Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 40-575

E 40-575

Oclusin por cncer de colon

Principios generales de las tcticas
y las tcnicas

JJ Tuech
P Pessaux
JP Arnaud

Resumen. El tratamiento de la oclusin por cncer de colon debe incluir el tratamiento de la

obstruccin, pero tambin el del tumor, respetando las reglas de la ciruga oncolgica. Se conoce muy bien el tratamiento de la oclusin por cnceres de colon derecho y de colon transverso,
que consiste en una reseccin clica derecha, extendida a la izquierda cuando se trata de un
cncer de colon transverso.
El tratamiento de los tumores de colon izquierdo es ms controvertido. El tratamiento de eleccin consiste en una reseccin segmentaria, precedida de un lavado clico intraoperatorio. La
colectoma subtotal se reserva para los pacientes con isquemia o aquellos que presenten una
perforacin de colon derecho por distensin o una segunda neoplasia sincrnica; para los autores, la indicacin de una colostoma de entrada es excepcional.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: obstruccin, colon, cncer de colon, lavado clico intraoperatorio, colectoma
subtotal.

Introduccin
Las neoplasias malignas son la causa ms frecuente de oclusin de colon (del 60 al 70 % de los casos).
El tumor es responsable de una estenosis, que suele provocar una oclusin progresiva por obstruccin. Sin embargo, la
forma de presentacin a veces es brusca (fenmeno inflamatorio, sobreinfeccin, realizacin de enema opaco).
El tratamiento de las oclusiones clicas malignas debe
incluir el tratamiento de la obstruccin y el del tumor de origen, respetando las reglas de una correcta ciruga oncolgica. Se tratarn sucesivamente la preparacin y el estudio previos a la intervencin, y las diferentes tcticas operatorias
para las distintas localizaciones neoplsicas, derechas e
izquierdas.

Preparacin y estudio
preoperatorio
Cuando la oclusin clica se ha diagnosticado, en ausencia de
signos de gravedad (sndrome sptico o signos peritoneales),
es preciso instaurar un tratamiento mdico inmediato. La reanimacin de los pacientes con tumores obstructivos de colon

Jean-Jacques Tuech : Chef de clinique.

Patrick Pessaux : Interne.
Jean-Pierre Arnaud : Chirurgien des Hpitaux.
Centre hospitalier universitaire dAngers, 4, rue Larrey, 49033 Angers cedex, France.

tiene como objetivo corregir los desequilibrios hidroelectrolticos y cido-base, as como restaurar la volemia. Esta reanimacin se mantendr durante la intervencin y en el postoperatorio, hasta el restablecimiento del trnsito. La magnitud
y la duracin de la preparacin preoperatoria estn condicionadas por la gravedad de las manifestaciones generales. Esta
reanimacin incluir:
aspiracin digestiva por sonda nasogstrica con doble luz;
colocacin de una sonda vesical;
colocacin de una va de infusin venosa que permita la
reposicin hidroelectroltica.
El anlisis bioqumico preoperatorio (ionograma) indicar el
tipo de lquido intravenoso que se administrar en la infusin. Por otro lado, la respuesta clnica a la reposicin volmica (presin arterial y diuresis horaria) y la analtica sangunea (recuento sanguneo, proteinemia e ionograma) indicarn el volumen que hay que infundir y la velocidad de
infusin;
tratamiento analgsico.
ESTUDIO PREOPERATORIO

El estudio preoperatorio debe evaluar el estado general del

paciente (ndice ASA). Despus de precisar la edad y el aspecto general, la anamnesis del paciente y de su familia debe buscar antecedentes quirrgicos o malformaciones viscerales que
pudieran constituir un riesgo operatorio o agravar, a corto o
medio plazo, la esperanza de vida. Es preciso solicitar un electrocardiograma y una radiografa de trax de frente (que permite buscar eventuales metstasis pulmonares).

Oclusin por cncer de colon

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El cirujano aprovechar este intervalo para evaluar la lesin:

realizacin de un enema con contraste hidrosoluble de
baja presin, para precisar la localizacin y la naturaleza de
la obstruccin;
realizacin de una ecografa heptica en busca de metstasis; su realizacin e interpretacin pueden ser difciles por
la presencia de meteorismo.

