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El trastorno por estrs

postraumtico.
Poderoso enemigo del proceso
rehabilitador
Dra. Itziar Iruarrizaga1

Universidad Complutense de Madrid

Esperanza Dongil Collado

(Universitat de Valncia)

Dr. Antonio Cano-Vindel

Universidad Complutense de Madrid

INTRODUCCIN
El estrs es un tipo de reaccin que se produce en aquellas situaciones en las
que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas
situacionales (Lazarus, 1990) y que nos permite reaccionar con rapidez y
seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para la que no
estbamos preparados. Este mecanismo pone en marcha un proceso de activacin
a nivel cognitivo, fisiolgico y conductual, que se detiene cuando se consigue el
objetivo deseado (Mern, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Despus de haber
agotado la energa y los recursos, stos se vuelven a recuperar con el descanso,
de manera que se trata de un proceso normal de adaptacin al entorno que nos
rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrn, 2006). Pueden surgir problemas con el
estrs si nuestro cuerpo y nuestra mente estn activndose permanentemente, sin
que se permita la recuperacin (Leza, 2005). En estos casos el estrs puede
comenzar a producir algunos sntomas, tales como olvidos, problemas de
concentracin, prdida de rendimiento, alta activacin fisiolgica, agotamiento,
insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad,
irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & SerranoBeltrn, 2006; Gonzlez-Ramrez & Landero-Hernndez, 2006; Lazarus, 1990). Por
supuesto, aparecern problemas ms importantes cuando la situacin que provoca
el estrs alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar
1

iciari@telefonica.net

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respuesta alguna, como sucede por ejemplo en los atentados terroristas, o en


situaciones igualmente traumticas, como los accidentes de trfico.

1. DESCRIPCIN DEL TRASTORNO


Las personas expuestas a acontecimientos traumticos tales como desastres
naturales, desastres provocados por otros seres humanos, secuestro, tortura,
atraco, violacin, accidentes, etc., incrementan el riesgo de desarrollar distintos
trastornos psicolgicos como el trastorno por estrs agudo, el trastorno por estrs
postraumtico (TEPT), el trastorno de pnico, la depresin, la ansiedad
generalizada y el abuso de sustancias (Breslau, Davis, Andreski & Peterson, 1991;
Fremont, 2004; Fullerton, Ursano, Norwood & Holloway, 2003; Galea, Vlahov,
Resnick, Ahern, Susser, Gold, Bucuvalas, & Kilpatrick, 2003; Kessler, Sonnega,
Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, Nelson &
Breslay, 1999; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Gonzlez-Ordi, Iruarrizaga, Rudenstine,
Vlahov & Galea, 2006; North, Nixon y Shariat, Mallonee, McMillen, Spitznagel &
Smith, 1999; Vlahov, Galea, Ahern, Resnick, Boscarino, Gold, Bucuvalas &
Kilpatrick, 2004; Vlahov, Galea, Resnick, Ahern, Boscarino, Bucuvalas, Gold &
Kilpatrick, 2002). En la aparicin de estos trastornos derivados de eventos
traumticos jugarn un importante papel los aspectos cognitivos, psicosociales y
biolgicos, interrelacionados de forma compleja (McEwan, 2001; Yehuda, 1999) y
para poder diagnosticar un trastorno por estrs tras un acontecimiento traumtico
deberemos atender al tipo de acontecimiento traumtico que causa el trastorno, a
los sntomas clave del trastorno, al impacto del estresor y de los sntomas, y a la
duracin de los sntomas.

El tipo de acontecimiento traumtico


Segn el estudio ESSEMeD (Haro et al., 2006) la prevalencia vida del TEPT en
la poblacin general en Espaa es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79%
(IC 95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del
varn. En USA las cifras son mucho ms altas, con valores que superan tres
veces las cifras espaolas.
Son muchos los tipos de acontecimientos capaces de generar un trastorno por
estrs en el individuo que los sufre (ver tabla 1) y un aspecto importante es que
diferentes eventos traumticos pueden provocar distintos perfiles psicopatolgicos
(Echeburua, Corral & Amor, 1998) ya que, como sealan algunos modelos
cognitivos, en la gravedad del trastorno influye la importancia de la prdida de
confianza en la benevolencia del mundo y del ser humano (Foa & Rothbaum, 1998;
Janoff-Bulman, 1992).
En los ltimos aos los accidentes de trfico y las agresiones sexuales han
acaparado buena parte de la investigacin sobre este trastorno por formar parte de

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los eventos traumticos ms frecuentes a los que se exponen los habitantes de los
pases desarrollados. En el ao 1992, Norris llev a cabo un estudio comparando
la frecuencia y el impacto de diferentes tipos de eventos traumticos y encontr
que los accidentes de trfico solamente van precedidos en importancia por las
agresiones sexuales y los ataques fsicos, y que cuando la frecuencia y el impacto
se consideraban conjuntamente los accidentes de trfico ocupaban el primer lugar.
Tabla 1. Tipos de acontecimientos estresantes que causan un trastorno por estrs
Tipos de estresores

Ejemplos

Accidente grave

Automovilstico, areo, nutico o industrial

Desastre natural

Tornado, inundacin, terremoto, incendio

Ataque violento

Agresin fsica, atraco, tiroteo, ser encaonado

Militar

Participar en una guerra o en una combate

Ataque sexual

Violacin o intento de violacin

Abuso sexual infantil

Incesto, violacin, contacto sexual con adulto

Abuso fsico infantil

Palizas, quemaduras, pasar hambre

Padecimiento fsico o
enfermedad

Tras haber sufrido una intervencin quirrgica, padecer una


enfermedad grave, p. ej., cncer

Secuestro / prisin /
tortura / terrorismo

Secuestro, ser rehn, ataque terrorista, tortura encarcelacin


en campo de concentracin

Observar o conocer un
estresor muy grave

Ser testigo de tiroteo, accidente grave, ataque terrorista,


muerte inesperada de un ser querido

Los diferentes estudios centrados en la prevalencia del TEPT en personas que


han sufrido accidentes de trfico sealan que, entre las personas atendidas tras el
accidente en un servicio de urgencias, las cifras se sitan entre un 11% al ao
(Mayou, Bryant & Duthie, 1993), un 23% a los 3 meses y un 16,5% al ao (Ehlers,
Mayou & Bryant, 1998), y entre las personas que han sufrido graves secuelas
fsicas en un 36% (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos, 1995). Los supervivientes
de un accidente de trfico que padecen un TEPT, entre el mes y los 4 meses
posteriores al accidente, suelen manifestar ms problemas en su funcionamiento
psicosocial que los que no lo padecen (Green, McFarlane, Hunter & Griggs, 1993),
informando de ms problemas en las esferas laboral o escolar, familiar, de
amistades y en la de actividades de ocio (Blanchard, Hickling, Taylor & Loos,
1995); adems, entre las personas que padecen un TEPT entre el mes y los 4
meses posteriores al accidente, precisamente las que muestran ms dificultades
en sus interacciones interpersonales sern las que tendrn ms dificultades en la
remisin del trastorno (Blanchard, Hickling, Barton, Taylor, Loos & JonesAlexander, 1996), llegando incluso a considerarse el funcionamiento psicosocial

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como un factor predictor en el tratamiento del TEPT (Kuhn, Blanchard & Hickling,
2003).

