,4%) [15], aunque esta diferencia no era estadsticamente significativa. Es probable que esta diferencia est
magnificada por varios problemas en la primera serie de casos de BGYRL, que mostr esta diferencia: 1) muchos cirujanos no cerraron ninguno de los defectos de hernia interna en las primeras series de bypass gstrico laparoscpico, y 2) muchos cirujanos realizaban inicialmente una anastomosis en Y de Roux retroclica, que produce
un defecto de hernia interna en un tercio de los casos y, posiblemente, el lugar ms
habitual de las hernias internas despus de un bypass gstrico laparoscpico [40].
Desde entonces, los cirujanos mnimamente invasivos pusieron de moda las intervenciones con una frecuencia menor de hernias internas al cerrar el defecto mesentrico de la yeyunostoma y colocando el asa de Roux en posicin anteclica, que

366

DANIEL LESLIE ET AL

elimina completamente el defecto retroclico [41,42]. En una reciente revisin de

1.400 casos consecutivos de un grupo de cirujanos que realizaban el BGYRL en posicin anteclica, antegstrica, slo se produjeron tres hernias internas, con una
frecuencia del 0,2%. Esta intervencin se realiz sin dividir el mesenterio, lo que reduce el tamao del espacio potencial para que se produzcan hernias [41]. Adems,
puede realizarse una reexploracin laparoscpica en un paciente con una obstruccin
del intestino delgado para diagnosticar y corregir el problema de la hernia interna
en muchos casos [43].
Las otras complicaciones mayores en el perodo postoperatorio precoz son fuga de
la anastomosis gastroyeyunal, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar y
hemorragia (fig. 4). Otras grandes desventajas del bypass gstrico se relacionan con el
componente malabsortivo de la intervencin, que produce carencias vitamnicas y una
reduccin de la densidad sea. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno y,
debido a que esta porcin del tubo digestivo se deriva, se calcula que existe una caren-

Fig. 4. Switch duodenal laparoscpico. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

367

cia de hierro de entre el 6 y el 33% [44]. Se observa una carencia de vitamina B12 hasta
en el 37%, y de folato en el 22% de los pacientes a los 2 aos de seguimiento [45]. El
duodeno y el yeyuno proximal son los principales lugares de absorcin del calcio; por
tanto, la hipocalcemia es tambin una carencia posderivacin gstrica muy frecuente.
La malabsorcin de vitamina D contribuye an ms a la malabsorcin del calcio, porque la absorcin gastrointestinal de calcio depende de la vitamina D. El paciente debe
tomar suplementos dietticos de estos minerales y vitaminas (hierro, vitamina B12,
folato y calcio) de por vida.
Por ltimo, no puede accederse directamente al estmago restante distal con tcnicas endoscpicas convencionales en caso de que sea necesario controlar los plipos
gstricos o duodenales, o que el paciente deba someterse a una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) urgente. Por esta razn, los pacientes con plipos
conocidos detectados por endoscopia superior no deben someterse a un BGYRL; sera
ms adecuado realizar una BGAL o un SD. Puede accederse fcilmente al estmago
restante para facilitar la realizacin de una CPRE con una intervencin combinada
laparoscpica y endoscpica. Se deja una sonda de gastrostoma para manipulaciones
posteriores.

