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Formato Único de Vinculación

Tipo de Vinculación:
Colaborador Solicitante 

Codeudor de Colaborador 

Tipo de Solicitud:
Canal Corporativo 

Cesión Punto de Atención 

Aliado Canal Corporativo 

Fecha Diligenciamiento: _______/_______/_________

Apertura Punto(s) de Atención 
Garantía Propia  Codeudor con garantía  TR 

Información Persona Natural
Tipo de identificación:
Nombres y Apellidos: ________________________________________________________________________________________ C.C.  C.E.  No. : _____________________________
Edad: ___________
Fecha de Expedición:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de
Lugar de
Sexo:
Expedición: ______________________________________ Día _______ Mes_______ Año _________ Día _______ Mes_______ Año ___________ Nacimiento:___________________________
F M
Número de
Teléfono(s): _______________________ Celular:__________________________ E-mail: ____________________________________________________________________________ Personas a cargo? _______
Tipo de residencia:
Propia sin Hipoteca  Propia con Hipoteca  Arrendada  Familiar 

Nombre Arrendador
Vivienda: _____________________________________________________________________ Teléfono(s): ______________________

Dirección: ___________________________________________________________________________________________ Cód. Postal:_____________
Barrio: ____________________________________

Estrato:_______

Tiempo de residencia:_______________

Ciudad o Municipio: ___________________________ Departamento: ____________________________ Teléf. Residencia:_____________________________

Nivel Educativo:
Primaria  Bachiller  Técnico  Tecnológico  Universitario  Posgrado 

¿Es usted una persona públicamente expuesta? Sí  No 
¿Maneja recursos públicos? Sí  No  Cuáles? ______________________________________________________________

Situación Laboral o Económica:
Empleo Fijo  Empleo Temporal  Independiente  Otros  Ocupación:___________________________ Profesión u Oficio: __________________________

Antigüedad empleo
u ocupación (meses o años): ___________

Código Act. Económ. Independiente CIIU: _________________ Descripción Actividad Economica:_______________________________________________________________________________________________
Nombre Empleador:_________________________________________________________________________
Teléfono(s):____________________________
Cargo: __________________________________
Estado Civil:
Casado  Separado  Unión Libre  Soltero  Nombre Cónyuge: ______________________________________________________________ No. Identificación Cónyuge: _____________________________
Situación Laboral o Económica Cónyuge:
Empleo Fijo  Empleo Temporal  Independiente  Otros  Cuál? ___________________________
Nombre Empleador Cónyuge: __________________________________________________

Actividad Económica
Independiente CIIU: __________________

Vr. Ingresos o Salarios $ _________________________

Teléfono (s) Cónyuge: ____________________________
Otros Ingresos: Si  No  Cuáles? ____________________

Información Persona Jurídica
Razón Social: _______________________________________________________________________________________________

Tipo de identificación:
NIT  RUT  No.: _______________________________________________

Dirección:________________________________________________________________________________________ Cód. Postal ____________ Ciudad: ___________________Departamento:__________________
Tipo de Empresa:
Teléfono(s): ____________________________ E-mail: __________________________________________________________________________
No. Empleados:________ Privada  Pública  Mixta 
Código Actividad
Descripción Act. Económica:_____________________________________________________________________________________________________________________ Económica CIIU: ___________________
Sector Económico:
Venta Directa  Comercio y Servicios  Telecomunicaciones  Financiero y Gobierno  Microcrédito y Solidaria 
Clase de sociedad: Comandita por Acciones  Comandita Simple  Unipersonal 
Ltda.  Sin Ánimo de Lucro  Sociedad Anónima  Sociedad por Acc. Simplific. 

Fecha de Constitución:
Día _______ Mes_______ Año ________

Tipo de Régimen IVA: Común  Simplificado 
No Responsable  Responsable del ICA 

Vigencia de la Sociedad:
Día _______ Mes_______ Año _______

Tipo de Contribuyente: Autoretenedor 
Gran Contribuyente  Exento  Resolución No.:_________________

Tipo de identificación:
Nombre Representante Legal: _________________________________________________________________________________
C.C.  C.E.  Pasaporte  No.:___________________________________
Lugar de
Fecha de Expedición: Día _______ Mes_______ Año _________ Expedición:______________________________ E-mail:___________________________________________________________________________
¿Es usted una persona públicamente expuesta? Sí  No 
Teléfono y ext.___________________________ Celular:___________________________
¿Usted Maneja recursos públicos? Sí  No  Cuáles? ____________________________________________________
Relación de Socios o Accionistas. (Relacione cuando su participación sea mayor a 5% si es Persona Jurídica se deberá anexar la composición accionaria).
Número
Nombre
Tipo de identificación
identificación

%
Participación

___________
___________
________________________________________________________________________________________ C.C.  C.E.  Pasaporte  NIT __________________ ___________
________________________________________________________________________________________ C.C.  C.E.  Pasaporte  NIT __________________ ___________

Persona Expuesta
Públicamente?