1.2. Los sntomas clave del trastorno


El TEPT suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento
altamente traumtico (atentado, violacin, asalto, secuestro, accidente,
enfermedad mortal, etc.), en el que est en juego nuestra vida o la vida de otras
personas (Bruguera & Rodrguez, 2006; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel &
Gonzlez-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, Gonzlez, & Galea,
2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Corts & Roa-lvaro,
2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como
fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, de-Rivera,
Pez & Jimnez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de sntomas
agrupados en tres grupos diferentes estrechamente relacionados entre s:
reexperimentacin, evitacin/embotamiento y activacin fisiolgica (ver figura 1).
Figura 1. Sntomas clave de los trastornos por estrs
Trastornos por estrs
Reexperimentacin
del acontecimiento
Recuerdos intrusivos

Evitacin de
EE asociados
Pensamientos,
sentimientos o
conversaciones

Embotamiento
emocional /
Sntomas disociativos

Pesadillas
Flashbacks
Sensacin de
revivir

Amnesia,
aturdimiento
Prdida de inters o
de participacin en
actividades
Sensacin de
desapego hacia los
dems
Restriccin de la
vida afectiva

Actividades,
lugares o
personas

Reaccin emocional o
fsica exagerada a EE
relacionados

Activacin
elevada
Dificultades
para dormir
Irritabilidad,
ira
Dificultades
para
concentrarse
Hipervigilancia
RR exageradas
de sobresalto

Sensacin de futuro
desolador

Los sntomas de reexperimentacin reflejan la persistencia de pensamientos,


sentimientos, imgenes y conductas relacionadas con el evento traumtico. Las
imgenes de la situacin traumtica han quedado grabadas en una memoria
emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza,
en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de
detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos recuerdos son
intrusivos e impiden a la persona dirigir su atencin hacia otro tipo de estmulos y
disminuyen la capacidad de concentracin, memoria, toma de decisiones
(Fernndez-Lpez & Iruarrizaga, 2005), provocando reacciones emocionales muy
fuertes, con intensas respuestas de ansiedad que se manifiestan en elevados

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niveles de preocupacin (Prados-Atienza, 2005), miedo intenso, falta de control,


alta activacin fisiolgica, evitacin de situaciones relacionadas, etc., todo ello
acompaado de irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas
(Prez-Nieto & Gonzlez-Ordi, 2005). Como se muestra en la figura 2, los
recuerdos, junto con las pesadillas, los estmulos que recuerdan al estresor y los
flashback provocan que la persona que revive la experiencia traumtica pierda la
conexin con el presente y entre en un estado disociativo agudo en el que necesita
protegerse o luchar para salvar su vida (Bguena-Puigcerver, 2005).
Figura 2. Reexperimentacin del acontecimiento
Problemas atencionales

Pesadillas
Pensamientos, sentimientos,
imgenes y conductas
relacionadas con el
acontecimiento traumtico

EE que recuerdan al
estresor

MIEDO

Flashbacks

Estado fsico y emocional intenso

SUPERVIVENCIA

Los sntomas de evitacin/embotamiento son estrategias conductuales,


cognitivas o emocionales que la persona lleva a cabo con el fin de defenderse del
malestar que le provocan los sntomas de la reexperimentacin. En la evitacin la
persona puede llegar padecer una amnesia psicgena con objeto de eludir los
sntomas y en el embotamiento emocional no solamente se llegan a bloquear los
sentimientos negativos sino tambin los positivos, contribuyendo al deterioro de
sus relaciones interpersonales. Un aspecto interesante a tener en cuenta por el
clnico a la hora de diagnosticar un TEPT es que, as como los sntomas de
reexperimentacin o de activacin fisiolgica son de necesario cumplimiento no
ocurre lo mismo con los sntomas de evitacin/embotamiento ya que, siguiendo
criterios diagnsticos DSM-IV-TR (APA, 2000) pueden darse solamente sntomas
de embotamiento sin que la persona llegue a evitar los estresores relacionados con
el evento traumtico. Ello puede comprobarse en el criterio C de la tabla 2, en la
que se muestran los criterios diagnsticos abreviados del DSM-IV-TR

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Tabla 2. Criterios diagnsticos abreviados del trastorno por estrs


postraumtico segn el DSM-IV-TR (APA, 2000)
A1. Exposicin al estresor
A2. Reaccin emocional al estresor

D.
D.Activacin(2omssntomas):

1.
2.
3.
4.
5.

B. Reexperimentacin (1 o ms sntomas):
1.
recuerdos intrusivos
2.
sueos de carcter recurrente
3.
actuar o sentir como si se reviviese el suceso
4.
malestar psicolgico al exponerse a EE que
recuerdan el suceso
5.
RR fisiolgicas a la exposicin de EE que
recuerdan el suceso

dificultadesparaconciliaromantenerelsueo
irritabilidadoataquesdeira
dificultadesparaconcentrarse
hipervigilancia
respuestasexageradasdesobresalto

E. Estasalteracionesseprolonganmsde1mes
F. Provocan malestar clnico significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas
importantesdelaactividaddelindividuo

C. Evitacin y embotamiento (3 o ms sntomas):


1.
evitar pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el estresor
2.
evitar actividades, lugares o personas
relacionados con el trauma
3.
incapacidad para recordar un aspecto importante
del trauma
4.
reduccin del inters o la participacin en
actividades significativa
5.
sensacin de desapego o enajenacin frente a
los dems
6.
restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad
para tener sentimientos de amor)
7.
sensacin de un futuro desolador (p. ej., no
espera obtener un empleo, casarse)

Especificarsi:
Agudo: silossntomasduranmenosde3
meses
Crnico: silossntomasduran3mesesoms
Especificarsi:
Deiniciodemorado: entreelacontecimiento
traumticoyeliniciodelossntomashan
pasadocomomnimo6meses

Como se muestra en la figura 3, el insomnio provocado por la reexperimentacin


junto con las respuestas de sobresalto, ira e hipervigilancia y a otros estresores de
baja intensidad que a la persona le recuerdan el trauma, generan una gran
activacin fisiolgica, un tremendo malestar psicolgico que mantiene la reaccin
de estrs, como si volviera a repetirse actualmente la situacin traumtica, o
pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones
intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en
lo mismo), sesgo interpretativo (estmulos que antes eran neutros ahora se viven
como amenazantes y se evitan), que aumentan an ms la intensidad de las
respuestas de ansiedad, sumando ms impotencia, debilidad, agotamiento, etc.

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Figura 3. Activacin elevada

Insomnio
Ira
RR de sobresalto

HIPERACTIVACIN FISIOLGICA
Hipervigilancia

Estresor de baja intensidad


Dificultades cognitivas y de concentracin

1.3. El impacto del estresor y de los sntomas


Son muchos los estudios realizados centrados en las consecuencias
psicolgicas de los eventos traumticos tanto en amplias poblaciones como en
grupos especficos, como por ejemplo, las vctimas y supervivientes de desastres.
En general, la literatura cientfica sobre este tema seala que cuanto mayor es el
grado de exposicin al evento traumtico mayores son las consecuencias
psicopatolgicas y su duracin en el tiempo. As, las vctimas y supervivientes
suelen mostrar una mayor afectacin que los bomberos, los policas y otros tipos
de personal de emergencia implicados en las labores de auxilio o rescate. Este
ltimo grupo a su vez, desarrolla ms patologa habitualmente que las personas de
la poblacin en que tiene lugar el evento traumtico. Una extensa revisin sobre
estos aspectos puede verse en Galea, Nandi & Vlahov (2005), donde se muestra,
por ejemplo, que el mayor rango de prevalencia del trastorno por estrs
postraumtico se encuentra entre las vctimas y supervivientes (entre el 25% y el
75%), especialmente cuando se trata de eventos traumticos producidos por otros
seres humanos, disminuyendo este rango hasta el 5%-60% cuando se trata de
desastres naturales.
El concepto de vctima no es fcil de delimitar ya que en muchas ocasiones,
especialmente en aqullas que tienen que ver con eventos traumticos masivos (p.
ej., catstrofes naturales, incendios, guerras, actos terroristas, etc.), son muchas
las personas implicadas que con frecuencia sufren prdida de bienes, empleo, o
seres queridos. Todos ellos sufren las consecuencias del evento traumtico, pero
sin duda el grado en que lo sufren es bien diferente y estar fundamentalmente
determinado por la intensidad de la exposicin, la duracin y la proximidad al

