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JosephGigante,MD
Associate Professor
Department of Pediatrics
Vanderbilt University School of Medicine
Vice Chairman of Education
Department of Pediatrics
Vanderbilt Childrens Hospital
Nashville, Tennessee

Traduccin:

Dr. Germn Arias Rebatet

MXICO BOGOT BUENOSAIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA


MADRID NUEVAYORK SANJUAN SANTIAGO SAOPAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVADELHI
SANFRANCISCO SINGAPUR ST.LOUIS SIDNEY TORONTO

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Directoreditorial:MarcoAntonioTovarSosa
Editorsponsor:FaustoAcostaGarca
Editordedesarrollo:LeonoraVlizSalazar
Supervisordeproduccin:OlgaSnchezNavarrete

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se
requerirncambiosdelateraputica.El(los)autor(es)yloseditoressehanesforzadoparaque
loscuadrosdedosificacinmedicamentosaseanprecisosyacordesconloestablecidoenlafecha
depublicacin.Sinembargo,antelosposibleserroreshumanosycambiosenlamedicina,nilos
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan
quelainformacincontenidaenellaseaprecisaocompleta,tampocosonresponsablesdeerrores
uomisiones,nidelosresultadosquecondichainformacinseobtengan.Convendrarecurrira
otrasfuentesdedatos,porejemplo,ydemaneraparticular,habrqueconsultarlahojainformativa
queseadjuntaconcadamedicamento,paratenercertezadequelainformacindeestaobraes
precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de
usonofrecuente.Tambindeberconsultarsealoslaboratoriospararecabarinformacinsobre
losvaloresnormales.

PEDIATRA.PRIMERCONTACTOCONLAESPECIALIDAD
Prohibidalareproduccintotaloparcialdeestaobra,
porcualquiermedio,sinautorizacinescritadeleditor.

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TorreA,Piso17,Col.DesarrolloSantaFe,
DelegacinlvaroObregn
C.P.01376,Mxico,D.F.
MiembrodelaCmaraNacionaldelaIndustriaEditorialMexicana,Reg.nm.736
ISBN-13:978-970-10-6130-5
ISBN-10:970-10-6130-6
TranslatedfromtheFirstEnglisheditionof
FirstExposurePediatrics
By:JosephGigante
Copyright2006byTheMcGraw-HillCompanies,Inc.Allrightsreserved.
ISBN(original):0-07-144170-0
1234567890
ImpresoenMxico

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PrintedinMexico

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Amifamilia,enespecialamispadres,
GiovanniyCaterina,
mishijas,IsabelleyCecilia,
yamiesposa,FeliceApolinsky.
Graciasatodosellosporsupaciencia,amoryapoyo.
Enmemoriade
losdoctoresRichardSarkinySteveMiller,
doseducadores,compaerosyamigosmaravillosos,
quienescontinaninspirndonosasermejoresprofesoresymejores
personas.
Enmemoriade
JaneMcEvoyyMaryMcEvoy.
Lasamoylasextrao.

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C O N T E N I D O
Colaboradores
Prlogo
Reconocimientos

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SECCINI

INFORMACININTRODUCTORIA

Captulo 1

Introduccin a la pediatra
Joseph Gigante
Interrogatorio en pediatra
Joseph Gigante
Exploracin fsica en pediatra
Joseph Gigante

Captulo 2
Captulo 3

8
14

SECCINII

PEDIATRAGENERAL

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Captulo 4

Vigilancia del estado de salud


Sandra M. Sanguino
Crecimiento
Sandra M. Sanguino
Desarrollo
Sandra M. Sanguino
Conducta en pacientes peditricos
Gregory Plemmons
Prevencin
Sandra M. Sanguino
Nutricin
M. Robin English
Vacunas
Gregory Plemmons
Abuso infantil
Aida Yared
Defensa del menor
Sandra M. Sanguino
Problemas neonatales
Lynn M. Manfred
Problemas en adolescentes
Lynn M. Manfred

29

Captulo 5
Captulo 6
Captulo 7
Captulo 8
Captulo 9
Captulo 10
Captulo 11
Captulo 12
Captulo 13
Captulo 14

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CONTENIDO

SECCINIII

SNTOMASPRINCIPALES/ENFERMEDADES
AGUDASCOMUNES

Captulo 15

Tos
Stephanie Starr
Fiebre
Stephanie Starr
Dolor farngeo
Stephanie Starr
Otalgia
Stephanie Starr
Infeccin de vas respiratorias altas
Stephanie Starr
Dolor abdominal
M. Robin English
Vmito
Michael A. Barone
Diarrea
Michael A. Barone
Exantemas
M. Robin English
Traumatismos
Lynn M. Manfred
Problemas articulares y de las extremidades
M. Robin English
Trastornos del sistema nervioso central
Lynn M. Manfred

Captulo 16
Captulo 17
Captulo 18
Captulo 19
Captulo 20
Captulo 21
Captulo 22
Captulo 23
Captulo 24
Captulo 25
Captulo 26

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SECCINIV

TPICOSSELECTOS

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Captulo 27

Cardiologa
Joseph Gigante
Endocrinologa peditrica
Aida Yared
Gentica
Aida Yared
Gastroenterologa
Joseph Gigante
Hematologa y oncologa
Joseph Gigante

307

Captulo 28
Captulo 29
Captulo 30
Captulo 31

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CONTENIDO

Captulo 32
Captulo 33
Captulo 34
Captulo 35
Captulo 36
Captulo 37
Captulo 38
Captulo 39
ndice alfabtico

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ix

Enfermedades infecciosas
Gregory Plemmons
Nefrologa peditrica
Aida Yared
Lquidos y electrlitos/deshidratacin
Aida Yared
Neurologa
Joseph Gigante
Ortopedia
M. Robin English
Neumologa peditrica
Gregory Plemmons
Reumatologa peditrica
Michael A. Barone
Medicina de urgencias y atencin de traumatismos
Lynn M. Manfred

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C O L A B O R A D O R E S

MichaelA.Barone,MD,MPH
Director, Medical Student Education
Assistant Dean for Student Affairs
Department of Pediatrics
Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Captulos 21, 22, 38
M.RobinEnglish,MD
Associate Professor of Pediatrics
Department of Pediatrics
Louisiana State University Health Sciences Center
New Orleans, Louisiana
Captulos 9, 20, 23, 25, 36
JosephGigante,MD
Associate Professor, Department of Pediatrics
Vanderbilt University School of Medicine
Vice Chairman of Education, Department of Pediatrics
Vanderbilt Childrens Hospital
Nashville, Tennessee
Captulos 1, 2, 3, 27, 30, 31, 35
LynnM.Manfred,MD,EdD
Assistant Professor of Medicine and Pediatrics
University of Massachusetts Medical School
Worcester, Massachusetts
Captulos 13, 14, 24, 26, 39
GregoryPlemmons,MD
Assistant Professor of Pediatrics
Division of General Pediatrics
Vanderbilt Childrens Hospital
Nashville, Tennessee
Captulos 7, 10, 32, 37

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COLABORADORES

SandraM.Sanguino,MD,MPH
Assistant Professor of Pediatrics
Northwestern University
Feinberg School of Medicine
Chicago, Illinois
Captulos 4, 5, 6, 8, 12
StephanieStarr,MD
Assistant Professor
Mayo Clinic College of Medicine
Rochester, Minnesota
Captulos 15, 16, 17, 18, 19
AidaYared,MD
Assistant Professor of Pediatrics
Division of General Pediatrics
Vanderbilt Childrens Hospital
Department of Pediatrics
Nashville, Tennessee
Captulos 11, 28, 29, 33, 34

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P R L O G O

Esta obra fue escrita pensando en los estudiantes de medicina, aunque todo
estudiante que desea aprender ms con respecto a la pediatra se beneficiar
de la lectura de este libro. La obra tiene por objetivo proporcionar orientacin
con respecto a lo que el pediatra desea de los estudiantes durante las rotaciones en dicho servicio. El contenido del libro se basa en la currcula del Council
on Medical Student Education in Pediatrics (COMSEP) que se utiliza en la mayor
parte de rotaciones de pediatra en Estados Unidos y Canad. Contiene material relevante en la clnica y que puede ser aprendido de manera razonable
durante la rotacin de cuatro a seis semanas. Muchos libros que se encuentran
disponibles en el comercio y que se dirigen a la informacin necesaria para la
rotacin en el servicio contienen una gran cantidad de hechos. En esta era de
acceso inmediato a la informacin, una persona puede recabar informacin con
gran facilidad para dar respuesta a una pregunta, pero no siempre se asegura de
haber adquirido el concepto correcto que explora la pregunta. Se intent escribir
un libro que hiciera nfasis en la comprensin de los conceptos ms que en la
memorizacin de los datos.
Cada captulo inicia con una lista de objetivos de aprendizaje. La primera
seccin del libro es de introduccin a la pediatra, lo que incluye el interrogatorio y exploracin fsica para pacientes en edad peditrica. La siguiente seccin
se relaciona con temas de la pediatra general, como supervisin del estado de
salud, conducta, crecimiento y desarrollo, que son singulares a la pediatra. La
seccin de sntomas cardinales incluye enfermedades observadas con frecuencia
tanto en pacientes ambulatorios como hospitalizados. Cada sntoma cardinal
incluye una seccin de Diagnsticos esenciales. La seccin final trata tpicos
selectos, lo que incluye enfermedades especficas en las principales subespecialidades peditricas y que con probabilidad se encontrarn durante la rotacin en
el servicio. Para cada enfermedad se presentan la fisiopatologa, interrogatorio,
exploracin fsica, valoracin de exmenes de laboratorio y radiogrficos, diagnstico y tratamiento.
Joseph Gigante

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R E C O N O C I M I E N T O S

Deseo agradecer a los mdicos que participaron en esta obra, Michael A. Barone,
M. Robin English, Lynn M. Manfred, Gregory Plemmons, Sandra M. Sanguino,
Stephanie Starr y Aida Yared. Este libro no sera posible sin su dedicacin y
trabajo arduo. Tambin deseo agradecer el trabajo de mis colaboradores en el
Council on Medical Student Education in Pediatrics (COMSEP). Este grupo est
dedicado a la enseanza de los estudiantes de medicina y est comprometido
con las innovaciones en educacin. A travs de sus esfuerzos recib la inspiracin para transformarme en un mejor educador. El contenido de este libro se
basa en la currcula del COMSEP. Deseo agradecer al Dr. William Altemeier III
por ensearme a hacer siempre lo correcto y al Dr. Jerry Hickson por su apoyo
actual y pasado y por ser mi profesor.
Varias personas en McGraw-Hill fueron fundamentales para hacer realidad
este libro. Fred Rose estableci el primer contacto conmigo para escribir este
libro, y Andrea Seils ayud en el desarrollo de su contenido. Jason Malley, Karen
Edmonson, Celina Connor y Lester Sheinis me mantuvieron en el camino y
supervisaron la finalizacin de este esfuerzo. Por ltimo deseo agradecer especialmente a Lane Newsome, cuyo apoyo secretarial fue invaluable para m.

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INFORMACIN
INTRODUCTORIA

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INTRODUCCIN
ALAPEDIATRA
JosephGigante

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describir la forma en que los pediatras son diferentes a otros especialistas
mdicos.
2. Describirlaformaenqueeldesarrollodelosniosafectalainteraccinmdico-paciente.
3. Analizarlaimportanciadelashabilidadescomunicativasenlainteraccinmdico-paciente.
4. Realizarunapresentacinverbalconcretaalpaciente,ydirigidaaobjetivos.

INTENCINDELAOBRA
Este libro se escribi con el n de proporcionar bases rmes a los estudiantes de medicina que llevan a cabo una rotacin en el servicio de pediatra, pero que no necesariamente desean especializarse en esta rea. Es lo sucientemente conciso para leerse
en su totalidad en cuatro semanas en conjunto con el trabajo durante las guardias
hospitalarias, con los pacientes atendidos en la consulta externa y para las sesiones
acadmicas. As, slo se revisan temas selectos de pediatra. Se presenta una seccin
que revisa aspectos generales de la pediatra lo que incluye tpicos como crecimiento, desarrollo y vacunacin. La informacin se presenta con un formato que facilita la
valoracin del nio ya sea como paciente externo u hospitalizado. Se presenta cierta
informacin bsica, pero la obra est dirigida a la atencin y tratamiento de pacientes
con sntomas y enfermedades especcas que no pueden pasarse por alto sin causar
lesin al paciente o bien trastornos que con frecuencia se encuentran en la poblacin
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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

en edad peditrica. Se ha puesto particular atencin a los diagnsticos esenciales,


que se resaltan en cada tema de sntomas cardinales. El resto del libro analiza con
detalle enfermedades especcas para proporcionar informacin clnica relevante al
tiempo que se revisa informacin que se utiliza con frecuencia como material para
exmenes.
Cada captulo incluye objetivos de aprendizaje para indicar al lector cul es la
informacin ms importante contenida en el texto. La obra tiene cuatro objetivos
principales:
1. Diferenciar la prctica de la pediatra con la de otras especialidades mdicas en
pacientes hospitalizados y ambulatorios.
2. Describir algunos de los aspectos de la pediatra general que son singulares a la
especialidad.
3. Describir la valoracin y tratamiento bsicos de los sntomas cardinales y de las
enfermedades agudas comunes en pacientes en edad peditrica.
4. Hacer nfasis en la siopatologa, diagnstico y tratamiento de enfermedades comunes en subespecialidades peditricas selectas.
Los objetivos especcos de cada captulo se disearon para facilitar el cumplimiento
de los objetivos generales de la obra.
El libro se dise para proporcionar una revisin de la especialidad. Se dispone
de varios textos amplios para una revisin ms profunda de aspectos de la pediatra.
Los programas de residencia en pediatra por lo comn utilizan uno o ms de los
siguientes textos de pediatra general como fuente de lectura: Rudolphs Pediatrics,
Nelsons Textbook of Pediatrics, Oskis Pediatrics y Primary Pediatric Care, editado por
R. A. Hoekelman. Adems de estos libros de texto, se dispone de varios libros especializados para el estudio de la pediatra. Un libro de texto de amplia aceptacin es
Atlas of Pediatric Physical Diagnosis, editado por Zitelli. Dicho libro contiene varias
fotografas e ilustraciones que ayudan al lector en el diagnstico de enfermedades
peditricas a travs de los datos clnicos obtenidos mediante la observacin visual.
The Color Textbook of Pediatric Dermatology, editado por Weston contiene varias fotografas de exantemas y puede ser de utilidad porque dichas lesiones se observan con
frecuencia en nios. The Red Book, 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases
(que en realidad tiene pasta roja) es un recurso valioso con respecto a las enfermedades infecciosas peditricas. La obra se actualiza cada tres aos y se encuentra disponible en Internet en www.aapredbook.org. Por ltimo, The Harriet Lane Handbook,
editado por Robertson y Shilkofski es el libro de referencia que la mayora de mdicos de hospitales peditricos lleva consigo todo el tiempo. Esta lista representa slo
una parte de los libros disponibles para la revisin de temas de pediatra. Los que se
mencionaron son algunos de los que se utilizan con mayor frecuencia.
La mayor parte de las rotaciones por los servicios de pediatra tiene una duracin
de entre cuatro y ocho semanas. Por lo general la rotacin se divide en un perodo
con pacientes hospitalizados y otro con pacientes ambulatorios, con una cantidad
similar de tiempo para cada perodo. Es imposible aprender todos los aspectos de
la pediatra en un tiempo tan corto. Durante esta rotacin el mdico debe intentar

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CAPTULO1/INTRODUCCINALAPEDIATRA

obtener conocimiento con respecto a las enfermedades ms comunes en pacientes


peditricos. En 1995, la Ambulatory Pediatrics Association y el Committee on Medical
Student Education in Pediatrics (COMSEP) desarrollaron The General Pediatric Clerkship
Curriculum (www.comsep.org) para proporcionar un marco de referencia a los profesores de las rotaciones, con el que es posible elaborar un programa para los estudiantes de pediatra. En Estados Unidos la mayor parte de las rotaciones utiliza parte
(o todo) de este programa. El libro se ha estructurado con base en el programa de la
COMSEP. Los casos clnicos CLIPP (proyectos de aprendizaje en pediatra asistidos
por computadora) ofrecen un programa educativo que realiza una revisin amplia
para el cumplimiento de objetivos de aprendizaje con el programa COMSEP, por
medio de simulaciones de pacientes a travs de Internet. Los casos clnicos CLIPP se
encuentran disponibles en la direccin electrnica www.clippcases.org para alumnos de escuelas aliadas al COMSEP.

CARACTERSTICASDELPEDIATRA
Los pediatras se han dedicado a la atencin y desarrollo de nios y adolescentes
con el n de prevenir y tratar las enfermedades. La familia, comunidad, medio ambiente y sociedad afectan al nio durante la salud y la enfermedad. El crecimiento
y desarrollo son reas a las que suele ponerse gran atencin en nios. Los pediatras
a menudo desempean una funcin decisiva para ayudar a los nios con diversos
trastornos, algunos de los cuales no son estrictamente de tipo mdico, por ejemplo
problemas escolares y conductuales, y con problemas que abarcan ajustes de tipo social. Los pediatras se dirigen a reas de fomento y prevencin de la salud con mayor
intensidad que los mdicos que atienden a individuos adultos. Durante una revisin
para mantenimiento de la salud en general (valoracin de nios sanos) se revisan
con los padres temas como el uso de asientos especiales para vehculos automotores y uso de cascos para ciclistas, que ayudan a prevenir las lesiones en nios. La
vacunacin previene muchas enfermedades que causaban morbilidad y mortalidad
signicativas no hace mucho tiempo.
Algunos estudiantes se sienten intimidados con la atencin de recin nacidos y
lactantes. Otras personas sienten que no pueden relacionarse bien con individuos
adolescentes. El conocer varios puntos de referencia del desarrollo y conductas de
nios a diferentes edades ayudan al mdico en la valoracin clnica; y el conocerlos
antes de la valoracin del paciente ayudar a que la relacin mdico-paciente sea
ms apropiada. Hay una frase vieja en la pediatra: los nios no son adultos pequeos. Esto es cierto no slo con respecto al desarrollo y conducta, sino tambin con
respecto a la anatoma y siologa. La absorcin, metabolismo y eliminacin de frmacos varan con la edad y peso del paciente. El peso y el rea de supercie corporal
se utilizan para calcular dosis de medicamentos, a diferencia de las dosis estndar
habituales que se administran a los pacientes adultos.
Es necesario desarrollar la capacidad comunicativa durante la rotacin por el
servicio de pediatra. Uno de los aspectos singulares de la pediatra es que a menudo
el mdico se enfrenta con el paciente y tambin con sus familiares. Es obvio que un
lactante no puede responder al interrogatorio, y por tanto es necesario depender de

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

otros miembros de la familia para obtener informacin. Esto signica que se debe
establecer comunicacin con el paciente y tambin con la familia. El xito de la atencin mdica proporcionada por el mdico depender de la relacin que se desarrolle
con el paciente y con la familia de ste. El enfrentar a un paciente poco cooperador
durante la exploracin fsica es otra situacin comn. Tal vez sea necesario jugar con
los lactantes, aprender a utilizar distractores verbales para incluirlos en la conversacin con respecto a temas que les interesa o para obtener su cooperacin durante la
exploracin fsica. En ocasiones, pese a las tcnicas utilizadas, tal vez no sea posible
realizar una exploracin fsica. Este escenario no es poco comn incluso para pediatras expertos. Algunas veces el mdico debe abandonar la sala y regresar ms tarde
para hacer un nuevo intento. Los nios que estn llorando y se encuentran irritables
por algunos momentos tal vez sean ms cooperadores para la exploracin fsica despus de que hayan sido tranquilizados por los padres.

CMOTENERXITODURANTELAROTACIN
ENELSERVICIODEPEDIATRA
En la atencin del paciente hospitalizado participa un equipo de mdicos, enfermeras y personal auxiliar. Es necesario mostrar respeto para todos los miembros del
equipo. Se puede aprender mucho de las enfermeras, trabajadores sociales, sioterapeutas, farmacuticos y otros miembros del equipo de atencin. Los estudiantes a
menudo participan en la atencin del paciente. Es necesario adquirir la responsabilidad de los pacientes y conocer los datos obtenidos por interrogatorio, exploracin
fsica, laboratorio y estudios radiogrcos, as como los resultados de las valoraciones por otras especialidades. El personal del rea de hospitalizacin aprecia que el
mdico se encuentre actualizado con respecto a la informacin nueva del paciente. El
estudiante debe hablar con los pacientes y con los familiares, pero no debe comentar
las malas nuevas sin la presencia de un residente o un mdico tratante. Los residentes a menudo se encuentran muy ocupados y podran no tener tiempo para cumplir actividades o tareas especcas. El estudiante debe encontrarse motivado para
trabajar con los pacientes y ayudar a los residentes con sus actividades y tareas cotidianas. No es la idea que el estudiante realice todo el trabajo sucio, sin embargo
los residentes apreciarn el trabajo en equipo. El estudiante debe ofrecerse como
voluntario en la bsqueda de artculos y para proporcionar informacin al equipo. El
personal apreciar al estudiante que comparte el conocimiento con ellos, con lo que
se transformar en una pieza fundamental para la medicina basada en evidencias
que sea de utilidad para la atencin de los pacientes.
La presentacin de pacientes de ingreso reciente a los servicios de hospitalizacin
es mucho ms amplia que las actualizaciones diarias que se llevan a cabo en las visitas matutinas. Cuando se presenta un paciente, es necesario realizarlo en forma organizada. Se inicia con los sntomas cardinales y su duracin, as como informacin
de identicacin lo que incluye edad y sexo. A continuacin se revisa la evolucin
del padecimiento actual, con un resumen de los eventos pertinentes antes de la hospitalizacin. En la revisin de la historia clnica del paciente se incluye informacin
que permita establecer el diagnstico diferencial con las principales enfermedades
o bien, que sugiera el diagnstico. Despus se presentan los datos en la exploracin

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CAPTULO1/INTRODUCCINALAPEDIATRA

fsica, haciendo nfasis en el estado general del paciente, datos positivos y negativos
a la exploracin fsica, que sern de utilidad para establecer el diagnstico diferencial
con las principales enfermedades. Toda la informacin debe encontrarse en la historia clnica, pero no toda esta informacin debe presentarse durante las visitas matutinas. Es necesario recordar que los miembros del equipo mantienen la atencin por
perodos cortos y que algunos miembros del equipo podran distraerse; por tanto se
realiza una presentacin breve y concisa que proporcione informacin con respecto a
los puntos relevantes del problema y se presenta en forma que facilite el diagnstico
o el diagnstico diferencial, de manera que sea apreciado por las personas que escuchan la presentacin del paciente.
En los servicios de consulta externa se valora a nios que acuden para visitas de
nio sano y nios enfermos que acuden para la atencin de un problema agudo. Las
consultas de los servicios de pediatra suelen tener varios pacientes, y por tanto es
importante el tiempo y la ecacia. Antes de llevar a cabo una revisin de nio sano
es necesario que el estudiante se familiarice con los componentes de una consulta
especca (p. ej., aspectos que deben revisarse a las dos semanas de vida) de forma
que pueda organizarse y prepararse para obtener toda la informacin pertinente en
dicha consulta. Se debe preguntar al profesor de cunto tiempo se dispone para una
consulta de nio sano. Como regla general, para las consultas de nios enfermos la
valoracin del paciente, que incluye el interrogatorio y exploracin fsica, no debe
exceder alrededor de 10 min. Es necesario que la valoracin sea concisa y dirigida
a objetivos; por esto es de gran utilidad tener en mente el diagnstico diferencial
cuando se inicia la valoracin. La valoracin debe dirigirse a la obtencin de caractersticas positivas y negativas en el interrogatorio y exploracin fsica. A menudo no
es necesario realizar una historia clnica completa en el interrogatorio por aparatos
y sistemas.
Cuando se realiza la presentacin de un paciente enfermo con el profesor, se aplican las mismas reglas con respecto a la informacin concisa y pertinente, que incluya
aspectos positivos y negativos del interrogatorio y exploracin fsica (entre los que
se incluyen los signos vitales). Se concluye la presentacin al establecer cul es el
diagnstico ms probable y cules son la valoracin y tratamiento necesarios en este
momento para diferenciar las enfermedades. Esto demuestra al profesor que el estudiante ha obtenido y organizado la informacin disponible. La presentacin de un
paciente que acude a consulta de nio sano ser ms amplia, e incluye aspectos como
crecimiento, desarrollo, nutricin, conducta, esquemas de vacunacin y proporcionar
guas con anticipacin.

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INTERROGATORIO
ENPEDIATRA
JosephGigante

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlasdiferenciasentreelinterrogatorioenniosyadultos.
2. Sercapazdeobtenerinformacinconrespectoaaspectosnutricionalesespeccosparacadaedad.
3. Sercapazdeobtenerlosantecedentesheredofamiliaresypersonalesnopatolgicosenformaapropiada,yaseapormediodelnioodelcuidadorprincipal.

La mayora de los estudiantes tiene cierta experiencia en el interrogatorio y exploracin fsica antes de iniciar la rotacin por pediatra ya sea en un curso de diagnstico
a travs de la exploracin fsica en los aos de prctica preclnica o durante una rotacin previa. El formato de la historia clnica peditrica (interrogatorio y exploracin
fsica) es similar a la historia clnica del adulto. Se hace ms nfasis en ciertos aspectos del interrogatorio en comparacin con los adultos, entre los que se incluyen los
antecedentes prenatales, perinatales y neonatales; aspectos de nutricin, vacunacin
y desarrollo. Otra diferencia importante en el interrogatorio en pediatra es que tal
vez la informacin no se obtenga del paciente mismo. Dependiendo de la edad del
paciente, el cuidador primario (sobre todo los padres) suele ser la fuente principal
de informacin. Debe conocerse el motivo de la consulta. La mayora de los nios
acude a la consulta para visitas de conservacin de la salud (revisin) o bien para la
atencin de una enfermedad.

PRINCIPIOSGENERALES
Sonra cuando entre a la habitacin y presntese. Estreche la mano de los cuidadores
principales y del nio si ste tiene la edad suficiente. Es importante que el mdico
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CAPTULO2/INTERROGATORIOENPEDIATRA

intente que el paciente y los familiares se encuentren cmodos lo que ms a menudo


se logra al intentar establecer una relacin con ellos en la sala de exploraciones.

INFORMACINPERSONAL
Se incluye la fecha de elaboracin de la historia clnica, nombre del paciente, fecha de
nacimiento, gnero, persona que proporciona la informacin, parentesco del informante con el paciente y la fiabilidad con respecto al informante.

SNTOMACARDINAL
Se pide al paciente o al informante que describa el padecimiento actual en sus propias palabras. Es importante notar que la preocupacin que llev al paciente a consulta podra estar o no relacionada con el problema que tiene. Por ejemplo, una adolescente podra tener como sntoma principal un exantema, pero en realidad podra
desear una prueba de embarazo.

PADECIMIENTOACTUAL
En esta seccin se obtiene ms informacin con respecto al sntoma principal. Se
elaboran preguntas con respecto a los sntomas, tiempo de evolucin y tratamientos
recibidos. Cules son los sntomas? Desde hace cunto tiempo se han presentado?
Hay otra persona enferma (familiares, contactos cotidianos, etc.)? El paciente ha
presentado sntomas similares con anterioridad? Qu tratamiento se ha administrado para esta enfermedad? En esta seccin se incluye el interrogatorio por aparatos y
sistemas que sea pertinente para la enfermedad, as como los antecedentes personales patolgicos.

ANTECEDENTESPERSONALESPATOLGICOS
En los antecedentes personales patolgicos se incluyen los siguientes aspectos:

ANTECEDENTESPRENATALES
La informacin que debe obtenerse incluye edad de la madre al momento del nacimiento, nmero de embarazos y nmero de partos, abortos (espontneos o inducidos), inicio de la atencin prenatal, aumento de peso, antecedentes personales patolgicos de la madre (p. ej., diabetes, hipertensin), complicaciones del embarazo (p.
ej., hemorragias, trabajo de parto prematuro, infecciones, medicamentos, diabetes
gravdica), resultados de los exmenes de laboratorio realizados a la madre (p. ej.,
estado inmunitario contra la rubola, prueba de reagina plasmtica rpida, derivado protenico purificado, virus de la inmunodeficiencia humana, estreptococo del
grupo B, hepatitis B), tipo sanguneo de la madre, medicamentos, alcohol, tabaco y
drogas ilegales consumidas por ella.

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

ANTECEDENTESPERINATALES
Esta informacin incluye la duracin del embarazo, duracin del trabajo de parto,
si el parto fue inducido o espontneo, duracin de la rotura de membranas antes
del nacimiento, tratamiento materno con medicamentos o anestsicos, presentacin
ceflica o de nalgas, operacin cesrea o parto vaginal, presencia de meconio en el
lquido amnitico y complicaciones del parto.

ANTECEDENTESNEONATALES
Se incluye peso al momento del nacimiento, edad gestacional estimada, calificacin
de Apgar, maniobras de reanimacin en la sala de partos, problemas en el cunero (p.
ej., insuficiencia respiratoria, hipoglucemia, ictericia, trastornos de la alimentacin),
tiempo de estancia hospitalaria despus del parto y motivos por los cuales se prolong la estancia hospitalaria.

HOSPITALIZACIONESPREVIAS
Incluyen la edad, tiempo de estancia hospitalaria, motivos y nombre del hospital.

ANTECEDENTESQUIRRGICOS
En esta seccin se incluyen las transfusiones, la edad, razones para la realizacin del
procedimiento y sus complicaciones.

ENFERMEDADESPROPIASDELAINFANCIAOEXPOSICIONES
Se incluyen la edad, complicaciones, frecuencia, tratamiento, exposiciones recientes,
fecha y naturaleza de la exposicin, viajes y contacto con animales.

TRAUMATISMOS
Se incluyen lesiones, ingestiones accidentales de sustancias txicas, quemaduras; se
obtiene informacin con respecto a la edad, circunstancias que rodearon al evento,
tratamiento y complicaciones.

ALERGIAS
Se incluyen medicamentos, nombres de frmacos, tiempo en el que se present
la reaccin medicamentosa, sntomas y signos, quin estableci el diagnstico de la
alergia. La informacin con respecto a otras alergias incluye sntomas, signos y tratamiento de las mismas.

MEDICAMENTOS
Se incluye informacin con respecto a los medicamentos que actualmente recibe el
paciente o que recibi en fechas recientes, frmacos de venta libre, dosificacin, frecuencia, indicaciones y reacciones medicamentosas, y los horarios en los que se recibieron las dosis ms recientes de stos.

NUTRICIN
El interrogatorio con respecto a la nutricin vara con la edad del paciente.

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CAPTULO2/INTERROGATORIOENPEDIATRA

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Lactantes: se interroga si el nio es alimentado con frmula lctea o si es amamantado. En los lactantes que son amamantados se pregunta la frecuencia y duracin del amamantamiento, disminucin en la produccin de leche materna,
aceptacin del lactante al amamantamiento, y si la madre escucha la deglucin
del nio durante el amamantamiento. En los nios alimentados con frmula
se interroga el tipo de frmula, duracin, cantidad y frecuencia de la alimentacin. En ambas situaciones se pregunta con respecto a problemas con la alimentacin.
Lactantes mayores y preescolares: se interroga cundo se inici la administracin de
alimentos y cereales, volumen de leche consumido, cundo ocurri la transicin
de frmula lctea o de amamantamiento con la administracin de leche de vaca,
problemas con la alimentacin (p. ej., nios que comen mal) y hbitos peculiares de la alimentacin (p. ej., signo de pica).
Preescolares y escolares: se interroga si el nio tiene buen apetito, si come mal, si
consume dietas especiales, toma leche, alimentos chatarra y preocupaciones
con respecto al peso.

VACUNACIN
Se enumeran las vacunas y las reacciones adversas. No debe fiarse en la memoria de
los padres; solicite la cartilla de vacunacin.

CRECIMIENTO
Se obtiene el peso, talla y circunferencia ceflica y se valora la tasa de crecimiento en
comparacin con cifras previas; se obtiene informacin con respecto a la pubertad y
menarquia; se anota cualquier preocupacin del paciente o familiares.

DESARROLLOYCONDUCTA
Se interroga con respecto a los progresos en el desarrollo del nio. Se preguntan los
puntos de referencia en el desarrollo como desarrollo motor grueso y fino, interaccin social, aparicin de lenguaje y habla, los cuales pueden valorarse al utilizar una
herramienta de deteccin para el desarrollo como la Denver Developmental Screening
Test II. Se interroga con respecto a las pruebas para verificar la presencia de visin y
audicin apropiadas. En nios grandes se pregunta con respecto al desempeo escolar. Se valora la disposicin y conducta generales del nio (cap. 7).

ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
Se interroga con respecto a padres, hermanos, abuelos y familia ampliada. Se buscan trastornos hereditarios, enfermedades de familiares, muertes fetales, en recin
nacidos o en lactantes, anomalas congnitas, retraso en el desarrollo, retraso mental, convulsiones, enfermedades cardiovasculares en pacientes pequeos, drepanocitosis, consanguinidad y miembros de la familia con problemas similares a los que
muestra el paciente. Se elabora un rbol genealgico que incluya a las dos ltimas
generaciones.

ANTECEDENTESPERSONALESNOPATOLGICOS
ste es uno de los componentes ms importantes de la historia clnica peditrica.
Se observan las interacciones entre la familia y el nio. Se busca informacin con

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

respecto al entorno domstico, el cual afecta la forma en que el nio y la familia


enfrentan la enfermedad. Se investigan los recursos disponibles para el apoyo del
nio y de la familia. Se investiga si hay preocupaciones subyacentes que no se hayan
comentado con anterioridad (p. ej., que un vecino haya fallecido por tumor cerebral
y que la madre crea que las cefaleas del nio son un signo de tumor cerebral). Las
preguntas tpicas incluyen las siguientes: Quin vive en el hogar (incluso los miembros de la familia extendida y amigos de la familia)? Quin es el cuidador primario
o quin ejerce la disciplina? Cul es el nivel educativo y ocupacin de los padres?
El nio acude a una guardera o tiene niera? Quin ayuda a la madre? Alguien
en el hogar fuma? Cunto tiempo ve televisin el nio? Participa en actividades
extracurriculares? En pacientes ambulatorios las preguntas de importancia incluyen
las siguientes: Puede pagar por los medicamentos incluidos en la receta? Tiene un
medio de transporte para regresar con el mdico si el nio empeora?

INTERROGATORIOPORAPARATOSYSISTEMAS
El interrogatorio por aparatos y sistemas es similar en trminos generales al de los
pacientes adultos, con unas cuantas diferencias significativas. Se incluyen los aparatos y sistemas que son pertinentes para los sntomas cardinales del padecimiento
actual.
Sntomas generales: se incluyen fiebre, prdida de peso, aspecto general (al igual que
en los adultos), pero tambin se incluyen el nivel de actividad del paciente, juegos, apetito, hbitos de sueo, das en que ha faltado a la escuela.
Cabeza: traumatismos, cefaleas.
Ojos: agudeza visual, uso de anteojos, estrabismo, edema, eritema, secrecin ocular.
Odos: agudeza auditiva, antecedente de otitis media u otitis externa, secrecin, colocacin de sonda de miringotoma.
Nariz: secrecin o congestin nasales, resfriados o estornudos frecuentes, epistaxis,
cuerpos extraos, ronquidos.
Boca y faringe: frecuencia de infecciones y dolor farngeo, denticin, problemas dentales, caries, lesiones o lceras en la boca.
Cuello: ganglios linfticos aumentados de volumen, tumoraciones, rigidez.
Aparato respiratorio: tos, sibilancias, apnea, estridor, disnea, dolor torcico, intolerancia al ejercicio.
Cardiovascular: antecedente de soplos, intolerancia al ejercicio o a la alimentacin,
cianosis, sncope, diaforesis, palpitaciones.
Aparato digestivo: nmero de evacuaciones al da, diarrea, estreimiento, encopresis,
nusea (los nios pequeos a menudo no refieren nusea), vmito (incluido si
tiene aspecto bilioso o sanguinolento), apetito. En lactantes se interroga la succin y deglucin, clicos, dolor abdominal, ictericia.
Genitourinario: diuresis (nmero de veces que se cambian los paales hmedos), antecedentes de infecciones de vas urinarias, disuria, polaquiuria, urgencia, enuresis, cambio en el patrn de micciones (p. ej., enuresis en un nio ya entrenado
en el uso del retrete), hematuria, secrecin vaginal o peneana, menarquia, antecedentes menstruales.

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CAPTULO2/INTERROGATORIOENPEDIATRA

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Musculoesqueltico: dolor muscular o articular, aumento de volumen, edema, eritema,


calor, calambres, fuerza muscular, deformidades.
Neurolgico/psiquitrico: convulsiones, cefaleas, mareo, prdida de la conciencia, trastornos de la marcha, debilidad, cambios en el estado mental, hiperactividad, desarrollo, desempeo escolar, estado de nimo, personalidad.
Piel: exantema, resequedad cutnea, prurito, alopecia, coloracin, equimosis fciles,
hemorragias.

BIBLIOGRAFA
Algranati, PS. The Pediatric Patient: An Approach to History and Physical Examination.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.
Barness LA. The pediatric history and physical examination. In McMillan JA, ed., Oskis
Pediatrics, 3d ed., Philadelphia: Lippincott, 1999:3952.

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EXPLORACINFSICA
ENPEDIATRA
JosephGigante

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Identicar si el nio sufre una enfermedad grave o se encuentra en estado
txico.
2. Identicarlaimportanciadelaobservacinalvaloraraunnio.
3. Enumerarlosdatosdelaexploracinfsicaquesonsingularesalapediatra.
4. Realizarunaexploracinfsicaenunpacienteenedadpeditricaeinterpretar
losdatosnormalesyanormales.

Una vez que se ha concluido la exploracin fsica de un nio y se presenta el paciente


al profesor, una de las primeras preguntas, en especial en la atencin de enfermedades agudas o en pacientes hospitalizados es: El nio est enfermo? Saber si el paciente tiene una enfermedad grave y si tiene la necesidad de tratamiento inmediato
a menudo es la informacin ms importante cuando se valora a un nio. Un mdico
experto a menudo sabe esto en unos cuantos segundos. Lo que sorprende a muchos
estudiantes es que un mdico con frecuencia puede establecer si el nio est enfermo
nicamente al utilizar su capacidad de observacin, antes de poner sus manos sobre
el paciente y realizar la exploracin fsica. Mediante la valoracin de la coloracin del
nio, estado respiratorio, posicin de reposo y nivel de actividad el mdico puede
establecer con rapidez si el nio est enfermo (cuadro 3-1):
Color: la coloracin tal vez sea el indicador ms importante de la funcin cardiorespiratoria del nio. Es importante establecer si el nio tiene cianosis y si sta es central o perifrica. Esta ltima es ocasionada por disminucin del flujo sanguneo a
la porcin distal de las extremidades; esto se observa en nios con vasoconstric14

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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Cuadro3-1Valoracindeunnioenfermooenestadotxico
encomparacinconunniosano

Coloracin
Estadorespiratorio
Posicin
Actividad

Enfermooenestadotxico

Niosano

Cianosis
Insuficienciarespiratoria
Extensin
Indiferentealentorno

Rosado
Sindatosdeinsuficiencia
respiratoria
Enflexin
Intersenelentorno

cin causada por exposicin a agua fra o aire. El trmino cianosis central se refiere a la coloracin violcea de la boca y mucosas ocasionada por disminucin de la
saturacin de oxgeno arterial. La cianosis central se observa en nios enfermos
con cardiopatas, enfermedades respiratorias o septicemia. En nios caucsicos la
buena coloracin consiste en un tinte rojizo-rosado en todo el cuerpo, excepto
en recin nacidos, quienes pueden tener cianosis de las manos y pies despus del
nacimiento (acrocianosis). Las mucosas son los indicadores ms fiables de cianosis en nios de piel oscura.
Estado respiratorio: el mdico puede establecer si el nio tiene insuficiencia respiratoria antes de auscultar el trax. Los nios con insuficiencia respiratoria tienen
taquipnea y aumento del trabajo respiratorio. Los signos de incremento del trabajo respiratorio incluyen quejido, aleteo nasal y tiros intercostales. El quejido es
el ruido que producen los lactantes y preescolares durante la espiracin como un
medio para incrementar la presin teleespiratoria y expulsar el aire. El aleteo nasal
(dilatacin de las narinas) se observa en lactantes durante el ciclo respiratorio y
es una forma de incrementar el flujo de aire, porque los recin nacidos y lactantes
tienen respiracin obligada por la nariz. Los tiros se presentan cuando se utilizan
los msculos accesorios de la respiracin para maximizar la ventilacin. Se observan como retraccin cutnea entre las costillas (tiros intercostales), por arriba del
esternn (tiro supraesternal) o por debajo del borde costal (tiros subcostales). La
retraccin torcica se observa con mayor frecuencia en nios menores de dos aos
de edad porque su pared torcica es ms distensible.
Posicin de reposo: la posicin normal para lactantes en reposo es con flexin de las extremidades. Un recin nacido o lactante pequeo con disminucin del tono tendr
las extremidades en extensin. Diversas enfermedades pueden causar hipotona y
extensin de las extremidades.
Nivel de actividad: los lactantes y nios sanos por lo comn interactan con el entorno,
sonren, establecen contacto ocular, juegan y corren en la sala de exploracin. Un
nio enfermo no est interesado en el entorno, permanece acostado en la mesa de
exploracin, sin interactuar con el mdico o miembros de la familia y estar letrgico
(somnoliento).

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

CONSIDERACIONESGENERALES
El mdico debe lavarse las manos antes y despus de realizar una exploracin fsica.
Esto evita la diseminacin de enfermedades de un paciente a otro y tambin protege
la salud del mdico (es comn que los estudiantes sufran fiebre, vmito y diarrea
poco despus de iniciar su rotacin por el servicio de pediatra).
Como se mencion antes, se inicia con la observacin del paciente. Esto proporciona la oportunidad de saber si el nio est enfermo al tiempo que permite
que ste se acostumbre a la presencia del mdico. Otra forma de reducir el temor
del nio es acercar los instrumentos de exploracin y permitir que los revise. Se
explica a l y a los padres cada una de las acciones a realizar y se utilizan trminos
apropiados para la edad. Durante la exploracin el nio debe estar desnudo, pero
esto puede llevarse a cabo en forma gradual. A partir de los ocho aos de edad se le
puede explorar en la misma forma que un adulto. El orden de la exploracin suele
individualizarse con base en su edad. Por ejemplo, en lactantes y nios pequeos la
exploracin de cabeza y cuello a menudo lo altera, de forma que el mdico tal vez
decida realizar la exploracin de esta regin hasta el final.
En trminos generales, es buena idea realizar los procedimientos molestos (p.
ej., exploracin de genitales) o de partes dolorosas hasta el final. Los recin nacidos
y lactantes menores se sienten ms cmodos y seguros en los brazos de los padres, y
por tanto una conducta prudente es realizar la mayor parte de la exploracin fsica
mientras uno de los padres carga al nio. Iniciar una conversacin con respecto a
los juguetes y actividades favoritas del nio puede aliviar en cierto grado la ansiedad, y hacer ms fcil la exploracin fsica. Es necesario asegurarse que los nios
mayores y adolescentes sean respetados en su individualidad y privacidad. Esto
significa que debe pedirse al padre que abandone la habitacin o contar con el auxilio de un asistente durante la exploracin, en especial si se realiza sta en mamas o
genitales.

SIGNOSVITALES
Los signos vitales en el paciente peditrico incluyen temperatura, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, presin arterial, peso, talla y circunferencia ceflica.
La temperatura a menudo es ms inestable en nios que en adultos. La temperatura normal en el nio es de 37C. El mdico debe conocer las cifras normales de la
frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial de acuerdo a la edad.
Cuando se mide la presin arterial es necesario asegurarse que el manguito cubra
la mitad o dos terceras partes del brazo del nio. Un manguito estrecho a menudo
ocasiona cifras elevadas falsas de presin arterial.
El peso, la talla y la circunferencia ceflica se registran en un grfico apropiado
de acuerdo a la edad y gnero.

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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ASPECTOGENERAL
Es de gran importancia hacer un comentario con respecto al aspecto general del nio.
Se observa y registra el nivel de actividad (sonrisas y alegra en comparacin con
cansancio y letargo). Otros aspectos a comentar incluyen el estado nutricional (bien
nutrido o desnutrido), estado de hidratacin (bien hidratado, deshidratado) y anomalas evidentes.

CABEZA
Se observa el tamao y la simetra. La macrocefalia (cabeza de gran tamao) puede
ser consecuencia de hidrocefalia o de una tumoracin intracraneal. La microcefalia (cabeza de tamao pequeo) puede ser consecuencia de una infeccin congnita.
El moldeamiento ocurre cuando los huesos craneales del recin nacido se superponen en la lnea de sutura. Esto suele desaparecer al segundo da de vida. En nios con
craneosinostosis puede observarse asimetra ceflica (por cierre prematuro de las
suturas). Las fontanelas se encuentran en los sitios donde se cruzan las principales
suturas. La fontanela anterior mide 4 a 6 cm al momento del nacimiento y por lo general se cierra entre los cuatro y 26 meses de edad (en 90% de los casos se cierra entre
los siete y 19 meses de edad). La fontanela anterior puede encontrarse deprimida en
nios deshidratados y se observa protrusin de la misma en lactantes con hipertensin intracraneal por meningitis o hidrocefalia. La fontanela posterior mide 1 a 2 cm
al nacimiento, aunque se encuentra cerrada en muchos recin nacidos. El cierre suele
ocurrir hacia el segundo mes de vida. El caput succedaneum consiste en la hinchazn
de los tejidos blandos con edema y equimosis de la piel cabelluda que ocurre con
la porcin de sta que se encuentra en contacto con el orificio del cuello uterino al
momento del parto. El cefalohematoma por lo comn aparece de inmediato despus
del parto o en las primeras 24 h de vida y es ocasionado por hemorragia subperistica que afecta la capa externa de uno de los huesos craneales. La hinchazn por lo
comn no cruza la lnea de sutura.

OJOS
El nistagmo en una o en varias direcciones es comn poco despus del parto y se
resuelve por completo en unos cuantos das. En recin nacidos son comunes las hemorragias conjuntivales, esclerticas y retinianas pequeas. La obstruccin del conducto nasolagrimal es la causa ms comn de secrecin ocular (por lo general con
lagrimeo excesivo) en recin nacidos y a menudo se resuelve en forma espontnea
entre los nueve y 12 meses de edad. Es probable que los padres informen estrabismo en los primeros seis meses de vida; la persistencia de este trastorno despus de

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

este perodo es indicacin para valoracin por el oftalmlogo. Para la deteccin de


esotropa (estrabismo convergente) o exotropa (estrabismo divergente) se buscan
cambios en el patrn de reflejo corneal de la mirada lateral. Los reflejos de cada crnea deben colocarse en forma simtrica. Algunos lactantes tienen seudoestrabismo:
el aspecto de estrabismo puede ser consecuencia de los pliegues epicnticos o de
aplanamiento del puente nasal.
Se busca el reflejo rojizo al colocar el oftalmoscopio en 0 dioptras y se revisa
la pupila a una distancia cercana a 30 cm. Se busca una coloracin rojiza-anaranjada
a travs de la pupila. En nios con cataratas, retinoblastoma o desprendimiento de
retina puede observarse un reflejo pupilar blanquecino (leucocoria). El papiledema
se observa rara vez incluso con incremento notable de la presin intracraneal porque
las fontanelas y las suturas abiertas absorben el incremento de la presin, sin afeccin
de los discos pticos. Hasta los tres aos de edad las suturas se separan lo suficiente
para evitar el papiledema. El signo de sol naciente es un signo de incremento de la
presin intracraneal que puede observarse en forma transitoria en algunos lactantes.
Hay fijacin de la mirada en objetos entre las dos y cuatro semanas de edad; entre
las cinco y seis semanas se observan movimientos oculares coordinados para seguir
un objeto; a los tres meses los ojos convergen y el nio empieza a alcanzar objetos. Al
ao de edad la agudeza visual normal se encuentra en el rango de 20/200. La agudeza visual normal a los tres aos de edad es de casi 20/40; entre los cuatro y cinco
aos de edad es de 20/30 y a los seis o siete aos de edad es de 20/20. Se valora la
agudeza visual en el nio una vez que ste es capaz de cooperar en la exploracin,
por lo general entre los tres y cuatro aos de edad. Los datos que sugieren sndrome
de Down incluyen las manchas de Brushfield (manchas blanquecinas dispersas en
forma lineal alrededor del iris), pliegues epicnticos internos prominentes e inclinacin superoexterna de los prpados.

ODOS
Se observa la forma y posicin de las orejas en relacin con los ojos. En condiciones
normales los pabellones auriculares se unen con la piel cabelluda al nivel o por arriba
de una lnea trazada a travs de los cantos interno y externo del ojo. La exploracin
del odo en el perodo neonatal inmediato nicamente permite establecer la permeabilidad del conducto auditivo externo porque no es posible observar la membrana timpnica por la acumulacin de vernix caseoso en el conducto auditivo externo.
En el lactante el conducto auditivo se dirige hacia abajo y hacia fuera y, por tanto,
debe ejercerse traccin del pabelln auricular hacia abajo para una mejor visualizacin de la membrana timpnica. Para la exploracin de la membrana timpnica en
nios escolares y de mayor edad debe aplicarse traccin al pabelln auricular hacia
arriba y hacia atrs. Se apoya la mano utilizada para sostener el otoscopio contra la
cabeza del nio para restringir el movimiento de la cabeza y evitar la lesin que podra surgir por el movimiento sbito de la cabeza. Se utiliza un otoscopio neumtico
como parte de la exploracin otoscpica. Si no se observa movimiento de la membrana timpnica, esto podra sugerir otitis media aguda u otitis media purulenta. En
muchas regiones de Estados Unidos se realizan estudios de deteccin de la agudeza
auditiva en el perodo neonatal inmediato.

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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NARIZ
Cuando se sospecha atresia de coanas en un recin nacido, se valora con el paso de
un catter de calibre 14 Fr a travs de cada una de las narinas hacia la nasofaringe
posterior. Los nios con infecciones pueden tener rinorrea o secrecin mucopurulenta en la nariz, en tanto que los nios con sntomas alrgicos tienen mucosas plidas,
cornetes nasales hinchados, con rinorrea acuosa. Los plipos nasales pueden observarse en pacientes con fibrosis qustica o rinitis alrgica. En nios con insuficiencia
respiratoria puede observarse aleteo nasal.

BOCAYFARINGE
La boca, labios, mucosa bucal, lengua y paladar se valoran en busca de lesiones,
hendiduras y cambios de coloracin. La coloracin oscura o azulosa de las mucosas
indica cianosis. Se revisan el labio y paladar en busca de hendiduras. Los nios con
vula bfida tambin pueden tener hendiduras submucosas. Los quistes de retencin
con queratina, con aspecto perlado a menudo se observan en el paladar duro (perlas
de Epstein) o en el borde bucal al nacimiento; desaparecen en unas cuantas semanas
o meses. El algodoncillo es un material blanquecino que se observa en la superficie
de la mucosa bucal. La dificultad para retirarlo establece la diferenciacin con la
leche, que se retira con facilidad. Se revisan los dientes para establecer su nmero
y estado. Las caries por el uso del bibern son comunes en nios que toman ste
por las noches al ir a dormir y durante las siestas. En la infancia las amgdalas son
relativamente ms grandes en comparacin con lactantes y adolescentes; por lo general con criptas profundas en la superficie que pueden tener concreciones blancas
de partculas de alimentos. En pacientes con faringitis puede observarse exudado y
eritema en las amgdalas. El aspecto empedrado de la cara posterior de la faringe se
observa en pacientes con secrecin retronasal a causa de una infeccin o por rinitis
alrgica crnica.

CUELLO
El arco de movimientos y la movilidad del cuello se valoran al poner en contacto
la barbilla con el trax y mover la cabeza de un lado a otro. En nios enfermos
en quienes se sospecha meningitis, debe documentarse la presencia o ausencia de
rigidez de nuca. Se registran las tumoraciones del cuello. Los quistes del conducto
tirogloso pueden observarse o palparse en la lnea media, justo por arriba del cartlago tiroides. Se desplazan con la deglucin. La glndula tiroides puede palparse
en la lnea media del cuello. Los ganglios linfticos son las tumoraciones que se
palpan con mayor frecuencia en el cuello. Las lesiones del msculo esternocleidomastoideo con sangrado en el vientre del msculo por distensin durante el parto
ocasionan tortcolis.

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

TRAXYPULMONES
Se valora el trax en busca de simetra. En nios con enfermedades pulmonares puede observarse trax en tonel. La protrusin del trax y esternn se conoce como trax
en quilla, y la depresin del trax y esternn se conoce como trax en embudo. En
mujeres adolescentes se registra la etapa de Tanner del desarrollo mamario. Durante
la pubertad los adolescentes varones en ocasiones desarrollan aumento de volumen
del tejido mamario que puede ser unilateral o bilateral.
Antes de la exploracin de los campos pulmonares se buscan signos de insuficiencia respiratoria (taquipnea, quejido, aleteo nasal o tiros). En pacientes en edad
peditrica por lo general no se utilizan el frmito y la percusin de la pared torcica
para detectar anomalas (p. ej., consolidacin o derrames) pero puede ser de utilidad
en nios escolares y en adolescentes. El mdico debe familiarizarse con la anatoma
pulmonar en nios antes de proceder con la auscultacin. Tambin es de utilidad
describir los ruidos respiratorios anormales en trminos de tono, ubicacin y momento en el que aparecen a lo largo del ciclo respiratorio (durante la inspiracin,
espiracin o ambos).
Los ruidos respiratorios deben ser simtricos de un lbulo a otro. La disminucin de los ruidos respiratorios en un lado podra sugerir derrame o infiltrado. Los
estertores finos en ocasiones se describen como el ruido de unos cuantos cabellos frotados entre los dedos o el ruido del cereal de arroz sumergido en leche fresca. Estos
ruidos se asocian con acumulacin de lquido en las vas respiratorias. Los estertores
gruesos a menudo se describen como ruidos fuertes, de tono bajo que disminuyen
de intensidad con la tos. Los estertores gruesos por lo comn son ms intensos y speros que los estertores finos. La distancia entre las vas respiratorias y los pulmones
es mucho ms corta en nios, y por tanto cualquier congestin de la va respiratoria
puede transmitirse a las vas areas inferiores, y esto hace ms difcil auscultar a los
nios pequeos. El trmino rudeza respiratoria en ocasiones se utiliza para describir
este fenmeno; tambin se utiliza el trmino estertores transmitidos de vas respiratorias
superiores. En estados de broncoconstriccin extrema puede haber una disminucin
notable de los ruidos respiratorios. En algunos pacientes asmticos podra no haber
sibilancias si hay una reduccin importante en el movimiento del aire. Es necesario
que haya desplazamiento de la columna de aire para producir un ruido, ya sea normal o anormal. Las sibilancias pueden auscultarse en la inspiracin, espiracin o a lo
largo de todo el ciclo respiratorio. Puede describirse como polifnico (con la emisin
simultnea de ruidos de diferentes tonos) o monofnico (un solo tono).

CORAZN
Cuando se explora el trax, primero se palpa el punto de impulso mximo (choque
de punta), se observa su ubicacin y su intensidad; en nios con trax delgado y
en personas con fiebre puede ser prominente. Se toma nota de la frecuencia y ritmo
de los ruidos cardacos en decbito dorsal y en posicin sedente. Se ausculta toda
el rea precordial, lo que incluye a la regin artica (segundo espacio intercostal),
rea pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo), vlvula tricspide (cuarto

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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espacio intercostal en la lnea paraesternal) y en el vrtice cardaco. Los soplos se


describen de acuerdo a la intensidad (grados 1 a 6), fase del ciclo cardaco (sistlico o
diastlico), tono (alto o bajo), caractersticas (spero, soplante), ubicacin en el trax
e irradiacin a axila, cuello o espalda. Tambin se toma nota de otros ruidos adicionales como frote pericrdico, galope o chasquidos.

