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No
B. Autorizacin anterior:
C. Unidad Productiva /
Operativa/PTAR
(Saneamiento):
D. Fecha de inicio de
operaciones:
aos o meses
F. Actividad :
G. Ubicacin
Departamento
Provincia
Distrito
Localidad
H. Tipo vertimiento:
proyectado
en curso
temporal
permanente
I. Plano de ubicacin de la Unidad Operativa, las vas de acceso y centros poblados ms cercanos, en caso de corresponder a
saneamiento: ubicar las localidades, centros poblados, etc. , generadoras de las aguas residuales.
Lugar:
Fecha:
Pgina (1/12)
ANEXO 4
A. Derechos de uso de
agua de la Unidad
productiva / operativa /
servicio de
saneamiento
Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
S; indicar N de Resolucin que otorga derecho: ..
No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
Se cuenta con autorizacin de ejecucin de obras de aprovechamiento hdrico.
Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitacin, que no
son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus caractersticas no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:.........
Indicar si cuenta con otras
Indicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:
autorizaciones de
vertimiento o reuso:
B. Otras autorizaciones
de vertimiento o reuso de
la Unidad productiva /
operativa / servicio de
S
saneamiento:
C.1 Indicar el sector
No
implementado
implementacin en curso
Actividad adecuada a los LMP vigentes
Actividad deber adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar): .
Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Actividad deber adecuarse a los ECA-Agua vigentes
hasta fecha (indicar):...
Lugar:
Fecha:
Pgina (2/12)
ANEXO 4
20
20
20
20
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
Fecha:
Pgina (3/12)
Dic
Oct
Set
Ago
Jul
Jun
May
Abr
Mar
Feb
Ene
20
C. Produccin de aguas
residuales industriales
Unidad de
medida
Consumo anual
(como mximo de los ltimos 5 aos o de la produccin proyectada para 5 aos)
Nov
B. Insumos qumicos
usados en el proceso
ANEXO 4
PARTE IV. PRODUCCIN DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS O MUNICIPALES
(En caso corresponda)
Volumen anual
(m3)
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
Fecha:
Pgina (4/12)
Dic
Nov
Oct
Set
Ago
Jul
Jun
May
Abr
Mar
Feb
Produccin de aguas
residuales domsticasmunicipales
Volumen anual
(m3/ao)
ANEXO 4
PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO
A. Fuentes de Agua
Fuente o red de
abastecimiento (*)
Consumo
anual (m3)
Caudal
promedio (l/s)
N de Resolucin
Administrativa de derecho de
uso de agua o Contrato
TOTAL:
(*): Red pblica, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).
Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X segn corresponda):
Trampa de grasas
Lagunas aireadas
Filtros biolgicos
Tratamiento de lodos
Tanque de
Lagunas anaerobias
Filtros de arena
Desinfeccin con
neutralizacin
Lagunas facultativas
Sedimentador secundario
Osmosis inversa
UASB
Tanque sptico
Lodos activados
Otros:
Tanque Imhoff
Sistema de percolacin
Sistema SBR
.
Tanques de flotacin
.
Tanque de sedimentacin Reactor anaerbico
Zanjas de oxidacin
Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento
(aos):
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseo y de operacin, periodo de retencin, eficiencia del sistema de
tratamiento.
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL VERTIMIENTO Y UBICACIN DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO
A. Informacin del efluente que ser vertido al cuerpo natural de agua
Caudal
promedio
(L/s)
Cdigo del
vertimiento
Caudal
mximo
(L/s)
Volumen
anual
(m3)
Rgimen
Nombre del cuerpo receptor
Zona UTM:
Este
Norte
intermitente
continuo
Unidad
Concentracin
crtica**
(mg/L o
NMP/100mL)
(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y
adicionalmente los parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras
de las aguas residuales.
(**): La concentracin crtica corresponde al LMP. Para parmetros no considerados en los LMP se deber estimar su concentracin. En el caso
de vertimientos en curso se deber usar las concentraciones mximas medidas en el ao anterior, segn los reportes de ensayo del ao anterior.
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
A. Nombre de la cuenca:
B. Ubicacin de los puntos de control del efluente y del cuerpo receptor
CDIGO
PUNTOS DE CONTROL
DESCRIPCIN
Altitud
(msnm)
Nombre
cuerpo
receptor
Zona UTM:
Este
Norte
C. Plano de ubicacin de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 19, segn corresponda.
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
A. Caudal del cuerpo natural de agua donde se realizar el vertimiento
Cdigo del
vertimiento
Caudal mnimo*(m3/s)
Caudal mximo*(m3/s)
Caudal
promedio*(m3/s)
(*): Esta informacin deber corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hdrico o del estudio hidrolgico del
Instrumento de Gestin ambiental aprobados.
C
S/cm
mg O2/L
Lugar:
Fecha:
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ANEXO 4
Tipo de dispositivo de descarga
Longitud
(m)
Tubera
Canal
Otro (especificar):...
B. Informacin de disposicin subacutico o submarino
(En caso corresponda)
Tipo difusor:
Longitud difusor
(m):
Dimetro
interno del
difusor
(pulg):
Direccin cardinal
de la lnea de
corriente en el
punto final del
difusor:
Material difusor:
Profundidad del
extremo final en baja
marea (m):
N de
boquillas/orificios:
Distancia entre
tubos elevadores
(m):
Fecha de instalacin
(dd/mm/ao):
N de la Resolucin de
DICAPI de otorgamiento de
derecho de uso de rea
acutica:
Distribucin
de boquillas
sobre
difusor:
Dimetro de
boquillas/
orificios
(mm):
Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino):
Lugar:
Fecha:
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PARTE XI. FOTOGRAFAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografas o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicacin del vertimiento proyectado o en curso y los puntos de
control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de control
ANEXO 4
propuestos o definidos.
Lugar:
Fecha:
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DECLARACIN JURADA
ANEXO 4
LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO
DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU VERACIDAD,
POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O
FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTACIN PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA
INFORMACIN PRESANTADA, CONFORME A LAS DISPOSICIONES DE LOS ARTCULOS 32 Y 42 DE LA LEY N 27444,
LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.
Lugar:
Fecha:
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