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evento traumtico, as como por la prdida sufrida. As por ejemplo, aqullos que
hayan escapado a la muerte, hayan resultado heridos o hayan perdido a sus
familiares y seres queridos tendern a mostrar un mayor grado de afectacin que
aqullos cuya prdida haya sido nicamente econmica. Este amplio rango del
concepto de vctima puede explicar en buena medida las diferencias de
prevalencia psicopatolgica que muestran los distintos estudios. Tambin estas
diferencias vendrn determinadas por el tiempo transcurrido entre el evento
traumtico y la realizacin del estudio en cuestin.
Una tercera fuente de variacin es la derivada de los distintos instrumentos de
evaluacin y los criterios diagnsticos empleados. Por ejemplo y solamente en
relacin a las discrepancias en los criterios diagnsticos empleados, en el DSM-IVTR (APA, 2000) y en el ICD-10 (OMS, 1992) se ponen nfasis diferentes en
relacin al impacto del estresor y a la respuesta emocional al mismo. As, mientras
que en el DSM-IV-TR se combinan en el criterio A aspectos objetivos como la
medida del estresor (A1), relativos a su frecuencia, gravedad o duracin, con
aspectos subjetivos (A2), relativos al impacto sobre la vctima, en el ICD-10 se
destaca que la naturaleza del estresor debe ser tal que perturbe a casi cualquier
individuo. Todo ello hace considerablemente compleja, y en ocasiones imposible,
la comparacin de los resultados obtenidos en los distintos estudios. A esto hay
que aadir que en algunas publicaciones no se usan criterios diagnsticos, sino por
ejemplo puntos de corte en escalas dimensionales medidas por cuestionarios.
Una consideracin especial y de obligado cumplimiento en este apartado es la
relacionada con las vctimas de delitos y los efectos de las implicaciones en el
sistema judicial, ya que las personas que padecen un TEPT pueden verse
implicadas en acciones judiciales bien por estar involucrados en un caso civil (por
ejemplo, un accidente de trfico) relacionado con la patologa que padecen, o por
haber sido vctima de un delito. El Grupo de trabajo para los trastornos por estrs
agudo y estrs postraumtico formado por Ursano, Bell, Eth, Friedman, Norwood,
Pfefferbaum, Pynoos, Zatzick & Benedek (APA, 2004) seala cmo durante el
procedimiento judicial, dependiente o independientemente del momento en que
este se encuentre, algunas personas pueden manifestar sntomas crecientes o
decrecientes o, incluso, embellecerlos o reelaborarlos. As, puede que algunas
personas manifiesten sntomas que pueden desaparecer una vez finalizado el
proceso judicial o realizado el pago de los daos, quizs explicado en base a la
retraumatizacin por la exposicin repetida a un agresor, o a los efectos
acumulativos de acontecimientos traumticos durante la declaracin, la
preparacin del juicio o el testimonio, o incluso los sntomas pueden incrementarse
de nuevo cuando la vctima conoce que su agresor ha sido, o va a ser, liberado de
la crcel. Por el contrario, algunas personas pueden exagerar sus sntomas con
objeto de mejorar una ganancia secundaria, por ejemplo, una indemnizacin o una
condicin exigida para obtener una determinada prestacin. En estos casos se
recomienda una evaluacin llevada a cabo por diferentes e independientes

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profesionales de la salud mental y una minuciosa comparacin de los sntomas en


relacin a los diferentes momentos del calendario del proceso judicial.

1.4. La duracin de los sntomas


Tambin existen diferencias entre la ICD-10 y el DSM-IV-TR en los referentes
temporales, as mientras que la ICD-10 aplica la consideracin temporal al tiempo
de latencia de la aparicin de los sntomas, fijado en un plazo de seis meses tras el
evento estresante, el DSM-IV-TR lo hace centrndose en la duracin de los
sntomas, que deben estar presentes ms de un mes, aunque tambin considera la
aparicin del TEPT de inicio demorado cuando entre el acontecimiento traumtico
y la aparicin de los sntomas han transcurrido al menos seis meses.
Figura 4. La duracin y la gravedad de los sntomas

2 das 1 mes

1 3 meses

Ms de 3 meses

Estresor
traumtico
Trastorno por
estrs agudo
Trastorno por estrs
postraumtico (agudo)
Trastorno por estrs
postraumtico (crnico)

Si no cumple criterios

Trastorno adaptativo
con ansiedad o mixto

A la hora de evaluar a una persona que ha estado expuesta a un acontecimiento


traumtico resulta de inters diferenciar el TEPT del trastorno por estrs agudo.
Para ambos trastornos se requiere considerar la respuesta de la persona ante el
acontecimiento traumtico as como la naturaleza del evento traumtico. Como
puede verse en la figura 4, el trastorno por estrs agudo aparece en las cuatro
semanas posteriores al acontecimiento traumtico y perdura como mnimo durante
dos das, si al cabo de un mes persisten los sntomas deberemos diagnosticar un
TEPT. Sin embargo, aunque muchas personas que presentan un trastorno por
estrs agudo con frecuencia desarrollan posteriormente un TEPT esto no ocurre
siempre e invariablemente. Algunas personas que desarrollan un TEPT pueden
manifestar pocos sntomas o ninguno en el momento inmediamente posterior al

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trauma e incluso, como se ha sealado, puede ser de comienzo demorado,


pudiendo aparecer meses e incluso aos despus de la vivencia traumtica.
La evaluacin clnica de ambos trastornos requiere la evaluacin de los
sntomas de reexperimentacin, evitacin/embotamiento y activacin fisiolgica,
pero para el diagnstico del trastorno por estrs agudo es de necesario
cumplimiento que la persona muestre sntomas disociativos (embotamiento,
desapego, desrealizacin o despersonalizacin, amnesia disociativa en la
respuesta inmediata al trauma) durante el acontecimiento traumtico o
inmediatamente despus del mismo, y es precisamente la importancia de los
sntomas disociativos la principal caracterstica que diferencia al trastorno por
estrs agudo del TETP.

2. EL TRATAMIENTO PSICOLGICO DEL TEPT


La terapia de exposicin ha demostrado claramente su eficacia (BguenaPuigcerver, 2001), sin embargo en ocasiones se observa un alto nmero de
abandonos de tratamiento, probablemente debido a la falta de preparacin para
afrontar e integrar los efectos emocionales que genera la exposicin. Segn el
modelo biproceso de Brewin, Dalgleish & Joseph (1996), el tratamiento del TEPT
exige dos tipos de intervencin diferenciadas y ordenadas temporalmente: la
primera de tipo cognitivo, para reducir las reacciones emocionales producidas por
la valoracin del suceso traumtico, y la segunda basada en la exposicin, para
extinguir las reacciones emocionales experimentadas durante el trauma. En una
revisin de meta-anlisis llevada a cabo por Butler, Chapman, Forman & Beck
(2006), la terapia cognitivo-conductual aparece altamente eficaz para el tratamiento
del TEPT, sin diferenciar entre el componente cognitivo y el conductual. En
general, la reestructuracin cognitiva seguramente no ha demostrado ser superior
a la exposicin, pero tambin es cierto que en muchos casos la reestructuracin
cognitiva que se utiliza en los estudios sobre su eficacia no recoge las ltimas
aportaciones de los modelos de la psicologa cognitiva experimental ms recientes,
que han obtenido un fuerte apoyo emprico en el laboratorio.
El estrs postraumtico se caracteriza por el hecho de conceder una excesiva
importancia a las imgenes que se rememoran, a la ansiedad que provocan, al
agotamiento permanente y al estado de alerta continuo en que se vive. Este estado
puede no remitir nunca, pues en su gnesis se han desarrollado una serie de
respuestas condicionadas automticas que tienen como fin preservar la vida frente
a situaciones similares al trauma. En un primer momento, tras el impacto
emocional de la experiencia traumtica se va a producir un primer aprendizaje
emocional de tipo pavloviano en el que se condicionan una serie de respuestas
automticas (no conscientes, no deliberadas), similar a la aversin aprendida
cuando un determinado alimento nos intoxica: se desarrolla una respuesta
automtica de aversin que provoca asco, nuseas y evitacin del alimento que
creemos que ha producido el dao, y que se generaliza a su olor y otros estmulos

