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Prolong.

Dos de Mayo N 180 Tacna - Per


Telfono: 052-243844 052-245798 anexo 323, 317
E-mail: desatacna@hotmail.com, desatacna@tacnaminsa.gob.pe

FORMULARIO DE REGISTRO DE EMPRESA


COMERCIALIZADORA DE RESIDUOS SOLIDOS*
( EC-RS )
Nmero de Expediente

USO DESA

LEY GENERAL DE
RESIDUOS
SOLIDOS

Nmero de Registro

USO DESA

Ley N 27314

LA INFORMACION CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMULARIO TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA

I.)

INFORMACION GENERAL
1. RAZON SOCIAL Y REPRESENTANTES

Razn social y siglas :


Nro. Inscp. en Reg.Mercantil:

N RUC / RUS

Representante Legal :

D.N.I./L.E.

2. DOMICILIO LEGAL (Oficinas)


Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ]

Urbanizacin:

Distrito:

Provincia:

Departamento:

C. Postal:

Telfono:

Fax:

E-mail:

3. DIRECCION DE PLANTA
Condicin de la

Propia ( )

Alquilada ( )

En Concesin ( )

Propiedad:
Av.[ ] Jr.[ ] Calle [ ] Carretera [ ]
Urbanizacin:

Nmero de Ubicacin:

Provincia:

Departamento:

Zona ubicacin - Industrial ( )

Comercial ( )

Responsable tcnico:
Telfono:

Urbana ( )

Distrito:
C. Postal:

Rural ( )

Profesin:

Otro:
N Colegiatura:

Fax:

E-mail:

Nmero de Autorizacin Sanitaria (si le fue otorgada):


4. DE LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MUNICIPAL
4.1 Domicilio Legal
Giro:
Nmero de Licencia:

Municipalidad:

Fecha de expedicin:

Fecha de vencimiento:

4.2 Planta o Infraestructura


Giro:
Nmero de Licencia:

Municipalidad:

Fecha de expedicin:

Fecha de vencimiento:

5. CANTIDAD DE PERSONAL

Administrativo:

De Planta:

(*)Vlido slo para personas jurdicas, segn: Ley General de Residuos Slidos No. 27314, del 21 de Julio del 2000.

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II.) ACTIVIDAD(ES) PARA LA QUE SE SOLICITA EL REGISTRO


Marque con una (X) el servicio segn corresponda:
MATRIZ DE RESIDUOS A COMERCIALIZAR SEGN SU ORIGEN EN EL MERCADO NACIONAL.

AMB
I
TO

COMERCIO NACIONAL

RESIDUO
SEGN FUENTE

EMPRESA INTERMEDIARIA

GENERADOR A

DOMICILIARIO
M COMERCIAL
U
N
I C DE OTRAS ACTIVIDADES
I
P
A
L DE ESTABLECIMIENTO

DE ATENCION DE SALUD4
N
O
M
U
N
I
C
I
P
A
L

EMPRESA CONSUMIDORA

RECOL

TRAN

SEGRE

ALMC

REPRO

RECOL

TRAN

SEGRE

ALMC

REPRO

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

MD
MC
MO
ES
ES-P
IN

INDUSTRIAL
IN-P
DE LAS ACTIVIDADES
DE CONSTRUCCIN

CO
CO-P
AG

AGROPECUARIO
AG-P
DE INSTALACIONES O
ACTIVIDADES ESPECIALES

IE
IE-P

RECOL=Recoleccin / TRAN=Transporte / SEGRE= Segregacin / ALMC = Almacenamiento / REPRO =Reprocesamiento

