HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha de admisin a emergencia:

Fecha de admisin a piso:
Fecha de realizacin del examen:
Pediatra HRDT- Cama 309-A

11-06-15
Hora: 10:50 am
11-06-15
Hora: 10.00 pm
12-06-15
Hora: 8 am

1. Informante: Santos Sigenza, madre de paciente, digna de crdito.

2. Filiacin: Jenko Rosillo Sigenza, procedente de Guadalupito, Vir, La Libertad. Lugar

y Fecha de Nacimiento: Chimbote Hospital La Caleta 17/10/14 Edad: 7 meses y 26

das de edad
Sexo: masculino
Domicilio: 1 de Mayo Mz D Lt 2 Guadalupito
3. Sntomas principales: Fiebre y tos
4. Tiempo de enfermedad: 3 das. Forma de Inicio: insidioso
curso: progresivo.
5. Enfermedad actual: Madre refiere que:
- Paciente con Dx de sndrome de Down, cardiopata congnita, e insuficiencia
cardiaca congestiva en tratamiento regular con furosemida 5 mg VO cada 12 h,
captopril 2 mg VO cada 12 h y digoxina 40 g cada 24 h.
- 2 d.a.i, paciente presenta alza trmica no cuantificada intermitente con rinorrea
acuosa de escasa cantidad,irritable.
- 1 d.a.i, persisten alza trmica que cede con paracetamol 100 mg / ml VO 10
gotas, rinorrea acuosa irritabilidad, se agrega tos seca de leve intensidad.
- d.i,1 da antes del examen, persiste rinorrea acuosa, alza trmica no cede con
paracetamol, tos se intensifica, agitado, irritable, respiracin rpida con tirajes
subcostales por lo que es trasladado a Emergencia de Hospital Regional
Docente de Trujillo donde es evaluado encontrando FC: 160 latidos por minuto,
FR: 52 respiraciones por minuto, T: 38 C, SaO 2: 96%, en examen de trax se
observan retracciones intercostales y subcostales, se auscultan subcrepitantes
y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares; se toma Rx de trax donde
se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares, con ngulos
costofrenicos libres, con aparente zona de consolidacin por lo que se decide su
hospitalizacin con probable diagnstico de neumona adquirida en la
comunidad, por lo que le indican reposo, lactancia materna y artificial, O 2
hmedo PRN, amoxicilina 80 mg/kg /da cada 8 h, nebulizacin con suero salino
hipertnico 3% por 10 minutos cada 20 minutos tres veces, adems del
tratamiento indicado para insuficiencia cardiaca congestiva.
- Da del examen, presenta rinorrea, tos hmeda de leve intensidad, tiraje
subcostal, no fiebre.

Funciones biolgicas:
Sueo: aumentado
Apetito: conservado
Sed: conservado
Orina: conservado, 3 paales al da
Deposiciones: conservado, 1 vez al da

2. Antecedentes personales:

Fisiolgicos:

i. Prenatales: N de Gestacin: 3, duracin de 37 semanas, realiz 3

controles prenatales en centro de salud de Guadalupito. No consumi
hierro ni cido flico durante el embarazo. No complicaciones en el
embarazo.
ii. Natales: Parto vaginal, realizado el 17-10-2014. Nio a trmino de 37
semanas con peso de 2380 g y altura de 48 cm. Present llanto
inmediato, APGAR a 1 min de 8 puntos y a 5 min 9 puntos.
iii. Post-natales: Niega cianosis. Present ictericia en primera semana.
Hospitalizado por 7 das, madre no recuerda diagnstico.
iv. Desarrollo psicomotor: Refiere que la cabeza acompaa al movimiento de
tronco no cae, gira fcilmente, comienza a pararse, toma un objeto con
ambas manos, sigue con la mirada objetos cercanos sin sonido en un
ngulo de 180, localiza, diferencia y reacciona ante sonidos con
movimientos completos de cabeza, reconoce su madre, se repite a s
mismo y en respuesta a los dems, responde diferente a la voz molesta y
a la voz alegre, bebe del vaso con ayuda, juega con sus manos y pies, se
alegra cuando le van a dar el pecho. No logra sentarse.
v. Hbitos y comportamiento: Siete periodos irregulares de sueo de 2 h
acompaados de vigilia de para lactar, que se repiten a lo largo de todo
el da. El bao se realiza diariamente.
vi. Alimentacin: Lactancia mixta, alimentacin a demanda, recibe frmula
lctea Enfamil Premium 2 preparada al 13.8% en 10 biberones de 2 a 3
onzas al da, terminando un envase de 400 g en 3 a 4 das, adems
recibe lactancia materna una vez al da por las noches con referencia de
la madre de sensacin de vaciamiento de las mamas.
Alimentos