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salientes de la situacin. Este aprendizaje (Rodrguez-Saavedra & Cano-Vindel,


1995) tiene un gran valor adaptativo, pues asocia un estmulo que ha sido
etiquetado como peligroso con una respuesta emocional potente que nos activa y
nos lleva a evitar dicho estmulo. A la hora de tratar un caso de TEPT, el terapeuta
debe conocer debidamente qu es la emocin para transmitirle este conocimiento
a su paciente. Hoy en da sabemos que las emociones pueden desarrollarse a
travs de dos tipos de circuitos neuronales. El circuito normal (cuando no hay una
emergencia, por ejemplo) incluye la capacidad cognitiva propia del ser humano,
con funciones de anticipacin, valoracin de situaciones, etc., por lo que incluye
necesariamente la activacin del crtex, o corteza cerebral, la parte ms
desarrollada y ms reciente del cerebro humano. Sin embargo, la reaccin
emocional de emergencia no necesita procesamiento cortical, sino que se
desarrolla a travs de la amgdala, una estructura ms antigua que procesa
emocin y memoria, que juega un papel destacado en el aprendizaje emocional
traumtico. Este segundo circuito tiene una funcin adaptativa primordial para la
supervivencia, pues si tuviramos que reconocer primero el peligro para despus
huir, disminuira nuestra capacidad para sobrevivir ante dicho peligro, al aumentar
el tiempo de latencia de la respuesta.
El primer circuito es el que funciona normalmente en situaciones cotidianas y
est mediado en gran parte por los procesos cognitivos. As, las reacciones
emocionales dependen especialmente de la interpretacin de la situacin, cuando
sta no es lo suficientemente intensa como para disparar mecanismos de
aprendizaje ms primitivos (asociativos) que el aprendizaje cognitivo. Por ejemplo,
podemos enfadarnos, o no, si alguien llega tarde a una cita, pero reaccionamos
intensa y rpidamente ante un estruendo, no previsto, con ciertas caractersticas
de peligro. La reaccin emocional normal, cuando no est en juego la
supervivencia, es por lo tanto ms regulable a nivel cognitivo. En cambio la
reaccin emocional de emergencia no necesita la deliberacin racional, la
interpretacin cognitiva, se dispara rpidamente por meras sensaciones que
pueden tener valor emocional y se regula mejor por nuevas asociaciones que por
nueva informacin o reestructuracin cognitiva. As, yo puedo reducir mi enfado si
quien lleg tarde tiene un buen motivo; pero no cambia mucho la emocin de una
persona vctima de un accidente de trfico que sufre graves consecuencias fsicas
por el hecho de que su agresor est ya encerrado en la crcel y no pueda volver a
embestirle con el coche cuando transita paseando por la calle, ni puede entender
por qu se qued paralizada cuando vio que el coche se abalanzaba hacia ella, o
la de la persona que perdi el control de su coche en un da de lluvia y tuvo un
accidente en el que falleci su copiloto, que era su mejor amigo, y ya no solamente
ha perdido a su mejor amigo si no que adems se siente inmensamente culpable
ante todas sus amistades comunes y ante la familia de su mejor amigo que,
adems, tena una mujer y dos hijos. Sobre la funcin de la amgdala en la
emocin existe un amplio cuerpo de investigacin, fundamentalmente de carcter
animal, que establece la importancia que esta estructura cerebral tiene en la
activacin de los procesos emocionales en general, y en particular, del

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reconocimiento y de la expresin del miedo. La relevancia y el importante nmero


de los hallazgos encontrados sobre la amgdala en las dos ltimas dcadas sirven
para concluir que esta estructura juega un papel fundamental en la asignacin de
significado afectivo a eventos sensoriales (LeDoux, 1995). As, por ejemplo, un
determinado estmulo puede provocar sensaciones que estn asociadas con un
significado emocional, inquietante, aunque hagamos razonamientos
tranquilizadores; y estas sensaciones pueden tener ms fuerza que el
razonamiento, provocando una reaccin emocional. Tambin se viene
comprobando cmo la amgdala se activa en respuesta a la expresin facial de
emociones, especialmente ante el miedo (LeDoux, 1993). La amgdala podra ser
una estructura, adems de necesaria, suficiente para la aparicin de respuestas
emocionales, en el sentido de que no sera necesaria la intervencin del crtex.
Ms all de la relevancia de la amgdala, no hay dudas de que actualmente es el
crtex prefrontal quin comparte protagonismo con la amgdala como objeto de
estudio en el mbito de la neuropsicologa y la emocin.
Adems, con el paso del tiempo se suele producir un segundo aprendizaje
emocional de tipo cognitivo en el que, a fuerza de repetir continuamente procesos
sesgados, se va generando una espiral creciente que mantiene y aumenta el
estado emocional. Tras el trauma, se desarrollan muchos procesos y sesgos
cognitivos relacionados con el acontecimiento traumtico y con sus consecuencias
(Eysenck & Eysenck, 2007).
El sesgo cognitivo de tipo atencional consiste en que casi toda la atencin se
centra en el suceso traumtico y en sus consecuencias (sntomas de
reexperimentacin, activacin y evitacin). El sesgo interpretativo se observa en
varios procesos: se interpretan nuevas situaciones que puedan tener algn
parecido con el evento traumtico acontecido como peligrosas (e.g., adelantar a
otro coche, llevar un copiloto en el coche), el razonamiento justifica de manera
irracional ciertas culpas por comportamientos que podan haber evitado el suceso
(e.g., si no hubiera salido de casa, si no hubiera elegido esa carretera, si
hubiera utilizado el transporte pblico, etc.), todos los pensamientos son de
contenido negativo (mi vida ya no tiene sentido, he muerto en vida), se concede
mucha importancia a estos pensamientos (perdiendo relevancia las cosas que no
han cambiado y llenaban su vida), se generaliza de manera que el mundo se
percibe como altamente peligroso (ahora muchas situaciones pueden ser
peligrosas), las expectativas de que suceda algo malo se multiplican, se pierde la
confianza sobre la seguridad propia (disminuye la sensacin de control percibido),
no se confa en los recursos propios, ni en la posibilidad de recibir ayuda (apoyo
social). El TEPT es un trastorno de ansiedad en el que s existe un sesgo de
memoria (Paunovi, Lundh, & Ost, 2002), que no se da en otros trastornos de
ansiedad, quizs porque en un alto porcentaje de los casos hay comorbilidad con
el trastorno depresivo mayor TDM (en un 26%, segn Oquendo et al., 2005), en el
que s se da el sesgo de memoria: los recuerdos giran entorno al trauma, se
recuerdan muchos detalles de la situacin, o las sensaciones vividas en los