A los RESIDUOS PELIGROSOS del mbito NO MUNICIPAL SE LE AADIO LA LETRA P para indicar su condicin de peligrosidad.
peligroso: "Son residuos peligrosos aquellos que por sus caractersticas o el manejo al que son o van a ser sometidos representan un riesgo significativo
para la salud y el ambiente"."Sin perjuicio de lo establecido en las normas internacionales vigentes para el pas o las reglamentaciones nacionales
especficas, se considerarn peligrosos los que presenten por lo menos una de las siguientes caractersticas: Autocombustibilidad, explosividad,
corrosividad, reactividad, toxicidad, radiactividad o patogenicidad".
patogenicidad
Empresa intermediaria: Es aquella que realiza actividades de compra y venta de residuos slidos, es decir, slo comercializa para ser usados como
insumo, materia prima, transformacin o re-industrializacin.
Empresa consumidora: Es aquella que slo realiza la actividad de compra (no vende) de residuos slidos para su uso exclusivo, como parte de su materia
prima o insumo en su proceso productivo.
*) Ley General de Residuos Slidos No. 27314, ttulo III, captulo II, artculo 22.1 - 22.2, del 21-07-2000

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(*) Ley General de Residuos Slidos No. 27314, ttulo III, captulo II, artculo 22"Definicin de residuos slidos peligrosos"

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Marque con una (X) el servicio segn corresponda:


MATRIZ DE RESIDUOS A COMERCIALIZAR SEGUN SU ORIGEN EN EL MERCADO EXTERIOR

MU
NI
CI
PAL

N
O
M
U
N
I
C
I
P
A
L

IMPORTACION

RESIDUO

A
M
B
I
T
0

E. INTERMEDIARIA

SEGN FUENTE
GENERADORA

E. CONSUMIDORA

TRAN

SEGRE

ALMC

REPRO

TRAN

SEGRE

ALMC

REPRO

( 11 )

( 12 )

( 13 )

( 14 )

( 15 )

( 16 )

(17)

( 18 )

MD
MC
MO

DOMICILIARIO
COMERCIAL
DE OTRAS ACTIVIDADES
DE ESTABLECIMIENTO
DE ATENCION DE SALUD
INDUSTRIAL
DE LAS ACTIVIDADES
DE CONSTRUCCIN
AGROPECUARIO
DE INSTALACIONES O
ACTIVIDADES ESPECIALES

ES
ES-P
IN
IN-P
CO
CO-P
AG
AG-P
IE
IE-P

MATRIZ DE RESIDUOS A COMERCIALIZAR SEGN SU DESTINO EN EL MERCADO EXTERIOR

RES I DUO

A
M
B
I
T
O

EXPORTACION

S EG N FUE NTE

E. INTERMEDIARIA

GE NE RA DO RA

RECOL
(19)

MU
NI
CI
PAL

DOMICILIARIO

MD

COMERCIAL

MC

DE OTRAS ACTIVIDADES

MO

N
O

DE ESTABLECIMIENTO

M
U
N
I
C
I
P
A
L

INDUSTRIAL

DE ATENCIN DE SALUD

DE LAS ACTIVIDADES
DE CONSTRUCCIN
AGROPECUARIO
DE INSTALACIONES O
ACTIVIDADES ESPECIALES

TRAN
( 20 )

SEGRE
(21 )

ALMC
( 22 )

E. GENERADORA
REPRO
( 23 )

TRAN
( 24 )

SEGRE
( 25 )

ALMC
(26)

REPRO
( 27 )

ES
ES-P
IN
IN-P
CO
CO-P
AG
AG-P
IE
IE-P

RECOL=Recoleccin / TRAN=Transporte / SEGRE= Segregacin / ALMC= Almacenamiento / REPRO=Reprocesamiento

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III.) VEHICULOS PARA RECOLECCION Y TRANSPORTE


Tipo de
Vehculo

N de
Unidades

N de
placa (s)
de
rodaje

Capacidad
Promedio
Ton
m3

Ao de
fabricacin

Pertenencia
Propio

Alquilado

Otro

Residuo
(1)

Camin
baranda
Camin
volquete
Camioneta
Furgn
Coche
recolector
Mototriciclo
Triciclos

Servicios de Transporte (Para las empresas que realizan actividades de comercio exterior)
Medio

Territorio Nacional
Lugar de Embarque
Lugar de Desembarque

Operaciones
/Ao

Residuos

Areo
Mar/Lago/Ro
Terrestre
(1)