ABDOMEN
Se inicia con la inspeccin del abdomen. La distensin abdominal puede ser un
signo de masa intraabdominal, obstruccin, ascitis, infeccin o enfermedad celaca. Muchos preescolares tienen abdomen globoso. El abdomen en batea puede observarse en nios con hernia diafragmtica. La diastasis de los msculos rectos del
abdomen (separacin vertical de los msculos rectos del abdomen) suele observarse
en lactantes. Se busca hernia umbilical, y en su caso se mide su dimetro. La causa ms comn de drenaje umbilical es la presencia de un granuloma en dicha rea
despus de que no se desprende el cordn en forma apropiada. Sin embargo, en el
diagnstico diferencial de la secrecin a travs de la cicatriz umbilical se encuentran
tambin el uraco permeable o la persistencia del conducto onfalomesentrico. En recin nacidos con obstruccin, por ejemplo la causada por estenosis pilrica, pueden
observarse ondas peristlticas.
Antes de la palpacin se lleva a cabo la auscultacin del abdomen porque la
palpacin puede cambiar el patrn de peristalsis y alterar los ruidos intestinales.
Antes de realizar la auscultacin se calienta el estetoscopio (y las manos del mdico).
La ausencia de ruidos intestinales sugiere leo paraltico o peritonitis. En pacientes
con gastroenteritis u obstruccin intestinal pueden auscultarse ruidos intestinales
frecuentes, de tono alto. Antes de llevar a cabo la palpacin del abdomen se coloca al
paciente en decbito dorsal sobre la mesa de exploracin con las rodillas en flexin.
Los nios a menudo sufren cosquillas durante la exploracin del abdomen. En ocasiones es til distraer al nio con una conversacin con respecto a temas de inters
para l. Tambin ayuda a reducir las cosquillas cuando se pide al nio que coloque
su mano sobre la del mdico.
En nios con abdomen quirrgico puede observarse rigidez de la musculatura
abdominal. Se busca dolor espontneo y a la palpacin en el abdomen. La ubicacin
del dolor a la palpacin puede proporcionar indicios de las causas de ste. El dolor
en el cuadrante superior derecho puede ser ocasionado por hepatitis, hepatomegalia o colecistitis. El dolor en el cuadrante inferior derecho puede ser causado por
apendicitis, abscesos o intususcepcin. El dolor en el cuadrante superior izquierdo
puede ser consecuencia de esplenomegalia, en tanto que el dolor en el cuadrante
inferior izquierdo a menudo se observa en nios con estreimiento. La cistitis suele
ocasionar dolor a la palpacin en la regin suprapbica, al nivel de la lnea media.
Tal vez se palpe el hgado 1 a 2 cm por debajo del borde costal derecho y por lo general tiene una consistencia suave. Durante la lactancia suele palparse la punta del
bazo. En recin nacidos los riones pueden palparse entre las manos, lo que permite
la valoracin de tumoraciones. Los cuatro cuadrantes del abdomen se percuten para
identificar reas con matidez y timpanismo.

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

Cuadro3-2Etapasdelapubertad(etapasdeTanner)

Mamafemenina
1. Preadolescente.Lamamatieneelevacindelapapila(pezn)yareolapequeay
plana.
2. Botnmamario.Lapapilaylaareolaseencuentranelevadasenformade
montculopequeo,yseincrementaeldimetrodelaareola.
3. Elbotnmamarioseincrementaanms.Continaelaumentodetamaodela
areola.Noseobservaseparacindelcontornodelamama.
4. Laareolaylapapilaseseparandelcontornodelamamaparaformarun
montculosecundario.
5. Mamamadura.Elmontculomamarioretrocedeconrespectoalcontornogeneral
delamama.Continalaprotrusindelapapila.
Vellopbico
Varones

Mujeres

1. Preadolescente.Nohayvellopbico.
2. Distribucindevelloescaso,largo,
ligeramentepigmentadoenlabase
delpene.
3. Seincrementalapigmentacindel
vellopbico;iniciaelrizadodelvello
yhayextensinlateralcon
distribucinescasa.
4. Continaelrizadodelvellopbicoyse
tornamsspero.Sealcanzala
distribucinadultadelvelloperocon
pocopelo.
5. Maduro.Elvellopbicoadquiereel
patrndedistribucindeladulto,con
diseminacinalasuperficiedelborde
internodelmuslo.Elvellopbico
crecealolargodelalneablanca
delabdomenen80%delosvarones.

1. Preadolescente.Nohayvellopbico.
2. Distribucindevelloescaso,largo,
ligeramentepigmentadosobreel
bordeinternodeloslabiosmayores.
3. Seincrementalapigmentacindel
vellopbico;iniciaelrizadodelvello
conextensinescasasobreelmonte
deVenusdelpubis.
4. Continaelrizadodelvellopbicoy
setornamsspero.Seincrementa
elnmerodevellos.
5. M
aduro.Elvellopbicoadquiereel
patrntriangulardelamujeradulta
condiseminacinalasuperficiedel
bordeinternodelmuslo.

Desarrollodelosgenitalesmasculinos
1. Preadolescente.
2. Aumentodetamaodelostestculos.Elescrotoaumentadetamaoyadquiere
unacoloracinrojizayunatexturacutneaalternante.Elpeneaumentaligeramentedetamao.
3. Continaelcrecimientodelostestculosyelescroto.Seincrementalalongitud
delpene.
4. Continaelcrecimientodelostestculosyelescroto;lapieldelescrotoadquiere
uncoloroscuro.Elpeneseensanchaysedesarrollaelglande.
5. Maduro.Lostestculos,escrotoypenetieneneltamaoyformadelosdel
adulto.

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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GENITALES
Cuando se realiza la exploracin genitourinaria, siempre se respeta la privacidad del
paciente. Es buena idea contar con personal auxiliar mientras se realiza la exploracin, de preferencia del mismo sexo del paciente.
En varones se inicia observando si ste ha sido sometido a circuncisin, tamao
del pene, posicin de la uretra y si hay tumoraciones en el escroto. En varones no
circuncidados el prepucio no suele retraerse hasta casi los tres aos de edad. La
fimosis es la incapacidad para retraer el prepucio, mientras que la parafimosis es
la incapacidad de reducir el prepucio a su posicin natural despus de la retraccin. Esto acta como torniquete, lo que conduce a estrangulamiento del glande.
El microfalo se asocia con deficiencia de hormona del crecimiento. Las hipospadias
consisten en el desplazamiento ventral del meato ureteral. El hidrocele (acumulacin de lquido en la tnica vaginal) puede causar una tumoracin en el escroto. Los
hidroceles no son susceptibles de reduccin, mientras que las hernias inguinales si
lo son. Los hidroceles suelen resolverse hacia los 12 meses de edad, pero las hernias
inguinales se corrigen con tratamiento quirrgico. Deben palparse ambos testculos; algunos lactantes tienen testculos retrctiles. En este caso los testculos pueden
desplazarse al escroto desde el conducto inguinal. Los testculos deben encontrarse
en el escroto hacia los 12 meses de edad. Los nios con falta de descenso de los testculos hacia los 12 meses de edad deben ser valorados por un urlogo. En el cuadro
3-2 se describe el desarrollo de los genitales y del vello pbico de acuerdo al sistema
de Tanner.
En mujeres, se explora la anatoma externa (labios mayores, labios menores, cltoris, himen). Las nias recin nacidas pueden tener secrecin mucoide blanquecina
o hemorragia transvaginal por falta de estrgenos. Cualquier secrecin vaginal no
fisiolgica debe ser revisada y sometida a cultivo. La formacin de adherencias labiales es frecuente y puede tratarse con cremas tpicas con estrgenos. La clitoromegalia es un signo de virilizacin. Se pone atencin a la presencia de traumatismos,
hemorragia o equimosis, porque pueden ser indicios de abuso sexual. En mujeres
con vida sexual activa y en adolescentes con secrecin transvaginal o dolor abdominal se realiza en forma sistemtica la exploracin plvica. Siempre se sospecha
la posibilidad de embarazo en mujeres adolescentes, incluso si niegan vida sexual
activa. En el cuadro 3-2 se describe el desarrollo de los genitales y del vello pbico de
acuerdo con el sistema de Tanner.

RECTO
En recin nacidos se verifica la permeabilidad del ano. Se pone atencin a la presencia de traumatismos, fisuras o prolapso. En nios con estreimiento pueden observarse fisuras, tambin puede ser un signo de abuso sexual. El prolapso rectal puede
observarse en nios con fibrosis qustica. Se realiza exploracin rectal en pacientes
con dolor abdominal intenso, hematoquezia, melena, estreimiento y encopresis.
Mientras se realiza la exploracin se verifica el tono del esfnter, tumoraciones (lo
que incluye la presencia de heces en la ampolla rectal) y dolor a la palpacin (que

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

puede observarse en pacientes con apendicitis). El examen de guayaco en heces se


realiza para detectar la presencia de sangre oculta.

EXPLORACINMUSCULOESQUELTICA
YDEEXTREMIDADES
Se exploran las extremidades en busca de hipocratismo digital, cianosis y edema. El
hipocratismo digital se observa en nios con cardiopatas congnitas o enfermedades pulmonares (p. ej., fibrosis qustica). La acrocianosis suele observarse en recin
nacidos. La cadera se explora sistemticamente en recin nacidos y lactantes. La maniobra de Ortolani (prueba de reduccin) se realiza con el paciente en decbito dorsal.
La extremidad inferior se sujeta con los dedos extendidos sobre el trocnter mayor
y en forma simultnea se realiza elevacin y abduccin. Se aprecia un chasquido
palpable conforme la cabeza femoral se reduce en el acetbulo. La maniobra de Barlow
(prueba de luxacin) se realiza al sujetar la extremidad inferior en la misma forma
que en la maniobra de Ortolani, pero realizando descenso y aduccin. Si hay luxacin de la cabeza femoral, sta se palpa y se confirma con la maniobra de Ortolani. El
signo de Galeazzi describe la asimetra en la altura de las rodillas cuando el paciente
se encuentra en decbito dorsal con las rodillas en flexin. La altura de las rodillas
debe ser igual. Si hay luxacin de la cadera, el fmur afectado se desplaza en sentido
posterior y la altura de las rodillas es diferente una con otra, pues la rodilla afectada
se encuentra en una posicin inferior en comparacin con la rodilla del lado sano.
La disminucin en el arco de movimiento, asimetra de los pliegues cutneos del
muslo y la diferencia de longitud de las extremidades tambin puede ser un signo
de displasia de cadera.
En la exploracin de las extremidades inferiores datos comunes son la rodilla
valga (piernas en X) o rodilla vara (piernas arqueadas). Pueden ser normales o ser indicacin para una valoracin ms amplia. La rodilla vara se observa en lactantes de
casi 18 meses de edad. La rodilla valga por lo comn se observa en nios de dos aos
de edad y mayores y a menudo persiste hasta la adolescencia. El metatarso aducto
(inversin del antepi que puede ser llevada a una posicin normal) se observa con
frecuencia en recin nacidos. El pie zambo consiste en la inversin fija del pie que
necesita reparacin quirrgica por un cirujano ortopedista.
Se inspecciona la columna vertebral en busca de mechones de pelo, hoyuelos,
tumoraciones o quistes, que pueden observarse en pacientes con espina bfida. Se
observa la postura del nio en busca de curvaturas anormales de la columna vertebral. La escoliosis es la curvatura lateral de la columna vertebral, que se observa
con mayor frecuencia en nios escolares y adolescentes. Para explorar a un nio con
escoliosis se le pide al paciente que flexione el tronco sobre la cadera en busca de elevacin unilateral del omplato, caja torcica y cadera. Se busca dolor a la palpacin
en las regiones costovertebrales. Se exploran los msculos para establecer el tono,
masa muscular y fuerza. Se explora el arco de movimientos articulares, dolor a la
palpacin, calor, eritema y presencia de derrames. Se observa la marcha del paciente
en busca de anomalas.

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CAPTULO3/EXPLORACINFSICAENPEDIATRA

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PIEL
Se observa la coloracin de la piel. Los nios con anemia o estado de choque muestran palidez. La acrocianosis es comn en recin nacidos. La ictericia en ocasiones se
presenta en recin nacidos sanos, pero siempre es anormal despus de las primeras
24 h de vida (ictericia patolgica). Tambin se observa la presencia de pigmentacin
cutnea. La mancha monglica es una lesin de color violceo oscuro que se observa
en la regin baja de la espalda y nalgas de recin nacidos. Las lesiones hipopigmentadas pueden ser causadas por infecciones micticas (tia versicolor), vitiligo o esclerosis tuberosa. Se documentan las lesiones cutneas y las marcas de nacimiento. La
ubicacin de lesiones traumticas, como equimosis y petequias, proporcionan informacin importante con respecto a si las lesiones son accidentales o son ocasionadas
por abuso fsico.

LINFTICOS
Se observa la ubicacin, tamao, movilidad y consistencia de los ganglios. Se documentan en el expediente los datos de dolor a la palpacin y aumento de la temperatura. Es comn la linfadenopata inguinal y cervical anterior. La linfadenopata
occipital posterior se observa en infecciones de la piel cabelluda (p. ej., tia de la
cabeza). El aumento de tamao de los ganglios linfticos (<2 cm, de consistencia
blanda y mviles) suele ser ocasionado por infecciones virales. Surge la sospecha de
cncer cuando el ganglio linftico mide ms de 2 cm y es de consistencia dura, fija,
se encuentra en la regin supraclavicular o se asocia con fiebre persistente o prdida
de peso por perodos prolongados.

EXPLORACINNEUROLGICA
En el cuadro 3-3 se muestran los reflejos primitivos. Gran parte de la exploracin
neurolgica incluye la observacin del nio. Adems se investigan anomalas en los
movimientos, fuerza, tono o masa musculares. Los reflejos osteotendinosos profundos se califican en la misma forma que en los adultos y se buscan con un martillo

Cuadro3-3Reflejosprimitivos

Reflejo

Aparicin

Desaparicin

Desuccin
DeMoro
Tnicodelcuello
DeBabinski

Alnacimiento
Alnacimiento
Alnacimiento
Alnacimiento

Tresacuatromeses
Cuatroaseismeses
Cuatroaseismeses
Unoadosaos

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SECCINI/INFORMACININTRODUCTORIA

de reflejos. El clono del tobillo puede ser normal en recin nacidos. Es importante
la valoracin de los puntos de referencia del desarrollo como parte de la valoracin
neurolgica, y tambin puede utilizarse una herramienta de deteccin como parte
de dicha valoracin. Conforme se incrementa la edad del nio es ms fcil realizar
la exploracin de los pares craneales. La exploracin de stos es similar a la de los
adultos. Se valora la coordinacin al pedirle al paciente que realice movimientos
alternantes rpidos con las manos, contacto de dedo-nariz y marcha de taln-punta.
Se valora la sensibilidad general al verificar la respuesta al tacto ligero. El estado
mental es ms fcil de valorar conforme el nio es ms grande y se incrementa su
expresin verbal. Todos los nios con diagnstico presuntivo de meningitis deben
ser valorados en busca de datos de irritacin menngea. stos incluyen disminucin
del arco de movimientos del cuello (aunque ste no es un indicador fiable en nios
menores de 18 meses de edad), signos de Kernig o de Brudzinski positivos. El signo
de Kernig se busca con el nio en decbito dorsal con flexin de la cadera y de las
rodillas. Si hay irritacin menngea la extensin de las rodillas causa dolor. El signo
de Brudzinski ocurre cuando las caderas y rodillas presentan flexin espontnea despus de la flexin pasiva del cuello.

BIBLIOGRAFA
Barness LA. Manual of Pediatric Physical Diagnosis, 6th ed. St. Louis: Mosby, 1991.
Bickley LS. Bates Guide to Physical Examination and History Taking, 8th ed. Philadelphia:
Lippincott, 2003.

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PEDIATRA
GENERAL

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VIGILANCIADELESTADO
DESALUD
SandraM.Sanguino

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Enumerarobjetivosespeccosparalaconsultaprenatal.
2. Sercapazdeproporcionarejemplosapropiadosparalaedaddeinformacin
anticipatoriaconrespectoanutricin,sueo,seguridadymedidasdisciplinarias.
3. Comentar algunas de las pruebas de deteccin especcas que se obtienen
durantelavisitadelniosano.

INTRODUCCIN
El objetivo del pediatra es fomentar la salud y bienestar de los nios y de sus familias. Una forma de lograr esto es a travs de las citas de atencin al nio sano. stas
se utilizan para identificar, tratar y prevenir problemas y tambin para fomentar la
salud. Los componentes de la vigilancia del estado de salud incluyen la elaboracin de historia clnica con interrogatorio y exploracin fsica, pruebas de deteccin,
esquemas de vacunacin, valoracin del crecimiento y desarrollo, observacin de
la interaccin entre padres e hijos, asesora e informacin anticipatoria. Esta ltima
consiste en las recomendaciones y educacin que el mdico proporciona al paciente
y a su familia. Se ajusta de acuerdo al nivel de desarrollo del nio y a los cambios
esperados en el desarrollo del nio antes de la siguiente consulta.
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30

SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PAUTASPARALAVIGILANCIADELESTADODESALUD
La American Academy of Pediatrics (AAP) ha elaborado pautas especficas para la
frecuencia de las valoraciones, guas anticipatorias y exmenes de deteccin para
realizar la vigilancia del estado de salud (fig. 4-1). Adems, con base en la opinin
de un consenso de expertos, las AAP Guidelines for Health Supervision III y el National
Center for Education in Maternal and Child Health (Bright Futures: Guidelines for Health
Supervision of Infants, Children and Adolescents) han elaborado guas con respecto al
contenido de la informacin para las consultas de vigilancia del estado de salud.
Los temas de las guas de informacin por lo comn incluyen conducta y desarrollo, sueo, nutricin, seguridad y funcionamiento de la familia. Es casi imposible
cubrir todos los temas de las guas de informacin en una consulta para vigilancia
del estado de salud. Una forma en que los mdicos pueden proporcionar toda la
informacin consiste en el uso de folletos impresos. Las necesidades especficas de
atencin a la salud de adolescentes se revisan con mayor amplitud en las Guidelines
for Adolescent Preventive Services (GAPS). La American Academy of Pediatrics tambin
ha publicado pautas especficas para la supervisin de la salud de pacientes con
enfermedades crnicas como sndrome de Down, drepanocitosis y sndrome de
Turner.

CONSULTASPARAVIGILANCIADELESTADODESALUD
INTRODUCCIN
Las secciones que se muestran a continuacin revisan brevemente la informacin
que se proporciona con anticipacin y las pruebas de deteccin que deben realizarse
como parte de la vigilancia del estado de salud. No pretende ser una revisin completa de todos los aspectos a atender en cada consulta. Ms bien es una revisin de
los aspectos sobre la informacin que debe proporcionarse. En el captulo 6 se revisa
el desarrollo infantil. Muchos otros temas que se analizan en este captulo se revisan
con mayor amplitud en otra parte de esta obra.

CONSULTAPRENATAL
Uno de los principales objetivos de la consulta prenatal es iniciar una relacin entre el mdico y la familia. Esta consulta es una buena oportunidad para iniciar una
alianza teraputica entre el mdico y la familia con la que el nio pasar el resto de
su vida. Los objetivos especficos de la consulta incluyen informacin con respecto al
estado de salud de la familia y antecedentes personales no patolgicos y revisar con
anticipacin las conductas y atencin que debe proporcionarse al recin nacido. El
pediatra debe interrogar con respecto a los planes de la familia en cuanto a alimentacin y revisar las ventajas de la alimentacin con leche materna. Tambin se propor-

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CAPTULO4/VIGILANCIADELESTADODESALUD

31

ciona informacin a los padres con respecto a la circuncisin y se da la oportunidad


de discutir los riesgos y beneficios del procedimiento.

REVISINDELRECINNACIDO
NUTRICIN
Las madres que eligen el amamantamiento deben estar conscientes que los primeros das despus del nacimiento el recin nacido recibir calostro rico en anticuerpos. Entre el tercero y quinto das despus del parto inicia la produccin de
leche materna. Los nios alimentados al seno materno deben comer en cualquier
momento que lo soliciten, de ocho a 12 veces al da (por lo comn cada 2 a 3 h). La
mayora de los recin nacidos alimentados con frmula toma dos a tres onzas cada
2 a 3 h. No debe permitirse que se le alimente por perodos de ms de 4 o 5 h entre
comidas. Los recin nacidos necesitan el cambio de paal de seis a ocho veces al
da. Se recuerda a los padres que es normal que stos pierdan aproximadamente
10% de su peso corporal despus del nacimiento y que lo recuperen en las dos
semanas siguientes.

SUEO
La mayora de los recin nacidos duerme 18 a 20 h por da. La posicin recomendada
para que duerman es sobre la espalda.

LACTANTESMENORES:ENTREUNOYSEISMESESDEEDAD
NUTRICIN
Es necesario valorar la cantidad de leche materna o frmula que consume el lactante.
Para nios que son amamantados se debe valorar el tiempo y la frecuencia con que
se alimentan. Se alimentan cada 2 a 4 h, durante 15 a 20 min en cada mama. Para los
lactantes alimentados con frmula es necesario establecer la forma en que sta se
prepara. Adems, se interroga con respecto a la cantidad y frecuencia de las tomas.
Para ese momento los lactantes consumen entre 24 y 32 onzas de frmula por da. La
leche materna o la frmula son la principal fuente de nutrientes durante este perodo.
A todos los que consumen menos de 16 onzas de frmula por da se les administra
vitamina D a partir de los dos meses de edad. A partir del cuarto a sexto mes de edad
se ofrecen alimentos slidos. En general, se recomienda que los lactantes inicien con
cereales enriquecidos con hierro, ms tarde con vegetales y despus frutas. El cereal
se mezcla en un tazn y se le ofrece con una cuchara. No debe proporcionarse en
bibern. Cada tres a cinco das se aade un nuevo alimento.

SUEO
Es importante valorar la posicin en que duerme el lactante. La AAP recomienda
que stos duerman sobre su espalda. Se ha demostrado que esta posicin disminuye

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Cadanioycadafamiliasonsingulares.Estasrecomendacionessedisearonparalaatencindeniosquereciben
cuidadosadecuados,quenotienenmanifestacionesdeproblemasdesaludimportantesyconcrecimientoydesarrollo
satisfactorios.Talvezsenecesitenconsultasadicionalessilascircunstanciassugierensituacionesfueradelonormal.

EDAD5
INTERROGATORIO
Inicial/intervalo

LACTANCIA4

RECIN
2a

2
4
6
9
12
PRENATAL1 NACIDOS2 4das3 1mes meses meses meses meses meses

S
O7

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

S
S

VALORACINDELDESARROLLO
YDELACONDUCTA8

EXPLORACINFSICA9

MEDICIONES
Tallaypeso
Circunferenciaceflica
Presinarterial
DETECCINSENSORIAL
Agudezavisual
Agudezaauditiva

PROCEDIMIENTOSENGENERAL10
Deteccindeenfermedades
hereditariasometablicas11
Vacunacin12
Hematcritoyhemoglobina13
Examendeorina
PROCEDIMIENTOSENPACIENTES
CONRIESGO
Medicindelasconcentraciones
deplomo16
Pruebadetuberculina17
Medicindelasconcentraciones
decolesterol18
Deteccindeenfermedadesde
transmisinsexual19
Examenplvico20
INFORMACINANTICIPATORIA21
Prevencindelesiones22
Prevencindeviolencia23
Asesoramientoconrespectoa
laposicinduranteelsueo24
Asesoramientoconrespecto
alanutricin25
ENVOCONELDENTISTA26

1. Serecomiendaunavisitaprenatalparapadresenaltoriesgo,cuandoeselprimerhijo,yparaaquellosquesolicitanunaconsulta.
Laconsultaprenatalincluyeproporcionarinformacinanticipatoria,elinterrogatoriodelosantecedentesmdicospertinentesyuna
revisindelosbeneficiosdelamamantamientoyunmtodoparaplanificacindelaalimentacindeacuerdoaloestablecidoporla
AAP(Consultaprenatal,1996).
2. Todoslosniosdebenservaloradosdespusdelnacimiento.Debefomentarseelamamantamientoyseofreceenseanzay
apoyo.Loslactantesdebensometerseavaloracin48a72hdespusdelaltayendicharevisinseincluyenmedicindelpeso,
valoracindelamamantamiento,yfomentoyenseanzaconrespectoaestaalimentacindeacuerdoalocomentadoporlaAAP
BreastfeedingandtheuseofHumanMilk(1927).
3. Pararecinnacidosdadosdealtaantesde48hdespusdelpartodeacuerdoaloestablecidoporlaAAPHospitalStayforHealthy
TermNewborns(1995).
4. Enniosyadolescenteconproblemasdeldesarrollo,psicosocialesyenfermedadescrnicastalveznecesitenasesoramientoyconsultasfrecuentespormediodeconsultasadicionales.
5. Sielnioacudeporprimeravezencualquiermomentodeacuerdoaesteesquemaonosehanllevadoacabomuchosaspectosde
laatencin,sesugierequedeacuerdoalaedadelprogramaseactualicetanprontocomoseaposible.
6. Sielpacientenocooperaserealizannuevosexmenesdedeteccinenseismeses.
7. TodoslosrecinnacidosdebensersometidosadeteccindeacuerdoalaAAPTaskForceonNewbornandInfantHearing
Statement,NewbornandInfantHearingLoss:DetectionandIntervention(1999).

Figura 4-1 Recomendaciones para el tratamiento preventivo en individuos en edad


peditrica(RE9535).CommitteeonPracticeandAmbulatoryMedicine.

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CAPTULO4/VIGILANCIADELESTADODESALUD

33

EstasguasrepresentanelconsensodelCommitteeonPracticeandAmbulatoryMedicineenasociacinconloscomitsnacionalesyseccionesdelaAmericanAcademyofPediatrics.ElComithacenfasisdelagranimportanciaenla
atencincontinuaenlasupervisinampliadelestadodesaludylanecesidaddeevitarlaatencinfragmentada.
Preescolares4

15
meses

Escolares4

Adolescencia4

18
24
3
4
5
6
8
10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21
meses meses aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos aos

S
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O6
S

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14

15

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20
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8. Medianteinterrogatorioyexploracinfsicaapropiados:siexistendudasserealizanpruebasobjetivasyespecficasdedesarrollo.En
cadaconsultadebenreforzarselashabilidadesdelospadres.
9. Encadaconsultaesesenciallaexploracinfsicacompleta,conelniocompletamentedesnudo;loslactantesmayoresdebenser
desvestidosycubiertosenformaapropiada.
10. Estopuedemodificarsedependiendodelmomentoenqueelpacienteseaincluidoenelesquemaydeacuerdoalasnecesidades
individuales.
11. Ladeteccindetrastornosmetablicos(p.ej.,enfermedadestiroideas,hemoglobinopatas,fenilcetonuria,galactosemia)serealiza
deacuerdoalasleyesestatales.
12. EsquemasdevacunacindeacuerdoalCommitteeonInfectiousDiseasespublicadascadaaoenlaedicindeenerodelarevista
Pediatrics.Cadaconsultaesunaoportunidadparaactualizarycomplementarelesquemadevacunacindelnio.
13. VaselaAAPPediatricNutritionHandbook(1998)paralarevisindelasopcionesuniversalesyselectivodedeteccin.Considrese
tambinlarealizacinprecozenlactantesdealtoriesgo(p.ej.,recinnacidosprematurosyniosconbajopesoalnacimiento).
VansetambinlasRecommendationstoPreventandControlIronDeficiencyintheUnitedStates.MMWR.1998:47(RR-3):1-29.
14. Todaslasadolescentesquemenstrandebensersometidasaexamenunavezalao.
15. Enadolescentesvaronesymujeresconvidasexualactivacadaaoserealizaanlisisdeorinacontirasreactivasenbuscadeleucocitos.
16. ParaniosconriesgodeexposicinaplomoconslteselapublicacindeAAPScreeningforElevatedBloodLevels(1998).Talvez
seanecesariorealizarpruebasadicionalesdedeteccindeacuerdoalasleyesestatalesaplicables.
(Contina)

Figura4-1Continuacin.

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12/7/062:49:20AM

34

SECCINII/PEDIATRAGENERAL

17. RecomendacionesparaladeteccindetuberculosisdelCommitteeonInfectiousDiseases,publicadasenlaedicinactualdelRed
Book:ReportoftheCommitteeonInfectiousDiseases.Laspruebasdebenrealizarsehastaqueseidentifiquenfactoresdealto
riesgo.
18. LamedicindecolesterolparapacientesconaltoriesgosellevaacabodeacuerdoalasguasdeAAPCholesterolinChildhood
(1998).Sinoseconocenlosantecedentesyexistenotrosfactoresderiesgo,deberealizarselamedicindeconcentracinde
colesterolacriteriodelmdico.
19. Todoslospacientesconvidasexualactivadebensersometidosadeteccinenbuscadeenfermedadesdetransmisinsexual.
20. Todaslasmujeresconvidasexualactivadebensersometidasaexploracinplvica.Entrelos18y21aosdeedaddebeofrecerse
comopartedeltratamientopreventivoexploracinplvicayestudiodePapanicolaouprogramados.
21. Elanlisisyasesoramientoapropiadosparalaedaddebenserparteintegraldecadaconsulta,deacuerdoaloscriteriosdelaAAP
GuidelinesforHealthSupervisionIII(1998).
22. Desdeelnacimientohastalos12aosdeedad,vaseelprogramadeprevencindelesionesdelaAAP(TIPP*)descritoenAGuide
toSafetyCounselinginOfficePractice(1994).
23. LaprevencinytratamientodelaviolenciasellevaacabodeacuerdoaladeclaracindelaAAPTheRoleofthePediatricianin
YouthViolencePreventioninClinicalPracticeandattheCommunityLevel(1999).
24. Sedeberecomendaralospadresycuidadoresquecoloquenalniosobrelaespaldacuandosteduerma.Eldecbitolaterales
unaalternativarazonableperoconllevaunriesgounpocomselevadodemuertesbitainfantil.Conslteseladeclaracindela
AAPPositioningandSuddenInfantDeathSyndrome(SIDS):Update(1996).
25. ElasesoramientonutricionaldeacuerdoalaedaddebeserunaparteintegraldecadaconsultadeacuerdoalaAAPHandbookof
Nutrition(1998).
26. Elexamendentalinicialprecozpuedeserapropiadoparaalgunosnios.Lasrevisionesposterioressonsugeridasporeldentista.

Claves:=deberealizarse
*=deberealizarseapacientesenriesgo
S=subjetivo,deacuerdoalosdatosdelinterrogatorio
O=objetivo,deacuerdoamtodosestndar
=elrangoduranteelcualdebeproporcionarseunservicio,enelcualelpuntoindicalaedad
preferida.
NB:laspruebasqumicas,inmunolgicasyendocrinasespecficassuelenllevarseacabobajoindicacionesespecficas.La
realizacindeotraspruebasdiferentesalasllevadasacaboenelrecinnacido(p.ej.,metabolopatascongnitas,drepanocitosis,etc.)sehacendeacuerdoalcriteriodelmdico.
Estasrecomendacionesnoindicanuncursoexclusivodetratamientoounaatencinestndar.Podraserapropiadoaplicar
variantesdeacuerdoalascircunstanciasparticulares.Derechosreservados1999porlaAmericanAcademyofPediatrics.
Estasrecomendacionesnopuedenreproducirseenningunaformaoporningnmtodosinlaautorizacinpreviapor
escritodelaAmericanAcademyofPediatrics,exceptoporunacopiaparausopersonal.

AmericanAcademyofPediatrics

Figura4-1Continuacin.

la frecuencia de sndrome de muerte sbita infantil. Hacia los cuatro meses de edad
los lactantes pueden dormir toda la noche sin despertarse por alimento. La mayora a esta edad duerme 12 a 18 h por da y toma dos a tres siestas durante el da.

SEGURIDAD
Es importante asegurarse que el lactante utiliza un asiento para automvil, con la
cara de ste dirigida a la parte posterior del vehculo. Conforme el nio alcanza los
seis meses de edad es necesario valorar la seguridad de su entorno. Especficamente,
es necesario almacenar los medicamentos y los productos para limpieza casera deben estar fuera de su alcance. Tambin se pregunta si el nio ha sufrido lesiones.

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CAPTULO4/VIGILANCIADELESTADODESALUD

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LACTANCIA:ENTRESEISY12MESESDEEDAD
NUTRICIN
Los lactantes de este grupo de edad deben consumir diversos alimentos de consistencia blanda. Podran necesitar 10 intentos con un nuevo alimento antes de que lo
acepte. Se inicia con la administracin de alimentos con el dedo, y se le debe alentar
a alimentarse l mismo. Cuando el nio alcance un ao de edad an deber consumir
leche materna o frmula lctea. Como consecuencia de la introduccin de alimentos
slidos es comn que disminuya el consumo de frmula lctea o leche materna. Al
ao de edad se inicia el consumo de leche entera. Durante este perodo puede iniciarse el uso de una taza entrenadora y se les informa a los padres que el nio no debe
dormir con el bibern, porque lo pone en riesgo de caries dental.

SUEO
Entre los seis y 12 meses de edad los nios duermen aproximadamente 10 a 12 h por
la noche y toman dos siestas durante el da, y cada una de estas dura ms de 1 h, a
media maana y por la tarde. En este punto el lactante debe dormir toda la noche.
Se debe alentar a los padres a que desarrollen una rutina nocturna. Se coloca a los
nios en la cuna una vez que estn somnolientos, de forma que puedan aprender a
consolarse y dormir por ellos mismos.

SEGURIDAD
Los nios deben utilizar asientos para automvil, con la cara de stos dirigida a la
parte posterior del vehculo hasta el ao de edad y hasta que tengan un peso de
10 kg. Se solicita a los padres que revisen el piso en busca de riesgos para el lactante.
Se desalienta el uso de andaderas.

DISCIPLINA
La disciplina consiste en distraer al lactante de la situacin.

SALUDBUCAL
Se debe recordar a los padres que no permitan dormir a los nios con el bibern en
la boca. Se inicia la limpieza de los dientes del lactante con un cepillo suave o con un
pao limpio.

UNOADOSAOSDEEDAD
NUTRICIN
Es muy comn que alrededor de un ao de edad disminuya el apetito. Esto a menudo conduce a dificultades durante la alimentacin. Se indica a los padres que no
conviertan la alimentacin en una batalla. Se debe fomentar a la familia a tener comidas estructuradas con el nio. La leche se limita a 16 a 24 onzas por da. No se

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

recomienda la administracin de ms de cuatro onzas de jugo por da. Se estimula


a los lactantes a que se alimenten solos y se desalienta el uso del bibern. Se evitan
alimentos como caramelos duros, rosetas de maz, salchichas, nueces y uvas enteras
por el riesgo de ahogamiento.

SUEO
Para esta edad los nios duermen entre 10 y 12 h. Cerca de los 15 meses de edad por
lo general se elimina una siesta. Durante este perodo la mayora de los nios que
duerme en una cuna pueden ser cambiados a una cama infantil. Los lactantes mayores con frecuencia se resisten a ir a la cama. El uso de un objeto de transicin como
una manta o un animal de juguete puede facilitar que se duerman. En esta edad es
especialmente importante el establecimiento de una rutina para ir a la cama, lo que
permite que el nio se tranquilice.

DISCIPLINA
Durante este perodo los lactantes mayores muestran ms independencia y curiosidad. Es importante establecer lmites claros para l. El brindarles la oportunidad de hacer elecciones entre opciones aceptables permite que ste exprese sus
necesidades de control e independencia. Tambin son importantes los elogios por
buena conducta. Si un nio participa en conductas perturbadoras o potencialmente
peligrosas, un mtodo eficaz para enfrentar la situacin consiste en aislarlo. Las
rabietas son comunes a esta edad. El mtodo ms eficaz para desaparecer esta conducta es ignorarla.

PREESCOLARES:DOSACUATROAOSDEEDAD
NUTRICIN
Despus de los dos aos de edad el nio ya no necesita leche entera. Puede hacerse la
transicin a leche descremada. Se sugiere que los nios beban 16 a 20 onzas de leche
por da. Los nios deben recibir tres comidas estructuradas al da y dos bocadillos
diarios. Los padres de los preescolares a menudo estn preocupados con respecto
a la cantidad de alimentos que consume el nio y por los hbitos alimentarios. Es
importante informar a los padres que la tasa de crecimiento del nio disminuye despus del primer ao de vida. La revisin del grfico de crecimiento con los padres
puede tranquilizarlos.
La familia debe reunirse durante la hora de la comida y evitar factores como
mirar televisin. Las comidas deben durar 20 a 30 min. Los alimentos que no se
consuman durante este perodo deben retirarse y, excepto por los bocadillos habituales entre comidas, los padres no deben proporcionar alimentos adicionales hasta la
siguiente comida. Los padres deben tener expectativas razonables con respecto a la
cantidad de alimento que debe consumir un nio. En trminos generales el tamao
de la porcin de un nio es del tamao de su puo. Para esta edad es muy comn
que coman pequeas cantidades; los padres deben ofrecer una amplia variedad de
alimentos. Si el nio evita por completo un grupo de alimentos, podra ser necesaria
la administracin de multivitamnicos.

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SUEO
Para esta edad el nio requiere 10 a 12 h de sueo por la noche. La mayora contina
con una siesta al da hasta los cuatro aos de edad. Se hace nfasis en la importancia
de una rutina para dormir por las noches. Los temores nocturnos y pesadillas son
frecuentes a esta edad. Deben evitarse las actividades que en potencia inducen miedo, por ejemplo ver programas de televisin perturbadores y la lectura de libros de
terror, en especial antes de dormir. Una luz de noche encendida o la puerta abierta
pueden ayudar a reducir tales temores.

ENTRENAMIENTOENELUSODELRETRETE
La mayora de los nios recibe entrenamiento en el uso del retrete durante este
perodo, aunque algunos pueden estar listos para el uso de ste hacia los 18 meses de edad. Las nias por lo general controlan esfnteres antes que los varones.
Los signos de que un nio est listo para el uso del retrete incluyen el permanecer
seco despus de una siesta y el quejarse con respecto a paales sucios o hmedos.
Debe permitirse que los preescolares observen a sus padres en el bao. Los padres
podran elegir comprar una silla con orificio e iniciar sentando al nio en dicha
silla con el paal colocado. Se les recuerda que feliciten al nio por sus xitos y que
eviten castigarlo por los accidentes. Aunque la mayora de los nios est entrenada
en el uso del retrete hacia el final de este perodo, an es muy comn que se orinen
por las noches.

ESCOLARES:CINCOA10AOSDEEDAD
NUTRICIN
Se solicita a los padres que creen hbitos saludables de alimentacin. Los nios deben recibir tres comidas estructuradas al da. Se evita el consumo de alimentos ricos
en grasa, con bajo contenido en nutrientes, papas fritas, caramelos y bebidas como
sodas. Se hace nfasis en la importancia de la actividad fsica.

DISCIPLINA
Las expectativas y responsabilidades de los nios deben ser claras y hacerlas cumplir
en forma consistente. Los castigos deben ser justos y lgicos.

HBITOSSANITARIOS
Se revisa el fomento de hbitos saludables. Esto incluye el cepillado de dientes dos
veces al da y consultas con el dentista cada seis meses.

PRUEBASDEDETECCIN
Las pruebas de deteccin son un componente esencial para las consultas de vigilancia de la salud. En la figura 4-1 se presenta un programa que indica cundo deben
realizarse pruebas especficas de deteccin.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PRUEBASDEDETECCINENELRECINNACIDO
Las pruebas de deteccin en el recin nacido incluyen las de trastornos metablicos
y genticos. En Estados Unidos las pruebas de deteccin varan de un estado a otro,
y es importante saber cules son las que se aplican en cada estado. A la fecha todos
los programas de deteccin incluyen pruebas para fenilcetonuria e hipotiroidismo
congnito. Asimismo, la mayora de los estados realiza pruebas para deteccin de
galactosemia y drepanocitosis. Otras que se realizan en algunos estados incluyen
hiperplasia suprarrenal congnita, homocistinuria, enfermedad con orina en miel
de arce, deficiencia de biotinidasa, tirosinemia, otras enfermedades metablicas, fibrosis qustica y toxoplasmosis. Es de gran importancia que los lactantes con pruebas positivas se sometan a vigilancia estricta.

PRESINARTERIAL
Desde hace varios aos se conocen los beneficios de controlar la hipertensin arterial. Este trastorno puede ocasionar dao a largo plazo al corazn, riones o encfalo.
Se recomienda que la medicin de la presin arterial como parte de las consultas de
nio sano inicie a los tres aos de edad. Si se sabe que el nio padece anomalas renales o cardiovasculares se debe medir la presin arterial en cada consulta sin tomar
en consideracin la edad. Para saber si la presin arterial es adecuada, el paciente
debe cooperar y se debe contar con el equipo apropiado. El ancho del manguito debe
abarcar 40 a 50% de la circunferencia del brazo del nio. Los manguitos demasiado pequeos dan cifras excesivamente elevadas, y los manguitos demasiado anchos
dan cifras falsas bajas con respecto a la presin arterial verdadera.

AGUDEZAAUDITIVA
La hipoacusia en recin nacidos no se detecta con facilidad en la observacin habitual. La hipoacusia moderada a grave en etapas iniciales de la lactancia se asocia con
alteracin en el desarrollo del lenguaje. Por tal motivo, se recomienda la deteccin
universal de hipoacusia en todos los recin nacidos. Se utilizan dos tipos de pruebas audiolgicas, que incluyen la respuesta evocada auditiva del tronco del encfalo
(BAER) y emisiones otoacsticas evocadas (OAE). Los lactantes con malos resultados en las pruebas de deteccin o en las pruebas subsiguientes deben someterse a
una valoracin apropiada por un mdico y a pruebas audiolgicas para confirmar la
hipoacusia alrededor de los tres meses de edad. La medicin de la agudeza auditiva
en lactantes pequeos y preescolares puede valorarse con medidas objetivas como
preguntar a los padres si el nio responde a los ruidos. A partir de los cuatro aos
de edad pueden utilizarse mediciones objetivas de la audicin en el consultorio, por
ejemplo la audiometra de tonos puros.

AGUDEZAVISUAL
La valoracin oftalmolgica de recin nacidos a los tres aos de edad consiste en el
examen de los ojos y prpados, valoracin del reflejo rojizo ocular y exploracin de
las pupilas. La visin se valora al observar la capacidad del nio para fijar la mirada
y para seguir un objeto. En nios mayores de tres aos de edad pueden realizarse

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mtodos ms formales para valorar la agudeza visual. Esto se logra utilizando una
amplia gama de pruebas como la carta de Snellen con nmeros o letras, la prueba de imgenes de Allen o la prueba con letras E en diferentes posiciones. Para la
deteccin de estrabismo el mejor mtodo es la prueba de la letra E en posiciones
aleatorias.

DETECCINDETUBERCULOSIS
La prueba cutnea de tuberculina es el nico mtodo prctico para el diagnstico
de tuberculosis en individuos asintomticos. Se ha demostrado que el uso sistemtico de dicha prueba en nios constituye un uso ineficiente de los recursos sanitarios y ya no se recomienda. La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda
esta prueba en nios que tienen riesgo alto de adquirir tuberculosis, como a los que
han estado en contacto con personas con tuberculosis sospechada o confirmada y
en nios con datos clnicos o radiogrficos que sugieran tuberculosis. Adems, los
nios que emigraron de pases donde la tuberculosis es endmica y los que viajan
a travs de estos pases deben ser sometidos a prueba. Los nios que han sufrido
infeccin con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o han permanecido en
prisiones deben ser sometidos a la prueba cada ao. Algunos expertos recomiendan que los nios que tienen exposicin a personas infectadas con VIH o a individuos desamparados, y los nios y adolescentes que permanecen en instituciones,
deben someterse a prueba cada dos a tres aos. Antes del inicio de tratamiento
inmunosupresor crnico debe realizarse la prueba cutnea de tuberculina con el
mtodo de Mantoux. Ya no se recomienda el mtodo de multipuncin. La prueba
cutnea de tuberculina puede llevarse a cabo durante la misma consulta en que
se vacuna al nio. La vacuna de sarampin puede suprimir en forma temporal
la reactividad a la tuberculina y por tanto si est indicada, no puede realizarse la
prueba al mismo tiempo que la vacunacin contra el sarampin; la aplicacin de
la prueba de tuberculina debe diferirse por cuatro a seis semanas. La vacuna con
el bacilo de Calmette-Gurin no es una contraindicacin para la prueba cutnea de
tuberculina.

DETECCINDEENVENENAMIENTOPORPLOMO
En Estados Unidos ms de 400 000 nios entre uno y cinco aos de edad tienen concentraciones de plomo ms elevadas que las recomendadas por los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) de 10 g de plomo por 100 ml de sangre. El envenenamiento por plomo puede causar problemas de aprendizaje, trastornos conductuales
y con cifras muy elevadas se observan convulsiones, coma y muerte. En nios el envenenamiento por plomo a menudo puede ser asintomtico. Hay una disminucin
notable en las concentraciones de plomo desde el decenio de 1970. Esta reduccin
puede atribuirse sobre todo a las estrategias de prevencin primaria entre las que se
incluyen la prohibicin del uso de gasolinas con plomo y la mejora en las pruebas
de deteccin e identificacin de nios con aumento en las concentraciones de plomo.
A la fecha, se cree que las cifras elevadas de plomo en sangre son consecuencia de
la exposicin a pinturas antiguas, polvo de depsitos viejos y el polvo exterior que
rodea edificios antiguos.
Los CDC recomiendan las pruebas de deteccin universal de plomo para comunidades con un alto porcentaje de casas antiguas. Esto se define como ms de 27% de

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

los hogares construidos antes de 1950. Adems, se recomiendan las pruebas de deteccin universal para comunidades con alto porcentaje de nios con aumento en
las concentraciones de plomo (>12% de nios con concentraciones por arriba de
10 g/100 ml). Las comunidades en las que los datos de concentraciones sanguneas
locales de plomo son inadecuados deben ser sometidas a deteccin universal. Para
los nios que viven en otras reas, los CDC recomiendan la deteccin con base en
el riesgo. Debe someterse a medicin de las concentraciones sanguneas a nios con
edades de seis meses a seis aos si los padres responden en forma afirmativa a alguna de las siguientes preguntas: 1) El nio vive o visita con regularidad edificios
viejos construidos antes de 1950? 2) Vive o visita en forma regular una casa o edificio construido despus de 1978 o que haya sido remodelado en fechas recientes?
3) El nio tiene un hermano o compaero que haya sufrido envenenamiento por
plomo? Adems, una de las principales consideraciones para realizar pruebas de deteccin en nios es su exposicin a remedios caseros que pudieran contener plomo,
que hayan emigrado de pases donde es frecuente el envenenamiento con plomo o
si han estado expuestos a tierra contaminada con plomo o si los padres han estado expuestos ha dicho metal. Las concentraciones sanguneas pueden medirse de
la sangre obtenida por puncin venosa o por una muestra de sangre por puncin del dedo. El mtodo preferido para obtener una muestra de sangre es la puncin
venosa porque la del dedo se contamina con facilidad. Las cifras superiores a
10 g/100 ml obtenidas con muestras por puncin del dedo deben confirmarse con
pruebas por puncin venosa.

EXMENESDEDETECCINDECOLESTEROL
Existen datos que sugieren que la ateroesclerosis inicia en la infancia y que progresa
con lentitud hasta la edad adulta. La AAP recomienda realizar deteccin en nios
de ms de dos aos de edad si hay datos de enfermedad cardiovascular en padres
o abuelos antes de los 55 aos de edad. En este caso, se obtiene una medicin de
lipoprotenas. Si los padres tienen una concentracin de colesterol total superior a
240 mg/100 ml se realiza una medicin de colesterol total. Adems, el mdico debe
valorar la medicin de las concentraciones de colesterol en nios y adolescentes en
los que no se pueden obtener los antecedentes. Los nios que parecen tener otros
factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, como tabaquismo y obesidad,
deben someterse a deteccin a criterio del mdico.

BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics. American Academy of Pediatrics Guidelines for Health
Supervision III, 3d ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 1997.
American Academy of Pediatrics Committee on Psychosocial Aspects of Child and
Family Health. The prenatal visit. Pediatrics 107(6):14561458, 2001.
American Academy of Pediatrics Joint Commission on Infant Hearing. Year 2000 position statement: Principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics 106(4):798817, 2000.
Green M, ed. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and
Adolescents, 2d ed. Arlington, VA: National Center for Education in Maternal and
Child Health, 2002. http://www.brightfutures.org

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CRECIMIENTO
SandraM.Sanguino

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Explicarlaimportanciadelavigilanciadelcrecimientoennios.
2. Describir la importancia de interpretar los grcos de crecimiento en la valoracinlongitudinaldelpeso,talla,circunferenciaceflicaendicedemasa
corporal.
3. Identicarlosproblemasdecrecimientoennios,loqueincluyeretrasoenel
crecimientoyobesidad.
4. Identicarlasanomalasenlacircunferenciaceflica.

INTRODUCCIN
La vigilancia del crecimiento del nio es un componente fundamental de las consultas del nio sano. El crecimiento es una de las caractersticas decisivas de la infancia
y los cambios en el patrn normal de crecimiento del nio pueden ser la manifestacin precoz de una enfermedad subyacente. El crecimiento est determinado por
una interaccin compleja de influencias genticas y ambientales. El crecimiento es un
proceso continuo pero durante la infancia hay dos perodos de crecimiento rpido: la
lactancia y la pubertad. Para valorar si el crecimiento es adecuado el mdico por lo
general vigila el peso, talla, circunferencia ceflica y la aparicin de las caractersticas
sexuales secundarias.
En cada consulta se colocan los datos en grficos. Las grficas se elaboran en
cuadros especficos para la edad y gnero (vanse figs. 5-1 y 5-2). En el ao 2000 los
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron grficos de crecimiento
que representan la versin revisada de los grficos de 1997 del National Center for
Health Statistics (NCHS). La mayor parte de los datos que se utiliza para elaborar estos
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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Delnacimientoalos36meses:varones
Porcentilesparaelpesoylatalladeacuerdoalaedad

Nombre____________________
Nmerodeexpediente_______

Nacimiento
pulg

pulg

EDAD(meses)

T
A
L
L
A

T
A
L
L
A

P
E
S
O

EDAD(meses)
Talladelamadre_________ Edadgestacional____
Talladelpadre___________ Semanas

P
E
S
O

Fecha

Edad
gestacional

Peso

Talla

Comentarios

Circunferencia
ceflica

Nacimiento
Publicadoel30demayode2000(modificadoel20/04/01)
FUENTE:

Figura5-1Grficadecrecimientodelnacimientoalos36mesesdeedad:varones.

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CAPTULO5/CRECIMIENTO

43

Delosdosalos20aosdeedad:mujeres
Porcentilesdendicedemasacorporalparalaedad
Fecha

Edad

Peso

Talla

BMI*

Nombre____________________
Nmerodeexpediente_______

Comentarios

*Paracalcularelndicedemasacorporal(BMI):peso(kg)estatura(cm)estatura(cm)x10000
opeso(lb)estatura(pulg)estatura(pulg)x703

EDAD(aos)

Publicadoel30demayode2000(modificadoel16/10/00)
FUENTE:

Figura5-2Grficadecrecimientodelosdosalos20aosdeedad:mujeres.

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44

SECCINII/PEDIATRAGENERAL

grficos proviene de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).


Los grficos revisados se basan en muestras nacionales que incluyen diversos grupos tnicos. Comparados con los grficos originales para lactantes, que se basaban
principalmente en nios alimentados con frmula lctea, los grficos revisados de
crecimiento para lactantes incluyen la combinacin de nios alimentados con leche
materna y con frmula lctea en la poblacin estadounidense. Los grficos revisados
de crecimiento tambin incluyen ndice de masa corporal para nios con edades entre dos y 20 aos. Para nios con trastornos como sndrome de Down, acondroplasia
y sndrome de Turner se dispone de grficos especiales que se utilizan para registrar
los parmetros de crecimiento.

MEDICIONES
Es necesario desnudar al lactante cuando se le pesa. El peso del nio se mide sin
zapatos y utilizando ropa ligera o una bata hospitalaria.
Desde el nacimiento hasta los dos o tres aos de edad la talla se obtiene en decbito utilizando una mesa de exploracin apropiada. En un nio irritable puede ser
difcil obtener la talla precisa. Para nios mayores, la talla puede obtenerse con un
aparato de medicin colocado sobre la pared, con el nio sin zapatos. Se utiliza
un grfico de crecimiento cuando se obtiene la talla en posicin erecta para individuos entre dos a 20 aos de edad. La circunferencia ceflica se mide y se registra en
grficos estndar durante las consultas de nio sano hasta los dos aos de edad. La
medicin se obtiene al colocar la cinta alrededor de la circunferencia mxima occipitofrontal. Despus de los tres aos de edad puede utilizarse un grfico especial
para la circunferencia ceflica para valorar nios cuando existe duda con respecto a
microcefalia o macrocefalia. Tambin se grafica la talla y peso en nios desde el nacimiento a los 36 meses de edad. Para nios entre dos y 20 aos de edad la American
Academy of Pediatrics (AAP) recomienda que se elaboren grficos con el ndice
de masa corporal durante las consultas de nio sano. El ndice de masa corporal se
calcula de la siguiente forma: peso corporal en kg dividido entre el cuadrado de la
talla en metros. Esta cifra se multiplica por 703. El ndice de masa corporal cambia
con la edad. Un nio con ndice de masa corporal entre los porcentiles 85 y 95 se considera en riesgo de sobrepeso. Un ndice de masa corporal por arriba del porcentil 95
se considera con sobrepeso. El desarrollo puberal se valora por medio de las etapas
de madurez sexual de Tanner. Vase el captulo 14 para ms detalles.

CRECIMIENTONORMAL
La lactancia es un perodo de crecimiento intenso. Es normal que los recin nacidos pierdan hasta 10% de su peso corporal al nacimiento antes de que inicie el
incremento de peso. A las dos semanas de edad la mayora ha recuperado el peso
perdido. Despus del sexto mes de vida los lactantes incrementan en promedio casi

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CAPTULO5/CRECIMIENTO

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20 a 30 g/da, con duplicacin de su peso hacia los cuatro o cinco meses de edad.
Durante los primeros seis meses de vida los lactantes requieren aproximadamente
110 a 120 kcal/kg/da para crecer. Los lactantes mayores disminuyen la tasa de
crecimiento a un promedio de 10 g/da y para el crecimiento se necesitan casi 100
kcal/kg/da. Al ao de edad el nio ha triplicado su peso al del nacimiento. La tasa
de incremento de peso disminuye significativamente despus del primer ao de
vida. Los preescolares incrementan casi 2 a 3 kg por ao. Los escolares aumentan
en promedio 3 a 4 kg de peso por ao. La tasa de aumento de peso se incrementa
nuevamente durante la adolescencia.
El crecimiento lineal tambin sigue un patrn relativamente constante. Despus
del primer ao de vida el nio crece en promedio 25 cm por ao, con aumento de
la talla al nacimiento de 50% al ao de edad. Para el segundo ao de vida es de esperarse un incremento en la talla de casi 12.5 cm. Desde los dos aos de edad hasta
la adolescencia el nio crece en promedio 6.25 cm por ao. La talla se duplica a los
cuatro aos de edad y se triplica a los 13 aos. La talla est influida por aspectos genticos, y la talla final del nio puede calcularse con base en el promedio de la talla
de los padres.
Talla esperada en un varn =
[(talla de la madre + 13 cm) + talla del padre]
2
Talla esperada en una mujer =
[talla de la madre + (talla del padre 13 cm)]
2

VALORACINDELCRECIMIENTO
Cuando se intenta establecer si el lactante o nio crece en forma apropiada el aspecto
fundamental es verificar la tendencia de las curvas de crecimiento con el paso del
tiempo. Las mediciones seriadas del crecimiento proporcionan el mtodo de valoracin ms preciso para establecer si el crecimiento progresa en forma normal para
un nio en particular. Un nio que crece a lo largo del porcentil 3 puede tener un
crecimiento normal, en tanto que un nio que crece en el porcentil 10, cuando con
anterioridad se encontraba en el porcentil 90, puede ser un dato de preocupacin. En
general, la mayora de los nios permanece en uno o dos canales de crecimiento. Una
excepcin a esto se observa en los primeros dos aos de vida. La talla al nacimiento
es un reflejo del entorno intrauterino, ms que de factores genticos. A causa de esto,
se pueden observar cambios en la velocidad del crecimiento. Puede haber un cambio
en la velocidad de crecimiento de ms de 25% por ajustes genticos. A menudo se
observan neonatos grandes que se desplazan a canales de crecimiento alrededor de
los seis meses de edad, hasta que encuentran sus curvas de crecimiento determinadas genticamente.

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46

SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PROBLEMASDELCRECIMIENTO
RETRASOENELCRECIMIENTO
DEFINICIN
El trmino retraso en el crecimiento no es un diagnstico o enfermedad, sino que se
refiere a los nios cuyo peso o incremento de peso se encuentra significativamente
por debajo del peso de otros nios de edad y gnero similares. No existe un consenso
claro con respecto a la definicin. Las definiciones utilizadas con frecuencia incluyen
el crecimiento por debajo del porcentil 3 o 5 o un cambio en el crecimiento de dos o
ms porcentiles de crecimiento en un perodo corto.

