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Direccin General de Personal


Departamento Fojas de Servicios
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LEGAJO NICO ELECTRNICO

_7 P
1.- DATOS PERSONALES
Documento de identidad (marcar con una x lo que corr es ponde)
DM IfL.E.
IL.C.
N

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N


Sexo (marcar con una x) Fem

Ij.jiirLILjLILJ
Masc. [1

&pellido (la mujer casada indicar nicamente elapellido de soltera)

LL2 i

Nombres (como figuran en el documento de identidadj

_LJiLLLJJ.JJDTiLi i J LI.I
Estado Civil (marcar lo que corresponda)
Casado
Soltero

Fecha de Nacimiento

LI Separado U Divorciado
[I1I
J

] Unin de hecho ji Viudo

(en nros.da,mes,ao)

Pas de Nacimiento

EDirE E
EL l
LLIELLLLIILE
Provincia de Nacimiento
'ILiIILLILIIL__[EELLJJLLJ L(_1
Localidad

'IL'IiIIILILLLTCLLEELLLIEELLt
Nacionalidad

11(1 (III II (II 11(11111 III


Domicilio Legal
Calle

13 0
LLflTL'iTiE LLITELLI NOLifli
Piso LLI
Dto. fLLJ Monob1 Li_oE1ILPELLELLLLIIJ 1
Localidad JLLPLJLJIJLDJJLiL(Ji1
Departamento H LILLLLELFJE IIT E[iE!IE Li
Provincia
jJjl_JLJJJJJtJ CP LJIJJ
liJJ.jj N
Discapacitado
Si II N0IT

Telef Cdigo

Grupo Sanguneo

AEJ

Factor Sanguneo

RH

Percibe Jubilacin

Si il

BEl

o -

\B

Positivo 1i

Negativo

fl]

Fecha de Jubilacion

No'--

ii:EELi

Nombre delor anismo de revisin o AFJP por la ue opt el em leado, constatada por ANSES
Erf1rJLrRrrJJ
Nombre rJ
NaCajaComplementaria para a Actividad Docente

-.

LLLLJ_i_1_LLLLfII__
Obs: - Se ruega el mayor cuidado al llenar el formulario. Escribir en letra mayscula de imprenta
lapicera o bolgrafo. De ser necesari9 en su momento, serequierirn los correspondientes certil
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2.- DATOS DE LOS PADRES

LLEL'_LJLLLLLLLJ
Nombre del Padre
LELLLIJ_LLLLJ_17_LJ_1
Nacionalidad
JLJLJflJTflI_cD:i
Documento de identidad (marcar con una x b que corresp)
N0[jTjfl[J
DNI LI L.E.] L.C.I]
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N__LLIIiiliJ1iJJJ{iiiiL 1

Apellido del Padre

IELJ

Fecha de Nacimiento
Discapacitado Si [j No[J

(en nros ,dia,mes ao)

A Cargo Si [J No

Vive Si

[J

J NoII

lEilfliflflILflLiTfl
Nombre de la Madre iiiiiiji1jJ_LjIIfl
Nacionalidad _lij_Ij_I_i _JI_LJLIIELI
JIIJ

Apellido de la Madre

Documento de identidad (marcar con una x lo que corresponde


NljJjijj_
L. C fl
DNI [Tu L. E
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N IIJI,JJ

fl

Fecha de Nacimiento
Discapacitado Si 11

JJ.jjIIL.JJJ

EIIITJ (en nros dra mes ao)


Vive Si [J
A Cargo Si TI No ij
No[J
1

tio[_J

3.- DATOS DEL CONYUGE (Si vive)

lJ_j _Ij_l_ i_l_l_l_I J 1


L LJJJLJ...LI_LJ_IJ

Apellido (soltero/a) 1

_ II llJ_1

Nombre (sin abrevituras) 1

Nacionalidad

II'IIIIIiiT'IL'I Li:i:iLE'T':E'I

Documento de identidad (marcar con una xJoque corresponde)


N l I11[jil
DNI I_I L E 1 ( L O u

A Cargo Si

_I No_

ILELI uiT E11 .IIIL iTi 111 1


l - 1 LLElIRen nros da mes ao) Discapacitado Si J j

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N

Fecha de Nacimiento
Fecha de Casamiento

Estado Laboral

Empleo Publico 1

Trabajador Autnomo

Percibe Asignacin Familiar Si II

1 [I iiil

j_I

Empleo Privado

No trabajaLi Jubilado 1

NoI

II

Pensionado 11

4_ - DATOS DE LOS HIJOS

Apellido
Nombres

1 II

Jililili 1' II It It ID IiciiIiTcrJiii)

ltIllflhlIlIItlIIlIIIlli
I_IhI

Nacionalidad

IIIIDILLJILLIIDIIIIIIIIIIJD

Documento de identidad (marcar con una xlo que corresponde' DNI II L E l. L C


1 N l_II_ 111111
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N
Fecha de Nacimiento L 1 ILJ
Sexo (Marcar con una x)

Fem.