Residuo(Segn origen):

MUNICIPALES
MD = Municipal Domiciliario
MC = Municipal Comercial
ML = Municipal Limpieza Pblica

NO MUNICIPALES
ES =Establecimiento de atencin de Salud
IN
= Industrial
IN-P = Industrial - PELIGROSO
CO = Construccin
CO-P= Construccin - PELIGROSO
AG = Agropecuario
AG-P = Agropecuario - PELIGROSO
IE
= Instalaciones o Actividades especiales
IE-P = Instalaciones o Actividades especiales PELIGROSO

Nota: De no ser suficiente el espacio asignado, adjuntar hoja con informacin adicional correspondiente .

IV.) MAQUINARIAS Y EQUIPOS


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Tipo de
Maquinaria

Nro. de
Unidades

Nro. de
placa (s)
de rodaje

Capacidad
Ton

Ao de
fabricacin

HP

Pertenencia
Propio

Alquilado

Otro

Cargador
frontal
Tractor de
oruga
Montacargas
Contenedor
Carromato

Otros servicios de carga

V.) RESIDUOS A COMERCIALIZAR


Tipo de
residuo*

Cant / mes
Descripcin del residuo

(1)

VI.) PLANTA DE SEGREGACIN


Ubicacin

Tipo(*)

Und

Compra

Venta

GENERADOR DEL RESIDUO (Procedencia)


E/
I/
M

Distrito

Provincia

Dpto./
Regin

Pas

(Slo para las empresas que realizan esta actividad)

Capacidad
Actual
(Tn/da)

(*)
(**)
(***)

Kg

Precios S/.

Tipo de
Residuo

Frecuencia
descargas por
da

Destino Final
Material segregado(**)

Residuo no
utilizado(***)

Tipo: Manual, mecanizada o mixta.


Indicar el uso final del material segregado en las diversas actividades del mercado y en que se transformar de ser el caso.
Destino Final: Nombre del lugar de disposicin final o relleno sanitario.

CARACTERSTICAS DE LAS INSTALACIONES (Identificar en el plano de distribucin)


Zona

rea
(m2)

Tipo de material

Cant. de
Personal

Medidas de Seguridad

Maniobra
Descarga
Segregacin
Procesamiento
Almacenamiento
Despacho
Administrativa
Higienizacin(*)
(*) Descripcion de la zona de higienizacin para transporte, maquinarias, herramientas y equipos; especifique lugar de evaluacin, planos.

CONTROL DE CONTAMINACIN
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CONTAMINANTES

MEDIDAS DE CONTROL

Olores
Polvo
Ruido
Lixiviados
INFORMACION DE REPROCESAMIENTO Y/O ACONDICIONAMIENTO (Por tipo de residuo),
EN HOJA ADICIONAL:
-

INSUMOS UTILIZADOS (Tipo y cantidad, especificaciones tcnicas, entre otros)


TECNOLOGIA (Metodologa, instrumentos, otros)
EMPAQUE Y/O EMBALAJE (Forma, tamao, peso, material, tipo, entre otros)
CONTROL DE VECTORES Y ROEDORES (Insumos, periodicidad, ubicacin deagujeros, otros).

Nota: De no ser suficiente el espacio asignado, adjuntar hoja con informacin adicional correspondiente.

VII.) COMERCIALIZACIN
A) Proveedores (Compra)
Dlares [ ]

UNIDAD MONETARIA: Nuevos Soles [ ] U.S.


Direccin

Empresa
Razn Social

Tiempo Unidad
(Incluir Distrito, Provincia,
Operac.
de
Departamento/Regin/Estado y (Aos) comerc.
Pas)

Cantidad
de
comercializacin
(Und/ mes)

Valor de
compra
(Undidad
Monetaria)

Tipo de
residuo
(1)

(1) Residuo(Segn origen): Abreviatura correspondiente de la tabla en el item III del presente formulario.
Nota: De no ser suficiente el espacio designado, adjuntar hoja con informacin adicional correspondiente.