CAUSA
El diagnstico diferencial para el retraso en el crecimiento es bastante amplio, e incluye casi a todos los aparatos y sistemas (fig. 5-3). El diagnstico de retraso en el
crecimiento puede dividirse en dos categoras: orgnica y no orgnica. El retraso en
el crecimiento orgnico se caracteriza por la presencia de enfermedades subyacentes
mientras que el no orgnico se refiere al crecimiento inadecuado ocasionado por
factores externos al nio. Tambin puede haber casos de retraso en el crecimiento
de causa mixta, que afecta una combinacin de factores orgnicos y no orgnicos. Al

Tubodigestivo

eflujogastroesofgico,enfermedadcelaca,estenosispilrica,malR
rotacinintestinal,enfermedaddeHirschsprung,intoleranciaalas
protenasdelaleche,enteropatainflamatoria,hepatitis

Corazn

Cardiopatascongnitas

Pulmonar

isplasiabroncopulmonar,fibrosisqustica,apneaobstructivadel
D
sueo

Renal

Acidosistubularrenal,insuficienciarenalcrnica

Endocrino

Hipotiroidismo,diabetesmellitus

Infeccioso

Infeccindevasurinarias,infeccinporelvirusdeinmunodeficienciahumana,tuberculosis,parsitos

Metablico

Metabolopatascongnitas

Neurolgico

Hidrocefalia,trastornosneurodegenerativos,tumores

Oncolgico

Cnceres

Figura5-3Causasorgnicasderetrasoenelcrecimiento.

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CAPTULO5/CRECIMIENTO

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valorar la causa del retraso en el crecimiento, a menudo es til pensar con respecto
a las causas en la siguiente secuencia: 1) consumo inadecuado, 2) incremento de las
prdidas (p. ej., vmito o diarrea) y 3) aumento de las demandas metablicas.

VALORACIN
El interrogatorio, exploracin fsica y observacin de la interaccin entre padres e hijos es un aspecto fundamental en la valoracin del nio con retraso en el crecimiento.
En el interrogatorio se pone especial atencin a la cronologa de los problemas del
crecimiento. Es til obtener todos los registros previos de crecimiento.
Es fundamental obtener los antecedentes nutricionales en forma cuidadosa y
detallada. El nio se alimenta al seno materno o con frmulas lcteas? Con qu
frecuencia se alimenta el nio? Cmo se prepara la frmula lctea? La madre ha
escuchado cuando el nio deglute? Para lactantes mayores, cundo se inici la administracin de alimentos slidos? Cunto jugo, bebidas carbonatadas y agua bebe
el nio? Cmo se llevan a cabo las comidas? Si los padres no pueden proporcionar
informacin detallada, tal vez sea de utilidad el uso de un diario nutricional que
debe regresarse en la siguiente consulta.
Se debe investigar la presencia de vmito o si el nio escupe el alimento adems
del patrn y frecuencia de las evacuaciones. Se revisan los antecedentes heredofamiliares, con particular atencin a los patrones de crecimiento de otros miembros de la
familia.
Los antecedentes personales no patolgicos valoran las relaciones entre los
miembros de la familia y lo adecuado de los recursos. Durante la exploracin fsica
es esencial obtener la medicin de los parmetros de crecimiento en forma precisa y
colocar los datos en grficos apropiados. Durante la revisin el mdico debe poner
particular atencin a la interaccin del nio con los padres y con el mdico.
A menudo no es til el uso de estudios de laboratorio para establecer la causa del
retraso en el crecimiento. Si la causa de ste permanece poco clara despus del interrogatorio y exploracin fsica amplios, tal vez sea de utilidad obtener una biometra
hemtica completa, examen y cultivo de orina, electrlitos sricos, nitrgeno ureico
sanguneo y creatinina, as como enzimas hepticas.

TRATAMIENTO
Independientemente de la causa, el tratamiento del retraso en el crecimiento consiste en suministrar suficientes caloras para corregir el trastorno en el crecimiento, lograr la recuperacin del peso y restablecer el crecimiento normal. Para un nio con
retraso en el crecimiento de causa orgnica, se debe dar tratamiento para las enfermedades subyacentes. En los pacientes con retraso en el crecimiento de causa no orgnica se valoran y atienden los factores psicosociales que afectan las conductas de
alimentacin. En general, el tratamiento nutricional consiste en la administracin
de 150 a 200% de las caloras recomendadas para la edad. En un nio con desnutricin grave es necesario tener cuidado durante la fase precoz del tratamiento
nutricional por el riesgo de sndrome de realimentacin.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

OBESIDAD
EPIDEMIOLOGA
En los ltimos tres decenios se ha incrementado en forma notable la frecuencia de
obesidad en nios. En el ao 2001 la asociacin Surgeon General inform que cada
ao se erogan 117 mil millones de dlares en el tratamiento de la obesidad y de sus
complicaciones. Los datos obtenidos de la NHANES para el perodo 1999-2000 mostraron que en Estados Unidos ms de 10% de los nios de dos a cinco aos de edad
y ms de 15% de los de seis a nueve aos de edad tenan sobrepeso. El mayor incremento en la prevalencia de sobrepeso fue en nios estadounidenses de raza negra e
hispanoamericanos.

DEFINICIN
La obesidad se define como el exceso de grasa corporal para la edad. No es factible
la medicin directa de la grasa en el consultorio. Con mayor frecuencia se utiliza el
ndice de masa corporal para calcular la obesidad. Este ndice se calcula al dividir el
peso corporal en kg entre el cuadrado de la talla en metros y el resultado se multiplica por 703. El ndice de masa corporal se considera una medicin aproximada del
contenido de grasa corporal.

COMPLICACIONES
Numerosas complicaciones se asocian con obesidad en la infancia. Los nios con
obesidad se encuentran en mayor riesgo de trastornos del metabolismo de lpidos y
enfermedades cardiovasculares; se ha demostrado que tienen aumento en las concentraciones de lipoprotenas de baja densidad y triglicridos, y bajas concentraciones de lipoprotenas de alta densidad; tambin se ha observado aumento de la frecuencia de intolerancia a la glucosa y diabetes tipo 2. Muchos de estos nios tienen
acantosis nigricans, un trastorno cutneo que se caracteriza por engrosamiento e
hiperpigmentacin aterciopelada de la piel del cuello, axila y reas intertriginosas.
Este trastorno se asocia con obesidad, hiperinsulinismo y resistencia a la insulina.
En mujeres obesas hay irregularidad menstrual asociada. Las irregularidades menstruales ms comunes son los ciclos anovulatorios con hemorragia uterina disfuncional y amenorrea. En nios con obesidad se observan problemas ortopdicos y sus
complicaciones; en stos tambin se observa con mayor frecuencia el desplazamiento de la epfisis de la cabeza femoral que consiste en un desplazamiento del cuello
femoral en relacin con la cabeza de dicho hueso a travs de la placa de crecimiento.
La enfermedad de Blount, que consiste en el arqueamiento de la tibia asociada con
osteocondrosis de la epfisis interna tambin se asocia con obesidad. Los nios con
obesidad estn ms propensos a experimentar problemas del sueo y podran necesitar tratamiento para apnea obstructiva del sueo. Una de las consecuencias ms
graves del sobrepeso es el impacto sobre el desarrollo social y emocional del nio.
Los nios obesos experimentan una menor calidad de vida en comparacin con los
de peso normal.

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CAPTULO5/CRECIMIENTO

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PRONSTICOYTRATAMIENTO
Los nios con obesidad estn ms propensos a ser adultos obesos. Alrededor de
20% de los individuos con obesidad a los cuatro aos de edad tendrn obesidad en
la edad adulta. En la adolescencia estas cifras se incrementan a 80%. La obesidad
en la infancia parece ser un perodo crtico para el desarrollo de obesidad por la
formacin de tejido adiposo de rebote. La adiposidad de rebote es el perodo, por lo
general entre los cuatro y seis aos de edad, en el que se inicia el incremento del depsito de tejido adiposo despus del punto ms bajo en los primeros aos de la vida.
Mientras ms pequeo y ms pesado sea el nio durante el perodo de adiposidad
de rebote, mayor es la probabilidad de que sea un adulto obeso. La ventaja de tratar
a nios con sobrepeso a menor edad es que parecen responder con mayor facilidad a
las intervenciones que los de mayor edad. El tratamiento exitoso de la obesidad en la
infancia requiere tratamiento multimodal que incluye modificacin de las conductas
familiares, aumento de actividad fsica, disminucin de la conducta sedentaria y mejorar las prcticas alimentarias. Deben concertarse consultas regulares para vigilar
la eficacia de las medidas de tratamiento y proporcionar refuerzo positivo en casos
de xito.

ANOMALASDELCRECIMIENTOCEFLICO
INTRODUCCIN
La mayor parte del crecimiento ceflico ocurre en la etapa prenatal y en los primeros
dos aos de vida. La cabeza normal al ao de edad corresponde a 75% del tamao de la cabeza del individuo adulto. Cuando se valora el crecimiento ceflico, las
anomalas observadas con mayor frecuencia son la microcefalia y macrocefalia.

MICROCEFALIA
CAUSAS
La microcefalia se define como la circunferencia ceflica que mide ms de dos desviaciones estndar por debajo del valor de la media para la edad y gnero. En general,
una cabeza de tamao pequeo refleja un cerebro de tamao pequeo. El diagnstico diferencial para la microcefalia es bastante amplio. Las causas de la microcefalia
pueden dividirse en primarias y secundarias.
La microcefalia primaria (tambin conocida como microcefalia congnita) se
asocia con desarrollo anormal durante los primeros siete meses de embarazo. La
microcefalia secundaria es causada por una lesin durante los ltimos dos meses
del embarazo, en el perodo perinatal o en el primer ao de vida. La microcefalia
primaria puede ser consecuencia de diversas lesiones genticas y ambientales que
causan crecimiento anormal del cerebro. Hay formas autosmicas dominantes y recesivas de microcefalia familiar. Tambin pueden causar microcefalia primaria diversos trastornos cromosmicos entre los que se incluyen las trisomas, deleciones y
translocaciones. Los sndromes dismrficos como el sndrome de Cornelia de Lange,

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Hallermann-Streiff y la drepanocitosis tambin se asocian con microcefalia primaria.


La exposicin materna a frmacos y toxinas (p. ej., sndrome de alcoholismo fetal)
tambin se asocia con microcefalia primaria. Otras causas de microcefalia primaria
incluyen infecciones prenatales tempranas como el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y toxoplasmosis, y otras infecciones como rubola, citomegalovirus y
herpes (TORCH).
La microcefalia secundaria es causada por diversos trastornos infecciosos, traumticos, metablicos y lesiones anxicas que ocurren al final del tercer trimestre, en
los perodos perinatal y neonatal. Las causas de microcefalia secundaria incluyen,
aunque no se limitan a, encefalitis, encefalopata hipxica-isqumica, citomegalovirus, rubola y toxoplasmosis.

VALORACIN
La valoracin del nio con microcefalia est determinada por los datos del interrogatorio y exploracin fsica. Se valora la realizacin de estudios serolgicos en busca de datos de infecciones intrauterinas. Si se sospechan anomalas cromosmicas
se realizan pruebas de cariotipo. Se considera la realizacin de estudios de imagen
como tomografa computarizada (CT) en busca de calcificaciones intracraneales y la
resonancia magntica nuclear (MRI) en busca de anomalas estructurales. Pueden ser
de utilidad estudios adicionales como medicin de aminocidos en plasma y cidos
orgnicos en orina.

MACROCEFALIA
CAUSAS
La macrocefalia se define como la circunferencia ceflica que se encuentra ms de
dos desviaciones estndar por arriba del valor de la media para la edad y gnero. A
diferencia de la microcefalia, el tamao de la cabeza en pacientes con macrocefalia
no refleja el tamao del cerebro. Los trastornos asociados con esta enfermedad incluyen hidrocefalia, lesiones tumorales, por ejemplo tumores o hematomas subdurales,
displasias esquelticas e incremento de tamao del tejido enceflico (megaencefalia).
La megaencefalia puede observarse en el sndrome de Soto, neurofibromatosis, acondroplasia y enfermedades metablicas por almacenamiento. La macrocefalia primaria tambin se observa en trastornos familiares benignos.

VALORACIN
Al valorar a un nio con una cabeza anormalmente grande o con una tasa de crecimiento excesiva, es necesario realizar mediciones seriadas de la circunferencia
ceflica. Tambin se realiza un interrogatorio detallado con respecto al desarrollo.
Asimismo es necesaria la exploracin neurolgica amplia para valorar hipertensin
intracraneal. La medicin de la circunferencia ceflica de los padres puede ser de
utilidad. Si hay evidencia de hipertensin intracraneal es necesario solicitar una CT
o resonancia magntica nuclear.

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CAPTULO5/CRECIMIENTO

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BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Prevention of pediatric overweight and obesity. Pediatrics 112(2):424430, 2003.
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Williams CL, Hayman LL, Daniels SR, et al. Cardiovascular health in childhood: A
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Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 106(1):143160, 2002.
Williams SD, Wessel HB. Neurology. In Zitelli BJ, Davis HW, eds., Atlas of Physical
Diagnosis, 4th ed. Philadelphia: Mosby, 2002:516.

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DESARROLLO
SandraM.Sanguino

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlaimportanciadelavaloracindeldesarrollo.
2. Enumerarlasreasdedesarrollo.
3. Mencionarlospuntosdereferenciaeneldesarrolloadiversasedades.
4. Enumerarlasherramientasparavaloracindeldesarrollo.

INTRODUCCIN
La valoracin y vigilancia del desarrollo son componentes decisivos en la consulta
de revisin de nio sano. Es esencial que las personas que cuidan a los nios tengan
una buena comprensin de la progresin normal de los eventos del desarrollo. Esto
permite al mdico vigilar al nio con el paso del tiempo e identificar posibles retrasos
en el desarrollo. En general el desarrollo se divide en categoras o dominios amplios.
Los dominios del desarrollo incluyen aspectos motores, del lenguaje, cognitivos,
resolucin de problemas y aspectos psicosociales. No significa que estos dominios
sean exclusivos, pues estn estrechamente vinculados e influyen uno sobre otro.

DESARROLLONORMAL
La revisin completa de cada uno de los aspectos del desarrollo infantil rebasa los
objetivos de este captulo. Esta seccin resalta puntos de referencia importantes del
desarrollo en diferentes etapas. La valoracin de puntos de referencia en el desarrollo proporciona una forma sistemtica para valorar el progreso de un nio. Es impor52

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CAPTULO6/DESARROLLO

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tante notar que existe una variabilidad considerable al momento en que se alcanzan
los puntos de referencia del desarrollo.

RECINNACIDO
La capacidad sensorial y de interaccin del recin nacido con el entorno es mucho
ms compleja de lo que alguna vez se crey. Se ha reconocido la existencia de estados conductuales aislados. Los seis estados que se han descrito son: sueo tranquilo,
sueo activo, somnolencia, alerta, irritabilidad y llanto. Los recin nacidos cambian
de estado con cierta regularidad. Los estados conductuales determinan el tono muscular, movimientos, patrn electroencefalogrfico y la respuesta a estmulos. En un
proceso denominado habituacin los recin nacidos pueden ignorar estmulos repetidos luminosos, sonoros o dolorosos, dependiendo del estado conductual. Por
ejemplo, en un estado de alerta el recin nacido podra mostrar menos reaccin a
ruidos fuertes repetidos, en tanto que en un estado de somnolencia estos ruidos podran inducirle llanto.
El recin nacido tiene varios reflejos primitivos que indican su integridad
neurolgica. Cada reflejo tiene su propia edad de aparicin y desaparicin (fig.
6-1). Cuando se valoran los reflejos primitivos es importante notar la presencia
o ausencia de cada reflejo y tambin la simetra de los mismos. En la valoracin
del desarrollo motor de un recin nacido se observa que ste prefiere permanecer en flexin con las manos empuadas. Cuando se le coloca en decbito dorsal
gira su cabeza de un lado a otro. El recin nacido puede ver objetos y caras a
una longitud focal de 20 a 30 cm. Parece demostrar atencin diferencial de los
objetos con alto contraste, colores brillantes y lneas curvas. Los recin nacidos
son muy sensibles a la luz y a menudo abren los ojos solamente con luz de baja
intensidad.
Los recin nacidos pueden or, y las investigaciones confirman que el feto responde a los sonidos in utero. Un recin nacido de un mes de edad es capaz de

Reflejo

Edadalaqueaparece

Edadalaquedesaparece

Demoro

Alnacimiento

Dosacuatromeses

Deflexinpalmar

Alnacimiento

Dosacuatromeses

Deflexinplantar

Alnacimiento

Nuevea12meses

Desuccin

Alnacimiento

Cuatroaseismeses

Tnicodelcuello

Alnacimiento

Cuatroaseismeses

Delescaln

Alnacimiento

Dosmeses

Figura6-1Reflejosprimitivos.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

distinguir entre la voz del cuidador primario y la de un extrao; tiene bien desarrollados los sentidos del gusto y del olfato; tambin tiene ms yemas gustativas que
un adulto, y las que perciben el sabor se distribuyen en forma ms amplia. Se ha
observado que los fetos in utero tienen cambios en la frecuencia de succin cuando
se introduce azcar al lquido amnitico. Un recin nacido puede identificar olores
y podra girar su cabeza cuando est en contacto con un olor desagradable.

UNOASEISMESESDEEDAD
Este perodo se caracteriza por crecimiento y desarrollo fsicos intensos. El desarrollo motor progresa en direccin cefalocaudal. A los dos meses de edad el lactante
es capaz de mantener su cabeza estable en posicin sentada. A los cuatro meses
de edad sostiene su cabeza cuando se le cambia de la posicin de decbito a la
posicin sedente. A partir de los cuatro o cinco meses de edad los lactantes inician
a rodarse en la cama y a los seis meses pueden rodarse solos y muchos lactantes
pueden permanecer sentados sin apoyo. La desaparicin del reflejo palmar durante este perodo les permite sostener y dejar caer objetos. A los dos meses de
edad pueden sostener una sonaja por perodos breves. A los cuatro meses pueden
alcanzar, sostener y empujar objetos. La sujecin es un movimiento que incluye el
borde cubital de la mano a los tres o cuatro meses de edad. Cerca de los cinco meses se incluye el pulgar en este movimiento. A los seis meses transfiere objetos de
una mano a otra y tambin se incrementa la vocalizacin. A los dos meses de edad
inicia la emisin de ruidos y para los seis meses es capaz de pronunciar consonantes. Durante esta etapa el nio se torna ms reactivo y est ms interesado en el
entorno. A los dos meses de edad aparece la sonrisa social y a los cuatro se perciben
conductas de imitacin, por ejemplo, sacar la lengua y elevar las cejas.

SEISA12MESESDEEDAD
sta es una etapa de gran excitacin para los lactantes y su familia. El nio est
mucho ms reactivo e interesado en explorar el entorno. Conforme el nio lleva
a cabo esto, se incrementan las posibilidades de problemas. Por tal motivo, una
parte fundamental de la consulta para vigilancia de la salud a esta edad incluye la
revisin de aspectos de seguridad. A los seis meses de edad la mayora se sienta sin
apoyo y ms tarde se incrementa su movilidad y empiezan a arrastrarse, a los ocho
meses de edad empiezan a gatear. Entre los nueve y 10 meses el nio puede ponerse de pie con apoyo e iniciar los primeros pasos. Al ao de edad muchos nios
caminan en forma independiente, aunque existen amplias variaciones. Tambin se
desarrollan en forma significativa las habilidades motoras finas, de forma que al
ao de edad realiza con precisin la maniobra de prensin; de igual manera progresa en forma importante su capacidad comunicativa. A partir de los seis meses
de edad el lactante inicia la pronunciacin de consonantes y a los nueve meses
puede pronunciar mam y pap. A los 10 meses de edad el lactante promedio

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CAPTULO6/DESARROLLO

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es capaz de obedecer una orden en un solo paso que no se acompae de gestos.


Para el ao de edad la mayora de los nios puede decir mam y pap y de una a
tres palabras ms.
Desde el punto de vista cognitivo, este perodo se caracteriza por el surgimiento
de la permanencia de los objetos, lo cual por lo general inicia entre los seis y nueve
meses de edad. ste es un concepto en el que el nio percibe que las personas y
objetos existen incluso aunque l no pueda verlos. Conforme surge el sentido de la
permanencia de los objetos tambin se desarrolla la ansiedad a los extraos, en la
cual el lactante tiene una reaccin negativa evidente ante la presencia de un extrao.
Esto contina hasta casi los 18 a 24 meses de edad. Conforme surge el concepto de
permanencia del objeto, los lactantes se vuelven capaces de participar en juegos, por
ejemplo al escondite.

DOCEA15MESESDEEDAD
La mayora de los padres se concentra a esta edad en la ambulacin. Casi todos los
lactantes empiezan a caminar alrededor del ao de edad, con variaciones de los nueve a los 17 meses. Al inicio, los nios tienen una marcha de base amplia. Flexionan
sus rodillas y caminan con los brazos en flexin al nivel de los codos y el torso rota
con cada paso. Gradualmente, con la prctica, el centro de gravedad se desplaza en
direccin posterior y el torso permanece ms estable. Los nios empiezan a correr
aproximadamente seis meses despus de que empiezan a caminar bien. Conforme el
nio empieza a caminar cambia su perspectiva del mundo; su capacidad para explorar cosas interesantes se encuentra ahora bajo su control. El juego es an una actividad solitaria, pero usan objetos en forma apropiada y pretenden jugar. Por ejemplo,
un nio de 15 meses de edad podra pretender hablar por un telfono de juguete.
Tambin pueden utilizar una tasa en forma apropiada. Durante este perodo contina el lenguaje receptivo que precede al lenguaje expresivo. A los 15 meses de edad,
en promedio, el nio puede sealar una o dos partes de su cuerpo y utilizar cuatro a
seis palabras en forma apropiada. Adems de las palabras que el nio usa, utiliza su
propio lenguaje (balbuceo con consonantes, inflexiones y cadencia mixtas). Los nios
a esta edad continan con la desconfianza hacia los extraos.

DIECIOCHOA24MESESDEEDAD
Este perodo se caracteriza por incremento de la independencia y autonoma. En
trminos de desarrollo motor, hay mejora en el equilibrio y agilidad. Durante este
perodo el nio empieza a correr y a subir escaleras. Tambin se incrementan las
capacidades motoras finas y la coordinacin visual-motora. Un nio de 18 meses
de edad utiliza una taza y cuchara e intenta alimentarse por s mismo. A los 18
meses de edad tiene una comprensin mucho mejor de causa y efecto y demuestra
la capacidad para resolver problemas. El nio lucha por incrementar su autonoma
e independencia, pero a menudo muestra conductas de apego intenso. Esto puede
ser una reaccin de que el nio adquiere la conciencia de la posibilidad de la se-

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

paracin. Los padres a menudo informan que no pueden ir a ninguna parte si no


van acompaados por el nio. En este momento puede ser til el uso de objetos de
transicin, por ejemplo una manta o un animal de felpa.

DOSAOSDEEDAD
Esta edad se caracteriza por el desarrollo rpido del lenguaje. El desarrollo del lenguaje y el incremento de las capacidades cognitivas del nio le permiten interactuar
con su entorno en formas nuevas. A los dos aos de edad la mayora de los nios
puede decir aproximadamente 50 palabras y al final del segundo ao de vida hasta
200 a 300 palabras. Se inicia el uso de verbos, adjetivos e incluso algunos adverbios.
Despus de la adquisicin de un vocabulario de casi 50 palabras, los nios empiezan
a elaborar frases simples de dos palabras. El lenguaje receptivo siempre se presenta
ms desarrollado que el lenguaje expresivo, de forma que los nios siempre pueden comprender ms de lo que pueden decir. Esto puede ocasionar cierto grado de
frustracin en el nio. Con respecto al lenguaje receptivo, un nio de dos aos de
edad es capaz de comprender una orden en dos pasos. En la valoracin del nio con
retraso en el lenguaje, el mdico debe estar ms preocupado con respecto a si tiene
dificultades para comprender palabras apropiadas a su edad que se presentan sin
auxilio visual en comparacin con un nio que habla poco pero que obedece rdenes
verbales con un nivel apropiado a su edad.
En general, alrededor de los dos aos de edad muchos nios muestran signos de
que pueden ser entrenados con facilidad en el uso del retrete. Los indicios de que un
nio podra estar preparado incluyen el hecho de que permanezcan secos durante
perodos gradualmente mayores y que informen a los padres que tienen el deseo de
orinar o evacuar. Otros datos incluyen mostrar inters en el retrete, conductas de
imitacin e inters en mantener el orden. Aunque por lo comn a los dos aos se
observan muchos de estos signos, en algunos nios pueden aparecer antes o despus. Puede ser nocivo iniciar el entrenamiento de un nio que no muestra datos de
estar preparado, porque puede crear expectativas que no puede cumplir. En general
los nios utilizan el retrete despus que las nias y el proceso en su conjunto puede
tomar varios meses.

EDADPREESCOLAR
El perodo preescolar se caracteriza por incremento en la capacidad comunicativa y por el surgimiento de la imaginacin y del pensamiento mgico. Contina
el desarrollo del lenguaje y a los cinco aos de edad puede decir cerca de 2 000
palabras. Dicho lenguaje se torna gradualmente ms comprensible para un extrao que puede comprender casi 75% del lenguaje hablado de un nio de tres
aos de edad y el 100% del de un nio de cuatro aos de edad. A los cuatro aos
de edad puede sostener una conversacin y utiliza el tiempo pasado, mientras que
a los cinco aos puede expresarse con verbos en futuro. Un nio preescolar puede
hacer un gran nmero de preguntas utilizando palabras como: por qu, qu, cundo
y dnde; puede decir su nombre completo, sexo y edad; tambin identificar colores
y tal vez unas cuantas letras y nmeros. Las habilidades motoras que surgen en un

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CAPTULO6/DESARROLLO

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nio en edad preescolar incluyen subir y bajar escaleras alternando los pies, saltar
en un pie y vestirse por s mismo.
El perodo preescolar se caracteriza por el desarrollo del pensamiento mgico y
fantasas. Conforme la imaginacin del nio se torna ms activa, a menudo surgen
amigos imaginarios, pesadillas y temor a monstruos. Los juegos durante este perodo se vuelven ms complejos y la capacidad de los nios para fantasear permite que
juegue con otros nios en formas nuevas. En esta edad el juego del nio puede ser
interactivo en vez de ser paralelo. A partir de la etapa preescolar los juegos cambian
en forma notable con marcadas diferencias entre los gneros. Las nias juegan en
grupos pequeos y a menudo participan en actividades en las que no hay un ganador o una meta. Por el contrario, los nios participan en juegos ms fsicos en grupos
ms grandes en los cuales hay un claro ganador y perdedor.

EDADESCOLAR(CINCOASIETEAOS)
La edad en la que se inician las actividades en el jardn de nios es a los cinco aos.
Piaget describi el desarrollo cognitivo en esta etapa como pensamiento preoperacional, esto es, el pensamiento marcado por caractersticas mgicas. Adems, los nios de cinco a seis aos de edad tienen dificultades para realizar tareas que implican
el cambio en ms de una variable a la vez. Alrededor de los seis aos de edad sufren
la transicin a un estado que Piaget denomin pensamiento operacional concreto.
Gradualmente son capaces de pensar en ms de una variable a la vez y tambin inicia la comprensin de conceptos de conservacin de longitud, masa y volumen. En
el jardn de nios se inicia el reconocimiento de smbolos y la formacin de grupos.
En el primero y segundo aos de escuela los nios pueden aprender a leer frases
simples y a sumar y restar. La fuerza, velocidad y coordinacin mejoran con rapidez.
A los cinco aos de edad pueden aprender a usar una bicicleta y a los seis o siete aos
pueden participar en actividades deportivas. Las habilidades motoras finas tambin
mejoran conforme el nio aprende a escribir.

EDADESCOLARAVANZADA(SIETEA10AOS)
El desarrollo de habilidades en esta edad incluye el logro de aceptacin escolar y
social. La escuela se puede hacer gradualmente ms difcil y requiere de habilidades
ms complejas. Por ejemplo, se le puede pedir al nio que recuerde informacin
proporcionada con anterioridad, que la organice y que la exprese en forma escrita.
Los problemas en la capacidad para llevar a cabo tales tareas pueden ser la primera
manifestacin de un trastorno del aprendizaje. Los aspectos de participacin social y
aceptacin son parte integral en nios de esta edad. La mayora de los nios intenta
buscar un lugar en grupos de amigos del mismo sexo. Los compaeros adquieren
mayor influencia y la amistad es un aspecto importante. Los nios con relaciones positivas con los compaeros dan y reciben mayor atencin positiva, siguen las reglas
y tienen buen desempeo escolar. Para esta edad los nios a menudo participan en
diversas actividades artsticas y deportivas.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PRUEBASDEDETECCINPARAELDESARROLLO
De acuerdo a estimaciones recientes, entre 12 y 16% de los nios tiene trastornos
conductuales o del desarrollo. La Individual with Disabilities Educational Act (IDEA)
publicada en 1997 orden la identificacin y tratamiento precoces de nios con trastornos del desarrollo. El centro principal de atencin son los nios menores de dos
aos de edad. A esta edad la familia y el pediatra se encuentran en contacto frecuente
y por tanto el mdico puede participar en la identificacin y envo del nio a las
instancias apropiadas. La IDEA indica que los mdicos deben enviar a nios con
posibles trastornos del desarrollo en forma oportuna. Adems de la observacin clnica y el interrogatorio durante las visitas de nio sano un mtodo para la valoracin
del desarrollo incluye el uso de pruebas de deteccin para el desarrollo, que sean
apropiadas.
A la fecha no existe una herramienta ideal de deteccin. Una prueba utilizada
con frecuencia es la Denver Developmental Screening Test II. sta es una prueba con
125 reactivos que generan tasas de aprobacin-reprobacin en cuatro reas del desarrollo: personalidad, adaptacin motora fina, lenguaje y actividad motora gruesa. Pueden utilizarse para valorar a nios de seis aos de edad y menores. Otras
herramientas de deteccin utilizadas con frecuencia son los cuestionarios Ages and
Stages. Consisten en una serie de 11 cuestionarios que son respondidos en el hogar
por los padres. Estas pruebas se aplican a nios de cuatro a 48 meses de edad. El
Parents Evaluation of Developmental Status y el Child Development Inventory tambin
son instrumentos de informe por los padres, que estn bien validados. La ventaja
de este tipo de instrumentos es que necesitan mucho menos tiempo para calificarse
e interpretarse. Sin importar el mtodo utilizado para valorar el desarrollo, una vez
que se identifica el retraso es de gran importancia que el paciente sea enviado para
valoracin y tratamiento adicionales tan pronto como sea posible.

BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics Committee on Children with Disabilities 20002001.
Developmental surveillance and screening of young infants and children. Pediatrics
108(1):192196, 2001.
Dixon S, Stein M. Encounters with Children: Pediatric Behavior and Development, 3d ed. St.
Louis: Mosby, 2000.
Green M, ed. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children and
Adolescents, 2d ed. Arlington, VA, National Center for Education in Maternal Child
Health, 2000.

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CONDUCTAENPACIENTES
PEDITRICOS
GregoryPlemmons

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Sercapazderealizaruninterrogatorioamplio,apropiadoparalaedad,con
respectoalosantecedentesdeldesarrolloyconducta.
2. Describirlasmanifestacionestpicasdeproblemasconductualesytrastornos
comunesenlosdiferentesgruposdeedad.
3. Sercapazdeproporcionarasesoraalasfamiliasconrespectoaltratamiento
delosproblemasconductualescomunescomolosclicos,entrenamientopara
usodelretreteytrastornosdelaalimentacin.

En pocas reas de la medicina la conducta y desarrollo humanos se superponen tanto como en la pediatra. La infancia y la paternidad son por definicin trabajos continuos. Cuando un nuevo padre se enfrenta por primera vez con la experiencia de un
clico de un lactante o una rabieta de un nio obstinado, con frecuencia es la primera
persona que busca la asesora del pediatra. No es de sorprender que la obra Baby and
Child Care del doctor Benjamin Spock, que se public por primera vez en 1946, sea el
libro ms vendido despus de La Biblia (obras de no ficcin). La paternidad siempre
es un territorio desconocido. Cada hijo impone desafos particulares y la estructura
de la familia contina en evolucin. En estos tiempos es de esperarse que el pediatra
moderno tenga la objetividad y perspicacia del doctor Phil, el conocimiento de un
mdico bien capacitado, la sabidura de los abuelos y la calidez y comportamiento
del seor Rogers. Esta seccin se enfoca en los problemas conductuales y psicosociales comunes que muchos pediatras encuentran en la prctica cotidiana.
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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

INTERROGATORIOACERCADELOSANTECEDENTES
DELDESARROLLOYLACONDUCTA
La entrevista con los familiares o cuidadores es fundamental para comprender la
etapa de desarrollo del nio, enfrentar reas de inters particular y ofrecer una gua
para los padres y los cuidadores. El modelo tradicional se basa en el interrogatorio
cuidadoso con respecto a los antecedentes personales no patolgicos (p. ej., estructura de la familia, caractersticas de la vivienda, preguntas con respecto a la escuela o
guardera) y a menudo en proporcionar informacin anticipatoria de aspectos conductuales especficos para la edad. Los pediatras disponen de varios recursos para
colaborar en la valoracin y gua durante las consultas de nio sano. Un ejemplo es
Bright Futures, un mdulo elaborado por el Maternal Child and Health Bureau. Las
preguntas tpicas sugeridas por esta obra por lo general son abiertas (preguntas que
no se responden con un s o un no). Este tipo de entrevistas fomentan el dilogo entre
el mdico y los cuidadores del nio y a menudo permiten una discusin abierta y
que se expresen las preocupaciones de los padres. A continuacin se muestran algunas preguntas sugeridas por la obra Bright Futures:

Cmo se siente como padre?


Qu dudas o preocupaciones tiene con respecto al nio?
Cmo describira la personalidad del nio?
Ha habido cambios importantes o preocupacin en la familia desde la ltima
consulta?
Qu hace usted cuando se siente frustrado o enojado por la conducta del nio?
Cmo se enfrenta a la conducta del nio?
Cmo se comporta el nio con otras personas?
Cmo cree que se desempea el nio en la guardera o escuela?
El nio platica con usted y le comunica sus temores o preocupaciones?

Estas preguntas suelen contestarse en una consulta de 20 min. Desde siempre el reembolso de los costos por la identificacin y asesoramiento de los problemas conductuales ha sido bajo y no se ha hecho suficiente nfasis en los problemas del desarrollo y de la conducta durante la residencia en pediatra. Casi 50% de los padres y
cuidadores muestran preocupacin con respecto a la conducta de los nios, la cual
tal vez no sea atendida por los mdicos. Muchos expertos recomiendan el uso de herramientas de deteccin estandarizadas como las que se mencionan a continuacin:

Lista de verificacin de los sntomas en pacientes peditricos


Inventario de conducta infantil de Eyeberg
Valoracin del estado de desarrollo por los padres (PED)
Lista de verificacin de la conducta infantil (CBCL)

Las herramientas de deteccin estandarizadas ofrecen la ventaja terica de incrementar la deteccin de problemas importantes, porque se estima que el juicio clni-

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co slo identifica menos de 50% de los nios con problemas emocionales graves o
trastornos conductuales. Aunque los padres y los cuidadores con frecuencia informan el deseo de recibir asistencia y asesoramiento con respecto a las conductas del
nio, los pediatras a menudo se consideran mal preparados para ofrecer sugerencias. Adems, con frecuencia se carece de profesionales de la salud mental u otros
recursos en la comunidad, en especial para la atencin de nios con problemas significativos conductuales o del desarrollo. Sin embargo, cada vez hay ms evidencias
de que las intervenciones tempranas para algunos trastornos conductuales pueden
ser muy eficaces. Cabe recordar que muchos padres se sienten solos y ansiosos con
respecto a su capacidad como padres y tal vez carezcan del conocimiento de las amplias variaciones en lo que se considera una conducta infantil normal (p. ej., pesadillas, rabietas, masturbacin). Estas herramientas de deteccin pueden proporcionar
una va para el anlisis eficaz entre los padres y el mdico y fortalecer la relacin
mdico-paciente.
Cada edad y etapa del desarrollo de todo nio conlleva retos singulares para
los padres y el mdico. Conforme el nio se desarrolla e interacta con su entorno, los padres con frecuencia tienen dudas con respecto a lo que se considera
conductas normales o anormales. sta es una pregunta difcil de contestar a la luz
de la amplia gama de conductas y variaciones del desarrollo que se observan en
cada nio en las diferentes culturas. Esta seccin describe en forma breve algunas
preocupaciones comunes con respecto a la conducta y aspectos especficos de los
diversos grupos de edad.

LACTANTES
CLICO
El clico del lactante es un fenmeno antiguo. La definicin estricta consiste en la
regla de los tres: llanto que dura ms de 3 h en un da, que ocurre ms de tres das
por semana y que persiste por ms de tres semanas y para el cual no existe una causa
identificable. Gran parte del debate en las ltimas dcadas se ha centrado en lo que
se considera una conducta y llanto normales para lactantes durante los primeros
meses de vida. Casi 25% de los lactantes llora ms de 3.4 h por da. Adems, en las
culturas occidentales con frecuencia hay terminologa no mdica al describir a un
nio con irritabilidad intensa; estos lactantes simplemente se perciben como ms
demandantes y no se cree que tengan un trastorno.
El clico siempre debe considerarse o excluirse como diagnstico. En el diagnstico diferencial siempre deben incluirse otros factores que pueden causar llanto
excesivo, por ejemplo reflujo gastroesofgico, trastornos metablicos y del desarrollo
neurolgico, fracturas ocultas y torniquetes de cabello, los cuales pueden causar molestias agudas. Con frecuencia, muchos padres y mdicos describen el clico como la
presencia de gas excesivo o la intolerancia a la frmula lctea (la palabra clico implica un trastorno gastrointestinal). Cuando el lactante llora, flexiona sus extremidades
inferiores, independientemente de la causa, y esto a menudo se interpreta como dolor abdominal. Los trastornos gastrointestinales pueden participar en cierta medida
en algunos lactantes. Otros mdicos han propuesto diferencias en el temperamento o

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

trastornos en la interaccin entre la madre y el nio. Una de las teoras ms recientes


es que los lactantes con clico carecen de reflejos para calmarse y tranquilizarse ellos
mismos y tal vez necesiten un cuarto trimestre de tranquilizacin y de disminucin de la estimulacin que el cambio de paales y otras medidas proporcionan en
ocasiones.
Hay poca evidencia que apoya el uso de medicamentos que disminuyan la presencia de gas en el tubo digestivo, como gotas de dimeticona; aunque se ha informado que stas son inocuas. Se han informado algunos cuantos casos de mejora
espectacular despus del cambio de la frmula a una preparacin con base en soya
o de sustancias hidrolizadas. Muchos mdicos recomiendan tcnicas para calmar al
nio, como el cambio de paal, tcnica del canguro (cargar al nio cerca del cuerpo
con un dispositivo de sujecin), ruidos blancos e incluso pasear al nio en automvil unas cuantas cuadras para tranquilizarlo, una tradicin reconocida como eficaz
con el paso del tiempo. El efecto del clico infantil en el hogar puede ser sustancial,
y con frecuencia ocasiona agotamiento de los padres y tensin en la relacin marital.
El clico a menudo se relaciona con depresin puerperal y abuso infantil. Las madres
de lactantes con clico con frecuencia informan sentimientos de impotencia, incompetencia y culpa. A menudo es necesario proporcionar empata y vigilancia frecuente
para ayudar a los nuevos padres durante este perodo. La mayor parte de los clicos
se resuelve entre los tres y cuatro meses de edad.

PATRONESDESUEODELLACTANTE
La mayora de los recin nacidos duerme casi 16 h al da. Por lo general a los seis
meses de edad la mayora de los lactantes ya no necesita alimentacin durante la
noche, y por tanto a menudo se evita la toma de las tres de la maana. No obstante, a los nueve meses de edad, conforme la autonoma y ansiedad de separacin se
incrementan, se hace mucho ms difcil que un lactante mayor duerma durante la
noche. Muchos lactantes despiertan durante la noche y con frecuencia dependen de
sus padres o del consumo de alimentos para volver a dormir. Innumerables libros
ofrecen asistencia para padres desvelados y fatigados, y con frecuencia se basan en
tres mtodos principales:
1. El mtodo gradual. Este mtodo fomenta la estructuracin de rutinas nocturnas,
poner a los nios en la cama mientras estn despiertos, y la aplicacin de medidas de comodidad no fsicas. Por ejemplo, durante el llanto nocturno el padre
puede ponerse de pie en la puerta y tranquilizar al nio en forma verbal, pero
no responder al llanto del lactante cargndolo y atendindolo.
2. El mtodo de la indiferencia o dejar que los nios lloren. Para muchos padres
sta es una conducta inaceptable y podra ser intolerable para otros miembros
de la familia.
3. Mtodo del apego. La idea es que la madre y el beb deben estar tan juntos como
sea posible para fomentar el apego entre ellos; el dormir juntos tambin puede
ser una conducta aceptable e incluso ventajosa en algunos casos, en particular
para las madres que amamantan; es un mtodo aceptado en varias culturas en
todo el mundo.

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Ninguna de estas recomendaciones ha mostrado ser mejor que las otras. Las recomendaciones a la familia con respecto al tratamiento del sueo deben tomar en consideracin el temperamento de cada nio y la cultura de cada familia.

PREESCOLARES
RABIETAS
La mayora de los preescolares tiene rabietas semanales, en tanto que otros las tienen
todos los das. Existen muchos factores que pueden contribuir a la frecuencia o intensidad de este fenmeno normal del desarrollo: el temperamento del nio, el entorno,
los mecanismos de afrontamiento de la familia e incluso factores fsicos como prdida auditiva, otitis y trastornos del sueo. Parte del desafo para los mdicos y los
padres es establecer si la conducta es normal o podra reflejar un trastorno del desarrollo o problemas psicolgicos. Los psiclogos infantiles proponen que las rabietas
se originan del conflicto interno que experimentan muchos preescolares entre la autonoma encontrada en fechas recientes y la dependencia continua de los cuidadores
o quiz de la incapacidad para expresarse en forma verbal, porque el lenguaje an
se est desarrollando a esta edad. Como regla general las rabietas no deben afectar a
otras personas; esto podra significar un trastorno conductual ms grave.
Para la atencin de las rabietas los padres pueden emplear diversos mtodos:
Reforzamiento positivo: recompensar la buena conducta del nio con elogios frecuentes.
No hacer caso. El ignorar las rabietas a menudo tiene xito para eliminarlas, pero
con frecuencia requiere paciencia y es posible que al inicio las rabietas sean ms
intensas.
Reforzamiento negativo, por ejemplo tcnicas de aislamiento (sentar al nio en una
esquina durante un tiempo predeterminado).
Tal vez sea necesario utilizar uno o varios de estos mtodos para eliminar en forma
exitosa el trastorno de la conducta; tambin es prudente evitar situaciones que con
frecuencia desencadenan las rabietas (p. ej., salidas a la tienda), ofrecer a los nios
ciertas conductas aceptables (p. ej., vas a utilizar una playera. Quieres utilizar la
roja o la azul?), y utilizar distractores o cambiar la direccin de la situacin cuando
sea posible para evitar futuras rabietas.

ENTRENAMIENTOENELUSODELRETRETE
Al igual que con el sueo y otros aspectos de la conducta, es asombrosa la variacin
en el entrenamiento del uso del retrete entre los diferentes nios y las diferentes
culturas en todo el mundo. La edad aceptada en promedio para iniciar el uso del
retrete en la mayor parte de las culturas occidentales es entre los 18 y 24 meses. Se
informa que los nios del frica occidental controlan los esfnteres vesical y anal

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desde los seis meses de edad. Hace menos de un siglo el entrenamiento en el uso
del retrete con frecuencia se lograba en nios mucho ms pequeos en comparacin
con lo que ocurre hoy en da. En el decenio de 1960 se propuso un mtodo dirigido
al nio que haca nfasis en el hecho de que con frecuencia hasta los 18 o 24 meses
de edad se lograba el control de los esfnteres y la maduracin de las vas extrapiramidales, y que tambin se desarrollaba la capacidad del nio para comunicarse
de manera eficaz. Con el surgimiento de los paales desechables y los paales de
entrenamiento se ha hecho poco para fomentar un mtodo diferente. La American
Academy of Pediatrics (AAP) resalta la necesidad de confirmar si el nio est preparado antes de iniciar el entrenamiento, tomando en consideracin los siguientes
signos:
El nio permanece seco por al menos 2 h o despus de una siesta.
Las evacuaciones son regulares y predecibles.
El nio puede comunicarse a travs de expresiones o palabras cuando desea
defecar.
El nio puede obedecer rdenes simples.
Los nios pueden ir al bao y desvestirse con ayuda o por ellos mismos.
El nio est incmodo cuando est sucio el paal.
El nio solicita utilizar un orinal y ropa interior de nios mayores.
Cuando se identifican tres de estos datos, muchos mdicos recomiendan el refuerzo positivo (p. ej., pequeas recompensas y elogios frecuentes) cuando el nio
evacue en el retrete, deben evitarse las luchas de poder o el refuerzo negativo porque
podran incrementar la resistencia al entrenamiento.

ALIMENTACIN
Los lactantes por lo general duplican su peso del nacimiento a los seis meses de edad
y lo triplican a los 12 meses. Despus del primer ao de vida la velocidad del crecimiento alcanza una etapa de meseta. Muchos padres nuevos interpretan la disminucin compensatoria en el apetito como comer en forma inadecuada. Una queja
frecuente en la consulta de nio sano de nios de 18 a 24 meses de edad es mi hijo
no quiere comer nada. Si la talla y peso parecen apropiados despus de anotar los
datos en un grfico estndar de crecimiento, todo lo que se necesita es tranquilizar
a la familia e informar que el nio est creciendo en forma apropiada. En una era de
obesidad infantil creciente, podra ser necesario hacer ms nfasis para desalentar el
consumo frecuente de bocadillos o las demandas del nio por alimentos especficos,
porque la evidencia muestra que la exposicin frecuente a alimentos ricos en grasas y el incremento en las porciones podra reforzar la conducta de comer en forma
excesiva a largo plazo. Las conductas de alimentacin poco frecuentes, pero significativas, podran requerir la valoracin del pediatra, lo que incluye el signo de pica
(consumo de sustancias inapropiadas, por ejemplo tierra o residuos de pintura) y la
rumiacin (regurgitacin frecuente de alimentos). El retraso en el crecimiento se refiere
a la prdida de peso o disminucin en los parmetros de crecimiento, lo que puede
tener un origen multifactorial, pero ciertos trastornos conductuales o del desarrollo
tambin podran contribuir a la capacidad o deseo del nio para consumir alimentos,
adems de otras enfermedades.

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ELNIOENEDADESCOLAR
ENURESIS
La continencia urinaria por lo general se logra hacia los cuatro o cinco aos, y la continencia nocturna a menudo, aunque no siempre, se obtiene a los siete u ocho aos.
Para establecer si la enuresis es patolgica o se encuentra en el rango de variabilidad
normal del desarrollo, en ocasiones es til clasificar la enuresis en diurna o nocturna
porque el diagnstico diferencial para cada una de estas subcategoras es bastante
diferente. Tambin es de utilidad establecer si la enuresis se present desde etapas
tempranas (enuresis primaria) que a menudo sugiere una patologa subyacente o una
causa anatmica, o si apareci despus de un breve perodo de control (enuresis secundaria). En ocasiones puede haber superposicin entre estos grupos.
La enuresis nocturna es el subtipo ms comn. Casi 20% de todos los nios de
cinco aos de edad en ocasiones moja la cama, lo que tambin ocurre en hasta 1% de
todos los adolescentes. Este trastorno afecta en forma predominante a varones (60%)
y es de origen multifactorial. Una vejiga pequea funcional (pero no anatmica), el
retraso en la maduracin y los trastornos del sueo pueden contribuir, as como los
factores de tipo hereditario. Hasta 70% de los nios con enuresis nocturna tienen
al menos un padre que sufri el trastorno en la infancia. Casi 15% de los nios que
mojan la cama dejan de hacerlo cada ao despus de los cinco aos, de modo que es
aceptable el mtodo de observar y esperar hasta los ocho o 10 aos de edad, cuando
los efectos sobre la autoestima (p. ej., acampar o pasar la noche con un compaero)
pueden ser ms problemticos.
El tratamiento para la enuresis nocturna puede dividirse en modalidades conductuales y farmacolgicas. Las tcnicas conductuales incluyen medidas simples en el
hogar como evitar el consumo excesivo de lquidos antes de ir a la cama por la noche
y restringir el consumo de bebidas con cafena (son diurticos potentes), mantener
al nio con una conducta activa para que participe en el cambio de ropa y limpieza
sin castigarlo, evitar el uso de paales entrenadores y el uso de alarmas para detectar
cuando mojen la cama u otras tcnicas para fomentar la miccin durante la noche en
forma programada.
Las medidas farmacolgicas han incluido en algn momento las siguientes:
Desmopresina (DDAVP), que se encuentra disponible en aerosol nasal o pldoras;
los riesgos por su uso incluyen hiponatremia.
Antidepresivos tricclicos como la imipramina; el mecanismo de accin es poco
claro y el perfil de efectos secundarios incluye toxicidad significativa.
Antiespasmdicos como la oxibutinina (Ditropan) y la hiosciamina (Levsin), cuyo
uso puede limitarse por sus propiedades anticolinrgicas.
Cada vez hay ms evidencia a favor del uso de alarmas cuando se moja la cama en
lugar de los medicamentos porque una gran cantidad de nios presenta recada despus de la interrupcin de stos y por el perfil de efectos secundarios de los frmacos, adems del costo considerable de la desmopresina. Las alarmas pueden lograr
xito permanente hasta en 60 a 70% de los pacientes.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

A diferencia de la enuresis nocturna, la enuresis diurna a menudo refleja una disfuncin significativa en la miccin y es un poco ms comn en mujeres. Entre 5 y
10% de los nios en edad escolar pueden experimentar accidentes ocasionales en
el da, pero la disfuncin de la miccin a menudo se acompaa por otros sntomas
como disuria, trastornos en la frecuencia de la miccin, sensacin de urgencia, vaciamiento vesical incompleto y estreimiento. El tratamiento de un nio con enuresis
diurna significativa siempre incluye el interrogatorio cuidadoso con respecto a la
miccin, exploracin neurolgica detallada de las extremidades inferiores para descartar trastornos poco comunes como compresin de la mdula espinal o lesin del
sistema nervioso central, anlisis de orina y urocultivo para descartar infeccin.

ENCOPRESIS
La encopresis se refiere al manchado de la ropa interior o la prdida de la continencia anal. La mayora de nios con desarrollo normal obtiene control del esfnter
anal alrededor de los cuatro aos de edad. La encopresis con frecuencia se asocia
con estreimiento, porque la distensin crnica de la pared intestinal a causa de un
gran volumen de heces puede inhibir el deseo de defecar. Adems, los receptores de
distensin podran no alertar a muchos nios hasta que el manchado se hace prcticamente completo. En casos graves las heces pueden escurrir alrededor de un rea
de retencin fecal crnica.
En el tratamiento de un nio escolar con encopresis siempre se debe realizar un
interrogatorio cuidadoso y detallado, lo que incluye malformaciones al nacimiento
y el antecedente en el entrenamiento para el uso del retrete. El manchado rara vez
puede indicar un trastorno ms grave, como enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de neurona motora inferior, anomalas anatmicas y, rara vez, abuso sexual
o rectal, en particular si el manchado aparece en forma aguda en vez de ser un problema de larga evolucin (cuadro 7-1).
El tratamiento tiene tres objetivos generales: eliminacin de las heces (que puede
requerir la administracin de enemas, correccin de la retencin fecal o el uso de laxantes en dosis altas), un perodo de entrenamiento (que incluye el uso diario de laxantes,
aumento en el consumo de fibra y programar los horarios para evacuar el intestino)
y fomentar la autoestima y autonoma del nio. Muchos nios con este trastorno son
enviados a valoracin por el gastroenterlogo pediatra, pero la mayora de ellos debe
Cuadro7-1Diagnsticodiferencialdelaencopresisydelaenfermedad
deHirschsprung:datosenlahistoriaclnica

Sepalpanhecesenla
ampollarectal
Hecesdegrancalibre
Evitaacudiralretrete
Estreimientoenel
perodoneonatal

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Encopresis

EnfermedaddeHirschsprung

Muyfrecuente

Pocofrecuente

Frecuente
Frecuente
Pocofrecuente

Pocofrecuente
Ocasional
Frecuente

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ser tratada por mdicos de atencin primaria; a menudo lo nico que se necesita es
vigilancia y se debe estar consciente que el entrenamiento puede tardar varios meses y
que las recadas son bastante frecuentes en muchos nios.

TRASTORNODEHIPERACTIVIDADCONDFICITDEATENCIN
Se ha puesto mucha atencin al nio hiperactivo. Las recetas por frmacos estimulantes se han incrementado entre tres y cinco veces en la ltima dcada. Se
debe establecer si este incremento significa un aumento verdadero en la prevalencia, aumento de las demandas en el desempeo escolar o es simplemente una mejor
identificacin de cuadros atpicos (p. ej., un nio que no pone atencin, con actividad
normal y con un trastorno por dficit de atencin). El trastorno de hiperactividad con
dficit de atencin (ADHD) es el trastorno neuroconductual ms comn en nios y
se describi hace ms de un siglo. Casi 5% de las nias y 10% de los varones pueden
tener el trastorno con base en los siguientes criterios:
Causas. No hay una teora que explique por completo el desarrollo de ADHD.
La herencia participa en cierta medida, porque este trastorno es ms comn en
familias y se ve ms en varones. Estudios recientes de la funcin cerebral indican tambin diferencias significativas. Teoras que han sido refutadas incluyen el
consumo excesivo de azcar y aditivos especficos en los alimentos.
Diagnstico diferencial. En la valoracin de un nio con sntomas sugestivos de
ADHD es imperativo considerar otras causas que podran manifestarse como
disminucin del desempeo escolar o conductas preocupantes, lo que incluye a
las siguientes:
Alteraciones cognitivas, trastornos del aprendizaje.
Trastornos del lenguaje.
Trastornos del desarrollo.
Hipoacusia.
Trastornos convulsivos (p. ej., crisis de ausencia).
Trastornos del sueo.
Depresin o trastornos del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad.
Trastorno de la conducta, trastorno de oposicin desafiante.
Abuso infantil y descuido.
El tener en mente estos diagnsticos es importante en la valoracin inicial. Casi 30%
de los nios con ADHD pueden tener otras enfermedades concomitantes, de las cuales las ms comunes incluyen el trastorno de oposicin desafiante, trastornos de conducta, ansiedad y depresin y trastornos del aprendizaje.
En el ao 2000 la AAP public pautas clnicas para ayudar en el diagnstico de
ADHD utilizando en parte los criterios establecidos por el DSM-IV. Los nios deben
manifestar sntomas en al menos dos de las siguientes tres reas: falta de atencin (fallas frecuentes para obedecer rdenes), hiperactividad (inquietud, siempre permanecer en movimiento) e impulsividad (responder antes de que se le solicite). Es posible

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

clasificar a los nios con predominio de la falta de atencin, predominio de hiperactividad-impulsividad o combinaciones de stas. Los sntomas deben presentarse por
al menos seis meses y antes de los siete aos de edad. Para facilitar el diagnstico
con frecuencia se obtiene informacin de padres y profesores mediante cuestionarios
estandarizados y tambin en forma de entrevistas directas. Es de gran importancia
valorar la conducta de los nios para obtener informacin en todas las situaciones,
porque el entorno ambiental y social pueden influir sobre la conducta del nio en
gran medida.
El trastorno de hiperactividad con dficit de atencin es un diagnstico clnico.
Una vez que se ha confirmado, el tratamiento podra incluir tratamiento farmacolgico o conductual. A la fecha se utilizan varios frmacos para tratar los sntomas de
falta de atencin del ADHD.
Los estimulantes que se utilizan con frecuencia incluyen metilfenidato (Ritalin,
Concerta) y sales mixtas de anfetaminas (Adderall). Se cree que los estimulantes activan la regin cerebral que participa en el control de la regulacin y del
procesamiento de los pensamientos y que aumenta la concentracin en lugar
de aumentar los datos de hiperactividad. Los principales efectos secundarios de
los estimulantes parecen ser las cefaleas, molestias abdominales (por lo general
transitorias) y supresin del apetito. Hay cierta evidencia de que el tratamiento
a largo plazo puede tener efectos mnimos sobre la talla final del adulto en un
subgrupo de pacientes. Se recomienda la vigilancia cuidadosa de la talla, peso y
efectos secundarios.
Medicamentos utilizados con menos frecuencia incluyen clonidina, atomoxetina,
bupropin y con menor frecuencia, antidepresivos tricclicos. Muchos de estos
frmacos no han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA)
para su uso en nios, pero pueden ser de utilidad, en especial si hay enfermedades asociadas.
Adems de los medicamentos, muchas familias de nios con ADHD obtienen beneficios claros de la educacin con respecto a la enfermedad, con nfasis en el hecho
de que el ADHD es una enfermedad crnica, cuyos sntomas persisten en la adolescencia y edad adulta. Para las familias que rechazan el tratamiento farmacolgico,
puede ser beneficioso el tratamiento de modificacin de las conductas para mejorar
los resultados. El reforzamiento positivo (dar recompensas en forma frecuente), el
aislamiento temporal y las tarjetas diarias de informe ofrecen la retroalimentacin
frecuente y directa que a menudo necesitan muchos nios con ADHD.

