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MANUAL

PLANES DE CUIDADOS
ESTANDARIZADOS EN OMI-AP
Fecha ltima actualizacin: Noviembre 2012

Autores:
M Isabel Alfonso Corts (Enfermera Enlace Sector I)
Elena Arrieta Higueras (Enfermera AP Sector II)
Mercedes Gallel Urgel (Enfermera AP Sector Calatayud)
Ana M Garca Lpez (Enfermera AP Sector Alcaiz)
Manuel Lpez Martn (Enfermero Enlace Sector Teruel)
Goretti Lordan Ibarz (Enfermera AP Sector Barbastro)
Pilar Marn Murillo (Enfermera AP Sector III)
Ana Mendoza Escuer (Enfermera AP Sector Huesca)
Eva Tobajas Seor (Secretaria Subcomisin de Cuidados de Aragn)
Tina Viuales Soto (Asesora de Enfermera en OMI-AP)

NDICE DE CONTENIDOS
NDICE DE CONTENIDOS........................................................................................2
REGISTRO EN OMI-AP DE PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS...................4
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE INMOVILIZADO........................5

Deterioro de la Movilidad Fsica...................................................................................................5


Dficit de autocuidados..............................................................................................................8
Estreimiento.....................................................................................................................9
Riesgo de Estreimiento...........................................................................................................10
Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutnea............................................................................11
Riesgo de Sndrome de Desuso (Riesgo de complicaciones por inmovilidad).................................13
Deterioro de la Integridad Cutnea............................................................................................14
Anexo I: Documentos con informacin asociada paciente inmovilizado........................................16

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE ANCIANO................................23

Riesgo de Cadas......................................................................................................................23
Gestin Ineficaz de la Propia Salud (Manejo Inefectivo Rgimen Teraputico)..............................25
Anexo II: Documentos con informacin asociada paciente anciano..............................................27

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE TERMINAL..............................29

Deterioro de la Mucosa Oral......................................................................................................29


Temor.....................................................................................................................................32
Afrontamiento familiar comprometido........................................................................................34
Anexo III: Documentos con informacin asociada paciente terminal............................................36

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON PATOLOGA CRNICA


(HTA, dislipemia, obesidad, EPOC, diabetes)........................................................39

Conocimientos deficientes.........................................................................................................40
Gestin ineficaz de la propia salud.............................................................................................42
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.......................................................44
Sedentarismo...........................................................................................................................45
Limpieza ineficaz de las vas areas...........................................................................................46
Riesgo de glucemia inestable....................................................................................................47
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (pie diabtico) ......................................................48
Anexo IV: Documentos con informacin asociada paciente con patologa crnica.........................49

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON LCERAS VASCULARES....58


Deterioro integridad cutnea....................................................................................................58
Anexo V: Documentos con informacin asociada paciente con lceras vasculares........................ 63

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO NIO SANO................................................69


Lactancia materna ineficaz........................................................................................................70
Riesgo de traumatismo.............................................................................................................71
Disposicin para mejorar la conducta del lactante......................................................................72
Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades........................................73
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades.......................................................74
Conocimientos deficientes.........................................................................................................75
Anexo VI: Documentos con informacin asociada plan de cuidados nio sano............................. 76

BIBLIOGRAFA......................................................................................................82

REGISTRO EN OMI-AP DE PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS


El proyecto de incorporacin de planes de cuidados estandarizados en OMI, obedece
fundamentalmente a la necesidad detectada por parte de los profesionales de enfermera de disponer
de un mtodo gil, coherente y uniforme, que facilite el registro de su actividad cotidiana.
Por ello, se han elaborado planes estndar para los pacientes incluidos en los servicios habituales que
se prestan en Atencin Primaria (Inmovilizado, Terminal, Paciente con patologa crnica, Anciano,).
El acceso al registro de los mismos, se realizar a partir de la pantalla de Planes Personales,
dependiendo de la valoracin previa realizada a cada paciente. De esta manera queda totalmente
incorporado en la mecnica comn de trabajo y usando protocolos con la misma estructura de los ya
presentes, por lo que se minimiza el proceso de adaptacin a su utilizacin por parte de los
profesionales.
Por otra parte, se posibilita la medicin de resultados, a partir de los DGPs configurados.
En principio, la subcomisin de cuidados de Aragn, prioriz para comenzar a trabajar el servicio al
paciente inmovilizado y los de pacientes con patologa crnica (HTA, diabetes, EPOC, dislipemia,
obesidad), por considerar que son de los que suponen un mayor volumen de carga de trabajo para
los profesionales de enfermera que atiende a poblacin adulta.
No obstante, se plantea como objetivo a medio plazo, seguir elaborando planes estandarizados para
otro tipo de pacientes, incluidos los peditricos, que se irn incluyendo en OMI a medida que estn
preparados.
Como vamos a ver, se ha intentado agrupar los planes de cuidados que, con mayor frecuencia se
aplican a los pacientes incluidos en cada uno de los servicios, facilitando el registro de los datos
fundamentales relacionados con ellos: Resultados (NOC), Indicadores de resultados, Intervenciones
(NIC) y Actividades.
En cualquier caso, si el plan de cuidados que deseamos aplicar a un paciente determinado no se
encuentra disponible entre los estandarizados, podemos seguir utilizando el mdulo de planes de
cuidados individualizados, cuyo uso es totalmente compatible y complementario, cumplindose as el
objetivo de aportar cuidados homogneos sin limitar la individualizacin de la atencin.
Del mismo modo, si con un paciente no queremos trabajar alguno de los planes estandarizados que
se le activen por la valoracin, podremos eliminarlo simplemente marcndolo como actividad no
aplicada al paciente en la pantalla de Planes Personales, sabiendo que podemos recuperarlo caso de
ser necesario.
Consideramos de gran importancia la implantacin de los planes de cuidados estandarizados ya
elaborados, para que los profesionales los tengan disponibles lo antes posible y, poder ir valorando
las posibilidades de su utilizacin e incorporando las posibles mejoras que se consideren oportunas.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE INMOVILIZADO


Incluye:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA


DFICIT DE AUTOCUIDADOS
ESTREIMIENTO
RIESGO DE ESTREIMIENTO
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
RIESGO DE SNDROME DE DESUSO (Riesgo de complicaciones por inmovilidad)
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Inmovilizado (CIAP A28)


Valoracin de la movilidad(para su estado) como inadecuada

nombre del mismo, tenemos disponible toda la informacin asociada al plan de cuidados
correspondiente en cada caso (ver anexos)
En todos ellos los diferentes campos estn filtrados, para que solamente al picar en cada uno se
activen los inmediatamente relacionados, favoreciendo la visualizacin y el registro de los mismos.
La distribucin de los apartados y la estructura de cada uno de los protocolos es uniforme y similar
a la habitualmente utilizada en OMI, de forma que se facilite su correcta cumplimentacin.
La mayor parte de los campos existentes en los protocolos (excepto las actividades), tienen un DGP
asociado especfico, lo que permitir la posterior visualizacin y explotacin de datos relacionados
con cada uno de ellos.
Se ha programado una periodicidad de 3 meses para que cada uno de los planes de cuidados
vuelvan a ponerse en rojo en la pantalla de Planes Personales, con la nica intencin de servir
como recordatorio a los profesionales, pero, por supuesto, podemos utilizarlos para registrar los
diferentes seguimientos cada vez que lo consideremos necesario.

de planes de cuidados estandarizados.