Kcal

Protenas

Grasas

Hierro

23.84

Carbohidrato
s
94.38

Leche enfamil
premium(165.
6 g aprox)
Leche
materna(apro
x 200 ml)
Total

165.6kcal

38.58

16.26mg

150

2g

13.8 g

8.8g

0.1 mg

315.6

25.84

108.18

47.38

16.36

PROTENAS: 13%
CARBOHIDRATOS: 59.6%
GRASAS: 26.1%
vii.

Inmunizaciones:
La BCG: 17/10/14 al momento de nacer
La HvB: 17/10/14
ANTIPOLIO: le falta la 3 dosis (1 dosis: 22/12/14, 2 dosis: 20/05/15)
Pentavalente: le falta la 3 dosis(1 dosis: 22/12/14, 2 dosis: 20/05/15)
Neumococo : 2 dosis recibida (1 dosis: 22/12/14, 2 dosis: 20/05/15)
INFLUENZA: no ha recibido ninguna dosis
ROTAVIRUS: 1 dosis: 22/12/14, 2 dosis: an no recibida
SPR, Antiamarilica, no recibi ninguna dosis.

Patolgicos:

i. Enfermedades infectocontagiosas: Tres episodios de diarrea aguda que

requirieron una semana de hospitalizacin a los 3 meses, a los 4 meses y
a los 5 meses. Ingresado a hospitalizacin en 05-05-2015 con diagnstico
de neumona, tratado con ceftriaxona y oxacilina.
ii. Enfermedades no contagiosas: Ictericia neonatal.
iii. Alergias: Niega
iv. Intervenciones quirrgicas: Niega
v. Hospitalizaciones anteriores: Hospitalizado 5 veces con diagnsticos
antes descritos.
vi. Accidentes: Niega
3. Revisin de sistemas:
- Niega otras alteraciones.
4. Historia familiar:
Padres: ambos sin lazos de consanguinidad.
- Madre de 42 aos de edad, sana.
- Padre de 40 aos de edad, con resfriado.
Hermanos: 2 hermanos varones de 22 aos y 7 aos. Ambos en buen estado de
salud.
5. Historia social y econmica:

Madre de 42 aos de edad, conviviente, ama de casa.

Padre de 40 aos de edad, conviviente, agricultor trabaja en chacra ganando
aproximadamente 400 soles.
Hermano de 22 aos de edad, conviviente.
Hermano de 7 aos de edad no estudia.
Vivienda propia, de adobe de 1 piso, con una habitacin, 1 cocina. Cuentan con
servicios bsicos solamente de agua potable y luz; depositan excretas en pozo
ciego. Cra cuyes en un corral separado de su casa. Cocina a gas, no expuestos
a humo de combustin de biomasa, quema su basura cada 3 das lejos de la
casa.
EXMEN FSICO

1. Signos vitales

Temperatura axilar: 37.3C

Sa02: 96%

FC: 120 lat/min

FR: 32 resp/min

2. Somatometra

Peso: 4.510 kg
Talla: 63 cm
Permetro ceflico: 39 cm
P/E: 53.6%
T/E: 91.7%
P/T: 67.3%
PC <P3
3. Examen general: Paciente en posicin de decbito dorsal, ventilando
espontneamente, tranquilo, con Facies Caractersticas de sndrome de Down con
hendiduras palpebrales oblicuas, orejas de implantacin baja. Aparente mal estado de
nutricin, aparente regular estado de hidratacin, alerta, con respiracin difcil con
episodios de tos hmeda.
4. Examen regional y por sistemas

a. Piel y Anexos: Piel plida ++/+++. Sin lesiones. Uas bien formadas con
llenado capilar en < 2 seg.
b. Tejido celular subcutneo: Presencia de cantidad reducida y uniforme de TCSC,
no edema.
c. Cabeza:
i. Crneo: Presenta un permetro ceflico de 39 cm, simtrico, sin presencia de
tumoraciones, no presencia de soplos. Fontanela anterior de 3 cm por 5 cm,
no deprimida, no elevada; y fontanela posterior cerrada.