DOLORABDOMINALRECURRENTE
El dolor abdominal recurrente se define como al menos tres episodios de dolor abdominal significativo (p. ej., que necesita la valoracin por personal mdico o que altera
las actividades cotidianas) que ocurren en un perodo de tres meses y para los cuales
no se encuentra causa orgnica. En ocasiones se utiliza el trmino dolor abdominal funcional para referirse a este sndrome, aunque a menudo causa alteracin significativa

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CAPTULO7/CONDUCTAENPACIENTESPEDITRICOS

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en el funcionamiento cotidiano y asistencia a la escuela. Existen varias teoras con


respecto al origen exacto de este trastorno.
El tratamiento de un nio con dolor abdominal crnico simple incluye la investigacin de causas importantes de dicho dolor (lcera pptica, reflujo gastroesofgico, enfermedad intestinal inflamatoria) mediante el interrogatorio cuidadoso,
anlisis de grficos de crecimiento y realizacin de las pruebas de laboratorio que
estn indicadas. Una vez que se ha descartado la causa orgnica, los mdicos deben mostrar comprensin pero firmeza, y no deben mencionar que los dolores se
encuentran en la cabeza del nio, porque esto puede minimizar los efectos significativos del dolor abdominal recurrente en los nios y en la familia. Una analoga
til para el anlisis es comparar las cefaleas del adulto, porque con frecuencia son
de origen desconocido pero pueden ser un factor de morbilidad significativa. El
tratamiento depende en gran medida del interrogatorio clnico especfico, pero es
esencial fomentar actividades normales. Est indicada la valoracin por especialistas si existen preocupaciones especficas con respecto al estado de nimo del nio,
preocupaciones con respecto a reacciones de conversin o conductas familiares de
mala adaptacin.

ADOLESCENCIA
TRASTORNOSDECONDUCTA
La adolescencia es un momento claro en el que muchos adolescentes, en un esfuerzo
por expresar su individualidad, pueden llegar al lmite. Sin embargo, un adolescente que satisface los criterios de DSM-IV para trastorno de conducta por lo comn
muestra al menos tres de las cuatro conductas que se muestran a continuacin:
1.
2.
3.
4.

Agresin a las personas o animales (p. ej., rias, crueldad fsica)


Destruccin de la propiedad (p. ej., vandalismo, produccin de incendios)
Mentiras o hurtos
Violacin de las reglas (fugarse de la escuela o del hogar)

TRASTORNODEOPOSICINDESAFIANTE
Muchos adolescentes tienen oposicin desafiante en algn momento de su adolescencia, cuando la formacin de la identidad y autonoma se tornan gradualmente
ms importantes. Sin embargo, un adolescente con un verdadero trastorno de oposicin desafiante representa el extremo del negativismo perjudicial. Las conductas
incluyen prdida del control, peleas y conflictos frecuentes con adultos, desafo activo de las reglas establecidas, culpar a otros por los propios errores, irritarse con
facilidad, ira, venganza o combinaciones de stas. Los trastornos de la conducta y
el trastorno de oposicin desafiante con frecuencia se asocian con problemas escolares y aumento de la posibilidad de abandonar la escuela. Se necesitan tratamientos
ptimos para los trastornos de la conducta y el trastorno de oposicin desafiante. El
tratamiento farmacolgico puede ser de utilidad.

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TRASTORNOSDELAALIMENTACIN
Las tendencias entre adolescentes estadounidenses en las ltimas dcadas parecen
paradjicas. Mientras que ms adolescentes presentan ms obesidad que antes, existe una mayor preocupacin con respecto a estar delgado. En la encuesta ms reciente
en relacin con conductas de riesgo en personas jvenes realizada por los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), casi 33% de las mujeres cree que tiene
obesidad y ms de 50% desea perder peso. Pese al cambio de los criterios diagnsticos para los trastornos de la alimentacin en 1996, an existe superposicin entre
las clasificaciones.

ANOREXIANERVIOSA
La anorexia nerviosa se manifiesta con prdida de peso extrema y a menudo con
complicaciones mdicas asociadas, y por esto es ms probable que se perciba en
comparacin con otros trastornos de la alimentacin como la bulimia. Los criterios
revisados del DSM-IV para anorexia nerviosa incluyen:
Rechaza mantener el peso corporal por arriba o al menos en cifras normales para
la edad y talla (prdida de peso que conduce a mantener el peso corporal por
debajo del 85% de lo esperado o la incapacidad para lograr el aumento de peso
esperado durante un perodo de crecimiento, lo que conduce a peso corporal
<85% de lo esperado).
ndice de masa corporal <17.5 kg/m2 para adolescentes mayores.
Temor intenso de aumentar de peso o de sufrir obesidad incluso cuando el peso
se encuentra por debajo de cifras normales.
Trastornos en la forma en que se percibe el peso corporal, figura o talla e influencia excesiva del peso corporal o de la figura en la valoracin personal; o negacin
de que la prdida de peso es un problema de importancia.
En mujeres que ya iniciaron la menstruacin, la amenorrea que consiste en la
ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. Se considera que una
mujer tiene amenorrea si la menstruacin ocurre slo despus de la administracin de hormonas (p. ej., estrgenos).
Estas mujeres pueden sufrir irregularidad menstrual, amenorrea, manos y pies fros,
resequedad de piel y cabello, lipotimias, letargo, dificultad para concentrarse, aislamiento social y depresin. Otros datos que se encuentran en la exploracin fsica y
exmenes de laboratorio incluyen hipotermia, hipotensin ortosttica, disminucin
de la masa muscular, leucopenia e hipoglucemia.
El tratamiento de una persona con anorexia nerviosa incluye apoyo nutricional
y el establecimiento de una relacin de confianza y comunicacin con esas pacientes y
su familia. Otras modalidades incluyen la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, especficamente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Existen
pocos estudios con asignacin al azar que comparan los tratamientos en adolescentes.
El tratamiento basado en la familia parece ofrecer los mayores beneficios, y puede ser
de cierta utilidad el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, en particular si existen enfermedades asociadas (depresin, bulimia), en cuyo
caso estos frmacos tienen la mayor eficacia.

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El tratamiento podra incluir la hospitalizacin de la paciente, en particular si se


satisfacen los siguientes criterios:
Peso corporal por debajo de 75% del peso corporal ideal o prdida de peso continua pese al tratamiento intensivo.
Rechazo al alimento.
Frecuencia cardaca <50 latidos por minuto (lpm) durante el da y <45 lpm por
la noche.
Presin sistlica <90 mmHg.
Modificacin en la frecuencia cardaca con los cambios de posicin (>20 lpm) o
presin arterial (>10 mmHg).
Temperatura <35.6C.
Arritmias.

BULIMIA
A diferencia de la anorexia nerviosa, la bulimia se caracteriza por aumento y prdida
de peso. El comer en forma abundante invariablemente se contina con una etapa de
purga (vmito, abuso de laxantes y diurticos) o de otras conductas compensadoras
(p. ej., realizacin de ejercicio excesivo, dietas estrictas, ayuno). En mujeres la bulimia es ms comn que la anorexia, aunque la incidencia verdadera puede ser incluso
ms elevada por perodos de consumo excesivo de alimentos y de purga que se realizan en forma oculta. Los criterios actuales del DSM-IV para bulimia incluyen:
Episodios recurrentes de consumo excesivo de alimentos, que se caracterizan por:
Consumo de alimentos en perodos breves (por ejemplo, en el lapso de 2 h),
una cantidad de alimento que en definitiva es mayor a la que la mayora de
las personas puede comer durante un perodo similar bajo circunstancias parecidas.
Una falta de control sobre el consumo de alimentos durante el episodio (p.
ej., la sensacin de que no puede dejar de comer o que no puede controlar la
cantidad que est comiendo).
Conducta compensadora recurrente inapropiada para evitar el aumento de peso,
como la induccin del vmito, uso inadecuado de laxantes, diurticos, enemas u
otros medicamentos; ayuno y ejercicio excesivo.
El consumo excesivo de alimentos y las conductas compensadoras inapropiadas
ocurren en promedio al menos dos veces por semana durante tres meses.
La imagen personal est influida sin duda por la figura y peso corporales.
El trastorno no ocurre en forma exclusiva durante episodios de anorexia nerviosa.
A diferencia de los adolescentes con anorexia nerviosa, las personas con bulimia pueden presentar aumento y prdida de peso. Es necesario que el mdico tenga un alto
ndice de sospecha y busque datos especficos en la exploracin fsica y exmenes de
laboratorio que podran estar relacionados con conductas de purga:
Hipertrofia parotdea (producida por el vmito repetido).
Trastornos electrolticos (a menudo alcalosis metablica hipopotasimica) indu-

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cidos por el vmito excesivo o por abuso de laxantes, diurticos o una combinacin de stos.
Erosin del esmalte dental (exposicin repetida al cido por el vmito).
Presencia de callos en los nudillos de las manos (por la induccin del vmito).
Con respecto a las caractersticas psicolgicas, muchas adolescentes con bulimia
pueden presentar depresin o ansiedad o bien, expresar sentimientos de culpa por
la induccin del vmito y conductas de purga. Los mtodos de tratamiento para
pacientes con bulimia a menudo son similares a los que se utilizan en casos de anorexia; a menudo deben ser multidisciplinarios y con frecuencia incluyen psicoterapia
(por lo general basada en modelos conductuales) con el uso ocasional de inhibidores
selectivos de la recaptacin de serotonina.
El pronstico para la anorexia nerviosa y la bulimia suele ser favorable si se trata la enfermedad. Estudios recientes informan tasas de recuperacin de 75 a 85%
para personas con anorexia que son hospitalizadas, con xitos menos importantes en
quienes padecen bulimia.

ADOLESCENTESVARONESCONDISMORFISMOCORPORAL
La anorexia nerviosa, bulimia y otros trastornos de la alimentacin predominan en
mujeres, pero estos trastornos cada vez se identifican con mayor frecuencia en varones. El aspecto fsico es ms valorado durante la adolescencia que en cualquier otra
etapa de la infancia, y tiene mayor importancia en adolescentes varones, al igual que
en las mujeres, en parte por la influencia que ejercen los medios de comunicacin
con respecto a imgenes poco realistas de cuerpos atlticos. Se hace nfasis en el
desempeo atltico lo que ha incrementado entre adolescentes el uso de sustancias
que mejoran el desempeo deportivo, como esteroides anablicos, por no mencionar
a los deportistas adultos. Como consecuencia, se informa con mayor frecuencia la incidencia de trastorno dismrfico corporal (un subtipo de trastorno de somatizacin)
y trastornos de la alimentacin en adolescentes varones.

CONDUCTADEALTORIESGO
La adolescencia es un momento en el cual muchos adultos jvenes buscan incrementar su independencia y autonoma; la influencia de sus compaeros se vuelve cada
vez de mayor importancia. La sensacin de invencibilidad y la desconexin entre
causa y efecto a menudo fomenta las conductas de alto riesgo en muchas reas, lo
que incluye la seguridad en el automvil, experimentacin de consumo de drogas y
alcohol y actividad sexual. Los adolescentes son el grupo de edad que tienen menor
probabilidad de buscar atencin preventiva regular por parte de los pediatras. Los
encuentros con los adolescentes siempre deben incluir un anlisis e informacin con
respecto a las conductas de riesgo.

SEGURIDADENELAUTOMVIL
Los accidentes en vehculos motorizados son la principal causa de muerte entre los
16 y 20 aos de edad. El nmero de pasajeros adolescentes que conducen incrementa
el riesgo de muerte; los conductores adolescentes son mucho ms susceptibles a acci-

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dentes automovilsticos causados por el consumo de alcohol o por conducir en la noche. La evidencia apoya que los programas de expedicin de licencias de conductor
con diversos grados y la legislacin estricta con respecto a conducir bajo influencia
de alcohol son ms eficaces para la prevencin de lesiones y muerte que la conducta
actual de cursos de educacin vial en escuelas de nivel medio superior.

CONDUCTASSEXUALES
Los datos ms recientes de la encuesta CDC National Survey of Family Growth indican que entre los adultos jvenes de 15 a 21 aos de edad, casi 47% de las mujeres
y 46% de los varones han tenido coito en al menos una ocasin. Los factores relacionados con el inicio del coito a edades tempranas incluyen pubertad precoz, abuso
sexual y pobreza. El embarazo y la infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y otras enfermedades de transmisin sexual son consecuencias
indeseables. Los mdicos deben tener una discusin franca con los adolescentes,
aunque debe fomentarse la participacin de los padres; debe asegurarse la confidencialidad.
La adolescencia tambin es un perodo de confusin sexual para algunos individuos, y muchos pueden participar en experimentacin sexual que a menudo es un
factor que predice mala orientacin sexual a futuro. Al mismo tiempo, el incremento
en la conciencia de la orientacin sexual personal, en especial la orientacin al mismo sexo, puede ocasionar confusin emocional. Los jvenes no heterosexuales que
informan agresiones fsicas y verbales, tienen mayor probabilidad de farmacodependencia, y tienen una tendencia dos a siete veces ms elevada de intentar el suicidio.
La AAP recomienda el envo de los adolescentes homosexuales con otras instancias
si el mdico tiene obstculos personales para proporcionar atencin. Los mdicos
tambin deben estar conscientes que el salir del armario puede producir trastornos
significativos a la familia.

FARMACODEPENDENCIA
Al momento de terminar la educacin media superior ms de 75% de los adolescentes ha consumido alcohol y casi 50% de los jvenes de esta edad ha consumido drogas al menos una vez, de acuerdo a las encuestas nacionales recientes llevadas a cabo
en Estados Unidos. El uso de drogas ilegales citadas con mayor frecuencia (despus
del alcohol y la marihuana) incluyen sustancias inhaladas, LSD, xtasis, cocana, herona y en fechas ms recientes metanfetaminas. En la mayor parte de los casos (con
excepcin de situaciones de alto riesgo o alteracin del estado mental), los exmenes
de deteccin de uso de drogas deben llevarse a cabo slo con el consentimiento del
individuo para mantener la relacin teraputica y la confianza entre el mdico y el
paciente. Mtodos auxiliares en el tratamiento de jvenes incluyen el asesoramiento,
grupos de apoyo, terapia familiar y valoracin por profesionales de la salud mental.
Los programas de tratamiento intensivo con pacientes ambulatorios hospitalizados
podran ser necesarios para jvenes con farmacodependencia de importancia, tomando en consideracin que una enfermedad psiquitrica puede contribuir o ser
consecuencia del abuso de alcohol o de drogas.

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RETOSPARALAFAMILIADELSIGLOXXI
Con el incremento de la participacin de la mujer en la vida laboral, aumento de la
aceptacin de la madre soltera y el incremento sustancial en las tasas de divorcio,
el modelo tradicional de familia contina en evolucin. Muchas alteraciones de
la estructura familiar afectan significativamente la conducta y salud mental de los
nios en desarrollo.

DIVORCIO
Los nios con frecuencia creen que ellos causaron el divorcio de los padres y muchos
tal vez experimenten sentimientos de ira, culpabilidad y ansiedad adems de tristeza
por la prdida de la familia. Los mdicos deben estar conscientes que ocurren ajustes
agudos, de transicin y a largo plazo y se debe abogar por fomentar mientras sea
posible la estabilidad y una vida estructurada.

HOGARESSUSTITUTOSYADOPCIN
Aunque en Estados Unidos los orfanatorios han desaparecido en gran medida, otros
nios terminan en hogares sustitutos. El sistema legal estadounidense ha hecho nfasis en la atencin por familiares (colocar al nio con un miembro de la familia
que ha recibido cierto grado de entrenamiento para la paternidad). Las principales
razones para retirar al nio de un hogar son el abuso y la negligencia. Con menor
frecuencia los nios podran perder a los padres por muerte, incapacidad mental o
por internamiento en instituciones penitenciarias. Los nios en hogares sustitutos
experimentan muchos de los problemas normales relacionados con los trastornos
familiares, pero tambin desarrollan sentimientos significativos de culpa, ansiedad
por separacin, rechazo y abandono. Tambin son comunes los trastornos de apego.
El incremento en el nmero de adopciones de nios extranjeros (en los cuales los
orfanatorios son an comunes) puede imponer desafos significativos para muchas
familias, algunos de los cuales permanecen de por vida. Los trastornos del desarrollo, conductuales y de la salud mental son ms comunes en nios adoptados y
los mdicos deben estar familiarizados con los riesgos y desafos singulares que
enfrenta esta poblacin.

VIOLENCIAINTRAFAMILIAR
El maltrato conyugal y el abuso del menor a menudo estn relacionados en una
gama de conductas infantiles que varan desde pesadillas y sntomas somticos frecuentes a trastornos psiquitricos significativos, lo que incluye ansiedad/depresin
y trastorno de estrs postraumtico. La prevencin primaria debe ser la prioridad.
Durante las consultas de nio sano se realizan en forma sistemtica preguntas de
deteccin. Un autor sugiere la de mnemotecnia HITS (con qu frecuencia la pareja
lo golpea, insulta, amenaza o le grita?; hurt, insult, threaten, scream).

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BIBLIOGRAFA
Committee on Adolescence. Policy statement: Identifying and treating eating disorders.
Pediatrics 111(1):204211, 2003.
Committee on Quality Improvement and Subcommittee on Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder. Clinical practice guideline: Diagnosis and evaluation
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Frazer C, Emans SJ, Goodman E, et al. Teaching residents about development and
behavior. Arch Pediatr Adolesc Med 153(11):11901194, 1999.
Glascoe FP. Early detection of developmental and behavioral problems. Pediatr Rev
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Green M, ed. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and
Adolescents, 2d ed. Arlington, VA: National Center for Education in Maternal and
Child Health, 2002. http://www.brightfutures.org
Lawless MR, McElderry DH. Nocturnal enuresis: Current concepts. Pediatr Rev 22:399
407, 2001.

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PREVENCIN
SandraM.Sanguino

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlaformaenqueseincrementaelriesgodelesionesconformeelnio
crece.
2. Proporcionarejemplosdelesionesrelacionadasconlaedad.
3. Enumerar ejemplos de informacin anticipatoria dirigida a la prevencin de
lesiones en nios a diferentes edades en cuanto a seguridad en vehculos
automotores,cadas,armasdefuego,quemaduras,envenenamientoyahogamiento.

INTRODUCCIN
Un aspecto fundamental de la pediatra es la prevencin de enfermedades y lesiones en nios y adolescentes. En el siglo XX se observ una reduccin notable en la
mortalidad infantil y aumento en la esperanza de vida. Gran parte de este efecto fue
consecuencia de la vacunacin, uso de antibiticos y otras medidas de salud pblica.
Los pediatras han tenido un gran xito para la prevencin de muchas enfermedades,
pero an existen numerosos desafos. Uno de los retos ms grandes es la prevencin
de lesiones. Hasta fechas relativamente recientes, las lesiones se conocan por lo comn como accidentes. Este trmino pareca sugerir que existen eventos impredecibles
e inevitables. Hoy en da los mdicos prefieren utilizar el trmino lesiones, lo que
indica que estos eventos pueden prevenirse. La prevencin de las lesiones es un
componente bsico de la informacin anticipatoria que debe proporcionar el mdico
a los nios y a las familias.
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EPIDEMIOLOGA
Las lesiones accidentales son la principal causa de muerte en nios entre uno y 19
aos de edad. En Estados Unidos, en el ao 2002, 17 589 nios desde el nacimiento
hasta los 19 aos de edad, fallecieron como consecuencia de una lesin. Los tipos
de lesiones varan de acuerdo al grupo de edad. La causa ms comn de muerte
por lesiones en nios son los accidentes en vehculos automotores. En el ao 2003
fallecieron 1 591 nios de 14 aos de edad y menores como ocupantes de un vehculo
que particip en un accidente automovilstico y casi 220 000 sufrieron lesiones. En
nios menores de un ao de edad, la causa ms comn de lesin es la muerte por
sofocacin. En 2002, 636 lactantes fallecieron como consecuencia de este trastorno.
Para ayudar a los pediatras a implementar asesoramiento para la prevencin de lesiones, la American Academy of Pediatrics (AAP) ha desarrollado un programa para
atender esta situacin, que consiste en un programa de asesoramiento con respecto a
la seguridad, encuestas de seguridad y folletos apropiados para la edad.

ASESORAMIENTOESPECFICOPARALAEDAD
INTRODUCCIN
Esta seccin revisa aspectos especficos para el asesoramiento en la prevencin de las
lesiones. No es el objetivo realizar una revisin extensa sobre cada aspecto de seguridad; ms bien se dirige a resaltar aspectos fundamentales. El pediatra debe actualizar
la informacin a travs de la Consumer Product Safety Commission.

LACTANTESYPREESCOLARES
SEGURIDADDURANTEELSUEO
Los padres deben recordar que las posiciones preferidas para que duerma el lactante
son aquellas que no se relacionan con el decbito ventral. El decbito dorsal confiere
el menor riesgo de sndrome de muerte sbita infantil y es la posicin preferida. Si
se utiliza el decbito lateral, los padres deben colocar el brazo que se encuentra en
posicin inferior hacia adelante para evitar que el nio ruede al decbito ventral. Los
lactantes no deben colocarse en colchones blandos, camas de agua o en sofs; en el
sitio donde duerma el lactante no deben colocarse almohadas, edredones, colchas,
cobertores o juguetes de consistencia blanda. Si se utilizan mantas, deben ser sujetadas a la base del colchn de forma que la cara del nio no quede cubierta. El espacio
entre las tablillas de la cuna no debe ser mayor de 6 cm. Las cunas con espacios ms
amplios pueden ocasionar atrapamiento de la cabeza del nio. Los protectores de
las cunas deben utilizarse hasta que el nio empiece a caminar. Ms tarde deben
retirarse para que el nio no pueda utilizarlos como escaln. Los juguetes colgantes,
como los mviles deben mantenerse fuera del alcance de los nios porque pueden
producir estrangulamiento.

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SEGURIDADENELAUTOMVIL
Cuando el nio se transporta en automvil debe colocarse en un asiento con cinturones de seguridad. Un nio con peso por debajo de 10 kg y menor de un ao de
edad puede utilizar un asiento infantil o puede colocarse en un dispositivo convertible para lactantes-preescolares. Los nios menores de un ao de edad y que pesan
menos de 10 kg deben colocarse en un asiento con la cara dirigida hacia la parte
posterior del vehculo; los nios mayores y los nios de hasta 20 kg se colocan en un
asiento con la cara dirigida hacia el frente del automvil. Tambin debe recordarse a
los padres la importancia de utilizar sus propios cinturones de seguridad.

ASFIXIA
Los objetos caseros y los alimentos pueden actuar como sustancias que causan asfixia a nios pequeos. Los objetos pequeos que se colocan en la boca son un peligro potencial. Antes de que el nio empiece a gatear es importante retirar los objetos
que puedan ser peligrosos a su alcance. Los objetos caseros que con frecuencia representan riesgo de asfixia incluyen monedas, botones, bateras, juguetes con partes
pequeas y pelotas de ltex. Los alimentos que pueden causar ahogamiento incluyen
rosetas de maz, salchichas, uvas enteras, nueces y caramelos duros. Estos alimentos
no deben proporcionarse a nios menores de cuatro aos de edad. Se informa a los
padres que los nios no deben correr o jugar mientras comen.

FUEGOYQUEMADURAS
La prevencin del fuego y de las quemaduras tambin debe revisarse. El fuego y las
quemaduras participan en casi 700 muertes de nios cada ao. En cada piso del hogar deben instalarse detectores de humo. Debe recordarse a las familias que cambien
las bateras en forma peridica. El calentador de agua debe ajustarse a 49C para
prevenir las quemaduras por escaldadura. Se informa a los padres que no deben
transportar lquidos calientes cuando carguen al nio. La familia debe contar con
una ruta de evacuacin en caso de fuego en el hogar. Los cerillos y encendedores
deben mantenerse fuera del alcance de los nios.

CADAS
Las cadas representan la causa de casi 3 millones de consultas en la sala de urgencias
y son la causa ms comn de hospitalizacin por lesiones en nios. Los nios nunca
deben dejarse solos sobre mesas, camas o sitios elevados, incluso por momentos breves. Todas las ventanas deben contar con protecciones. La ventana no debe abrirse
ms de 10 cm para evitar cadas. Los mosquiteros no son protectores de ventanas,
tienen por objeto impedir el paso de insectos y no la proteccin del nio. Los muebles deben permanecer alejados de las ventanas porque podran permitir que el nio
alcance una. Debe desalentarse el uso de andaderas.

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ENVENENAMIENTOS
Las medicinas y los productos de limpieza para el hogar deben almacenarse en reas
cerradas, fuera del alcance de los nios. Los productos caseros y los medicamentos
deben mantenerse en sus envases originales. Se debe contar con el nmero telefnico
del centro local para atencin de envenenamientos. Ya no se recomienda el uso de
jarabe de ipecacuana para inducir el vmito despus de la ingestin de compuestos
txicos.

AHOGAMIENTO
El ahogamiento es el tipo ms comn de muerte por lesin en nios menores de cinco aos de edad. Nunca debe dejarse al nio sin atencin en la tina, incluso ni por un
minuto. Los nios tambin pueden caerse en cubos de agua, y por tanto stos deben
vaciarse tan pronto como sea posible y guardarlos boca abajo. Las piscinas y baeras
deben tener protecciones por los cuatro costados. Muchos nios menores de cinco
aos toman lecciones de natacin, pero nunca deben nadar sin supervisin.

ARMASDEFUEGO
Los nios de tres aos de edad tienen la fuerza para oprimir el gatillo de un arma de
fuego. El acceso a armas de fuego en el hogar es un factor de riesgo para lesiones no
intencionales. Casi 33% de las familias con nios almacenan sus armas de fuego cargadas. La AAP establece que la mejor forma de evitar las lesiones por arma de fuego
es mediante su eliminacin en el hogar. Si es necesario tener un arma en el hogar,
debe almacenarse descargada en un lugar bajo llave, con las municiones almacenadas bajo llave en un sitio separado.

NIOSENEDADESCOLAR
SEGURIDADVIAL
Los nios entre cuatro y ocho aos de edad con peso de 20 a 40 kg deben utilizar
cinturn de seguridad. Todos los nios de 12 aos de edad y menores deben viajar
en el asiento posterior. Esto elimina el riesgo de lesin por las bolsas de aire frontales
y si hay un accidente los nios se encuentran ms seguros en la parte posterior del
vehculo. El viajar en el asiento posterior se asocia con una reduccin de 46% en el
riesgo de lesiones letales en accidentes en vehculos con bolsas de aire frontales.
Debe revisarse con los padres y los nios la seguridad peatonal. Los nios con
edades entre cinco y nueve aos tienen el mayor riesgo para lesiones peatonales. Se
ensea a todos los nios a cruzar las calles con seguridad. La mayora de los nios no
tiene la capacidad de enfrentar problemas de trfico hasta los 10 aos de edad.

SEGURIDADENLABICICLETA
Los accidentes en bicicleta pueden ocasionar lesiones graves y muerte. La mayor
parte de las muertes ocasionadas por accidentes en bicicleta es consecuencia de
traumatismo ceflico. El uso de casco protector es eficaz para reducir las lesiones

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ceflicas. Por desgracia, el uso de cascos de proteccin es bajo en nios pequeos.


Los nios siempre deben utilizar un casco de proteccin cuando viajen en bicicleta.
Se recomienda a los padres que tambin utilicen cascos de proteccin cuando usen
bicicleta para que acten como modelos a seguir por los nios. Los nios en edad
escolar no deben viajar en bicicleta en la oscuridad. Los nios que utilizan monopatn, patinetas, patines en lnea tambin deben utilizar casco de proteccin, rodilleras,
protecciones para muecas y codos.

SEGURIDADENELAGUA
Se recomienda que los nios de cinco aos de edad y mayores aprendan a nadar.
Los nios pequeos que sepan nadar no deben hacerlo sin supervisin. Para los que
participan en actividades en botes se recomienda el uso de un chaleco salvavidas
aprobado por la guardia costera. Por cada nio que no sepa nadar se debe contar con
al menos un adulto que s sepa hacerlo.

SEGURIDADCONARMASDEFUEGO
Debe recordarse a los padres que decidan tener un arma en el hogar que sta debe
almacenarse descargada en un sitio bajo llave y que las municiones deben adems
tenerse separadas del arma.

ADOLESCENTES
SEGURIDADVIAL
Los accidentes en vehculos motorizados son la principal causa de muerte en adolescentes y adultos jvenes. Cada ao fallecen ms de 5 000 personas jvenes en
accidentes automovilsticos y miles ms resultan lesionadas. Hay dos razones principales por las cuales los adolescentes se encuentran en mayor riesgo de sufrir un
accidente automovilstico: la falta de experiencia al conducir y su tendencia a tomar
riesgos mientras conducen. Durante las consultas para revisin es importante analizar con los adolescentes los riesgos relacionados con la conduccin. Deben utilizar
cinturones de seguridad en todo momento y se revisan los temas relacionados con
el consumo de alcohol mientras se conduce. Es necesario recordar a los adolescentes
que deben permanecer concentrados mientras conducen. Debe evitarse el uso de
telfonos celulares y de la msica a volumen alto, los cuales pueden ser un factor
de distraccin.

BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and
Control. US injury mortality statistics. Available at http://wonder.cdc.gov
Naureckas SM, Galanter C, Naureckas ET, et al. Childrens and womens ability to fire
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Weil DS, Hemenway D. Loaded gun in the home: Analysis of a random survey of gun
owners. JAMA 267:30333037, 1992.

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NUTRICIN
M.RobinEnglish

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Conocerlasnecesidadesalimenticiasparalactantesyniosdetodaslasedades.
2. Comprenderlosretosybeneciosdelamamantamiento.
3. Sabercmoasesoraralospadresconrespectoaunanutricinadecuadaparalos
niosdetodaslasedades.
4. Comprenderlosproblemasnutricionalescomunesenlactantesynios,ysercapaz
deidenticaryasesoraralospacientesqueseencuentranenriesgodeenfermedadesrelacionadasconlanutricin.
5. Identicarlasdecienciascomunesdevitaminasymineralesenlactantesynios.

INTRODUCCIN
La nutricin apropiada es de extrema importancia para la salud general, el crecimiento y el desarrollo de todos los pacientes en edad peditrica, lo que incluye
lactantes, preescolares, escolares y adolescentes. Cada grupo de edad requiere consideraciones especiales, sin embargo estas consideraciones varan desde el tipo de
alimentos hasta la cantidad de caloras y nutrientes necesarios para el crecimiento.
El pediatra desempea una funcin bsica para asegurar que los pacientes reciban
una nutricin adecuada mediante el asesoramiento especco para cada edad durante las visitas de nio sano.
La consulta de nio sano es de especial importancia para establecer la nutricin
apropiada desde el inicio de la vida del lactante. Es necesario preguntar a los padres
si se amamanta al nio, que es el tipo de nutricin preferida para la mayora de
los lactantes o bien, si consume frmula comercial. Las preguntas con respecto a la
diuresis, nmero de paales que moja, problemas de alimentacin (lo que incluye
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la cantidad y frecuencia de la alimentacin) y la consistencia de las evacuaciones son


informacin importante para establecer si el nio recibe la nutricin necesaria. Se
miden el peso, talla y circunferencia ceflica del lactante y esta informacin se coloca
en un grco de crecimiento desde el nacimiento, de forma que el pediatra vigila el
crecimiento con el paso del tiempo. La curva de crecimiento es importante para conocer los patrones de crecimiento e identicar el retraso en ste a lo largo de la curva,
que podra ser el primer indicio de que la salud del lactante se est afectando, por
ejemplo, por una enfermedad sistmica o una infeccin.
La nutricin del preescolar puede ser un aspecto difcil para el pediatra y los
padres, pues estos nios muestran dicultad para alimentarse durante esta etapa,
que se caracteriza por el desarrollo del nuevo lenguaje y habilidades motoras, con
el surgimiento de la independencia. La hora de la comida a menudo se torna una
batalla para nios pequeos; muchos preescolares consumen una dieta limitada
que no incluye componentes de todos los grupos alimentarios. Las preguntas con
respecto al consumo de bocadillos y la estructura de las comidas es importante en
este grupo de edad. No debe pasarse por alto la importancia de vigilar el grco
de crecimiento durante este tiempo, porque muchos preescolares podran mostrar
retraso en la curva de crecimiento por la falta de variacin en sus regmenes alimentarios. Otros aspectos especiales para este grupo de edad incluyen informacin
anticipatoria que se proporciona durante las consultas de nio sano, en especial con
respecto a la prevencin de la asxia.
Los nios en edad escolar y los adolescentes tienen otros problemas especiales de
la nutricin, lo que incluye hbitos de alimentacin irregulares, aumento en el consumo de comidas rpidas, obesidad y trastornos de la alimentacin como anorexia
nerviosa y bulimia. Es importante que durante las visitas de nio sano el pediatra
interrogue con respecto a la imagen corporal, bocadillos entre las comidas y hbitos
generales de ejercicio y de consumo de alimentos. Las curvas de crecimiento para
nios escolares deben vigilarse en cada consulta, y la informacin de asesora se
proporciona al nio o adolescente y a los padres.
Este captulo resalta las necesidades especcas de caloras, vitaminas, minerales
y de lquidos, que varan con la edad, y se revisan varios problemas nutricionales
comunes que el pediatra encuentra.

NUTRICINPARALACTANTESYPREESCOLARES
NECESIDADESCALRICASYDELQUIDOS
La cantidad de lquido necesario para satisfacer las necesidades diarias cambia con la
edad del nio. Los recin nacidos a trmino necesitan cerca de 120 a 150 ml/kg/da
y los nios prematuros a menudo necesitan incluso ms lquidos por el incremento
en la razn de la supercie corporal con el peso y por el aumento en las prdidas
insensibles. Las necesidades de lquido disminuyen gradualmente a lo largo del siguiente ao hasta casi 100 ml/kg/da al ao de edad. Despus del perodo neonatal
inmediato, las necesidades de lquidos pueden calcularse con base en el peso del
lactante (g. 9-1).
Las necesidades calricas tambin varan con la edad. Los recin nacidos a trmino necesitan 80 a 120 kcal/kg/da, las cuales permanecen sin cambio hasta alrededor

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Primeros10kgdepeso

100ml/kg/da

Segundos10kgdepeso

50ml/kg/da

Cadakgadicionaldepeso

25ml/kg/da

Ejemplo:peso10kg:necesidadesdiarias=100ml/kg/da10kg=1000ml/da

15kgdepeso:necesidadesdiarias=100ml/kg/da10kg=1000ml/da

+50ml/kg/da5kg=500ml/da

1500ml/da

30kgdepeso:necesidadesdiarias=100ml/kg/da10kg=1000ml/da

+50ml/kg/da10kg=500ml/da

+25ml/kg/da10kg=250ml/da

1750ml/da

Figura9-1Clculodelasnecesidadesdelquidos.

de los tres aos de edad. Los recin nacidos prematuros y los recin nacidos con muy
bajo peso al nacimiento a menudo tienen necesidades de 120 a 150 kcal/kg/da para
satisfacer el incremento en las necesidades metablicas.
La mayora de los lactantes puede satisfacer sus necesidades de lquidos y caloras con leche materna o con frmulas lcteas estndar disponibles en el comercio,
las cuales contienen 20 kcal/onza. En ocasiones se necesita una frmula que tenga
una densidad calrica ms elevada (p. ej., 24 kcal/onza), en especial si el nio tiene
dicultades para beber la cantidad necesaria de lquidos. Las necesidades calricas
del lactante y el consumo de lquidos pueden calcularse con facilidad (g. 9-2).
Unaonza=30ml
Lechematerna/frmulalctea=20kcal/onza=0.67kcal/ml
Frmulaconcentrada=24kcal/onza=0.80kcal/ml
Ejemplo:lactantede10kgquebebe40onzas/dadelechematerna
Consumodelquidos:
Consumocalrico:

40onzas/da30ml/onza=1200ml/da=120ml/kg/da
1200ml/da0.67kcal/ml=804kcal/da=80kcal/kg/da

Ejemplo:lactantede6kgquebebe24onzas/dadefrmulalcteacon24kcal/onza
Consumodelquidos:
Consumocalrico:

24onzas/da30ml/onza=720ml/da=120ml/kg/da
720ml/da0.80kcal/ml=576kcal/da=96kcal/kg/da

Figura9-2Clculodelasnecesidadescalricas.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

El consumo de lquidos y de caloras en lactantes debe vigilarse cuidadosamente


para asegurar que el peso del nio aumente en forma adecuada. La mayora de los
recin nacidos pierde hasta 10% de su peso corporal del nacimiento en los primeros
das de vida por el incremento en las demandas metablicas. El peso por lo general
se recupera hacia la segunda semana de vida en lactantes alimentados con frmula
lctea y a las tres semanas de edad en lactantes amamantados. Despus de este perodo, el aumento aceptable de peso para recin nacidos a trmino es de 20 a 30 g/da
durante las primeras semanas de vida. Siempre se grca el peso, talla y circunferencia ceflica del recin nacido en un grco apropiado para el gnero con el n de
asegurar un crecimiento apropiado, pero una regla muy general indica que la mayora de
los lactantes duplica su peso del nacimiento hacia el cuarto a quinto mes de vida y lo triplican
cerca del ao de edad.
Para el segundo ao de vida los nios necesitan aproximadamente 100 kcal/kg/
da. Las necesidades de lquidos se calculan utilizando la frmula de la gura 9-1.
Durante la lactancia, el grco de crecimiento es el principal medio para establecer si
el preescolar recibe cantidades adecuadas de caloras en la dieta.

AMAMANTAMIENTO
La leche materna se considera el nutriente ptimo para recin nacidos y lactantes.
El pediatra desempea una funcin importante en ayudar a las madres a tomar la
decisin de brindar amamantamiento y que esto se lleve a cabo en forma exitosa. Se
han identicado numerosas ventajas del amamantamiento (cuadro 9-1). Adems, los
estudios han demostrado que las madres que amamantan experimentan menos hemorragia puerperal, mejoran la remineralizacin sea puerperal y regresan al peso
corporal que tenan antes del embarazo con mayor rapidez que las madres que eligen alimentar con frmula lctea. Pese a todas las ventajas para la madre y el lactante, muchas madres eligen no amamantar; esto puede ser consecuencia de la falta de
educacin, falta de apoyo paterno o la percepcin de dicultades reales con el acto

Cuadro9-1Beneficiosdelamamantamiento

Mejoralauninentrelamadreyelhijo
Incrementaladefensadelhospedadorcondisminucindelossiguientestrastornos:
Enfermedadesgastrointestinales
Enfermedadesrespiratorias
Otitismedia
Meningitisbacteriana
Enterocolitisnecrosante
Disminucinenelriesgodealergiasalimentariasyeccema
Posibleincrementodeldesarrollocognitivo
Posibledisminucinenelriesgodeobesidad
Reduccinenloscostosrelacionadosconatencinalasalud

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CAPTULO9/NUTRICIN

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fsico del amamantamiento. Las dicultades que la madre puede enfrentar se revisan
ms adelante en esta seccin.
La mujer embarazada inicia la produccin de leche entre los seis a siete meses
de embarazo. A lo largo de unas cuantas semanas se observan varios cambios en la
mama, entre los que se incluyen distensin de los alvolos, ensanchamiento y oscurecimiento de la areola y aumento de la actividad erctil de los pezones. Sin embargo,
se produce muy poca leche hasta el nacimiento del producto. El alumbramiento de
la placenta causa disminucin en las concentraciones de estrgenos y progesterona y
un incremento subsiguiente en las concentraciones de prolactina, que a su vez incrementa la produccin de leche. La sensacin creada cuando el lactante mama causa
la liberacin de oxitocina, que estimula la contraccin de los conductos, lo que se
conoce como descenso de la leche. La leche producida en los primeros das despus
del parto se denomina calostro y es un lquido de color amarillento anaranjado. En
comparacin con la leche, el calostro es rico en protenas y en anticuerpos, pero bajo
en grasas y caloras. Alrededor de la segunda semana de vida se produce despus
del calostro leche transicional. Este perodo se caracteriza por incremento notable
en la produccin de leche; esto a menudo se conoce como la salida de la leche. La
leche humana madura se produce despus de dos semanas y es de color blanquecino
y de consistencia acuosa. La leche producida al inicio de cada alimentacin es rica
en protenas mientras que la leche que se secreta al nal tiene menor contenido de
protenas y ms grasa.
La leche humana contiene principalmente protenas del suero, que se digieren con
facilidad y fomentan el vaciamiento gstrico. Estas protenas incluyen lactoferrina,
lactalbmina alfa e inmunoglobulina secretora A (IgA), las cuales son un mecanismo
de defensa importante del hospedador. La grasa que se encuentra en la leche humana
consiste sobre todo en cidos grasos de cadena larga, pero tambin se encuentran cidos grasos de cadena muy larga (cido araquidnico y cido docosahexaenoico). Se
ha sugerido que la presencia de estos cidos grasos de cadena muy larga incrementan
el desarrollo neural y de la retina. El carbohidrato presente en la leche humana es la
lactosa, que es fcilmente tolerada en todos los recin nacidos y lactantes y es importante para el desarrollo de los lactobacilos en el intestino. Otros factores protectores
de importancia en la leche incluyen factores de crecimiento, nucletidos y oligosacridos. La leche producida por las madres de recin nacidos prematuros diere en el
contenido de la leche producida por madres con hijos a trmino y es ms apropiada
para recin nacidos prematuros en varias formas, lo que incluye incremento en el
contenido de protenas. No obstante, la leche humana para prematuros es inadecuada
para satisfacer las necesidades de calcio y fsforo del recin nacido prematuro; por
tanto se aaden complementos a la leche humana.
Los recin nacidos deben amamantarse tan pronto como sea posible despus del
parto para iniciar con el proceso de descenso de la leche. Se alimentan de acuerdo a la
demanda, en cuanto se observan signos de apetito entre los que se incluyen el estado
de alerta y el signo de succin. Esto por lo general ocurre ocho a 12 veces por da, casi
cada 2 a 3 h al inicio. Los recin nacidos deben amamantarse hasta que ya no succionan en forma activa, por lo general 15 a 20 min. Los nios pueden ser amamantados
casi 10 min con cada mama o incluso vaciarse una por completo, ofreciendo la otra
en la siguiente alimentacin. Se ofrecen ambas mamas para alimentacin en las pri-

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

meras semanas con el n de estimular la produccin de leche y no debe pasar ms de


4 h sin alimentar al recin nacido en las primeras semanas de vida.
Muchas madres pueden estar preocupadas con respecto a la cantidad de leche materna que consume el nio. Los signos de que se proporciona una cantidad apropiada
de leche son la succin rtmica, profunda con deglucin regular. Adems, la mama
materna se sentir ms suave y menos congestionada despus de cada amamantamiento. Otros signos incluyen la presencia de heces blandas (a menudo despus de
cada amamantamiento), la produccin adecuada de orina (seis o ms paales hmedos por da) y la saciedad del nio. Debe recordarse que los recin nacidos pierden 5 a
10% de su peso al nacer en los primeros das de vida y que los que son amamantados
recuperan su peso del nacimiento a las dos o tres semanas de vida.
El amamantamiento de un recin nacido es una experiencia maravillosa, pero a
menudo difcil para las madres. Las dicultades fsicas incluyen la aparicin de grietas en pezones, formacin de cogulos en los conductos lcteos, mastitis e ingurgitacin mamaria. Las grietas en los pezones pueden ser causadas por amamantamiento
inadecuado y ocasionar dolor mamario signicativo. Esto se trata al corregir la tcnica de amamantamiento, evitar la humedad excesiva de la mama entre cada alimentacin y aplicar leche materna o lanolina a la mama. La formacin de una tumoracin
mamaria dolorosa suele indicar la coagulacin de leche en el conducto mamario. El
amamantamiento frecuente o la aplicacin de bombas de vaco puede ayudar a drenar la mama de manera ms ecaz, y el uso de ropa oja y cambiar la posicin del
lactante durante el amamantamiento previene el surgimiento de esta complicacin.
La mastitis se desarrolla cuando un rea de la mama no drena de manera adecuada
y ms tarde se desarrolla infeccin bacteriana. Esto puede ser bastante doloroso para
la madre, pero en la medida de lo posible debe continuar el amamantamiento para ayudar a frenar por completo. Se administran antibiticos y analgsicos a la madre. Es importante informarle que la infeccin no se transmite al nio. Puede ocurrir
ingurgitacin mamaria entre la alimentacin porque la madre incrementa la produccin de leche en respuesta a las demandas del nio. En la alimentacin frecuente,
la compresin de la mama entre la alimentacin y la aplicacin de compresas tibias
puede aliviar este problema. En general estos problemas se evitan o alivian al incrementar la frecuencia del amamantamiento. Debe tenerse la precaucin de asegurar
que los medicamentos administrados a la madre sean seguros para el nio.
En los primeros meses de vida el esquema de alimentacin frecuente para el recin
nacido o lactante es muy demandante y las madres se sienten exhaustas y agobiadas.
Los padres u otros miembros de la familia pueden proporcionar apoyo importante
al ayudar sosteniendo la posicin del nio durante el amamantamiento y al realizar
otras tareas, como el vestido y cambio de paales. Muchas madres no perciben que
el amamantamiento es lo mejor para el beb y por tanto es importante que el obstetra
y el pediatra proporcionen educacin antes y despus del nacimiento del nio. Las
madres que regresan a trabajar despus de unas cuantas semanas pueden vaciar sus
mamas mientras estn alejadas del beb, pero esta actividad suele consumir tiempo
y necesita la cooperacin del patrn. Los pediatras son fundamentales para ofrecer
apoyo a la madre durante este perodo. Otros miembros del personal sanitario, por
ejemplo asesores de lactancia y enfermeras pueden ser de gran importancia para
proporcionar asesora y alentar a las madres durante este importante proceso.

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CAPTULO9/NUTRICIN

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FRMULASINFANTILES
Para las madres que no pueden alimentar o eligen no hacerlo al seno materno,
las frmulas infantiles disponibles en el comercio son sustitutos aceptables. stas
varan sobre todo en cuanto a composicin, y las frmulas especializadas para lactantes con necesidades nutricionales singulares a menudo son ms costosas que las
estndar. Las frmulas infantiles se encuentran disponibles en tres formas: polvos
enlatados, que por lo general se mezclan a una razn de una cucharada con dos
onzas de agua; concentrado enlatado, que por lo comn se mezcla a una razn 1:1
y las presentaciones listas para consumirse, que se proporcionan sin preparacin
alguna. Las frmulas estndar proporcionan 20 kcal/onza, pero las frmulas con
densidad calrica ms elevada suelen comprarse mezcladas o mezclarse en el hogar con concentraciones ms elevadas. En general, las frmulas infantiles pueden
diferenciarse con base en su composicin de protenas y carbohidratos: frmulas
de leche de vaca, de soya, con hidrolizados de protena y elementales (cuadro 9-2).
Estas frmulas contienen una combinacin de grasas: aceites de soya, de coco, de
or de primavera y oleico de palma. Algunos hidrolizados y frmulas elementales
tambin contienen un alto porcentaje de triglicridos de cadena mediana.

Cuadro9-2Composicindelasfrmulasinfantilesdisponiblesenelcomercio*

Frmula

Protena
predominante

Carbohidrato
predominante

Lechedevaca
Enfamil
Similac
Lechesdesoya
Prosobee
Isomil
Alsoy
Exentasdelactosa
Lactofree
Similacsinlactosa
Hidrolizadodecasena
Alimentum
Nutramigen
Pregestimil
Hidrolizadodeprotenas
delsuero
CarnationGoodStart
Elemental
Neocare
Elecare

Casena
Protenasdelsuero

Lactosa

Protenasdesoya
Metionina

Slidosdejarabedemaz,
maltodextrosaosacarosa

Casena
Protenasdelsuero

Slidosdejarabedemaz
Sacarosa

Hidrolizadosdecasena

Slidosdejarabedemaz,
sacarosaoalmidnmodificado

Hidrolizadosdeprotenas Lactosa
delsuero
Aminocidoslibres

Slidosdejarabedemaz

*Este cuadro contiene nombres comerciales de frmulas disponibles en el comercio, no significa que se
incluyentodaslasmarcas.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Cuando la madre decide no amamantar, por lo general las frmulas elaboradas


con leche de vaca son las primeras en considerarse, principalmente porque su composicin es la ms similar a la leche materna en trminos de concentraciones de carbohidratos, protenas y grasas. Muchas frmulas de leche de vaca estn enriquecidas
con cido araquidnico y cido docosahexaenoico para lograr una similitud mayor
con la leche materna. Las frmulas con leche de vaca pueden utilizarse en la mayora
de los recin nacidos y lactantes. Muchos padres solicitan un cambio a la frmula sin
lactosa por la percepcin de posible intolerancia manifestada por atos, distensin
abdominal o clico, pero la intolerancia primaria a la lactosa es poco comn en recin nacidos y lactantes. La intolerancia secundaria a la lactosa ocurre en casi 20%
de los lactantes despus de una enfermedad diarreica, sin embargo, puede intentarse el cambio con una frmula sin lactosa durante unos cuantos das despus de la
enfermedad con lo que se resuelve el trastorno en esta pequea minora de nios.
Cuando los padres soliciten una frmula sin lactosa debe considerarse que hay pocas indicaciones verdaderas para las frmulas exentas de lactosa y que las frmulas
especializadas pueden ser ms costosas.
Las frmulas de soya son sustitutos aceptables a la leche materna, aunque la composicin de protenas y carbohidratos vara de la que se observa en la leche materna.
Las frmulas de soya estn exentas de lactosa, y por tanto son las frmulas preferidas para lactantes con galactosemia. Son alternativas poco costosas a las frmulas
que contienen lactosa despus de enfermedad diarreica, aunque, como se mencion
antes, la mayora de los recin nacidos y lactantes tolera la lactosa durante la etapa
de realimentacin. Los padres podran elegir frmulas de soya cuando deseen que
el nio consuma una dieta vegetariana. La mayora de los nios con alergias a las
protenas de la leche de vaca mediada por inmunoglobulina E (IgE), que se maniesta como dermatitis atpica puede recibir frmula de soya con xito. No obstante,
los lactantes con enteropata perdedora de protenas y enterocolitis por alergia a las
protenas de leche de vaca no deben recibir frmula de soya por el riesgo de reaccin
cruzada con las protenas de la soya.
Las frmulas con hidrolizados de protenas pueden contener casena hidrolizada o suero hidrolizado. La hidrlisis de estas protenas disminuye su antigenicidad;
por tanto, estas frmulas estn indicadas para nios con sntomas gastrointestinales
de alergia a las protenas de la leche de vaca, los cuales se describen en la seccin de
alergias alimentarias, ms adelante. Estas frmulas hidrolizadas son ms costosas
que las estndar; por tanto es prudente tener la certeza diagnstica de alergia a las
protenas de leche de vaca antes de valorar su uso. La mayora de lactantes con alergia a las protenas de la leche responde con rapidez a las frmulas con hidrolizados
(en el lapso de varios das) en trminos de incremento de peso y resolucin de los
sntomas clnicos.
Las frmulas elementales son frmulas basadas en aminocidos libres en las cuales las protenas se degradaron por completo a aminocidos libres. Estas frmulas
son ms costosas que los hidrolizados y estn indicadas para lactantes con alergias
graves a las protenas de leche y enterocolitis perdedora de protenas, muchas de las
cuales no mejoran con el tratamiento con frmulas de hidrolizados.
La leche entera de vaca no debe administrarse a nios menores de un ao de edad.
sta tiene un bajo contenido de hierro, incrementa la carga renal de solutos y puede
causar prdida de sangre a travs del intestino, que conduce a anemia ferropriva.

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CAPTULO9/NUTRICIN

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ALIMENTOSSLIDOS
La transicin para que el nio consuma alimentos slidos depende de varios factores. Debe tener un buen control de la cabeza, ser capaz de sentarse, y que el reejo
de extrusin de la lengua haya desaparecido. Estos puntos de referencia en el desarrollo ocurren en la mayora de los lactantes entre los cuatro a seis meses de edad.
Adems es necesario que los nios tengan deglucin normal que los proteja contra
la broncoaspiracin. La mayora de los lactantes no necesita alimentos slidos antes
de los cuatro a seis meses de edad, porque la leche materna o la frmula lctea proporcionan una nutricin adecuada. Una excepcin es la adicin de cereal de arroz a
la frmula lctea o leche materna para incrementar la viscosidad en nios con reujo
gastroesofgico grave. No deben aadirse otros alimentos al bibern del lactante.
Los cereales infantiles como el arroz y avena suelen ser la primera opcin cuando
se inicia la administracin de alimentos slidos. El cereal se mezcla con un poco de
leche materna o frmula lctea y se administra con una cuchara. Ms tarde se inicia
la administracin de pur de fruta, vegetales y carnes, pero no debe iniciarse ms de
un alimento a la vez, con un perodo de al menos una semana antes de introducir
uno nuevo. Los alimentos infantiles en forma de pur se encuentran ampliamente
disponibles en el comercio. Tal vez los padres desean preparar los alimentos en el
hogar; esto es aceptable y es equivalente a los que estn disponibles en el comercio
en tanto se preparen en forma apropiada y con material limpio. El pur enlatado no
es un mtodo de nutricin aceptable para lactantes.
Despus de los 10 a 12 meses de edad se puede ofrecer a los lactantes alimentos
para adultos namente picados. Los padres deben asegurarse que en realidad estn
namente picados y estar conscientes del riesgo de asxia. Los alimentos que no deben ofrecerse a nios menores de dos aos de edad incluyen salchichas, cacahuates,
vegetales y frutas crudos, caramelos duros y rosetas de maz.

SEGUNDOAODEVIDA
Se puede hacer la transicin de la leche materna o frmula lctea a leche de vaca entera al ao de edad. La leche entera debe administrarse hasta los tres aos de edad,
tiempo en el cual se recomienda la leche descremada. La cantidad de leche debe
limitarse a 24 onzas por da para evitar la anemia ferropriva.
Durante el segundo ao de vida se introducen alimentos nuevos a una velocidad
mayor. Los nios aprenden a alimentarse ellos mismos conforme avanza su desarrollo. Muchos lactantes mayores pueden comer mal durante este perodo, y los
padres deben asegurarse de ofrecerles una amplia gama de alimentos nutritivos. Los
lactantes mayores deben comer aproximadamente cuatro a seis veces por da, lo que
incluye bocadillos. Muchos nios de esta edad disfrutan de los jugos de fruta, que son
aceptables en cantidades limitadas. Los nios que beben cantidades excesivas de jugo
de frutas se encuentran en riesgo de retraso en el crecimiento, que ocurre a causa de
la ingestin inadecuada de protenas y grasa, y de la diarrea, que ocurre como consecuencia del aumento de la carga osmtica al intestino. El riesgo de asxia es incluso
mayor en lactantes mayores que en lactantes menores, y los padres deben asegurarse
de evitar los alimentos que conllevan alto riesgo.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PROBLEMASCOMUNES
RETRASOENELCRECIMIENTO
El retraso en el crecimiento se reere a la incapacidad de un lactante para aumentar
de peso a la velocidad esperada. El retraso en el crecimiento no es un diagnstico en
s mismo; ms bien es un signo de un problema subyacente. El diagnstico diferencial de retraso en el crecimiento es uno de los ms amplios en la pediatra, pero las
causas por lo general pueden dividirse en las siguientes categoras: consumo inadecuado de caloras, aumento del consumo metablico, malabsorcin de nutrientes y
prdida de nutrientes (cuadro 9-3).
El interrogatorio es de gran importancia para establecer la causa del retraso en
el crecimiento. Se obtienen antecedentes detallados con respecto al tipo y cantidad
de frmula lctea o leche materna que ofrecieron los padres y de la capacidad del
nio para alimentarse. Si los nios se alimentaban con frmula lctea, es importante

Cuadro9-3Diagnsticodiferencialbsicodelretrasoenelcrecimiento*

Causa

Ejemplos

Consumoinadecuadodecaloras P roblemaspsicosociales,negligencia,trastornos
enlainteraccinentremadreehijo,tcnica
inadecuadadealimentacin.

T rastornosenlasuccinodeglucin,porejemplo
portrastornosneurolgicos,paladarhendidoo
atresiadecoanas.

Sndromesgenticos.

Aumentodelatasametablica

A
nomalasendocrinascomohipotiroidismo.

E nfermedadescardacas,porejemplocardiopatas
congnitas.

Infeccionesoenfermedadescrnicassistmicas,
porejemploinfeccindevasurinarias,VIH,
cncer,displasiabroncopulmonar.

Malabsorcindecaloras

E nfermedadesgastrointestinalescomo
malabsorcin,insuficienciapancretica,
enfermedadesbiliares.

Prdidadecaloras

P rdidasgastrointestinalescomoreflujo
gastroesofgico,estenosispilrica,enteropata
perdedoradeprotenas,otrasenfermedades
diarreicascrnicas.

*steesunmtodogeneralparaelestudiodelretrasoenelcrecimiento;noseintentaenumerartodaslas
posiblesenfermedades.