DFICIT DE AUTOCUIDADOS
Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Inmovilizado (CIAP A28)


Puntuacin test de Barthel < 90

y/o

Episodio Dependiente (CIAP Z28)


Puntuacin test de Barthel < 60

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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Inmovilizado (CIAP A28)


Puntuacin test de Norton de 5 a 14

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En el protocolo del <Riesgo de deterioro de la integridad cutnea> se ha incorporado una pestaa:


Medidas Preventivas, en la que podemos realizar un registro detallado de las que se estn
utilizando especficamente con cada uno de los pacientes, as como acceso a la reevaluacin del test
de Norton, cuando se considere oportuno.
Esta misma pestaa est incluida igualmente en el protocolo del <Riesgo de sndrome de desuso>,
con la misma funcionalidad que acabamos de describir.

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DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio lcera por decbito (CIAP S97)

En primer lugar tendremos que seleccionar la/s localizacin/es en el protocolo correspondiente:

En este caso, vamos a suponer que hemos seleccionado que el paciente tiene una lcera por presin
en el sacro.
Al seleccionarlo y, una vez que aceptemos, nos aparecer disponible el protocolo que recoge tanto el
plan de cuidados estandarizado de <DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA> en la primera
pestaa, como el registro de las caractersticas, actividades y evolucin de la lcera, en la segunda
pestaa del mismo.
El funcionamiento es exactamente igual para cada una de las posibles localizaciones, pero existen
DGPs especficos para cada una de ellas (grado, escala de push,), lo que permitir su visualizacin
y explotacin de forma diferenciada.

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00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FSICA


Definicin: Limitacin del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o ms extremidades.
Uso:
Recomendado: cuando sea posible ayudar a la persona a aumentar su capacidad de movimiento
No se recomienda: cuando no es posible actuar sobre la limitacin existente y la persona requiere nicamente
cuidados de suplencia total o parcial de las capacidades perdidas.

Resultado/NOC: 0208 Movilidad


Definicin: Capacidad para moverse con resolucin en el entorno inmediato, con o sin mecanismos de ayuda
Indicador: 020814 Se mueve con facilidad
Escala Likert: De gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador familiar: cuidados directos


Definicin: Aporte por el profesional sanitario familiar de cuidados personales y sanitarios apropiados para un
miembro de la familia u otro ser querido
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las actividades de la vida diaria.
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5)

Intervencin/NIC: 0221 Terapia de ejercicios: Ambulacin


Definicin: Estmulo y asistencia en la deambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales autnomas
y voluntarias, durante el tratamiento y recuperacin de una enfermedad o lesin.

Intervencin/NIC: 0224 Terapia de ejercicios: Movilidad articular


Definicin: Realiza movimientos corporales, activos o pasivos, para mantener o restablecer la flexibilidad articular.

Intervencin/NIC: 1800 Ayuda al autocuidado


Definicin: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria (AVD)
DFICIT DE AUTOCUIDADOS

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(00102) ALIMENTACION, (00108) BAO, (00110) USO DEL INODORO, (00109) VESTIDO y ACICALAMIENTO
Definicin: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar las actividades de alimentacin,
bao, uso del inodoro y/o vestido.
Uso:
Recomendado:


Cuando sea posible ayudar a la persona a desarrollar nuevas habilidades para reducir o
compensar un dficit.

Cuando sea posible ayudar al cuidador a desarrollar nuevas habilidades para reducir o
compensar el dficit que puede ser total o parcial.

Resultado/NOC: 0300 Autocuidados: Actividades de la Vida Diaria (AVD)


Definicin: el objetivo ser que el paciente alcance el mayor nivel posible de autocuidado de acuerdo a sus
limitaciones.
Indicadores: 030001 comida, 030006 higiene, 030003 uso del inodoro, 030002 vestirse.
Escala Likert: De gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos


Definicin: El cuidador aporta cuidados personales y sanitarios apropiados y demuestra habilidad en las
actividades de suplencia requeridas.
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las Actividades de la Vida Diaria (AVD)
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5)

Intervencin/NIC: 1800 Ayuda con los autocuidados:


(1803)Alimentacin, (1801) bao/higiene, (1804) uso del inodoro, (1802) vestido
Definicin: Ayudar a una persona a comer, realizar la higiene personal, en la eliminacin y a vestirse.

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Ir encaminada a la enseanza individual del cuidador y del paciente, para realizar los
autocuidados.

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Definicin: Situacin en que una persona (que previamente tena un patrn de evacuacin regular sin excesivo
esfuerzo ni dolor, de heces de consistencia blanda y color, olor y aspecto normales) sufre una reduccin de la
frecuencia de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificultosa o incompleta de heces
excesivamente duras y secas.
Uso:
Recomendado: cuando se pueda mejorar la evacuacin intestinal modificando los hbitos higinicodietticos.
No se recomienda: cuando se trate de estreimiento crnico o est provocado exclusivamente por un
problema fisiopatolgico (estenosis intestinal, trastornos del peristaltismo, etc.), circunstancias que
requieren un abordaje en colaboracin.

Resultado/NOC: 0501 Eliminacin intestinal


Definicin: Formacin y evacuacin de heces
Indicador: 050101 Patrn de eliminacin
Escala Likert: De gravemente comprometido (1) hasta no comprometido (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos


Definicin: Aporte por el cuidador, cuidados personales y sanitarios apropiados para un miembro de la familia
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las actividades de la vida diaria
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5)

Intervencin/NIC: 0450 Manejo del estreimiento/ impactacin


Definicin: Prevencin y alivio del estreimiento/impactacin

Intervencin/NIC: 1800 Ayuda con los autocuidados


Definicin: Ayudar a otra persona a realizar las actividades de la vida diaria

00015 RIESGO DE ESTREIMIENTO

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Definicin: Situaciones o estados en que la persona est en riesgo de sufrir una disminucin de la frecuencia
normal de defecacin, con la consiguiente eliminacin de heces duras y secas, que requeriran un esfuerzo
excesivo y podran comportar molestias o dolor.
El concepto Encamamiento incluye tambin a aquellos pacientes con rgimen de vida silln-cama
Uso:
Recomendado: nicamente cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o
del cuidador que puedan ser modificadas, o en factores externos sobre los que sea posible incidir.
No se recomienda: mientras exista el diagnstico de estreimiento.
Se aconseja mantener el diagnstico de riesgo, aunque el indicador este en valor 5, siempre que el
riesgo se mantenga.
Si adems tiene otros diagnsticos de riesgo, habra que valorar la eleccin del diagnostico de
Riesgo de sndrome de desuso, que englobara a todos ellos.