ii. Cabello: Presenta cabello de color marrn claro, muy fino, ralo, con
implantacin alta. No se evidencian reas con prdida de cabello.
iii. Cara:
Ojos en posicin central. Prpados: de color blanco, movilidad
conservada, sin dolor ni masas a la palpacin. No edema. Bordes regulares,
sin lesiones. Puntos lacrimales visibles, sin signos inflamatorios. Conjuntiva:
palpebral de color rosado, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar de
color transparente deja ver el blanco de la esclertica. Crnea: convexa,
transparente, de superficie lisa y sin lesiones. Pupilas: redondas, simtricas,
isocricas .Reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin presentes.
Globos oculares: de posicin normal, alineados, mviles, fondo de ojo no
evaluado.
Odos:
Pabelln auricular: bien formados de implantacin baja, superficie lisa, sin
ndulos ni lesiones. Conducto auditivo externo: No hay presencia de
secreciones, no se evidencian cuerpos extraos. Tmpano no
evaluado.Audicin: conservada a la prueba de la voz hablada.
Nariz. De caractersticas normales, integra, sin aleteo nasal. Fosas nasales
permeables, mucosas de color rosado sin secreciones ni lesiones.
Boca y faringe. Labios: bien delimitados, simtricos, de color rosado
plido, sin presencia de lesiones o costras. Mucosa yugal: de color rosado
plido, liso, hmedo. Lengua: de tamao aumentado para la cavidad bucal,
hmeda. Encas: rosadas, sin presencia de ndulos ni lesiones. Dientes:
ausentes.Paladar Duro: blanquecino, sin lesiones. Paladar blando rosado,
sin lesiones. Amgdalas no visibles.Faringe: Mucosa rosada similar a
mucosa yugal, aspecto normal, sin congestin.
c. Cuello: Cuello de conformacin cilndrica, de posicin central, sin masas, sin
rigidez, mvil.
d. Trax
1.
Trax simtrico, de conformacin infantil. Expansin torcica
simtrica, con retracciones subcostales.
2.
Aparato respiratorio: A la inspeccin, 32 respiraciones en un
minuto, de amplitud media y rtmica, con retracciones subcostales. A la
palpacin, amplitud inspiratoria simtrica. A la percusin, resonancia en
ambos campos pulmonares. A la auscultacin, subcrepitantes y sibilantes
difusos en ambos campos pulmonares.
3.
Aparato cardiovascular: Frecuencia cardaca de 120 latidos por
minuto. Ruidos cardiacos normales, primer y segundo ruidos rtmicos y
de intensidad normal. Se ausculta soplo sistlico en borde paraesternal
izquierdo inferior de grado 2.
e. Abdomen
1.
Abdomen: A la inspeccin, abdomen globuloso, simtrico, sin
movimientos peristlticos visibles, no presencia de circulacin colateral,
signo del pliegue negativo, no se evidencian hernias, presenta cinta
adhesiva colocada por su madre en ombligo. En la auscultacin,
presencia de ruidos hidroareos conservados, no se auscultaron soplos. A
la percusin, timpanismo conservado en 4 cuadrantes. A la palpacin,
abdomen blando, no doloroso, sin masas palpables, borde inferior hgado
bajo 2 cm del reborde subcostal, bazo no palpable.

f.

g.
h.

i.
j.
k.
l.
m.