B) Clientes (Venta)
[ ]

UNIDAD MONETARIA: Nuevos Soles [ ] U.S. Dlares


Direccin

Empresa
Razn Social

Tiempo Unidad
(Incluir Distrito, Provincia,
Operac.
de
Departamento/Regin/Estado y (Aos) comerc.
Pas)

Cantidad
de
comercializacin
(Und/ mes)

Valor de
venta
(Undidad
Monetaria)

Tipo de
residuo
(1)

(1) Residuo(Segn origen): Abreviatura correspondiente de la tabla en el item III del presente formulario.
Nota: De no ser suficiente el espacio asignado, adjuntar hoja con informacin adicional correspondiente.

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IX.) PERSONAL
Caractersticas cuantitativas
CANTIDAD DE PERSONAL
OBREROS

TIPO DE SERVICIO
EC-RS
M

NM

EMPLEADOS
NM-P

NM

NM-P

T
O
T
A
L

HORAS
PROM.
DE
TRAB.

Turnos

Recoleccin
Transporte
Segregacin
Almacenamiento
Reprocesamiento
Comercializacin
TOTAL
M = Municipal / NM = No Municipal NM-P = No Municipal Peligroso

Caractersticas cualitativas

TIPO DE SERVICIO
EC-RS

Descripcin del
Trabajo

N Del
Personal
en la
actividad

Riesgos a los que


se exponen

Medidas de
Seguridad
adoptadas

Recoleccin
Transporte
Segregacin
Almacenamiento
Reprocesamiento
Comercializacin
Nota: De no ser suficiente el espacio asignado, adjuntar hoja con informacin adicional correspondiente.

X.)

INFORMACIN COMPLEMENTARIA

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Con la finalidad de facilitar el proceso de Registro de su EC-RS, por favor, describa las
caractersticas particulares que considere importantes destacar (si es necesario adjuntar
hojas adicionales):
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
...................................
............................................

Lugar y fecha

..................................
Firma y Sello del Responsable
Legal

Tcnico*

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INFORMACION BASICA DE LA MEMORIA


DESCRIPTIVA
Informacin general de la empresa (Incluir 0rganigrama).
Distribucin e instalaciones de la planta. (Esquema o planos).
Tipo y caractersticas de residuos (Incluyendo el nombre o

descripcin del producto que generaron el residuo, e

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informacin del uso final del residuo).
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Volumen
de residuos a manejar (Cantidad /perodo).
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Descripcin de las actividades a realizar, metodologa para el

manejo de los residuos.


Manual de operaciones de mantenimiento de la planta.
Informacin del reprocesamiento y acondicionamiento por tipo

de residuo en la planta y en el transporte. (Insumos utilizados,


empaque y/o embalaje).
Frecuencia de compra, venta y actividades de la planta.
Manejo del desecho resultante de las actividades en planta.
Relacin de municipios y/o empresas (indicando la actividad o
tipo de industria) proveedoras y clientes.
Sistema de supervisin de control de calidad.
Desarrollo de medidas de prevencin de riesgos en casos de
emergencia o Plan de contingencias.
Programas de monitoreo ambiental. (Establecer indicadores,
N de muestras, frecuencia, parmetros a evaluar, entre otros).
Sealar la ubicacin de las duchas, vestuarios y servicios
higinicos en las instalaciones de la planta.
Descripcin de la indumentaria e implementos de proteccin.
Supervisin
del uso
y aseoenadecuado
indumentaria
e
(*) El responsable tcnico, deber ser un profesional
colegiado,
capacitado
el manejo de
del la
residuo
a
implementos
de
proteccin
(Lugares,
frecuencia
y
comercializar.
responsable).
Higienizacin, en planta, unidades de transporte y equipos.
(Limpieza, lavado, desinfeccin, fumigacin), indicando
periodicidad y nombre los insumos empleados.
Control mdico (periodicidad), vacunas (TBC, Ttano,
Hepatitis).
Botiqun de primeros auxilios (Lugar, nmero y contenido).
Programas de capacitacin para minimizar posibles riesgos a la
salud y seguridad laboral.

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