Resultado/NOC: 1902 Control del riesgo


Definicin: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables
Indicador: 190204 Desarrolla las estrategias de control de forma efectiva
Escala Likert: De nunca demostrado (1) a siempre demostrado (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos


Definicin: Aporte por el personal sanitario familiar, de cuidados personales y sanitarios apropiados para un
miembro de la familia
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las actividades de la vida diaria
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5)

Intervencin/NIC: 0740 Cuidados del paciente encamado


Definicin: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevencin de complicaciones en el paciente que no
puede levantarse de la cama

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA
necesidades particulares00047
del paciente.

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Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.


Uso:
Recomendado: Tras determinacin de riesgo usando escala validada ( Norton modificado)


Se aconseja mantener el diagnstico de riesgo, aunque el indicador este en valor 5, siempre


que el riesgo se mantenga.

Si adems tiene otros diagnsticos de riesgo, habra que valorar la eleccin del diagnostico
de Riesgo de sndrome de desuso, que englobara a todos ellos.

Resultado/NOC: 1902 Control del riesgo


Definicin: Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables
Indicador: 190204 Desarrolla las estrategias de control de forma efectiva
Escala Likert: De nunca manifestado (1) a siempre demostrado (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: atencin directa


Definicin: Aporte por el profesional sanitario familiar (cuidador principal) de cuidados personales y sanitarios
apropiados, para un miembro de la familia u otro ser querido
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las actividades de la vida diaria (AVD)
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5)

Intervencin/NIC: 3540 Prevencin de las UPP


Definicin: Prevencin de la formacin de UPP en un individuo con alto riesgo de desarrollarlas.

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las
necesidades particulares del paciente.

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Definicin: Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad musculoesqueltica


prescrita o inevitable.
Nota: Las complicaciones de la inmovilidad pueden incluir lceras por presin, estreimiento, estasis de las
secreciones pulmonares, trombosis, infeccin del tracto urinario, trombosis, infeccin del tracto urinario o
retencin de orina, disminucin de la fuerza o resistencia, hipotensin ortosttica, reduccin de la
movilidad articular, desorientacin, alteracin de la imagen corporal e impotencia.
El concepto Encamamiento incluye tambin a aquellos pacientes con rgimen de vida silln-cama
Uso:
Recomendado: slo cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la persona o del
cuidador, que puedan ser modificadas, o en factores externos sobre los que sea posible actuar,
eliminndolos, reducindolos o modificando sus efectos.

Resultado/NOC: 1902 Control del riesgo


Definicin: Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables
Indicador: 190204 Desarrolla las estrategias de control de forma efectiva
Escala Likert: De nunca manifestado (1) a siempre demostrado (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: atencin directa


Definicin: Aporte por el profesional sanitario familiar de cuidados personales y sanitarios apropiados para un
miembro de la familia u otro ser querido
Indicador: 220502 Ayuda al receptor de cuidados en las Actividades de la Vida Diaria
Escala Likert: De inadecuado (1) a completamente adecuado (5

Intervencin/NIC: 0740 Cuidados del paciente encamado


Definicin: Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevencin de complicaciones en el paciente que no
puede levantarse de la cama

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las
necesidades particulares del paciente

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Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis.


Uso:
Recomendado: Cuando la conducta de la persona o del cuidador favorezca la persistencia de los factores
causales o coadyuvantes a la lesin cutnea o cuando haya factores externos sobre los que sea posible
incidir eliminndolos, reducindolos o modificando sus efectos.
Se aconseja utilizar adems el diagnstico de Riesgo de deterioro de la integridad cutnea para seguir
aplicando las medidas preventivas.

Resultado/NOC: 1101 Integridad tisular: piel y mucosas


Definicin: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas
Indicador: 110113 Integridad de la piel
Escala Likert: De gravemente comprometido (1) a no comprometido (5)

Intervencin/NIC: 3520 Cuidados de las lceras por presin


Definicin: Facilitar la curacin de las lceras por presin

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para tratar las
necesidades particulares del paciente.

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Existe este mismo diagnstico en paciente con patologa crnica, pero con diferente plan de
cuidados. Hay que tener en cuenta que en el caso del anciano este plan va fundamentalmente
enfocado a trabajar la adherencia al tratamiento farmacolgico y, sin embargo, en el caso del
paciente con patologa crnica va dirigido a la adhesin al rgimen teraputico en general.

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00155 RIESGO DE CADAS


Definicin: Aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico
Uso:
Recomendado: Cuando sea posible reducir el riesgo actuando sobre la conducta del usuario o del
cuidador, o sobre los factores externos que contribuyen a aumentarlo o mantenerlo.
No Recomendado: Cuando la conducta del usuario o del cuidador es la adecuada o se han reducido,
controlado o eliminado los factores externos relevantes, aunque el riesgo persista.

Resultado/NOC: 1902 Control del riesgo


Definicin: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud modificables
Indicador: 190204 Desarrolla las estrategias de control de forma efectiva
Escala Likert: De Nunca Manifestado (1) a Siempre Manifestado (5)

Resultado/NOC: 1909 Conducta de prevencin de cadas


Definicin: Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podran
producir cadas en el entorno personal
Indicador: 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda
Escala Likert: De Nunca Manifestado (1) a Siempre Manifestado (5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: Cuidados directos


Definicin: Aporte por el profesional sanitario familiar (cuidador) de cuidados personales y sanitarios
apropiados para un miembro de la familia
Indicador: 220515 Provisin de un entorno seguro y protegido
Escala Likert: De Inadecuado (1) a Completamente Adecuado (5)

Intervencin/NIC: 6490 Prevencin de cadas


Definicin: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de lesiones por cadas.

Intervencin/NIC: 0222 Terapia de ejercicios: Equilibrio


Definicin: Estmulo y asistencia en la deambulacin para mantener o restablecer las funciones corporales
autnomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperacin de una enfermedad o lesin.

00078 GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (ANCIANO)


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Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el


tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados
con la salud.
Uso:
Recomendado: Cuando, habiendo transcurrido un tiempo desde el diagnstico y la prescripcin
teraputica, la persona no lo lleve a cabo en su totalidad o sus acciones no sean efectivas.
No Recomendado: Cuando la persona, sabedora de su situacin de salud y del tratamiento propuesto,
as como de las alternativas existentes y de las consecuencias previsibles de no actuar, decide libre y
responsablemente no seguir las recomendaciones teraputicas.

Resultado/NOC: 1623 Conducta de Cumplimiento: Medicacin prescrita


Definicin: Acciones personales para administrar medicacin de forma segura para cumplir los objetivos
teraputicos segn la recomendacin de un profesional sanitario.
Indicadores:
162304 Toma toda la medicacin a los intervalos prescritos
162306 Modifica la dosis segn las instrucciones
Escala Likert: De Nunca Manifestado(1) a Siempre manifestado(5)

Resultado/NOC: 2205 Rendimiento del cuidador principal: Cuidados directos


Definicin: Aporte por el profesional sanitario familiar (cuidador) de cuidados personales y sanitarios
apropiados para un miembro de la familia.
Indicador: 220505 Adhesin al Plan de Tratamiento
Escala Likert: De Inadecuado (1) a Completamente Adecuado (5)

Intervencin/NIC: 4360 Modificacin de la Conducta


Definicin: Promocin de un cambio de conducta.