Tcnicas quirrgicas

Hemicolectoma derecha para el tratamiento

del cncer de colon ascendente.

Tcticas operatorias
TRATAMIENTO MDICO VIGILADO

En ausencia de signos de gravedad, se puede intentar un tratamiento no quirrgico que asocie una reanimacin hidroelectroltica y un tratamiento local con enemas evacuadores.
Estos enemas se practican colocando de una cnula no oclusiva y con baja presin de llenado. Las soluciones empleadas
varan de un equipo a otro; los autores utilizan suero fisiolgico templado con polividona yodada al 5 %. La eficacia del
tratamiento se valora segn los resultados del lavado y la
mejora clnica. En caso de fracaso, es decir, cuando la evacuacin fecal es de poca importancia, existe intolerancia al lavado
(dolor) o la dilatacin clica proximal aumenta (dilatacin
cecal de 12 cm), se debe recurrir de inmediato a la ciruga. En
cambio, cuando el tratamiento local permite una mejora, es
decir, la evacuacin fecal es importante, el meteorismo disminuye y la distensin clica se atena en la radiografa de
abdomen, se puede llevar al paciente a la ciruga en condiciones cercanas a la ciruga electiva. Se contina entonces con la
preparacin del colon por va rectal, asociando una preparacin clica por va oral, de manera prudente y progresiva.
Esta preparacin comienza con la administracin de 500 ml de
macrogol (polietilenglicol-PEG) o 130 mg de sensidos A y B
(en forma de extracto seco de hojas de sen). Si el paciente evaca sin crisis de dolor, se continuar esta preparacin durante
48 a 72 horas, antes de operar al paciente en fro. Se debe
tener en cuenta, sin embargo, que esta preparacin puede no
ser completa, obligando al cirujano a hacer un lavado clico
intraoperatorio (ver ms adelante).

2 Hemicolectoma derecha ampliada a la izquierda

en el tratamiento del cncer de colon transverso.

INDICACIN QUIRRGICA

Cuando no se consigue solucionar la oclusin, es preciso

recurrir a una ciruga de urgencia. La eleccin de la tcnica
operatoria depende del lugar de localizacin del obstculo
tumoral. La intervencin tratar la oclusin, respetando las
reglas de la ciruga oncolgica.

Cncer de colon derecho

o de colon transverso
Los tumores obstructivos de colon derecho y de colon transverso se tratan mediante una reseccin ileoclica derecha
(fig. 1), ampliada a la izquierda en caso de lesin transversa
(fig. 2), con anastomosis ileoclica de entrada.
Este tipo de operacin presenta pocas variantes tcnicas en
relacin con la intervencin tipo [5]. La va de acceso se realiza mediante una incisin mediana supra-infraumbilical que
llegue muy alto en el epigastrio. Una vez colocado el separador autosttico, se comienza la intervencin con un vaciamiento retrgrado de intestino delgado, sin enterotoma. Se
comprueba la correcta posicin de la sonda nasogstrica. Si
es posible, se coloca la sonda nasogstrica en el duodeno,
ms alla del ploro. Despus de exteriorizar con cuidado el
intestino delgado, el cirujano rechaza el contenido intestinal
proximalmente. El ayudante ir presentando al cirujano las
2

asas progresivamente. Se palpa el estmago y se comprime

varias veces, para verificar la permeabilidad de la sonda
nasogstrica; una distensin gstrica significa que no existe
permeabilidad. A veces, es necesario repetir la maniobra
para vaciar el intestino delgado de forma satisfactoria.
El vaciamiento retrgrado permite realizar una exploracin
de la cavidad abdominal de manera correcta: bsqueda de
metstasis a distancia (metstasis hepticas, carcinomatosis
peritoneal o epiploica, adenopatas celacas, etc.), palpacin
del marco clico en su totalidad, bsqueda de posibles adenopatas en el mesocolon derecho, evaluacin de la adherencia tumoral con respecto al plano parietal y, sobre todo, al
plano posterior (eje urinario y bloque duodeno-pancretico).
La exresis, una vez realizados estos pasos, puede comenzar
de manera habitual:
ligaduras vasculares en primer lugar en el borde derecho
del pedculo mesentrico superior;
linfadenectoma hasta el borde inferior del pncreas;
liberacin del colon transverso y seccin del epipln mayor;
movilizacin coloparietal.
En los tumores obstructivos de colon derecho, los autores
prefieren realizar una anastomosis mecnica laterolateral
terminal, previa a la exresis, que impide cualquier riesgo de