Aparato genitourinario: Pene cubierto por el prepucio en el glande, sin

anomalas en su superficie ventral, recto. Escroto rugoso, contiene a los dos
testculos, sin tumefaccin.
Ano y recto: Piel perianal sin lesiones, orificio anal permeable.
Extremidades: Miembros superiores simtricos, mviles, sin deformaciones.
Miembros inferiores sin alteraciones, simtricos, mviles. Sin asimetra de
pliegues, sin limitacin de abduccin, prueba de Ortolani negativa, prueba de
Barlow negativa, prueba de Galeazzi negativa, en ambos miembros inferiores.
Pliegue simiesco en manos.
Msculos: Trofismo simtrico, tonicidad reducida de miembros inferiores y
superiores.
Articulaciones: Sin alteraciones a la inspeccin, sin dolor a la palpacin,
mviles.
Columna vertebral: A la inspeccin, columna vertebral centrada, sin dolor a la
palpacin.
Ganglios linfticos. A la palpacin, sin dolor, sin adenomegalia.
Sistema nervioso
Paciente alerta, actitud tranquila.
1.
Funcin motora:
a. Movimiento activo conservado en ambos miembros superiores y
ambos miembros inferiores.
b. Movimiento pasivo reducido en resistencia y conservado en
extensin.
c. Reflejos
1. Osteotendinosos: reflejo patelar conservado en ambos
miembros inferiores
2. Superficiales: cutneo plantar con respuesta flexora en
ambos miembros inferiores
d. Movimientos involuntarios: No observados
e. Trofismo: Extremidades superiores e inferiores con reducida
cantidad de masa muscular.
2.
Funcin de coordinacin: No evaluado.
3.
Funcin sensitiva: No evaluado.
4.
Pares craneales:
a. OLFATORIO: NO EVALUADO.
b. PTICO: PARPADEA EN RESPUESTA A LA LUZ.
c. OCULOMOTORES: RESPUESTA PUPILAR A LA LUZ.
d. TRIGMINO: SUCCIN DURANTE LACTANCIA.
e. FACIAL: GESTOS FACIALES SIMTRICOS AL LLANTO.
f. COCLEAR: RESPUESTA AL SONIDO.
g. GLOSOFARNGEO Y NEUMOGSTRICO: DEGLUTE SIN DIFICULTAD.
h. ESPINAL: HOMBROS SIMTRICOS.
I. HIPOGLOSO: PROTRUSIN DE LENGUA DURANTE LACTANCIA.
5.
Signos menngeos: Ausentes.
6.
Funciones nerviosas superiores: No evaluado.

EXMENES AUXILIARES:
Rx de Trax

Se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares, con ngulos costo frnicos libres, con
aparente zona de consolidacin.

Resumen
Paciente varn lactante de 7 meses 26 das con Dx de sndrome de Down, cardiopata
congnita, e insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento regular con furosemida 5 mg
VO cada 12 h, captopril 2 mg VO cada 12 h y digoxina 40 g cada 24 h. Paciente que 2 d.ai
presenta alza trmica no cuantificada intermitente con rinorrea acuosa de escasa cantidad,
irritable, 1 d.a.i alza trmica que cede con paracetamol 100 mg / ml VO 10 gotas,rinorrea
acuosa irritabilidad, se agrega tos seca de leve intensidad, el da del ingreso persiste con
sintomatologa y se agrega respiracin rpida con tirajes subcostales por lo que es
trasladado a Emergencia de Hospital Regional Docente de Trujillo donde es evaluado
encontrando FC: 160 latidos por minuto, FR: 52 respiraciones por minuto, T: 38 C, SaO 2:
96%, en examen de trax se observan retracciones intercostales y subcostales, se auscultan
subcrepitantes y sibilantes difusos en ambos campos pulmonares; se toma Rx de trax
donde se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares, con ngulos costofrenicos
libres, con aparente zona de consolidacin por lo que se decide su hospitalizacin con
probable diagnstico de neumona adquirida en la comunidad, por lo que le indican reposo,
lactancia materna y artificial, O2 hmedo PRN, amoxicilina 80 mg/kg /da cada 8 h,
nebulizacin con suero salino hipertnico 3% por 10 minutos cada 20 minutos tres veces,
adems del tratamiento indicado para insuficiencia cardiaca congestiva.
Da del examen, presenta rinorrea, tos hmeda de leve intensidad, tiraje subcostal, no fiebre
Temperatura axilar: 37.3C
FC: 120 lat/min
FR: 32 resp/min Sa02: 96%
Peso: 4.510 kg
Talla: 63 cm
Permetro ceflico: 39 cm
P/E: 53.6%
T/E: 91.7%
P/T: 67.3%
PC <P3,palidez de piel ++/+++.a la auscultacin de trax
subcrepitantes y sibilantes en ACP difusos, soplo sistlico de grado 2.

