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Nombre: todos pilas

Paralelo 7mo B
HISTORIA CLNICA
DATOS lPERSONALES

Apellido y
Nombres:
Estado Civil:
Lugar de
Residencia:
Lugar de
Procedencia:
Fecha de
Ingreso:

Barreno Mendoza Ladis


Casada
Guayaq
uil

Edad:
Profesi
n:

80
Costurera

Sexo:
Ocupac
in:

Femenino
Costurera

Manabi
16/06/16

MOTIVO DE INGRESO
Temblores finos, debilidad en la fuerza muscular en el hemicuerpo
izquierdo, deterioro del nivel de conciencia.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD:
Paciente femenino de 80 aos de edad con fecha de ingreso 16 de Junio,
refiere que desde hace 2 dias presenta temblores finos las manos, familiares
refieren alteracin del nivel de conciencia y perdida de fuerza muscular
izquierda, con laceraciones de la cabeza que familiar no refiere informacin
sobre lo sucedido. En el interrogatorio relata que es diabtica e hipertensa
de mas de 20 aos de evolucin, que durante ese tiempo recibi
tratamiento.
Actualmente el paciente se encuentra despierta, orientada en T/E/P, afebril,
no refiere molestias. Persiste inestabilidad para la marcha y debilidad
generalizada.

ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES


Enfermedades de la Niez:

No refiere

Enfermedades de la
Adolescencia:

No refiere

Enfermedades de la Adultez
y Senectud:

Diabetes

Mellitus

2,

Nombre: todos pilas

Paralelo 7mo B

Intervenciones Quirrgicas:
Alergias:

diagnosticada desde hace 20


aos aproximadamente, recibe
tratamiento con metformina
500mg/glibenclamida5mg.
Hipertensin
arterial,
diagnosticada desde hace 20
aos, recibe tratamiento con
enalapril 20mg.
Temblor fino
CA de mama hace 30 anos con
tratamiento QT y RT de 6
meses de evolucin.
Litotripsia en rinon izquierdo

Refiere alergias a detergentes.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES


MADRE:

No refiere

HERMANOS:

Caf: 2 tazas
diarias

PADRE:

Diabetico

No refiere

Tabaco: no
refiere

HBITOS
Alcohol: no
refiere

Drogas: no
refiere

ENCUESTA SOCIAL
Vivienda
Material:

Cemento

N Habitantes:

Mascotas:

1 Perro

Servicios
Bsicos:

Todos

N
Habitaciones:

Nombre: todos pilas

Paralelo 7mo B

EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL
Paciente que descansa en posicin decbito dorsal activa electiva, de
facie tranquila, biotipo endomorfo, eutrfico, que aparenta la edad que
dice tener, orientada en tiempo espacio, colabora con el interrogatorio.
SIGNOS VITALES
Presin
130/80
Arterial:
Frecuencia
Frecuencia
77
26
Cardiaca:
Respiratoria:

EXAMEN FISICO REGIONAL


CABEZA:
Normocefalo, implantacin de cabello normal, cara simtrica,
laceracin en el cuero cabelludo.
CUELLO:
Nada que llame la atencin
TRAX:
Inspeccin: Trax simtrico
Palpacin: Ampliacin de bases normales
Percusin: Claro pulmonar normal, no ruidos sobreaadidos
Auscultacin: Campos pulmonares normales, ruidos cardiacos
normales, sin presencia de ruidos sobreaadidos
ABDOMEN:
Inspeccin: Normal, simtrico.
Palpacin: Blando de presible, no doloroso, no megalias.
Percusin: Normal.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
REG. LUMBAR:
Nada que llame la atencin.
REG. GENITAL Y PERINEAL:
No se pudo realizar inspeccin.
REG INGUINAL:
No se pudo realizar inspeccin.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Simetricas, no edemas.
EXTREMIDADES INFERIORES:
Simetricas, no edemas, escoriazion de la pierna izquierda e
insuficiencia venosa en ambas piernas.

Nombre: todos pilas

Paralelo 7mo B

EXAMEN NEUROLOGICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Paciente: despierta orientada T/E/P


Lenguaje: conservado
Pares craneales: paresia facial central izquierda
Fuerza y tono muscular: movilidad en las 4 extremidades con
paresia braquial derecha (3/5), con tendencia a la repeticin.
Reflejos: conservados.
Medio plantar: indiferente bilateral.
Sensibilidad: conservada.
Coordinacion: Alteracion de la coordinacin.
Marcha: Parkinsoniana.

SOAP
Paciente de sexo femenino de 80 aos de edad con
antecedentes de HTA, DM, refiere alteracin en su marcha
y movimientos finos, movilidad en las 4 extremidades con
paresia braquial derecha (4/5).
Paciente orientado en tiempo y espacio, colabora con el
interrogatorio.
De biotipo morfolgico endomorfico .
Presenta PA 130/80 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 26 lpm
Campos pulmonares ventilados, preservacin del murmullo
vesicular y no ruidos agregados
Abdomen blando depresible no doloroso
Extremidades simtricas no edematosas.
Paciente de sexo femenino con 80 aos de edad con
cuadro clnico caracterizado por temblores finos en manos
e incapacidad para la marcha, paresia hemicuerpo
izquierdo y paralisis central izquierda . Cuadro compatible
con: ECV con parkinson.
Tomografia y resonancia magntica.
Laboratorio: Hemograma Completo, Protena C Reactiva y
VSG.
Medidas generales:
o Dieta hiposdica
o Control hdrico
o Control de la glicemia

Nombre: todos pilas

Paralelo 7mo B

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