Tcnicas quirrgicas

Oclusin por cncer de colon

contaminacin de la cavidad abdominal por lquido digestivo. Esta tcnica precisa la utilizacin de una grapadora seccionadora de 75 mm de largo y una grapadora automtica
lineal de 90 mm de largo. El leon y el colon transverso se
aplican uno contra otro de manera paralela, anisoperistltica. Se practican las incisiones necesarias para introducir la
grapadora seccionadora, con bistur. Estos orificios debern
quedar incluidos en la pieza; se realizan proximalmente a la
zona desmesenterizada (fig. 3A). Se lleva a cabo la anastomosis, cerrando simultneamente los fondos de saco con la
grapadora lineal (fig. 3B), y se secciona el intestino delgado y
el colon. Se coloca un punto de material reabsorbible para
unir el leon y el colon transverso. Se puede restablecer la
continuidad digestiva con anastomosis manual lateroterminal o laterolateral, una vez seccionado el colon y el leon con
una grapadora mecnica de seccin lineal, que permite realizar un corte limpio y asptico. La Socit franaise de chirurgie digestive (SFCD) recomienda, por motivos econmicos, la
prctica de anastomosis ileoclicas manuales [9]. En cualquier
caso, ambas tcnicas, manual o mecnica, tienen resultados
similares. La SFCD no ha emitido juicio sobre el tipo de anastomosis que se debe realizar en presencia de un colon distendido por una estenosis neoplsica.
La brecha mesentrica se cierra con puntos separados de
material reabsorbible.
Se recubre finalmente la anastomosis con epipln mayor,
dejndola libre en la cavidad, a cierta distancia de la lnea
mediana.
Se deja colocada la sonda nasogstrica y se verifica su posicin correcta al final de la intervencin.
A veces es necesario colocar un drenaje en la zona de despegamiento. Para ello se emplea un drenaje aspirativo tubulizado, que sale por una contraincisin lateral en situacin
declive suprailaca.
Se vuelve a colocar el intestino delgado en su lugar y se cierra la pared por planos.

Cncer de colon izquierdo

El tratamiento que se debe realizar cuando hay un tumor de
colon obstructivo izquierdo sigue siendo un problema difcil. No existe una solucin simple para este problema. Se
deben plantear dos grandes tipos de intervenciones: la ciruga en dos o tres tiempos, o la ciruga en un tiempo operatorio. Las cirugas en dos tiempos presentan inconvenientes:
hospitalizaciones e intervenciones mltiples, responsables
de un coste social y econmico importante. Adems, se trata
con frecuencia de pacientes de edad, en los cuales la continuidad digestiva corre el riesgo de no volver a establecerse
por motivos diversos.
INTERVENCIONES EN VARIOS TIEMPOS

Se trata de intervenciones secuenciales, prudentes, que permiten tratar en primer lugar el problema obstructivo.

Ciruga en tres tiempos

Asocia sucesivamente:
colostoma transversa sobre varilla, realizada por va
electiva subcostal, generalmente a la derecha, debido a la
movilidad del colon transverso derecho;
colectoma segmentaria izquierda baja (cncer de sigmoide) o segmentaria alta (cncer de colon descendente), en un
colon previamente preparado, diez das despus de la derivacin; realizacin de la anastomosis colorrectal;
cierre de la colostoma tres meses despus de la primera
intervencin. Se realiza siempre un enema opaco preopera-

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Anastomosis mecnica latero-lateral terminal antes de la exresis.

torio, con contraste hidrosoluble, para descartar una estenosis de la anastomosis colorrectal.
Esta tctica operatoria permite evitar las complicaciones de
las dehiscencias anastomticas, que pueden ser mortales en
pacientes con salud frgil; sin embargo, conlleva una acumulacin de la morbilidad derivada de las tres intervenciones y
una larga hospitalizacin. Hoy da, esta ciruga en tres etapas,
que antiguamente era la norma, ya casi no se practica.