PROBLEMAS DE SALUD:
1.
2.
3.
4.

Distress respiratorio
Cardiopata congnita acianotica (CIV)
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sndrome de Down

5. Desnutricin crnica reagudizada

HIPTESIS DIAGNOSTICAS
P1:

H1: bronquiolitis
H2: Neumona Adquirida en la comunidad

P2 cardiopata congnita debido a sndrome de Down

P4

sndrome de Down por trisoma 21

Sndrome de Down por translocacin robertsoniana

desnutricin crnica debido a ingesta inadecuada de nutrientes

Desnutricin crnica por cardiopata congnita

P5

Para el problema 1 se ha planteado bronquiolitis como hiptesis diagnostica

BRONQUIOLITIS
El trmino bronquiolitis se utiliza desde hace ms de 70 aos para denominar a un conjunto
concreto de sntomas. Sin embargo, la definicin de esta patologa no est establecida con
exactitud, existiendo distintas acepciones
Se han identificado como factores de riesgo los siguientes
- Edad menor de 3 meses.
- Enfermedades de base:
Antecedentes de prematuridad: el riesgo relativo de hospitalizacin aumenta de manera
significativa al disminuir la edad gestacional.
Cardiopata congnita: la tasa de hospitalizacin en estos pacientes es tres veces mayor
que en el resto de la poblacin.
Displasia broncopulmonar: hasta el 10% de estos pacientes sufre un ingreso por
bronquiolitis antes de los 2 aos. Se ha descrito un efecto sumatorio entre estas 3
patologas:
Inmunodeficiencia.
Fibrosis qustica.
Sndrome de Down. - Factores sociales:
Se han asociado con mayor riesgo de hospitalizacin por bronquiolitis:
- Padres fumadores.
- Hermanos en edad escolar.
- Bajo nivel socio-econmico.
No haber recibido lactancia materna durante un mnimo de 2 meses.
La historia clnica habitual es la de un lactante, menor de 2 aos, que consulta por un cuadro
catarral de 2-3 das de evolucin, que ha empeorado, con aumento en la intensidad de la tos
y aparicin de dificultad respiratoria.
Los sntomas ms caractersticos son:

- Fiebre: suele estar presente, aunque no es obligada. Cuando supera los 39C obliga a
excluir otras patologas. En un estudio prospectivo realizado en 1999, hasta el 71% de los
nios febriles (T> 38C) presentaron un curso grave de su enfermedad.
- Rinorrea: suele preceder al resto de los sntomas. - Tos: junto con el anterior es uno de
los sntomas ms precoces.
- Taquipnea: sntoma importante de infeccin de vas respiratorias bajas. Su presencia debe
hacer sospechar bronquiolitis o neumona.
- Dificultades para la alimentacin: son muy frecuentes debido a la disnea, pero no son
esenciales para el diagnstico. En muchas ocasiones son la causa del ingreso.
- Trabajo respiratorio e hiperinsuflacin del trax. - Apnea: puede estar presente en lactantes
muy pequeos y en nios prematuros y de bajo peso.