Switch duodenal laparoscpico

El SD tiene una mayor complejidad tcnica (especialmente cuando se realiza laparoscpicamente) y mayores riesgos perioperatorios y nutricionales, en comparacin con el
BGYR. Esto ha limitado la extensa adopcin del SD entre cirujanos baritricos. No obstante, dos metaanlisis recientes sugieren que la prdida de peso secundaria a un SD
puede ser superior al observado con el BGYR [15,46], y por lo menos una serie retrospectiva ha mostrado excelentes resultados a los 10 aos o ms [47].
Esta intervencin es ms desafiante tcnicamente que el BGYRL, y tambin se
divide lgicamente en tres componentes: 1) creacin de una manga gstrica; 2) construccin de una duodenoileostoma (asa alimentaria), y 3) construccin de la ileoileostoma (v. fig. 4).
La intervencin empieza con la insuflacin del abdomen con dixido de carbono. Se
colocan seis puertos laparoscpicos y un retractor heptico. Se crea una manga gstrica
de 200-500 ml, con una grapadora cortadora lineal laparoscpica que dispara secuencialmente desde un punto 6 cm proximal al ploro sobre la curvatura mayor hasta el
ngulo de His prximo a la unin gastroesofgica. Se realiza con un dilatador Bougie
colocado para medir adecuadamente la manga gstrica. Se extirpa la curvatura mayor
del abdomen.
Entonces, se prepara el duodeno para la duodenoileostoma por diseccin y transeccin cuidadosa del duodeno, de 2 a 5 cm despus del ploro. Se prepara un asa alimentaria de leo de 150 cm por transeccin del leo 250 cm proximal a la vlvula ileocecal
con una grapadora cortadora lineal. Esto crear, en ltima instancia, un asa alimentaria
de 150 cm y un canal comn de 100 cm desde el segmento distal del intestino. El intestino proximal entre el ligamento de Treitz y la lnea de grapas se denomina asa biliopancretica. El asa alimentaria proximal se acerca luego a travs del mesenterio del
colon transverso, y se anastomosa con el duodeno proximal para construir la duodenoi-

368

DANIEL LESLIE ET AL

leostoma. La tcnica de la anastomosis puede suturarse o graparse de forma parcial o

completa. La integridad de esta anastomosis puede probarse con el gastroscopio mediante una insuflacin de aire con suero salino normal o utilizando una sonda orogstrica e
instilacin de azul de metileno.
La anastomosis de la ileoileostoma distal aproxima el extremo del asa biliopancretica al asa alimentaria 100 cm por encima de la vlvula ileocecal, y tambin puede
realizarse con grapas o suturas. Los defectos mesentricos creados por la reconfiguracin intestinal se cierran para evitar la hernia interna.
La anatoma de malabsorcin creada por el switch duodenal se define por las longitudes de cada asa. La intervencin descrita produce un asa alimentaria de 150 cm y
un canal comn de 100 cm y un asa biliopancretica que es mucho ms larga, pero
que no se mide. Se utilizan otros mtodos para configurar la longitud de cada asa,
pero un denominador comn es utilizar un canal comn de entre 50 y 100 cm de longitud. Las longitudes de las asas se utilizan como modelos para medir toda la superficie de cada porcin de intestino, que se determina con mayor precisin con las
contribuciones microestructurales del borde en cepillo y las vellosidades, entre otros
factores [28].
La configuracin gastrointestinal alterada del SD produce una rpida prdida de peso
a travs de un mecanismo principalmente malabsortivo. La prdida del exceso de
peso se mantiene constantemente a alrededor del 70% incluso a los 6 aos de seguimiento [46]. Las complicaciones de la intervencin son significativas. Un estudio de
1.150 pacientes sometidos a SD abierto document mortalidad en el 0,57%, fugas gstricas en el 0,7%, reintervenciones en el 3,7% e inversiones en el 0,61% [47] de los
casos. Adems, se producen sntomas gastrointestinales crnicos (flatulencia y diarrea)
en el 38% de los casos, y la malabsorcin puede ser un problema significativo [15]. La
carencia de protenas es un problema importante del SD, y se ha descrito hipoalbuminemia hasta en el 18% de los pacientes a los 28 meses cuando se utilizaba un canal comn
de 50 cm de longitud [48]; en otro estudio de 589 pacientes en los que el canal comn era de 100 cm, las concentraciones de albmina y de protenas totales se mantuvieron
dentro de los lmites normales hasta 3 aos despus de la intervencin [49]. Adems, con
frecuencia se producen carencias de vitamina B12, calcio y de todas las vitaminas liposolubles, despus del SD, que requieren suplementos crnicos [44].