Ciruga en dos tiempos

Incluye tres tcnicas: reseccin tras colostoma proximal cercana a la reseccin, reseccin sin restablecimiento de la continuidad digestiva de manera inmediata (intervencin de
Hartmann), reseccin de entrada con anastomosis protegida.
Reseccin con colostoma proximal cercana a la reseccin
En primer lugar, se realiza una colostoma proximal cercana
a la reseccin, por va de acceso electiva, que trata la obstruccin y permite llevar a cabo una preparacin clica eficaz antes de la exresis del tumor. La colostoma se practica
en una porcin de colon mvil (colon transverso o sigmoide), a distancia de un relieve seo. Las incisiones se hacen en
el borde externo de la vaina de los rectos. Se exterioriza el
colon, sostenido con una varilla. Se abre la colostoma y se
sutura con un pliegue a la piel con puntos simples de reabsorcin lenta.
Diez das despus de la derivacin, se realiza la exresis. Para
ello, se emplea una incisin mediana. Se incluye la colostoma
en el campo operatorio, limpindola y obstruyndola con una
compresa. Una vez realizada la exploracin de la cavidad
abdominal, en ausencia de carcinomatosis peritoneal o de
inextirpabilidad local, se cierra la colostoma con una sutura
continua y se vuelve a introducir el colon a la cavidad abdominal. Se efecta entonces la reseccin (incluyendo la zona de
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Oclusin por cncer de colon

colostoma) siguiendo los diferentes tiempos operatorios de la

operacin tipo, detallados anteriormente.
Reseccin primaria sin restablecimiento inmediato
de la continuidad del trnsito intestinal
(intervencin de Hartmann)
Esta intervencin asocia una colectoma segmentaria al cierre del mun rectal, con colostoma terminal del colon
izquierdo. Se prepara el recto antes de la ciruga mediante
enemas, ya que la retencin fecal en la ampolla rectal excluida favorece la proliferacin bacteriana y la dehiscencia de la
sutura rectal. Se realiza una seccin del mun rectal, aplicando una grapadora lineal. Existe cierto riesgo de dehiscencia de la sutura rectal, lo que obliga a colocar un drenaje
cerca de la sutura. Se puede llevar a cabo el drenaje de la pelvis menor mediante un drenaje por capilaridad activa (drenaje de Mikulicz), en cuyo caso se dejan la bolsa y las mechas
que salen por la parte baja de la incisin mediana durante 14
das, o por drenajes aspirativos mltiples. Se realiza una
colostoma terminal izquierda mediante una trayectoria
directa. El restablecimiento de la continuidad del trnsito
intestinal se efecta entre 3 y 6 meses despus de la colectoma. Tras una intervencin de Hartmann, esta reconstruccin puede ser laboriosa, debido a la necesidad de realizar
una adhesiolisis, a veces extensa, y de movilizar el ngulo
izquierdo, incluso si hoy da, la utilizacin de una grapadora circular ha simplificado la diseccin del mun rectal y el
tiempo anastomtico. En la pelvis, se localiza el recto, de
manera tanto ms difcil cuanto ms baja se haya realizado
la seccin rectal. El paciente se coloca en posicin de doble
equipo para facilitar la ciruga con la colocacin de una
buja intrarrectal para localizar el recto. La diseccin rectal
slo implicar la exposicin de una superficie suficiente
como para confeccionar la anastomosis, que se realizar por
va transanal (procedimiento de Knight). La anastomosis
rectal se efectuar sobre la sutura previa o sobre la cara anterior o posterior del mun rectal.
La intervencin de Hartmann se reserva para los raros casos
en los que se asocian una obstruccin y una perforacin.
Tiene el inconveniente de precisar un segundo tiempo largo
y difcil. Por otro lado, en el 30 % de los pacientes no se realiza nunca este segundo tiempo.
Reseccin de entrada con anastomosis protegida
Despus de realizar una reseccin clica asociada a un lavado clico peroperatorio, la necesidad de realizar una colostoma de proteccin, es discutible. Los autores no lo hacen de
manera sistemtica. La anastomosis siempre debe realizarse
con el colon limpio y plano, lo que se obtiene tras un correcto lavado clico intraoperatorio correcto, y tambin bien vascularizado y sin tensin. Segn la experiencia de los autores,
la necesidad de proteger la anastomosis slo depende de criterios generales (edad avanzada, corticoterapia). Los criterios locales influyen poco, puesto que, en caso de duda de la
viabilidad del colon o de la vascularizacin, esta intervencin est contraindicada. Los autores, prefieren proteger la
anastomosis colorrectal con una colostoma, antes que con
una ileostoma [6, 13], puesto que si la situacin se vuelve definitiva, el paciente puede manejar ms fcilmente una colostoma.
INTERVENCIONES EN UN TIEMPO

