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ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACION DE VERTIMIENTO DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS


PARTE I. DATOS GENERALES
A. Autorizacin nueva:

No

B. Autorizacin anterior:

(Colocar el nmero de Resolucin Directoral)

C. Unidad Productiva /
Operativa/PTAR
(Saneamiento):
D. Fecha de inicio de
operaciones:

E. Vida til del proyecto:

aos o meses

F. Actividad :
G. Ubicacin

Departamento

Provincia

Distrito

Localidad

H. Tipo vertimiento:
proyectado
en curso
temporal
permanente
I. Plano de ubicacin de la Unidad Operativa, las vas de acceso y centros poblados ms cercanos, en caso de corresponder a
saneamiento: ubicar las localidades, centros poblados, etc. , generadoras de las aguas residuales.

Lugar:
Fecha:
Pgina (1/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4

PARTE II. DERECHOS DE USO Y AUTORIZACIONES SECTORIALES

A. Derechos de uso de
agua de la Unidad
productiva / operativa /
servicio de
saneamiento

Indicar si tiene derechos de uso de agua relacionados a las aguas residuales a verter:
S; indicar N de Resolucin que otorga derecho: ..
No; en el caso no se cuente con derecho de uso indicar:
Se cuenta con autorizacin de ejecucin de obras de aprovechamiento hdrico.
Vertimiento de aguas residuales provenientes de aguas de mina o de precipitacin, que no
son usadas en la actividad o en el proceso productivo.
Otra actividad que por sus caractersticas no requiere contar con derecho de uso de agua;
especificar:.........
Indicar si cuenta con otras
Indicar los nmeros de las Resoluciones de autorizacin:
autorizaciones de
vertimiento o reuso:

B. Otras autorizaciones
de vertimiento o reuso de
la Unidad productiva /
operativa / servicio de
S
saneamiento:
C.1 Indicar el sector

No

C.2 Tipo de Instrumento de Gestin


Ambiental
C.
Instrumento
de Gestin
ambiental de
la unidad
productiva u
operativa o
PTAR:

EIA-d EIA-sd DIA PAMA PMA


Otro: ..

C.3 Indicar el N de documento que lo


aprueba
C.4 Fecha de aprobacin
C.5 Indicar estado de implementacin del
Instrumento de Gestin Ambiental
C.6 Indicar estado de adecuacin a los
Lmites Mximos Permisibles vigentes
C.7 Indicar estado de adecuacin a los
Estndares Nacional de Calidad
Ambiental para agua vigentes

implementado
implementacin en curso
Actividad adecuada a los LMP vigentes
Actividad deber adecuarse a los LMP vigentes hasta
fecha (indicar): .
Actividad adecuada a los ECA-Agua vigentes
Actividad deber adecuarse a los ECA-Agua vigentes
hasta fecha (indicar):...

D. PRECISIONES DEL INSTRUMENTO DE GESTION AMBIENTAL


Del IGA aprobado extraer las precisiones del sistema de tratamiento, vertimientos, evaluacin del impacto ambiental en el cuerpo receptor, y
los puntos de control.

Lugar:
Fecha:
Pgina (2/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4

PARTE III. PROCESO INDUSTRIAL


A. Presentar un resumen del proceso industrial y de los productos finales que se obtienen indicando la cantidad de los dos (02)
ltimos aos:

20

20

20

20

C. Diagrama de flujo del agua usada en los procesos industriales


Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes, su uso en los diferentes procesos productivos, as como las aguas
residuales generadas al final del proceso (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:
Fecha:
Pgina (3/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

Dic

Oct

Set

Ago

Jul

Jun

May

Abr

Mar

Feb

Volumen mensual (m3/mes)

Ene

Volumen anual (m3/ao)

20

C. Produccin de aguas
residuales industriales

Unidad de
medida

Consumo anual
(como mximo de los ltimos 5 aos o de la produccin proyectada para 5 aos)

Nov

B. Insumos qumicos
usados en el proceso

ANEXO 4
PARTE IV. PRODUCCIN DE AGUAS RESIDUALES DOMSTICAS O MUNICIPALES
(En caso corresponda)

A. Generacin de aguas residuales domsticas en actividades productivas o extractivas:


Descripcin de la fuente generadora de vertimiento (actividades generadoras):

Volumen / caudal total:

B. Generacin de aguas residuales domsticas-municipales en actividades poblacionales (saneamiento):


Descripcin de la fuente generadora de vertimientos precisar las poblaciones (centro poblados, localidades, etc.)

