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SOLICITUD DE SEGURO

PLIZA DE VEHCULOS TERRESTRES


Tipo de Pliza:

Individual

Flota

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL TOMADOR


PERSONA NATURAL

C. I. / Pasaporte

Rif

Nacionalidad

Apellidos

Sexo
F

Nombres

Lugar y Fecha de Nacimiento


Profesin u Oficio

Estado Civil
Soltero
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Actividad Econmica
Empleado
Ingreso Anual Bs.
Independiente
Socio

PERSONA JURDICA

Tipo de Persona

Pblica

Privada

Razn Social

Rif
Nombre Comercial

Fecha Constitucin

Nombre del Registro Mercantil

Actividad Econmica
Profesional
Comercial
Industrial
Representante Legal: Nombres Apellidos

N Registro

Productos o Servicios que ofrece

N Tomo

Ingreso Promedio Anual Bs.


C.I.

DIRECCIN DE HABITACIN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIN DE EMPRESA (PERSONA JURDICA)

Pas

Estado

Ciudad

Municipio

Parroquia

Urbanizacin

Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)
Zona Postal

Telfono 2(Cd. y N)

Centro Comercial/Edificio/Local/Casa

Piso

Telfono 3 (Cd. y N)

Fax (Cd. y N)

Telfono Celular

Of./Apto.

E-mail

DIRECCIN Y TELFONO DE TRABAJO (PERSONA NATURAL)

DIRECCIN DE COBRO

Pas

Estado

Ciudad

Municipio

Parroquia

Urbanizacin

Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)

Telfono 2(Cd. y N)

Centro Comercial/Edificio/Local/Casa

Piso

Telfono 3 (Cd. y N)

Fax(Cd. y N)

Telfono Celular

Of./Apto.

SEGUROS UNIVERSITAS C.A. R.I.F. J-00148811-1 - INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA BAJO EL N 83
APROBADO POR LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA MEDIANTE OFICIO N 10414 DE FECHA 26-08-2009
F-1360-002-0811

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL ASEGURADO TITULAR


PERSONA NATURAL

C. I. / Pasaporte

Rif

Nacionalidad

Apellidos

Sexo
F

Nombres

Fecha de Nacimiento

Estado Civil
Soltero

Casado

Divorciado

Profesin o Actividad Econmica

Viudo

Otro

Ingreso Anual Bs.

PERSONA JURDICA

Tipo de Persona

Jurdica

Rif

Gubernamental

Razn Social

Nombre Comercial

Fecha Constitucin

Nombre del Registro Mercantil

Actividad Econmica
Comercial
Gubernamental

N Registro

Especifique

N Tomo

Ingreso Promedio Anual Bs.

DIRECCIN DE HABITACIN (PERSONA NATURAL) / DIRECCIN DE EMPRESA (PERSONA JURDICA)

Pas

Estado

Ciudad

Municipio

Parroquia

Urbanizacin

Av./Calle/Transversal
Telfono 1 (Cd. y N)
Zona Postal

Telfono 2(Cd. y N)

Centro Comercial/Edificio/Local/Casa

Piso

Telfono 3 (Cd. y N)

Fax(Cd. y N)

Telfono Celular

Of./Apto.

E-mail

BENEFICIARIO PREFERENCIAL

C. I. / Rif

Apellidos y Nombres / Razn Social

CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHCULO (COMPLETE SOLO SI ES DISTINTO AL TOMADOR O AL ASEGURADO TITULAR)

El vehculo es conducido normalmente por


Propietario
Hijos
Cnyuge
Chofer
Apellidos
C. I. / Pasaporte

Sexo
F

Fecha de Nacimiento

Profesin o Actividad Econmica


Grado de Licencia

Otros. Especifique:
Nombres

Telfonos

Estado Civil
Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

Otro

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL VEHCULO

CARACTERSTICAS

Placas

Marca

Cilindros

Modelo

Transmisin

Automtica

Sincrnica

Serial de Motor

Secuencial

Versin

Ao

N Puestos Peso(Kgs.) o Capacidad (TM) Color

Serial de Carrocera

Clase

Importado
Si

Tipo

No

Nuevo de Agencia
Si

No

Uso

Certificado de Origen N

Certificado de Registro de Vehculo (Ttulo)