________________________________________________________________________________________ C.C.  C.E.  Pasaporte  NIT  _________________

Sí  No 

________________________________________________________________________________________ C.C.  C.E.  Pasaporte  NIT  _________________

Sí  No 
Sí  No 
Sí  No 

Recomendaciones Comerciales
Banco: _____________________________________

No. Cuenta:_____________________________________

Teléfono:_____________________________________

Ciudad:______________________

Banco: _____________________________________

No. Cuenta:_____________________________________

Teléfono:_____________________________________

Ciudad:______________________

Compañía:__________________________________

Contacto:_______________________________________

Dirección: ____________________________________

Teléfono: ____________________

Compañía:__________________________________

Contacto:_______________________________________

Dirección: ____________________________________

Teléfono: ____________________

Información Financiera Persona Jurídica
Ingresos Mensuales
(Ventas):

$ _________________________________

Otros Ingresos Sí  No  ¿Cuál? _____________________________________________________________________________

Egresos Mensuales:

$ _________________________________

Total Activos: $ _______________________________________

Cant. de Operaciones Mensuales: _________________ Vr. Promedio Operación: $ _______________________
Versión 4

Privada – Confidencial

Total Pasivos: $ ____________________________________

Dinero Mensual Movilizado $ _________________________ Cant. Clientes Mensuales ________
GC.F.04

para inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o servicio. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dará explicación ni responderá al solicitante en caso de rechazo. falsa o inexacta o que no sea posible su confirmación por motivos ajenos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA.:____________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Firma Huella Documentos solicitados para vinculación Documentos Requeridos (Persona Natural – PN / Persona Jurídica – PJ) Fotocopia Registro Único Tributario .Información Financiera Persona Natural A. Garantía Propia Colaborador PN PJ X X X X X X X X X X Puntos de Atención Garantía Colaborador Sin con codeudor Historial de Crédito Colaborador Codeudor Colaborador Codeudor PN PJ PN PN PJ PN X X X X X X X X X X X X X X X X X X - X - X - - X - - X - X - - X - - - - - - - - - X X - - X - - X - - - - X - - X X X X X X - X X X X X X - X X X X X X - X X X X X X - X - X X X X X X - X X X X X X - X - USO EXCLUSIVO CIRCULANTE Y/O EFECTIVO LTDA. Nombre Analista GC. Balance General y Estado de resultados del último periodo fiscal firmado por Contador Público Titulado y Solicitante y Fotocopia legible de tarjeta profesional del contador que certifica los estados. Me obligo a entregar información veraz y verificable. Exonero de toda responsabilidad a EFECTIVO LTDA. (Aplica sólo cuando ésta información no aparezca en Cámara y Comercio) Relación de accionistas con participación igual o superior al 5%. Total Obligaciones Total Activos $ _________________________ Total Ingresos Mensuales Total Pasivos $ _________________________ (Sumar total obligaciones D) $ _________________________ Total Gastos Manuales Total Patrimonio $ _________________________ (Activo – Pasivo) $ _________________________ (Sumar Valores A + B+C) $ _________________________ AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES CENTRALES DE RIESGO. Fotocopia legible de Tarjeta profesional del Contador que certifica los Estados Financieros. Comercial C. incumplimiento y extinción de obligaciones contraídas con anterioridad y/o posterioridad a este documento y en especial. según sea el caso. Certificado firmado por el Representante Legal y Contador o Revisor Fiscal. para prospectos de clientes PEPS ó con actividades vulnerables a LAFT. DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN: Para los fines previstos en el artículo 83 de la Constitución Política de Colombia. en el evento de que la información aquí suministrada sea errónea. Independiente: Balance General y Estado de resultados del último periodo fiscal firmado por Contador Público Titulado y Solicitante o Certificación de ingresos firmada por contador público titulado y extractos bancarios de los últimos 3 meses (Si Aplica) o Declaración de Renta del año inmediatamente anterior. cantidades y demás datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel expresión de la verdad. detallar los accionistas con participación igual o superior al 5% que detalle nombre. declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos. y/o CIRCULANTE y a las entidades propietarias de los archivos en que se registre esta información. divulgación. o C. realizo la siguiente declaración de fuente de fondos a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. consulta de información relacionada con mi nivel de endeudamiento y trayectoria comercial. Comercial _______________________________ ______________________________________ ________________ ________________________ ___________________________ ________________________ _______________________________ ______________________________________ ________________ ________________________ ___________________________ ________________________ Ciudad Matricula Inmobiliaria Placa Hipotecado a: Vr.: Declaro que los recursos que entregue no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. Empleado: Certificación Laboral y 3 últimos desprendibles de nómina o Certificado de Ingresos y Retenciones del año anterior. Otros activos Descripción______________________________________________________________________________________________________________________ Vr. CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. Bienes Raíces Descripción Dirección ______________________________ ______________________________________ ________________ __________________________ _____________________________ ________________________ ______________________________ ______________________________________ ________________ __________________________ _____________________________ ________________________ B. ACTUALIZACIÓN DE INFORMACIÓN: Desde el momento de mi vinculación con EFECTIVO LTDA. por qué?: ______/______/_________ y el Regional: Fecha Radicación Regional _____/______/________ Fecha Radicación DG _____/_______/________ Versión 4 Firma Facilitador Regional Nombre Facilitador Regional Firma Facilitador Nombre Facilitador Privada – Confidencial Firma Analista Sr. del último periodo gravable.E. Certificado de la composición Accionaria. modificación. de Cámara y Comercio). suministrando los soportes documentales respectivos. y/o CIRCULANTE. de acuerdo con consulta en centrales de riesgo) 3 Fotos a Color del Establecimiento Comercial (1 Fachada y 2 Internas). existan a su vez personas jurídicas. Yo _____________________________________________________________________dejo constancia que todos los datos aquí relacionados fueron verificados el día resultado de la verificación y confirmación es satisfactoria. de los perjuicios que yo pueda sufrir a consecuencia de los registros. realice el reporte. (Aplica sólo cuando ésta información no aparezca en el Cert. Autorizo a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. procesamiento. Autorizo expresa y ampliamente a CIRCULANTE y/o EFECTIVO LTDA. o de la violación del mismo.F. Me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al año. Vehículos Descripción Marca Modelo Pignorado a: Vr. falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento. ni efectuare transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas y que los fondos así como los recursos destinados para el desarrollo de mi actividad comercial provienen de:___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Autorizo a cancelar los productos y/o servicios que mantenga en EFECTIVO LTDA. especificando la composición accionaria. a la existencia de deudas vencidas sin cancelar. lo cual podrá realizar con la Asociación Bancaria. Estados Financieros comparativos de los 2 últimos años con sus respectivas notas. Comercial: ______________________________ Descripción______________________________________________________________________________________________________________________ Vr. CIFIN o cualquier fuente o central de información legalmente autorizada nacional o extranjera o multilateral que administre o maneje bases de datos bajo premisas iguales o similares a las colombianas. cualquier cambio de dirección y/o actividad económica. cedula y participación. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS: Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto.C. Nombre:_______________________________________________________________ C.. Comercial: ______________________________ Saldo Obligaciones Actuales Ingresos Mensuales Gastos Mensuales Bancos $ _________________________ Sueldos $ _________________________ Arriendo o Cuota Hipotecaria $ _________________________ Corporaciones $ _________________________ Otros ingresos (demostrables) $ _________________________ Deducciones Nomina $ _________________________ Cupo Total Tarjeta de crédito $ _________________________ Promedio Contraprestación $ _________________________ Cuota otros créditos $ _________________________ Otras obligaciones $ _________________________ Ingresos Cónyugue $ _________________________ Otros gastos diferentes a manutención $ _________________________ D. o cualquier otra entidad financiera de Colombia o del exterior o de carácter multilateral o de su legítimo tenedor. Datacrédito. en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea. Covinoc. para que en forma permanente y en cualquier momento y con fines estadísticos y de información comercial. Solo si es cliente PEPS ó con actividades vulnerables M-AJI-F-3 Modelo de Poder Persona Natural / M-AJI-F-5 Modelo de Poder Persona Jurídica (Si Aplica) Paz y Salvo Original (Si Aplica. incluyendo el surgimiento.RUT (Legible) Certificado de Cámara de Comercio original no mayor a 90 días de expedición Certificado de Cámara de Comercio original no mayor a 30 días de expedición Original del Certificado de libertad y tradición no mayor a 60 días Copia del último impuesto predial del bien presentado Fotocopia Legible cédula ampliada al 150 % (Para PJ aplica para el representante legal). Cuando dentro de los accionistas. Certificación Bancaria con fecha de expedición no superior a una semana Declaración de renta o de ingresos y patrimonio. a la utilización indebida de los servicios financieros. Si  No  .04 .