PLAN DIAGNOSTICO
Sntomas y signos clnicos: a los sntomas descritos en el apartado anterior hay que
asociar el hallazgos de crepitantes inspiratorios difusos y/o sibilancias en la auscultacin.
2. Radiografa de trax: hasta el 86% de los pacientes atendidos en urgencias tienen
radiografas normales. La realizacin rutinaria de radiografa de trax se ha asociado con un
mayor uso indebido de antibiticos. Por tanto no est indicada en la bronquiolitis tpica, pero
puede considerarse cuando: - Existen dudas diagnsticas o sospecha de complicaciones
pulmonares.
- El paciente presenta patologa de base como enfermedad cardiopulmonar o
inmunodeficiencia.
- Se produce un empeoramiento brusco. Los hallazgos ms frecuentes son:
Hiperinsuflacin pulmonar bilateral y engrosamientos peribronquiales (patrn obstructivo,
propio de nios mayores de 3-6 meses).
Atelectasias, infiltrados (neumona viral) (patrn restrictivo ms frecuente en menores de
3 meses). La presencia de fiebre alta e hipoxemia aumentan la probabilidad de encontrar
anomalas radiolgicas.
TRATAMIENTO
Tratamiento de soporte
Es fundamental mantener un adecuado estado de hidratacin, ya sea va oral o
intravenosa. Es muy frecuente que estos pacientes presenten un dficit de lquidos ya
que la fiebre y la taquipnea aumentan las demandas a la vez que limitan la ingesta.
Muchas veces es necesaria la administracin por va intravenosa. En estos casos hay
que monitorizar el estado hdrico del paciente, evitando un aporte excesivo, teniendo
en cuenta que los lactantes con un cuadro obstructivo severo pueden presentar un
sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Los pacientes ingresados deberan estar bajo monitorizacin (continua o intermitente)
de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y saturacin transcutnea de oxgeno
Los lavados nasales peridicos pueden contribuir al alivio sintomtico de estos
pacientes.
Tratamiento antivrico
El uso de ribavirina contina siendo controvertido por el escaso beneficio clnico obtenido
con su uso, su elevado coste, las dificultades tcnicas para su administracin y el efecto
txico potencial para el personal sanitario. Aunque fue recomendado durante la dcada de
los 80,en la actualidad la Asociacin Americana de Pediatra no recomienda su uso. El
palivizumab (anticuerpo IgG monoclonal humanizado frente al VRS, que ha demostrado gran
eficacia en la prevencin) no est indicado en el tratamiento de la enfermedad por VRS una
vez establecida. Aunque se han descrito algunas experiencias de su uso en pacientes

infectados, sobre todo inmunodeprimidos y trasplantados, por el momento no se dispone de

ensayos clnicos que aporten una evidencia clara para su uso en estos pacientes.
Medidas encaminadas a disminuir la obstruccin de la va area
a) Beta2 agonistas inhalados: continan usndose con gran frecuencia a pesar de la
evidencia soportada por varios metanalisis de que sus beneficios en estos pacientes son
escasos y poco duraderos.
No todos los pacientes con bronquiolitis tienen broncoespasmo. Si la obstruccin de la va
area pequea ocurre en ausencia de broncoespasmo, el broncodilatador no altera el calibre
de esta va area pero si relaja el msculo liso de la va area central, hacindola ms
colapsable y pudiendo disminuir el flujo respiratorio.
Por tanto parece prudente no recomendar su uso rutinario. Podra valorarse su utilizacin
cuando su administracin produce una respuesta clnica favorable usando una escala
objetiva de valoracin. No obstante, parece que pueden producir una mejora transitoria de
relevancia clnica incierta.
b) Adrenalina inhalada: disminuye el edema de la mucosa de la va area por su efecto
alfa-adrenrgico y produce broncodilatacin por su efecto beta-adrenrgico. No estn
claramente establecidas ni la dosis necesaria, ni la periodicidad de su administracin ni la
duracin del tratamiento. Al igual que con los broncodilatadores, podra indicarse una dosis
de prueba, manteniendo el tratamiento si existe una mejora objetiva.
Proponemos el uso de una dosis de 1 ml para los nios menores de 5 Kg de peso y de 2 ml
para los de ms de 5 Kg.
c) Suero salino al 3% inhalado: en los ltimos aos se han publicado varios estudios
doble-ciego utilizando suero salino al 3% junto con adrenalina o un agonista beta 2 frente a
suero fisiolgico con la misma medicacin. Los tres trabajos encuentran que este
tratamiento produce una mejora ms rpida de los sntomas, con un acortamiento de la
estancia media hospitalaria que es estadsticamente significativo (25% menos de estancia).
Un cuarto estudio prueba el salino al 3% en combinacin con terbutalina en pacientes con
bronquiolitis que no precisaron ingreso, frente a suero fisiolgico con terbutalina. Estos
autores encuentran una mejora mayor y ms rpida en el grupo tratado con salino al 3%, en
especial en los dos primeros das de tratamiento.