Gastrectoma tubular laparoscpica

Dado el rpido crecimiento de la ciruga baritrica, y debido a que los mdicos son ms
conscientes de los resultados beneficiosos, cada vez se derivan ms casos complicados
para ciruga mayor, con el alto riesgo concomitante de estos pacientes. El grupo especfico de individuos muy obesos con IMC > 60 kg/m2, comorbilidad potencialmente mortal y muy poca calidad de vida tiene un gran potencial de beneficiarse de la ciruga baritrica. Por desgracia, tambin representan al paciente de ms alto riesgo para someterse a
una reparacin baritrica, con tasas de mortalidad claramente superiores que en pacientes con obesidad mrbida de menor riesgo, con IMC de 35 a 60 kg/m2, menos comorbilidades y mejor calidad de vida [50,51].
Los cirujanos baritricos han optado por un procedimiento para la obesidad en

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

369

dos tiempos, que incluye una fase preliminar menos invasiva y ms segura, seguido
de una intervencin cuando el paciente ha perdido un gran volumen del exceso de
peso [52-54]. La gastrectoma tubular es un abordaje que se est estudiando ahora,
y puede realizarse laparoscpicamente. Esto comporta una reseccin longitudinal
de fondo, cuerpo y antro, que deja un tubo gstrico basado en la curvatura menor
(fig. 5). El procedimiento es eficaz y flexible, y ofrece una opcin para pasar a un SD
o un BGYR o, en algunos individuos, puede servir como intervencin final para perder
peso. Por desgracia, la gastrectoma tubular an no ha sido universalmente aceptada
como intervencin para la obesidad mrbida, por la falta de datos a largo plazo. Los
pagadores a terceros con frecuencia quieren pagar la intervencin, pero esto normal-

Fig. 5. Gastrectoma tubular laparoscpica. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)

mente requiere un perodo prolongado de documentacin y aprobacin antes de la

autorizacin.
En un estudio realizado en la University of Pittsburgh por Cottam et al [54], 126 pacientes con un IMC medio de 65,3 (intervalo, 45 a 91) y la mayora con una puntuacin
de III o IV de la American Society of Anesthesiologists (ASA), se sometieron a una
GTL como intervencin en un tiempo. Estos pacientes tenan 9,3 comorbilidades de pro-

370

DANIEL LESLIE ET AL

medio cada uno. A los 12 meses de seguimiento, la prdida media del exceso de peso fue
del 46%, y se produjo una mortalidad alejada y una incidencia de complicaciones mayores del 13%. Un subgrupo de 36 pacientes con prdida del exceso de peso del 38%, una
puntuacin ASA disminuida en casi todos y un nmero de comorbilidades significativamente reducido fueron reintervenidos posteriormente con un procedimiento
de BGYRL en dos tiempos. No se produjo ningn caso de mortalidad, y la incidencia de
complicaciones mayores fue del 8%.
Desde un punto de vista tcnico, la gastrectoma tubular presenta varios beneficios
importantes. En la mayora de los casos, la intervencin puede realizarse por va laparoscpica, hecho que disminuye el estrs postoperatorio y mejora la recuperacin del
paciente. Adems, no existen anastomosis gastrointestinales, y esto reduce la probabilidad de fuga gastrointestinal y el mayor riesgo asociado de muerte en una poblacin de
pacientes de alto riesgo. La GTL no tiene secuelas a largo plazo cuando est en su sitio.
Es necesario seguir estudiando el papel de la GTL como intervencin primaria para la
obesidad mrbida [54].