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CAPTULO9/NUTRICIN

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interrogar si los padres mezclaban la frmula en forma apropiada. Una frmula demasiado diluida ofrece una cantidad signicativamente menor de caloras que una
con una mezcla apropiada. Las preguntas con respecto a la diuresis y patrones de
evacuaciones intestinales ayudan a establecer si el nio recibe cantidades adecuadas
de lquidos. Se interroga con respecto a infecciones u hospitalizaciones recurrentes y
se realiza un interrogatorio cuidadoso por aparatos y sistemas. Tambin son de gran
importancia los antecedentes personales no patolgicos, lo que incluye las caractersticas propias de la vivienda y la atencin e interaccin entre padres e hijos.
Se realiza una exploracin fsica amplia de lactantes con retraso en el crecimiento
con atencin especial a datos de infeccin sistmica, presencia de caractersticas dismrcas y progreso del desarrollo. Los datos anormales a menudo proporcionan informacin de importancia para establecer la causa del retraso en el crecimiento, pero
muchos lactantes con este trastorno en realidad tienen exploracin fsica normal con
la excepcin del bajo peso.
Cuando se identica retraso en el crecimiento, los grcos de crecimiento son
fundamentales para establecer la razn general de este trastorno, y el anlisis de la
curva de crecimiento, con todas las mediciones previas, a menudo es ms importante que el peso al momento de la valoracin. En otras palabras, es importante
saber cmo ha llegado al peso actual el lactante. Por ejemplo, un lactante que tuvo
crecimiento normal al inicio y que ms tarde tuvo una disminucin espectacular en
el aumento de peso es una indicacin para una valoracin amplia en busca de infecciones sistmicas u otros procesos patolgicos, en tanto que un lactante con mal
crecimiento desde el nacimiento podra necesitar una valoracin en cuanto a su capacidad oral-motora o una valoracin gentica. La talla y la circunferencia ceflica
son aspectos importantes para establecer la causa. Por ejemplo, si el nio recibe una
cantidad inadecuada de caloras primero se afecta el peso en forma ms importante;
la talla y la circunferencia ceflica por lo general se afectan en etapas avanzadas. Si
un grco de crecimiento muestra que la talla se afecta ms que el peso o que la circunferencia ceflica, est indicada la valoracin en busca de trastornos endocrinos
o genticos.
La intensidad del retraso en el crecimiento determina el tratamiento inmediato. Los lactantes con retraso leve en el crecimiento pueden tratarse en forma ambulatoria. Esto requiere asesoramiento diettico, consultas frecuentes para revisar el
peso y vericar el cumplimiento por parte de los padres. Los lactantes con retraso
grave en el crecimiento deben hospitalizarse para valoracin y vigilancia estrecha del
consumo calrico, capacidad para alimentarse y para recuperar peso. Los exmenes
de laboratorio por lo general se ajustan dependiendo de los datos en el interrogatorio
y exploracin fsica. Si hay un antecedente claro de consumo inadecuado de caloras,
por lo general puede evitarse el estudio de laboratorio. Sin embargo, si parece que
el nio consume cantidades apropiadas de nutrientes y an no incrementa su peso,
los resultados de los estudios de laboratorio pueden proporcionar indicios de la causa. La biometra hemtica completa a menudo proporciona indicios de una posible
infeccin o anemia. El anlisis de orina y urocultivo a menudo estn indicados porque las infecciones crnicas de vas urinarias son una causa comn de retraso en el
crecimiento. Las concentraciones de albmina en suero pueden ser bajas y podran
apuntar a desnutricin crnica.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

En pacientes de edad peditrica el retraso en el crecimiento es un problema comn y potencialmente grave. El reconocimiento y tratamiento precoces de este signo clnico son de gran importancia, porque la desnutricin afecta el crecimiento del
cerebro y al sistema inmunitario del nio. Los nios con retraso en el crecimiento
deben vigilarse en forma estrecha, incluso despus de haber restablecido el incremento de peso.

ALERGIASALIMENTARIAS
Las alergias alimentarias son respuestas mediadas por el sistema inmunitario a la
ingestin de protenas especcas presentes en los alimentos. Estas acciones pueden
ser o no mediadas por IgE, y deben diferenciarse de la intolerancia a los alimentos,
que no tiene un origen inmunitario. La intolerancia a los alimentos incluye reacciones adversas a ciertos componentes de los alimentos, como la lactosa. Muchos
padres confunden la intolerancia a los alimentos con la alergia alimentaria (hipersensibilidad); un buen interrogatorio y exploracin fsica son importantes para establecer la diferencia entre estas dos entidades. Los alimentos que con mayor frecuencia
inducen hipersensibilidad inmunitaria en lactantes y nios son la leche, soya, suero
de la leche, cacahuates, pescado y huevos. Se ha sugerido que el amamantamiento
exclusivo durante los primeros seis meses de vida ayuda a reducir la incidencia de
alergias alimentarias en nios.
Las reacciones de hipersensibilidad mediadas por IgE en lactantes incluyen exacerbaciones de dermatitis atpica y de gastroenteritis eosinoflica alrgica, en realidad son respuestas mixtas mediadas por IgE y por eosinlos. Los padres pueden
detectar que la dermatitis atpica del nio empeora con el consumo de ciertos alimentos. El inicio de un nuevo alimento a la vez, ayuda a identicar los alimentos
especcos que desencadenan la lesin, y es fundamental evitar estos alimentos para
el tratamiento apropiado de las exacerbaciones de la dermatitis atpica. La gastroenteritis eosinoflica es una enfermedad que se presenta en la lactancia y en la infancia
con dolor abdominal, vmito, retraso en el crecimiento, reujo gastroesofgico o diarrea. Los exmenes de laboratorio pueden revelar aumento en las concentraciones
sricas de IgE y resultados positivos en las pruebas de radioalergosorbencia (RAST)
a protenas alimentarias especcas. En lactantes mayores pueden realizarse pruebas
cutneas. La biopsia gastrointestinal proporciona el diagnstico denitivo pero tal
vez no sea necesaria para establecer el diagnstico. El tratamiento preferido para
esta enfermedad incluye evitar el consumo de protenas alimentarias especcas y
proporcionar a los lactantes afectados frmulas con hidrolizados de protenas o frmulas elementales.
La enterocolitis inducida por protenas alimentarias es una reaccin de hipersensibilidad no mediada por IgE que ocurre en lactantes menores de tres meses de edad.
Las protenas causales por lo general provienen de leche y de soya. Los sntomas
incluyen distensin y dolor abdominales, diarrea sanguinolenta o no sanguinolenta
y retraso en el crecimiento. Las pruebas cutneas y la IgE srica probablemente sean
normales en estos lactantes. Para el tratamiento de esta enfermedad es esencial evitar
el consumo de protenas en los alimentos; la mayora de los lactantes responde con
rapidez a las frmulas con hidrolizados de protena o frmulas elementales. Tambin
superan su hipersensibilidad a estas protenas alimenticias a los dos o tres aos de
edad.

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Las alergias alimentarias en preescolares y escolares a menudo se asocian con


otros sntomas como urticaria, angioedema y analaxis. En nios con reacciones de
hipersensibilidad a los alimentos est indicado el envo con un alerglogo para realizar pruebas cutneas y tal vez para realizar pruebas doble ciego de exposicin a
alimentos.

DEFICIENCIADEVITAMINASYMINERALES
La mayora de recin nacidos a trmino de madres sanas tiene sucientes reservas
de vitaminas al nacimiento, con excepcin de vitamina K, la cual debe administrarse
inmediatamente despus del parto para evitar la enfermedad hemorrgica del recin
nacido. La mayor parte de vitaminas y minerales necesarios para lactantes para mantener un crecimiento y nutricin sucientes durante el primer ao de vida se presentan en cantidades adecuadas en la leche humana y en las frmulas disponibles en el
comercio. No obstante, la vitamina D, hierro y uoruro merecen especial atencin,
porque podran necesitarse complementos de stos.
Los recin nacidos alimentados con frmula lctea obtienen la vitamina D que
necesitan nicamente de la frmula. No obstante, los nios amamantados se encuentran en riesgo de deciencia de vitamina D porque la leche materna contiene una
baja cantidad de esta vitamina. La American Academy of Pediatrics (AAP) ha recomendado que todos los lactantes amamantados reciban complementos de vitamina D
sin tomar en consideracin el color de la piel o el grado de exposicin a la luz solar.
Los lactantes tienen reservas adecuadas de hierro hasta los cuatro a seis meses de
edad. Los nios alimentados con frmulas estndar reciben 12 mg/L de hierro, que
es suciente para satisfacer sus necesidades. Se han comercializado frmulas con
bajo contenido de hierro por la preocupacin de que este metal pueda causar estreimiento. Esto no se ha demostrado, por tanto debe evitarse el consumo de frmulas
con bajo contenido de hierro para evitar el riesgo de anemia ferropriva. En la leche
humana el hierro se encuentra fcilmente disponible y se presenta en cantidades
sucientes para satisfacer las necesidades del lactante hasta los cuatro o seis meses
de edad. Los cereales y alimentos enriquecidos con hierro se ofrecen a esta edad a los
nios alimentados con frmula lctea o con leche materna.
La mayora de los lactantes no requiere complementos de uoruro en tanto sean
alimentados con leche materna o con frmula lctea. La AAP recomienda que se administren complementos despus de los seis meses de edad slo si el agua contiene
menos de 0.3 partes por milln (ppm) de uoruro.
Otras vitaminas y minerales merecen especial atencin porque los lactantes se
encuentran en riesgo de deciencia de stas. Los lactantes amamantados por madres estrictamente vegetarianas podran tener deciencia de vitamina B12. Los nios
que consumen una dieta consistente en forma exclusiva de leche de cabra pueden
sufrir deciencia de cido flico. Los lactantes con desnutricin crnica o con acrodermatitis enteroptica, un trastorno autosmico recesivo, se encuentran en riesgo
de deciencia de zinc, lo que tiene un efecto grave sobre el aparato inmunitario.
Otras vitaminas y minerales importantes, adems de las mencionadas antes, y las
consecuencias de las deciencias y excesos se revisan en el cuadro 9-4.
En preescolares con frecuencia ocurre anemia ferropriva, que suele ser consecuencia del aumento en el consumo de leche de vaca. A menudo beben ms de 24

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Cuadro9-4Deficienciasyexcesoscomunesporvitaminasyminerales

Vitamina

Deficiencia

Exceso

Xeroftalma,nictalopa

Seudotumorcerebral

B6(piridoxina)

Convulsiones,neuropatas
perifricas

Neuropatas

B12(cianocobalamina)
C

Anemiaperniciosa
Escorbuto,hemorragias
gingivales
Raquitismo,osteomalacia,
tetaniahipocalcirica
Anemiahemoltica
(recinnacidosprematuros),
neuropatas
Enfermedadhemorrgica
delrecinnacido,otros
trastornosdela
coagulacin

Nusea,dolorabdominal

Mineral

Hierro
Zinc

Anemiamicroctica
Dermatitis,diarrea,
trastornosinmunitarios

Vmito,hipercalcemia,
polidipsia,poliuria
Hemorragias

Hiperbilirrubinemia
(sloconanlogosdela
vitaminaK)

Hemosiderosis

onzas de leche al da, y en ocasiones hasta 4 L de leche cada dos a tres das. Por el
consumo tan elevado de leche el consumo de otros nutrientes importantes, como alimentos que contienen hierro, puede ser muy bajo. Los nios afectados estn obesos
y plidos. El tratamiento consiste en limitar el consumo de leche y la administracin
de complementos de hierro elemental, 4 a 6 mg/kg/da.

NUTRICINPARANIOSENEDADESCOLARYADOLESCENTES
NECESIDADESCALRICASYDELQUIDOS
Las necesidades diarias para nios en edad escolar y para adolescentes pueden
calcularse de acuerdo al peso, como se muestra en la gura 9-1. Las necesidades calricas disminuyen con el paso del tiempo; los nios preescolares (tres a cinco aos
de edad) necesitan casi 90 a 100 kcal/kg/da, los nios en edad escolar (seis a 10 aos
de edad) requieren 70 a 90 kcal/kg/da y los adolescentes necesitan 40 a 55 kcal/kg/
da. Para nios de ms de tres aos, los datos se colocan en grcos apropiados en
los que se registran peso, talla e ndice de masa corporal.

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PROBLEMASCOMUNES
TRASTORNOSDELAALIMENTACIN
El pediatra por lo comn es la primera persona que detecta los signos y sntomas
clnicos de los trastornos de la alimentacin. Estos trastornos incluyen anorexia nerviosa, bulimia y trastornos de la alimentacin no especicados. Los criterios para
el diagnstico de anorexia nerviosa y bulimia pueden encontrarse en el Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders IV (vanse las pginas 70 y 71). Muchos
nios y adolescentes no satisfacen todos los criterios para estos trastornos, por lo
que se les ubica en una categora de trastornos de la alimentacin no especicados.
Las mujeres adolescentes se ven afectadas con mayor frecuencia que los varones y
que las mujeres de menor edad. Estas pacientes necesitan atencin mdica y psicosocial inmediata. Para conocer la gravedad del trastorno se realiza un interrogatorio
amplio, lo que incluye los antecedentes alimentarios e informacin con respecto
al hogar, educacin, actividades, consumo de drogas, actividad sexual, seguridad,
adems de una exploracin fsica amplia. Los datos de los nios afectados con respecto al peso y talla se registran en grcos de crecimiento, y el clculo del ndice
de masa corporal puede ser til para vigilar el progreso despus de que se inici el
tratamiento.
Los datos de la exploracin fsica en casos de anorexia nerviosa incluyen hipotermia, bradicardia e hipotensin. Otros datos comunes incluyen la presencia de lanugo, cabello delgado, extremidades fras y edema. Las mujeres adolescentes con
anorexia nerviosa presentan amenorrea primaria o secundaria. Las pacientes con bulimia tambin maniestan bradicardia e hipotermia, hipertroa parotdea, lesiones
en los nudillos de las manos y erosiones en el esmalte dental. Los nios y adolescentes con anorexia nerviosa y bulimia se encuentran en riesgo de arritmias cardacas.
El tratamiento de los trastornos de la alimentacin es un proceso complejo que
incluye todo un grupo de profesionales de la salud. Los pacientes con desnutricin
grave o con trastornos de los signos vitales deben hospitalizarse para su estabilizacin y vigilancia estrecha con especial atencin al equilibrio de electrlitos y
sndrome de realimentacin. A menudo es necesaria la alimentacin con sonda nasogstrica durante varios meses a partir del diagnstico. Una vez que se ha estabilizado al paciente y se ha demostrado un aumento de peso adecuado, est indicada la
transferencia a una institucin para hospitalizacin de pacientes psiquitricos para
proporcionar tratamiento adicional. Los adolescentes con desnutricin leve y signos
vitales normales pueden tratarse intensivamente en forma ambulatoria. Ya sea que
el paciente se encuentre hospitalizado o se trate ambulatoriamente, es necesario
que en etapas tempranas del tratamiento se cuente con un psiquiatra, un psiclogo
u otro asesor desde el inicio del tratamiento.

OBESIDAD
La obesidad en nios y adolescentes es un problema creciente cuya revisin amplia
rebasa los objetivos de este captulo (vase pg. 48). Varios factores son importantes
para el desarrollo de la obesidad infantil, lo que incluye inuencias genticas y ambientales. Existen unos cuantos mtodos para la medicin y diagnstico de obesidad,

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los cules incluyen al peso, peso en relacin con la talla y el grosor de los pliegues
cutneos tricipital y subescapular. La medicin del grosor de los pliegues cutneos
es el mejor mtodo para establecer la cantidad de tejido adiposo central y las enfermedades relacionadas.
La obesidad en la infancia y adolescencia puede producir morbilidad signicativa. Problemas cardiorrespiratorios comunes incluyen la apnea obstructiva del sueo, hipoventilacin, hipertensin e hiperlipidemia. La resistencia a la insulina y la
pubertad precoz son complicaciones endocrinolgicas conocidas. Otros trastornos
asociados como cuello femoral en varo y desplazamiento de la epsis de la cabeza
femoral ocurren a causa del aumento de peso. No deben pasarse por alto los efectos
psicolgicos de la obesidad en nios y adolescentes.
Es importante identicar la obesidad en la infancia en etapas tempranas e iniciar
el tratamiento apropiado poco despus del diagnstico. El tratamiento es multidisciplinario e incluye aspectos alimentarios, realizacin de ejercicio, asesoramiento psicolgico y participacin de la familia.

DEFICIENCIADEVITAMINASYMINERALES
Los nios en edad escolar y los adolescentes pueden estar en riesgo de ciertas deciencias de vitaminas y minerales, pero stas suelen ser diferentes de las observadas
en lactantes y preescolares. Los nios en edad escolar y los adolescentes que consumen dietas vegetarianas estrictas estn en riesgo de deciencias de vitamina D,
vitamina B12 y de hierro. Las mujeres adolescentes se encuentran en riesgo de anemia ferropriva por la hemorragia menstrual. Estos nios y adolescentes deben ser
sometidos a estudios para la bsqueda y tratamiento de dichos trastornos. Muchos
adolescentes no consumen el calcio necesario para la mineralizacin sea.
Entre personas que consumen una dieta balanceada son poco comunes las deciencias de vitaminas y minerales y no suele ser necesaria la administracin de
complementos. No obstante, es comn que los nios de estos grupos de edad consuman una gran cantidad de comida rpida, de forma que no obtienen los nutrientes necesarios para el crecimiento continuo. Es importante identicar los hbitos de
alimentacin en las consultas de nio sano, porque las consecuencias sobre la salud
del consumo de dietas inadecuadas (p. ej., hiperlipidemia y osteoporosis), pueden
hacerse evidentes en la edad adulta. Se debe fomentar que los nios y adolescentes
consuman tres comidas al da con una amplia variedad de alimentos, entre los que
se incluyen vegetales, frutas, granos enteros y carnes magras. Debe fomentarse el
uso de bocadillos, pero stos deben tener un bajo contenido en grasa y en azcares
renados.

BIBLIOGRAFA
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Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics 115:496506, 2005.
Burks W. Its an adverse food reactionbut is it allergy? Contemp Pediatr 19:7189, 2002.

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Georgieff MK. Taking a rational approach to the choice of formula. Contemp Pediatr
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Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook, 4th ed. Elk Grove Village, IL: Committee
on Nutrition, American Academy of Pediatrics, 1998.

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VACUNAS
GregoryPlemmons

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Enumerarlasvacunasrecomendadasalafechadesdeelnacimientohastala
adolescencia.
2. Describirlosbenecios,limitaciones,efectossecundariosycontraindicaciones
decadavacuna.
3. Explicarcmofuncionanlasvacunas.
4. Diferenciarentreinmunidadactivaeinmunidadpasiva.

Ninguna intervencin mdica ha afectado ms la vida de los nios en el ltimo siglo


que la vacunacin. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) citan a los
programas de vacunacin infantil como uno de los 10 principales logros en salud
pblica en el perodo comprendido entre 1900 y 1999. En menos de 50 aos se ha
erradicado la viruela de todo el mundo y se ha observado una rpida disminucin
en la morbilidad por al menos otras 14 enfermedades de la infancia en el hemisferio
occidental. Con una revisin simple de los registros de vacunacin de los estudiantes de medicina se observa la presencia de slo siete vacunas, seis de las cuales son
combinadas: DTP (difteria-ttanos-tos ferina), vacuna oral de la polio y sarampinparotiditis-rubola (MMR). Los adultos jvenes nacidos antes de la mitad del decenio de 1980 recibieron menos de 10 inyecciones cuando ingresaron a la escuela de
medicina; actualmente los nios reciben en promedio casi el doble, porque estn
disponibles las vacunas contra al menos seis enfermedades adicionales (Haemophilus
influenzae tipo B, hepatitis B, varicela, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
e influenza). Se estn desarrollando an ms vacunas. Sin embargo, pese al xito de
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los programas actuales de vacunacin, existen preocupaciones con respecto a la seguridad de las vacunas, aumento en la diseminacin de enfermedades y el espectro
del bioterrorismo contina poniendo a prueba a los sistemas sanitarios. Durante el
siglo XX muchas de las enfermedades susceptibles de prevencin se observaron con
gran frecuencia en nios nacidos en pases en vas de desarrollo, nios que estn a la
distancia de un viaje de aeroplano de otros nios.

ANTECEDENTESHISTRICOS
El crdito por el desarrollo de la primera vacuna moderna se atribuye a Edward
Jenner (1749-1823). Con base en las estadsticas actuales, en la era de Jenner la viruela
causaba ms muertes que el cncer y las cardiopatas, y con los brotes epidmicos en
centros urbanos causaba la muerte de 20% de la poblacin. Jenner hizo la observacin simple de que los ordeadores rara vez eran susceptibles a la viruela, y propuso
la teora de que la exposicin a un virus similar (cowpox, vaccinia), a una edad temprana confera cierto grado de inmunidad. Ms tarde desarroll la primera vacuna
ampliamente reconocida, e incluso vacun a su hijo, aunque la inoculacin con virus
de la viruela como mtodo para inducir la inmunidad se haya practicado en todo el
mundo durante cientos y quiz miles de aos, aunque no siempre con xito. Sin embargo, pasaron al menos otros 200 aos antes de que los cientficos crearan vacunas
exitosas contra otras enfermedades, y la comprensin cientfica de la forma en que
funcionan las vacunas es un fenmeno relativamente reciente.

CMOACTANLASVACUNAS
La respuesta inmunitaria especfica siempre inicia con los antgenos. En la era de
Jenner los antgenos consistan en material no estril obtenido de lesiones cutneas
desbridadas. Apenas hace 50 aos se fabricaron las primeras vacunas contra tos ferina a partir de clulas muertas estriles (clulas completas) de Bordetella pertussis (la
vacuna original DTP tambin se conoce como vacuna de clulas enteras). Con la mejora
en las tcnicas microbiolgicas ha surgido una redefinicin en la patogenia de los
microorganismos causales de enfermedades y de las vacunas.
Los antgenos son presentados al sistema inmunitario con xito para que cada
clula inmunitaria produzca una reaccin caracterstica. No todas las clulas responden en la misma forma o incluso podran no responder en lo absoluto. Por ejemplo,
las clulas B responden mal a los antgenos polisacridos en nios menores de dos
aos de edad. Las clulas T responden mal a los polisacridos y producen una respuesta inmunitaria celular ms que humoral (con anticuerpos) contra los patgenos.
La comprensin del mecanismo de la respuesta inmunitaria ha ayudado a comprender los esquemas de vacunacin infantiles rigoristas y en ocasiones rgidos. En la
pgina electrnica http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule.htm se pueden
encontrar los esquemas de vacunacin ms actualizados.

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VACUNADEDIFTERIA-TTANOS-TOSFERINA
EINMUNIDADHUMORAL
La primera vacuna contra tos ferina fue autorizada para su uso en Estados Unidos
en 1914. No obstante, la vacunacin amplia inici hasta el decenio de 1950, despus
de que se introdujo la vacuna con clulas enteras inactivas de tos ferina, junto con
los toxoides de difteria y ttanos, en 1949. Se cree que la inmunidad contra Bordetella
es sobre todo de tipo humoral y ofrece la oportunidad de ilustrar la forma en que
funciona la vacunacin. An persiste el debate sobre cules son los componentes
de Bordetella pertussis ms patgenos (y cules son los anticuerpos especficos que
proporcionan mayor proteccin contra la enfermedad), pero con fines ilustrativos se
iniciar con la toxina contra tos ferina. Muchos patgenos contienen toxinas que la
medicina moderna ha modificado a la forma de toxoides, que conservan sus principales propiedades antignicas pero poca o ninguna de su actividad patgena original.
El toxoide tetnico es un ejemplo; no puede producir parlisis pero an tiene actividad antignica similar a la molcula original. A la fecha la vacuna contra tos ferina
contiene cantidades variables de toxoide contra pertussis.

RESPUESTAINMUNITARIA
Es de utilidad imaginar al sistema inmunitario humano como una respuesta militar
para comprender sus peculiaridades particulares. Si uno se imagina al toxoide de
pertussis como un terrorista, primero se presenta el criminal a las personas cuando
son nios pequeos, permitiendo que la jeringa entre al espacio intramuscular del
muslo del nio. Las primeras clulas en responder son los monocitos, clulas dendrticas y macrfagos. Estas clulas detectan de inmediato al enemigo y se lo presentan de inmediato a sus autoridades: las clulas B y T. Al inicio, como respuesta,
las clulas B producen inmunoglobulina M (IgM). La IgM responde con rapidez,
pero no es muy especfica y a menudo no realiza un buen trabajo para identificar al
sospechoso y tambin tiene una vida corta. Para una mejor defensa, el organismo
tiene su propio sistema de inteligencia, las clulas T, las cuales son capaces de destruir ciertas clulas infectadas mediante contacto, pero tambin son capaces de enviar seales para activar a las clulas B para que sinteticen IgG. Con el paso del
tiempo, las clulas B, que tienen la mejor informacin y la mayor capacidad para
capturar el antgeno, se tornan un grupo de lite de clulas plasmticas que pueden
secretar anticuerpos con cada invasin sucesiva. En general, mientras ms largo es
el intervalo entre las invasiones sucesivas, ms fuerte ser la respuesta secundaria. La respuesta secundaria es dbil o no ocurre si las invasiones son demasiado rpidas. Por tanto, la vacuna DTP se repite a los cuatro y seis meses con el fin
de proporcionar inmunidad a los nios tan pronto como sea posible. Se cree que la
inmunidad despus de la dosis que se recibe a los seis meses es suficiente por 12
meses; la inmunidad despus de una dosis de refuerzo (por lo general administrada
entre los 15 y 18 meses de edad) es suficiente por al menos cuatro o cinco aos.

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SARAMPINEINMUNIDADMEDIADAPORCLULAS
La vacuna de sarampin fue aprobada en Estados Unidos en 1963. La vacuna de sarampin est constituida por virus vivos atenuados. Aunque el organismo produce
IgM e IgG en respuesta a la vacuna de sarampin, la inmunidad celular desempea una funcin importante en la inmunidad y en la recuperacin de una infeccin
aguda; dicha respuesta consiste de clulas T citotxicas y linfocitos citolticos. Los
pacientes con trastornos en la inmunidad celular [p. ej., infecciones por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH)] a menudo tienen infecciones progresivas por
sarampin y tienen un incremento significativo en el riesgo de muerte.
Desde el punto de vista terico, las clulas T tienen una vida ms larga que las
clulas B y tienen una memoria mucho ms larga (por eso se les conoce tambin
como clulas suegra). El cuerpo necesita estar slo una vez en contacto con el
virus del sarampin (o con una clula alterada del hospedador) para recordarlo.
Por tanto, la mayora de las personas necesita una sola dosis de vacuna contra sarampin para una proteccin de por vida, y la inmunidad no depende de la respuesta
de refuerzo humoral necesaria para la vacuna de la tos ferina o de Haemophilus.
Slo casi 2 a 5% de la poblacin general no responde a la primera dosis de vacuna,
pero la mayora de los individuos responde a la segunda dosis. Los anticuerpos
maternos tambin deben tenerse en consideracin cuando se vacuna a los lactantes,
porque la IgG puede persistir en bebs de hasta seis meses de edad. Por tanto, la
vacuna de sarampin por lo general no se administra antes del ao de edad. Si as
fuera, los anticuerpos residuales de la madre pueden inhibir el desarrollo de inmunidad en el lactante.

POLIOMIELITISYMTODOSDEADMINISTRACIN
DELAVACUNA
Desde el punto de vista histrico, todas las vacunas se administraron primero como
inyecciones, ya sea por va intramuscular o subcutnea. En 1952 el doctor Jonas Salk
introdujo la vacuna de poliovirus inactivado (IPV) y la inoculacin masiva en nios
en edad escolar se inici en 1954. La vacuna tuvo un xito absoluto. Ms tarde otro
mdico-cientfico, el doctor Albert Sabin fue capaz de aislar una forma rara de poliovirus que poda reproducirse en el tubo digestivo pero no en el sistema nervioso
central y ayudaba a desarrollar una vacuna de virus vivos atenuados. La vacuna oral
contra la polio (OPV) fue autorizada en 1963 y con rapidez se volvi la vacuna preferida, porque era menos costosa y ms fcil de preparar y administrar. Desde el punto
de vista terico, la vacuna oral contra el poliovirus induca inmunidad despus de
una dosis, aunque pronto se observ que la replicacin de una cepa atenuada a menudo interfera con la replicacin de otra cepa y se necesitaban varias dosis para lograr la inmunidad mxima. La vacuna oral de la polio produce tambin inmunizacin
masiva porque los individuos vacunados peridicamente diseminan en forma activa
virus atenuados, lo que puede ocasionar la inmunizacin de miembros de la familia
no vacunados a travs de la transmisin fecal-oral.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Por desgracia, los virus vivos atenuados pueden replicarse activamente a travs
de mutaciones aleatorias, y un virus atenuado rara vez llega a convertirse a un virus
silvestre que puede causar la enfermedad, y se calcula que desde que se autoriz
esta vacuna en el ao de 1963, cada ao ocurren cinco a 10 casos de polio paraltica
relacionada con la vacuna. Por este riesgo, aunque es en extremo pequeo (se calcula
la aparicin de un caso por cada 2.4 millones de dosis), ahora sobrepasa el riesgo
natural de aparicin de la poliomielitis y por tanto los CDC recomendaron cambiar
a la vacuna inyectable en Estados Unidos a partir del ao 2000.
La poliomielitis est en vas de erradicacin, aunque al momento de escribir esta
obra an hay brotes epidmicos en pases en vas de desarrollo; la facilidad de la
administracin de la vacuna oral de poliovirus y la inmunizacin masiva continan
siendo de gran utilidad para eliminar la enfermedad en el resto del mundo.

REFINAMIENTODELAPRODUCCINYMEJORAS
ENLASEGURIDAD
Pese a los avances en las tcnicas biolgicas modernas, en algunas formas el desarrollo de vacunas infantiles contina siendo en gran medida anacrnica. Por ejemplo, la vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola an se producen de las lneas
celulares que se desarrollaron originalmente en el decenio de 1960 y que crecen en
embriones de pollo. Incluso al inicio del decenio de 1980, las primeras vacunas de
hepatitis B se tomaron de la sangre de personas infectadas y ms tarde se purific
el antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). Con los avances en las
tcnicas de DNA recombinante, el antgeno puede fabricarse en laboratorios de forma que ya no existe el riesgo de contaminacin con otras enfermedades transmitidas
a travs de la sangre, y las protenas pueden sintetizarse en levaduras utilizando la
tecnologa de plsmidos.
Las enfermedades como el sarampin y la tos ferina que antes causaban la muerte en nios empezaron a erradicarse a travs de los programas amplios de vacunacin, pero los nios an continan susceptibles a otros patgenos bacterianos como
Haemophilus influenzae tipo B (HIB), Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.
Por desgracia, los nios pequeos an son susceptibles a estas bacterias. Los tres microorganismos pueden producir septicemia y meningitis, y su capacidad patgena
para la destruccin e invasin se deriva en parte de los polisacridos y de la cpsula
celular. Las vacunas originales contra S. pneumoniae y Neisseria se produjeron a partir
de carbohidratos puros (los polisacridos de la cpsula externa) pero fueron ineficaces en nios pequeos. Incluso en nios en edad escolar y adultos, estas vacunas
de polisacridos inducen una respuesta inmunitaria de corta duracin; la proteccin
disminuye con rapidez y por lo general ha desaparecido a los dos aos.
Las clulas B inmaduras son incapaces de desencadenar una respuesta inmunitaria adecuada contra los polisacridos antes de que los nios alcancen los dos aos
de edad. Para superar esta respuesta inmunitaria deficiente, los antgenos polisacridos pueden unirse qumicamente con protenas transportadoras para incrementar la
respuesta inmunitaria. Esto se logr por primera vez con el desarrollo de la primera
vacuna contra H. influenzae tipo B (vacuna HIB), que se introdujo en 1988. Las vacu-

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nas ms recientes introducidas en el programa de vacunacin infantil, las vacunas


conjugadas contra neumococo y la vacuna conjugada contra el meningococo, dependen de esta tecnologa. El reto para el desarrollo de una vacuna eficaz contra el
neumococo ha sido establecer cules son los serotipos ms prevalentes y virulentos,
porque hay ms de 80 polisacridos capsulares diferentes en el neumococo. La vacuna conjugada actual contra el neumococo incluye siete serotipos y en ocasiones
se le conoce como PCV7; la vacuna conjugada actual contra el meningococo incluye
cuatro serotipos. Las vacunas conjugadas tambin tienen la ventaja adicional sobre
las vacunas de polisacridos de reducir la colonizacin nasal.

INMUNIDADPASIVA
La discusin anterior se enfoc en la induccin activa de inmunidad. La inmunidad
activa precisa de varios elementos: tiempo adecuado para el desarrollo de la respuesta, un hospedador sano y una vacuna eficaz. Cuando se carece de alguno de estos
elementos puede utilizarse inmunizacin pasiva.

TIEMPOADECUADO
Para nios que viajan al extranjero y para nios muy pequeos, podra ser muy difcil
producir una respuesta inmunitaria adecuada en el tiempo necesario. Por ejemplo,
un recin nacido de una madre infectada con virus de la hepatitis B o un nio de seis
meses de edad que viaja a un rea endmica de sarampin se expone a circunstancias singulares; estos nios se podran beneficiar de la inmunidad pasiva. Los recin
nacidos y lactantes expuestos al virus de la hepatitis B podran recibir inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG), un hemoderivado obtenido de varios donadores
que confiere anticuerpos contra el virus de la hepatitis B. Un nio de seis meses de
edad que viaja a un pas en vas de desarrollo podra haber completado su esquema
de vacunacin y tal vez podra administrarse gammaglobulina intramuscular para
prevenir las infecciones.

HOSPEDADORSANO
Muchos nios y adultos con inmunodeficiencia crnica, por ejemplo agammaglobulinemia, dependen de la administracin peridica de gammaglobulina humana para
prevenir las infecciones.

VACUNAEFICAZ
El virus sincitial respiratorio es una de las causas ms comunes de morbilidad peditrica en todo el mundo y puede ser una infeccin devastadora en prematuros o en
recin nacidos y lactantes con cardiopatas congnitas. Sin embargo, ha sido difcil
el desarrollo de vacunas seguras y eficaces. En la ltima dcada, los avances en la
comprensin de las inmunoglobulinas y la tecnologa de anticuerpos monoclonales
ha ocasionado la introduccin de inmunoprofilaxis pasiva contra el virus sincitial
respiratorio (palivizumab) e incluso un antdoto eficaz contra la intoxicacin digitlica (Digibind). La vida media de la IgG vara de siete a 23 das, y por tanto la mayor

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parte de las formas de inmunizacin pasiva por lo general requiere la administracin


mensual y debe administrarse por va intramuscular o intravenosa, lo que incrementa en forma sustancial el costo de la vacunacin.

CONTROVERSIASCONRESPECTOALASEGURIDAD
YPRODUCCINDELASVACUNAS
Como se coment antes con respecto a la vacuna contra el poliovirus, el camino para
el desarrollo de vacunas seguras no ha sido fcil. Probablemente no existe una vacuna
que ofrezca 100% de seguridad que est exenta de riesgos. En forma paradjica, la disminucin notable en la incidencia de enfermedades prevenibles y el hecho de que stas hayan desaparecido de la memoria del pblico ha ocasionado que se haya centrado
la atencin con respecto a la seguridad y posibles efectos secundarios de las vacunas,
ya sean reales o imaginarios. En algunas formas, las vacunas han sido vctimas de su
propio xito; el temor con respecto a enfermedades inevitables se ha reemplazado por
el temor a las enfermedades inducidas por las vacunas. Durante la mitad del decenio
de 1970 hubo demandas legales por lesiones y daos inducidos por la vacuna de DTP,
pese a la evidencia cientfica en contra. Como consecuencia, se incrementaron los precios y varios fabricantes detuvieron la produccin. Para reducir las responsabilidades
y responder a las preocupaciones del personal de salud pblica, en 1986 se public la
National Childhood Vaccine Injury Act.
Hay varias formas en las cuales se vigilan la seguridad de una vacuna. En primer
lugar, las vacunas por lo general se prueban en forma amplia en el laboratorio antes
de realizar pruebas en seres humanos. La U.S. Food and Drug Administration (FDA)
requiere que todas las vacunas pasen por tres fases de estudios en seres humanos
antes de su autorizacin. Antes de obtener la licencia, los estudios por lo general
incluyen a cientos o miles de sujetos. Despus de obtener la licencia, el gobierno
de Estados Unidos contina vigilando la seguridad de las vacunas una vez que se
inici la administracin en la poblacin general a travs de dos mtodos principales:
el sistema de informe de efectos adversos de las vacunas (VAERS) y el proyecto de
base de datos de seguridad de las vacunas (VSD). El VAERS es en esencia un mecanismo de informe pasivo. Toda persona (lo que incluye a los padres) que sospeche
que la inmunizacin ha causado un evento adverso puede informar el caso y el sistema VAERS realiza vigilancia continua en busca de tendencias. Este es un sistema
pasivo que se basa en el informe individual y por tanto los CDC se han asociado
con varias organizaciones para el cuidado de la salud desde el ao de 1990 para
formar el sistema VSD con el fin de vigilar activamente los efectos secundarios poco
frecuentes que podran pasar inadvertidos con el VAERS.

EFECTOSSECUNDARIOS
El riesgo por la vacunacin por lo general es leve, pero en casos muy poco frecuentes
puede ser sustancial. El eritema y dolor en el sitio de la inyeccin son bastante comu-

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nes. Las reacciones sistmicas a las vacunas son mucho menos frecuentes. Algunas
reacciones son caractersticas de una vacuna individual. Por ejemplo, la vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola llegan a producir exantema leve o fiebre una a
dos semanas despus de la inyeccin; la vacuna contra la varicela puede producir
una erupcin cutnea leve, a menudo en el sitio de la inyeccin.

CONTRAINDICACIONES
Las alergias a ciertos productos que se encuentran en bajas cantidades y que pueden
ser singulares para cada vacuna en potencia pueden producir anafilaxis. Durante
varios aos se crey que los individuos con alergia al huevo no deban recibir vacuna contra sarampin, parotiditis y rubola, porque se obtenan en parte de embriones de pollo, pero estudios recientes indican que el riesgo de anafilaxis es bajo, de
forma que la alergia a las protenas de huevo ya no se considera una contraindicacin. Cada vacuna tiene contraindicaciones especficas. Tambin deben considerarse caractersticas propias del receptor y de los miembros de la familia. Las vacunas
de virus vivos pueden estar contraindicadas en ciertas circunstancias, en especial
en nios con inmunodepresin o contactos caseros con inmunodepresin (p. ej.,
hermanos).

OTRASCONTROVERSIAS
El timerosal es un conservador que contienen mercurio y que se ha utilizado en algunas vacunas desde el decenio de 1930 para mantener la esterilidad y prolongar
la vida de almacenamiento. No se han informado efectos adversos por las cantidades utilizadas en la produccin, excepto por reacciones menores como eritema
e hinchazn en el sitio de la inyeccin. No obstante, en 1999 las agencias de Public
Health Services, la American Academy of Pediatrics (AAP) y los fabricantes de vacunas estuvieron de acuerdo en reducir o eliminar el timerosal de las vacunas como
una medida de precaucin por la evidencia creciente de que el mercurio podra ser
ms txico para el desarrollo de los lactantes y nios de lo que se haba credo con
anterioridad. Por lo general todas las vacunas administradas hoy en da a los nios
estn exentas de timerosal.
Quiz la controversia ms importante es la que correlaciona la vacuna de sarampin, parotiditis y rubola (MMR) y el autismo. En 1998 surgi la duda de la
vinculacin entre la vacuna MMR y el autismo en un estudio muy pequeo que
incluy solamente a 12 nios. En 2004, 10 de los 13 autores del estudio original (as
como la revista Lancet) se retractaron de la interpretacin del estudio y el Institute of
Medicine (IOM) y la AAP concluyeron que no exista una relacin causal. Algunos
padres podran objetar la vacunacin por aspectos religiosos, citando la evidencia
del uso de cultivo de ciertas lneas celulares humanas durante la produccin de las
vacunas contra la varicela, rabia, vacuna de poliovirus inactivado y hepatitis A, obtenidas de tejido fetal procedente de abortos legales en el decenio de 1960, aunque
desde entonces no se han obtenido clulas de otros abortos.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

VACUNASESPECFICAS
TOXOIDESDEDIFTERIA,TTANOSYVACUNAACELULAR
DETOSFERINA(DTaP)
A la fecha se han aprobado en Estados Unidos dos vacunas acelulares de tos ferina.
Las dos vacunas DTaP se encuentran disponibles en combinacin con otras sustancias (DTaP/HIB y DTaP/IPV/hepatitis B). Se han informado convulsiones, episodios
de hipotensin e hipotona, fiebre elevada y llanto por perodos prolongados, pero
son mucho menos frecuentes con las nuevas vacunas acelulares. Con poca frecuencia se ha informado hinchazn de miembros inferiores por lo comn con la cuarta o
quinta dosis, aunque parece ser inocua y cede en forma espontnea.

VACUNACONPOLIOVIRUSINACTIVADO
A la fecha no existe una vacuna de poliovirus inactivado autorizada en Estados
Unidos. No se conocen reacciones graves despus de la administracin de esta vacuna.

SARAMPIN,PAROTIDITISYRUBOLA(MMR)
En Estados Unidos a la fecha se ha autorizado una vacuna MMR. La vacuna se administra despus del primer ao de vida, porque la mayora de los lactantes tiene
proteccin materna pasiva hasta casi los nueve meses de edad. Con la vacuna del
sarampin se han informado exantemas transitorios y, en muy raras ocasiones, trombocitopenia transitoria. Casi 25 a 50% de los adultos no inmunizados contra rubola
han informado artritis leve despus de la vacunacin inicial; estos sntomas por lo
general son transitorios y ceden en forma espontnea.

VACUNACONTRAHAEMOPHILUSINFLUENZAETIPOB
La vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B fue la primera vacuna conjugada introducida en el esquema de vacunacin infantil. La incidencia de meningitis y epiglotitis por Haemophilus ha disminuido en forma notable desde la introduccin de
esta vacuna en 1988. A la fecha, en Estados Unidos se encuentran disponibles tres
vacunas, una es un producto combinado (DTaP/HIB). Se han informado efectos secundarios con muy baja frecuencia.

VACUNACONTRALAHEPATITISB(HBV)
A la fecha se han autorizado dos vacunas para su uso en Estados Unidos. Una se encuentra disponible como producto combinado (DTaP/IPV/hepatitis B). La vacuna
contra hepatitis B tiene una eficacia informada de 90 a 95% y puede administrarse
desde el nacimiento. Los eventos adversos informados son mnimos.

VACUNACONTRALAVARICELA(VZV)
La infeccin por virus de la varicela en trminos generales es leve; antes de la introduccin de la vacuna se calculaba que moran de 50 a 100 nios por ao, a menudo
por complicaciones de la enfermedad. La vacuna se introdujo en Estados Unidos en
1996; a la fecha slo se cuenta con una forma autorizada para su uso. Es una vacuna
de virus vivos atenuados, pero el riesgo de transmisin por el virus de la vacuna parece ser muy bajo.

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VACUNACONJUGADACONTRANEUMOCOCO(PCV7)
A la fecha en Estados Unidos se ha autorizado una vacuna conjugada contra S. pneumoniae, la cual confiere inmunidad contra siete serotipos. Desde su introduccin en
el ao 2000, ha reducido en forma significativa la incidencia de enfermedades bacterianas graves (neumona, septicemia, meningitis) y ha tenido un efecto moderado
sobre la otitis media, en particular en la otitis crnica.

VACUNACONTRALAINFLUENZA
La influenza contina siendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo, en particular en ancianos y nios muy pequeos (menores de dos
aos de edad). A causa del riesgo significativo para nios pequeos, la vacuna contra la influenza se incluy en el esquema de vacunacin infantil en el ao 2004, por
desgracia durante un perodo de escasez de vacuna en Estados Unidos. Para nios
mayores de cinco aos de edad se cuenta con una preparacin intranasal con virus
vivos.

VACUNACONJUGADACONTRAMENINGOCOCO
La primera vacuna conjugada contra N. meningitidis fue autorizada por la FDA a
principios del ao 2005 y se recomienda para todos los nios a partir de los 11 a 12
aos de edad y adolescentes que ingresan a la educacin media, as como estudiantes
universitarios que viven en dormitorios escolares.

VACUNASOPCIONALES
VACUNADEPOLISACRIDOSDENEUMOCOCO(PS23)
En Estados Unidos se encuentra disponible una vacuna que contiene 23 serotipos de
polisacridos, la cual se recomienda para individuos en alto riesgo de enfermedad
neumoccica o de sus complicaciones (p. ej., enfermedad drepanoctica, inmunodeficiencias, asplenia, individuos mayores de 65 aos de edad).

VACUNADEPOLISACRIDOSDEMENINGOCOCOS
En Estados Unidos se cuenta con una vacuna que contiene polisacridos de cuatro
serotipos. Se ha recomendado su uso nicamente en individuos de alto riesgo por
ejemplo estudiantes de colegios o militares que viven por primera vez en cuarteles
con hacinamiento.

PALIVIZUMAB
Es un anticuerpo monoclonal que confiere inmunidad parcial contra el virus sincitial
respiratorio y se asocia con una reduccin de 40 a 55% en las hospitalizaciones a
causa de infeccin por virus sincitial respiratorio. A la fecha, est indicado para lactantes en alto riesgo de complicaciones por virus sincitial respiratorio, lo que incluye a lactantes prematuros y nios con cardiopatas congnitas de importancia; debe
administrarse cada mes durante toda la temporada de infeccin por virus sincitial
respiratorio.

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INMUNOGLOBULINAINTRAVENOSACONTRAVIRUSSINCITIAL
RESPIRATORIO(RSV-IGIV)
La RSV-IGIV es una inmunoglobulina humana que acta contra el virus sincitial
respiratorio. Al igual que palivizumab, debe administrarse cada mes y adems debe
administrarse por va intravenosa. Est contraindicada en lactantes con cardiopata
congnita.

INMUNOGLOBULINACONTRAHEPATITISB(HBIG)
Confiere cierta proteccin a corto plazo y est indicada en circunstancias especficas
despus de la exposicin (p. ej., recin nacidos hijos de madres con hepatitis B o cuyo
estado se desconoce o bien, cuando existe exposicin conocida). Es un hemoderivado obtenido de varios seres humanos y se administra por va intramuscular.

ENELHORIZONTE
Pese a los progresos significativos, an persisten varios retos en la erradicacin de
las enfermedades. Todava ocurren brotes epidmicos de infecciones por Bordetella
pertussis, y la enfermedad an causa la muerte en nios muy pequeos. Los investigadores a la fecha se concentran en la introduccin de una vacuna para la prevencin
de la tos ferina en etapas tempranas de la infancia, y tambin se est considerando la
posibilidad de vacunas de refuerzo para adolescentes y adultos. La bsqueda continua de nuevas vacunas ha dado origen al reto de desarrollar vacunas combinadas;
esto a menudo puede ser difcil porque cuando se administran varios productos en
ocasiones disminuye la inmunogenicidad.
Pese a contar con vacunas ms seguras y mejores, la inmunidad conferida por
estas maravillas es tan buena como las tasas de inmunizacin y como el sistema sanitario. Se calcula que 25% de los nios estadounidenses permanecen sin vacunacin o
con inmunizacin parcial de acuerdo a los programas infantiles recomendados. Con
frecuencia la atencin del nio se encuentra fragmentada, y la atencin se dirigir a
la creacin de registros de inmunizacin y el uso de la informtica para calcular las
tendencias y las tasas de inmunizacin de refuerzo. Por ltimo, la informacin inadecuada, a menudo obtenida a travs de Internet, contina creando ansiedad a los
padres con respecto a la falta de seguridad de las vacunas y amenaza con eliminar la
seguridad que han proporcionado las vacunaciones infantiles en el ltimo siglo. Han
ocurrido brotes epidmicos graves en varias partes del mundo y tambin locales. Por
ahora, los beneficios de la vacunacin sobrepasan con mucho los riesgos.

BIBLIOGRAFA
Centers for Disease Control and Prevention. Child and Adolescent Immunization Schedule.
http://www.cdc.gov/nip/recs/child-schedule.htm
Committee on Infectious Diseases. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious
Diseases, 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2003.

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ABUSOINFANTIL
AidaYared

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Enumerarlascaractersticasdelahistoriaclnicaquehacensurgirladudacon
respectoaposibleabuso.
2. Enumerarlossignosfsicosyconductualesdeabusofsico,sexualypsicolgico
ascomodenegligencia.
3. Comprenderlaimportanciadeuninterrogatorioyexploracinfsicacuidadosos,detalladosycompletosparalavaloracindelabusoinfantil.

GENERALIDADESDELMALTRATOINFANTIL
INTRODUCCIN
El maltrato infantil se define desde el punto de vista legal como un acto (o la omisin del mismo) por parte del padre, cuidador u otra persona definida bajo las leyes
estatales que d origen a abuso fsico, negligencia, no proporcionar la atencin mdica necesaria, abuso sexual o emocional o los actos (o la falta de los mismos) que
constituyen un riesgo inminente para la seguridad del nio.
El maltrato infantil puede tomar diversas formas. La forma ms comn es la
falta de atencin al menor (60%). Con menos frecuencia hay abuso fsico (20%) y abuso sexual (10%); el resto de los casos est representado por las formas restantes (abuso
emocional, intimidacin). Los nios que acuden en busca de atencin mdica representan una fraccin de los que en realidad estn afectados por el problema.
El maltrato infantil es un problema de gran magnitud, que abarca todos los grupos tnicos, todos los antecedentes culturales y todos los estratos socioeconmicos.
El gobierno estadounidense estableci una agencia estatal para los servicios de proteccin al menor (CPS). La terminologa para maltrato infantil se estandariz a travs
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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

del sistema National Child Abuse and Neglect Data System (NCANDS). Es obligacin de toda persona que sospeche abuso infantil (vecino, profesor, personal de
salud) informar los casos. En el ao 2003, el CPS recibi casi 2.9 millones envos por
probable abuso sexual que afectaban a 5.5 millones de nios; de estos envos, 900 000
tuvieron sustento y fallecieron 1 500 nios. Cada da son vctimas de abuso infantil
casi 2 500 nios y cuatro de ellos fallecen.
Toda persona que sospeche abuso sexual debe informarlo a los CPS. En Estados
Unidos, 50% de los envos son realizados por profesionales (profesores, trabajadores
sanitarios o funcionarios de servicios legales) y 50% por personas no profesionales
(amigos, miembros de la familia o vecinos).

EPIDEMIOLOGA
VCTIMAS
En todos los grupos de edad se encuentran pacientes vctimas de maltrato infantil;
sin embargo el riesgo es mayor en nios pequeos y 10% de las vctimas son lactantes menores de un ao de edad. La incidencia en nios entre cero y tres aos de
edad es de 16 casos por 1 000 nios por ao; el nmero disminuye a 6 por 1 000 en
adolescentes de 15 a 17 aos de edad. Se afectan con la misma frecuencia varones y
mujeres.
Entre los 1 500 nios que mueren cada ao como consecuencia del maltrato infantil, la mayora corresponde a nios pequeos, y la mayor parte de los casos (80%)
corresponde a nios menores de cuatro aos de edad, con un predominio ligero en
varones; 10% se encuentran entre cuatro a siete aos de edad, 5% entre ocho y 11
y 5% entre 12 a 17 aos de edad. Ms de la tercera parte de las muertes (35%) son
ocasionadas por negligencia, 30% por abuso fsico y 30% por una combinacin de
ambos. Casi el 50% de las vctimas son de origen caucsico.
Los factores de riesgo para ser una vctima de maltrato incluyen nios pequeos
y vulnerables; nios con incapacidades (fsica o mental) o problemas de conducta;
estos casos constituyen el 6.5% del total.

PERPETRADORES
La mayora de los perpetradores (80%) corresponde a los padres (biolgicos, padrastros o madrastras o padres adoptivos), 6% son familiares y 4% son las parejas de padres no casados. Los perpetradores pueden ser hombres o mujeres, aunque el tipo de
abuso vara con el sexo del perpetrador. La edad promedio de los perpetradores es al
inicio de la cuarta dcada de la vida. En su mayora son los padres (80%), con igual
frecuencia para padres y madres. Casi 75% de los perpetradores que son amigos o
vecinos cometen abuso sexual.
Los factores de riesgo para convertirse en un perpetrador incluyen:

Haber sufrido abuso sexual en la infancia.


Tensin emocional, por ejemplo desempleo y pobreza.
Abuso de drogas, alcohol o ambos.
Aislamiento social.

Los trastornos facticios inducidos por el cuidador son una forma poco comn y extremadamente grave de abuso infantil, en la cual causan lesiones al nio para simu-

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lar problemas mdicos. La variedad de lesiones es interminable, van desde el uso de


agujas contaminadas con heces hasta la aplicacin de aerosoles irritantes en los ojos
del nio, vertir agua caliente en el interior de una escayola, informar cifras elevadas
de presin arterial o causar obstruccin parcial para inducir apnea. Es difcil que
tales lesiones se pasen por alto, en especial cuando el padre perpetrador tiene antecedentes mdicos.

ANTECEDENTES
La mayor parte de casos de abuso infantil no busca atencin mdica y es tratada por
los centros de proteccin al menor (CPS). Algunos casos son enviados a los CPS para
valoracin mdica, un nio suele ser llevado por el padre o por un familiar para la
evaluacin de las lesiones o las lesiones pueden ser percibidas en forma incidental
durante una consulta. Si el nio tiene una cantidad significativa de equimosis durante la exploracin, siempre se debe preguntar a los padres qu ocurri.
El expediente, en casos de sospecha de maltrato infantil, es un documento legal
importante, y los estudiantes de medicina en muchos hospitales tienen prohibido
realizar anotaciones en l. La documentacin debe ser cuidadosa, incluso informacin circunstancial. Se deben incluir los datos con respecto al sitio, fecha y hora en
que se obtuvo la informacin, y tambin se enumeran a todas las personas presentes
y su relacin con el nio.

PADECIMIENTOACTUAL
Se recomienda transcribir en forma literal lo comentado por los padres, utilizando
marcas de citas. Es importante tratar de obtener un interrogatorio de ambos padres
por separado, si es posible, para detectar discrepancias que sugieran engaos.
Adems de los antecedentes que rodean a la lesin, el interrogatorio habitual por
aparatos y sistemas incluye la siguiente informacin:
Antecedentes con respecto al desarrollo.
Antecedentes personales patolgicos.
Antecedentes personales no patolgicos, entre los que se incluye la composicin
de la familia, empleo de los padres y horarios de trabajo y una lista de cuidadores alternativos.

ENTREVISTAALNIO
A los nios mayores se les pide que expliquen sus lesiones, evitando inducir las respuestas. En vez de quin te golpe?, podra preguntarse al nio: qu te pas?
Si la respuesta hace surgir la sospecha de abuso, el interrogatorio adicional se asigna
a un trabajador de la salud con capacitacin especial. En ocasiones los nios pueden informar en forma espontnea de abuso al mdico durante una consulta. En el
expediente debe documentarse con claridad quin estaba presente en la habitacin,
quien inici la charla que condujo a esta informacin y se anotan las palabras exactas
mencionadas por el nio entre marcas de citas.
Los elementos que hacen surgir la sospecha de abuso infantil incluyen los siguientes:

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Lesiones importantes de las cuales no tenan conocimiento los padres.


Lesiones importantes que los padres tratan de minimizar.
Un padre que intenta acallar o contradecir al nio.
Las lesiones no tienen relacin con la informacin proporcionada con respecto al
mecanismo.
Los datos en el interrogatorio son vagos o cambiantes.
Antecedentes que no corresponden con la etapa del desarrollo del nio, por
ejemplo un nio menor de un ao de edad que sufri una lesin mientras corra
o un preescolar que hizo caer un objeto pesado.

EXPLORACINFSICA
EXPLORACINGENERAL
La documentacin incluye aspectos que por lo general no se detectan durante las consultas habituales, por ejemplo el estado de limpieza del nio y de la ropa que utiliza.

PARMETROSDECRECIMIENTO
El peso y la talla de un nio son medidas generales de atencin de los padres y
proporcionan informacin con respecto al crecimiento. La circunferencia ceflica es
importante, porque las lesiones crnicas por abuso o las lesiones anteriores pueden
ocasionar hidrocefalia obstructiva.

LESIONESSUPERFICIALES
Se explora la totalidad del cuerpo y se documentan cuidadosamente las lesiones.
Las lesiones por abuso pueden tomar diversas formas entre las que se incluyen equimosis, marcas de mordeduras, quemaduras y heridas. Se registra una descripcin
cuidadosa de cada lesin (tamao, forma y ubicacin as como la explicacin de los
padres con respecto a la causa de la lesin). Esto se lleva a cabo con mayor facilidad
al utilizar un esquema del cuerpo. Debe ponerse atencin a los posibles patrones
que sugieran abuso, como marcas de manos o dedos que confirmen que el nio fue
abofeteado o que sufri opresin con las manos, marcas de golpes con correas o con
cuerdas. Las quemaduras con un borde bien definido (lesiones en media o guante)
sugieren fuertemente de la presencia de abuso infantil.

