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ANEMIA.

GENERALIDADES
(M. T. Hernndez Garca, L. Hernndez Nieto)

1.1

1. DEFINICIN

Descenso de la masa eritrocitaria habitual de una persona, siendo

Concepto

insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas sin que acten mecanismos compensadores
Definicin prctica

Excepciones

Varones: Hb <13 g/dL


Mujeres: Hb <12 g/dL
Embarazadas: Hb <11 g/dL
Por definicin, un 2,5% de la poblacin "normal fisiolgicamente" tendr un valor inferior de la citada "normalidad estadstica"
Debe valorarse el hbitat (altitud), la edad y ciertas circunstancias
en la que existe un aumento del volumen plasmtico que puede producir una pseudoanemia dilucional (p. ej. insuficiencia cardaca
congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple y macroglobulinemia)

2. SISTEMTICA DE ESTUDIO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Para afrontar el proceso diagnstico de una anemia debern efectuarse los siguientes estudios:
historia clnica y exploracin fsica completas + hemograma (diagnstico de anemia) + determinacin de reticulocitos + estudio completo del hierro (sideremia, CTFH, IST, ferritinemia y
RST (en casos de duda) + una morfologa eritrocitaria
Para valorar los reticulocitos lo ideal es combinar la cifras absoluta por mm3 y el ndice de produccin reticulocitaria (IPR)
IPR =

Reticulocitos (%) X (Hematcrito real / 45)


1 + [(45 Hematcrito real) X 0,05]

Con estos datos y teniendo en mente la clasificacin de las anemias proseguiremos con los algoritmos diagnsticos
CTFH = Capacidad total de fijacin de hierro. IST = ndice de saturacin de la transferrina. RST = Receptor
soluble de la transferrina.

3. CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS


3.1 Clasificacin etiopatognica
Anemias regenerativas (perifricas)

Prdida sangunea aguda

Anemia posthemorrgica aguda

Anemias regenerativas (perifricas) (Cont.)

Anemias hemolticas corpusculares


1) Alteraciones
en la membrana

a) Con alteracin de la forma normal


Esferocitosis hereditaria y otras
b) Por hipersensibilidad al complemento
Hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN)

2) Dficits
enzimticos

a) Enzimas eritrocitarios (G6PD y otros)


b) Porfirias

3) Alteraciones en
la hemoglobina

a) Alteraciones cualitativas o hemoglobinopatas estructurales


Sndromes falciformes (hemoglobina S, formas homo y heterocigotas, asociaciones)
Hemoglobinas inestables (Zurich, Kln, etc.)
Hemoglobinas con afinidad alterada por el oxgeno 1
Metahemoglobinemias congnitas 1
Hemoglobinopatas que se expresan como talasemias (hemoglobina Lepore, Constant Spring, etc.)
b) Alteraciones cuantitativas o sndromes talasmicos
Talasemia beta, alfa, etc.
Hemoglobinopatas expresadas como talasemias
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal

Anemias hemolticas extracorpusculares


1) Agentes txicos

Hidrgeno arseniado, cloratos, etc. (qumicos)


Venenos de serpientes (animales)

2) Agentes
infecciosos

Bacterianos (Clostridium perfringens lecitinasa y otros)


Parsitos (paludismo, bartonelosis)

3) Causas
mecnicas

Vlvulas y prtesis vasculares


Microangiopatas

4) Inmunolgicas

a) Isoanticuerpos
Transfusionales
Enfermedad hemoltica del recin nacido
b) Autoanticuerpos
Por anticuerpos calientes
Por anticuerpos fros
Anemia hemoltica por crioaglutininas
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
c) Anemias hemolticas inmunes por frmacos
1.- Por induccin de autoanticuerpos (alfametildopa, etc.)
2.- Por adsorcin inespecfica (hapteno) (penicilina, etc.)
3.- Adsorcin especfica (inmunocomplejos) (quinidina, etc.)

5) Hiperesplenismo
1 Pueden producir poliglobulia.