Para el caso de vertimientos proyectados precisar lo siguiente:


N de personas servidas:

Consumo promedio de agua potable:

Porcentaje de retorno de aguas residuales:


N de vertimientos
industriales

Volumen anual
(m3)

C. Diagrama de flujo del agua usada para fines poblacionales o domsticas


Indicar la cantidad de agua tomada en las fuentes de abastecimiento, su uso en las diferentes actividades y/o localidades, as
como las aguas residuales generadas al final de las actividades domsticas (l/s y m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:
Fecha:
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Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

Dic

Nov

Oct

Set

Ago

Jul

Jun

May

Abr

Mar

Feb

Volumen mensual (m3/mes)


Ene

Produccin de aguas
residuales domsticasmunicipales

Volumen anual
(m3/ao)

En el caso de vertimientos municipales; precisar el tipo de industrias que descargan al sistema de


alcantarillado:

ANEXO 4
PARTE V. FUENTES DE AGUA Y BALANCE HDRICO
A. Fuentes de Agua
Fuente o red de
abastecimiento (*)

Consumo
anual (m3)

Nombre de la fuente o red

Caudal
promedio (l/s)

N de Resolucin
Administrativa de derecho de
uso de agua o Contrato

TOTAL:
(*): Red pblica, rio, quebrada, canal, pozo, manantial, lago, laguna, mar u otro (especificar).

B. Balance hdrico anual


Se debe mostrar en un esquema o diagrama de flujo del balance hdrico que indica el origen del agua, las actividades y/o
localidades donde se usa el agua, as como el sistema de tratamiento y disposicin final. En el flujograma del balance hdrico se
debe indicar la cantidad de agua utilizada, as como las aguas residuales para su disposicin final (m 3/ao).

Nota: En caso se requiere de mayor espacio, se deber hacer uso de hojas adicionales.

Lugar:
Fecha:
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Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


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ANEXO 4
PARTE VI. SISTEMA DE TRATAMIENTO DE LAS AGUAS RESIDUALES
A. Indique el tipo de tratamiento (marque con X segn corresponda):
Trampa de grasas
Lagunas aireadas
Filtros biolgicos
Tratamiento de lodos
Tanque de
Lagunas anaerobias
Filtros de arena
Desinfeccin con
neutralizacin
Lagunas facultativas

Sedimentador secundario
Osmosis inversa
UASB
Tanque sptico

Lodos activados
Otros:
Tanque Imhoff
Sistema de percolacin

Sistema SBR
.
Tanques de flotacin
.
Tanque de sedimentacin Reactor anaerbico
Zanjas de oxidacin
Indicar el periodo de vida til del sistema de tratamiento
(aos):
B. Descripcin del Sistema de Tratamiento de aguas residuales
Indicar un diagrama de flujo indicando el caudal de diseo y de operacin, periodo de retencin, eficiencia del sistema de
tratamiento.

Lugar:
Fecha:
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Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4
PARTE VII. CARACTERISTICAS DEL VERTIMIENTO Y UBICACIN DE LOS PUNTOS DE VERTIMIENTO
A. Informacin del efluente que ser vertido al cuerpo natural de agua
Caudal
promedio
(L/s)

Cdigo del
vertimiento

Caudal
mximo
(L/s)

Volumen
anual
(m3)

Coordenadas del punto de


vertimiento
(UTM WGS 84)

Rgimen
Nombre del cuerpo receptor

Zona UTM:
Este

Norte
intermitente
continuo

B. Informacin sobre la carga contaminante del efluente:


Parmetro*

Unidad

Concentracin
crtica**
(mg/L o
NMP/100mL)

Carga contaminante mxima =


Concentracin crtica x Caudal
mximo
(g/hora o NMP/s)

Carga contaminante anual


= Concentracin crtica x Volumen
anual
(kg/ao)

(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y
adicionalmente los parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo
receptor y que potencialmente sean contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras
de las aguas residuales.
(**): La concentracin crtica corresponde al LMP. Para parmetros no considerados en los LMP se deber estimar su concentracin. En el caso
de vertimientos en curso se deber usar las concentraciones mximas medidas en el ao anterior, segn los reportes de ensayo del ao anterior.

Lugar:
Fecha:
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Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

PARTE VIII. INFORMACIN DE LOS PUNTOS DE CONTROL EN EL CUERPO RECEPTOR

ANEXO 4
A. Nombre de la cuenca:
B. Ubicacin de los puntos de control del efluente y del cuerpo receptor
CDIGO
PUNTOS DE CONTROL

DESCRIPCIN

Coordenadas del punto de control


(UTM WGS 84)

Altitud
(msnm)

Nombre
cuerpo
receptor

Zona UTM:
Este

Norte

C. Plano de ubicacin de la cuenca, donde se muestre los puntos de vertimientos de aguas residuales tratadas y los puntos de
control establecidos, expresado en coordenadas UTM, Datum WGS84, Zona 17, 18 19, segn corresponda.