Instalacin del paciente y va de acceso

Despus de discutir con el equipo de anestesia-reanimacin

para evaluar la capacidad del paciente para soportar una
intervencin larga (si el paciente no fuera capaz de soportar
una intervencin en un tiempo, se realiza una colostoma y
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Tcnicas quirrgicas

se lo vuelve a evaluar para proponer un tratamiento posterior ptimo), se realiza una anestesia general endotraqueal.
Se instala al paciente en decbito supino. Se emplean eventualmente hombreras para mantenerlo en posicin de
Trendelenburg. Sistemticamente, se coloca al paciente en
posicin de doble equipo, para permitir, si es necesario, la
utilizacin de una suturadora automtica por va transanal,
en el caso que se realizara el restablecimiento de la continuidad intestinal con una anastomosis colorrectal.
Se realiza un tacto rectal, bajo anestesia general, para descartar
lesiones que hubieran pasado inadvertidas en las precedentes
exploraciones. A veces, esta maniobra permite tocar el polo
inferior del tumor en un paciente en el que no se haba conseguido palparlo rectalmente cuando el paciente estaba consciente. Por otro lado, esta maniobra permite verificar la correcta preparacin rectal por va baja. Si sta no fuera satisfactoria,
se debe realizar cuidadosamente un nuevo lavado rectal, con
baja presin (suero fisiolgico con polividona yodada al
5 %) hasta obtener un lquido sin residuos fecales.
Se realiza una incisin mediana, tan larga como se precise.
Hacia abajo, la incisin debe llegar hasta el pubis.
Cuando la vlvula de Bauhin es continente, el intestino delgado puede estar muy dilatado; en estos casos, es necesario
efectuar un vaciamiento retrgrado para poder realizar una
correcta exploracin del campo operatorio.

Exploracin del campo operatorio

Antes de colocar el separador autosttico, el cirujano debe

verificar la ausencia de metstasis hepticas. Se coloca una
valva de Rochard hacia abajo, con el separador automtico
hacia arriba.
Se evalan entonces las posibilidades de extirpacin del
tumor: volumen, fijacin de la lesin, adherencias al plano
profundo, adherencias o invasin de los rganos vecinos.
Se descartar una invasin metastsica peritoneal o epiploica, o la presencia de adenopatas a lo largo de los pedculos vasculares.
La exploracin del marco clico debe ser sistemtica, a pesar
de su distensin, en busca de una segunda masa tumoral, de
lesiones isqumicas, de dislaceracin de la serosa o incluso
de perforaciones por distensin excesiva, que se sitan con
ms frecuencia en el colon derecho y en el ciego.
La presencia de estas lesiones contraindica la colectoma segmentaria. En ausencia de lesiones del colon derecho, los autores se inclinan por la realizacin de una reseccin-anastomosis en un nico tiempo, con lavado clico intraoperatorio.