Consideraciones sobre el volumen del cirujano

y el volumen de la instalacin
La relacin entre volumen quirrgico y mortalidad ha sido un tema de intenso anlisis
en los ltimos 25 aos [55-57]. Ahora, en la poca de un entorno sanitario muy seguro y
consciente de los gastos, tambin existe un claro inters por la derivacin regional de
pacientes a hospitales y equipos quirrgicos con experiencia en el tratamiento de un problema quirrgico concreto.
El tratamiento del cncer de pncreas en hospitales de alto volumen por cirujanos de
alto volumen es quizs uno de los primeros ejemplos de concentrar a los pacientes con
un diagnstico quirrgico en un centro de excelencia. El grupo del Johns Hopkins hall
que, en pacientes tratados con reseccin del cncer pancretico, la tasa de mortalidad era
mucho ms alta cuando la reseccin era realizada por profesionales de bajo volumen en
comparacin con profesionales de volumen medio y alto. El riesgo relativo de mortalidad fue 19 veces mayor en hospitales con profesionales de bajo volumen, y ocho veces
mayor en hospitales con profesionales de medio volumen. Adems, la estancia hospitalaria y los gastos hospitalarios fueron mucho ms altos en los hospitales de bajo volumen, en comparacin con un centro de alto volumen [58]. Se ha observado que este
mismo concepto es cierto con respecto a la mortalidad o las complicaciones de rotura y
reparacin electiva abdominal de aneurisma artico [59,60], endarterectoma de la cartida [61], reseccin electiva de colon [62], reparacin primaria y reintervencin de cadera [63], prostatectoma radical [64], derivacin coronaria [65] y tratamiento de un aneurisma intracraneal no roto [66].
La ciruga baritrica, en concreto, puede comportar un riesgo sustancial que incluye la muerte. La optimizacin preoperatoria de los pacientes puede ser exigente, las
intervenciones son tcnicamente desafiantes, la asistencia postoperatoria requiere una
formacin especial, y las alteraciones metablicas a corto y a largo plazo requieren
una atencin especial. Todos estos problemas pueden producir una morbimortalidad
significativa, aunque numerosos centros de Estados Unidos han descrito excelentes

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

371

resultados, una morbilidad aceptablemente baja y una mortalidad muy baja con diferentes tipos de intervenciones para la obesidad y diferentes poblaciones de pacientes.
En una serie de 1.040 pacientes con obesidad mrbida sometidos a un BGYRL, Higa et al [67] describieron slo una muerte a los 30 das, mientras que en una serie
ms reciente de 350 pacientes superobesos (superobesos = IMC 50 kg/m2) sometidos a switch duodenal o BGYRL laparoscpico, Prachand et al [28] slo describieron un fallecimiento.
El anlisis de los resultados ha puesto a la comunidad mdica baritrica en un apuro
infrecuente. Los cirujanos baritricos se enfrentaron a una epidemia nacional de obesidad, y tuvieron un tratamiento satisfactorio que cura o previene la diabetes de tipo 2
junto con asma, hipertensin, apnea obstructiva del sueo e incontinencia de esfuerzo,
y proporciona una prdida del exceso de peso duradera del 60 al 70%. Realizndose
140.000 casos al ao, la ciruga de la obesidad se ofrece slo al 1% de los pacientes que
podran beneficiarse. Al mismo tiempo, los cirujanos baritricos no podan garantizar
que todos los cirujanos prestaran una asistencia segura mdica y quirrgica a la poblacin de alto riesgo.
A partir de estos acontecimientos, la American Society for Bariatric Surgery (ASBS)
respondi examinando un amplio grupo de problemas en ciruga baritrica para optimizar la asistencia de los pacientes y conseguir mejoras continuas de la calidad de la asistencia. Un completo metaanlisis de la literatura inglesa de 1990 a 2003 identific a
22.094 pacientes sometidos a ciruga baritrica; la prdida del exceso de peso fue del
61,2%, y se descompuso para cada tipo de intervencin. Adems, se definieron las tasas
de mortalidad y de resolucin de la comorbilidad (tabla 3).
Un componente clave de la revaluacin de la ciruga baritrica se centr en el
volumen de cirujanos y hospitales y su relacin con las complicaciones y los resultados. La curva de aprendizaje para el BGYRL es pronunciada. Los cirujanos en una
serie tuvieron una tasa de fuga de la anastomosis gastroyeyunal mucho ms alta en
los primeros 50 casos en comparacin con los terceros 50 casos (10 frente al 0%)
[68]. Ciertamente, diversas variables independientes, como tcnica meticulosa,
agilidad tcnica, coordinacin visuomanual innata, criterio, calidad de la formacin, apoyo multidisciplinario y suerte en algunas situaciones, influyen en la competencia
de un cirujano individual para realizar estos complejos procedimientos. Sin embargo, es prudente intentar limitar el nmero de cirujanos que escalan esta curva
de aprendizaje o, como mnimo, asegurar que cada cirujano recibe una tutora adecuada al tiempo que aprende los desafos tcnicos de la ciruga de la obesidad laparoscpica.
Diversos estudios han demostrado que esta curva de aprendizaje produce diferencias reales en la mortalidad y la morbilidad cuando se comparan la muerte y los acontecimientos adversos con el volumen de cirujanos y hospitales para el bypass gstrico
(tabla 4). En un estudio de Courcoulas et al basado en la poblacin [69], se revisaron
4.674 pacientes sometidos a bypass gstrico en Pensilvania entre 1999 y 2001. En estas
intervenciones participaron un total de 73 hospitales y 129 cirujanos. Se produjeron
28 muertes y 813 resultados adversos. Los cirujanos que realizaban menos de 10 intervenciones al ao (cirujanos de bajo volumen) tuvieron una tasa de mortalidad del 1,6%,
en comparacin con los que realizaban ms de 100 intervenciones al ao (cirujanos de

