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Paralelo 7mo B
HISTORIA CLNICA
DATOS lPERSONALES
Apellido y
Nombres:
Estado Civil:
Lugar de
Residencia:
Lugar de
Procedencia:
Fecha de
Ingreso:
Edad:
Profesi
n:
80
Costurera
Sexo:
Ocupac
in:
Femenino
Costurera
Manabi
16/06/16
MOTIVO DE INGRESO
Temblores finos, debilidad en la fuerza muscular en el hemicuerpo
izquierdo, deterioro del nivel de conciencia.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD:
Paciente femenino de 80 aos de edad con fecha de ingreso 16 de Junio,
refiere que desde hace 2 dias presenta temblores finos las manos, familiares
refieren alteracin del nivel de conciencia y perdida de fuerza muscular
izquierda, con laceraciones de la cabeza que familiar no refiere informacin
sobre lo sucedido. En el interrogatorio relata que es diabtica e hipertensa
de mas de 20 aos de evolucin, que durante ese tiempo recibi
tratamiento.
Actualmente el paciente se encuentra despierta, orientada en T/E/P, afebril,
no refiere molestias. Persiste inestabilidad para la marcha y debilidad
generalizada.
No refiere
Enfermedades de la
Adolescencia:
No refiere
Enfermedades de la Adultez
y Senectud:
Diabetes
Mellitus
2,
Paralelo 7mo B
Intervenciones Quirrgicas:
Alergias:
No refiere
HERMANOS:
Caf: 2 tazas
diarias
PADRE:
Diabetico
No refiere
Tabaco: no
refiere
HBITOS
Alcohol: no
refiere
Drogas: no
refiere
ENCUESTA SOCIAL
Vivienda
Material:
Cemento
N Habitantes:
Mascotas:
1 Perro
Servicios
Bsicos:
Todos
N
Habitaciones:
Paralelo 7mo B
EXAMEN FSICO
INSPECCIN GENERAL
Paciente que descansa en posicin decbito dorsal activa electiva, de
facie tranquila, biotipo endomorfo, eutrfico, que aparenta la edad que
dice tener, orientada en tiempo espacio, colabora con el interrogatorio.
SIGNOS VITALES
Presin
130/80
Arterial:
Frecuencia
Frecuencia
77
26
Cardiaca:
Respiratoria:
Paralelo 7mo B
EXAMEN NEUROLOGICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SOAP
Paciente de sexo femenino de 80 aos de edad con
antecedentes de HTA, DM, refiere alteracin en su marcha
y movimientos finos, movilidad en las 4 extremidades con
paresia braquial derecha (4/5).
Paciente orientado en tiempo y espacio, colabora con el
interrogatorio.
De biotipo morfolgico endomorfico .
Presenta PA 130/80 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 26 lpm
Campos pulmonares ventilados, preservacin del murmullo
vesicular y no ruidos agregados
Abdomen blando depresible no doloroso
Extremidades simtricas no edematosas.
Paciente de sexo femenino con 80 aos de edad con
cuadro clnico caracterizado por temblores finos en manos
e incapacidad para la marcha, paresia hemicuerpo
izquierdo y paralisis central izquierda . Cuadro compatible
con: ECV con parkinson.
Tomografia y resonancia magntica.
Laboratorio: Hemograma Completo, Protena C Reactiva y
VSG.
Medidas generales:
o Dieta hiposdica
o Control hdrico
o Control de la glicemia
Paralelo 7mo B