- 254 -

momentos del suceso (olores, gritos u otros sonidos), con gran viveza, elevada
intensidad y alta frecuencia. Esas sensaciones visuales, auditivas y tctiles quedan
profundamente grabadas en la memoria y poseen una alta relevancia frente a
cualquier otro recuerdo. Se supone que es adaptativo grabar de manera indeleble
en la memoria cualquier dato que nos pueda ayudar a impedir que se repita ese
suceso terrible que puede ser mortal. Pero el recuerdo de las imgenes y las
sensaciones puede hacer que se vuelvan intrusas (estos contenidos acuden una y
otra vez a la mente produciendo malestar), especialmente si se pretenden evitar.
Cuando queremos evitar un pensamiento no deseado, aumenta la frecuencia del
mismo, le damos ms importancia y se vuelve ms estresante.
Para llevar a cabo el tratamiento de un caso de TEPT deberan tenerse en
cuenta los dos tipos de aprendizaje emocional que favorecen la gnesis y el
mantenimiento de este desorden: uno basado en el condicionamiento clsico y otro
ms cognitivo (que incluye los tres tipos de sesgos mencionados: atencin,
interpretacin y memoria).
En la concepcin clsica del condicionamiento por asociacin - sin tener en
cuenta la intervencin de procesos cognitivos - la forma de reducir o eliminar este
aprendizaje emocional se basara en la ley de la extincin y en el principio de
exposicin: al exponerse el sujeto de nuevo a la misma situacin, sin que se asocie
con la respuesta incondicionada aversiva, se ir debilitando la asociacin y
finalmente el estmulo condicionado volver a ser un estmulo neutro. Pero hoy en
da sabemos que la exposicin a veces no funciona si no tenemos en cuenta lo que
piensa el sujeto (Barlow, 2008). As, aunque en la psicologa clnica la exposicin
es el tratamiento de eleccin en el TEPT, debemos renovar nuestros
conocimientos desde la psicologa bsica de la emocin y tener en cuenta lo que
piensa el sujeto, su interpretacin de la situacin a la que debe exponerse, porque
la mera exposicin sin control (por parte del propio sujeto) puede producir
sensibilizacin en vez de extincin de la respuesta emocional condicionada (vase
Teora de la incubacin en H. Eysenck, 1982). Por lo tanto, parece recomendable
comenzar trabajando el segundo tipo de aprendizaje emocional, el cognitivo,
incidiendo en el procesamiento de la informacin que realiza el paciente, para que
no se sigan manteniendo y aumentando las respuestas emocionales que provocan
los procesos cognitivos sesgados. Es preferible que el paciente, antes de hacer
exposicin, ponga en orden sus experiencias, recuerdos, sensaciones,
pensamientos y modifique sus valoraciones excesivamente negativas acerca del
trauma y sus secuelas (e.g., los tres tipos de sntomas del TEPT).
Para modificar el aprendizaje emocional de tipo cognitivo que el paciente ha ido
desarrollando tras la experiencia traumtica, las tcnicas de reestructuracin
cognitiva nos han enseado que el paciente puede y debe tomar un papel activo en
este reaprendizaje (Cano-Vindel, 2002), para lo cual resulta imprescindible dotarle
de la informacin necesaria sobre el papel de la cognicin, o las relaciones entre
procesos cognitivos y emocin, as como entrenarle en la observacin, anlisis y
modificacin de sus pensamientos negativos y sesgos cognitivos.

- 255 -

En los desrdenes emocionales existen una serie de procesos cognitivos que


estn alterados (Cano-Vindel, 1997), como por ejemplo los procesos atribucionales
o el sesgo interpretativo. El terapeuta tiene que hacer un anlisis de la conducta
emocional perturbada y encontrar una explicacin del problema en algn modelo
cognitivo. Si encuentra este modelo, en el que un proceso cognitivo produce una
alteracin de la respuesta emocional, entonces la intervencin consistir en
modificar dicho proceso cognitivo para conseguir el control o manejo emocional.
Esta es la parte ms difcil de la reestructuracin cognitiva, pues saber qu proceso
cognitivo es el responsable y cmo reestructurarlo o modificarlo no es tarea fcil.
Como primera aproximacin se deben revisar las aportaciones bsicas a la
reestructuracin cognitiva de las tcnicas cognitivas ms importantes (Beck, Ellis,
Meichenbaum). Tambin se deben recoger las aportaciones de modelos cognitivos
no clnicos, pero que pueden aplicarse en el campo de la psicologa clnica (como
el modelo de la valoracin de Lazarus, o el modelo de los cuatro factores de la
ansiedad Eysenck & Eysenck, 2007-, por ejemplo). Y todas estas aportaciones
deben ser integradas por el terapeuta (Cano-Vindel, 2002) para poder ofrecrselas
al paciente, explicndoselas de manera que las pueda entender y le sirvan como
herramienta para reducir sus respuestas emocionales hasta hacerlas manejables.
Adems, para modificar un proceso cognitivo se requiere no slo entrenar al
paciente en autoobservacin y autorregistro de pensamientos; en muchas
ocasiones vamos a necesitar, por ejemplo, que esta persona afronte problemas
que tiende a evitar, para lo cual necesitaremos convencerle, persuadirle para que
lo haga, motivndole, y entrenndole para que poco a poco pueda afrontar los
primeros pasos, los ms sencillos, que le permitirn coger confianza para realizar
otros ms complejos. Observamos cmo, en general, las distintas tcnicas
cognitivas recurren a dos herramientas bsicas en el tratamiento: la persuasin y el
entrenamiento conductual. El terapeuta necesita convencer al paciente para que
realice ciertas actividades. Al mismo tiempo, una vez convencido, el paciente tiene
que hacerlas. Por lo tanto, para el terapeuta resulta imprescindible entrenarse en
tcnicas de persuasin y manejar correctamente la forma en que se administran
las tareas para casa, los refuerzos por los xitos conseguidos, cmo se corrigen
errores, etc.
En general, hay acuerdo en que las vctimas necesitan apoyo social de las
personas que los rodean, necesitan que vuelva a fluir la comunicacin, que ventilen
(expresen) sus pensamientos, imgenes, emociones, etc., necesitan reelaborar
todo ese material. En los estudios sobre las consecuencias psicopatolgicas de los
atentados del 11-M de 2004 en Madrid, o en los del 11-S de 2002 en New York, el
apoyo social result ser un factor de proteccin frente al TEPT y la depresin. Pero
tambin sabemos que no sirve cualquier apoyo social (Gil-Monte, Carretero &
Roldn, 2005; Moreno-Jimnez, Seminotti, Garrosa-Hernndez, RodrguezCarvajal & Morante-Benadero, 2005; Pozo-Muoz, Alonso-Morillejo, HernndezPlaza & Martos-Mndez, 2005; Quiones, Moysn, Terrones & Lpez, 2006). En la