0,1%
0,5%
1,1%

47,5%
61,6%
70,1%

61,2%

Mortalidad

PEP

76,8%

47,9%
83,7%
98,9%

Resuelta

86,0%

80,8%
93,2%
76,7%

Resuelta/
mejorada

79,3%

71,1%
93,6%
99,5%

Hiperlipidemia

71,3%

78,3%
95,0%
99,7%

Hipercolesterolemia

Mejora de hiperlipidemia

82,4%

76,9%
94,1%
100%

Hipertrigliceridemia

61,7%

43,2%
67,5%
83,4%

Resuelta

Hipertensin

Se analizaron diferentes nmeros de grupos de tratamiento para cada resultado.

PEP: prdida del exceso de peso; Mortalidad: mortalidad a los 30 das de la intervencin.
Datos de Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292(14):172437.

Banda gstrica
Bypass gstrico
Derivacin
biliopancretica
o switch duodenal
Total

Procedimiento

Resolucin de diabetes

Tabla 3
Resultados recogidos de procedimientos quirrgicos para la obesidad mrbida

78,5%

70,8%
87,2%
75,1%

Resuelta/
mejorada

85,7%

95,0%
67,5%
83,4%

Resuelta

83,6%

68,0%
87,2%
75,1%

Resuelta/
mejorada

Apnea obstructiva del sueo

372
DANIEL LESLIE ET AL

4,7%
10,9%
ND

7,0%
16,9%
37,7%

2,5%
15,7%
5,9%

Reflujo Vmitos

Sntomas GI

ND
16,9%
ND

13,2%
18,7%
5,9%

Quirrgicas,
prevenibles y
no prevenibles
ND
2,2%
1,8%

Fuga anastomtica,
de la bolsa gstrica
o duodenal
ND
4,6%
ND

Estenosis
anastomtica
o del estoma
0,3%
2,0%
0,2%

Hemorragia

Setenta ensayos de BGYR, 41 ensayos de BGAL y 7 ensayos de DBP/SD.

DBP: derivacin biliopancretica; ND: no descrito.
Adaptado de Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142(7):54759; con permiso.

BGAL
BGYR
DBP/SD

Procedimiento

Alteraciones
nutritivas
y electrolticas

Tabla 4
Acontecimientos adversos recogidos de procedimientos quirrgicos para la obesidad mrbida