EXMENESDELABORATORIO
Por lo general se requieren pocos estudios para documentar el abuso. Los datos de
laboratorio pueden ser de utilidad en casos de desnutricin con el fin de descartar enfermedades subyacentes. En casos de abuso sexual documentado, se obtienen
muestras para estudios de laboratorio; las muestras deben seguir el procedimiento
legal para que se acepten como evidencia durante juicios.

VALORACINDELOSEXMENESDELABORATORIOYRADIOLGICOS
Rara vez se necesitan estudios radiolgicos en casos de negligencia infantil o abuso
sexual. Son esenciales para la valoracin de lesiones fsicas.

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TRATAMIENTO
El mdico debe solicitar la valoracin de los siguientes profesionales:
Un grupo de mdicos expertos en valoracin de abuso infantil, si se encuentra
disponible.
Un trabajador social o una persona de proteccin de servicios al menor.
En casos con implicaciones legales, la polica o un representante de la ley.
En casos de abuso sexual, un asesor de crisis de violacin y otros profesionales
de la salud mental.
Se recomienda la hospitalizacin del nio si la seguridad es una preocupacin o
si el nio tiene lesiones agudas que requieran tratamiento hospitalario.
Con independencia de la gravedad de los datos clnicos, un aspecto importante
es la seguridad del nio. Se debe elaborar un plan de seguridad hasta el final de
la valoracin. As, un nio con lesiones menores debe ser hospitalizado hasta que se
establezca si puede regresar con seguridad con sus cuidadores habituales.
Despus de la valoracin o de la investigacin, los servicios de proteccin al menor deciden cul es el destino del nio: se establece si la evidencia disponible es suficiente para concluir que ocurri maltrato o que existe el riesgo de que ocurra.
Algunos nios deben llevarse a un hogar sustituto, que se define como la atencin
por personas que sustituyen a los padres o guardianes, a los cuales las agencias han
asignado la responsabilidad del cuidado. Esto incluye familias adoptivas, familiares
del nio, casas comunitarias y refugios de urgencia sin importar si la institucin tiene
licencia o recibe una compensacin econmica. Todos los nios que reciban cuidado
por ms de 24 h sern valorados para ser atendidos en hogares sustitutos.

PREVENCIN
La prevencin del maltrato infantil es un aspecto social complejo. Adems de valorar el abuso, ya sea sospechado o confirmado, los servicios de proteccin al menor
proporcionan servicios preventivos para familias en riesgo como hogares temporales, visitas familiares, guarderas y asesoramiento, as como servicios despus de la
agresin como asesoramiento, apoyo familiar y servicios domiciliarios. Casi 25% de
los nios en los que no se encontr evidencia de maltrato infantil, recibe apoyo de los
servicios despus de las agresiones.

NEGLIGENCIA
INTRODUCCIN
La negligencia o falta de atencin al menor con mayor frecuencia se presenta como
falta de atencin mdica acompaada de retraso en el crecimiento: trastornos en
el crecimiento o desarrollo. El retraso en el crecimiento que ocurre en ausencia de
enfermedades subyacentes se denomina retraso en el crecimiento de causa no orgnica.

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EPIDEMIOLOGA
El retraso en el crecimiento de causa no orgnica puede ser ocasionado por pobreza y
por falta de recursos. A menudo la familia tiene acceso limitado a recursos y apoyos
sociales. Con frecuencia hay falta de empleo, consumo de drogas o alcohol y aislamiento social.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de retraso en el crecimiento de causa no orgnica incluye
problemas gastrointestinales (reflujo gastroesofgico grave, diarrea crnica por trastornos en la digestin y malabsorcin, entre las que se incluye la fibrosis qustica),
infecciones crnicas (p. ej., infecciones de vas urinarias y por virus de la inmunodeficiencia humana), enfermedades neurolgicas con hipotona y trastornos de la
deglucin, enfermedades renales (acidosis tubular renal, insuficiencia renal crnica)
y problemas endocrinos (hipotiroidismo). Una dieta no balanceada (por lo comn el
consumo excesivo de jugo) puede ocasionar retraso en el crecimiento.

INTERROGATORIO
Adems del interrogatorio habitual, se obtienen los antecedentes nutricionales, entre
lo que se incluye el acceso y disponibilidad a los nutrientes. Se debe llevar un diario
de alimentacin en el que se incluyen los tipos de alimentos consumidos (alimentos
listos para su consumo, alimentos en polvo, frmulas concentradas), el mtodo de
preparacin, cantidad consumida y horario de alimentacin.

EXPLORACINFSICA
PARMETROSDECRECIMIENTO
La caracterstica distintiva de la negligencia es una prdida desproporcionada de
peso en comparacin con la talla o con la circunferencia ceflica.

EXPLORACINFSICAGENERAL
La exploracin fsica del nio con sospecha de negligencia o retraso en el crecimiento
de causa no orgnica tiene dos aspectos principales: identificar si se puede explicar el
estado del nio por un problema mdico subyacente y documentar los datos fsicos
que sugieran negligencia.
Se observa el estado de la ropa del nio, y se observa si sta se encuentra maltratada o sucia o es incongruente con el clima prevalente. La alopecia occipital grave
sugiere que un nio rara vez es cargado. Los nios con cambios poco frecuentes de
paales pueden tener eritema del paal, a menudo con infecciones aadidas por
Candida.
La exploracin fsica puede dar indicios de una enfermedad subyacente, como
un soplo cardaco en casos de cardiopatas congnitas, adenopatas o hepatoesplenomegalia en casos de infeccin crnica (entre las que se incluye a la infeccin por VIH)
y tono muscular anormal que indica un problema neurolgico subyacente.

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PATRONESDEALIMENTACIN
La observacin de la alimentacin ayuda a identificar problemas neurolgicos y permite excluir problemas por consumo inadecuado o demuestra un reflujo gastroesofgico significativo. Un nio con retraso en el crecimiento de causa no orgnica a
menudo come con avidez.

INTERACCINENTREPADRESEHIJOS
Se valora el nivel de atencin de los padres y su disposicin (y eficacia) para atender
al nio. Las observaciones de que el padre se encuentra retirado, indiferente o ausente puede ser un indicio de mala unin entre padres e hijos.

EXMENESDELABORATORIOYRADIOLGICOS
Los exmenes de laboratorio incluyen la biometra hemtica completa (en busca de
anemia), qumica sangunea (para la deteccin de acidosis tubular renal o insuficiencia renal crnica) y concentraciones sricas de albmina (bajas concentraciones de
prealbmina srica indican desnutricin crnica). Los exmenes de heces pueden ser
de utilidad y si est indicado se realiza la medicin de cloro al sudor.
Rara vez se necesitan estudios radiolgicos en casos de negligencia en la atencin
de nios, pero pueden incluir estudios con trago de bario y videofluoroscopia, serie
esofagogastroduodenal o estudios de imagen del crneo. Los estudios radiogrficos
de todos los huesos del cuerpo no se realizan en forma sistemtica a menos que exista la sospecha de abuso fsico.

TRATAMIENTO
Un nio con retraso en el crecimiento de causa no orgnica a menudo recibe tratamiento en forma ambulatoria. En casos poco claros podra ser necesaria la hospitalizacin para observar la alimentacin y la interaccin entre padres e hijos. Un nio
con retraso en el crecimiento de causa no orgnica debe aumentar de peso en la
estancia hospitalaria o en otro entorno con nutricin adecuada. El acceso a una nutricin apropiada a menudo ocasiona recuperacin del crecimiento, que se define
cuando se cruzan las porcentilas en los grficos de crecimiento. Rara vez un nio con
desnutricin extrema (marasmo o kwashiorkor) puede necesitar un programa de
realimentacin gradual y cuidadoso.

PREVENCIN
La prevencin de la falta de atencin al menor incluye educacin pblica con respecto a la nutricin infantil, evitar el consumo excesivo de jugos o alimentos chatarra y
una red de seguridad para las familias con recursos limitados.

ABUSOFSICO(SNDROMEDELNIOSACUDIDO)
INTRODUCCIN
El abuso fsico se refiere al traumatismo no accidental y al sndrome del nio maltratado. Tal vez el mejor trmino es lesiones infligidas. El abuso fsico ocasiona lesiones

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en el sistema nervioso central, lo que a menudo se conoce como sndrome del nio
sacudido.

FISIOPATOLOGA
El sndrome de nio sacudido fue descrito por primera vez en 1972 por John Caffey y
por lo comn se describe como sacudidas vigorosas a un lactante o un nio pequeo
que por lo general se sostiene por los brazos u hombros. La caracterstica distintiva
es la presencia de hemorragias intracraneales (hemorragias subdurales o subaracnoidea) y hemorragias retinianas. El cerebro del nio es vulnerable a la lesin porque
la cabeza es grande y relativamente pesada y los msculos del cuello son dbiles.
Existe controversia con respecto a si las sacudidas son el mecanismo fisiopatolgico
aislado o principal, o el impacto aislado, por ejemplo, dejar caer al nio sobre una
superficie dura, puede producir lesiones idnticas.
Se calcula que en Estados Unidos cada ao ocurren 1 200 a 1 400 casos de sndrome de nio sacudido, de los cuales 10 a 25% causan la muerte. La mayora de las
vctimas se encuentra en rango de edad de recin nacidos a cinco aos con un promedio de seis a ocho meses de edad. La sensacin de impotencia al atender a un nio
pequeo, constituida por la frustracin del llanto intratable de un nio se ha descrito
como un escenario comn. As, los clicos infantiles parecen ser una situacin de
riesgo para lesionar a los nios. Otro factor de riesgo es la frustracin con respecto al
entrenamiento del uso del retrete.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de abuso fsico incluye lo siguiente:
Lesiones accidentales como cadas. Las equimosis sobre las espinillas o la frente
pueden ser accidentales, en tanto que las equimosis que afectan la espalda o las
nalgas no lo son.
Quemaduras accidentales por derramar agua caliente o por contacto accidental
con hornos calientes. Las quemaduras con patrn en media o guante sugieren
inmersin forzada; las equimosis en las manos que afectan el pliegue palmar
sugieren que se sostuvo la mano en forma forzada sobre una superficie caliente.
Las quemaduras de importancia, incluso las no ocasionadas por los padres, hacen surgir la sospecha de maltrato infantil o de un entorno inseguro.
Remedios caseros, como la aplicacin de ventosas o de monedas calientes.
Ditesis hemorrgicas, como las que se observan en trombocitopenia.
El imptigo puede producir lesiones similares a las quemaduras por cigarrillos.
El cefalohematoma es una lesin comn durante el nacimiento (hemorragia subperistica en los huesos del crneo) que puede acompaarse de una fractura lineal en el crneo. Un cefalohematoma que se resolvi en forma incompleta con el
tiempo puede hacer surgir la sospecha de abuso infantil en consultas posteriores
de nio sano.
En nios con mltiples fracturas a menudo se incluye en el diagnstico diferencial a la osteognesis imperfecta. Es un trastorno extremadamente raro en la
formacin de colgeno que causa fracturas con lesiones menores.

ANTECEDENTES
Los pacientes con equimosis o fracturas infligidas a menudo acuden a atencin mdica y las encubren como accidentes.

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Un paciente con sndrome del nio sacudido a menudo es llevado a consulta por
una cada, dificultad para respirar, convulsiones, vmito, alteracin del estado de
conciencia o asfixia. En casos graves el nio puede estar letrgico o inconsciente, y
los padres podran informar que sacudieron al nio para intentar reanimarlo.
Los casos crnicos y sndrome de nio sacudido pueden pasarse por alto o diagnosticarse en forma errnea y los sntomas sutiles de trastornos en la alimentacin,
vmito episdico o irritabilidad pueden atribuirse a enfermedades virales, trastornos de la alimentacin o clico infantil.
Los antecedentes personales patolgicos incluyen lesiones previas y participacin de los servicios de proteccin al menor con la familia.

EXPLORACINFSICA
Parmetros de crecimiento. El peso y talla son medidas generales del crecimiento, y
reflejan la atencin que proporcionan los padres. La circunferencia ceflica y el
tamao de la fontanela son parmetros importantes, porque los nios que sufren lesiones crnicas por abuso o tuvieron lesiones en el pasado pueden sufrir
hidrocefalia obstructiva. El abombamiento de la fontanela indica hipertensin
intracraneal por hemorragia intracraneal o edema cerebral.
Las lesiones superficiales como equimosis, cicatrices y quemaduras deben documentarse cuidadosamente, y es necesario tomar fotografas para referencia futura. Debe
ponerse especial atencin a la descripcin de la distribucin y a la presencia de
algn patrn (p. ej., marcas de dedos). Algunos patrones de lesin superficial
sugieren abuso infantil, entre los que se incluyen marcas de dedos, quemaduras y
lesiones por azotes. Las quemaduras con borde claramente definido (con patrn
en guante o media) o con forma similar a la punta de un cigarrillo sugieren
fuertemente abuso.
La exploracin oftalmolgica puede revelar hemorragias retinianas, una caracterstica
distintiva del sndrome de nio sacudido. La exploracin del fondo de ojo debe
ser realizada por un oftalmlogo experto y se toman fotografas para referencia
futura.
La exploracin neurolgica incluye el tono muscular, reflejos y examen de los pares
craneales. Los exmenes mentales incluyen una documentacin clara de la presencia de dolor.
En la exploracin musculoesqueltica el dolor a la palpacin sobre una extremidad en que
se observa renuencia a la movilizacin puede indicar una fractura subyacente.

EXMENESDELABORATORIOYRADIOGRAFAS
Los exmenes de laboratorio para nios con lesiones superficiales incluyen biometra hemtica completa y pruebas de coagulacin.
Los nios con sospecha de abuso fsico necesitan estudios radiolgicos de todo el
cuerpo en busca de fracturas mltiples o fracturas en diferentes etapas de evolucin,
lo que fortalece el diagnstico de lesiones infligidas. Las fracturas costales sugieren
opresin forzada del nio.
Las fracturas helicoidales indican fuerza de torsin aplicada al hueso. Pueden ocurrir en forma accidental, pero en el contexto apropiado indican lesiones por torsin.

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La tomografa computadorizada y la resonancia magntica nuclear se indican en


casos de sospecha de sndrome de nio sacudido, para confirmar hematoma subdural o hemorragia subaracnoidea. En casos crnicos de sndrome de nio sacudido
puede haber hidrocefalia obstructiva.

TRATAMIENTO
El tratamiento mdico depende de las lesiones. A menudo se recomienda que el equipo de mdicos que trata al nio est separado de las personas que valoran el abuso
infantil. El tratamiento mdico incluye la valoracin por ortopedistas, neurocirujanos o cirujanos, dependiendo de las lesiones presentes.
La atencin de los aspectos sociales se describi antes y puede incluir investigacin criminal, un plan de seguridad y la colocacin en un hogar sustituto.
Los resultados del sndrome de nio sacudido en cuanto a letalidad son de 10 a
25% de los casos graves, y se calcula que slo 10 a 15% de los nios con este sndrome
se recuperan por completo. Adems del trauma emocional, muchos nios supervivientes tienen incapacidad permanente que vara desde trastornos de la alimentacin, problemas conductuales y prdida parcial o completa de la visin hasta parlisis o estado vegetativo permanente. El tratamiento a largo plazo podra necesitar
terapia ocupacional, fsica y del lenguaje y servicios de educacin especial.

PREVENCIN
Algunos expertos creen que el sndrome de nio sacudido es sobre todo consecuencia de la ira de un adulto, que culmina en la prdida de control y que el perpetrador
est consciente del dao potencial al nio y que una persona comn podra reconocer esta accin como potencialmente nociva. Otros expertos creen que el perpetrador
no est consciente del dao ocasionado por sacudir al nio. As, la prevencin del
sndrome de nio sacudido puede incluir apoyo a familias de alto riesgo y la disponibilidad de cuidados de calidad al nio, educacin de los padres y de los cuidadores
sobre el peligro de sacudir a un lactante.
Los padres deben recibir informacin con respecto a la prevencin del sndrome
de nio sacudido en el hospital y en las consultas para revisin de nio sano. Los
nios, adolescentes y trabajadores temporales que cuidan a nios deben estar conscientes de los peligros de sacudir al nio.
Los pediatras deben interrogar a los padres en forma sistemtica con respecto a
la tensin emocional inducida por la presencia de un nuevo beb y ensearles estrategias para tranquilizar a un nio irritable. Recursos tiles para padres en Estados
Unidos incluyen CHILDHELP (800-4-ACHILD) y la lnea telefnica National Child
Abuse Hotline (800-422-4453).

ABUSOSEXUAL
INTRODUCCIN
La American Academy of Pediatrics define el abuso sexual infantil como la participacin de un nio en actividades sexuales que ste no puede comprender, para
las cuales el nio no est preparado desde el punto de vista de desarrollo y para las
cuales no puede proporcionar consentimiento informado y para aquellos aspectos

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que violan reglas sociales. La edad legal para el consentimiento vara entre un estado
y otro.
Cada ao los servicios de proteccin al menor reciben entre 80 000 a 90 000 envos
por sospecha de abuso sexual. Es indudable que el nmero real de casos es mucho
mayor porque muchos casos no se identifican o no se informan. En trminos generales, se calcula que una de cada cuatro nias y uno de cada seis nios ha experimentado un episodio de abuso sexual cuando alcanzan la edad adulta.

EPIDEMIOLOGA
El abuso sexual infantil puede ser abuso por contacto ya sea sin penetracin corporal (p. ej., besos, caricias) o con penetracin (p. ej., con el pene, con dedos o con la
introduccin de objetos a la vagina, boca o ano); tambin suelen sufrir lesin no ocasionada por penetracin. El abuso sexual infantil puede consistir de abuso sin contacto como exhibicionismo, voyeurismo y mostrar pornografa. En la mayor parte
de los casos de abuso sexual infantil no hay datos a la exploracin fsica.
El abuso sexual infantil puede ocurrir en el interior de la familia, por un padre
biolgico, padrastros, hermanos u otros familiares o por una persona ajena a la familia, por ejemplo un amigo, vecino, la persona que trabaja cuidando a los nios, un
profesor o un adulto. El perpetrador rara vez es una persona extraa para el nio. En
esta forma de abuso son poco comunes los perpetradores del sexo femenino.
Los factores de riesgo, adems de los mencionados con anterioridad incluyen los
siguientes:
Nios con varios cuidadores.
Cuidadores o padres que tienen mltiples parejas sexuales.
Aislamiento social o familias con comportamientos anormales.
El diagnstico correcto de abuso sexual infantil a menudo es complejo y difcil. Por
estas razones, siempre debe solicitarse la valoracin por profesionales de la salud
con experiencia.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial se incluye:
Conducta normal, lo que incluye masturbacin y autoexploracin a la edad
apropiada.
Irritacin, lo que incluye vaginitis por mala higiene o por uretritis qumica (baos de burbuja). La retencin de papel de bao en la vagina puede causar secrecin o hemorragia transvaginales.
Vaginitis infecciosa (Shigella, estreptococo del grupo A, oxiuros).
Infeccin de vas urinarias.
Lesin accidental por cada en horcajadas.
Cuerpos extraos en la vagina o retencin de papel de bao en el introito vaginal.
Prolapso de uretra.
Las verrugas genitales en un nio menor de dos aos de edad pueden ser ocasionadas por el contagio con el virus del papiloma humano de la madre durante el
parto.
Declaraciones falsas de los padres, que son comunes en casos de custodia.

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ANTECEDENTES
El abuso sexual infantil puede manifestarse en varias formas:
El nio proporciona informacin a un nio amigo, a sus padres o cuidadores.
Un padre puede observar anomalas en el rea genital del nio, lo que incluye
lesiones, verrugas genitales con secrecin vaginal anormal.
Conforme avanza la edad del nio, pueden observarse conductas inusuales
como:
Temor irracional a una persona o a un lugar, ansiedad por separacin poco comn (rechazo a asistir a la guardera o colegio), trastornos del sueo o pesadillas.
Temor irracional al contacto genital (p. ej., si los padres intentan cambiar o limpiar al nio) o a la exploracin fsica.
Inters sbito e inusual en aspectos sexuales, lo que incluye palabras, dibujos o
juegos.
Conducta sexual evidente, lo que incluye intentos de que otro nio participe en
actividades sexuales.
Aislamiento, depresin o trastornos de conducta.
El factor determinante ms importante para el abuso es la informacin proporcionada por el paciente (o por un testigo). La entrevista debe retrasarse hasta que sea
realizada por personal capacitado. Adems de los datos proporcionados por el nio,
debe obtenerse informacin de otra fuente fiable.
En adolescentes se obtienen los antecedentes ginecolgicos, lo que incluye el
ltimo perodo menstrual y la posibilidad de embarazo, antecedentes de actividad sexual, uso de anticonceptivos y antecedentes de enfermedades de transmisin
sexual.

EXPLORACINFSICA
A menudo los datos fsicos de abuso sexual pueden ser mnimos o estar ausentes.
Exploracin fsica general. Se examina con cuidado las muecas y tobillos en busca de
equimosis que sugieran sujecin. La exploracin de los genitales externos se lleva
a cabo como parte de una exploracin completa de cabeza a pies de un paciente
en edad peditrica. Los genitales del varn pueden explorarse con el nio en
decbito dorsal o de pie.
Exploracin de genitales. La exploracin de genitales la realiza una persona capacitada
por dos razones: para asegurar que la exploracin misma no es una experiencia
traumtica y porque el examinador necesita estar familiarizado con las variaciones normales en el aspecto de los genitales (femenino) o con datos que sugieran
la presencia de un trastorno. A menudo slo es necesario la exploracin externa
de los genitales y del recto, en busca de datos de traumatismo o enfermedades de
transmisin sexual (inflamacin vaginal o rectal o secrecin).

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EXMENESDELABORATORIO
Se utiliza un equipo para valoracin de casos de violacin si el nio es llevado a revisin en las 96 h siguientes a la agresin sexual. Existe un protocolo especfico, lo que
incluye un procedimiento para conservacin de la evidencia.
Si se encuentra secrecin vaginal o a travs del pene se obtienen cultivos en busca
de datos de enfermedades de transmisin sexual.
Los estudios serolgicos para sfilis [p. ej., Venereal Disease Research Laboratory
(VDRL), pruebas de reagina plasmtica rpida (RPR)] se obtienen al momento de
la agresin (si el nio se encuentra en riesgo) y seis a 12 semanas despus de la
misma.
En reas con alta incidencia de infeccin por VIH o cuando se sabe que el perpetrador sufre la enfermedad o cuando es farmacodependiente, se realiza la prueba
para deteccin del virus. Se repite a los tres, seis y doce meses despus de la agresin
y se valora el uso de tratamiento antirretroviral.

TRATAMIENTO
Son poco comunes las lesiones fsicas que ponen en riesgo la vida a causa de abuso
sexual en la infancia. La mayor morbilidad en casos de abuso sexual es de tipo psicolgico. En todo caso de abuso sexual se enva al paciente a valoracin por un experto
en salud mental u otro asesor.
La profilaxis para enfermedades de transmisin sexual por lo general no est
indicada para nios, pero debe considerarse en nios prepberes y adolescentes. Los
nios con infeccin gonoccica o por Chlamydia trachomatis deben ser tratados para
ambas infecciones y se realizan pruebas para sfilis, hepatitis B y VIH. En ciertos
casos puede ser necesaria la profilaxis para VIH.
Si est indicado se aplica la vacuna contra hepatitis B o se administra inmunoprofilaxis.
En mujeres pberes vctimas de agresin sexual se analiza el riesgo de embarazo
y las opciones.

PREVENCIN
Los padres pueden prevenir o reducir la posibilidad de agresin sexual en la infancia
al llevar a cabo lo siguiente:
Capacitar a los nios con respecto a la privacidad de sus propios cuerpos.
Desalentar los encuentros entre nios y adultos uno a uno e implementar un
sistema de amigos.
Ensear a los nios a no mantener secretos que los hagan sentir incmodos.
Ensear a los nios que el respeto no significa obediencia ciega a adultos y a
otras personas con autoridad.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

BIBLIOGRAFA
Adams JA, Harper K, Knudson S, et al: Examination findings in legally confirmed child
sexual abuse: Its normal to be normal. Pediatrics 94(3):310317, 1994.
American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines
for the evaluation of sexual abuse of children: Subject review. Pediatrics 103:186191,
1999.
American Academy of Pediatrics, Committee on Child Abuse and Neglect. Shaken
baby syndrome: Inflicted cerebral trauma. Pediatrics 92:872875, 1993.
Houry D. Violence-inflicted injuries: Reporting laws in the fifty states. Ann Emerg Med
39:5660, 2002.
U.S. Department of Health and Human Services, Administration for Children and
Families. Child Maltreatment 2003. Washington, DC: U.S. Department of Health and
Human Services. Administration for Children and Families, 2005.

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DEFENSADELMENOR
SandraM.Sanguino

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Denirdefensa.
2. Describirlasbarrerasparalaatencinalasalud.
3. Enumerarlasformasenqueesposibledefenderalospacientesenelconsultorio.

INTRODUCCIN
El objetivo de la pediatra es fomentar la salud y bienestar del nio y de la familia.
Adems de proporcionar atencin clnica directa al paciente y a la familia, el mdico
tiene una funcin de salud pblica en la cual puede actuar como defensor del paciente y de la familia. Los pediatras se enfrentan al problema singular de que los nios
son incapaces de defenderse por ellos mismos. A causa de esto, una de las funciones
del pediatra es defender al menor y a la familia en los aspectos individual, comunitario, nacional y global.
Hay muchas definiciones de defensa del menor. Una definicin es que la defensa
del menor consiste en fomentar y proteger los derechos de los nios. La funcin de
defensor es un aspecto decisivo de la pediatra y tiene una larga historia. Abraham
Jacobi, uno de los padres de la pediatra, fue en su tiempo uno de los principales
defensores de los nios. Fund la primera clnica peditrica sin costo en Estados
Unidos y fue fundamental para mejorar la salud y bienestar de los nios en su momento.
La importancia creciente de la defensora del menor en la pediatra es evidente y
es de gran importancia durante la residencia en pediatra. El Accreditation Council for
Graduate Medical Education (ACGME) estableci que en los programas de residencia
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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

de pediatra debe haber una experiencia educacional estructurada que prepare a los
residentes para la funcin de defensora de la salud de los nios en la comunidad.
El campo de la pediatra est lleno de numerosos ejemplos de esfuerzos de defensora exitosos. La publicacin de leyes y la campaa dormir sobre la espalda
para la prevencin del sndrome de muerte sbita infantil son dos ejemplos de xito.
La pediatra contina con la defensora de los nios en muchas formas. Aspectos
comunes incluyen prevencin de lesiones y violencia, abuso infantil, obesidad, consumo de tabaco, por nombrar slo algunos. Un aspecto que se ha tratado desde hace
mucho tiempo es el esfuerzo para brindar atencin a todos los nios. En la siguiente
seccin de este captulo se comentan algunas de las barreras que afectan la atencin
del nio.

BARRERASPARALAATENCIN
ASPECTOSECONMICOS
Existen muchos problemas econmicos, geogrficos y culturales que impiden que
todos los nios reciban atencin sanitaria apropiada y a causa de esto se obtienen
malos resultados. El principal determinante para que un nio tenga acceso al sistema
de salud es la capacidad de la familia para obtener un seguro mdico. En el ao 2000,
en Estados Unidos casi 8.4 millones de nios carecan de seguro. Esto constituye casi
20% de todos los individuos sin seguro. Los nios de origen hispanoamericano (21%)
tenan una probabilidad mucho ms elevada de carecer de seguro que los nios caucsicos (7.4%), los nios estadounidenses de raza negra (14%) o los nios de origen
asitico (12.4%).
Casi 30% de los nios sin seguro de salud provienen de familias que viven por
debajo del nivel de pobreza establecido por el gobierno federal. Otro 33% de los
nios sin seguro provienen de familias con ingresos entre 100 y 200% del nivel de
pobreza establecido por el gobierno federal. Casi 21.4 millones de nios reciben servicios de alguna forma de seguro de salud pblica. Casi 4.8 millones de nios estn
asegurados por el programa State Childrens Health Insurance Program (SCHIP), que
fue creado en 1997 para proteger a los nios de familias que excedan los requerimientos de elegibilidad para Medicaid pero que no pueden adquirir un seguro privado. SCHIP es financiado por una combinacin de fondos estatales y federales. Pese
a los programas de Medicaid y SCHIP, casi 5 millones de nios elegibles continan
sin seguro. La American Academy of Pediatrics contina recomendando la cobertura
sanitaria universal para todos los nios.

ASPECTOSCULTURALESYDELLENGUAJE
Las diferencias culturales entre los pacientes y los mdicos pueden afectar la relacin mdico-paciente y, en consecuencia, el acceso a los servicios de salud. Los
pacientes y sus familias tienen ideas culturales con respecto a la salud y la enfermedad. Los mdicos tienen sus propias creencias con base en su propia cultura y las
diferencias culturales pueden transformarse en barreras para proporcionar atencin
mdica. Las diferencias culturales en la comunicacin verbal y no verbal tambin
presentan una barrera para la atencin. El lenguaje verbal es fundamental para la

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CAPTULO12/DEFENSADELMENOR

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comunicacin. El idioma a menudo es citado como una barrera para la atencin


mdica. De acuerdo al censo del ao 2000, casi 45 millones de personas en Estados
Unidos hablan un idioma diferente al ingls en el hogar y casi 19 millones de personas tienen dificultades para expresarse en ingls.
El ttulo VI del acta de los derechos civiles de 1964 indica que el mdico debe
hacer su mejor esfuerzo para comunicarse con el paciente. Adems, el gobierno federal requiere que todo proveedor de servicios de salud que reciba fondos federales
del U.S. Department of Health and Human Services est obligado a comunicarse
en forma eficaz con los pacientes o de otra manera se encuentra en riesgo de perder el apoyo econmico. A stos se les clasifica como servicios apropiados desde el
punto de vista cultural y lingstico (CLAS). Varios de estos estndares pertenecen
a individuos con capacidades limitadas de comunicacin en ingls. Algunos de los
estndares establecen que las organizaciones de salud deben ofrecer y proporcionar
servicios de asistencia para el idioma, lo que incluye a personal bilinge y servicio de
intrpretes, sin costo para el paciente/consumidor con capacidades limitadas de comunicacin en ingls en todos los puntos de contacto, de manera oportuna durante
todas las horas de trabajo. Hasta la fecha no hay forma de asegurar que este estndar se cumpla. En ausencia de recursos econmicos para pagar intrpretes en vivo o
por va telefnica, muchas personas dependen de miembros bilinges de la familia
o de traductores no capacitados. Esto puede ocasionar problemas de comunicacin
y barreras adicionales en la atencin mdica. Los problemas en la comunicacin no
verbal tambin conducen a barreras en la atencin. La comunicacin no verbal puede tener diferentes significados en diferentes culturas. Por ejemplo, en partes de Asia
las personas podran inclinar la cabeza como seal de respeto, y no necesariamente
porque comprendan lo que se les est diciendo.
Los problemas con la educacin en salud pueden afectar la capacidad del nio
para recibir atencin apropiada. Los individuos con niveles de educacin marginal
pueden tener dificultades para comprender los folletos de educacin para la salud,
recetas o formas complicadas que deben completarse para fines de seguro. Se cree que
casi 44 millones de adultos tienen bajo nivel educativo. El personal sanitario puede
actuar como defensor de nios al proporcionar atencin sanitaria sensible al nio.

PROTECCINALMENORENELCONSULTORIO
Gran parte de los mtodos de deteccin y de informacin que se proporcionan en
las consultas de nio sano son una forma de proteccin al menor. Hay numerosas
reas en las cuales el pediatra puede intervenir y protegerlo en el consultorio. Esta
seccin revisa en forma breve algunos de los aspectos y formas en que el pediatra
intervendr.

PREVENCINDELAVIOLENCIA
Por desgracia, la violencia desempea una funcin importante en las vidas de muchos nios. Estados Unidos tiene la tasa ms alta de homicidios y suicidios entre las
26 naciones ms ricas. Durante las consultas para nio sano el mdico puede fomen-

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

tar la atencin y sistemas de apoyo que ayudarn a la familia a criar a un nio. Los
pediatras suelen recomendar a los padres que utilicen mtodos no violentos para
disciplinar a los nios y fomentar el uso de elogios. Adems, se pueden discutir los
peligros de las armas de fuego en el hogar. Si se identifican factores de riesgo para
conducta violenta, es esencial que el mdico recomiende que el nio sea valorado
por los servicios familiares e infantiles apropiados. Esto podra incluir la proteccin
del nio cuando se encuentra en contacto con compaas de seguros y escuelas.

TABAQUISMO
Alrededor de 25% de la poblacin consume tabaco en forma regular. Casi 43% de
los nios entre dos y 11 aos de edad estn expuestos a un entorno con tabaco. La
reduccin en el consumo de tabaco debe ser una prioridad para los pediatras. En
el consultorio hay diversas formas en las cuales el pediatra puede recomendar la
reduccin en el consumo de tabaco. Una forma simple es mantener un entorno sin
tabaco e intentar limitar los materiales de lectura que contienen anuncios con respecto al tabaco. Se debe interrogar con respecto al consumo y exposicin al tabaco en
cada consulta. El pediatra debe conocer los esfuerzos para interrumpir el consumo
de tabaco y ofrecer recomendaciones para abandonar el hbito y para realizar envos
cuando sea apropiado. La informacin con respecto al consumo de tabaco debe iniciar desde los cinco aos de edad.

INCAPACIDADENELDESARROLLO
Los pediatras desempean una funcin importante al proteger al nio con incapacidades del desarrollo. Es fundamental que el mdico busque e identifique lactantes
con incapacidades tan pronto como sea posible. Una vez que se identifica la incapacidad, el pediatra podra enviar a estos nios en forma precoz con los servicios apropiados. El pediatra debe continuar protegiendo al menor al solicitar la intervencin
temprana de los servicios familiares para establecer un plan de servicio familiar
individual que se dirija a servicios mdicos, del desarrollo y familiares. El mdico debe estar consciente de los recursos en la comunidad para el nio y la familia
y debe coordinar los componentes de salud de los servicios. Tambin es esencial que
el paciente reciba acceso a servicios mdicos apropiados.

BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics, Committee on Children with Disabilities. Role of the
pediatrician in family-centered services. Pediatrics 107(5):11551157, 2001.
American Academy of Pediatrics, Committee on Substance Abuse. Tobaccos toll:
Implications for the pediatrician. Pediatrics 107(4):794798, 2001.
Institute of Medicine. Health Insurance Is a Family Matter. Washington, DC: National
Academy Press, 2002: 111.

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CAPTULO12/DEFENSADELMENOR

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U.S. Bureau of the Census. Profile of Selected Social Characteristics 2000. Available at
http//factfinder.census.gov
U.S. Department of Health and Human Services, Office of Minority Health. Final
National Standards on Culturally and Linguistically Appropriate Services (CLAS) in
Health Care. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, 2001.

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PROBLEMASNEONATALES
LynnM.Manfred

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Comprenderelimpactodelembarazo,trabajodepartoypartoenelrecin
nacido.
2. Conocerlaformaenquesevaloralasaludytransicindelrecinnacidoala
vidaextrauterina.
3. Conocer la forma en que se valoran y tratan los problemas comunes en el
perodoneonatal.

PERODOPRENATAL
DESARROLLOFETAL
En el primer trimestre se desarrolla la placenta y el feto. La mayor parte de la organognesis ocurre en este perodo de forma que las toxinas y lesiones tienen un gran impacto sobre el desarrollo del feto durante el primer trimestre. Al inicio del segundo
trimestre se han formado todas las estructuras orgnicas. Estas estructuras incluyen
a los pulmones, corazn y tubo digestivo los cuales aumentan de tamao, sufren
diferenciacin y se desarrollan funcionalmente durante el segundo trimestre.
El tercer trimestre del embarazo es un perodo de crecimiento fetal rpido y es
necesario el transporte activo de varios nutrientes como calcio, hierro, inmunoglobulinas y protenas. En ocasiones se producen inmunoglobulinas contra las estructuras fetales y pueden atacar y destruir estas estructuras. Los anticuerpos contra los
marcadores en las membranas de los eritrocitos cruzan la placenta y causan anemia
hemoltica e hidropesa fetal si el trastorno es grave. Los anticuerpos antitiroideos
pueden atacar la glndula tiroides fetal y hacer imposible la liberacin de hormona
tiroidea en el perodo perinatal.
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CAPTULO13/PROBLEMASNEONATALES

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El crecimiento intrauterino depende de varios factores lo que incluye: 1) antecedentes sociales, 2) flujo sanguneo en la placenta, 3) disponibilidad de espacio,
4) toxinas y exposiciones, 5) infecciones y 6) problemas familiares y genticos. La
mayor parte de factores excepto los familiares y genticos corresponde a factores
maternos que se modifican en mayor o menor grado.
Los problemas sociales pueden imponer una gran amenaza al crecimiento del
feto. La mujer embarazada podra no ser capaz de comer con regularidad o podra
no consumir una dieta adecuada. El programa Women, Infants and Children (WIC) se
estableci para atender los factores nutricionales que contribuyen a los malos resultados en el recin nacido. Otros problemas sociales que pueden afectar el crecimiento
del feto en forma adversa son las conductas de riesgo en la madre o el padre, toxinas
ambientales en el hogar o en el sitio de trabajo, cambio de actividades con el arribo de un recin nacido y la violencia intrafamiliar. Esta ltima se hace ms comn
durante el embarazo, porque la familia trata de atender los cambios econmicos e
interpersonales que aparecern en breve.
El flujo sanguneo en la placenta depende de la salud general de la madre y de los
sistemas renal y cardiovascular. As, las madres con enfermedades de importancia
tienen menor perfusin placentaria, comprometen su salud y el bienestar del nio.
El beb puede recibir menos nutrientes y crecer con mayor lentitud y con menor
produccin de lquido amnitico. Si hay aumento en las concentraciones de glucosa
materna sta cruza la placenta y el nio produce ms insulina. Si la madre sufre un
trastorno autoinmunitario que produce inmunoglobulinas contra algn tejido corporal, la inmunoglobulina atraviesa la placenta y ataca los tejidos del beb. La tiroiditis autoinmunitaria, el lupus y la anemia hemoltica autoinmunitaria son ejemplos
de estos trastornos.
Dependiendo del hbito corporal de la madre, el tero puede incrementarse para
dar cabida al feto en crecimiento. Los fetos de embarazos mltiples tienen mayor
probabilidad de sufrir deformidades, muchas de las cuales se corrigen en el perodo
posnatal. Los pies pueden mantenerse en flexin forzada o en extensin extrema.
Llegan a formarse bandas amniticas que obstruyan la irrigacin a las extremidades. Los fetos de madres con embarazos mltiples se encuentran en mayor riesgo
de deformidades como moldeamiento en crneo, luxacin de cadera o deformidades posicionales de los pies. La artrogriposis es una detencin en el desarrollo de
las fibras musculares que, al momento del nacimiento, han sido sustituidas en gran
medida con grasa y tejido conjuntivo. Hoy en da algunas anomalas del desarrollo
pueden detectarse por ecografa y tratarse con ciruga in utero mientras se permite
que contine el embarazo.
Las mujeres embarazadas pueden ingerir una gran cantidad de alimentos, medicamentos y drogas ilegales todas las cuales son toxinas potenciales para el desarrollo
del feto. Durante la organognesis es posible afectar el desarrollo del feto por diversas exposiciones e incluso por cambios transitorios en la temperatura. Las madres
con trastornos convulsivos a menudo consumen medicamentos como fenitona o
carbamazepina que se sabe causan deformaciones y malformaciones en el feto en
desarrollo. En el momento correcto del desarrollo, incluso pequeas cantidades de
alcohol pueden causar problemas en el feto. Los frmacos vasoconstrictores suelen

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

causar disminucin del flujo sanguneo a porciones del feto en desarrollo. Estas estructuras pueden crecer con lentitud o sufrir atrofia. Muchos medicamentos de accin central, lo que incluye la marihuana, cocana, herona as como antidepresivos y
cafena pueden causar sndromes de supresin en el recin nacido.
Las infecciones durante el embarazo causan problemas en el feto. Las infecciones
agudas pueden disminuir el flujo sanguneo a la placenta e incluso causar aborto.
Varios agentes infecciosos conocidos con el acrnimo TORCH (toxoplasmosis, otras
infecciones, rubola, citomegalovirus, herpes) (cuadro 13-1), pueden cruzar la placenta y causar sndromes congnitos. Las enfermedades febriles, corioamnionitis,
bacteriemia materna y septicemia llegan a precipitar parto prematuro. Las infecciones por estreptococos del grupo B, herpes simple y hepatitis B pueden transmitirse
al recin nacido durante el parto, y las dos primeras infecciones suelen manifestarse
como enfermedad poco despus del parto. La septicemia o meningitis con cualquiera de estas infecciones conlleva una tasa alta de morbilidad y mortalidad. Las mujeres embarazadas sufren inmunodepresin durante el embarazo lo que disminuye
su capacidad para luchar contra estas infecciones y limita su capacidad para evitar
la infeccin al feto. El embarazo en s mismo pone a la madre en riesgo de complicaciones como infecciones de vas urinarias, hipertensin inducida por el embarazo,
eclampsia, preeclampsia (cambios vasculares anormales e hipertensin asociada),
hemorragia transvaginal (por infecciones o placenta previa) y trabajo de parto prematuro.
Las anomalas cromosmicas en el feto a menudo causan aborto espontneo o
retraso en el crecimiento intrauterino. Casi 33% de los embarazos en el primer trimestre terminan en aborto precoz. Las madres pueden sufrir trastornos genticos,
como sndrome de Marfan, que dificultan terminar el embarazo en forma satisfactoria.
Durante el embarazo se realizan pruebas de deteccin a la madre en busca de
diversos problemas prenatales mediante una combinacin de interrogatorio, exploracin fsica y estudios de laboratorio.

Cuadro13-1InfeccionesTORCH

Infeccin

Cmoseadquiere

Toxoplasmosis

Hecesdegato

Rubola

Contactoconsecrecionesrespiratorias

Citomegalovirus

Secreciones/guarderas

Herpes

Contactoconsecrecionesrespiratorias

Virusdeinmunodeficienciahumana

Sangre/contactosexual/drogasintravenosas

Sfilis

Transmitidoporvasexual/hemotransfusin

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CAPTULO13/PROBLEMASNEONATALES

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TRABAJODEPARTOYPARTO:TIEMPODETRANSICIN
EFECTOSDELTRABAJODEPARTOSOBREELFETO
El trabajo de parto impone una enorme carga al feto. Con cada contraccin se disminuye transitoriamente el flujo sanguneo a la placenta. El feto ya tiene una PaO2
de slo 25 a 28 mmHg y con la disminucin del flujo sanguneo a la placenta a
causa de las contracciones esta cifra disminuye an ms. La frecuencia cardaca
fetal puede disminuir y si sta reduccin es grave, quiz se presente una reduccin
en el pH. Los monitores fetales indican al mdico si la variabilidad en la frecuencia
cardaca fetal es excesiva o si la frecuencia cardaca fetal permanece baja, lo que
sugiere sufrimiento fetal.
El trabajo de parto sirve para preparar al feto para los primeros minutos de vida.
Las contracciones de la pared torcica parecen estimular al feto para que realice su
primera respiracin. La reduccin ms leve en el pH incrementa el suministro de
oxgeno a los tejidos, y la disminucin de la frecuencia cardaca disminuye el consumo de oxgeno. Estas y otras adaptaciones fisiolgicas proporcionan tiempo para la
transicin a la respiracin autnoma fuera del tero.

EFECTOSDELPARTOSOBREELFETO
La tensin a la que se somete el feto durante su paso a travs del canal del parto forza
el paso de cierta cantidad de lquido amnitico fuera de las vas respiratorias y en
apariencia estimula al feto para realizar su primera respiracin despus de abandonar el canal del parto. Estas primeras respiraciones expanden los pulmones llenos de
lquido, incrementan el flujo sanguneo en los pulmones e inician el intercambio gaseoso al nivel de los alvolos. La sustancia tensioactiva liberada por los neumocitos
mejora la tensin superficial y permite que el alvolo permanezca abierto.
Despus del parto, el recin nacido debe llevar a cabo las funciones pulmonar y
cardiovascular. El recin nacido tambin debe mantener su temperatura corporal,
enviar sangre a todos los tejidos, regular sus funciones corporales mediante el uso
de sus propias hormonas adems de tomar nutrientes esenciales para mantener el
crecimiento y a s mismo. La tensin impuesta por el parto ayuda al recin nacido a
realizar estas tareas.

ENLASALADEPARTOS
En la sala de partos, el pediatra trata de modificar los problemas para el recin nacido antes, durante y despus del parto. Si la madre tiene resultados positivos en
la prueba para estreptococo del grupo B en sus cultivos vaginales a la semana 36
de embarazo, la administracin de antibiticos durante el trabajo de parto reduce
el riesgo de que el recin nacido adquiera la infeccin por estreptococo del grupo
B durante el parto. Si hay meconio durante la rotura de membranas, se realiza el
intento de aspirar la va respiratoria del nio despus de la expulsin de la cabeza
pero antes de la expulsin del trax con el fin de evitar la aspiracin de meconio
irritante hacia los pulmones.
Despus del parto es necesario calentar y secar con rapidez a los nios para
evitar la hipotermia por supresin de la respiracin y circulacin. Despus del naci-

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

miento de un recin nacido se valora la va respiratoria y la ventilacin. Si hubo expulsin de meconio antes del nacimiento debe realizarse aspiracin para retirar todo
el meconio viscoso de la va respiratoria. Tambin podra ser necesario retirar otros
restos mediante la aspiracin de la va respiratoria. Una vez que la va area permanece permeable, el recin nacido debe respirar para permitir el intercambio gaseoso.
Los recin nacidos que no respiran en forma espontnea se estimulan para intentar
incrementar la estimulacin simptica del sistema cardiorrespiratorio. Con frecuencia los recin nacidos no tienen un buen intercambio de aire y tienen una coloracin
violcea por varios minutos despus del parto. Si realizan esfuerzos respiratorios
adecuados puede administrarse oxgeno complementario, lo cual en general tiene
buenos resultados. Los recin nacidos que no intercambian aire en forma suficiente
necesitan tratarse con intubacin y ventilacin. Una vez que se aseguran la permeabilidad de la va respiratoria y la ventilacin se pone atencin a la circulacin.
Algunos recin nacidos tienen disminucin del volumen intravascular al momento
del parto y necesitan la administracin de albmina u otro coloide para expandir el
espacio intravascular. Esto es similar al mtodo ABCD (cap. 39) que se utiliza para
valorar y tratar la reanimacin en nios de mayor edad.
Al momento del parto la calificacin de Apgar (cuadro 13-2) ayuda a detectar a
los recin nacidos que se encuentran en mayor riesgo de no realizar la transicin a la
vida extrauterina en forma exitosa. Una calificacin de Apgar al minuto, menor de
4 identifica a los recin nacidos que tuvieron un parto muy difcil. Si la calificacin
de Apgar a los 5 min es menor a 7, la valoracin se repite cada 5 min hasta que se
obtenga el 7 en al menos dos valoraciones consecutivas. Si la calificacin de Apgar
no se encuentra por arriba de 7 a los 20 min, el recin nacido debe ser vigilado en un
rea de atencin especial.
Una vez que se ha establecido la circulacin, se valora al nio en forma ms
amplia. Algunos recin nacidos podran tener efectos prolongados de los medicamentos administrados a la madre, por ejemplo narcticos para el tratamiento del
dolor. Estos recin nacidos deben recibir tratamiento. Tambin se realiza la primera
valoracin con respecto a los aspectos que podran poner en riesgo la transicin al
mundo exterior. Se realiza una valoracin rpida de la edad gestacional, dirigida a
las caractersticas fsicas: grosor de la piel, desarrollo mamario, desarrollo de geni-

Cuadro13-2SistemadecalificacinApgar

Datosfsicos

Frecuenciacardaca
Respiraciones

Ausente
Ausente

>100
Buena/vigorosas

Tonomuscular
Respuestaalcatter
nasal
Coloracin

Flacidez
Ninguno

<100
Lento
Irregular
Algunaflexin
Gesticulacin
Cuerporosado/
extremidades
cianticas

Completamenterosado

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Cianosiso
palidez

Movimientosactivos
Tososibilancias

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tales y pliegues en el pie. Un recin nacido prematuro se encuentra en mayor riesgo


de infeccin, trastornos en el intercambio gaseoso, incapacidad para mantener la
temperatura corporal y trastornos en la alimentacin.
Se verifica tambin el color, lesiones por traumatismos durante el parto y si el
peso es apropiado. Los recin nacidos grandes para la edad gestacional tienen ms
traumatismos durante el parto, mayor frecuencia de hipoglucemia, hematcrito
ms bajo y alteracin en las concentraciones de calcio. Los recin nacidos pequeos
para la edad gestacional tienen ms dificultades con la regulacin de la temperatura, mayor frecuencia de hipoglucemia y aumento en la frecuencia de infecciones.

ASPECTOSDELATRANSICIN
GENERALIDADES
Un recin nacido necesita aprender a vivir en el mundo exterior. El recin nacido
debe respirar lo suficiente para permitir el intercambio de aire, mantener una temperatura corporal estable, consumir y digerir, y llevar nutrientes a todos los tejidos
corporales. Debe defenderse por s mismo contra los riesgos del mundo exterior y
excretar los productos de desecho. En sentido literal, cada aparato y sistema corporales se encuentran involucrados.

REGULACINCARDIOVASCULAR
El corazn ha bombeado sangre a todo el cuerpo por meses antes del nacimiento. Sin
embargo, la mayor parte de la circulacin sangunea llevaba nutrientes de la placenta a la circulacin sistmica. Ahora el recin nacido debe llevar a cabo la transicin
descrita antes y enviar sangre al rbol pulmonar para oxigenacin y enviar sangre
oxigenada a la circulacin sistmica, administrar oxgeno y nutrientes. Al momento
del parto la presin arterial sistmica se incrementa y se reduce la presin pulmonar
lo que fomenta el flujo sanguneo en el lecho pulmonar. El incremento en las presiones en las cavidades izquierdas del corazn crea un cierre funcional en el agujero
oval permeable. Durante los primeros das de vida la sangre sufre un cortocircuito
al rbol pulmonar a travs del conducto arterioso permeable. A las 24 a 48 h de vida
el conducto se cierra y se establece el circuito circulatorio final. Cuando se cierra el
conducto arterioso puede tornarse sintomtica una coartacin de aorta previamente
asintomtica.
En la mayora de los recin nacidos el tono parasimptico permanece elevado en
comparacin con el tono simptico, lo que facilita que el recin nacido sufra bradicardia e hipoperfusin. El recin nacido se mantuvo en un ambiente con temperatura
uniforme durante todo el embarazo. El tono en varios lechos vasculares era casi igual
y la sangre flua a todos los rganos. Al momento del nacimiento el recin nacido
debe aprender con rapidez a enviar la cantidad precisa de sangre a cada sistema orgnico. Al inicio esto es difcil, y muchos recin nacidos estn propensos a la hipotermia porque envan demasiada sangre a la superficie cutnea donde se disipa el calor
que generan. Puede haber cianosis palmar y plantar por unos cuantos das despus
del parto. Estos recin nacidos dependen en gran medida del volumen porque su
tono vagal relativamente elevado hace difcil la vasoconstriccin.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

RESPIRACIN
Como se mencion antes, el recin nacido debe intercambiar gases por s mismo y
administrarlos al resto del organismo. La presin pulmonar disminuye con la abertura de los alvolos, lo que hace ms fcil enviar ms sangre a los pulmones. Los
neumocitos tipo II excretan fosfolpidos en forma de sustancia tensioactiva, lo cual
ayuda a mantener abiertos los alvolos y a que stos crezcan con cada respiracin. El
lquido amnitico se absorbe a las pocas horas despus del nacimiento y la PaO2 se
incrementa con mejora del intercambio gaseoso a casi 80 mmHg. Cuando no se absorbe lquido amnitico como debiera ser, el recin nacido desarrolla taquipnea transitoria del recin nacido. La persistencia del conducto arterioso permite la desviacin
de sangre al lecho pulmonar de baja presin con incremento de la presin pulmonar.
Los recin nacidos con persistencia del conducto arterioso tienden a tener una frecuencia respiratoria elevada y aumento en el trabajo respiratorio.

REGULACINDELATEMPERATURA
La capacidad del recin nacido para la termorregulacin est determinada por su
capacidad para generar calor, aislarse contra la prdida de calor y reducir el flujo
sanguneo a las superficies cutneas no esenciales con el fin de conservar el calor.
Gran parte del flujo sanguneo del recin nacido es dirigido a su cabeza, la cual puede disipar el calor con rapidez. Los recin nacidos prematuros tienen poca grasa
subcutnea y pierden calor con facilidad. Los recin nacidos que estn fros o pierden calor con rapidez y disminuye su temperatura central, sufren descompensacin
cardaca y neurolgica.

CONTROLYESTADOMETABLICOS
El recin nacido debe aprender con rapidez a regular su estado metablico o a
orientarlo hacia el mundo exterior. Necesita moverse y llorar cuando disminuye su
temperatura. Necesita despertar para alimentarse, comer para sobrevivir y crecer y
deben producir enzimas digestivas para facilitar la absorcin de alimentos. El pncreas debe producir insulina y regular las concentraciones de glucosa. El glucgeno
almacenado en el hgado antes del nacimiento se consume en el primero o segundo
das de vida, lo que hace necesaria la alimentacin eficaz para este momento. Las
hormonas tiroideas se sintetizan y almacenan en la glndula tiroides para su uso
despus del nacimiento.
Las concentraciones de hormona paratiroidea en sangre al momento del nacimiento disminuyen porque las concentraciones de calcio se encuentran elevadas,
pero las hormonas se encuentran disponibles para liberarse cuando sea necesario.
Tambin se dispone de hormonas suprarrenales y de noradrenalina las cuales contribuyen a la transicin exitosa del recin nacido a la vida fuera del tero.

SISTEMAHEMATOPOYTICOEINMUNITARIO
Un recin nacido tiene un gran nmero de eritrocitos. En el tero el feto tiene bajas
concentraciones de oxgeno lo que estimula la produccin de eritropoyetina. Despus del parto las concentraciones de oxgeno en sangre son ms elevadas, lo que
disminuye la produccin de eritropoyetina y de eritrocitos. La mayor parte de la

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CAPTULO13/PROBLEMASNEONATALES

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hemoglobina presente al momento del nacimiento es hemoglobina fetal. Muchos de


los eritrocitos innecesarios sufren hemlisis en el perodo perinatal y disminuye el
hematcrito del recin nacido. El hgado del recin nacido contina con los procesos
de degradacin de la fraccin hem de la hemoglobina.
Los mecanismos de coagulacin del recin nacido estn presentes al momento
del nacimiento pero se necesita mayor maduracin para que funcionen como lo hacen en nios de mayor edad. Al momento del nacimiento los recin nacidos tienen
una agregacin plaquetaria relativamente disminuida y bajas concentraciones de
factores de coagulacin as como una menor capacidad para la vasoconstriccin. La
concentracin de factores de coagulacin en realidad disminuye despus del parto.
Sin la administracin de vitamina K se eleva el riesgo de enfermedad hemorrgica.
Al momento del nacimiento el recin nacido tiene inmunidad celular y una gran
carga de inmunoglobulina G (IgG), la cual se transporta en forma activa a travs
de la placenta. Al inicio se desarrolla inmunidad humoral para el momento del
nacimiento, pero reacciona con lentitud ante la presentacin de antgenos nuevos.
La experiencia del recin nacido con los antgenos en un entorno uterino limpio es
prcticamente nula. El recin nacido de hecho no tiene inmunoglobulina M (IgM) o
IgA a menos que haya tenido una infeccin in utero. Todo esto deja al recin nacido
vulnerable a infecciones precoces y a la lucha lenta contra las infecciones durante las
primeras semanas de vida.

FUNCINRENAL
In utero fluye poca sangre al rin. Al momento del parto la presin sistmica se
incrementa y el flujo renal casi se duplica. El recin nacido no tiene capacidad para
concentrar orina in utero, de forma que ocurre diuresis intensa por la expansin del
espacio intravascular a causa del lquido amnitico. Durante este tiempo hay poca
filtracin glomerular de forma que la perfusin renal ocasiona la produccin de orina. En las siguientes dos semanas de vida los riones maduran en forma significativa
conforme se incrementa el flujo sanguneo renal, se desarrolla la filtracin glomerular e inicia la funcin renal. Se incrementa gradualmente la funcin y a lo largo de
varios meses los riones aprenden a concentrar la orina al mximo, excretar en forma
ptima y regular los lquidos y electrlitos corporales del nio.