Dispositivos de Seguridad
Alarma

Kilometraje

Tranca Palanca

Tranca Pedales

Otros (Especifique):

USO DEL VEHCULO

Lugar de uso habitual del vehculo

Tiempo aprox. de su domicilio al trabajo

Vehculos de Alquiler
Con Chofer

Vehculos Rsticos

Sin Chofer

Doble Traccin (4x4)

Vehculos Colectivos

Privado

Pblico

El vehculo pertenece o es utilizado por:


Empresa de Vigilancia

Estacionamiento del vehculo


Diurno:

Residencia

Privado

Turismo

Polica

Pblico

Escolar

Servicio de Ambulancia
Va Pblica

Urbana

Extraurbana

Motocicletas

Paseo
Deporte
Trabajo
La mercanca es inflamable o
explosiva?
Si
No

Tipo de mercanca que transporta:

Vehculos de Carga

Bomberos

Sport Wagon (4x2)

Ruta

Transporte Personal
Transporte de Dinero

Nocturno:

Residencia

Privado

Transporte de Valores
Pblico

Va Pblica

COBERTURAS SOLICITADAS

Casco
Cobertura Amplia
Prdida Total
Accidentes Personales
Ocupantes del Vehculo
Muerte Accidental
Invalidez Permanente
Gastos Mdicos
Gastos Funerarios
Accesorio
Radio reproductor
Radio CD
Compact disc
Rines especiales

Suma Asegurada Bs.

Responsabilidad Civil de Vehculos


Bsica
Asistencia Legal y Defensa Penal
Exceso de Lmite

Suma Asegurada Bs.

Suma Asegurada Bs.

Otras Coberturas

Suma Asegurada Bs.

Situacin Catastrfica
Asistencia en Viaje

Suma Asegurada Bs.

Accesorio

Suma Asegurada Bs.

Caucho de repuesto

SEGUROS DE VEHCULOS EN OTRAS COMPAAS ASEGURADORAS

Posee otra Pliza de Seguro sobre este vehculo?


En caso afirmativo, indique: Compaa de Seguros:

Si

No
N de Pliza:

FORMA DE PAGO

De Contado

Financiado

Cheque

Tarjeta de Crdito

Tarjeta de Dbito

AUTORIZACIN
DECLARACIN

Declaro que he ledo cuidadosa y totalmente las preguntas formuladas, y doy fe que la informacin y
respuestas por mi proporcionadas, son verdaderas, completas y exactas en todas sus partes, sin haber
incurrido en omisin o reticencia alguna que pueda modificar la opinin de Seguros Universitas, C.A., en
cuanto a la aceptacin del riesgo a correr por el seguro solicitado. Declaro conocer las Condiciones
Generales y Particulares, Anexos de contratacin, as como los lmites de cobertura presentes en la pliza a
emitir.
Autorizo la verificacin de la informacin aqu suministrada, as como proporcionar informacin a terceros,
para fines de evaluacin del riesgo.
Doy fe que el dinero utilizado para el pago de la prima de la Pliza cuya suscripcin en este acto solicito,
proviene de una fuente lcita y por lo tanto, no tiene relacin alguna con dinero, capitales, bienes, haberes,
ttulos o beneficios derivados de actividades ilcitas tipificadas en la legislacin venezolana.

Lugar y Fecha:

Firma Asegurado Titular


C.I.:
Huella Dactilar

Firma Tomador
C.I.:
Rif:

Huella Dactilar

Firma Intermediario
C.I.:
Cdigo:

Huella Dactilar