Intervencin/NIC: 5616 Enseanza: Medicamentos prescritos


Definicin: Preparacin de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y
observar sus efectos.

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Incluye:

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

TEMOR

AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO

DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Terminal (CIAP A99)


Valoracin Problemas en la boca: Si

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CUIDADOS DE LA BOCA EN EL PACIENTE TERMINAL


Boca seca
Dar fruta fra, chicles sin azcar, caramelos cidos, cubitos de hielo o granizados.
Masticar pia enlatada.
Usar saliva artificial.
Usar manzanilla con limn.
Usar solucin a base de vaselina liquida con limn, manzanilla y hielo.
Mantener los labios hidratados con cacao (no usar vaselina)
Boca con dolor.
Enjuagues de manzanilla sin limn.
Aplicar Lidocaina viscosa 15 minutos antes de las comidas.
Enjuagues 3-6 veces/da con preparado a base de S.F. (500 ml) + Nistatina suspensin (60 ml) +
Mepivacaina ( 2 ampollas). El preparado se guarda en frigorfico.
Boca con infeccin.
Enjuagues bucales con Povidona Yodada (1-2 cucharillas en 100cc de agua).
Enjuagues bucales con H2O2 (50%) + SF (50%).
Si presenta candidiasis, los enjuagues sern con Nistatina o Ketonconazol. El yogurt natural tambin
es efectivo.
Boca con placas detritus costras.
Limpiar con torunda de gasa empapada en partes de SF + H2O2 (10 vol) (no prolongar su uso
para evitar estomatitis).
Limpiar con torunda de gasa empapada en 200cc SF + 1 cucharilla de caf de Bicarbonato Sdico. No
usar junto a Nistatina.
Chupar pastilla efervescente de Vitamina C.
Sumergir la dentadura cada noche en solucin con hipoclorito al 1%.
Boca sangrante.
Aplicar H2O2 (50%) + SF (50%)
Humedecer la boca con cubitos de hielo lquidos helados.
Administrar alimentos blandos no calientes.
No cepillar ni enjuagar la boca de manera brusca.

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TEMOR
Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Terminal (CIAP A99)


Valoracin Alteracin del nimo: Si

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AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio Terminal (CIAP A99)


Valoracin Red de apoyo familiar: Inadecuada

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00045 DETERIORO DE LA MUCOSA ORAL

Definicin: Alteracin de los labios y/o tejidos blandos de la cavidad oral.


Uso:
Recomendado: Cuando sea posible recuperar la integridad de los labios o mucosa oral modificando
la conducta de la persona o del cuidador.

Resultado/NOC: 1100 Higiene Bucal


Definicin: Estado de la boca, dientes, encas y lengua
Indicadores:
110001 Limpieza de la boca
110010 Humedad mucosa y lengua
Escala Likert: De Gravemente Comprometido (1) a No Comprometido (5)
110017 Halitosis
110021 Dolor
110018 Sangrado
Escala Likert: De Grave (1) a Ninguno (5)

Intervencin/NIC: 1730 Restablecimiento de la salud bucal


Definicin: Fomento de la curacin de un paciente que tiene una lesin dental o de la mucosa bucal.

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Definicin: Respuesta a la percepcin de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.
Uso:
Recomendado: Cuando la persona puede identificar claramente la amenaza o la fuente del temor
que experimenta y que debe especificarse en la formulacin a fin de facilitar la planificacin de la
actuacin, por ejemplo: Temor a la muerte, Temor a la incapacidad fsica, etc.

Resultado/NOC: 1404 Autocontrol del miedo


Definicin: Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensin,
tensin o inquietud secundarios a una fuente identificable.
Indicador: 140417 Controla la respuesta de miedo
Escala Likert: De Nunca Manifestado (1) a Siempre Demostrado (5)

Resultado/NOC: 2007 Muerte confortable


Definicin: Tranquilidad fsica y psicolgica en el final inminente de la vida
Indicadores:
200722 Bienestar psicolgico
200701 Calma
Escala Likert: De Gravemente Comprometido (1) a No Comprometido (5)

Intervencin/NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento


Definicin: Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles
que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.

Intervencin/NIC: 5270 Apoyo emocional


Definicin: Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin.

Intervencin/NIC: 5260 Cuidados en la agona


00074 fsica
AFRONTAMIENTO
FAMILIAR
Definicin: Prestar comodidad
y paz psicolgica
en la faseCOMPROMETIDO
final de la vida.

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Definicin: "Situacion en la que el apoyo,la ayuda o el estimulo que brinda la persona de referencia es (o esta
en riesgo de ser ) insuficiente o ineficaz para que el usuario maneje de forma adecuada las tareas de
desarrollo requeridas para afrontar su situacion de salud"
Uso:
Recomendado: Cuando el cuidador es un familiar o persona allegada que carece de la informacin o
comprensin necesarias para manejar la situacin.
No Recomendado: Cuando el cuidador sea una persona asalariada, o ha agotado su capacidad de

Resultado/NOC: 2204 Relacin entre el cuidador principal y el paciente


Definicin: Interacciones y conexiones positivas entre el cuidador principal y el receptor de los cuidados.
Indicador: 220401 Comunicacin efectiva
Escala Likert: De Extremadamente Comprometido (1) a No comprometido (5)

Resultado/NOC: 2600 Afrontamiento de los problemas de la familia


Definicin: Acciones de la familia para controlar factores estresantes que comprometen los recursos de la
familia
Indicadores:
260005 Controla los problemas
260006 Implica a los miembros de la familia en la toma de decisiones
Escala Likert: De Nunca Demostrado (1) a Siempre Demostrado (5)

Resultado/NOC: 2506 Salud emocional del cuidador principal


Definicin: Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia.
Indicador: 250602 Sensacin de control
Escala Likert: De Gravemente Comprometido (1) a No Comprometido (5)

Intervencin/NIC: 7140 Apoyo a la familia


Definicin: Estimulacin de los valores, intereses y objetivos familiares.

Intervencin/NIC: 7110 Fomentar la implicacin familiar


Definicin: Facilitar la participacin de los miembros de la familia en el cuidado emocional y fsico del paciente.

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PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON PATOLOGA CRNICA

(HTA, DISLIPEMIA, OBESIDAD, EPOC, DIABETES)


Incluye:
Comunes a todas las patologas crnicas:

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES

GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD


(Manejo Inefectivo del Rgimen Teraputico)

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES

SEDENTARISMO

EPOC:

LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VAS AREAS

Diabetes:

RIESGO DE GLUCEMIA INESTABLE

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (PIE DIABTICO)

* Acceso al protocolo de la exploracin del pie desde la pantalla de Planes Personales

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GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (PATOLOGA CRNICA)


(Manejo inefectivo del rgimen teraputico)
Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio
Episodio
Episodio
Episodio
Episodio

HTA (CIAP K86) y/o


DISLIPEMIA (CIAP T93) y/o
OBESIDAD (CIAP T82) y/o
EPOC (CIAP R95) y/o
DIABETES (CIAP T90)

Y, adems, se cumplan, una o varias de las siguientes valoraciones:

Valoracin Sigue correctamente el tratamiento?= No


Valoracin La alimentacin es adecuada?= No
Valoracin Realiza suficiente ejercicio fsico?= No

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43

44

45

47

considere pertinente.
As mismo, existe un informe asociado con los cuidados del pie diabtico, que se puede consultar e
imprimir, desde la impresora del propio protocolo.