7,7
1,6
4,2

Reintervencin

0,7
4,8
ND

Mdicos

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

373

374

DANIEL LESLIE ET AL

alto volumen), con una tasa de mortalidad del 0,3% (p < 0,05). Adems, el 28% de los
pacientes present acontecimientos adversos cuando fueron intervenidos por cirujanos de bajo volumen, en comparacin con el 14% cuando lo fueron por cirujanos de
alto volumen. Estas tasas de mortalidad y de acontecimientos adversos fueron paralelas a las diferencias en los resultados segn el volumen de cada hospital.
Un segundo estudio de Nguyen et al [70] examin a 24.166 pacientes sometidos a
bypass gstrico en 93 centros docentes diferentes de Estados Unidos. Los hospitales se
dividieron en centros de volumen bajo (< 50 casos/ao), medio (50-100 casos/ao) y
alto (> 100 casos/ao). Al comparar entre hospitales de bajo y alto volumen, la tasa de
mortalidad fue cuatro veces ms alta (1,2 frente al 3,1%, p < 0,01) y, al ajustar la mortalidad intrahospitalaria prevista, que ajusta el riesgo en funcin de la comorbilidad mdica, la relacin entre mortalidad intrahospitalaria observada/prevista an fue significativamente ms alta en los hospitales de bajo volumen que en los de alto volumen (3,9
frente al 1,2%). Adems, la duracin media de la estancia hospitalaria, las complicaciones globales, la tasa de reingreso a los 30 das y el coste medio fueron menores en los
pacientes intervenidos en centros de alto volumen que en los de bajo volumen (todos p
< 0,05).
Si bien los dos estudios anteriores muestran claramente la relacin volumen hospitalario/resultados, no estn claras las causas reales de los resultados dispares. Es ms
probable que el volumen sea un marcador indirecto de componentes estructurales y del
proceso asistencial de los pacientes. Una parte importante del componente estructural
est formada por cirujanos, enfermeras y otros profesionales sanitarios con experiencia,
que intervienen en la puesta en prctica de los criterios de seleccin estandarizados y
de la asistencia operatoria y postoperatoria. Adems, los sistemas hospitalarios garantizan
la disponibilidad de sillas de ruedas, camas, mesas de quirfano grandes y todo el equipo necesario para atender a los pacientes con obesidad mrbida. Adems, estos centros
hospitalarios poseen tecnologa diagnstica, personal de cuidados crticos y otros recursos, como instalaciones de rehabilitacin equipadas adecuadamente para atender a los
pacientes baritricos. El volumen es otro componente estructural. Los cirujanos de centros de alto volumen tienen la capacidad de perfeccionar las tcnicas quirrgicas y, por
tanto, mejorar los resultados. La mejora en el proceso de seleccin de los pacientes y la
toma de decisiones perioperatorias tambin reduce la tasa de errores mdicos, que se ha
observado se asocia con un aumento de la mortalidad. Los procesos asistenciales, como
las vas clnicas, pueden mejorar el uso de recursos, disminuir las complicaciones y tambin reducir los errores de omisin o comisin del mdico en el hospital. Tomados juntos, todos estos factores probablemente mejoran los resultados observados en los hospitales de alto volumen [71].
La ciruga baritrica, especialmente el BGYR, es una intervencin compleja realizada en una poblacin de alto riesgo y con muchas patologas comrbidas. Los resultados
ptimos de la ciruga baritrica con frecuencia dependen de la presencia de un equipo
quirrgico experto que trabaja en el contexto de un bien estructurado programa multidisciplinario. Un equipo quirrgico especializado con frecuencia incluye cirujanos
expertos, coordinadores de ciruga baritrica, anestesistas, nutricionistas y especialistas
en salud mental. Un programa bien estructurado incluye un centro hospitalario capaz de
tratar a pacientes con obesidad mrbida y la presencia de personal consultor y de cuida-

375

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

dos crticos, personal de enfermera con experiencia, vas clnicas perioperatorias, un

grupo de apoyo organizado y un sistema clnico para el seguimiento de los pacientes a
largo plazo.
Tras la revisin de la curva de aprendizaje y en un intento de mejorar la calidad de la
asistencia quirrgica en pacientes baritricos, el American College of Surgeons (ACS)
Tabla 5
Comparacin entre los requisitos de ACS BSCN y los requisitos de homologacin de ASBS
Niveles de ACS BSCN del programa
de homologacin
Se aplicarn cinco designaciones en total: nivel
1a, nivel 1b, nivel 2a, nivel 2b y ambulatorio