HIPTESIS 2 PARA PROBLEMA 1 NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Podramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una
duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que
produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar
agudo. En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar
la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de acuerdo los criterios de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que consideran el diagnstico presumible de
neumona en los lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad
respiratoria. La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento en
las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la
variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en estudios epidemiolgicos se han
establecido criterios estandarizados por un grupo de trabajo de la OMS2. De acuerdo con
estas recomendaciones, los engrosamientos peribronquiales y las reas mltiples de
atelectasias/infiltrados parcheados de pequeo tamao no deben ser considerados
neumonas radiolgicas, excepto si se acompaan de derrame pleural.

La presentacin clnica de la NAC puede variar con la edad, el agente causal y la extensin
de la enfermedad tras analizar una serie de estudios que valoraban la fiabilidad diagnstica
de los datos clnicos, encuentran que los diversos estudios emplean diferentes criterios, por
lo que esto podra justificar la disparidad de resultados. En cualquier caso, las
manifestaciones clnicas son diversas y podran ocasionalmente estar ausentes,
principalmente en neonatos y lactantes menores. Los nios con NAC pueden presentar
fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torcico.
Ocasionalmente se acompaan de dolor abdominal y/o vmitos, y cefalea.

PLAN DIAGNOSTICO

Biomarcadores
Sera importante distinguir entre la etiologa bacteriana y la viral para establecer un
tratamiento adecuado, no utilizar antibiticos de forma innecesaria, y evitar las posibles
complicaciones de las neumonas bacterianas. Por ello, las pruebas inespecficas y los
reactantes de fase aguda para conocer la etiologa y/o la gravedad de las NAC son motivo de
numerosos estudios.
El recuento de leucocitos, la velocidad de sedimentacin (VSG), la protena C reactiva (PCR),
las interleucinas (IL) y la procalcitonina (PCT) son de utilidad limitada, pero su correcto
empleo podra ser de ayuda para una aproximacin diagnstica. Recuento de leucocitos
Aunque de forma clsica, se ha dicho que la leucocitosis (> 15.000/mm3) con desviacin a la
izquierda sugiere una etiologa bacteriana de la neumona; estos hallazgos no son
especficos y pueden aparecer tambin en las neumonas vricas y faltar en algunas
neumonas bacterianas.
El valor del nmero de neutrfilos como marcador de infeccin bacteriana tiene una
especificidad discreta y slo valores muy elevados permitiran una cierta prediccin.
Velocidad de sedimentacin globular Es un mal marcador de infeccin aguda por lo lento de
su ascenso y por su escasa sensibilidad y especificidad para diferenciar entre etiologa
bacteriana y viral. Solo aumentos de la VSG por encima de 100 tienen utilidad como
marcador de infeccin bacteriana.
Protena C reactiva Aunque est elevada en un gran nmero de procesos
inflamatorios/infecciosos, su utilidad para el diagnstico etiolgico de las NAC es limitada. En
nios hospitalizados por NAC, la PCR est ms elevada en las NAC bacterianas. A partir de 60
mg/l, la sensibilidad era del 88%, con una especificidad del 44%. Aunque la PCR no est
indicada de forma rutinaria en el manejo de las NAC no complicadas, una cifra superior a 60
mg/l podra orientar hacia una etiologa bacteriana.

PLAN TERAPUTICO
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das Tratamiento
hospitalario: amoxicilina-clavulnico i.v. 200 mg/kg/da Alternativa: cefotaxima 200
mg/kg/da i.v.
P4 SNDROME DE DOWN
Para determinar a qu se debe este sndrome se debe realizar un cariotipo.
Trisoma 21 libre