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medida en que se lleve a cabo bien o mal esta reelaboracin, as ser la gravedad
de los sntomas de estrs postraumtico despus del trauma.
Se cree tambin que la intervencin temprana en vctimas recientes o
potenciales afectados por este trastorno (familiares, cuidadores de las vctimas,
personas que observaron la escena, vecinos, etc.) es eficaz y previene la aparicin
de sntomas. Desde hace ms de 15 aos, se ha incrementado el uso de
intervenciones psicolgicas tempranas, como el "debriefing", para tratar el trauma
psicolgico. Se trata de una intervencin psicolgica que intenta reducir la
morbilidad provocada despus de un traumatismo. Incluye la promocin de alguna
forma de procesamiento o catarsis emocional, o la discusin mediante estimulacin
del recuerdo, discusin, o revisin del evento traumtico. Mientras que estas
intervenciones se han vuelto populares y su uso se ha extendido, se sabe (vase la
revisin de Rose, Bisson & Wessely, 2007) que una sesin de "debriefing"
individual no reduce la angustia psicolgica, ni previene el inicio TEPT, tampoco
disminuye la morbilidad psicolgica general, la depresin o la ansiedad. En la
citada revisin, los participantes que recibieron la intervencin no demostraron
riesgos significativos a corto plazo (de tres a cinco meses) de TEPT (odds-ratio
1,22; IC del 95%: 0,60 a 2,46). Un ao ms tarde, un ensayo inform que hubo un
aumento significativo del riesgo de TEPT en las personas que recibieron
"debriefing" (odds-ratio 2,88; IC del 95%: 1,11 a 7,53).
Es ms eficaz una intervencin temprana de tipo preventivo siguiendo las
recomendaciones de Foa y Rothbaum (1998), que consiste en el siguiente
protocolo: (1) dar informacin sobre el proceso o reaccin psicolgica que suele
seguir, los sntomas que se suelen experimentar, los pensamientos que se suelen
desarrollar, etc.; (2) entrenamiento en relajacin y respiracin; (3) exposicin en
imaginacin a los recuerdos del suceso traumtico; (4) exposicin real (en vivo) a
las situaciones que se evitan, que no supongan riesgo; y (5) reestructuracin
cognitiva de los pensamientos irracionales que provocan sentimientos negativos.
Sin embargo, en muchas ocasiones este procedimiento estndar ha fallado,
probablemente por varias razones: (1) porque no siempre se da una informacin
exhaustiva sobre el aprendizaje emocional que se produce en una situacin
traumtica; (2) porque el paciente no puede hacer entrenamiento en relajacin,
pues aunque lo intente no es capaz; (3) porque se hace exposicin sin haber
hecho previamente reestructuracin cognitiva en un nmero importante de
sesiones que permitan al paciente entender y manejar el proceso de reaprendizaje
que supone la exposicin (Marks, Novell, Noshirvani, Livanou & Thrasher, 1998) y
(4) porque se hace una reestructuracin cognitiva de miras muy cortas, en la que
se sigue un nico modelo de intervencin (por ejemplo el de Ellis), en lugar de usar
un modelo integrador que recoja las aportaciones de diferentes modelos, que nos
permitir adaptarnos mejor a la realidad del paciente (a los sesgos cognitivos en el
procesamiento de la informacin que presente cada paciente).
El protocolo de tratamiento psicolgico tradicional para un caso de TEPT,
aunque no se trate de una intervencin temprana, tambin se basa en el mismo

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programa de Foa y Rothbaum (1998), en el que los componentes principales son


los que acabamos de citar: una fase educativa, otra de exposicin en imaginacin,
una tercera de exposicin in vivo, una cuarta de reestructuracin cognitiva, la
quinta se centra en estrategias para manejar la ansiedad, como el entrenamiento
en respiracin lenta y, por ltimo, en sexto lugar se aade un componente de
prevencin de recadas. Las mismas crticas y observaciones que acabamos de
hacer para el protocolo de intervencin temprana hay que hacerlas en este
protocolo de tratamiento tradicional para un caso de TEPT.
A continuacin vamos a presentar este protocolo modificado, que insiste en la
importancia de la reestructuracin cognitiva y en ensear al paciente cmo
funcionan sus emociones y cmo sus sntomas se pueden explicar como
consecuencia de un aprendizaje emocional, que es reversible. Vase el trabajo de
Guilln-Botella (2008).

2.1. Fase educativa


En esta fase se explican las reacciones comunes a un trauma, lo cual resulta
bastante tranquilizador para el paciente (si se hace adecuadamente) porque puede
integrar todos los sntomas que est sufriendo en un modelo explicativo sobre las
consecuencias que ha tenido para l el evento traumtico; adems, puede
comprobar cmo otras personas que han pasado por otras situaciones traumticas
reaccionan de manera similar; y, por ltimo, se ofrece a la persona la oportunidad
de hablar con detalle de sus reacciones al trauma y de sus sntomas. Se
recomienda dar al paciente informacin por escrito para que pueda leerla tantas
veces como quiera y pueda comentarla con otras personas cercanas. La
informacin debe cubrir todos los aspectos posibles relacionados con la emocin,
el aprendizaje emocional (cognitivo y asociativo), los sntomas del TEPT, el
tratamiento que se va seguir, el proceso teraputico, etc., y se complementa con la
presentacin de un modelo explicativo (Foa y Rothbaum, 1998) que integra todas
estas reacciones y muestra cmo se desarrolla el TEPT, con el fin de que el
paciente entienda mejor su problema. Se trata de una charla didctica e interactiva
entre paciente y terapeuta, en la que, por un lado se ofrece un marco general, pero
por otro, el terapeuta informa y forma al paciente sobre los aspectos que cada da
preocupan a ste. Esta charla tiene como objetivo que el paciente entienda e
integre los sentimientos y reacciones que sufre desde que ocurri el suceso
traumtico y que los vea como un problema temporal, como un aprendizaje, que
superar poco a poco si realiza las tareas que se le van a encomendar.
Adems de lo sealado por Foa y Rothbaum, dentro de esta fase se deben
incluir los modelos ms actuales sobre la ansiedad y los trastornos de ansiedad.
Como ya hemos comentado, hoy en da se considera que la ansiedad surge como
consecuencia de una serie de sesgos cognitivos (podramos llamarles tambin

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tendencias errneas). Los sesgos ms importantes para los trastornos de


ansiedad son los de la atencin y los de la interpretacin. Se tratara por lo tanto de
dos tendencias a la hora de atender y a la hora de entender la realidad. La primera
llevara a atender en exceso a las posibles amenazas (por ejemplo, prestar
demasiada atencin a los sntomas de la reexperimentacin). La segunda llevara a
ver demasiadas amenazas donde otros ven situaciones neutras o incluso
tranquilas o agradables (por ejemplo dar demasiada importancia a los sntomas del
TEPT, cuando muchos de ellos pueden considerarse como una reaccin emocional
adaptativa ante una situacin en la que estuvo en riesgo la propia vida).

2.2. Reestructuracin cognitiva


El objetivo de esta actividad teraputica segn Foa y Rothbaum (1998) es
ensear al paciente a identificar, evaluar y modificar sus pensamientos negativos y
creencias disfuncionales. Pero una dcada despus bien merece la pena revisar y
ampliar estos objetivos. Veamos primero la reestructuracin cognitiva que
proponen estos autores, para revisarla y ampliarla despus.
Segn Foa y Rothbaum (1998) la reestructuracin cognitiva supone ensear a
los pacientes a identificar las cogniciones desadaptativas y las creencias
irracionales sobre el trauma, el self, el mundo y el futuro, para despus evaluar,
contrastar y criticar la evidencia en la que se basan, concluyendo con una
modificacin de dichas cogniciones y creencias por otras ms adaptativas. El
objetivo es que el paciente, en primer lugar, revise explcitamente sus asunciones
(explcitas o no) antes y despus del suceso traumtico, y en segundo lugar,
ensearle a desarrollar creencias ms realistas acerca de su capacidad de
afrontamiento, o sobre la seguridad, tanto del mundo en general como de las
situaciones relacionadas con el suceso traumtico en particular, todo ello con el fin
de que pueda adquirir una perspectiva ms equilibrada sobre lo que le ha
sucedido. Para ello, las creencias disfuncionales y los pensamientos sobre s
mismo, los dems, y el mundo se consideran como hiptesis, y el terapeuta y el
paciente trabajan juntos, recogiendo evidencias que determinen si dichas hiptesis
son acertadas y tiles para l. Adems, se le explican cules son las distorsiones
cognitivas ms frecuentes, como por ejemplo: pensamiento dicotmico,
magnificacin,
minimizacin,
sobregeneralizacin,
catastrofizacin,
personalizacin, los debera, razonamiento emocional, inferencia arbitraria,
deficiencia cognitiva, atribuciones de culpa, etc. En este proceso de instruccin se
emplea con frecuencia el dilogo socrtico, interrogando al paciente sobre cul
debe ser la conclusin a las premisas que se estn planteando, a fin de que sea l
quin se defina y pueda interiorizar mejor dicha solucin. En definitiva la
reestructuracin cognitiva que describen estos autores es una suma de las
aportaciones de Ellis y algo de Beck, con la que se pretende ayudar al paciente a
evaluar y modificar sus creencias negativas para que le ayuden a integrar