Reseccin-anastomosis en un nico tiempo

con lavado clico intraoperatorio

En 1980, Dudley [3] describi la tcnica de reseccin-anastomosis en un nico tiempo, con lavado clico intraoperatorio. Los autores prefieren esta tcnica, cuando ella es factible [2, 4, 7, 11, 12, 14].
La tctica operatoria depende de la localizacin tumoral y
obedece siempre a los criterios de la ciruga oncolgica.
Tipo de reseccin
Neoplasia de colon sigmoide
Se realiza una colectoma segmentaria izquierda baja (fig. 4).
Ligadura de la arteria mesentrica inferior, por debajo de
la arteria clica superior izquierda.
Localizacin del urter izquierdo.
Movilizacin del colon sigmoide.
La importante dilatacin del colon hace que, la mayora de
las veces, la operacin comience por una movilizacin del
colon sigmoide, con despegamiento de la fascia de Toldt

Oclusin por cncer de colon

Tcnicas quirrgicas

Colectoma segmentaria
izquierda baja: esquema de
la exresis.

izquierda, localizacin del urter izquierdo y, posteriormente, seccin vascular, una vez colocada una pinza acodada en
el colon sigmoide bajo, que permitir tirar de ste hacia arriba. Se prepara la zona de reseccin y de seccin rectal, en el
recto alto.
Se secciona el recto, colocando dos puntos de referencia en
los ngulos rectales, o por encima de la lnea de grapado realizada con una grapadora lineal, si se prev la necesidad de
realizar una anastomosis colorrectal, a travs de la sutura.
Tumor de colon descendente
Se realiza una hemicolectoma izquierda (fig. 5).
Ligadura vascular en el origen del pedculo clico superior izquierdo.
Movilizacin coloparietal y liberacin del ngulo izquierdo.
El nivel de la seccin distal est determinado por la topografa del tumor, despus de colocar una pinza por encima
de la zona preparada para la seccin. El colon distal se cierra
aplicando la grapadora lineal. El restablecimiento de la continuidad digestiva se realizar con una anastomosis laterolateral o termino-lateral, debido a la diferencia de calibre
entre el colon supra e infraestentico.
Una vez preparada la reseccin del tumor, la ciruga contina con un lavado intraoperatorio.
Lavado clico intraoperatorio
El fin de esta tcnica es realizar, de manera intraoperatoria,
una preparacin clica que no se pudo realizar antes de la
intervencin, por la obstruccin tumoral. Esta tcnica puede
llegar a ser til en el transcurso de una ciruga electiva, cuando la preparacin clica no ha sido correcta, o en caso de ciruga de urgencia (sigmoiditis [6] o traumatismo abdominal).
El lavado clico intraoperatorio es una maniobra sumamente contaminante y es preciso tomar muchas precauciones
para evitar cualquier contaminacin parietal e intraperitoneal. Ante todo, hay que poder exteriorizar el colon supraestentico. El cirujano comienza, por lo tanto, realizando las
ligaduras vasculares, cuyo nivel depende de la localizacin
neoplsica (normas carcinolgicas). A continuacin, se moviliza ampliamente el colon izquierdo hasta la parte media del
colon transverso. Se protege la pared con campos de borde
de plstico. El sitio de la incisin distal depende de la topografa del tumor, una vez colocada una pinza por encima de
la zona preparada para la seccin. Se cierra el colon distal,
aplicando una grapadora lineal. El colon proximal se exte-

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Colectoma izquierda:
esquema de la exresis.