Los centros de nivel 1 ofrecen asistencia

terciaria completa y dedican recursos a la
ciruga baritrica. Se tratan los pacientes ms
desafiantes y complejos. Captarn todos los
niveles de obesidad, procedimientos de
obesidad, edades, patologas comrbidas
y reintervenciones
Se denominan centros de nivel 2 los hospitales
en los que los volmenes de ciruga para la
obesidad no son tan altos. Se espera que estos
centros realicen 25 o ms intervenciones al ao
para perder peso. Los cirujanos de estos centros
habrn realizado 50 o ms intervenciones
primarias por obesidad en los dos ltimos aos
Los centros ambulatorios sern homologados para
aplicar y ajustar bandas gstricas laparoscpicas.
Un cirujano baritrico homologado y con
experiencia realizar por lo menos
50 intervenciones primarias para perder peso
al ao, y en el centro tambin se realizarn
50 o ms intervenciones para perder peso al ao
Los centros de nivel 1a y 2a utilizarn el ACS
National Surgical Quality Improvement
Program adaptado a ciruga baritrica, y
utilizarn una diplomada en enfermera para
recopilar y presentar los datos

Los centros de nivel 1b, 2b y ambulatorio

presentarn los datos de los resultados slo
con fines de homologacin. Una enfermera
del servicio de ciruga baritrica recoger
e introducir los datos utilizando un protocolo
establecido por el ACS

Requisito para centro de excelencia de ASBS

de un hospital de forma provisional
Existe un compromiso institucional al ms alto
nivel del personal mdico solicitante y la
administracin de la institucin para obtener
la excelencia en el tratamiento de pacientes de
ciruga baritrica, como indica el programa
de capacitacin programado peridicamente
en ciruga baritrica
La institucin solicitante ha realizado por lo
menos 125 intervenciones de ciruga baritrica
en los 12 meses previos, y cada cirujano
solicitante ha realizado por lo menos
125 intervenciones baritricas en total,
y ha realizado por lo menos 50 intervenciones
en los 12 meses previos
El solicitante mantiene un director mdico
de ciruga baritrica que participa en las
reuniones administrativas del centro
relacionadas con la toma de decisiones

El solicitante mantiene un complemento

completo de los varios servicios de consulta
necesarios para atender a pacientes de ciruga
baritrica, incluida la disponibilidad inmediata
de servicios de cuidados crticos internos

El solicitante mantiene una lnea completa de

equipo e instrumentos para atender a pacientes
de ciruga baritrica, como mobiliario, sillas de
ruedas, mesas de quirfano, camas, instalaciones
radiolgicas, instrumentos quirrgicos y otras
instalaciones adecuadas para pacientes con
obesidad mrbida y superobesos
El solicitante tiene un cirujano baritrico que
dedica una parte significativa de sus esfuerzos
al campo de la ciruga baritrica, y que tiene
cobertura y soporte cualificado para asistir
a los pacientes

(Contina)

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DANIEL LESLIE ET AL

Tabla 5
Comparacin entre los requisitos de ACS BSCN y los requisitos de homologacin de ASBS (Cont.)
Niveles de ACS BSCN del programa
de homologacin

Requisito para centro de excelencia de ASBS

de un hospital de forma provisional
El solicitante utiliza peticiones de vas clnicas
que facilitan la estandarizacin de la atencin
perioperatoria del procedimiento
correspondiente. Adems, todos los
procedimientos de ciruga baritrica estn
estandarizados para cada cirujano
El solicitante utiliza enfermeras designadas
o ayudantes mdicos dedicados a atender
a los pacientes de ciruga baritrica y que
participan en la formacin continuada
en la asistencia de pacientes baritricos
El solicitante establece grupos de apoyo
organizados y supervisados para todos
los pacientes sometidos a ciruga baritrica
en el centro. Las actividades del grupo
de apoyo deben documentarse, como las
posiciones del grupo, horas de reuniones,
supervisor, currculo y asistencia. Por ejemplo,
deben apuntarse actividades como salas de
chat en lnea, grupos de apoyo en web,
ejercicio, instruccin y vestuarios
El solicitante aporta documentacin sobre
un programa dedicado a un objetivo de
seguimiento del paciente a largo plazo
de por lo menos el 75% de los procedimientos
baritricos a los 5 aos, con monitorizacin y
un sistema de seguimiento de los resultados,
y acepta aportar resmenes anuales de
resultados a SRC de forma compatible con la
normativa de la Health Insurance Portability
and Accountability Act de 1996 (HIPAA)
El solicitante acepta introducir a todos
los pacientes sometidos a ciruga en la prctica
de grupo o individual; no se excluir a ningn
paciente