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informacin incompatible con las estructuras patolgicas de miedo desarrolladas


tras sufrir el trauma.
La reestructuracin cognitiva se inicia con los trabajos de Ellis, que parten de los
aos 50, pero desde entonces han pasado ms de cincuenta aos, la
reestructuracin cognitiva se ha desarrollado considerablemente, con muchos ms
autores y con muchos ms temas, que se pueden incluir en el tratamiento del
paciente con trastornos de ansiedad. Por ejemplo, la reestructuracin cognitiva
debe tener en cuenta que el paciente muchas veces no sabe qu es la emocin
normal y qu es un trastorno, o qu desorden tiene. Por lo tanto, hay que dar
informacin acerca de qu es la reaccin emocional normal y en qu consiste su
desorden, aunque de esto no hablara Ellis. Como ya hemos sealado, se debe
hacer un esfuerzo por integrar modelos cognitivos clnicos y no clnicos que
expliquen el trastorno emocional en funcin de un determinado sesgo cognitivo, o
sesgo en el procesamiento de la informacin, que ayude al paciente a entender su
error, a modificarlo y a cambiar as su respuesta emocional. Desde un punto de
vista cognitivo los problemas emocionales tienen su raz en los pensamientos
(negativos, automticos, deformados, etc.), anticipaciones, expectativas, creencias,
supuestos, atribuciones, interpretaciones, valoraciones, autoinstrucciones,
decisiones, sesgos cognitivos, meta-cogniciones, etc. que son procesados por
nuestra mente. El terapeuta debe utilizar estos conceptos y los modelos que
establecen relaciones entre ellos y la emocin para que sirvan al paciente en las
tareas de observar y modificar los procesos cognitivos que son responsables de su
malestar emocional. La descripcin, comprensin y anlisis de los procesos
cognitivos que supuestamente han dado lugar al malestar emocional del paciente
es un proceso constructivo y analtico donde se mezclan los conocimientos del
especialista con la experiencia del paciente. El objetivo es dar otra interpretacin
distinta de la que el paciente vena manejando, que le sirva para controlar las
reacciones emocionales y las conductas que hace algn tiempo dej de controlar
(Dongil-Collado, 2008; Leal-Carcedo & Cano-Vindel, 2008; Vidal-Fernndez,
Ramos-Cejudo & Cano-Vindel, 2008; Wood, 2008).
Como ya se ha comentado, la reestructuracin cognitiva incluye ciertas tareas
conductuales y fuertes dosis de persuasin. Las tareas para casa son un aspecto
esencial del tratamiento cognitivo, lo cul implica la utilizacin de tcnicas de
sugestin, as como operantes, para convencer al paciente de la conveniencia de
realizar dichas tareas, as como para reforzarle por haberlas realizado. Tanto la
charla que se mantiene en la consulta, como la ejecucin de estas tareas, implican
un cierto grado de exposicin (al menos imaginaria), que ha de realizarse de
manera paulatina y sin que el paciente pierda el control en ningn momento. En
este proceso de aprendizaje el paciente debe aprender a premiarse o reforzarse
(aunque sea simblicamente) por sus xitos y a corregir sus tropiezos con una
actitud analtica, constructiva y no punitiva.
En el tratamiento para el TEPT, la fase de exposicin (que veremos despus)
significa enfrentarse a los pensamientos, sensaciones, imgenes, emociones y

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sentimientos asociados a la situacin traumtica, los cules por lo general vienen


siendo evitados por el paciente desde que sufri dicha situacin. Pero ese intento
por suprimir pensamientos, imgenes y todo lo que se ha asociado a la situacin
traumtica, lo que en realidad provoca es que dichos elementos se vuelvan an
ms intrusos, haciendo que retornen una y otra vez a la conciencia, o
permaneciendo en ella la mayor parte del tiempo, provocando ms y ms malestar
emocional, embotamiento, falta de concentracin, etc. Por ello, una de las cosas
que hay que cambiar en el proceso teraputico del TEPT es conseguir que el
paciente pueda aceptar esos contenidos cognitivos y esas reacciones emocionales
asociadas que ha intentado rechazar sin xito. Para aceptar esos pensamientos,
esas imgenes, que antes se rechazaban porque se interpretaban como si se
estuviera repitiendo la situacin traumtica, ser bueno insistir en que es normal
que se reexperimenten, pero que no son la realidad, que ya pas, sino una
representacin mental de aquella realidad. Una representacin mental imborrable,
pero es adaptativo que as sea porque nos protege de situaciones futuras
similares. As, poco a poco, se ir restando importancia a los sntomas de
reexperimentacin, lo que reducir la reaccin emocional.
Muchos pacientes no se permiten tener esos pensamientos, esas imgenes,
que estn cargados de emocin, que tampoco aceptan. Por ello, en la
reestructuracin cognitiva debe promoverse una actitud de aceptacin de las
experiencias cognitivas y emocionales, que puede ayudar a que los pacientes
estn ms dispuestos a enfrentarse a los pensamientos, imgenes y emociones
asociados con el trauma, aunque le resulten aversivos. Para ello es necesario
insistir en que aunque sean desagradables tienen un carcter adaptativo pues
intentan preservar al individuo de nuevos contactos con la situacin traumtica.
Este cambio de actitud mental desde la evitacin hacia la aceptacin, paulatino,
sin que el paciente pierda la sensacin de control, le permitir ms adelante llevar
a cabo la fase de exposicin (primero imaginaria y luego conductual), que reforzar
definitivamente el cambio teraputico. Por supuesto, no se trata de llevar a cabo un
entrenamiento en terapia de aceptacin y compromiso (ACT, Hayes Strosahl y
Wilson, 1999); ni tampoco un entrenamiento en mindfulness o atencin plena
(Linehan, 1993) lo cual requerira muchas sesiones si se hace de forma completa.
Se explica tambin (Guilln-Botella, 2008) que quizs debido al problema que
padece, actualmente le cuesta centrarse en las cosas y ha desarrollado como una
habilidad para escaparse de situaciones, pensamientos o sentimientos que
producen malestar, aunque al mismo tiempo esa tendencia provoca el que su
atencin est centrada casi siempre en su problema (sesgo atencional). Se les
indica que estas tcnicas implican ser conscientes otra vez de las experiencias. Es
este el primer paso para la aceptacin. Por ello, es posible que al principio les
resulte difcil ser concientes y aceptar las experiencias (y no slo las negativas,
sino las positivas, quizs no se permitan sentirse bien); sin embargo, practicar
estas pequeas estrategias durante un tiempo, facilita el proceso de aceptacin y
elaboracin de las experiencias para volver a ser dueo de las mismas. Se puede

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utilizar como procedimiento bsico las instrucciones de Linehan (1993) que incluye
las tcnicas Qu (observar, describir y participar) y las tcnicas Cmo (sin
juzgar, hacer las cosas de una en una y ser eficaz) (ver Guilln-Botella, 2008).
Aunque, como ya se ha sealado, lo que se pretenda lograr era un cambio de
actitud y que los pacientes llegaran a estar ms proclives a aceptar el
acontecimiento perturbador.