rioriza y se envuelve en un tubo de plstico transparente

estril (funda para cmara de laparoscopia).
El extremo del tubo se coloca en una bolsa transparente
estanca, que se fija a los campos laterales de manera segura.
Se pone una rejilla de aspiracin en el fondo de la bolsa, para
evitar que sta se rompa o se suelte por efecto de la llegada
de lquido durante el lavado. Por supuesto, el tubo de aspiracin y la rejilla se utilizan nicamente durante el lavado
intraoperatorio, posteriormente se cambian luego por material limpio.
Se introduce una sonda de Foley N 24 en el ciego, a travs de
la luz apendicular o de una pequea enterotoma en el leon
terminal si el paciente ya fue apendicectomizado. Se infla el
baln de la sonda y se tira de l para aplicarlo contra la pared
colnica a fin de evitar el reflujo. Para garantizar la hermeticidad suele bastar con ejercer una leve tensin sobre la sonda.
Si la hermeticidad no es completa, se realiza una bolsa de
tabaco provisional alrededor de la sonda. Se coloca una pinza
digestiva atraumtica en el leon terminal, para prevenir el
reflujo del lquido de irrigacin en el intestino delgado. Se
acopla un kit de infusin intravenosa a la sonda de Foley (fig.
6). Se abre ampliamente el colon, justo por encima de la zona
de la estenosis (se retira la tijera sucia). Se comienza entonces
la irrigacin con suero fisiolgico isotnico a 37 C. Se precisan varios litros de solucin (de 6 a 8 l), hasta obtener un
efluente de lquido transparente, sin residuos fecales. A
veces, resulta til amasar y facilitar el avance del contenido
intestinal, distalmente, para facilitar la evacuacin clica. Se
puede inclinar la mesa de operaciones hacia la izquierda para
evitar una pendiente demasiado pronunciada del ngulo
derecho. Una vez que se vaca el colon, se retira la sonda de
Foley, aspirando. Se liga la base del apndice como en el
curso de una apendicectoma; si se ha realizado una enterotoma sobre el leon terminal, sta se cierra transversalmente
con puntos sueltos, para que la sutura no sea estenosante. Se
secciona el colon en el lugar previsto para la anastomosis,
una vez aplicada una sutura mecnica con la grapadora lineal. Se retira la pieza operatoria, junto con la bolsa colectora
y su contenido, que se confan a un ayudante. Se coloca un
campo lateral limpio en el flanco izquierdo del paciente. Todo
el equipo quirrgico se cambia los guantes y la bata.
Restablecimiento de la continuidad
Si se ha realizado una reseccin sigmoidea, el restablecimiento de la continuidad intestinal se realiza, en la mayora
de los casos, mediante una anastomosis colorrectal lateroterminal manual, o, a veces, mecnica, con una grapadora sec5

Oclusin por cncer de colon

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Tcnicas quirrgicas

Tcnica de lavado clico

intraoperatorio.

OCLUSIN CLICA DE ORIGEN NEOPLSICO

REANIMACIN HIDROELECTROLTICA.
ESTUDIO GENERAL Y EVALUACIN DE LA LESIN

OBSTRUCCIN DEL COLON DERECHO (o transverso)

HEMICOLECTOMA DERECHA
(extendida a la izquierda)

OBSTRUCCIN COLON IZQUIERDO

PACIENTE CON BUEN

ESTADO GENERAL

PACIENTE DESNUTRIDO
CON MAL ESTADO GENERAL

EXPLORACIN QUIRRGICA

LESIN DOBLE DE
COLON DERECHO
no viable

RESECCIN
CLICA SUBTOTAL
ANASTOMOSIS
ILEORRECTAL
O ILEOSIGMOIDEA

Colectoma total en el
tratamiento del cncer obstructivo de colon izquierdo: esquema de la exresis.

cionadora circular introducida por va transanal: anastomosis termino-terminal a travs de la sutura (procedimiento de
Knight). Rara vez es posible efectuar una anastomosis termino-terminal, debido a la diferencia de calibre, puesto que el
colon proximal se encuentra distendido por la obstruccin.
La intervencin finaliza con un lavado abundante de la cavidad peritoneal con suero fisiolgico tibio, la realizacin de
una epiploplastia alrededor de la anastomosis y la colocacin de un drenaje de tipo tubular en el flanco izquierdo, que
se sacar por una contraincisin en un lugar declive.
COLECTOMA SUBTOTAL

Si en el curso de la exploracin del campo operatorio se localiza un segundo tumor, un colon derecho isqumico o necrosado, o dislaceraciones serosas, no se debe conservar el colon
por encima de la estenosis y se puede proceder a la colectoma subtotal, con anastomosis leo-sigmoidea o leorrectal en

COLOSTOMA PRIMARIA

LESIN NICA DE
COLON DERECHO
viable

RESECCIN
SEGMENTARIA

REEVALUACIN

CIRUGA EN
DOS TIEMPOS

COLOSTOMA
DEFINITIVA

LAVADO CLICO
INTRAOPERATORIO

ANASTOMOSIS

rbol de decisiones en el tratamiento de una oclusin por cncer clico.