Lugar:
Fecha:
Pgina (8/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

PARTE IX. CARACTERISTICAS DEL CUERPO RECEPTOR


(por cada cuerpo receptor de ser el caso)

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4
A. Caudal del cuerpo natural de agua donde se realizar el vertimiento
Cdigo del
vertimiento

Nombre del cuerpo receptor

Caudal mnimo*(m3/s)

Caudal mximo*(m3/s)

Caudal
promedio*(m3/s)

(*): Esta informacin deber corresponder a los valores determinados en el estudio de aprovechamiento hdrico o del estudio hidrolgico del
Instrumento de Gestin ambiental aprobados.

B. Informacin sobre la calidad del agua en el cuerpo receptor


Indicar el nmero de veces que se tom muestras del cuerpo receptor, dentro del ltimo ao:
Cdigo del punto de muestreo:
Fecha de muestreo (dd/mm/ao)
Parmetros*
Unidad
Resultados de todos los anlisis realizados
pH
Temperatura
Conductividad elctrica
Oxgeno disuelto

C
S/cm
mg O2/L

Nombres de laboratorio y nmeros de los informes de


ensayo:
(*): Los parmetros a considerarse son los reglamentados por el sector correspondiente a la actividad (Lmites Mximos Permisibles) y adicionalmente los
parmetros que estn indicados en los Estndares Nacionales de Calidad Ambiental para Agua, en la categora del cuerpo receptor y que potencialmente sean
contenidos en las aguas residuales y teniendo en cuenta las caractersticas de las actividades generadoras de las aguas residuales.

Lugar:
Fecha:
Pgina (9/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

PARTE X. DISPOSITIVO DE DESCARGA AL CUERPO NATURAL DE AGUA


A. Informacin del dispositivo de descarga al cuerpo receptor

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4
Tipo de dispositivo de descarga

Descripcin del dispositivo

Longitud
(m)

Tubera
Canal
Otro (especificar):...
B. Informacin de disposicin subacutico o submarino
(En caso corresponda)

Longitud total (m):

Dimetro interno (pulg):

Distancia de la lnea de playa del emisario hasta su


extremo final (m):

Tipo difusor:

Longitud difusor
(m):

Dimetro
interno del
difusor
(pulg):

Direccin cardinal
de la lnea de
corriente en el
punto final del
difusor:

Material difusor:

Profundidad del
extremo final en baja
marea (m):

Velocidad de la lnea de corriente(Vcorr)


(m/s):

N de
boquillas/orificios:

Distancia entre
tubos elevadores
(m):

Fecha de instalacin
(dd/mm/ao):

N de la Resolucin de
DICAPI de otorgamiento de
derecho de uso de rea
acutica:
Distribucin
de boquillas
sobre
difusor:

Dimetro de
boquillas/
orificios
(mm):

Presentar un esquema del dispositivo de descarga (detalles del dispositivo o del emisor submarino):

Lugar:
Fecha:
Pgina (10/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

PARTE XI. FOTOGRAFAS DE LOS PUNTOS DE CONTROL, DEL VERTIMIENTO Y DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO
A. Adjuntar fotografas o imagen satelital que muestre el cuerpo receptor y la ubicacin del vertimiento proyectado o en curso y los puntos de
control propuestos o definidos. En el caso de emisores submarinos presentar una imagen satelital, donde se represente los puntos de control

ANEXO 4
propuestos o definidos.

Lugar:
Fecha:
Pgina (11/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

DECLARACIN JURADA

Nombre, Firma y Sello del Ingeniero


responsable

ANEXO 4
LA INFORMACION CONSIDERADA EN LA PRESENTE FICHA DE REGISTRO PARA LA AUTORIZACIN DE VERTIMIENTO
DE AGUAS RESIDUALES TRATADAS TIENE CARCTER DE DECLARACION JURADA Y SE PRESUME SU VERACIDAD,
POR LO QUE ASUMO LA RESPONSABILIDAD ADMINISTRATIVA Y PENAL, EN CASO DE COMPROBARSE FRAUDE O
FALSEDAD EN LA DECLARACIN, INFORMACIN O DOCUMENTACIN PRESENTADA, DEL CONTENIDO VERAZ DE LA
INFORMACIN PRESANTADA, CONFORME A LAS DISPOSICIONES DE LOS ARTCULOS 32 Y 42 DE LA LEY N 27444,
LEY DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO GENERAL.

Lugar:
Fecha:
Pgina (12/12)

Nombre, Firma y Sello del Representante Legal

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