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ANEXO IV: DOCUMENTOS CON INFORMACIN ASOCIADA PACIENTE CON PATOLOGA CRNICA

00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES: HTA, DISLIPEMIA, OBESIDAD, EPOC, DIABETES


Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con la HTA, dislipemia, obesidad, EPOC,
diabetes
Uso:
Recomendado: Cuando sea posible mejorar las conductas de salud de la persona, ayudndola a
desarrollar conocimientos o habilidades, ya que la motivacin para el cambio y la actitud de persistencia
en el mismo se dan por supuestos desde el momento en que hace la demanda.
No se recomienda: En aquellas situaciones en que no sea posible modificar la conducta del paciente.

Resultado/NOC: 1824 Conocimientos: cuidados de la enfermedad


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre la informacin relacionada con la enfermedad
necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud ptima.
Indicadores:
182408 Rgimen teraputico
182402 Proceso de la enfermedad
Escala Likert: De Ningn conocimiento (1) a Conocimiento extenso (5)

Resultado/NOC: 1820 Conocimientos: Control de la diabetes


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre la diabetes mellitus, su tratamiento y la prevencin de
complicaciones.
Indicadores:
182002 Papel de la nutricin en el control de la glucemia
182005 Papel del ejercicio en el control de la glucemia
182036 Uso correcto de la medicacin prescrita
182033 Uso adecuado dispositivo de monitorizacin
Escala Likert: De Ningn conocimiento (1) a Conocimiento extenso (5)

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Intervencin/NIC: 5602 Enseanza: Proceso de la enfermedad


Definicin: Ayudar al paciente a comprender la informacin relacionada con un proceso de enfermedad
especfico (HTA, dislipemia, obesidad, EPOC, diabetes)

Intervencin/NIC: 5612 Enseanza: actividad/ejercicio prescrito


Definicin: Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito

Intervencin/NIC: 5614 Enseanza: dieta prescrita


Definicin: Preparacin de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita

Intervencin/NIC: 5616 Enseanza: medicamentos prescritos


Definicin: Preparacin de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y
observar sus efectos

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00078 GESTIN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD (PATOLOGA CRNICA)


Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un rgimen teraputico para el tratamiento
de la enfermedad y sus secuelas que es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionados con la salud.
Uso:
Recomendado: cuando sea posible ayudar a la persona a desarrollar o utilizar los recursos de que dispone
de manera que pueda mejorar sus propios cuidados de salud.
No se recomienda: cuando la alteracin se deba exclusivamente a factores internos o externos que no
puedan ser modificados voluntariamente por la persona.

Resultado/NOC: 1601 Conducta de cumplimiento


Definicin: Acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la
recuperacin y la rehabilitacin
Indicador:
160902 Cumple el rgimen teraputico
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 4360 Modificacin de la conducta


Definicin: Promocin de un cambio de conducta

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Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas


Uso:
Recomendado: en aquellas circunstancias en las que la obesidad se deba a un desajuste de la dieta y
sea posible reducir el peso controlando la ingesta y modificando la pauta de ejercicio.
No se recomienda: cuando la causa del exceso de peso sea un trastorno fsico o mental, lo que
requerir un abordaje en colaboracin con otros profesionales.

Resultado/NOC: 1627 Conducta de perdida de peso


Definicin: Acciones personales para perder peso con dieta, ejercicio y modificacin de la conducta
Indicador:
162712 Utiliza estrategias de modificacin de la conducta
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 1280 Ayuda para disminuir el peso


Definicin: Facilitar la prdida de peso corporal y/o grasa corporal

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Definicin: Situacin en que los informes de la persona sobre sus hbitos de vida revelan un bajo nivel de
actividad fsica.
Uso:
Recomendado: en todas aquellas situaciones en las que la escasa actividad constituya un riesgo para el
bienestar de la persona y para el mantenimiento de un nivel ptimo de salud.
No se recomienda: cuando haya indicadores de la existencia de un problema de salud relacionado con la
baja actividad fsica, en cuyo caso el sedentarismo dejara de ser el diagnostico para convertirse en una
de las causas o de las manifestaciones del mismo.

Resultado/NOC: 2004 Forma fsica


Definicin: Ejecucin de actividades fsicas con vigor.
Indicador:
200405 Ejercicio habitual
Escala Likert: De Gravemente comprometido (1) a No comprometido (5)

Resultado/NOC: 1601 Conducta de cumplimiento


Definicin: Acciones personales recomendadas por un profesional sanitario para promocionar el bienestar, la
recuperacin y la rehabilitacin.
Indicador:
160103 Comunica seguir la pauta prescrita por el profesional sanitario
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 5612 Enseanza: Actividad/Ejercicio prescrito


Definicin: Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

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00031 LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS


Definicin: Situacin en que la persona no puede expulsar las secreciones u obstrucciones del tracto
respiratorio o tiene dificultades para hacerlo de manera efectiva.
Uso:
Recomendado: cuando se pueda incidir en las conductas de la persona o del cuidador para
mejorar la fluidez de las secreciones o facilitar su expulsin; no obstante hay que tener cuidado al
identificar el diagnstico, ya que dependiendo del grado en que se den las manifestaciones, se
identificar un problema susceptible de tratamiento en colaboracin.

No se recomienda: cuando las conductas sean adecuadas y la dificultad para expulsar las
secreciones se deban a trastornos patolgicos, cuando el paciente lleve una va endotraqueal o
una traqueotoma conectada a ventilacin asistida

Resultado/NOC: 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias


Definicin: Vas traqueo bronquiales abiertas, despejadas y limpias para el intercambio de aire.
Indicador:
041012 Capacidad de eliminar secreciones:
Escala Likert: De Desviacin grave del rango normal (1) a Sin desviacin del rango normal (5)

Intervencin/NIC: 3140 Manejo de las Vas Areas


Definicin: Asegurar la permeabilidad de las vas areas.

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Definicin: Riesgo de variacin de los lmites normales de glucosa / azcar


Uso:
Recomendado: En los pacientes diagnosticados de diabetes, en especial en aquellos en
tratamientos con frmacos que tienen como efecto secundario hipoglucemias o hiperglucemias

No se recomienda: en pacientes sin diagnstico de diabetes.