Estado Civil
SolteroFi Casado Li Separado

NoI _l

A Cargo Si I

, :i:c 1 :l:I.1 1 1c 1 :I:l:II1:l_ i


Discapacitado Si )l NoEi
--1(en nros da mes ao)
L
Masc

Percibe Asignacin Familiar Si 1

I Divorciado ti Unin de hecho

Viudo

Nivel de Escolaridad que cursa


Inicial Ifl EGBI Llilli EGB2 tiTj EG3 11 Polimodal El
Pagina 2

Superior ili

Universitario Ti

No[1

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4.-DATOS DE LOS HIJOS

iIJiILGinlliIiiJrci:iiiDiY:D__n
Nombres
LE11EELLLLL0ILLTLLLLE1
177 I_Ut'iJIJflLJLL] JLJ
Nacionalidad

1 Apellido

Documento de identidad (marcar con una x Io que corres po nde)


DNI _ 1 L E u
L O II
N J_jJ
ILJ
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N
Fecha de Nacimiento

A Cargo Si j

Nol_j

iiIILI1JljIEj

Sexo (Marcar con una x)

IL{Tj(en nros.,da,mes,ao) Discapacitado Si I


Fem. [J
Masc. II
Percibe Asignacin Familiar Si [J

Estado Civil
Soltero I_t Casado

L_!

Separado

..
Divorciado
J

Unin de hecho

Nivel de Escolaridad que cursa


EGBi

Inicial -

fl

l EGB2

11

No1;

Viudo [

EGB3 1 lPolimodal

I Superior ] Universitario 1 -

Ninguno 11

fliflflEfl[LjlTflflflLEj

Apellido

Nombres
Nacionalidad

_ flI,I1IlIJIDl ILIII I'''Fii'iiJI'I'T'.iLi 1


1 1111 I'ui'IiIILLIIII iL_i ifljiifl lEJIl

Documento de identidad (marcar con una lo quecorrepn)_


DNI I_j L.E. 1
L.C. L_I
N1[ETflht'

. ACargo SiL , NoE

.LIJJ117..311:I:1

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N III

Sexo (Marcar con una x)

da
nros., ,mes ,ao) Discapacitado Si II
IIjJJf(en
Fem. II
Masc. 1 1
Percibe Asignacin Familiar Si 1

Estado Civil
Soltero fi Casado

Fecha de Nacimiento

j Separado

.
1 Divorciado

Nivel de Escolaridad que cursa


1 EGBi LJ EGB2 L_' EG133 fliPolimodal
Inicial
Apellido

N0L

JELIJITE

IJI: 1

J Unin de hecho

L.J

Noj
NoIJ

Viudo J 1

Superior l - 1 Universitariol i

Ninguno

JjJJJJ:LJ: ) : l:LJ

Nombres

Nacionalidad

Pflflflfl 1 PflIEEEEEI 1 fl

Documento de identidad (marcar con una xlo que corres gnde


DNI
( L.C. j
NIIliIi
11
1 L.E.

ACargo Si II

No_ 1

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N


Fecha de Nacimiento lIIIljl(en nros da mes ao) Discapacitado SiLI

N0 L I

Sexo (Marcar con una x)

N0 L]

Fem. 1 f

Masc. L... 1

Percibe Asignacin Familiar Si II

Estado Ci vil
Soltero I_ Casado j Separado 1 1 Divorciado I 1 Unin de hecho L 1

Viudo

Nivel de Escolaridad que cursa

Inicial iT i EGB1 i: i EGB2

, EGB3 1 :IPolimodal II Superior 11 Universitario El

Ninguno c

Obs: En caso de ser insuficiente el espacio, fotocopiar esta hoja para agregar informacin sobre los hijos y numerarla
con el mismo nmero de pgina/1 (Ejemplo: Pgina 311; Pgina 312) y as sucesivmente.
Pgina

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S. - OTRAS PERSONAS A CARGOS

