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Actualizacin en el manejo

farmacolgico del paciente


diabtico

Jos Antonio Aliss Samur

Concepto
Prevalencia
Clasificacin
Fisiopatologa
Farmacologa

DEFINICIN
Diabetes Mellitus:
Es grupo de enfermedades metablicas
caracterizadas por hiperglucemia, con
afectacin del metabolismo intermedio
de hidratos de carbono, lpidos y
proteinas, de carcter crnico
degenerativo con afectacin sistmica.

Introduccin
La prevalencia de la diabetes tipo 2 vara
segn el grupo tnico
Prevalencia en latinoamerica 8%8%-10% en
la edad de 20 a 60 aos

Globalizacin de la diabetes

Diabetes Care, volume 34, June 2011

VIDA Y TRABAJO
SEDENTARIO

ALIMENTOS
DE RIESGO

Clasificacin A.D.A. 1997


DIABETES
MELLITUS
TIPO 1

DIABETES
MELLITUS
TIPO 2

DIABETES
MELLITUS
SECUNDARIA

DIABETES
MELLITUS
GESTACIONAL

L.THOMSON, ANTES Y DESPUS DE APLICACIN


DE INSULINA CANINA

Diabetes mellitus tipo 2


Forma mas comn de diabetes mellitus en el
mundo.
Mecanismos patognicos primarios:
Resistencia a la insulina
Defecto funcional de clulas beta
Dficit en la produccin de incretinas
Incremento en la reabsorcin renal de
glucosa

Resistencia a la insulina
Causas

Gentica/herencia
Obesidad
Sedentarismo
Edad
Embarazo

SECRETION

INCRETIN
INTESTINAL

INSULIN

Factores derivados del intestino que aumentan la


secrecin de insulina estimulada por glucosa

Creutzfeldt. Diabetologia. 1985; 28: 5645

SNTESIS Y SECRECIN DE GLP-1 y GIP

Clulas L
(ileon y colon)

K-Cell
(yeyuno)

Proglucagon
ProGIP

GLP-1 [7-37]

GIP [1-42]
GLP-1 [7-36NH2]

GLUCAGON- LIKE PEPTIDE 1

Clinical diabetes 23:56-62, 2005

Nuevo mecanismo involucrado


en la fisiopatologa de la
diabetes:
Dficit en la produccin y/o
accin de las incretinas
GLP-1
GIP

participacin del rin en la


fisiopatologa de la diabetes

Renal Handling of Glucose


(180 L/day) (900 mg/L)=162 g/day
Glucose

SGLT2

S1
SGLT1

S3

90%
10%

No Glucose

Renal Glucose Reabsorption


in Type 2 Diabetes
Sodium-glucose cotransporter 2 (SGLT2)
plays a role in renal glucose reabsorption
in proximal tubule
Renal glucose reabsorption is increased in
type 2 diabetes
Selective inhibition of SGLT2 increases
urinary glucose excretion, reducing blood
glucose
Wright EM, et al. J Intern Med. 2007;261:32-43.

The Ominous Octet


Islet b-cell

Decreased
Incretin Effect
Impaired
Insulin Secretion

Increased
Lipolysis

Islet a-cell

Increased Glucose
Reabsorption

Increased
Glucagon Secretion

Increased
HGP
Neurotransmitter
Dysfunction

Decreased Glucose
Uptake

TRATAMIENTO

HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE DIABETES


DIETAS
Banting y Best

Trasplante
Renal
Insulina
Automonitorizacin
NPH
Sulfonilureas De Glucosa
Biguanidas

Insulina
humana

TZD
Anlogos
De
Insulina

1922

1936

1945
1955 1975
ERA DE INSULINA

1993

2000

DIN
DIN
MICA DEL
DEL TRATAM
TRATAMI
IENTO
DE LA DM2
DIAGNOSTICO DE LA DM2
Dieta + Ejercicios+metformina
A.D.O. Monoterapia
A.D.O. Combinaciones
ADO + Insulina

INSULINOTERAPIA PLENA

Diabetes Mellitus
Recomendaciones nutricionales para el
paciente con diabetes:
Hidratos de Carbono 50-60% del total
Protenas 10-20%
Lpidos 20-30%
Fibra 20-30 Gramos da

EJERCICIO
Previente o retarda la aparicin
de la diabetes melllitus
Mejora el control glucmico a corto
y largo plazo
Aumenta el nmero y actividad de
Glut-4
Reduce la resistencia a la insulina
Eleva la relacin HDL/CT
Reduce los niveles de PA
Aumenta las endorfinas
Mejora la calidad de vida

TERAPIA ORAL EN
DIABETES MELLITUS

SECRETAGOGOS DE INSULINA

Sulfonilureas
Tolbutamida
Clorpropamida
Tolazamida
Glipicida
Glibenclamida
Glimepirida

Meglitinidas

Repaglinida
Nateglinida

Calcio

K ATP

Calcio
GLU

LIBERACION
DE
INSULINA

Niveles de glucosa e insulina en


sujetos normales

[mg/dl]
300

250

Glucemia
Insulina endgena

Desayuno

200

150
100

50

0
-2

Tiempo (h)

Meglitinidas
Secretagogos diferentes de las
sulfonilureas
Absorcin rpida: 15 a 60 minutos
Diseados para combatir los picos
de glucosa postprandial
Flexibilidad teraputica en dosis y
horarios