Adaptado de American College of Surgeons Bariatric Surgery Center Network Levels of Accreditation. ACS, 2006 (Consultado el 7 de diciembre de 2006, http://www.facs.org/cqi/bscn/levelsdefined.html.) y Rendon SE, Pories WJ. Quality assurance in bariatric surgery. Surg Clin North Am 2005;85(4):75771, vi-vii; con permiso.

Bariatric Surgery Center Network (BSCN) Accreditation Program y la American

Society of Bariatric Surgeons (ASBS) propusieron diferentes mtodos para homologar
las prcticas quirrgicas baritricas (tabla 5, para comparar) [72,73]. El ACS ha centrado sus esfuerzos en la divisin de los centros baritricos en diferentes niveles, similares
a las designaciones para los hospitales de traumatologa. Los centros de nivel 1 proporcionaran atencin terciaria completa y trataran a los pacientes ms complejos y de-

MANUAL BSICO DE CIRUGA BARITRICA PARA EL INTERNISTA

377

safiantes, mientras que los centros de nivel 2 ofreceran asistencia en un hospital

de menor volumen. Una tercera designacin es la ambulatoria, y estos centros se centraran en la colocacin y ajuste de las bandas gstricas laparoscpicas.
El ASBS eligi formar parte de una organizacin privada de cumplimiento e
investigacin que sirve para homologar los centros baritricos en igualdad de condiciones. Se espera que cada uno de estos centros ofrezca un amplio espectro de atencin de ciruga baritrica y que no existan diferencias en la calificacin de un centro
con el siguiente.
Los criterios para ser un centro de excelencia homologado por el ASBS reconocen
la necesidad de que cirujanos y hospitales tengan un volumen anual adecuado para ofrecer una asistencia quirrgica segura a los pacientes. Cada hospital debe haber realizado
por lo menos 125 intervenciones baritricas en los 12 meses previos, y cada cirujano
solicitante debe haber realizado por lo menos 125 intervenciones de ciruga baritrica en
total. Por lo menos 50 se habrn realizado en los 12 meses previos. Adems, se controlarn cuidadosamente los resultados quirrgicos, y deben tenerse bases de datos completas de todos los cirujanos del centro de excelencia.

Resumen
La creciente prevalencia de la obesidad mrbida en Norteamrica, junto con el perfeccionamiento de las tcnicas laparoscpicas para realizar estas intervenciones, han
contribuido al crecimiento exponencial de la ciruga baritrica en los ltimos 10
aos. El internista que deriva a un paciente para ciruga baritrica debe tener en cuenta consideraciones importantes. Primero, y ms importante, existe una clara diferencia en cuanto al resultado y la seguridad entre ciruga baritrica laparoscpica y
abierta, dato que debe considerarse cuidadosamente despus de la consulta quirrgica. Segundo, ahora existen por lo menos cuatro intervenciones complejas distintas
para combatir la obesidad mrbida. Aunque el BGYRL es la intervencin de referencia para la obesidad en Estados Unidos, actualmente no existen algoritmos validados
para seleccionar una operacin para cada paciente. Es muy importante tener un claro
conocimiento de cada intervencin para poder prever y tratar rpidamente las complicaciones postoperatorias. Por ltimo, slo recientemente se ha introducido el concepto de centro baritrico de excelencia, despus de aos en los que los datos han
confirmado la idea de concentrar las intervenciones complejas en manos de unos
pocos cirujanos en hospitales de alto volumen.

Bibliografa

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