Apellido

lJj_i_tjJj_'JiiJjJJJJJJJ
Nacionalidad
E lflJTLELTLD_tfl
Nombres

Documento de identidad (marcar con una x q u e correspondeJ


N0
L.E.
J L.C. j
DNI

E_![.J_i_IjjI

ACargo Si

J NoII

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N


Fecha de Nacimiento 1jj_IIJ(en nros.,da,mes,ao)
Sexo (Marcar con una x)

Fem. II

Masc.

iJ

Discapacitado Si

Percibe Asignacin Familiar Si

IJ
1 1

Nol
No

1
1

LLiliiIuiuiliuilILii JILELI_LELLU

Parentesco

Estado Civil
Soltero I_l Casado JI

Separado

II

Divorciado 11 Unin de hecho I..i

Viudo

Nivel de Escolaridad que cursa


..
EGB2II EG133IIPolimodaI[1 Superior
EGBi
Inicial

El Universitario j Ninguno CJ
1111 L7
Apellido PflliiiiiIiiITJiIILiiiDIIiiiJiiIiiIIEiILIDI1
flflTEflfljifliTiIiiiiiiID
Nacionalidad LIiIflflhiIl_ILjjjj

Nombres

Documento de identidad (marcar con una x toqecorresppde)


DNI l_l L.E. 0 L.C. j N 0 [ii_Ij_I_ . J_I

ACargo Si I NoII
Pasaporte (del pas de nacionalidad) N
[1J Ij[[i i_L.J_Ljiii
.
Dis capacitado Si jI. No!- l.
Fecha de Nacimiento 1 1 1 1 1 1 J(en nros. 1 da,mes,ao)
No 1
Percibe Asignacin Familiar Si I
Fem. f
Masc. [1
Sexo (Marcar con una x)
Parentesco
lj,ii"flhiflhIIiTJ)Ifli

Estado Civil
Soltero
iT1 Casado t_I Separado J 1 Divorciado II Unin de hecho 1 1
Nivel de Escolaridad que cursa
.
Inicial I( EGB1 1I EG13211 EGBs[Polimodal 1i Superior 11 Universitario l
Apellido

Viudo

L!

Ninguno l-

EflTLE'ij LEJELIL E'flfl

Nombres

fi

Nacionalidad

1i

TiIiL
ifl III i'lLL... TIEEEflj

Documento de identidad (marcar con una x lo que &correspond l liii


DNI
LE. II L. C. U
I1
N 1

A Cargo Si II

No -

Pasaporte (del pas de nacionalidad) N IIIIIIEIIIII1III


Discapacitado Si I
Fecha de Nacimiento 1JL_liI_J(en nros.,dla,mes,ao)
Percibe Asignacin Familiar Si 1 - 1
Masc. 1 1
Sexo (Marcar con una x)
Fem. [_ 1

NoI

NoI_ 1

Parentesco ILjL JCIIIDIITIJECETI_JJ_LJ_LLJ


Estado Civil

Soltero L_I Casado -1 Separado 1 Divorciado II Uflin de hecho _I

Viudo I_!

Nivel de Escolaridad que cursa


Inicial (l EGB1 ii EGB2Ifl EGB3IIPoIimodal 11 Superior ll universitario

Ninguno L1

Obs: En caso de ser insuficiente el espacio, fotocopiar esta hoja para agregar informacin sobre los hijos y numerarla
con el mismo nmero de pgina/i (Ejemplo: Pgina 311; Pgina 312) y as sucesivmente.
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LI/JOItZ(IIf1LLl 1

L/JOO LJI LJI

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6,- CARGO DOCENTE QUE ACTUALMENTE DESEMPEA


Puyado II
,
Nivel Educativo en el que se desempea (marcar con una x lo que corresponda)

Ambito (marcar con una x)

Inicial

Oficia'

Liii EGB1 iii:i

EG132 J:l

Polimodal

EGB311

11.1

Reg Esp

El

Superior t(

Nombre del Establecimiento

fliTflIIlELJiiiiiJiIILEiD
Domicilio del establecimiento
Calle [_l_I_I_II_ I_I_I_I_I_l_L lI_

PEflflfllllfl iflti
Telfono Cd IIILI.iiIi
cP
I1II
II

Turno

F Alta

Lii

Total horas semanales

LILI

11 111 )111 II
N011111lh11

I]iiiiil11 lllIlllll( 1
Sec/Div. 11
jIljIll1_Lj_l_I_I
i Materia

Cargo (Nombre del cargo)

Titular j Interino

I_l_ILI_I_l

Localidad

Sala/Grado/Ao

Nro.