Resultado/NOC: 1619 Autocontrol de la diabetes


Definicin: Acciones personales para controlar la diabetes mellitus, su tratamiento, y para prevenir el
progreso de la enfermedad
Indicadores:
161919 Controla el nivel de glucosa en sangre
161909 Realiza el rgimen de tratamiento segn est prescrito
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 2130 Manejo de la hipoglucemia


Definicin: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre inferiores a lo normal

Intervencin/NIC: 2120 Manejo de la hiperglucemia


Definicin: Prevenir y tratar los niveles de glucosa en sangre superiores a lo normal

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00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA (PIE DIABTICO)


Definicin: Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada
Uso:
Recomendado: en pacientes diabticos, aun en estadios iniciales de la enfermedad ya que es un riesgo
que existe por el hecho de ser diabtico

No se recomienda: cuando el deterioro de la integridad cutnea, no se localice en el pie.

Resultado/NOC: 1902 Control del riesgo


Definicin: Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables
Indicador:
190204 Desarrolla estrategias de control del riesgo
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 1660 Cuidados de los pies


Definicin: Limpieza e inspeccin de los pies con el objeto de conseguir la relajacin, limpieza y salud en la
piel

Intervencin/NIC: 3590 Vigilancia de la piel


Definicin: Recogida y anlisis de datos del paciente con el propsito de mantener la integridad de la piel y de
las membranas mucosas

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Por qu el pie?
Entre las complicaciones que pueden aparecer por un mal control de la diabetes, se
encuentra la alteracin de la circulacin sanguinea y la afectacin de las terminaciones
nerviosas que llegan a los pies.
Los vasos que llevan la sangre hasta los pies pueden verse afectados por estrechamientos
producidos por placas de grasa y por una mayor viscosidad de la sangre que contiene
niveles altos de azcar. Por lo tanto, el aporte de nutrientes y oxgeno a las celulas no se
hace de forma adecuada.
Las terminaciones nerviosas son las que nos comunican las sensaciones de fro, calor,
dolor, etc. Si estan daadas por causa de un mal control de la diabetes no seremos capaces
de distinguir el fro del calor o el dolor que nos produce una rozadura.

Mire diariamente sus pies y PRESTE ATENCIN A:


Color: plido o enrojecido.

Temperatura: sensacin de frialdad.


Piel: seca o con exceso de sudor.
Hormigueos, calambres.
Dolor: en reposo y/o nocturno o en las pantorrillas al caminar.
Consejos para la higiene y el cuidado de los pies en general
Lavar los pies a diario con jabn y agua templada.
No los deje en remojo ms de cinco minutos.
Secar los pies, sobre todo entre los dedos con cuidado.
Aplicar crema hidratante. Evite aplicarla entre los dedos de los pies.
Usar limas de cartn para el cuidado de las uas.
No utilizar cortauas, tijeras ni elementos punzantes
No camine nunca descalzo. Para calentar los pies utilice calcetines.
Los calcetines y/o medias deben ser cmodos, transpirables, sin costuras y de hilo,
lana o algodn.
Utilice zapatos cmodos, adaptados a su pie y a la actividad fsica que realice,
transpirables y flexibles. Procure comprarlos por la tarde.
Nunca utilice bolsas ni botellas de agua caliente. Retrese de las fuentes de calor
como chimeneas, estufas o braseros.
Evite rozaduras.
No trate las durezas. No use callicidas ni productos irritantes.
Si fuese necesario su enfermero/a le recomendara acudir al podlogo.
Obsrvese los pies a diario. Si usted no puede, pida ayuda.
Ante cualquier anomalia o lesin en la piel consulte con los profesionales sanitarios
de su Centro de Salud

57

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO PACIENTE CON LCERAS VASCULARES


Incluye:

DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio LCERA, ULCERACIN PIEL(CRNICA) CIAP S97

Dado que el cdigo CIAP es compartido con las lceras por presin, es imprescindible utilizar
tambin la codificacin CIE-9, para que queden totalmente diferenciadas.
Para ello, una vez que tenemos seleccionado el episodio, pulsamos en el icono de los cdigos
CIE-9 asociados y elegimos:
707.1: LCERA DE MIEMBROS INFERIORES, SALVO DE DECBITO

58

Como podemos ver en la pantalla de gestin, el episodio queda codificado como S97/707.1

59

Una vez que est creado el episodio de esta manera, al ir a la pantalla de planes personales,
aparecer disponible el protocolo para seleccionar la localizacin de las lceras, para poder
diferenciar la extremidad inferior derecha e izquierda

Si, como en este caso, hemos seleccionado las dos localizaciones, se nos activar un protocolo para
el registro diferenciado de cada una de ellas. Por supuesto, si el paciente solamente presenta la
lcera vascular en una de las extremidades inferiores, deberemos seleccionar nicamente esa
localizacin.
En cualquier caso el protocolo es idntico, pero los datos de localizacin, etiologa y evolucin de la
lcera se guardan de forma diferenciada para cada una de las extremidades inferiores.
Para facilitar su uso, se ha procurado que la estructura del protocolo sea similar a la del registro de
lceras por presin, de forma que el registro se realice de una forma ms homognea.
Tambin se ha incluido en la 1 pestaa la exploracin vascular, de manera que podemos registrar
directamente desde aqu los datos necesarios para el clculo del ndice tobillo-brazo.
As mismo los campos del <Deterioro de la integridad cunea>, <ndice tobillo-brazo>, <Etiologa>
y <Tratamiento> llevan informacin asociada, relacionada con cada uno de ellos.
Adems, se ha incorporado una hoja informativa con cuidados generales higinico-posturales, que se
puede imprimir para entregarla a los pacientes.

60

61

62

ANEXO V: DOCUMENTOS CON INFORMACIN ASOCIADA PACIENTE CON LCERAS VASCULARES

00046 DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Definicin: Alteracin de la epidermis y/o la dermis.


Uso:
Recomendado: Cuando la conducta de la persona o del cuidador favorezca la persistencia de
los factores causales o coadyuvantes a la lesin cutnea o cuando haya factores externos
sobre los que sea posible incidir eliminndolos, reducindolos o modificando sus efectos.
Se aconseja utilizar adems el diagnstico de Riesgo de deterioro de la integridad cutnea
para seguir aplicando las medidas preventivas.

Resultado/NOC: 1101 Integridad tisular: piel y mucosas


Definicin: Indemnidad estructural y funcin fisiolgica normal de la piel y las membranas mucosas
Indicador: 110113 Integridad de la piel
Escala Likert: De Gravemente comprometido (1) a No comprometido (5)

Intervencin/NIC: 3660 Cuidados de las heridas


Definicin: Prevencin de complicaciones de las heridas y estimulacin de la curacin de las mismas

Intervencin/NIC: 5606 Enseanza: individual


Definicin: Planificacin, puesta en prctica y evaluacin de un programa de enseanza diseado para
tratar las necesidades particulares del paciente.

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INDICE TOBILLO-BRAZO (ITB)


Prueba diagnstica que nos ayuda a identificar objetivamente el grado de
disfuncionalidad arterial que presenta el paciente.
Nos orienta en la eleccin del tratamiento de la lcera (compresivo o no).
CALCULO DE ITB

PSB: Presin Sistlica Braquial:

Se toma en ambos brazos en decbito supino, tras cinco minutos de reposo.


Se utiliza la ms elevada.

PST: Presin sistlica de ambos tobillos.