2.3. Entrenamiento en respiracin lenta y manejo de ansiedad


Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se le explica al paciente la lgica del
entrenamiento en respiracin lenta. Cuando estamos estresados o bajo una
situacin emocional nuestra respiracin es rpida y ms superficial, mientras que
cuando estamos relajados nuestro ritmo respiratorio es lento y profundo. Como la
respiracin tiene componentes voluntarios e involuntarios, si podemos modificar
voluntariamente nuestro ritmo intentando que sea ms parecido al que
mantenemos en estados de relajacin, conseguiremos reducir no slo la tasa
respiratoria, sino tambin la de otras respuestas como la frecuencia cardiaca o la
temperatura. Para ello, se le pide que tome aire de forma natural por su nariz y que
se concentre en la exhalacin, notando cmo el aire sale lentamente de sus
pulmones. Mientras est exhalando lentamente, se le pide que se diga a si mismo
mentalmente la palabra calma (u otra similar) y que reduzca la velocidad de su
respiracin. Se trata de realizar una respiracin ms lenta y tomar menos aire.
Para ello se realizan pequeas pausas entre respiraciones, espacindolas ms y
ms. Hacia el final del ejercicio el terapeuta deja de decir las instrucciones mientras
el paciente contina practicando con el propsito de que las pueda ir interiorizando.
Si es posible, el entrenamiento en respiracin lenta puede enriquecerse
con el entrenamiento en relajacin muscular progresiva y con tcnicas de
sugestin o imaginacin de escenas relajantes. Pero, repetimos, que con
frecuencia el paciente con TEPT no es capaz de relajarse, por lo que en ese caso
debemos intentar simplemente la relajacin respiratoria.
Las tcnicas de manejo de ansiedad son en realidad paquetes de
tcnicas que tienen como objetivo el dotar al paciente de una serie de habilidades
para afrontar mejor el estrs. Aunque no es necesario entrenar al paciente en ms
tcnicas que las que aqu se mencionan, se debe resaltar el aprendizaje progresivo
que est experimentando (a travs de la reestructuracin cognitiva sobre todo y la
relajacin), con el fin de hacerle notar que aunque experimente ansiedad u otras
emociones, puede manejar su estado emocional y su conducta en alguna medida.

2.4. Exposicin en imaginacin


Segn Foa y Rothbaum (1998) esta fase del entrenamiento implica afrontar
progresiva y voluntariamente los recuerdos que generan ansiedad. El objetivo es
ayudarles a procesar los recuerdos asociados al episodio, ayudarles a hablar sobre

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el episodio, a pensar sobre l o analizar las amenazas asociadas a l. Se supone


que, poco a poco, estos recuerdos llegarn a ser menos dolorosos hasta que los
pacientes terminen por tolerarlos, como consecuencia de un proceso de
habituacin. Adems, revivir repetidamente la experiencia les permite comprobar
que no van a perder el control, ni se van a volver locos si se implican
voluntariamente en la experiencia traumtica. Es importante que el paciente sienta
que tiene control en el proceso de recordar la experiencia y los sentimientos
asociados a sta; por lo que la aproximacin a los recuerdos de la experiencia se
realiza al ritmo que marca el paciente. Asimismo, se presentan y analizan algunos
conceptos que se consideran importantes para entender mejor el proceso
teraputico como por ejemplo, el procesamiento emocional, o la habituacin; as
mismo, se ensea a discriminar entre reexperimentar (recuerdos del pasado) y
sufrir de nuevo la situacin traumtica, o cmo la exposicin incrementa la
sensacin de autocontrol. Los autores recomiendan que las sesiones se graben en
audio para que los pacientes puedan escucharlas posteriormente como tarea para
casa; tambin recomiendan que se pida al paciente que cierre los ojos y recuerde
el trauma vvidamente, hablando en tiempo presente. Cada 10 minutos
aproximadamente, se pregunta por el nivel de ansiedad o malestar (en unidades
subjetivas de ansiedad, USAs) y se anota en el registro. Se contina con este
proceso a lo largo de 30 60 minutos. Al final de la sesin se dedica un tiempo a
calmar al paciente y darle la oportunidad de comentar la experiencia revivida, sus
logros y los nuevos insights que ha alcanzado a travs de sta. En los casos en
los que resulta necesario, se introduce el entrenamiento en respiracin lenta
despus de la exposicin. Por otro lado, debido a que la exposicin causa un
malestar intenso, se avisa al paciente de que inicialmente se puede sentir como si
estuviera empeorando con el tratamiento; se le explica que es normal que al
pensar ms acerca del episodio traumtico, pueda experimentar ms sntomas.
Por ello, se le da la oportunidad al paciente de contactar con el terapeuta entre
sesiones si fuera necesario.
Una modificacin reciente de este protocolo de tratamiento incluye la
realidad virtual como ayuda para realizar la exposicin en imaginacin (GuillnBotella, 2008).
Repetimos una vez ms que el protocolo de tratamiento que nosotros
defendemos resalta como uno de los valores de la reestructuracin cognitiva el que
sirve para ayudar a realizar exposicin, aunque sea imaginaria. Por ello, pensamos
que debe preceder en un nmero importante de sesiones a esta fase de exposicin
imaginaria.

2.5. Exposicin en vivo


Siguiendo a Foa y Rothbaum (1998), se introduce la exposicin en vivo, con el
objetivo de que los pacientes lleguen a superar sus miedos relacionados con el
acontecimiento traumtico. Se les ensea a enfrentarse a las situaciones, lugares,

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personas que temen porque les recuerdan al episodio traumtico. Para facilitar
este proceso, terapeuta y paciente, construyen una jerarqua de exposicin, una
lista graduada de situaciones, objetos o personas que el paciente teme.
Posteriormente, paciente y terapeuta deciden las situaciones por las se comienza.
Al finalizar el tratamiento, el paciente debe haber realizado todo el listado de
situaciones de la jerarqua.
Como ya hemos comentado, en nuestra opinin, esta fase del tratamiento es la
ms dura, pudiendo llevar al abandono del tratamiento si se realiza al comienzo del
mismo, sin que el paciente haya adquirido previamente los objetivos que hemos
propuesto en la fase de reestructuracin cognitiva.

2.6. Prevencin de recadas


En esta fase (Guilln-Botella, 2008) se revisan todas las tcnicas que se han
utilizado en terapia y se valora en qu medida han sido de utilidad para el paciente.
Se debaten las posibles dificultades y situaciones estresantes que puedan
presentarse en el futuro y se comentan posibles estrategias de afrontamiento.
Asimismo, se realiza un repaso de los progresos realizados a lo largo del proceso
de terapia, destacando las habilidades que el paciente ha ido desarrollando. Se
refuerza y felicita al paciente por su esfuerzo y por los logros obtenidos. Se insiste
en que el paciente siga practicando las tcnicas que ha aprendido. Se plantea
cmo debe afrontar el paciente una posible recada, resaltando que sta no tiene
por qu suceder; si ocurre, no significa un fracaso y una vuelta al principio, sino
que debe interpretarse como un nuevo reto en el proceso de aprendizaje, que no
concluye con el alta. Finalmente, se pacta con el paciente las sesiones de
seguimiento (a los 3 y 6 meses).
Con este protocolo de tratamiento se han obtenido excelentes resultados, tanto
en la investigacin de la terapia cognitivo-conductual (Bisson & Andrew, 2007;
Guilln-Botella, 2008), como en la clnica de los trastornos por estrs
postraumtico (Dongil-Collado, 2008).

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