MaanajiTarde

Suplente l

Otro

II

Vespertino lNoche[

I Intermedio-

IL.LIIILj.JI1LJ_LJLL
Tareas Pasivas Si liNolt

En funciones Si )INOI

Nombre del establecimiento donde cumple las tareas pasivas

IIiiiDiiJIILiLJLIIlIlILIIIIlIIItijIiIIIl Nro.11111
Domicilio del establecimiento
Calle PIT
l IllTI1III I'Ii IIIiIIJILEIIJII
NO

IIIII1LJIII1III1
1 1
Telfono Cd 1
II
CP 1
1 1 l 1
BO

Localidad 1
N

Horario detrabaio_semanal
Desde__Hsl _Hs__Hs_Hs____Hs_Hs___Hs_Hs
Hs_Hs Hs_Hs_Hs_HsHs
l Has
Hs_HsHsHs_HsHs_Hs
Hs
IDesdel
Martes
Martes 1 H as t a
Hs,._Hs_HsHs_HsHs_Hs
HsHsHs___HsHs
DSdj__ Hs_1Hs_Hs
Mircoles
Hs
Hs.
Ha staJ_ _Hs.l_Ha.1-ls.Hs.Ha.Hs..
Hs_Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
IDesde
Jueves
_Hs. ___Hs.Hs.Hs.Hs. _Hs
Hs._Hs.
- IjH as ta
HsHs_H
Hs
Hs
Hs
Hs
Hs
IDesde
Viernes
Hs. _Hs.
_Hs.Hs.
Hs.
Hs.tHs.Hs.
I Hasta 1
Hs.l_Hs._Hs.Hs._Hs._Hs._Hs.Hs.
Desde
Sbado Hasta
Hst_Hs_Hs Hs_Hs_Hs_Hs_Hs
jDesde l Hs t_Hs_Hs__Hs____Hs_Ns__Hs__Hs
Domingo
Hs 1 _Hs_Hs__Hs_____Hs__Hs____Hs________Hs
Hasta_1
Lunes

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos


p

Lugar Fecha

Firma del agente

De 200

de

Firma y sebo de Autoridad Certificante

Pgina 5

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7.- CARGO Y FUNCIN PBLICA NO DOCENTE QUE DESEMPEA EN EL MINISTERIO


DE EDUCACION EN LA ACTUALIDAD

.'.

Nivel en el que se desempea o cumple funcin administrativa general (marcar con una x lo que corresponda)

'ii:ii

Inicial

EG13Iy21I EGB3IPoIimodal lI Reg.Esp. 11 Superior 1I Nivel central

Nombre del Establecimiento / Reparticin

iILD:i
DIIIDIIIiIL 1

1 -1flflTLIlifl1 1 1 1 II1II1

Dependencia

liii

ifliIIiiiii

Nro.

Domiciod&estaecirniento - Repartn
Calle[

11

B0 IJTtJJ 1T , lflflfl Ii
Telfono Cd 11
Cargo (Nombre del cargo)

Agrupamiento

lI

1_i1i'C III

lnst.Legal Resol.I 1 Dcto.I 1

U Contratado U

Carcter: Temporario

Local.JI_nJ:I:II1l

i)11i1j_j
1
LII iliflhll
LI' 1 III) il 11jl1 II 1

F.Alta[lI)III

II 1

Subgrupo

N01111\I

tlIIllIIlJllIIl_ I_l_

NI> L

Disp.II

Agrup.Polticojl Permanente

II

l_JJiTLj

Sin Estabilidad

Nivel

Ll1

Total horas semanales

Horario de trabajo semanal

Hs-~l

Lunes

Desde l

Martes FMircolesi Jueves

Hs.l

Hs.I
Hs.l
Hs.(_Hs.E
HL_
Desde [Hs.I
Hs.I
Hs.l
Hasta
Hsj
Hs.J
Hs.1
D e s de
Hs.f
Hs.I
Hasta
Hs.l_Hs.JHs.)

1
1

Viernes

1 Sbado 1

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos

Lugar y Fecha ............. ......... .. ........ .... ... de .. ... ... .. .... . De200 .... .
.

Firma del agente:

..

..