un tiempo [1, 10]. Se respetan los imperativos de la ciruga

oncolgica, como se ha descrito previamente. El colon transverso y el colon derecho se resecan como en el tratamiento
de las enfermedades inflamatorias clicas, movilizando en
primer lugar el colon y, posteriormente, seccionando los
vasos lo ms cerca posible del intestino (fig. 7). La movilizacin del colon derecho y del colon transverso debe realizarse con cuidado y delicadeza, puesto que el contenido intestinal es muy sptico y contaminante; la rotura del colon puede
tener consecuencias desastrosas.
Cuando existe un segundo tumor, las ligaduras vasculares se
practican en el origen de los pedculos vasculares implicados. El restablecimiento de la continuidad intestinal se realiza generalmente mediante una anastomosis leo-sigmoidea
latero-lateral o leorrectal latero-terminal manual. Los autores prefieren efectuar una anastomosis leo-sigmoidea o leorrectal latero-terminal manual, realizando la seccin del
leon terminal con una grapadora seccionadora lineal.

Conclusin
El tratamiento del cncer obstructivo de colon derecho es relativamente sencillo y no es objeto de polmica. En cambio, el tratamiento del cncer obstructivo de colon izquierdo constituye
un problema complejo que ha evolucionado considerablemente
a lo largo de los ltimos aos. Este problema sigue suscitando
controversia entre los cirujanos. Incluso si los autores son partidarios de la reseccin con lavado clico intraoperatorio y anastomosis en un tiempo (fig. 8), se encuentran casos en los que la
realizacin de una simple colostoma permite solucionar el problema agudo de manera temporal.

Tcnicas quirrgicas

Oclusin por cncer de colon

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Modo de realizar la colostoma segn la localizacin tumoral

El objetivo de la colostoma primaria es, en primer lugar, solucionar la obstruccin con una maniobra simple, rpida
y poco traumtica, que puede ser realizada de urgencia por un cirujano que no posea obligatoriamente una amplia
experiencia en ciruga colorrectal. Se trata de una colostoma lateral sobre varilla, que se realiza preferentemente por una va
de acceso electiva, para no favorecer adherencias que podran complicar la exresis tumoral posterior. La excepcin a esta
norma est representada por la sospecha de una perforacin por distensin excesiva o una oclusin intestinal asociada,
que debe conducir a realizar una incisin corta mediana supra-infraumbilical, justo suficiente para permitir controlar
ms fcilmente estas lesiones. Si stas estn presentes, se ampla la incisin mediana para realizar un tratamiento simultneo.
El lugar de la colostoma depende de la localizacin tumoral. La colostoma debe ser fcil de realizar y, por lo tanto, se realiza
en un segmento clico mvil, fcilmente exteriorizable. Si el tumor se localiza en el colon sigmoide distal, se hace
una colostoma proximal cerca de la lesin, sobre el sigmoideo proximal. Dada la proximidad respecto al tumor, una vez
realizada la reseccin, la colostoma queda incluida en la pieza. Se trata de una estrategia en dos tiempos. En cambio,
si el tumor se localiza en la regin proximal del colon sigmoide o en el colon lumboilaco, no resulta fcil practicar una
colostoma proximal cercana al tumor por una va de acceso electiva, puesto que el colon se encuentra adherido a los planos
posteriores. En este caso, la colostoma puede practicarse en el colon transverso izquierdo, lo ms prximo posible al ngulo
izquierdo. Sin embargo, para incluirla en la exresis tumoral, es preciso ampliar la colectoma hasta la parte media del colon
transverso, lo que puede plantear problemas al realizar la anastomosis colorrectal. Otra posibilidad consiste en realizar
la colostoma distante del tumor, en el colon transverso derecho, en un lugar donde no dificulte la movilizacin del colon
izquierdo durante la exresis tumoral. Se realiza luego la anastomosis y la colostoma se cierra en un tercer tiempo operatorio.
Se trata, entonces, de una estrategia en tres tiempos.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Tuech JJ, Pessaux P et Arnaud JP. Cancers du clon en occlusion. Principes de tactiques et de techniques opratoires.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-575, 2001, 8 p.

Bibliografa