ITB derecho: PST (tobillo derecho)____


PSB (la ms elevada)
ITB izquierdo: PST (tobillo izquierdo)___
PSB (la ms elevada)

INTERPRETACIN DEL ITB

ITB 0,8-1,3*
lcera venosa

Indicada terapia compresiva


Presin mxima en el tobillo 40 mm Hg

ITB 0,6-0,8
lcera mixta

Existe ligero componente arterial


Indicada baja compresin
Presin mxima en el tobillo 23 mm Hg

ITB<0,6
Compromiso arterial grave

Contraindicada la compresin
Derivar a ciruga vascular

*ITB > 1,3 : Sospecha de posible calcificacin arterial (frecuente en pacientes diabticos)

64

lceras Venosas

lceras Arteriales
Bordes: definidos

Bordes: irregulares, superficiales


Aspecto

Piel
Perilesional

Localizacin

Exudado

Fondo: en granulacin, sangrantes,


fibrinoides

Pigmentada
Atrofia Blanca

Zona maleolar
rea de la polaina

Abundante
Hemorrgico

Moderadamente dolorosas
Dolor

Pulsos

Fondo: varios grados


de profundidad, lecho
desvitalizado, con
esfacelo, necrtico
Ciantica.
Hipermica
Prominencias seas,
debajo del tobillo.
Lesiones interdigitales

Escaso

Dolor importante

Mejora al elevar la pierna

Aumenta al elevar la
pierna

Presentes, conservados, normales

Ausentes o dbiles
Edema localizado

Edema de toda la pierna


Piel enrojecida, eccematosa, con calor
local y dermatitis ocre
Otros signos
Varicosidades
Prurito

Piel delgada y seca,


atrfica, brillante y
blanquecina
Ausencia de vello
Baja temperatura
Uas engrosadas
Ausencia de sudoracin

65

TRATAMIENTO

El concepto TIME es un esquema recomendado para los profesionales sanitarios que nos ayuda a
realizar la valoracin de la herida crnica en cada cura, permitiendo detectar el problema y
definiendo la intervencin que se debe realizar con la finalidad de obtener una cicatrizacin mejor
y ms rpida.
El esquema TIME no es lineal, durante el proceso de cicatrizacin hay que prestar atencin a los
diferentes elementos del mismo.

Observaciones

Objetivo

Intervencin

Tejido no viable
o deficiente

Infeccin
y/o inflamacin

Desequilibrio de
la humedad

Borde de la
herida que no
mejora o est
debilitado

Control del tejido


no viable

Estimular tejido
sano mediante
limpieza y
desbridamiento.

Control de la
inflamacin y/o
infeccin

Control del
exudado

Estimulacin
de los bordes
epiteliales

Disminuir la carga
bacteriana.

Evitar la
maceracin

Cuantificacin y
determinacin del
tipo de
microorganismos

Aplicacin de
apsitos para el
exudado.

Hidratar la
piel y
proteger el
tejido
neoformado

Tratar Biofilm

Mtodos barrera
para proteger
piel perilesional

Prevencin,
cicatrizacin

1- Biofilm: Revestimiento protector de polisacridos que rodea a las colonias bacterianas


hacindolas resistentes a los antimicrobianos (de aspecto amarillento brillante adherido al lecho
del lcera).

66

Etiologa

Venosa

Compresin

40 mm Hg

Otras lceras con


componente venoso
(Mixta)

Reducida 23 mm Hg

Arterial

Nunca compresin

Valorar el control del dolor antes de la cura, por si fuera preciso


administrar analgesia(local o sistmica)
Retirar con suavidad los vendajes previos.

Recomendaciones

Limpiar la lcera con suero fisiolgico suavemente y secar slo la


zona perilesional sin frotar, para evitar posibles traumatismos.
El uso de povidona yodada puede retrasar la cicatrizacin y provocar
dermatitis de contacto.
Hidratar la piel de la extremidad.
No abusar de productos sensibilizantes como corticoides tpicos.
Si hay signos de infeccin local, tomar cultivo y tratar lo antes
posible con antibioterapia

En caso de exudado utilizar apsitos de alta


absorcin y productos barrera para evitar la
maceracin.
Tratar y evitar el edema

En lesiones
isqumicas es
mejor mantener
un ambiente seco.
No usar vendajes
compresivos

67

CUIDADOS GENERALES: HIGINICO-POSTURALES


(Hoja informativa para los pacientes)

Evitar el calor

Hidratacin de la piel para evitar lesiones a causa de la sequedad.

No usar ropa ajustada que pueda dificultar la circulacin venosa.

Procurar mantener las piernas elevadas siempre que sea posible.

Por la noche, dormir con el pie de la cama levantado unos 15 cm.

Dieta rica en protenas, vitaminas, fibra y verduras, con poca sal.

Intentar reducir peso, en caso de obesidad.

Evitar el estreimiento.

Prctica diaria de ejercicio fsico moderado (adecuado para


cada paciente): caminar, ir en bicicleta, nadar...
El movimiento de las piernas activa y mejora el retorno venoso.

Evitar periodos prolongados en bipedestacin o sedestacin.

Realizar ejercicios que impliquen la flexin de los tobillos,


para activar el bombeo muscular.

68

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO NIO SANO


Incluye:
Nio sano de 0 a 2 aos:

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ


RIESGO DE TRAUMATISMO
DISPOSICIN PARA MEJORAR LA ORGANIZACIN DE LA CONDUCTA DEL LACTANTE

Nio sano de 2 a 5 aos:

RIESGO DE TRAUMATISMO
RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES
DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES

Nio sano de 6 a 14 aos:

RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES


DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES
RIESGO DE TRAUMATISMO (6 a 11 aos)
CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (11 A 14 AOS)

69

LACTANCIA MATERNA INEFICAZ


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Valoracin de "Problema lactancia materna" = "Si"

70

RIESGO DE TRAUMATISMO

Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Dada la importancia de la prevencin de accidentes en la infancia, el plan de cuidados se


activar en todos los nios de 0 a 11 aos. Por lo tanto, estar siempre disponible para su
utilizacin.
En los casos en los que el profesional no considere oportuna su aplicacin, puede negar la
actividad, eliminndola de la pantalla. Si se necesita posteriormente, puede recuperarse con
facilidad, activndola de nuevo.

71

DISPOSICIN PARA MEJORAR CONDUCTA DEL LACTANTE

Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Se activar en todos los nios de 0 a 2 aos, dado que es un diagnstico de salud, que
puede ser aplicable a todos ellos.

72

RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Valoracin "Riesgo sobrepeso"= Activada


* Si el nio tiene ya sobrepeso u obesidad, esta casilla no deber activarse y se aplicar el
plan de cuidados de cuidados de desequilibrio nutricional

73

DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUP. A NECESIDADES


Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Episodio sobrepeso (CIAP T83)


Episodio obesidad (CIAP 782)

* Caso de que el nio tuviera activo el plan de cuidados de riesgo de desequilibrio nutricional,
habr que cerrarlo, ya que ya no es un riesgo.