FUNCINHEPTICA
Las funciones de sntesis del hgado se desarrollan en gran medida hacia el momento
del nacimiento. Al contar con el sustrato el hgado puede sintetizar las protenas sanguneas necesarias, complemento, factores de coagulacin y enzimas. La capacidad
del hgado para metabolizar productos de desecho y los medicamentos es baja al
nacimiento pero se desarrolla con rapidez en las primeras semanas de vida conforme
se incrementan las enzimas necesarias para la funcin.

RESUMEN
La mayor parte de los rganos y sistemas del recin nacido tienen cierto grado de
funcin o finalmente la tendrn. En las primeras semanas de vida la funcin de cada
rgano se incrementa hasta que alcanza la madurez plena.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

INTERROGATORIOYEXPLORACINFSICA
DELRECINNACIDO
ANTECEDENTESPERSONALESPATOLGICOS
El interrogatorio con respecto al recin nacido abarca el embarazo, trabajo de parto
y parto. Por tanto, el pediatra debe recopilar informacin con respecto a la salud
materna antes del embarazo, como la edad, enfermedades subyacentes, trastornos
cardiovasculares, renales o autoinmunitarios porque estos factores tienen una gran
posibilidad de tener impacto sobre el recin nacido. Los embarazos previos y sus
resultados, la dificultad para embarazarse y la nutricin y medicamentos consumidos por la madre (vitaminas, tabaco, alcohol, frmacos de prescripcin, drogas) son
importantes para valorar los posibles problemas del recin nacido.
El clculo de la edad gestacional es importante para valorar el riesgo de diversos trastornos perinatales. La premadurez es uno de los principales factores de riesgo para infeccin, insuficiencia respiratoria y trastornos metablicos. Las pruebas
de sangre materna muestran datos de infecciones congnitas [por lo comn sfilis,
rubola, herpes, varicela y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)] y tambin
se realizan estudios para buscar anticuerpos contra eritrocitos. Entre los cultivos se
incluyen estudios para gonorrea, Chlamydia, y estreptococo del grupo B en busca de
infecciones que pudieran transmitirse al recin nacido durante el trabajo de parto y
parto. Las pruebas perinatales para deteccin de defectos en el cierre de la columna
vertebral (fetoprotena alfa), anomalas cromosmicas (amniocentesis o muestras de
vellosidades corinicas) y ultrasonido prenatal proporcionan informacin importante con respecto al recin nacido.
Los antecedentes familiares y sociales son importantes para el futuro del recin
nacido. As, se realizan estudios de deteccin para abuso de sustancias, violencia
intrafamiliar, estado socioeconmico bajo y enfermedades infantiles o muertes en
la familia. Tambin se verifican las preparaciones para la llegada del nio; la familia
debe tener un asiento para automvil con el fin de transportar al recin nacido del
hospital al hogar.

TRABAJODEPARTOYPARTO
Los antecedentes de trabajo de parto y parto son de gran importancia. Cunto dur
el trabajo de parto? El trabajo de parto prolongado causa fatiga a la madre y hay
disminucin a la perfusin de la placenta por un tiempo ms prolongado. Cundo
ocurri la rotura de membranas? Despus de 18 a 24 h se incrementa el riesgo de
corioamnionitis y septicemia en recin nacidos. Si la madre tuvo fiebre, recibi
la madre una dosis intravenosa de antibiticos durante el trabajo de parto (se ha
demostrado que esto disminuye la posibilidad de infeccin en el recin nacido)?
Hubo meconio cuando se rompieron las membranas? La aspiracin de meconio
puede poner en riesgo la vida del recin nacido.
Si el parto fue prolongado tambin puede limitar el aporte de oxgeno y glucosa
al feto. La hipoxia se establece con rapidez y las reservas de glucgeno se agotan
en el lapso de unas cuantas horas. Hubo traumatismo al recin nacido? Los recin
nacidos prematuros y con bajo peso al nacimiento estn particularmente propensos
al traumatismo durante el parto.

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CAPTULO13/PROBLEMASNEONATALES

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POSNATAL
Los detalles de la forma en la que el recin nacido llev a cabo la transicin inicial a la
vida fuera del tero son de gran importancia. Cul fue la calificacin de Apgar? El
recin nacido llor en forma espontnea? Fue necesario reanimar al recin nacido?
Se administr oxgeno? Las respuestas a estas preguntas proporcionan informacin
importante con respecto a la transicin temprana del recin nacido a la vida en el
mundo exterior.
Orin el recin nacido? Como se mencion antes, si los riones recibieron perfusin y el sistema colector est intacto, el recin nacido producir orina. Ha evacuado
el infante? Una sustancia viscosa, pegajosa, de color verdoso conocida como meconio
constituye la primera evacuacin del recin nacido. Hacia las 24 h de edad, 90% de
los recin nacidos a trmino han evacuado y orinado. Un porcentaje similar de recin
nacidos prematuros orinan y evacuan a las 36 h de vida. La incapacidad para producir orina hace surgir la duda con respecto a la funcin renal y a la permeabilidad del
aparato colector renal. Las vlvulas uretrales posteriores son uno de los problemas
ms comunes que se manifiestan en esta forma. La incapacidad para evacuar el intestino hace surgir la sospecha con respecto a la continuidad del tubo digestivo.

EXPLORACINFSICADELRECINNACIDO
El objetivo de la exploracin fsica del recin nacido es identificar la enfermedad aguda y detectar anomalas congnitas de importancia. La exploracin inicia con la observacin del color, postura, trabajo respiratorio y estado de alerta. El recin nacido
debe tener un color rosado y respiracin fcil en flexin. El recin nacido debe llorar
cuando se le estimula o se le descubre y debe permanecer quieto cuando se le arropa
y se le abraza. La palidez indica hipovolemia, septicemia o anemia. La rubicundez
sugiere policitemia. Un recin nacido con temblor sufre problemas neurolgicos o
enfermedades graves. La observacin tambin debe incluir la bsqueda de datos de
traumatismos al nacimiento, anomalas congnitas y lesiones cutneas.
La fontanela anterior debe palparse en el vrtice de la cabeza y medir 1 a 3 cm en
cada dimensin a menos que el moldeamiento haya causado cabalgamiento de las
suturas. La cabeza debe palparse en busca de cefalohematoma (hematoma sobre un
hueso de la cabeza) o caput succedaneum (edema de la piel cabelluda sobre la lnea de
sutura). Se debe examinar la cara en busca de anomalas congnitas como hoyuelos,
aumento del espacio entre los ojos y fisuras palpebrales. Se explora la conjuntiva
en busca de hemorragias. La mirada debe sufrir desconjugacin intermitente por
varias semanas despus del parto. Los recin nacidos respiran en forma obligada
por la nariz, de forma que el aire debe fluir a travs de ambas narinas. La posicin
de los pabellones auriculares debe notarse en relacin con la posicin de los ojos; sus
anomalas son indicacin para la bsqueda de otras anomalas, en particular en el
aparato urinario y el sistema colector renal. Se explora la boca en busca de dientes al
momento del nacimiento y se verifica si el paladar se encuentra intacto. En la unin
del paladar duro y el paladar blando podran encontrarse perlas de Epstein.
Despus de esto el mdico explora el rea cardaca y los campos pulmonares. Los
ruidos respiratorios deben ser simtricos en ambos hemitrax. La frecuencia cardaca puede ser variable por varios meses despus del parto, pero debe haber ruidos S1
y S2. Si el nio tiene menos de dos das de vida podran auscultarse soplos en tanto

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

se cierra el conducto arterioso. Los pulsos femoral y humeral se palpan en forma


simultnea y el retraso entre ambos es indicacin para la bsqueda de coartacin de
la aorta.
El abdomen es globoso pero no debe encontrarse a tensin. Con las manos tibias
el mdico palpa el abdomen en busca de tumoraciones; palpa el hgado por debajo del borde costal derecho y la punta del bazo en el borde costal izquierdo. Los
riones pueden percibirse en la palpacin profunda. Otras masas con frecuencia
se relacionan con malformaciones renales y dilatacin de vejiga o urteres. Estas
masas deben ser estudiadas. Se exploran los genitales para establecer la madurez,
simetra y anatoma apropiadas. Las nias podran tener un cltoris visible con una
mucosa vaginal roja, hmeda y con la vagina permeable. Los varones deben tener
los testculos palpables a ambos lados en un saco escrotal bien formado. La abertura
de la uretra debe encontrarse en la punta del glande, sin aberturas visibles en el
cuerpo del pene sobre la uretra. El ano debe tener tono visible y estar permeable.
Los recin nacidos de ambos sexos pueden tener prominencias del botn mamario
por la estimulacin de hormonas maternas in utero.
Son comunes las deformidades posicionales de las extremidades inferiores, las
cuales deben diferenciarse de las anomalas esquelticas como el pie zambo en virtud de su movilidad. El pie zambo no puede desplazarse en una posicin neutral.
Debe aplicarse carga a las articulaciones de la cadera a 90 de flexin de sta con presin suave posterior que produce un movimiento en los casos de luxacin. La abduccin de las caderas desde esta posicin (maniobra de Ortolani) causa un chasquido
cuando hay luxacin de cadera. Los dedos de las manos y los pies deben contarse y
buscar caractersticas dismrficas. Se explora la espalda para verificar el cierre completo de la piel sobre las meninges.
Los reflejos primitivos como el de Moro, los reflejos de prensin palmar y plantar,
los reflejos de bsqueda y succin deben estar presentes y ser simtricos. El recin
nacido debe tener un buen tono y se torna irritable durante la exploracin fsica. Se
explora la pared posterior de la faringe y el reflejo rojizo ocular.
Toda anomala es indicacin para la bsqueda de otras anomalas congnitas.
Casi 4% de los nios tienen anomalas menores y menos del 0.4% de los nios tienen
anomalas congnitas mltiples o mayores.

VALORACINDELAEDADGESTACIONAL
La edad gestacional debe valorarse utilizando una herramienta de valoracin estndar como la escala de New Ballard. Este instrumento verifica las mediciones fsicas
de madurez como grosor de la piel, tamao de los botones mamarios, pliegues en el
escroto y tamao relativo de los labios mayores y menores. Tambin valora la madurez neuromuscular, verifica el tono y la respuesta. Los datos fsicos son ms fiables
que los datos neuromusculares.

MALFORMACIONESCOMUNES
Como se mencion antes, si se encuentra una anomala congnita debe realizarse
una bsqueda de otras anomalas. Un sndrome gentico puede ser la causa subyacente a un grupo de manifestaciones. VACTERL es un acrnimo para una de las
asociaciones ms comunes de malformaciones vertebrales, anales, cardacas, fstula

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CAPTULO13/PROBLEMASNEONATALES

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traqueoesofgica, aparato colector urinario y anomalas radiales de las extremidades, que probablemente sean causadas por un problema nico durante el embarazo.
La espina bfida es una gama de problemas que van desde un orificio pequeo en la
base de la columna vertebral a una abertura grande en la piel superficial que permite
la herniacin de las meninges y de la mdula espinal. El labio y paladar hendidos
se encuentran entre las lesiones congnitas ms comunes, en ocasiones aisladas y en
otras relacionada con mltiples anomalas.

ATENCINPOSNATAL
ALIMENTACIN
En las primeras 12 a 24 h de vida el recin nacido necesita aprender a mamar y deglutir suficiente cantidad de alimento para permanecer hidratado y crecer. La decisin
de amamantar o alimentar con bibern depende de los padres. Hay pocas circunstancias que impiden el amamantamiento lo que incluye problemas maternos como
septicemia o infeccin por VIH, premadurez grave, y mastoplastia de reduccin. Los
factores del lactante que impiden la alimentacin al seno materno son la hipotona,
problemas orofarngeos como paladar hendido, retraso grave en el desarrollo y malformaciones del tubo digestivo.
Las madres deben estar conscientes de las ventajas del amamantamiento, lo que
incluye la capacidad de proporcionar todos los nutrientes necesarios al recin nacido, como un buen aporte de hierro, una fuente de grasa saludable y cantidades suficientes de protenas y lquidos para permitir el crecimiento. En cada alimentacin
se transfieren inmunoglobulinas al recin nacido. La leche materna no tiene costo, se
encuentra fcilmente disponible y siempre se encuentra a la temperatura correcta
adems de que fomenta la unin entre la madre y el recin nacido. Los recin nacidos
amamantados por lo general no necesitan eructar, pero algunos presentan menos regurgitacin cuando se les hace eructar dos o tres veces despus de una alimentacin.
Debe fomentarse que los recin nacidos consuman alimentos cada 2 a 3 h por 5 min
por alimentacin durante el primer da de vida, durante 10 min para el segundo da
y por 15 min durante el tercer da. Un recin nacido sano mayor de una semana de
edad puede vaciar el seno materno en 7 min. La alimentacin a demanda parece fomentar el consumo de la cantidad correcta de alimento para un crecimiento normal
y para estimular una produccin suficiente de leche materna. El amamantamiento
prolongado no tiene beneficios nutricionales y puede causar dolor mamario.
Las frmulas lcteas se encuentran disponibles en diversas formas, ya sea en
polvo, en concentrado o en preparados listos para consumirse. Las frmulas pueden
elaborarse con leche o con soya. Aunque rara vez son necesarias desde el punto de
vista mdico, se dispone de una gran cantidad de frmulas elementales, aunque son
mucho ms costosas que las frmulas estndar. La mayora de recin nacidos prefiere consumir la frmula a una temperatura mayor que la temperatura ambiental,
pero debe tenerse cuidado de calentar la botella en forma uniforme (un horno de
microondas no hace esto). Las frmulas tienen complementos con las dosis diarias
recomendadas de vitaminas. A todas las frmulas estndar se les aade hierro.
Los recin nacidos deben ser alimentados de acuerdo a la demanda, y la mayora de ellos amamantados a menudo come un poco ms que los nios alimentados
con bibern. Los nios amamantados tambin evacuan con mayor frecuencia. En los

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primeros das de vida los recin nacidos consumen menos de una onza cada 2 a 3 h.
Si evacuan y orinan estn consumiendo suficiente lquido y alimento. Conforme los
recin nacidos crecen consumen un mayor volumen con cada alimentacin y comen
con menor frecuencia. Hacia las seis semanas de edad su consumo se incrementa en
forma espectacular y tienen un brote de crecimiento. Para el segundo a cuarto mes de
vida los lactantes toman alimento suficiente y tienen suficientes reservas de glucgeno para dormir 6 a 8 h por la noche. A los cuatro a seis meses de edad la mayora de
los lactantes consume 24 a 32 onzas de frmula, divididos en cuatro o cinco tomas al
da porque todava no consumen alimentos slidos. Conforme se incrementa la cantidad de alimentos slidos que consume el nio disminuye la cantidad de lquidos
en 40 a 50 por ciento.
A los nios alimentados con frmula lctea se les debe hacer eructar con frecuencia, cada una o dos onzas porque esto disminuye el gas en el estmago. No se debe
obligar a que se terminen el bibern porque se fomenta la alimentacin excesiva y
se ignoran las seales de saciedad.
No es necesario que los lactantes reciban complementos lquidos en forma de
jugo o agua. No deben recibir alimentos slidos hasta al menos los cuatro meses
de edad y de preferencia no antes de los seis meses. La American Academy of Pediatrics recomend esta medida en un intento para disminuir el nmero de alergias a los
alimentos en nios y fomentar el consumo sano de alimento regulado por el apetito.
Algunos lactantes tienen alergias o problemas digestivos graves. Estos nios son
elegibles para recibir frmulas ms especializadas, al igual que los lactantes con premadurez extrema. Un recin nacido prematuro tiene un aparato digestivo menos desarrollado y reservas insuficientes de nutrientes los cuales se pasan a travs de la placenta en las ltimas semanas del embarazo. Las frmulas especializadas son de fcil
digestin y contienen calcio, hierro y protenas que se pierden al momento del parto.

DIURESISYEVACUACIONES
Los recin nacidos tienen una baja capacidad vesical y por tanto orinan con frecuencia y en pequeas cantidades. La mayora de ellos orina y evacua en las primeras 24
h de vida. Los prematuros podran orinar hasta el segundo da de vida. Los recin
nacidos no concentran la orina y por tanto sta suele ser de color claro o ligeramente
amarillento. En ocasiones puede ser de color rosado por la presencia de cristales de
cido rico en la orina. Despus del nacimiento, los recin nacidos deben orinar al
menos ocho veces al da. Para el primer ao de vida los lactantes desarrollan gradualmente mayor capacidad vesical y orinan con menor frecuencia al da pero en
mayores cantidades.
Los recin nacidos amamantados pueden evacuar incluso despus de cada alimentacin o en ocasiones solamente una vez al da. Los nios alimentados con bibern evacuan una o dos veces al da o incluso cada tercer da. Despus de los primeros
dos das de vida se ha evacuado meconio verdoso, viscoso y las evacuaciones se
tornan amarillentas, de consistencia blanda y grumosa. Las evacuaciones se tornan
ms firmes cuando se inicia el consumo de alimentos slidos.

SUEO
Los recin nacidos duermen hasta 23 h al da. Los recin nacidos consumen casi la
misma cantidad de tiempo en el sueo de movimientos oculares rpidos (REM) y

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sueo no REM. Conforme crecen se incrementa la cantidad de tiempo que permanecen despiertos, con siestas frecuentes a lo largo del da. Disminuye la cantidad de
sueo REM. Durante las primeras semanas de vida el tiempo de sueo se consolida
y desarrollan un patrn con ciclos de sueo y vigilia. A los nios ms pequeos no
debe permitrseles que duerman ms de 5 h por vez porque existe la posibilidad de
que sufran hipoglucemia.
En 1992, la American Academy of Pediatrics recomend que todos los nios se
coloquen sobre su espalda para dormir. Ya se demostr que la incidencia de aspiracin no es ms elevada en recin nacidos y lactantes colocados sobre su espalda, la
cual se considera que es la posicin ms segura en especial para nios muy pequeos. Desde que se realiz esta recomendacin la incidencia de sndrome de muerte
sbita infantil ha disminuido en forma sustancial.

PREVENCINDEENFERMEDADESYVACUNACIN
Los recin nacidos reciben una dosis de vitamina K en las primeras horas de vida.
Esto incrementa la disponibilidad de precursores para sintetizar factores de coagulacin dependientes de vitamina K y disminuye el riesgo de sangrado causado por enfermedades hemorrgicas del recin nacido. La mayora de los recin nacidos recibe
ungento oftlmico de eritromicina para evitar la enfermedad gonoccica oftlmica
y la ceguera; esto tambin disminuye la incidencia de conjuntivitis por Chlamydia.
Hoy en da los nios reciben vacunas para diversas enfermedades infecciosas
que en alguna ocasin fueron devastadoras para los nios pequeos. La inmunizacin contra la hepatitis B se inicia en recin nacidos en el cunero y se contina con
dos dosis subsiguientes a los dos y seis meses de edad. Los hijos de madres con resultados positivos para hepatitis B reciben inmunoglobulina contra hepatitis B adems
de la vacuna contra la hepatitis B.

PRUEBASDEDETECCINENELRECINNACIDO
Los recin nacidos con bajo peso al nacimiento, prematuros, los recin nacidos grandes para la edad gestacional y los recin nacidos infectados se encuentran en mayor
riesgo de hipoglucemia y por tanto debe realizarse vigilancia al lado de la cama de
las concentraciones de glucosa hasta que se encuentren estables. Los recin nacidos
grandes para la edad gestacional y los hijos de madres diabticas se encuentran en
riesgo de policitemia, y tambin se deben realizar mediciones de hemoglobina y hematcrito.
En todo Estados Unidos se realizan pruebas de deteccin a los recin nacidos, para
diversas enfermedades metablicas y genticas a travs de la obtencin de muestras
sanguneas tomadas por puncin despus de las 24 h de vida. Estas pruebas se disearon para detectar enfermedades asintomticas para las que es posible implementar medidas preventivas o teraputicas con lo que se mejoraran los resultados.
Las detecciones de fenilcetonuria se realizan en la mayor parte de Estados Unidos,
al igual que las pruebas de deteccin de hipotiroidismo, galactosemia, enfermedad
con orina en miel de arce, homocistinuria y hemoglobinopatas. En algunas partes de
Estados Unidos se realiza la deteccin de variedades comunes de fibrosis qustica.
La audicin se valora en el cunero por medio de exmenes de respuesta evocada auditiva de corta duracin. Son comunes los resultados positivos falsos y deben
realizarse nuevas pruebas de deteccin o envo para realizar pruebas de respuestas
evocadas auditivas del tronco del encfalo.

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La prueba del asiento para automvil se realiza a todos los nios pequeos y a los
recin nacidos prematuros e hipotnicos. Estos nios tienen problemas con el control
de la cabeza y pueden sufrir oclusin de la va respiratoria si permanecen sentados
en dichas sillas para automvil. Se utilizan camas para automvil hasta que estos
nios desarrollan la capacidad de proteger sus vas respiratorias en un asiento para
automviles.

CUIDADOSYPROBLEMASDELAPIEL
La piel del recin nacido est colonizada con flora vaginal. Una vez que se estabiliza
la temperatura del recin nacido, debe proporcionarse un bao para disminuir la
cantidad de bacterias que crecen en la piel. Los recin nacidos tienen una piel sensible que se seca demasiado con el bao excesivo. En el perodo perinatal se presentan
diversos exantemas como acn miliar y miliaria, que se resuelven en forma espontnea. Los exantemas en la regin del paal son comunes.
Los recin nacidos estn muy propensos a exantemas irritativos e infecciosos. Los
exantemas en reas prominentes de la piel probablemente son consecuencia de la
irritacin por la humedad y el pH de la orina. Deben ser tratados con cremas protectoras. Los exantemas rojizos con reas brillantes en los pliegues cutneos y lesiones
satlites rojizas probablemente son infecciones por levaduras que deben tratarse con
antimicticos tpicos. Con menos frecuencia ocurren infecciones cutneas bacterianas alrededor del ano y de la abertura vaginal.

SEGURIDADYPREVENCINDELASLESIONES
Los recin nacidos tienen cabezas que constituyen la mayor proporcin de su cuerpo
en comparacin con los adultos. Esto los hace ms propensos a lesiones del cuello
durante accidentes automovilsticos. Por tanto se recomienda que los recin nacidos
y lactantes siempre viajen en asientos de seguridad mirando hacia la parte posterior
del vehculo.
La piel del recin nacido se quema con mayor facilidad que la de los adultos, y
por tanto se recomienda que las baeras se ajusten a menos de 49C para reducir el
riesgo de quemaduras accidentales. Los nios nunca deben dejarse sin atencin cerca
del agua porque pueden ahogarse incluso en agua poco profunda en las baeras.

ESNECESARIALACIRCUNCISIN?
La American Academy of Pediatrics public que no existen razones mdicas ni
contraindicaciones para la circuncisin. Los recin nacidos y lactantes que no son
circuncidados tienen un incremento leve en la frecuencia de infecciones urinarias
e infecciones micticas por debajo del prepucio, pero esto no es suficiente para recomendar la circuncisin sistemtica. Por tanto, la recomendacin consiste en una
buena higiene.

CUNDOCOMUNICARSECONELMDICO
Las familias abandonan el hospital con muchas dudas con respecto al recin nacido
e incluso surgen ms preguntas cuando se encuentran en el hogar. Esos estornudos
significan que el nio tiene un resfriado? No, significan que el nio tiene congestin
nasal. El recin nacido tiene convulsiones si sacude sus manos en forma repetida?
Probablemente no, pero se necesitar valoracin adicional si las sacudidas de las
manos no ceden cuando se sostienen las manos del nio.

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Las familias necesitan saber cundo llamar al pediatra. Deben comunicarse con
su mdico si el beb:
Tiene aspecto de enfermo. Los padres conocen mejor al nio y si ellos estn preocupados deben hacrselo saber al pediatra.
Tiene temperatura 38C por va rectal. En el primer mes de vida los recin nacidos se encuentran en alto riesgo de septicemia grave y necesitan valoracin
rpida.
Presenta flacidez o no puede despertarse.
Parece que deja de respirar, adquiere un color plido o violceo o tiene dificultad
para respirar.
Presenta ictericia.
Tiene vmitos forzados por ms de una alimentacin.
No orina al menos una vez cada 3 h en el perodo neonatal y al menos seis veces
al da despus de dicho perodo.
No evacua por tres das o ms.
Muchos mdicos pediatras tienen servicios de llamadas para preguntas no urgentes
o para responder las preguntas por correo electrnico.

CAMBIOSFAMILIARES
La llegada de un recin nacido cambia la dinmica del hogar en gran medida. El
recin nacido no puede dejarse solo. El recin nacido es incapaz de alimentarse o
cuidarse a s mismo y por tanto se torna en el centro de atencin de la casa. El recin
nacido a menudo se encuentra en la habitacin de los padres y altera el sueo de los
mismos; ya no tienen privacidad y a menudo tienen menos posibilidades de comunicarse. Estos cambios pueden causar gran angustia incluso en matrimonios fuertes.
El personal sanitario debe fomentar el cuidado del recin nacido mientras se desarrollan formas para atenderse ellos mismos y a otros en el hogar. Los padres deben
tener perodos de descanso del beb para que tengan la posibilidad de comunicarse
y relajarse.

PROBLEMASPERINATALES
PROBLEMASDEALIMENTACIN
En el primer da de vida los lactantes tienen poca o ninguna necesidades de lquido o
de nutrientes. No tienen la necesidad de alimentarse de una mama o de un bibern.
Para el segundo da de vida el nio necesita tomar pequeas cantidades de leche
o de frmula. Observar al lactante alimentndose a menudo le informa al mdico
por qu no se est alimentando bien. Algunos recin nacidos no pueden coordinar
la succin y deglucin. Otros no logran mantener el lquido en la boca. Otros recin
nacidos estn tan enfermos que no generan una succin adecuada. La incapacidad
para obtener leche es uno de los problemas ms comunes y puede ser atendido por
asesores en lactancia.

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Los recin nacidos suelen tener dificultades para consumir cantidades adecuadas
de alimento por diversas razones. Pueden tener dificultades para coordinar la succin con la deglucin. Quiz presenten taquipnea por problemas cardacos o respiratorios lo que les deja tiempo insuficiente para mamar y deglutir. Los problemas respiratorios o cardacos tambin pueden incrementar sus necesidades calricas. Otros
consumen suficiente alimento pero sufren regurgitacin o volmenes de reflujo que
evitan el crecimiento apropiado. Algunos sufren regurgitacin por intolerancia a uno
o ms componentes de la frmula, en tanto que otros tienen problemas de obstruccin mecnica o trastornos motores que incrementan el reflujo. Algunos simplemente no eructan y escupen la leche con los eructos. La observacin cuidadosa de los
problemas de alimentacin del recin nacido y el patrn de crecimiento a menudo
revelan la causa de los problemas de alimentacin.

RIESGODEINFECCIN
La infeccin materna es una de las principales causas de parto prematuro, y estas infecciones pueden transmitirse al recin nacido durante o despus del parto. Los recin
nacidos llegan a aspirar microorganismos durante el parto o infectarse por microorganismos depositados en la piel o mucosas. Las madres que portan estreptococos del
grupo B en la vagina pueden transmitir esta bacteria a sus hijos durante el parto.
Las infecciones por herpes, incluso en mujeres asintomticas pueden manifestarse como septicemia o meningitis en recin nacidos poco despus del parto. La
premadurez y otros problemas mdicos hacen al recin nacido ms vulnerable a enfermedades infecciosas.
Los recin nacidos pueden presentar infecciones congnitas. La sfilis suele manifestarse con afeccin a casi todos los aparatos o sistemas. La congestin nasal, las
lesiones cutneas en especial en palmas o plantas, la hepatoesplenomegalia, linfadenopata o incluso las lesiones seas en nios con bajo peso al nacimiento pueden
ser consecuencia de la sfilis. La sfilis congnita, herpes, varicela e incluso la gastroenteritis viral pueden ser letales para recin nacidos con sistemas inmunitarios
inmaduros.
Las infecciones del grupo TORCH (cuadro 13-1) se manifiestan en lactantes con
bajo peso para la edad gestacional con hiperplasia linfoide, cataratas o lesiones cutneas.

ICTERICIANEONATAL
Las pautas promulgadas en fechas recientes por la American Academy of Pediatrics
sealan que el mdico debe poner atencin a los recin nacidos con riesgo para ictericia y deben ser enrgicos en la valoracin y tratamiento de estos casos porque el kerncterus (secuelas crnicas de la encefalopata por bilirrubinas) contina ocurriendo.
Los recin nacidos en alto riesgo para ictericia son recin nacidos prematuros, recin
nacidos con cefalohematomas grandes o aquellos con incompatibilidad a grupos sanguneos u otras enfermedades hemolticas, recin nacidos descendientes del oriente,
hermanos de recin nacidos tratados por ictericia y recin nacidos con policitemia.
Los recin nacidos amamantados se encuentran en alto riesgo de hiperbilirrubinemia, en particular aquellos que pierden peso con rapidez o que no se alimentan
bien. Todos los recin nacidos amamantados y que son dados de alta antes de las 48
h de edad deben ser valorados en las 48 a 72 h del alta. Los pediatras y enfermeras

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deben valorar el aumento de riesgo de ictericia con cuidado y verificar las concentraciones de bilirrubina si existen dudas.
El metabolismo de las bilirrubinas se revisa en el captulo 30. Las causas comunes
para ictericia incluyen ictericia fisiolgica como consecuencia de la inmadurez de
las enzimas hepticas, infecciones, enfermedades autoinmunitarias, enfermedades
hemolticas por defectos eritrocticos, anomalas enzimticas y enfermedades hepticas. Las acumulaciones grandes de sangre en forma de cefalohematomas y equimosis y ciertas predisposiciones genticas incrementan la posibilidad de que un nio
tenga ictericia significativa.
Casi 66% de los recin nacidos sufren ictericia en algn momento durante la primera semana de vida. La ictericia fisiolgica por lo comn alcanza su mximo a los
cuatro das de vida y nunca ocurre en las primeras 24 h de vida. A todos los recin
nacidos que desarrollen ictericia en las primeras 24 h de vida se les deben realizar mediciones
de concentraciones sricas de bilirrubinas totales. Los recin nacidos con ictericia en las
primeras 24 h de vida o aquellos con hiperbilirrubinemia dudosa deben ser sometidos a pruebas de laboratorio para identificar la causa: concentraciones de bilirrubinas totales y directa, grupo sanguneo, prueba de anticuerpos directos (prueba de
Coomb), biometra hemtica completa con recuento diferencial, extendido de sangre
perifrica para valorar la morfologa de las clulas y recuento de reticulocitos.
La mayora de los recin nacidos con hiperbilirrubinemia no necesita tratamiento. La fototerapia es el tratamiento ms comn en los recin nacidos con concentraciones de bilirrubina lo suficientemente elevadas para necesitar tratamiento. La AAP
public pautas para la fototerapia que se basan en la edad del recin nacido en horas,
concentraciones totales de bilirrubinas y si el recin nacido se encuentra en riesgo
bajo, medio o elevado para hiperbilirrubinemia. Los recin nacidos con aumento
notable en las concentraciones de bilirrubina se encuentran en riesgo de presentar
kerncterus y se tratan con exanguinotransfusin.

RECINNACIDOSGRANDESYPEQUEOSPARALAEDADGESTACIONAL
Los recin nacidos con pesos superiores a 4 000 g se designan como grandes para la
edad gestacional. Los recin nacidos hijos de madres diabticas, los recin nacidos
posmaduros y aquellos con sndrome de Beckwith-Weidemann se encuentran en
riesgo de ser grandes para la edad gestacional, y se encuentran en mayor riesgo para
hipoglucemia, policitemia, septicemia, hipocalcemia y traumatismo al nacimiento.
Las causas para que los nios sean pequeos para la edad gestacional son mucho
ms amplias e incluyen infecciones congnitas, enfermedades genticas y maternas,
y parto prematuro. Los nios pequeos para la edad gestacional tienen mayor frecuencia de hipoglucemia, anemia e inestabilidad trmica que los nios con edad
gestacional apropiada.

HIJOSDEMADRESDIABTICAS
Los hijos de madres con diabetes mellitus tienen problemas de crecimiento. Las madres con diabetes de larga evolucin tienen una vasculopata lo suficientemente grave para alterar el suministro de nutrientes al feto en crecimiento. Las madres con mal
control glucmico tienen hijos grandes por el exceso de caloras que cruzan la placenta. El feto produce grandes cantidades de insulina y tiene una respuesta lenta para
disminuir la produccin de insulina cuando se interrumpe el gran aporte de glucosa

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a travs de la placenta. Estos recin nacidos sufren hipoglucemia con facilidad. Se


encuentran en alto riesgo de hipoglucemia, policitemia y traumatismo al nacimiento.
Despus del primer da de vida la mayora de los recin nacidos disminuye su produccin de insulina y regulan su glucosa en forma apropiada. Necesitan consumir
alimentos con frecuencia y debe vigilarse la glucemia hasta que se normaliza.

LETARGO
Los recin nacidos con letargo no despiertan para alimentarse ni responden a su
entorno. Estos bebs podran tener lesiones del sistema nervioso central antes o durante el parto. Pueden sufrir hipoxia o hipoglucemia, estar sedados por efectos de
medicamentos administrados a la madre o incluso tener septicemia, pero lo cierto es
que algo est mal. La revisin de sus antecedentes prenatales y natales y la exploracin fsica descubren la mayor parte de los problemas. Los problemas metablicos
e infecciosos deben valorarse y tratarse con rapidez. Todo nio en quien no puede
encontrarse la causa requiere valoracin amplia del sistema nervioso central.

TAQUIPNEAEINSUFICIENCIARESPIRATORIA
Los recin nacidos tienen pocas formas de mostrar que estn enfermos. El incremento en la frecuencia respiratoria o en el trabajo respiratorio por lo general ocurre
cuando un recin nacido tiene una infeccin, lo que incluye neumona, septicemia y
meningitis. Si el lquido amnitico se absorbe con lentitud habr taquipnea transitoria del recin nacido o si sufre insuficiencia cardaca podra haber aumento de la
frecuencia respiratoria o cianosis. Las cardiopatas congnitas pueden causar cortocircuito o incremento del flujo sanguneo pulmonar los cuales causan incremento de
la frecuencia respiratoria.
La taquipnea tambin puede ser consecuencia de supresin de drogas, alcohol
o incluso de medicamentos de prescripcin que tomaba la madre durante el embarazo.

CIANOSIS
Los cambios en la coloracin pueden tener diversas causas, desde un nio mal cubierto o con fro hasta la presencia de un cortocircuito de sangre desoxigenada a la
circulacin sistmica. La insuficiencia cardaca produce cianosis porque la extraccin
de oxgeno a los tejidos puede ser bastante elevada cuando el suministro de oxgeno
a los tejidos es bajo. La primera decisin es establecer si la cianosis es central, lo cual
probablemente tendra una causa cardaca o pulmonar, o si la cianosis es perifrica,
en cuyo caso es ms probable que la causa sea local. Despus de esta diferenciacin
se contina la valoracin.

PREMADUREZ
La premadurez afecta a casi todos los sistemas orgnicos corporales. El cuerpo se
encuentra an en desarrollo y el parto interrumpe el flujo de nutrientes hacia los
tejidos en crecimiento continuo. La piel es ms delgada lo que hace al recin nacido
ms vulnerable a la infeccin. El sistema nervioso central est menos maduro y son ms
comunes las hemorragias intracerebrales o intraventriculares. No hay madurez en

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el reflejo de succin, el tono neurolgico es bajo y el hgado an desarrolla sus enzimas y protenas. El tubo digestivo no puede digerir todos los alimentos y se incrementa el riesgo de enterocolitis necrosante. El aparato respiratorio no intercambia
los gases como debiera porque los neumocitos apenas inician las sntesis de sustancia tensioactiva. El centro respiratorio es inmaduro lo que incrementa el riesgo de
apnea en el recin nacido. El aspecto ms importante es que el recin nacido prematuro tiene una alta probabilidad de complicaciones infecciosas por inmadurez del
aparato inmunitario, barrera cutnea y mucosa deficiente y desnutricin.

DISPLASIADECADERA
El acetbulo de la cadera se forma en respuesta a la cercana del fmur con los huesos
de la pelvis. Si el fmur no est presente o se desplaza demasiado, no se presenta
el estmulo normal para el desarrollo de la cadera y hay luxacin de la misma. Los
factores de riesgo para displasia de cadera incluyen ser primognito, sexo femenino,
presentacin de nalgas y antecedentes heredofamiliares. Las articulaciones de la cadera se exploran en el cunero y si persiste el chasquido o la laxitud se realiza un ultrasonido de cadera para verificar el desarrollo del acetbulo. Los recin nacidos con
displasia de cadera se tratan con un arns de Pavlik, que sostiene la cabeza femoral
en su sitio para estimular el crecimiento articular. Las anomalas persistentes de la
cadera deben ser vigiladas por un cirujano ortopedista pediatra.

RESUMEN
La salud del recin nacido depende de muchos factores maternos en el perodo prenatal, trabajo de parto y parto y de la atencin posnatal. Los recin nacidos se encuentran en riesgo de muchas complicaciones infecciosas y de anomalas congnitas.
Muchos de los aparatos y sistemas del recin nacido no funcionan plenamente lo que
incrementa el riesgo de infecciones, lesiones trmicas y problemas circulatorios.

BIBLIOGRAFA
Ballard/Dubowitz Scale. Available at www.neonatology.org/ref/dubowitz.html
Seidel HM, Rosenstein BJ, Pathak A. Primary Care of the Newborn, 3d ed. St. Louis:
Mosby, 2001.

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PROBLEMAS
ENADOLESCENTES
LynnM.Manfred

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirloscambiosfsicos,cognitivos,emocionalesysexualesqueconstituyenlapubertad.
2. Sercapazderealizarconsultasparadeteccindeconductasdealtoriesgoen
adolescentescomoconsumodedrogaseiniciotempranodeactividadsexual,
ascomoproblemascomunesenlaadolescencia.
3. Conocerlaformaparavalorarlosproblemascomunesdelaadolescencia,lo
queincluyetrastornosmenstruales,delaalimentacin,depresin,farmacodependenciaylesionesporprcticasdeportivas.

INTRODUCCIN
La adolescencia es un momento de enorme crecimiento y grandes cambios que pueden ser confusos y difciles para los adolescentes y adultos que los rodean. El crecimiento fsico y el desarrollo puberal ocurren a travs de un continuo predecible
y visible. El desarrollo cognitivo, emocional, moral y sexual ocurren en forma simultnea pero son ms difciles de valorar. Los intentos conscientes de valorar los
progresos del desarrollo de los adolescentes en cada una de estas reas ayudan al estudiante a proporcionar una atencin adecuada para los adolescentes. La capacidad
de los adolescentes para participar en la valoracin y tratamiento est determinada
en parte por sus propios progresos en el desarrollo y por sus experiencias previas
con los servicios de salud.
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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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DESARROLLODELAADOLESCENCIA
La mayora de especialistas en el desarrollo divide la adolescencia en fase precoz,
media y tarda. Estas fases representan un estado continuo, no etapas con divisiones
claras. Es poco comn que un individuo tenga desarrollo adulto en un rea y un desarrollo infantil en otra, pero los individuos por lo general tienen diferentes grados
de desarrollo en diferentes reas. El progreso en cada una de estas reas del desarrollo podra ser desigual. La atencin a estos dominios del desarrollo puede ser muy
til para valorar la salud del adolescente.
La adolescencia precoz por lo general ocurre entre los 10 y 14 aos de edad. Ocurren cambios sexuales y de crecimiento fsico con gran rapidez. La imagen corporal
es de gran importancia y hay una gran preocupacin personal. Surge el conflicto
de independencia de los padres, y comienza la lucha para establecer sta. El grupo de
amigos asume una funcin importante. Los patrones del pensamiento concreto an
son dominantes, y podran no tomarse en cuenta las consecuencias a largo plazo de
las acciones y decisiones.
La adolescencia media por lo comn ocurre entre los 15 y 17 aos de edad. Durante
este perodo disminuye la velocidad a la que ocurren los cambios corporales, y se
encuentran bien desarrolladas las caractersticas sexuales secundarias. Disminuye la
preocupacin con respecto a estos cambios y se modifican los objetivos de los adolescentes hacia establecer nuevas relaciones con adolescentes del mismo sexo y del
sexo opuesto. Ocurren relaciones romnticas y experimentacin sexual. Los grupos
de amigos adquieren gran importancia, y se inician los pasos hacia independizarse de
los padres. Los sentimientos de invencibilidad pueden llevar a conductas de alto
riesgo. La capacidad de pensamiento abstracto se desarrolla ms y a menudo sta es
la etapa de mayor confusin.
La adolescencia tarda por lo comn ocurre entre los 18 a 21 aos de edad. Un individuo en la adolescencia tarda se ha independizado de los padres, tiene un cuerpo
ms adulto y un estilo ms maduro para relacionarse con sus padres y son adultos
que miran hacia el futuro. Los adolescentes desarrollan su propio sentido de valores
personales y es ms probable que busquen y acepten las recomendaciones de los
padres. Estn ms confiados con su imagen corporal y desarrollan un sentimiento de
identidad propia. Se desarrollan las relaciones ntimas y las relaciones con amigos
cercanos. Disminuyen las conductas de alto riesgo y el proceso de pensamiento se
torna ms abstracto. Se establecen objetivos educativos, ocupacionales o ambos. Un
adulto joven es capaz de ver ms claramente las implicaciones de las decisiones y de
sus acciones.

VISITASDELADOLESCENTE
PARAELMANTENIMIENTODELASALUD
INTERROGATORIO
Al igual que las visitas de vigilancia de la salud en otros grupos de edad, se utilizan
las consultas con el adolescente para detectar problemas y enfermedades asintomticas que con mayor probabilidad causan lesiones a los individuos. Las principales

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

causas de morbilidad y mortalidad en adolescentes son accidentes, homicidio y suicidio. Estas tres causas a menudo tienen sus races en problemas del desarrollo, actividad sexual precoz y farmacodependencia. Por tanto, las consultas del adolescente
se dirigen a la valoracin del desarrollo de las personas jvenes, deteccin de signos
de problemas y a las conductas de alto riesgo.
El mdico debe tomar en consideracin la etapa del desarrollo cognitivo del adolescente cuando se realicen preguntas y cuando se lleva a cabo esta valoracin. En
etapas de adolescencia temprana es probable que un adolescente limite sus respuestas a: no tengo vida sexual activa; slo me acuesto algunas veces el adolescente
podra no usar palabras en la misma forma que los adultos. Podra interpretar la
masturbacin o los sueos hmedos como actividad sexual; una mujer podra interpretar un beso como un coito oral. Por tanto, debe intentarse comprender lo que
estn diciendo.
Es probable que un adolescente tema que algunos cambios fisiolgicos normales
sean anormales pero que no los informe. Muchas adolescentes que presentan leucorrea antes del inicio de la menstruacin la consideran una infeccin aunque no hayan
tenido vida sexual activa.
Las consultas para vigilancia de la salud se estructuran en la misma forma que
para otros grupos de edad. Para la mayora de los nios en edad escolar parte de
la consulta debe llevarse a cabo con el padre y parte en privado. La privacidad y
confidencialidad deben discutirse con los padres y con los adolescentes. El mdico a
menudo provoca preocupaciones a los padres o los adolescentes. A continuacin se
valoran nuevamente los antecedentes personales patolgicos as como cualquier problema familiar de aparicin reciente. Los mdicos deben continuar interrogando con
respecto a la alimentacin, sueo, patrn de miccin y defecacin. Muchos adolescentes consumen una dieta inadecuada, omiten comidas o realizan malas selecciones
nutricionales. Pocos adolescentes consumen suficiente calcio o hierro en la dieta. Un
gran porcentaje de adolescentes ha iniciado dietas o est a dieta para perder peso o
para incrementar la masa muscular. Pueden surgir problemas urinarios con el crecimiento repentino, y el estreimiento es comn porque los adolescentes rara vez
consumen suficiente fibra en su rgimen alimentario.
Cada vez hay ms evidencia que sugiere que gran parte de la poblacin estadounidense duerme en cantidades insuficientes, y los adolescentes en particular estn somnolientos. Los adolescentes por lo general necesitan grandes cantidades de
sueo, pero la escuela inicia ms temprano que la escuela primaria. Se asignan ms
tareas escolares, se disponen de ms actividades y cada una toma ms tiempo de lo
que acostumbraba. Tambin, muchos adolescentes tienen dificultades para dormir y
problemas para despertarse; su reloj biolgico prefiere los horarios tardos.

DETECCINHEADSSS
Los antecedentes sociales a menudo se recopilan utilizando el mtodo de deteccin
HEADSSS (hogar, educacin/empleo, actividades, drogas, actividad sexual/orientacin, ideacin suicida y abuso sexual/fsico/emocional, por sus siglas en ingls)
(cuadro 14-1). Este mtodo de deteccin ha sido modificado con el paso del tiempo,
pero el objetivo es an el mismo: valorar las principales reas de la vida y funcionamiento del adolescente. La informacin de las etapas de la adolescencia media
y tarda proviene del adolescente. Los dominios del desarrollo ameritan particular
atencin durante esta valoracin.

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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Cuadro14-1DeteccinHEADSSS

Hogar

Preguntasdeejemplo:debenajustarseala
etapadedesarrollodelindividuo.
Dndevives?
Quinviveentuhogar?
Duermesenesesitio?
Tienestupropiahabitacin?
Tienesprivacidad?
Existenarmasdefuegoenelhogar?
Aquinpertenecen?
Dndelasalmacenan?
Estncargadas?

Educacin/empleo

Aquescuelaasistes?
Culestuaoescolar?
Tomasclasesespeciales?
Hasrepetidoalgncicloescolar?
Recibesdinerootienesalgntrabajo?
Cuntashorastrabajasalasemana?
Tutrabajointerfiereconlasactividades
escolares?
Eltrabajointerfierecontusactividades
sociales?

Actividades

Tienesamigos?
Quinestumejoramigo?
Quhacenjuntos?
Quhacesparadivertirte?
Tienesactividadesdespusdelaescuelao
extraescolares?
Cantasotocasalgninstrumento?
Prcticasalgndeporte?

Drogas

Enalgunaocasinhasconsumidodrogas,
alcohol,tabacooesteroides?
Silarespuestaesafirmativa,cunto?Qu
tanamenudo?Elmdicopodravalorar
hacerpreguntascomotusamigos...o
conocesaalguienque...

Actividadsexual/orientacin

Tienesvidasexualactiva?
Silarespuestaesafirmativa,convarones,
mujeresoconambos?
Qutipodeactividadsexual?
Utilizasproteccin?Y,deseras,cul?
Creesquedeberamoshablarconrespecto
alaproteccinadecuadaparati?
(contina)

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

Cuadro14-1DeteccinHEADSSS(continuacin)

Silarespuestaesnegativa,tienesinters
sexualenalgunapersona?
Varn,mujeroambos?
Estspreocupadoconrespectoasieres
homosexualoheterosexual?
Hastenidosueoshmedosofantasascon
respectoaalguien?
Suicidio

Cmoteencuentrasdeestadodenimo?
Qucomentantusamigos?
Qucomentantuspadres?Estnenlo
correcto?
Enalgunaocasinhastenidopensamientos
conrespectoalastimarteatimismo?
Algunavezhasintentadosuicidarte?

Abusosexual/fsico/emocional

Algunarelacintehaocasionadolesiones?
Fsica/emocional?
Hastenidorelacionessexualesconalguna
personaconquientnolodeseabas?
Tehassentidoinseguroconalgunarelacin?

Los adolescentes a menudo muestran preocupacin con respecto a estas reas.


Proporcionar al adolescente informacin con respecto a hechos y normas durante la
valoracin HEADSSS puede ser de gran utilidad. Por ejemplo, suele ser til informarle al adolescente que muchas personas de su edad tienen pensamientos sexuales
con respecto a alguien del mismo sexo, y que esto no significa que una persona sea
homosexual. De la misma forma, informarle a un adolescente que al menos 50% de
sus compaeros de clase no tienen vida sexual activa puede apoyar al adolescente
que ha decidido no iniciar la vida sexual activa.

EXPLORACINFSICA
La exploracin fsica debe realizarse en privado, tan pronto como el nio lo solicite.
Durante este tiempo, el mdico podra comentar sobre aspectos del examen fsico
porque los adolescentes a menudo tienen preocupaciones de no ser normales. Los
adolescentes son en particular pudorosos, y por tanto el mdico debe intentar descubrir slo el rea que se examina. Los adolescentes prefieren usar pantalones cortos
y playeras en vez de las batas hospitalarias, y en algunas exploraciones debe considerarse su uso.
Los grficos de crecimiento deben utilizarse hasta la finalizacin del crecimiento
fsico y de la maduracin genital. Los mdicos deben hacer comentarios con respecto
al crecimiento normal y los cambios esperados en el siguiente ao.
Es poco probable que se encuentren nuevos datos en la exploracin fsica, excepto en unas cuantas reas. Se valoran nuevamente los problemas conocidos como

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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obesidad, asma y soplos. El crecimiento puede modificar la agudeza visual y debe


medirse la presin arterial en cada consulta. La pubertad se asocia con enfermedades tiroideas, de forma que se palpa la glndula tan pronto como el nio entra a la
pubertad. Se hacen estudios de deteccin del sistema musculoesqueltico en busca
de lesiones, sndromes de uso excesivo y cambios en el desarrollo. Se examinan las
reas que se informaron lesionadas, con rigidez o dolor. Se realiza programa anual
de deteccin de escoliosis en preadolescentes con brote de crecimiento hasta la finalizacin de la etapa 4 de Tanner. Una vez al ao se realiza una exploracin fsica completa, con comentarios con respecto a la proteccin solar y el surgimiento de nevos.
Se documenta la maduracin sexual en cuanto a desarrollo mamario y de genitales femeninos o desarrollo testicular y de genitales masculinos. Nuevamente, el
mdico debe informar con respecto a la progresin hacia la pubertad. Durante la
exploracin fsica el mdico podra interrogar con respecto a los cambios que son
de preocupacin. Muchos individuos en la adolescencia temprana tienen preocupaciones o temores por el desarrollo del vello genital o el crecimiento de los genitales.
Tambin es apropiado informar a estos adolescentes que pronto experimentarn sueos hmedos o que las mujeres podran tener secrecin vaginal clara como consecuencia de la progresin hacia la pubertad.

VALORACINYPLANIFICACIN
PARALACONSERVACINDELASALUD
Durante las consultas a adolescentes se realiza la valoracin del desarrollo del individuo en los aspectos cognitivo, fsico, emocional y sexual y si stos progresan en
forma apropiada. Debe llevarse a cabo un plan para reducir el riesgo y fomentar un
estilo de vida sano y para el desarrollo emocional del adolescente.
Como se mencion antes y se comenta en los prrafos siguientes, los adolescentes progresan de una forma concreta, con el conocimiento de los hechos y siguiendo
las reglas para iniciar la conceptualizacin, hacer frente a situaciones desconocidas
y para la toma de decisiones. Debe percibirse cundo se encuentra en esta etapa el
adolescente.
Las etapas de Tanner deben documentarse y se utilizan para asesorar al adolescente con respecto a sus actividades. Los adolescentes con menos madurez fsica no
deberan participar en deportes de contacto con adolescentes ms maduros fsicamente. Las lesiones por uso excesivo son ms comunes en adolescentes con menor
madurez esqueltica. El codo del lanzador y las lesiones del manguito de rotadores
son problemas comunes. Se valora la progresin apropiada de la madurez esqueltica y si sta no ocurre en la forma esperada debe llevarse a cabo la valoracin. Se
informa a los adolescentes lo que se espera para el prximo ao, en particular en las
reas de crecimiento genital y cambio de funcionamiento.
Con respecto a la vacunacin, la mayora de los adolescentes ha completado sus
esquemas de vacunacin primaria y el esquema para hepatitis B en tres dosis. Se
necesita refuerzo para difteria-ttanos (Td) 10 aos despus de la ltima vacuna de
ttanos. La vacuna contra meningococo se aprob para su uso en 2005 y se recomienda para pacientes de 11 a 12 aos de edad. Se valora la administracin de la vacuna

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

de la varicela si el paciente no ha recibido la vacuna y no ha sufrido varicela. Los


individuos mayores de 13 aos de edad deben recibir dos dosis con un intervalo de
al menos cuatro semanas. Se valoran las actividades del adolescente con respecto a
si necesita la vacuna de la rabia (si trabajan en consultorios veterinarios o en tiendas
de animales). Se administra la vacuna de la hepatitis A si viajan a reas del mundo
donde el agua no es tratada y deben recibir otras vacunas que sean especficas para
las regiones a las que viajan o trabajan.
El desarrollo emocional tambin se valora y se hacen comentarios al respecto. El
adolescente tiene amigos? Est desarrollando autocontrol? Controla su estado de
nimo en forma apropiada? Tambin es una buena prctica proporcionar recomendaciones al adolescente y a su familia con respecto a los cambios por venir.
Como se mencion antes, la causa ms probable de morbilidad y mortalidad
en adolescentes son accidentes, homicidio y suicidio. Por tanto, un aspecto de gran
importancia es el asesoramiento para la modificacin de conductas de alto riesgo
cuando se planifica la consulta para un adolescente. Los adolescentes a menudo consideran que ellos no estn en riesgo. Para tener xito en lograr un cambio, el mdico
necesita encontrar una razn por la cual un adolescente en particular debera cambiar su conducta. Para muchas adolescentes la razn para dejar de fumar es que el
tabaco crea mal aliento y arrugas cutneas. Para algunos varones jvenes la razn
para no beber es que impide su capacidad para tener relaciones sexuales o puede
alterar su desempeo deportivo. A esta edad los adolescentes no estn preocupados
con respecto al riesgo de cncer o de enfermedades hepticas pues nicamente tienen preocupaciones a corto plazo.
Los adolescentes que beben alcohol o consumen drogas ilegales son vulnerables
por los efectos de alteracin del juicio del alcohol y de las drogas. Podran ser forzados a tener relaciones sexuales indeseadas o podran viajar en un automvil conducido por alguien afectado por drogas o alcohol. La forma ms eficaz para ayudarlos
a evitar ser una vctima es la creacin de un plan de seguridad.
En adolescentes cuyo empleo o actividades los ponen en riesgo a menudo es til
sealar que los hroes del juego utilizan equipos de proteccin. Para los que beben
alcohol o fuman debe reconocerse que pueden ser el inicio del camino para utilizar
drogas ilegales y para colocar a los adolescentes en posicin vulnerable.
Hay una gran superposicin entre los adolescentes que beben o fuman y los que
tienen vida sexual activa. La mayora de los adolescentes no utiliza mtodos anticonceptivos en forma apropiada o no los utilizan en lo absoluto. El resultado es el
incremento en las enfermedades de transmisin sexual, embarazo e infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). As, el mdico debe buscar signos y
sntomas de enfermedades de transmisin sexual. La deteccin de estas enfermedades es obligada. Para mujeres la exploracin genital puede mostrar adenomegalia,
verrugas genitales, secrecin vaginal o eritema del cuello uterino. En varones podra
observarse linfadenopata, verrugas visibles y secrecin a travs del pene. Se dispone
de pruebas de orina para la deteccin de gonococo y Chlamydia. Para varones, un
anlisis de orina con tira reactiva que revela leucocitos constituye la prueba de la necesidad de realizar cultivos para enfermedades de transmisin sexual. Si se sospecha
sfilis, infeccin por VIH, hepatitis C o hepatitis B se obtienen muestras de sangre.
Los mtodos anticonceptivos incluyen la abstinencia, los mtodos de barrera (condones, diafragmas vaginales), anticonceptivos orales, anticonceptivos inyectables y

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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debe explicarse y analizarse con los adolescentes cul sera el mejor para cada paciente. Tal vez los adolescentes tengan la necesidad de hacer preguntas con respecto
a su sexualidad, orientacin sexual y conductas sexuales porque stas no siempre son
congruentes. Un varn podra considerarse homosexual pero quiz tendra relaciones sexuales con una mujer. Esta aparente contradiccin debe aclararse y analizarse.
El sealar las consecuencias de todo problema que encuentre el mdico puede
ayudar a modificar la conducta del adolescente. Aseveraciones como t tienes infeccin por Chlamydia, y no es posible saber desde hace cunto tiempo la padeces o a
quien has contagiado; esto causa cicatrizacin e infertilidad puede ayudar a que en
lo sucesivo el adolescente modifique su conducta.
La seguridad personal es un tema importante a revisar con los adolescentes, porque carecen del sentido de seguridad y sta es una de las causas ms comunes de
muerte e incapacidad en este grupo de edad. Los adolescentes son ms independientes que los nios y tambin tienen un pensamiento ms independiente. Por tanto, la
entrevista con un adolescente debe incluir la deteccin de aspectos de seguridad y
asesoramiento para la proteccin personal. Una buena medida es hacer preguntas
con respecto al uso de armas de fuego e insistir a los adolescentes que coloquen en un
lugar seguro las armas y proyectiles. Ms adolescentes y nios se lesionan con armas
de fuego que las lesiones inducidas por intrusos.
Los mdicos necesitan preguntar a los adolescentes cmo se protegen a s mismos en diferentes situaciones. Qu pasa si un amigo o persona cercana realiza actividades poco seguras? Cmo manejaran esta situacin? Qu hara si alguien desea
pelear con l? Tener un plan de accin para la seguridad puede literalmente salvar
la vida.
Uno de los mayores riesgos para los adolescentes es la movilidad en vehculos
ms grandes y ms rpidos. El anlisis con los adolescentes y padres con respecto a
planes de seguridad es de utilidad. Los adolescentes pueden encontrarse sbitamente en una situacin en la que se supone que alguien los transportar y esa persona se
encuentra intoxicada o no puede proporcionar el transporte. A menos que se haya
comentado el tema con anterioridad, el adolescente podra creer que los padres se
molestarn por ser despertados para llevarlo de nuevo al hogar. Sin embargo, ningn padre desea que su hijo se encuentre en una posicin insegura o que sea llevado
al hogar por un extrao o por alguien bajo los efectos de sustancias txicas.
Los adolescentes a menudo no estn conscientes de los riesgos que toman. Conducen con rapidez sin considerar las consecuencias de qu podra aparecer en la
siguiente esquina. Experimentan con drogas y alcohol porque no creen que deban
preocuparse con respecto a su seguridad.