Anemias arregenerativas (centrales)

Alteraciones en las clulas madre (insuficiencias medulares)


1) Cuantitativas

a) Selectivas: Eritroblastopenias puras


b) Globales: Aplasias medulares globales

2) Cualitativas
(dismielopoyesis)

a) Congnitas (diseritropoyesis congnitas)


b) Adquiridas (sndromes mielodisplsicos)

Por desplazamiento
Dficits y / o trastornos metablicos de factores eritropoyticos
1) Hierro

a) Ferropenia (anemia ferropnica)


b) Bloqueo macrofgico (enfermedades crnicas)
c) Anemias sideroblsticas (distintas de la ARS)

2) Vitamina B12 y cido flico (trastorno en la sntesis del ADN, anemias megaloblsticas)
3) Hormonas

a) Eritropoyetina
b) Hormonas tiroideas
c) Andrgenos
d) Corticoides

3.2 Clasificacin segn el VCM 1

Microcticas

Anemia ferropnica
Talasemia
Algunos casos de anemia sideroblstica
Intoxicacin por plomo (en ocasiones)
Intoxicacin por aluminio (infrecuente)
Dficit de cobre (muy infrecuente)
Ocasionalmente en enfermedades crnicas

Macrocticas

Anemias megaloblsticas
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Sndromes mielodisplsicos
Reticulocitosis
Hipotiroidismo
Casos de anemia aplsica
Recin nacido, embarazo, ancianos
EPOC, tabaquismo
Benigna familiar
Pseudomacrocitosis (aglutinacin, hiperglucemia, hiperleucocitosis, exceso de EDTA)

Normocticas

Enfermedades crnicas (la mayora)


Hemolticas (salvo reticulocitosis)
Anemia aplsica (la mayora)
Sndromes mielodisplsicos
Prdidas agudas (salvo reticulocitosis)
Invasin medular

1 Encursiva las causas ms frecuentes.

4. ALGORITMOS DIAGNSTICOS
Ante toda anemia

Historia clnica y exploracin fsica + hemograma completo y morfologa


eritrocitaria + reticulocitos + Fe, CTFH, IST, ferritina (RST casos dudosos)
Analizar VCM

VCM <83 fL

VCM 83 97 fL

VCM >97 fL

Algoritmo de
A. microctica
(ver 4.1)

Algoritmo de
A. normoctica
(ver 4.2)

Algoritmo de
A. macroctica
(ver 4.3)

4.1 Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas


Anemia microctica

Fe N
CTFH N
Ferritina N
Retis
Mielograma
con hierro
medular

Fe SMF
y 15%
sideroblastos
en anillo?

Retis N
Hemates
Sospechar
Talasemia
(sobre todo
si hay historia
familiar)

Solicitar electroforesis Hb y cuantificacin Hb A2 y F. Si


normal estudio
A. sideroblstica
molecular
CTFH = Captacin total de fijacin de hierro
4

Fe
CTFH
Ferritina
(RST )

CTFH N
Ferritina 100
(RST N)

A. ferropnica A. enfermedades crnicas


Hb <8 g/dL?
Pensar en otra(s)
causa(s) asociada(s)

Ferritina >20
Ferritina <100
RST

Coexistencia
Enf. crnica +
ferropenia

4.2 Algoritmo diagnstico de las anemias normocticas


Anemia normoctica

Retis

Retis

Fe
CTFH N
Ferritina 100

LDH
Bil. Ind.
Haptoglobina

A. de enfermedades
crnicas

A. hemoltica

Historia de sangrado
agudo
A. posthemorrgica
aguda

Coombs (PAD)

Positivo

Negativo

A. hemoltica
autoinmune

A. hemoltica no
autoinmune

Buscar causa

No se ha podido filiar hasta ahora?

Mielograma

MO normo o algo
hipocelular
Eritroblastopenia?

MO pobre

Biopsia MO

Aplasia

MO rica
Invasin
medular?

SMD?

Otras

Poco claro
CTFH = Captacin total de fijacin de hierro

4.3 Algoritmo diagnstico de las anemias macrocticas

1 Actualmente no se consiguen los reactivos para la prueba de Schilling. En su lugar se sugiere que
unos anticuerpos frente al factor intrnseco y clulas parietales positivos confirmaran el diagnstico de
anemia perniciosa, as como la biopsia gstrica mostrando la gastritis atrfica autoinmune tipo A.

Bibliografa recomendada
Hernndez Garca MT, Hernndez Nieto L. Sndrome anmico. Anemia aguda posthemorrgica. Anemias megaloblsticas. En: Rods Teixidor J y Guardia Mas J (eds.). Medicina Interna. 2.a ed. Ed.
Masson. Barcelona 2004.
Hernndez Nieto L, Hernndez Garca MT. Anemia: concepto y clasificacin. En: Medicina Interna.
Farreras-Rozman. 17.a ed. Ed. Elsevier. Madrid 2012 (en prensa).