74

CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
Para que aparezca como actividad disponible en Planes Personales:

Se activar en todos los nios de 11 a 14 aos:

75

00104 - LACTANCIA MATERNA INEFICAZ

Definicin: La madre, el lactante o el nio experimentan insatisfaccin o dificultad con el proceso de


lactancia materna.
Uso:
Recomendado: nicamente en los casos en que la madre desee amamantar al nio y tenga
problemas o dificultad para ello.
No se recomienda: cuando la madre tome la decisin de suspender la lactancia materna o
renuncie a ella desde el momento del nacimiento.

Resultado/NOC: 1800 - Conocimiento: lactancia materna


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre la lactancia y la alimentacin del lactante durante
la lactancia materna.
Indicadores:

180011 - Signos de alimentacin materna adecuada


180005 - Tcnica adecuada para amamantar al beb
Escala Likert: De Ningn conocimiento (1) a Conocimiento extenso (5)

Intervencin/NIC: 5244 - Asesoramiento en la lactancia


Definicin: Utilizacin de un proceso interactivo de asistencia para ayudar en el mantenimiento de una
alimentacin de pecho satisfactoria.

76

Definicin: Aumento del riesgo de lesin tisular accidental, en nios de 0 a 11 aos.


Uso:
Recomendado: nicamente cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la
persona o del cuidador que puedan ser modificadas o en factores externos que puedan ser
modificados.

Resultado/NOC: 1902 - Control del riesgo


Definicin: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas para la salud
modificables en nios de 0 a 11 aos.
Indicador:

190204 - Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas.


Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 9050 - Fomentar la seguridad en el vehculo


Definicin: Ayudar a los individuos, familias y comunidades a aumentar la concienciacin de las
medidas que hay tomar para reducir las lesiones involuntarias en vehculos con y sin motor.

Intervencin/NIC: 6486 - Manejo ambiental: seguridad


Definicin: Vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la seguridad.

Intervencin/NIC: 5667 - Enseanza: Seguridad del nio


Definicin: Enseanza de la seguridad de 0 a 11 aos

77

00117 DISPOSICIN PARA MEJORAR LA ORGANIZACIN DE LA CONDUCTA DEL LACTANTE

Definicin: El patrn de modulacin de los sistemas de funcionamiento fisiolgico y conductual de un


lactante (sistema de autonoma, motor, organizativo, autorregulador y de atencin-interaccin) es
satisfactorio, pero puede mejorarse.
Uso:
Recomendado: cuando los padres o cuidadores quieran y puedan mejorar la organizacin de la
conducta del lactante.

Resultado/NOC: 1819 Conocimiento: Cuidados del lactante


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre la asistencia del nio desde el nacimiento hasta el
ao de edad.
Indicador:

181902 - Desarrollo normal del lactante


Escala Likert: De Ningn conocimiento (1) a Conocimiento extenso (5)

Intervencin/NIC: 6820 - Cuidados del lactante


Definicin: Fomento de cuidados adecuados al nivel de desarrollo y centrados en la familia para el
lactante.

78

(00003) RIESGO DE DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL: INGESTA SUPERIOR A LAS NECESIDADES

Definicin: Riesgo de aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.


Uso:
Recomendado: nicamente cuando el riesgo tenga su origen en conductas inapropiadas de la
persona o del cuidador que pueden ser modificadas.
Resultado/NOC: 1621 - Conducta de adhesin: dieta saludable
Definicin:Acciones personales para controlar y optimizar un rgimen diettico y nutricional saludable
Indicadores:
162114 - Minimiza la ingesta de los alimentos con alto contenido calrico y poco valor nutricional.
162105 - Selecciona alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas.
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Resultado/NOC: 2004 - Forma fsica


Definicin: Ejecucin de actividades fsicas con vigor
Indicador:
200405 - Ejercicio habitual
Escala Likert: De Gravemente comprometido (1) a No comprometido (5)

Intervencin/NIC: 5246 - Asesoramiento nutricional


Definicin: Utilizacin de un proceso de ayuda interactivo centrado en la necesidad de modificacin de
la dieta.

Intervencin/NIC: 0200 - Fomento del ejercicio


Definicin: Facilitar regularmente la realizacin de ejercicios fsicos con el fin de mantener o mejorar el
estado fsico y el nivel de salud.

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Definicin: Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas


Uso:
Recomendado: en aquellas circunstancias en las que la obesidad se deba a un desajuste de la
dieta y sea posible reducir el peso controlando la ingesta y modificando la pauta de ejercicio.
No se recomienda: cuando la causa del exceso de peso sea un trastorno fsico o mental.

Resultado/NOC: 1627 - Conducta de prdida de peso


Definicin: Acciones personales para perder peso con la dieta, ejercicio y modificacin de la conducta.
Indicadores:

162703 - Se compromete con un plan para comer de forma saludable.


162706 - Establece una rutina de ejercicios.
162712 - Utiliza estrategias de modificacin de la conducta.
Escala Likert: De Nunca demostrado (1) a Siempre demostrado (5)

Intervencin/NIC: 5662 - Enseanza: nutricin del nio


Definicin: Enseanza de las practicas de nutricin y alimentacin del nio entre los 3 y los 11 aos

Intervencin/NIC: 0200 - Fomento del ejercicio


Definicin: Facilitar la realizacin de ejercicios fsicos regularmente, con el fin de mantener o mejorar
el estado fsico y el nivel de salud.

Intervencin/NIC: 1280 - Ayuda para disminuir el peso


Definicin: Facilitar la prdida de peso corporal y/o grasa.

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Definicin: Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con el desarrollo del nio entre
los 11 y 14 aos
Uso:
Recomendado: cuando sea posible mejorar las conductas de salud de la persona, ayudndola a
desarrollar conocimientos o habilidades, ya que la motivacin para el cambio y la actitud de
persistencia en el mismo se dan por supuestos desde el momento en que hace la demanda.

Resultado/NOC: 1823 - Conocimiento: fomento de la salud


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre la informacin necesaria para conseguir y
mantener una salud optima.
Indicadores:

182311 - Inmunizaciones recomendadas


182322 - Efectos adversos sobre el consumo del alcohol sobre la salud.
182323 - Efectos adversos sobre el uso del tabaco sobre la salud.
182324 - Efectos adversos sobre el del uso de drogas sobre la salud.
182325 - Relacin entre dieta, ejercicio y peso.
Escala de Likert: De Ningn conocimiento(1) a Conocimiento extenso (5)

Resultado/NOC: 1815 - Conocimiento: funcionamiento sexual


Definicin: Grado de comprensin transmitido sobre el desarrollo sexual y la practica sexual

Indicadores:
181509- Prcticas sexuales seguras.

Escala de Likert: De Ningn conocimiento(1) a Conocimiento extenso (5)

Intervencin/NIC: 8272 - Fomentar el desarrollo: adolescente


Definicin: Facilitar el crecimiento fsico, cognitivo, social y emocional ptimo de los individuos
durante la transicin de la infancia a la edad adulta.

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BIBLIOGRAFA

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Henderson en el siglo XXI. 2 Ed. Masson. Barcelona, 2000.

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Plan de cuidados de sistema informtico Gacela Care de la Comunidad Autnoma de Aragn.

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