Inhibidores de alfa
glucosidasa
Acarbosa
Miglitol

Mecanismo de accin
Alfa-Glucosidasa
Oligosacrido
Monosacrido

Metformina
Utilizada desde la dcada de 1960
Suprimen la produccin heptica de
glucosa
Mejora la sensibilidad a la insulina
No produce aumento de peso

Metformina
No produce hipoglucemia
Efectos secundarios
gastrointestinales en 30% de
pacientes
Acidosis lctica
Contraindicado en insuficiencia renal
o heptica

Tiazolidinedionas
S
O

Pioglitazona HCl (ZACTOS)

NH
O

O
S
O

Me

Rosiglitazona

(Avandia)

NH
O

Troglitazona (Rezulin)

O
NH
O

Thiazolidine-2-4-dione

AGONISTAS DE GLP-1
EXENATIDE
LIRAGLUTIDE

El efecto insulinotrpico de GLP-1 es glucodependiente


Ca2+
Canal
de
K/ATP

Canal de Ca2+
voltajedependiente

ATP/ADP
Ca2+

Transportador
de glucosa

Receptor
de GLP-1

cAMP

Grnulos de
insulina

ATP
Clula Pancretica

Moens K, et al. Diabetes. 1996;45:257-261.; Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.;
MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

Liberacin
de insulina

La inhibicin de DPP-4 mejora el control de la


glucemia

Active GLP-1
Active
GLP-1
DPP-4 X

Increase
Increase
Decrease
Decrease

insulin
insulin secretion
secretion
glucagon
glucagon release
release

DPP-4 inhibitor

Inactive GLP-1

Glucose
control
Glucose
control
improved

INHIBIDORES DE LA DPP-4
SITAGLIPTINA
VILDAGLIPTINA

Inhibidores del transportador


de glucosa SGLT 2 en el tratamiento
de la diabetes tipo 2.

dapagliflozin

DM2 Y RESP
RESPUE
UESTA
STA TERAP
TERAPUTICA

La falla secundaria a los agentes


orales constituye una consecuencia
natural de la evolucin de la DM2 ...
Y es definitiva y permanente ...

DURACIN DE LA ACCIN INSULNICA


70
60
50

Intrmedias

40

Ou

30
20
10
0
2

10

12

14

horas

16

18

20

22

24

PERFIL INSULNICO NORMAL


DURANTE LAS 24 HORAS

PICOS
PRANDIALES
INSULINEMIA
BASAL

AA

Insulina Humana

CADENA
CADENA-a

GLY
ILE

VAL
ASN
GLU
4

CADENA
CADENA-b

PHE

GLN
5

S
THR
8

ASN

TYR
ASN

CYS

VAL

CYS

CYS
6
7

21

S
GLU
SER
9

ILE
10

CYS SER
11

12

LEU TYR

GLN

19

18

LEU
17

16

15

14

13

20

GLN
4

THR

HIS
5

LEU
6

PRO

THR

CYS

TYR

GLY

PHE

SER

30

LYS

HIS
9
10

LEU
11

VAL
1
2

GLU
13

ALA
14

LEU
15

TYR
16

CYS
LEU VAL
17

18

19

GLY
20

GLU
21

ARG
22

GLY
23

PHE

29

28

Insulina Lispro

27

26

25
24

CADENA a

1
GLY
2

ILE

VAL

ASN

GLU

CYS
THR

VAL

ASN
3

TYR
ASN

CYS

6
7

CYS

GLN

CADENA
b

PHE

21

GLU
SER
9

ILE
10

CYS SER
11

12

LEU

TYR

13

14

17

16

15

19

18

LEU

GLN

20

GLN
4
5

LYS

THR

CYS
TYR

GLY

SER

30

PRO

LEU
6

DiMarchi et al. Peptides-Chemistry and Biology 1992:26-28.


Howey et al. Diabetes 1994; 43:396-402.

THR

HIS

HIS
9
10

PHE
LEU
11

VAL
12

GLU
13

ALA

LEU

TYR LEU

14

15

16

17

VAL CYS

GLY

19

20

18

GLU
21

ARG
22

GLY
23

PHE
25

24

26

28
27

29

Estructura de la Insulina Glargina


Gly

Cadena A
1

10

15

10
10

15
15

20 Asn

Sustitucin

Cadena B
1

19

25

30

Extensin
Arg Arg

Asparagina en la posicin A21 reemplazada por glicina


Proporciona estabilidad

Adicin de 2 argininas en el C-terminal de la cadena B


Soluble a pH ligeramente cido
1. Lantus (insulina glargina) EMEA Resumen de las caractersticas del producto. 2002.
2002.
2. McKeage K et al. Drugs.
Drugs. 2001;61:15992001;61:1599-1624.

Historia natural de la diabetes


tipo 2
3 aos luego del diagnstico,
solamente 50% de los pacientes son
adecuadamente controlados con
monoterapia
9 aos luego del diagnstico,
solamente 25% de los pacientes se
controlan de manera adecuada con
monoterapia
CLINICAL DIABETES 23:56-62, 2005

DM2 Y SNDROME METABLICO

Es necesario tratar no slo la hiperglucemia, sino


tambin, y con igual nfasis y decisin, los otros
factores de riesgo presentes en la DM2.

gracias