Esta constitucin se observa en el 95% de los SD. Existen tres copias libres del cromosoma
21, en vez de las dos normales y su ocurrencia est en funcin de la edad materna.
El pediatra observar en estos casos un cariotipo informado como 47, XY +21 si es varn o
47, XX + 21 si es mujer (puede figurar entre corchetes la cantidad de metafases
analizadas).
En alrededor del 95% de los casos, a travs de estudios del ADN, se ha determinado que el
cromosoma 21 extra es de origen materno por no disyuncin (separacin) cromosmica
durante la meiosis materna (75% durante el primer ciclo de la meiosis o meiosis I).
De esta forma, el vulo contendra dos copias del cromosoma 21 (en vez de lo normal que
sera una copia nica). La tercera copia es aportada por el espermatozoide.
Esta anomala ocurre con ms frecuencia en las edades maternas avanzadas.
Translocacin robertsoniana (Trb)
Se denomina translocacin robertsoniana a la fusin de dos cromosomas acrocntricos por
su centrmero, con prdida del material satlite de sus brazos cortos (esta prdida no
implica repercusiones clnicas ya que los brazos cortos estn compuestos por ADN
redundante). Se forma as un cromosoma compuesto por los brazos largos de los
cromosomas fusionados.
En estos casos, una copia del cromosoma 21 est adosada a un cromosoma del grupo D (1314-15) o bien a uno del grupo G (21-22).
Este tipo de alteracin estructural se observa en alrededor del 2-4% de los casos de SD y la
ms frecuente es la Trb (14; 21). 3,11.
Plan educativo:
Se debe realizar consejera a los padres ya que tienen un hijo con sndrome de Down adems
de ser de edad avanzada lo que les predispone a tener otro hijo de las mismas
caractersticas, se debe educar para que tomen medidas preventivas para no tener ms
hijos.

P5 DESNUTRICIN CRNICA
El paciente necesita un aporte calrico de 428 kcal y solo recibe 315.6% teniendo un
inadecuado aporte calrico.
La desnutricin es un fenmeno constante entre nios portadoras de cardiopatas
congnitas, independiente de la naturaleza del defecto cardaco y de la presencia o no de
cianosis. El principal factor responsable de esto es el inadecuado aprovechamiento biolgico
de los nutrientes disponibles, debido a la elevacin de los costes energticos en virtud de las
condiciones clnicas inherentes a las alteraciones cardacas. Por esta razn, los nios nacidos
cardipatas son considerados parte de un grupo de alto riesgo nutricional. En ese grupo, hay
prdida de masa corporal que afecta de forma global el organismo, incluyendo corazn y
msculos respiratorios comprometiendo las funciones miocrdica y ventilatoria, la capacidad
de cicatrizacin y la capacidad inmunolgica con consecuente aumento del riesgo de
infeccin
Las alteraciones congnitas del corazn pueden llevar a la disminucin de la velocidad de
crecimiento secundaria a la instabilidad hemodinmica. En especfico, aqullas que
evolucionan con hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca y shunt izquierda-derecha,

comprometen el equilibrio hemodinmico y tienen graves efectos en el crecimiento del nio.

Sin embargo, los mecanismos que acarrean a ese comprometimiento an son indefinidos.

TRATAMIENTO:
El tratamiento en la desnutricin leve y moderada, est enfocado en aportar caloras y
protenas, a 150 Kcal por Kg de peso y 3 gramos de protenas por Kg de peso, ms la
reposicin de todas la vitaminas y por lo menos asegurarse del aporte de calcio, zinc,
selenio, cobre, yodo y potasio.
Tomar como referencia los alimentos y suplementar con micronutrientes hasta recuperacin
del nio por un tiempo prudente de doce semanas. Con control semanal.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:

Prez, P. R., de Tejada, E. O., & Rodrguez, M. J. P. (2010). Bronquiolitis en

pediatra. Informacin teraputica del Sistema Nacional de Salud, 34(1), 3-11.

KAMINKER, Patricia; ARMANDO, Romina. Sndrome de Down: Primera parte:

enfoque clnico-gentico. Arch. argent. pediatr., Buenos Aires, v. 106, n.
3, jun. 2008

Monteiro, F. P. M., de Araujo, T. L., de Oliveira Lopes, M. V., Chaves, D. B. R.,

Beltro, B. A., & de Sousa Costa, A. G. (2012). Estado nutricional de crianas
com cardiopatias congnitas. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 20(6),
1024-1032.

Martn, A. A., Moreno-Prez, D., Migulez, S. A., Gianzo, J. C., Garca, M. G.,
Murua, J. K., ... & Prez, G. P. (2012, March). Etiologa y diagnstico de la
neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. In Anales de
pediatra (Vol. 76, No. 3, pp. 162-e1). Elsevier Doyma.

Sevilla-Paz Soldn M. MANEJO INTEGRAL" CLAPSEN" DE LA DESNUTRICIN

INFANTIL. Rev Md-Cient Luz Vida. 2011;2(1): 87-93.