Domino

Hs.l
Hs.J
Hs.J
Hs.1
_Hs.] _Hs.j_Hs.I_Hs.I
Hsi_Hs.l_Hs.I_Hs.I
HS.I
Hs.l
Hs.1
Hs.t
Hs.l
Hs.l
I-Is.I
Hs.I
Hs.'
Hs.l_Hs.I __Hs.J

HasJ

Firma y seilo de Autoridad Certificante

Pgna6

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8.- ESTUDIOS DEL AGENTE

Nivel de estudios (Ultimo que complet)


Universitario

I MaestriaPost-Grado j

Diplomatura )

Terciario II

Primarioli Secundario
Otro

TITULOS OBTENIDOS
Secundario

LEiTiTE] Folio - Tomo Ii)IJ F.Emisin


Establ que emiti titulo 1 II.iliiIi)
1 i1 I11IlIlfI1I Il
Registro N

Terciario

Registro N

[1

llt
Establ que emiti titulo 1 1

Folio LJT0m0 i,

lLjTJTEC

F Emisin

Lji

Registro N

Univers..que emiti titulo


Maestra
T iI 1

liii

IjJi,

ILIIIJIL. LJJJ :l

jj jjJl
LL.J1 1 1 Folio E]Tomo. )TE11

Universitario

ljiit

ti,j
11

F.Emisin

I_,I_I_l_I_I_l_itlll l_I_l_l_I

iLflflIIifl1;iiiii,fl__fl
j1fTJ Folio [flTomo ::jJI F.Emisin ijJJj
.

Registro N

Univers que emiti titulo


Post-Grado
Registro N

IIIrI_J_TDflfl'flIJILIJ lJ '
IT)L....L.J:I Folio [lTomo LIII 1 F Emisin Illll'

Univers que emiti titulo 1 l[j IIIII ::


Diplomatura
.

Registro N 1

flfl_1flIT
fllTflltJjflf
1Tjj Folio ITomo 1 i[iiCjI F.Emisin

Establ que emiti titulo II

i1

11ll'lI

Otro: ...... . ............................ .hIll


Registro N

II

Jl
]

'1

iiI

I111 Folio1Tomo 1_ji - CI

F Emisin

1111
1l1

11

1'l

tIJIi

Establ que emiti titulo


OBS: Adjuntar fotocopia autenticada por escribano pblico de c/u de los ttulos.

CERTIFICADO DE APTITUD PSICOFSICA


Fecha de ltimo certificado de aptitud fsica
Entidad certificante

Elen nros.,da,mes,ao)

LI_I_LJIIIJEI1_IIJILII__ 1

Plazo de Validez III...Jj

Fecha:

Oli---1111

..... . ... /............. /............... .-

Aos/Meses

Firma del agente . ....................................................

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formulario son veraces y exactos. Me
que cualquier falsedad, ocultamieMo y omisin dar motivo a grave sancin y que estoy obligada/o a /
denunciar cualquier modificacin dentro de las 48 horas de producida.
notifico

Pgina 7

DECLARAON JURADA DE EMPLEOS

DO 'J

Declaro bajo juramento que todos tos datos consignados a continuacin son veraces y exactos y que .n.o incurro en superposicin horaria en m desempeo. Me notifico que cualquier
falsedad, ocultamiento u omisin dar motivo a grave sancin y que estoy obiigado/a a denunciar cualquier modificacin dentro de las 48(Cuarenta y ocho) horas de producida. Toda prestacin de servidos en contravencin a las normas legales vigentes implicar, adems, la prdida al derecho a la remuneracin de los das trabajados.CODIGO PENAL (Art. 239): "Ser reprimido con reclusin o prisin de uno a seis aos el que insertare o hiciere incertar en un Instrumento Pblico declaraciones
instrumento deba probar y pueda resultar perjudicado'.

LUGAR:

falsas concernientes a un hecho que el

FECHA:

DEPARTAMENTO FOJAS DE SERVICIOS. - DIRECC bi GENERAL DE PERSONAL

PRESENTADO EN
DATOS PERSONALES

c u i L N

Apellido y Nombre

_J Tipo D N 1

Domicilio

_Titulo

y N

Telfono

Localictad

CARGOS Y/OFUNCIONESPUBLICAS QUEDESEMPENO


MINISTERIO Y

REPARTIcIN

iozrcs DE DESMPENO

CARCTER

ESTABLECIMIENTO Y DETALLE

1_CARCO/FUNCIN/PAS1VIDAD
.

DEL CARGO

DOMINGO

___

LUNESMARTES

.J

MIERCOLES

____ti

FIRMA DEL DECLARANTE

Fecha

CARGA HORARIA

JUEVES

FIRMA DEL DIRECTORIA


Y SELLO

VIERNES

EN HORAS RELOJ

SABADO