REVISINANTESDELAPARTICIPACIN
ENACTIVIDADESDEPORTIVAS
La revisin antes de participar en actividades deportivas tiene tres propsitos principales de deteccin por el incremento del riesgo de lesin o muerte con estas actividades, prevencin de lesiones, y proporcionar informacin con respecto al cuidado y
rehabilitacin de lesiones previas. Esto debe llevarse a cabo por el mdico del equipo

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o por su mdico familiar. En cualesquiera de estas situaciones, deben valorarse las


tres reas. Parte del riesgo de la participacin deportiva depende de la actividad;
cualquiera que incremente las demandas al aparato cardiovascular aumenta el riesgo de muerte sbita por asma, arritmias u obstruccin en el infundbulo ventricular
izquierdo. Los deportes de contacto como el ftbol americano y el lacrosse y los deportes de alto impacto como la gimnasia y bisbol tienen un alto riesgo de lesiones
traumticas, mientras que los deportes que no son de contacto como el voleibol y la
natacin tienen un riesgo elevado de lesiones por uso excesivo. Parte de la informacin del interrogatorio a menudo se obtiene con un cuestionario para proporcionar al
participante la posibilidad de interrogar con respecto a las reas de inters.

INCREMENTODELRIESGO
El incremento en el riesgo de lesiones o muerte debe valorarse mediante el interrogatorio y exploracin fsica. A estos adolescentes se les interroga con respecto a
episodios de sncope o casi sncope, convulsiones, dolor torcico durante la actividad fsica, soplos conocidos y se interrogan los antecedentes familiares de muerte
sbita, palpitaciones o arritmias conocidas y enfermedades como asma y sndrome
de Down. Toda respuesta positiva debe someterse a valoracin plena antes de la
actividad deportiva. Las personas con sndrome de Down necesitan una radiografa
de cuello en busca de laxitud del ligamento odontoide.
La exploracin fsica debe documentar la agudeza visual simtrica y corregible,
buena salud dental sin piezas dentales sueltas, buen desplazamiento de aire y ausencia de soplos patolgicos o ruidos cardacos anormales. La masa muscular simtrica
y los reflejos ayudan a asegurarse de que los mecanismos se encuentran en buen
estado. Se documenta el desarrollo fsico para todos los deportes de contacto y para
la mayor parte de los deportes que utilizan alta energa. Los pacientes en la etapa
puberal temprana que participan en deportes de contacto con adolescentes mayores
se encuentran ms propensos a lesiones musculoesquelticas.
El antecedente de sncope o dolor torcico durante el ejercicio o inmediatamente despus de ste impide la participacin hasta que se realice una valoracin cardiovascular y neurolgica completa. El antecedente familiar de muerte sbita hace
obligada la valoracin en busca de arritmias, como sndrome de prolongacin del
segmento QT y miocardiopata hipertrfica. Es necesario explicar el origen de un soplo antes de la participacin en actividades deportivas. La mayor parte de los soplos
a esta edad son funcionales, pero aquellos originados por obstruccin en el infundbulo ventricular son de tipo sistlico y esta obstruccin puede causar muerte sbita
durante el esfuerzo. El asma debe estar bien controlada y el deportista debe tener un
plan para la prevencin e identificacin temprana de situaciones de control inadecuado. Se debe fomentar que los deportistas que participen en deportes de contacto
y de equipo lo hagan con individuos de tamao y desarrollo musculoesqueltico
similares para reducir el riesgo de lesin.

PREVENCINDELESIONES
La prevencin de lesiones debe llevarse a cabo en dos reas: desarrollo y rganos o
sentidos pares. Un sistema musculoesqueltico que cambia con rapidez durante la
adolescencia est ms propenso a lesiones e incapacidad en situaciones de uso exce-

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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sivo o de cargas inapropiadas. Los lanzadores de bisbol jvenes cuyos tendones y


ligamentos no se han desarrollado plenamente se lesionan con facilidad los codos si
realizan lanzamientos por perodos prolongados o lanzan en posiciones que aplican
carga al codo. Los bailarines jvenes pueden lesionar sus pies y tobillos si permanecen perodos prolongados sobre la punta de los pies antes de que su esqueleto
haya madurado en forma adecuada y tenga la fuerza muscular suficiente para apoyar su peso. Las mujeres que juegan ftbol soccer estn propensas a desgarros del ligamento cruzado anterior por apoyar su pie y utilizarlo como pivote antes de poseer
la fuerza suficiente del cuadrceps para cambiar el punto de apoyo del cuerpo.
Deben realizarse todos los esfuerzos para evitar las lesiones de los rganos pares
y de los sentidos especiales. Por ejemplo, si un deportista compite en deportes de
contacto y no utiliza proteccin ocular o auditiva, la proteccin especial debe ser
obligada para todas las prcticas y juegos con el fin de evitar la ceguera y sordera.
Los deportistas que han perdido un testculo por torsin o lesin deben utilizar proteccin especial para evitar las lesiones al rgano residual.
El mdico debe fomentar que cada deportista cumpla con las recomendaciones
de proteccin personal para su deporte. Los esquiadores, ciclistas y patinadores utilizar cascos de proteccin y los jugadores de ftbol soccer, espinilleras y protectores
bucales. Estos dispositivos de proteccin son eficaces solamente si el deportista los
utiliza en forma correcta.

REHABILITACINDELESIONES
Las lesiones musculoesquelticas son comunes en la mayor parte de los deportes.
Los esguinces de tobillo, fracturas de dedos, formacin de callos y cadas son las
lesiones informadas con mayor frecuencia, pero cada deporte tiene sus propios
problemas ms frecuentes y especficos. Se interroga con respecto a lesiones por actividades deportivas o de otro tipo. Se verifica que la lesin haya cicatrizado por
completo y que no exista debilidad muscular residual por la inactividad durante el
perodo de reposo. Se recomienda el uso de ejercicios de fortalecimiento muscular o
de otros mtodos de rehabilitacin para evitar las recurrencias.

LESIONESCEFLICASCERRADAS
Las lesiones ceflicas cerradas son comunes en algunos deportes, pero pueden ocurrir fuera del campo deportivo. Los jugadores de ftbol americano y jockey estn
particularmente propensos a las lesiones durante la actividad deportiva pero estas
lesiones tambin pueden ocurrir fuera de la cancha.
Inmediatamente despus de la lesin, los jugadores que se encuentran inconscientes o que tienen cefalea residual, tinnitus, mareo o problemas neurolgicos deben
ser valorados por un mdico y no se permite que regresen a la actividad deportiva.
Con mayor frecuencia un deportista informa que tuvo una concusin. No se
debe permitir que reanude las actividades deportivas hasta que se hayan resuelto los
sntomas por completo por al menos una semana. El inicio prematuro de la actividad
puede causar problemas neurolgicos prolongados o permanentes, como cefalea,
debilidad, mareo y tinnitus.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PROBLEMASMDICOS
Los problemas mdicos en la adolescencia son similares a los que ocurren en nios
y adultos. Los cambios sociales y cognitivos de la pubertad pueden hacer ms difcil
el tratamiento de estos problemas. A menudo los pacientes diabticos bien controlados pueden tornarse en mal controlados conforme los adolescentes aumentan su
responsabilidad para el tratamiento de su propia diabetes. Los adolescentes desean
ms autonoma y la responsabilidad de tomar su propia medicina. Sin embargo, se
enfrentan con la presin de pertenecer a un grupo de amigos y muchas veces esta
presin ocasiona que omitan tomar sus medicamentos, la terapia fsica y comidas, lo
cual afecta su salud. El mdico debe encontrar estrategias para ayudar a los adolescentes a ajustarse a su grupo de amigos mientras atienden su salud.
Las enfermedades crnicas pueden retrasar el inicio de la pubertad y el brote
de crecimiento que experimentan sus amigos adolescentes. Cuando esto pasa, un
adolescente puede percibir que l an es un nio. Mientras mejor sea el tratamiento
y menos grave sea la enfermedad, menor ser el impacto sobre el crecimiento del
adolescente. El mdico debe buscar los signos de la presencia de esto y comentarlo
con el paciente con enfermedad crnica, lo que permite que el adolescente adquiera
tanta responsabilidad como sea posible para incrementar su comprensin.
Algunos problemas mdicos se aminoran con la pubertad. Cuando los individuos asmticos crecen, este hecho mejora su funcin pulmonar. Algunos pacientes
diabticos tienen mejor control y es ms fcil ajustar las dosis de insulina.
Otros problemas mdicos empeoran con la adolescencia. Las demandas del brote
de crecimiento incrementan el suministro de oxgeno a los tejidos. Para lograr esto
el corazn debe aumentar el gasto cardaco, los pulmones necesitan incrementar su
capacidad para oxigenar la sangre con aumento de la superficie de intercambio y
los riones necesitan excretar ms productos de desecho. La forma en que el cuerpo
elimina los medicamentos cambia durante la pubertad.

CICLOMENSTRUAL
Una de las razones ms comunes por la que las mujeres jvenes visitan al mdico
es para discutir sus problemas menstruales. La pubertad causa cambios en muchas
hormonas, lo que incluye a la estrona, estradiol, testosterona, dihidrotestosterona,
androstenediona, progesterona y dehidroepiandrosterona. Cabe esperar que estas
hormonas rara vez se encuentren en las concentraciones necesarias al mismo tiempo. Esta falta de coordinacin crea diversos problemas, lo que incluye irregularidad
menstrual, amenorrea y hemorragia uterina disfuncional.
Las nias inician el desarrollo de los botones mamarios que se convierten en
mamas por accin de la estimulacin de estrgenos. Desarrollan vello genital fino
y tienen un brote de crecimiento durante la etapa 2 de Tanner. Durante la etapa 3 la
mayora de las nias inicia la menstruacin. Frish desarroll cuadros de porcentaje
de grasa corporal que deben alcanzar las nias con el fin de iniciar la menstruacin.
En las nias, el porcentaje de grasa corporal se incrementa con el brote de crecimiento de la pubertad, en tanto que en los varones disminuye (cuadro 3-2).

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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Las nias desarrollan una areola y un pezn. El vello genital se torna rizado. Las
etapas 4 y 5 de Tanner incluyen maduracin progresiva de las mamas y de las estructuras genitales. Un pequeo porcentaje de nias ovula durante las primeras etapas
de Tanner, pero la mayora no lo hace hasta la etapa 4 de Tanner. Al inicio slo son
ovulatorios unos cuantos ciclos por ao, y con el tiempo se incrementa el nmero
de ciclos ovulatorios. Hacia los 20 aos de edad, la mayora de las mujeres ovula de
ocho a 10 ciclos por ao.
Los perodos no se tornan regulares durante los primeros dos aos en casi todas
las adolescentes. En algunos meses los perodos menstruales son muy intensos, y
durante otros la menstruacin podra ser escasa. La primera razn para amenorrea
que debe descartarse en toda adolescente es el embarazo. Algunas adolescentes se
embarazan antes de notar que han iniciado la menstruacin.
La amenorrea primaria (no haber menstruado nunca) por lo general se debe a
anomalas hormonales, pero tambin puede ser consecuencia de anomalas congnitas estructurales. Si adems hay trastornos en el crecimiento, el problema subyacente
podra ser un trastorno cromosmico. Con mayor frecuencia hay un retraso en el
inicio de la pubertad como consecuencia de otras enfermedades, por ejemplo enfermedades tiroideas, insuficiencia renal y trastornos de la alimentacin. Por lo tanto,
para descubrir la causa de la amenorrea es necesario realizar un interrogatorio y
exploracin fsica cuidadosos, junto con estudios de laboratorio.
La amenorrea secundaria es muy comn. Despus de tener tres o ms perodos
menstruales, las adolescentes podran no menstruar por dos o ms perodos. Con
mayor frecuencia la causa es la tensin emocional, mientras que tambin puede haber factores fsicos o psicolgicos. Las enfermedades y las lesiones llegan a causar
amenorrea al igual que la depresin, ansiedad y deficiencias nutricionales. La prdida grave de peso, como la que se observa en la enteropata inflamatoria o anorexia,
puede conducir a anomalas menstruales o amenorrea.

EMBARAZO
Las adolescentes tienen una alta probabilidad de embarazarse cuando inician las
relaciones sexuales. Muchos de sus ciclos son ovulatorios y el huevo puede ser fertilizado durante unos cuantos das. Las adolescentes no tienen un desarrollo adecuado
para el embarazo, muchas tienen bajas reservas de hierro, mala alimentacin y bajo
porcentaje de grasa corporal. Deben recibir apoyo emocional y prenatal adecuados.
Tal vez no se encuentren emocionalmente listas para las responsabilidades de la maternidad. Una adolescente debe recibir tanta responsabilidad como sea posible con
respecto al cuidado de su hijo, en tanto no ponga en riesgo al beb. El embarazo repetido es mucho menos comn cuando la adolescente se responsabiliza de sus hijos.

INFECCIONESGENITALES
Muchas adolescentes con vida sexual activa no practican sexo seguro. El resultado
son embarazos no deseados y enfermedades de transmisin sexual. Las manifestaciones clnicas comunes para las enfermedades de trasmisin sexual son secrecin
vaginal o dolor abdominal y fiebre. Cuando las adolescentes tienen vida sexual activa, con frecuencia desarrollan infecciones de vas urinarias. As, cuando un adolescente (mujer o varn) acude a consulta con una infeccin de vas urinarias es prudente realizar estudios de deteccin de otras enfermedades de transmisin sexual.

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

PROBLEMASESCOLARES
La escuela es el trabajo para los nios y adolescentes. Un cambio en su capacidad
para funcionar en la escuela es un indicador de problemas. Los problemas sociales
son los ms comunes, lo que incluye peleas, ausentismo escolar y disputas con los
compaeros. Algunos indicadores de problemas sociales son depresin, ansiedad y
farmacodependencia. Por lo general, con un buen interrogatorio y exploracin fsica adecuada se encuentra la causa y se sugiere el plan teraputico. Los problemas
acadmicos tambin surgen a la luz durante los aos de la adolescencia. Algunos
son ocasionados por problemas del aprendizaje no diagnosticados con anterioridad
y otros se hacen evidentes cuando se pide a los estudiantes que realicen anlisis de
orden superior, como explicar temas, encontrar patrones y asociaciones y aplicar informacin en diversas circunstancias. Las pruebas educativas ayudan a diferenciar
entre un problema educativo de un trastorno mdico o psiquitrico.

PROBLEMASPSIQUITRICOS
Los adolescentes tienen alta incidencia de problemas psiquitricos. El trastorno con
dficit de atencin por lo general se trata con mtodos en el saln de clases en los primeros grados escolares. Conforme los adolescentes tienen ms profesores, se incrementa la cantidad de trabajo independiente y tienen que organizar mejor su tiempo,
los mtodos conductuales tienen que incrementarse o complementarse con estrategias especializadas. Un adolescente que tiene problemas escolares o que en fechas
recientes inici con peleas o se niega a acudir a la escuela debe ser valorado. Si bien
con frecuencia se observa la tendencia a las distracciones, la conducta nerviosa y la
impulsividad en adolescentes con trastorno por dficit de atencin, tambin pueden
observarse en adolescentes con otras enfermedades. Otros problemas psiquitricos
que se observan en ellos incluyen trastornos de la alimentacin, depresin, suicidio
y farmacodependencia.

TRASTORNOSDELAALIMENTACIN
Los trastornos de la alimentacin son una causa de morbilidad y en ocasiones de
mortalidad en adolescentes. La bulimia se observa en 1 a 5% de los adolescentes y la
anorexia nerviosa se presenta en 0.5 a 1%. Aunque ocurren con mayor frecuencia en
mujeres, los varones tambin pueden desarrollar trastornos de la alimentacin. Ambos trastornos se originan en una imagen corporal distorsionada (estoy demasiado
obeso), lo que conduce a una obsesin de permanecer delgado. Varios factores individuales, familiares y sociales participan en el desarrollo de estos trastornos. El
DSM-IV (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edicin) enumera los criterios para ambas enfermedades. Algunos de los criterios para anorexia
nerviosa incluyen bajo peso corporal (por debajo de la porcentila 15 para la edad),
miedo intenso a incrementar de peso, trastornos de la imagen corporal y ausencia de
tres ciclos menstruales consecutivos. Los adolescentes con bulimia a menudo tienen
episodios recurrentes de purgas despus de comidas abundantes y falta de control
durante perodos de consumo excesivo de alimentos. Tambin tienen trastornos de

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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la imagen corporal y pueden intentar evitar el aumento de peso por medio de purgas
(con el vmito o uso de laxantes) o sin purgas (ayuno o ejercicio excesivo).

INTERROGATORIO
Cuando se realiza el interrogatorio deben hacerse preguntas con respecto a los hbitos alimentarios del paciente y a su rutina de ejercicio. En mujeres se interroga sobre
los antecedentes menstruales. Muchos adolescentes con trastornos de la alimentacin sufren depresin, de forma que es importante el interrogatorio con respecto
al estado de nimo. Los miembros de la familia podran sospechar trastornos de la
alimentacin si informan consumo excesivo de alimentos en adolescentes sin aumento aparente de peso. Se les pregunta a los pacientes si son felices con su imagen
corporal. Los antecedentes familiares pueden revelar miembros de la familia con
trastornos psiquitricos como depresin y trastorno obsesivo-compulsivo. Los antecedentes personales no patolgicos pueden revelar familia disfuncional, catica.

EXPLORACINFSICA
En pacientes con probable trastorno de la alimentacin son de especial importancia
los parmetros de crecimiento. Los individuos con anorexia nerviosa por lo comn
tienen prdida de peso y se encuentran por debajo de la porcentila 15 para su edad,
pueden tener aspecto de enfermos, en tanto que los individuos con bulimia a menudo tienen peso normal y aspecto sano. En la revisin de los signos vitales, el mdico
puede encontrar que los pacientes con anorexia nerviosa y bulimia con purgas excesivas pueden tener hipotermia, hipotensin y bradicardia. El estado afectivo general
de los pacientes puede encontrarse deprimido o con ansiedad. Como consecuencia
de la prdida de peso, aquellos con anorexia nerviosa tienen aspecto de desnutridos,
con lanugo fino, uas y cabello frgiles, piel seca y fra y edema en regiones declive. Los pacientes con bulimia y que practican purgas pueden tener manifestaciones
como consecuencia del vmito excesivo (traumatismos en el paladar y manos, prdida del esmalte dental, hipertrofia parotdea).

EXMENESDELABORATORIO
Los trastornos de la alimentacin por lo general se diagnostican con base en el interrogatorio y exploracin fsica. Las anomalas de laboratorio ocurren como consecuencia de la desnutricin y purgas. En pacientes con vmito excesivo pueden
presentarse anomalas electrolticas como reduccin en las concentraciones de potasio y cloruro e incremento en las concentraciones de nitrgeno ureico sanguneo. Si
las concentraciones de electrlitos se encuentran anormales o se sospecha arritmia,
debe solicitarse un electrocardiograma. La biometra hemtica completa puede revelar anemia y leucopenia. Las pruebas de funcin tiroidea son importantes si hay
sntomas de hipotiroidismo.

TRATAMIENTO
El tratamiento de un paciente con trastornos de la alimentacin requiere de un tratamiento multidisciplinario que incluya a la familia. Deben establecerse hbitos normales de alimentacin y nutricin. Son necesarios el asesoramiento nutricional e individual y la teraputica familiar. La mayora de los pacientes recibe tratamiento en
forma ambulatoria. La hospitalizacin podra ser necesaria si hay anomalas electro-

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

lticas graves, deshidratacin, arritmias, depresin o ideacin suicida e incapacidad


para perder peso.

DEPRESIN
Se calcula que hasta 9% de todos los adolescentes tiene trastornos afectivos mayores.
Hasta 20% de estos pacientes tiene ideacin suicida. La depresin parece afectar ms
a las mujeres que a los varones.
El DSM-IV seala los criterios para depresin mayor y distimia. Algunos de los
criterios de depresin son estado de nimo deprimido o irritable, insomnio o hipersomnia, fatiga o prdida de la energa, disminucin del inters o de las actividades
placenteras, aumento o prdida de peso.

INTERROGATORIO
Los adolescentes con depresin pueden tener una amplia gama de sntomas fsicos,
conductuales o psicolgicos. Los sntomas fsicos pueden incluir dolor abdominal,
cefalea, disminucin del apetito, consumo excesivo de alimentos, insomnio y fatiga. Los sntomas conductuales incluyen problemas escolares, ausentismo escolar,
actuacin externa, cambio en los hbitos de alimentacin o de sueo, prdida de
sensaciones placenteras con las actividades cotidianas, deseo de permanecer solo o
aislado y farmacodependencia. Los sntomas psicolgicos incluyen baja autoestima,
sentimientos de desesperanza, tristeza y sensacin de minusvala. Son de importancia los antecedentes personales patolgicos. Los pacientes con enfermedades crnicas o trastornos del aprendizaje estn ms propensos a la depresin. Puede haber
disfuncin familiar y quiz existan antecedentes familiares de depresin o de otros
trastornos psiquitricos.

EXPLORACINFSICA
La exploracin fsica suele ser normal. Puede haber prdida de peso en pacientes
deprimidos con disminucin del apetito. Los pacientes pueden tener aplanamiento
afectivo durante el interrogatorio y la exploracin fsica.

EXMENESDELABORATORIO
No existen pruebas de laboratorio que se realicen en forma sistemtica en pacientes
con sospecha de depresin.

TRATAMIENTO
El tratamiento por lo comn consiste de la combinacin de asesoramiento educativo,
psicolgico y psiquitrico y la administracin de medicamentos. El asesoramiento
puede incluir slo al paciente o a toda la familia.

SUICIDIO
El suicidio es la tercera causa de muerte en adolescentes, despus de los accidentes
y del homicidio. Aunque las adolescentes intentan suicidarse ms que los varones,
stos tienen ms xito en sus intentos de suicidio. Los intentos suicidas a menu-

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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do son una respuesta impulsiva a lo que parece ser un problema menor, que est
compuesto por enormes problemas familiares y sociales. No es consecuencia de
eventos aislados, sino que es el proceso terminal de situaciones extremadamente
frustrantes. Al igual que la depresin, el individuo suicida intenta aliviar los conflictos personales, prdidas o cambios graves percibidos en su estilo de vida. Hay
varios factores de riesgo para el suicidio. Los ms comunes incluyen antecedentes
familiares de depresin o suicidio, intento de suicidio previo, abuso fsico o sexual
y farmacodependencia.

VALORACINDEUNPACIENTECONINTENTOSUICIDA
Al menos 66% de las personas con intento suicida comunican su intento. Esta comunicacin puede llevarse a cabo de diversas formas, de manera directa o vaga. Muchos
comunicados de intentos suicidas son llamadas de auxilio. Las personas que han
tomado la decisin de suicidarse no buscan ayuda; estn convencidos de que no encontraron ayuda y que no hay esperanza. La ausencia de un propsito externo para
intentar el suicidio es un signo ominoso. Sin embargo, con mayor frecuencia el intento es una forma de decir escchenme. Quin toma en serio el intento de suicidio
y quin no? No existen reglas simples y rpidas, pero los siguientes factores pueden
observarse en individuos con intentos serios de suicidio: los intentos llevados a cabo
en forma aislada, tomando precauciones para evitar ser descubiertos, preparativos
con anticipacin para la muerte, otras personas son informadas con anticipacin, se
escribe una nota de suicidio o cuando se ha llevado a cabo una planificacin amplia
del suicidio.

INTERROGATORIO
Interrogar al adolescente con respecto a la ideacin suicida o al intento de suicidio
no induce ni refuerza la idea, de manera que debe interrogarse en forma sistemtica
al adolescente. La mayora de los pacientes se sentir aliviada al traer a colacin un
tema tan delicado; de hecho, tres de cada cuatro personas con ideacin suicida seria
se encuentran dispuestos a comentarlo con el mdico. Se inicia con una serie de preguntas amplias y generales a manera de conversacin. Se escucha sin emitir juicios y
finalmente se realizan preguntas especficas con respecto a depresin y suicidio. Es
posible utilizar la palabra suicidio en el interrogatorio y en los comentarios. El mdico
debe aceptar toda ideacin suicida como un problema grave.

EXPLORACINFSICA
Las anomalas en la exploracin fsica de un paciente adolescente con intento suicida
dependen del mtodo empleado. Aquellos que ingirieron toxinas o dosis excesivas
de medicamentos pueden tener datos especficos por la toxina o por los medicamentos. En el captulo 39 se muestran descripciones de los datos fsicos de varias
ingestiones de drogas y frmacos. Las cicatrices, en especial en las muecas, pueden
ser consecuencia de intentos suicidas previos o de abuso fsico. Con frecuencia es
normal la exploracin fsica.

TRATAMIENTO
En la atencin de estos pacientes debe participar un equipo multidisciplinario, que
incluye a trabajadores sociales, psiclogos y psiquiatras. En trminos generales, todos los adolescentes que han tenido intentos suicidas deben ser hospitalizados. No

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SECCINII/PEDIATRAGENERAL

existe garanta de que un paciente con intento suicida seguir las recomendaciones
durante el tratamiento ambulatorio. La educacin, el asesoramiento y la farmacoterapia si son necesarios, pueden iniciar durante la hospitalizacin.

FARMACODEPENDENCIA
La mayora de los adolescentes ha experimentado el consumo de alcohol, tabaco,
marihuana o diversas combinaciones de stos para el momento en que ingresan a
la educacin media superior. Los adolescentes utilizan alcohol y drogas por diversas razones, lo que incluye la aceptacin social por los compaeros, consumo por
miembros de la familia o compaeros, experimentacin, baja autoestima y conducta
de actuacin externa. Los niveles de consumo de drogas son variables. Algunos adolescentes pueden consumir drogas para experimentar un nuevo fenmeno. Otros
podran participar con fines recreativos o circunstanciales para lograr un efecto especfico deseado bajo condiciones limitadas. Los casos ms graves de abuso o dependencia incluyen a adolescentes con consumo compulsivo de drogas que interfiere
con la funcin biolgica, psicolgica o social.

INTERROGATORIO
Los problemas escolares (disminucin de la asistencia a actividades escolares, bajas
calificaciones o mal desempeo escolar) a menudo son indicios importantes del posible abuso de sustancias. Cambios recientes en los amigos o situaciones de tensin
emocional en la familia, por ejemplo divorcios y muerte pueden conducir a la farmacodependencia. Los padres pueden notar cambios en el estado de nimo que tal
vez estn relacionados con el consumo de drogas o bien ser un signo de un problema
psicolgico subyacente, como depresin. Las conductas que sugieren farmacodependencia como escapar de casa, desalio personal, usar ropa sucia y mayor atencin a
la cultura del consumo de drogas deben hacer surgir la sospecha de farmacodependencia. Algunos adolescentes tienen signos evidentes de uso de drogas o alcohol o
pueden tener problemas legales (p. ej., conducir en estado de intoxicacin) como
consecuencia de la farmacodependencia.

EXPLORACINFSICA
Debe realizarse una exploracin fsica completa, pero en adolescentes son poco frecuentes las manifestaciones fsicas relacionadas con farmacodependencia o supresin.

EXMENESDELABORATORIO
Deben realizarse exmenes de deteccin en sangre y orina en busca de metabolitos
de frmacos o drogas, las pruebas de orina se utilizan ms. Los resultados positivos
y negativos falsos se encuentran en ambos tipos de pruebas. La deteccin al azar
de drogas en adolescentes es un tema de controversia. La American Academy of
Pediatrics no apoya la realizacin de estudios de deteccin en forma aleatoria. Deben realizarse estudios de deteccin de drogas sin el consentimiento del adolescente
nicamente cuando ste se encuentre incapacitado desde el punto de vista mental

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CAPTULO14/PROBLEMASENADOLESCENTES

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para tomar una decisin informada o si existe una razn mdica o legal para realizar
la prueba.

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en la razn y en el grado de consumo de drogas. Aquellos que
experimentan con drogas pueden beneficiarse de la educacin y de la informacin
anticipada. Otros podran necesitar asesoramiento individual. Los adolescentes con
problemas graves de farmacodependencia pueden beneficiarse de programas de tratamiento ambulatorio, por ejemplo Alcohlicos Annimos. Los individuos con afeccin ms grave podran necesitar cierto tipo de programas con hospitalizacin.

BIBLIOGRAFA
Rudolph CD, Rudolph AM, Hostetter MK, et al. Rudolphs Pediatrics, 21st ed. New York:
McGraw-Hill, 2003: 2094.

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SNTOMAS
CARDINALES/
ENFERMEDADES
AGUDAS
COMUNES

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TOS
StephanieStarr

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlasiopatologadelatos.
2. Resumirlasdiferenciasgeneralesdeltratamientodelatosenniosencomparacinconadultos.
3. Denirespeccamentebronquitisyexplicarlasiopatologaytratamientode
estaenfermedadennios.
4. Enumerareldiagnsticodiferencialparatosagudaycrnicaennios,poniendoatencinenlasdiferenciasbasadasenlaedad.
5. D escribirelinterrogatorioylaexploracinfsicapertinentesenelcuidado
de nios que presentan tos y explicar cmo ayudan al diagnstico diferencial.
6. Mencionarlosdiagnsticosmscomunesascomolosquenodebenpasarse
poraltoparadiagnosticartosagudaycrnicaennios.

INTRODUCCIN
La tos es uno de los sntomas peditricos ms comunes encontrados en pacientes
ambulatorios. Las causas ms comunes de tos en nios son las infecciones vricas de
las vas respiratorias altas, y slo se necesitan medidas de apoyo. Sin embargo, la tos
tambin puede ser indicio de una enfermedad aguda grave (neumona lobular con
derrame pleural) o ser una manifestacin inicial de una enfermedad crnica (fibrosis
qustica) en un paciente en edad peditrica. Es importante comprender la fisiopatologa, diagnstico diferencial y tratamiento de la tos no slo para optimizar el trata169

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

miento y comodidad del paciente sino tambin para asegurar el uso cuidadoso de
antibiticos y evitar el uso innecesario de tratamientos.
Existen varios aspectos particulares para nios, los cuales deben considerarse en
la valoracin de los nios con tos:
1. As como la mayor parte de otros sntomas, el diagnstico diferencial de tos puede
variar ampliamente con base en la edad del paciente. Es probable que un adolescente con tos recurrente y sibilancias tenga asma, pero en un lactante con tos recurrente y sibilancias debe considerarse una anomala anatmica como un anillo
vascular.
2. Tpicamente los lactantes tienen datos en la exploracin fsica que son muy diferentes de los que presentan los adultos, tales como ausencia de tos productiva y
datos fiables en la auscultacin de la exploracin de los campos pulmonares.
3. En nios que han experimentado paro cardiopulmonar la gran mayora lo hace
por la insuficiencia respiratoria o la deshidratacin y choque ms que por la patologa cardaca primaria (como infarto agudo del miocardio) como ocurre en adultos. Por tanto es de suma importancia que aquellos que se encuentran al cuidado
de nios sean capaces de reconocer los sntomas y signos de falla respiratoria
inminente para que puedan prevenir un paro cardiopulmonar y tratar en forma
eficaz la enfermedad subyacente.
4. Algunos tratamientos que son eficaces en adultos (p. ej., medicamentos de venta libre) no tienen ventajas sobre el placebo que se ha utilizado en estudios en
nios.
5. En nios son comunes los cuerpos extraos y la ingestin de txicos, por lo que
siempre deben considerarse al realizar el diagnstico diferencial de cualquier sntoma principal en pacientes en edad peditrica. La tos es quiz el sntoma ms
comn que se asocia con inhalacin de cuerpos extraos en nios.
Tambin es valioso comprender el uso del trmino bronquitis porque se relaciona con
el diagnstico y tratamiento de pacientes en edad peditrica con tos. La bronquitis
se define como la inflamacin de la mucosa respiratoria bronquial. En nios no est
bien establecida la definicin clnica de bronquitis y varios estudios han concluido
que esta enfermedad por lo general cede en forma espontnea cuando es de origen
vrico. Es importante considerar que los pacientes en edad peditrica con enfermedad pulmonar crnica (p. ej., fibrosis qustica o traqueobronquitis crnica secundaria a traqueostoma) deben ser excluidos de esta discusin general, porque dichos
pacientes pueden beneficiarse de los antibiticos para tratar una supuesta infeccin
de las vas respiratorias bajas en ausencia de neumona documentada. Pese a la definicin clnica poco clara de la bronquitis en nios, el diagnstico lo realizan con
frecuencia mdicos en entrenamiento y por lo comn se prescriben antibiticos. Los
pacientes en edad peditrica con diagnsticos recurrentes de bronquitis a menudo
tienen asma, que es una de las enfermedades crnicas ms comunes en la infancia.
Muchos pediatras evitan por completo el diagnstico de bronquitis porque a menu-

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CAPTULO15/TOS

171

do ste es sinnimo de infeccin bacteriana en la mente de los padres. Por tanto, se


evitar el trmino bronquitis en este captulo. Ms adelante se discute el tratamiento
del paciente en edad peditrica con tos aguda prolongada cuando se han excluido
los diagnsticos de asma, neumona u otros.

ANATOMAYFISIOPATOLOGA
Para realizar un diagnstico eficaz deben comprenderse las ciencias bsicas que se
encuentran detrs de los sntomas cardinales. El objetivo primordial de la tos es eliminar las secreciones y material extrao inhalado. La tos ocurre porque los pacientes
tosen en forma voluntaria o porque hay un reflejo involuntario de sta. El moco o
cuerpo extrao inicia este reflejo por estimulacin de los receptores de la tos a travs
de la va respiratoria (nariz, senos paranasales, faringe, laringe, trquea, bronquios de
grueso calibre, bronquiolos terminales, o ambos). Los impulsos aferentes de estos
receptores viajan a travs de los pares craneales hacia el centro de la tos en el bulbo
raqudeo, donde los impulsos eferentes estimulan el cierre coordinado de la glotis
y la contraccin del diafragma, pared torcica, pared abdominal y musculatura del
piso plvico.
La anatoma de la tos consiste de tres fases: inspiratoria, compresiva y espiratoria.
Durante la fase inspiratoria la glotis se cierra despus de una inspiracin profunda.
La fase compresiva es breve y se define por un incremento en la presin intratorcica
generado a travs de la contraccin de los msculos espiratorios. En la fase espiratoria la glotis se abre y el aire se expulsa enrgicamente, limpiando la va respiratoria
de moco y del material extrao.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Los educadores han observado que los mdicos capacitados valoran los dilemas
diagnsticos (sntomas cardinales) al realizar un diagnstico diferencial temprano.
Los mdicos utilizan el interrogatorio y la exploracin fsica para incluir o excluir los diagnsticos que se encuentran en dicha lista. Los estudios de laboratorio y radiogrficos se utilizan entonces para confirmar o descartar el diagnstico
final. Los estudiantes de los primeros aos de la carrera de medicina a menudo
encuentran que las categoras generales son tiles para organizar sus diagnsticos
diferenciales hasta que tienen ms experiencia con los pacientes y se han informado
ms extensamente acerca de los sntomas cardinales que encuentran. Conforme se
valoran ms pacientes y se comprende ms acerca de los sntomas cardinales, el
mdico depende cada vez menos de las listas y cuadros para elaborar el diagnstico
diferencial.
Hay muchos mtodos posibles para establecer el diagnstico diferencial en nios
con tos. Primero es importante considerar si el paciente tiene algn trastorno mdico
que incremente el riesgo de un diagnstico ms grave o poco frecuente. Por ejemplo,
los pacientes con inmunosupresin crnica (cnceres, lupus eritematoso sistmico,

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

inmunodeficiencia especfica) o diabetes mellitus estn en mayor riesgo de enfermedades infecciosas. Los nios con enfermedades pulmonares crnicas, como las
que se mencionaron antes, tambin estn en mayor riesgo de infecciones de las vas
respiratorias bajas. Despus se debe considerar cmo organizar el diagnstico diferencial. La lista de posibles diagnsticos puede clasificarse con base en tos aguda (<3
semanas) o crnica, ubicacin anatmica (causas nasales, por debajo de la nariz pero
por arriba de las cuerdas vocales, al nivel de las cuerdas vocales y en la bifurcacin
de la trquea, etc.), caractersticas de la tos y edad del paciente. Otro mtodo es considerar los tipos de estmulos que pueden desencadenar la tos (mecnicos, inflamatorios infecciosos, qumicos, calor o fro, psicgenos, toxinas).
Un mtodo prctico es empezar por considerar las causas ms comunes y los
trastornos que no deben pasarse por alto (como aquellos que tienen mayor riesgo
para morbilidad y mortalidad) y despus considerar el diagnstico diferencial de
acuerdo con la edad para tos aguda (<3 semanas) o crnica. Es til recordar que
al menos 90% de los casos de tos en nios son causados por infeccin de las vas
respiratorias (infeccin de vas respiratorias altas, laringotraqueobronquitis, neumona, bronquiolitis, tos ferina) pero en nios con tos marcadamente prolongada deben
considerarse las causas no infecciosas. En los cuadros 15-1 y 15-2 se mencionan los
diagnsticos ms y menos comunes que pueden presentarse como tos crnica o aguda. En el cuadro 15-3 se mencionan los diagnsticos esenciales en nios con tos. (Para
informacin ms detallada sobre infeccin de vas respiratorias altas, vase el cap.
20.) La tos crnica benigna sin sibilancias parece ser un trastorno diferente del asma,
porque la tos crnica sin sibilancias, en nios que por lo dems tienen buen estado
general y sin factores de riesgo asmtico, no responde al tratamiento para asma y se
resuelve en forma espontnea.

INTERROGATORIO
Como se mencion antes, el interrogatorio es esencial para el diagnstico diferencial.
El interrogatorio del padecimiento actual se inicia con preguntas que describen los
sntomas cardinales: Cundo inici la tos (duracin)? Esto clarifica si se est formulando el diagnstico diferencial por tos aguda (<3 semanas) o crnica. Con qu
frecuencia? En qu horario? La tos crnica que ocurre en las noches sugiere asma o
secrecin retronasal as como rinitis alrgica o sinusitis. Hay factores que la agravan
o la alivian? La tos relacionada con los alimentos sugiere reflujo gastroesofgico o
aspiracin, en tanto que la tos que se desencadena por ejercicio o temperatura fra
es sospechosa de asma. La tos es hmeda o seca? Una tos seca sugiere laringotraqueobronquitis, en tanto que una tos espasmdica debe alertar al mdico acerca de
la posibilidad de tos ferina. La tos es seca y superficial como se observa con frecuencia en el asma? La carraspera sugiere secrecin retronasal en tanto que la tos de
foca (especialmente la que desaparece por la noche) sugiere tos psicgena. Aunque
la identificacin de produccin de esputo puede ser til en el diagnstico diferencial
en pacientes adultos, esto es menos til en nios porque los pacientes jvenes con
frecuencia degluten el esputo.

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CAPTULO15/TOS

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Cuadro15-1Diagnsticodiferencialdelatosaguda(<3semanas)

Ms
comn

Menos
comn

Lactantes
(0a12meses)

Niospequeos
(1a5aos)

Infecciones
Vricas(influenza,
RSV,parainfluenza,
adenovirus,
rinovirus)
Infeccinde
vasrespiratorias
altas
Laringotraqueobronquitis
Bronquiolitis
Neumonavrica
Bacterianas
Neumona
bacteriana
Otrasinfecciones
Chlamydia
pneumoniae
Tosferina
Anatmicas/
ingestin
Cuerpoextrao

Infecciones
Vricas
Infeccindevas
respiratoriasaltas
Laringotraqueobronquitis
Neumona
Bacterianas
Neumona
Sinusitis
Otras
Mycoplasma
pneumoniae
Sndrome
coqueluchoide

Anatmicas/ingestin
Ingestinde
custicos

Infecciones
Vricas
Infeccinde
vasrespiratorias
altas
Neumona
Bacterianas
Neumona
Sinusitis
Otras
Neumona
atpica(p.ej.,
Mycoplasma)

Anatmicas/ingestin
Cuerpoextrao

Infecciosas
Bacterianas
Traquetis
bacteriana

Infecciones
Tuberculosis
Otras
Reflujo
gastroesofgico

Niosmayores
yadolescentes
(5a18aos)

Anatmicas/ingestin
Ingestindecusticos
Infecciones
Tuberculosis

Cncer
Linfoma
(compresin
causadapor
unatumoracin
mediastnica)
Leucemia
linfoblsticaaguda
(infeccinpor
inmunodeficiencia
relativa)

Cncer
Leucemialinfoblstica
aguda(infeccinpor
inmunodeficiencia
relativa)
RSV=virussincitialrespiratorio.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro15-2Diagnsticodiferencialdelatoscrnica

Ms
comn

Menos
comn

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Niosmayores
yadolescentes
(5a18aos)

Lactantes
(0a12meses)

Niospequeos
(1a5aos)

Infecciones
Vricas
Tosprolongada
porinfeccinde
vasrespiratorias
altas
Bronquiolitis
Neumona
Bacterianas
Neumona
Otras
Chlamydia
pneumoniae
Tosferina

Infecciones
Vricas
Tosprolongada
porinfeccinde
vasrespiratorias
altas
Neumona
Bacterianas
Sinusitis
Neumona
Otras
Mycoplasma
pneumoniae
Tosferina

Infecciones
Vricas
Tos
prolongada
porinfeccin
devas
respiratorias
altas
Neumona
Bacterianas
Sinusitis
Neumona
Otras
Mycoplasma
pneumoniae
Tosferina

Inflamatorias
Asma

Inflamatorias
Asma
Rinitisalrgica

Inflamatorias
Asma
Rinitisalrgica

Irritativas
Tabaquismopasivo

Irritativas
Tabaquismopasivo

Anatmicas/ingestin
Cuerpoextrao

Anatmicas/ingestin
Cuerpoextrao

Irritativas
Tabaquismo
pasivo
Consumode
tabaco

Otras
Reflujo
gastroesofgico

Otras
Tosbenigna
persistentesin
sibilancias

Otras
Tosbenigna
persistentesin
sibilancias

Anatmicas/ingestin
Malformacin
congnita
Anillos
vasculares

Anatmicas/ingestin
Malformacin
congnita
Anillos
vasculares

Irritativas
Inhalacinde
solventes
(contina)

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CAPTULO15/TOS

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Cuadro15-2Diagnsticodiferencialdelatoscrnica(continuacin)

Menos
comn

Lactantes
(0a12meses)

Niospequeos
(1a5aos)

Malformacin
adenomatoide
qustica
Quiste
broncgeno
Traqueomalacia
Fstula
traqueoesofgica

Malformacin
adenomatoide
qustica
Quiste
broncgeno
Traqueomalacia
Fstula
traqueoesofgica

Insuficienciacardaca
congestiva

Compresin(p.
ej.,tumoraciones
mediastnicas)

Trastornosgenticos
Fibrosisqustica

Trastornosgenticos
Fibrosisqustica
Deficienciade1
antitripsina

Aspiracinrecurrente

Niosmayores
yadolescentes
(5a18aos)
Compresin
Cncer(p.ej.,
linfomacon
tumoracin
mediastnica)
Trastornos
genticos
Fibrosisqustica
Deficienciade
1antitripsina
Inmunodeficiencias
Broncoaspiracin
recurrente

Discinesiaciliar
primaria

Inmunodeficiencia
Infecciones
Tuberculosis

Broncoaspiracin
recurrente

Infecciones
Tuberculosis

Discinesiaciliar
primaria

Tospsicgena

Infecciones
Tuberculosis
Toscomotic

Luego se pregunta acerca de los sntomas respiratorios asociados. Hay estridor?


Esto ayuda en forma importante a establecer el diagnstico diferencial (lo que incluye laringotraqueobronquitis y traquetis bacteriana). La disfona tambin sugiere
laringotraqueobronquitis. El preguntar sobre sibilancias puede ser til cuando uno
de los padres o un adolescente mayor tiene conocimiento acerca de lo que significan

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176

SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro15-3Diagnsticosesencialesencasosdetos

Tosaguda
(<3semanas)

Toscrnica
(>3semanas)

Lactantes(0a12
meses)

Cuerpoextrao

Niospequeos
(1a5aos)

Cuerpoextrao
Ingestinde
custicos

Asma
Fibrosisqustica
Anomalasanatmicas
congnitas
Anillovascular
Fstulatraqueoesofgica
Traqueobroncomalacia
Hendiduralarngea
Hemangioma
Asma
Cuerpoextrao
Fibrosisqustica

Niosyadolescentes
(5a18aos)

Asma
Cuerpoextrao

las sibilancias. Para un mdico las sibilancias sugieren obstruccin de la va area,


pero estos antecedentes deben ser interpretados con precaucin porque algunos padres describen como sibilancias el ruido de respiracin de las vas areas altas por
congestin nasal. Se pregunta especficamente acerca de los signos y sntomas de
incremento en el trabajo respiratorio con el esfuerzo (ejercicio en nios y alimentacin en lactantes). En lactantes y nios muy pequeos los padres pueden describir la
respiracin como rpida o difcil; ellos pueden observar tiros intercostales o incluso
cianosis. Los nios mayores o los adolescentes suelen describir la sensacin de dificultad para respirar (disnea). El interrogatorio o los datos en la exploracin fsica de
dificultad respiratoria deben alertar al mdico sobre una enfermedad ms grave. El
dolor torcico en un contexto de tos aguda con frecuencia se observa con el asma as
como el dolor de la pared torcica por tos y el dolor causado por derrames pleurales. La hemoptisis, que es relativamente rara en pacientes en edad peditrica puede
sugerir epistaxis o una enfermedad pulmonar ms grave como tuberculosis, fibrosis
qustica y otras causas de bronquiectasias. Esto puede ocurrir con la aspiracin de un
cuerpo extrao y puede confundirse con sangre que se origina del tubo digestivo.
La siguiente parte del padecimiento actual debe ayudar al mdico a incluir o
excluir la posibilidad de una infeccin generalizada. Ha tenido fiebre? Ha tenido cambios en el nivel de actividad o de alerta? Un lactante o un nio que no
interacta con el medio ambiente (no juega o no est activo, no establece contacto
ocular con el mdico) y se encuentra excesivamente somnoliento o irritable tiene
una infeccin grave como meningitis hasta que se demuestre lo contrario. Por esta

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razn los pediatras utilizan el trmino letargo slo para referirse a pacientes de quienes sospechan que su estado mental se encuentra alterado y que requieren estudios
para meningitis. La cefalea y la faringodinia solas sin tos sugieren faringitis causada
por estreptococos, pero la trada de tos, cefalea y faringodinia sugieren influenza.
La rinorrea puede sugerir una infeccin generalizada pero tambin llega a observarse en la rinitis alrgica. Los nios con exposicin reciente a enfermedades (en el
hogar, escuela o guardera) es ms probable que tengan una infeccin. El considerar
la estacin del ao (la bronquiolitis es ms comn en enero y febrero en tanto que la
laringotraqueobronquitis es ms comn en el otoo) es til para disminuir la lista de infecciones posibles. El interrogatorio sobre la vacunacin es importante para
identificar a los lactantes y nios que no han sido vacunados contra la tos ferina. El
interrogatorio sobre viajes realizados no siempre es necesario pero puede revelar el
riesgo de tuberculosis en un nio con tos crnica y que viaj en forma reciente a una
regin endmica con tuberculosis.
Adems de los viajes, se debe preguntar acerca de las exposiciones ambientales
como tabaquismo pasivo. En ocasiones es fcil obtener un interrogatorio claro por
ingestin de cuerpos extraos; si no hay antecedentes se pregunta acerca del acceso a
juguetes pequeos, partes o alimentos o por un hermano que en forma inocente haya
alimentado a su hermano o hermana ms pequeo con un objeto que represente
un peligro de asfixia.
Como parte del interrogatorio del padecimiento actual se debe obtener ms informacin que pueda ayudar en el tratamiento del nio con tos. En lactantes y nios
es particularmente importante identificar a los pacientes que se encuentran deshidratados porque esto suele afectar el tratamiento del paciente. El paciente ha estado
tomando lquidos? El paciente perdi lquidos por vmito o diarrea? En nios que
an utilizan paales, los padres pueden estimar fcilmente los cambios en la diuresis. Los padres notan la ausencia de lgrimas con el llanto lo cual tambin sugiere
deshidratacin.
Es importante incluir al menos un breve interrogatorio sobre los antecedentes
personales patolgicos incluso para pacientes con tos aguda. La tos es recurrente?
Esto puede sugerir asma, fibrosis qustica o rinitis alrgica. En lactantes menores
el interrogatorio sobre el embarazo y antecedentes perinatales puede ser til para
identificar a lactantes en riesgo de bronquiolitis (lactantes prematuros y aquellos
con enfermedad pulmonar crnica), neumona por Chlamydia (madre tratada por
Chlamydia durante el embarazo) o neumona bacteriana (madre colonizada con estreptococos del grupo B). El nio tiene antecedentes de cardiopatas? Si es as se
debe considerar insuficiencia cardaca congestiva. Como se mencion antes es importante conocer si el nio o el adolescente estn inmunodeprimidos (infeccin por
virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], inmunodeficiencia primaria, quimioterapia y esteroides o frmacos para evitar el rechazo de rganos slidos trasplantados) y por tanto tiene mayor riesgo de infeccin. El nio tiene antecedentes de infecciones oportunistas o bacterianas recurrentes? Se considera la posibilidad de una
inmunodeficiencia no diagnosticada. Los antecedentes familiares de enfermedades
atpicas (asma, alergia, dermatitis atpica) pueden ser tiles para el diagnstico de
asma o de alergias. Es importante preguntar acerca de los antecedentes familiares
de fibrosis qustica si el nio con tos crnica ha aumentado muy poco de peso, tiene
sibilancias recurrentes o diarrea crnica o ambos. Un miembro de la familia con tu-

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berculosis activa o tos no diagnosticada y fiebre puede apuntar a tuberculosis como


el posible diagnstico.

EXPLORACINFSICA
Es necesario obtener informacin pertinente de la exploracin fsica para realizar el
diagnstico diferencial adems de ayudar en el tratamiento del paciente. No puede
sobrestimarse la importancia de la observacin en pacientes en edad peditrica con
cualquier sntoma principal. Es til considerar la apariencia en general en tres amplias categoras: buen estado general, enfermo pero no txico y txico o letrgico.
Estas descripciones ayudan al mdico a identificar alguna enfermedad grave en el
nio y a documentar en forma correcta su estado en el expediente mdico. Se evitan
bien desarrollado, bien nutrido porque sta es slo una descripcin general. Se
considera describir al nio como sonriente o juguetn. Con mayor frecuencia los
nios que estn enfermos parecen incmodos, cansados, y quiz muy apegados con
sus padres en el consultorio. Sin embargo estos pacientes interactan brevemente
con el padre y el mdico y deben consolarse con facilidad en los brazos de los padres.
Los nios que se encuentran enfermos de gravedad (con estado de choque, meningitis, deshidratacin grave y otras causas de alteracin del estado mental) no interactan con el entorno. La observacin tambin es importante para identificar cianosis
y dificultad respiratoria (lo cual se discute con mayor detalle ms adelante).
Los signos vitales y los parmetros de crecimiento tienen la misma importancia
en el diagnstico y tratamiento de pacientes en edad peditrica con tos. La frecuencia
respiratoria debe medirse al observar los movimientos de la pared torcica alrededor de 60 s o dos perodos en 30 s y compararse con las cifras normales. El mejor
hallazgo para excluir y descartar neumona en lactantes y en nios pequeos es la ausencia
de taquipnea. La presencia de fiebre sugiere infeccin. La taquicardia puede significar deshidratacin, fiebre y dolor o ambos. En pacientes con cianosis, taquipnea u
otras evidencias de dificultad respiratoria debe utilizarse la oximetra de pulso. En
lactantes y nios pequeos el porcentaje de prdida de peso de los ndices basales
puede ayudar a determinar la gravedad de la deshidratacin. En un paciente con
tos crnica o sibilancias recurrentes y poco incremento en el peso se debe sospechar
fibrosis qustica.
La exploracin respiratoria inicia con la frecuencia respiratoria e incluye la exploracin pulmonar y valoracin de la respiracin del paciente. Para realizar esto los
lactantes y nios pequeos se examinan mejor a distancia con el pecho expuesto por
completo para medir la frecuencia respiratoria y observar el incremento de trabajo
respiratorio. Es importante recordar que un nio dormido tal vez no manifieste dificultad respiratoria pero que el mismo nio puede tener mayor trabajo respiratorio
cuando despierte y se encuentre activo. Adems, los lactantes y nios con laringotraqueobronquitis pueden mostrar estridor cuando se encuentran activos o agitados
pero no cuando se encuentran en reposo.
El estridor merece atencin especial. El diagnstico ms comn en nios que
se presentan con tos y estridor es el de laringotraqueobronquitis vrica. El estridor

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puede ser inspiratorio, bifsico o espiratorio, dependiendo de la ubicacin del estrechamiento de la va area. Por ejemplo, en la laringotraqueobronquitis el estridor
suele ser bifsico porque el estrechamiento ocurre en las cuerdas vocales. Un cuerpo
extrao debajo de las cuerdas vocales (p. ej., en la trquea) puede presentarse como
estridor espiratorio; la obstruccin por arriba de las cuerdas vocales llega a presentarse con estridor inspiratorio aislado.
En lactantes y nios pequeos el esfuerzo respiratorio, aleteo nasal y tiros intercostales son manifestaciones de incremento en el trabajo respiratorio (insuficiencia respiratoria). Durante la respiracin normal el margen costal tpicamente no se
mueve mucho (si se mueve, lo hace hacia arriba y hacia fuera porque el diafragma
desplaza en forma normal el borde costal hacia fuera). En la obstruccin area la depresin del diafragma puede aplicar traccin hacia dentro del trax lo que ocasiona
movimientos paradjicos de la pared torcica durante la inspiracin. La respiracin
paradjica o la respiracin abdominal se observa cuando el abdomen se desplaza
hacia fuera mientras que el trax se desplaza hacia dentro durante la inspiracin.
La auscultacin pulmonar es la parte final de la exploracin respiratoria. Aunque
sta es la parte de la exploracin que la mayora de los mdicos con poca experiencia
prioriza en pacientes con enfermedades respiratorias, los lactantes pueden presentarse con enfermedad respiratoria importante sin datos pulmonares anormales en la
auscultacin. Para un explorador novato puede ser difcil distinguir los ruidos de
la va area superior que se transmiten hacia el trax en lactantes y nios pequeos
de los ruidos pulmonares adventicios verdaderos. La maniobra ms fcil es colocar
el estetoscopio sobre la nariz y boca del nio; si los ruidos son ms fuertes de los
que se escuchan en el trax stos son de la va area superior. Es importante medir
la cantidad de aire en movimiento; los pacientes con crisis asmtica grave pueden
no tener sibilancias en la exploracin porque en esencia no hay movimiento de aire.
Una razn prolongada de la fase inspiratoria/fase espiratoria sugiere obstruccin de
la va area.
Existe confusin acerca de la nomenclatura de algunos de los ruidos pulmonares adventicios. Los trminos estertores crepitantes y estertores subcrepitantes se utilizan como sinnimos para describir el ruido de chasquido que ocurre al final de
la inspiracin. Las sibilancias son ruidos continuos que pueden ocurrir durante la
inspiracin y la espiracin. Pueden ser musicales y de tono alto. Las sibilancias a
menudo pueden apreciarse al escuchar los ruidos de la respiracin de la boca de
lactantes y nios pequeos (sibilancias audibles). Las sibilancias se observan con
mayor frecuencia en el asma, presencia de cuerpos extraos (tpicamente sibilancias
unilaterales) y bronquiolitis en lactantes. El trmino estertores gruesos tpicamente se
refiere a los ruidos continuos de tono bajo que son similares a un ronquido. El soplo
anfrico (cuando se escuchan ruidos en los campos pulmonares similares a los que
se perciben al auscultar directamente sobre la trquea) sugiere sndrome de consolidacin, por ejemplo neumona.
La exploracin de cabeza, odos, ojos, nariz y faringe puede ser til para determinar la causa de la tos. En pacientes jvenes es prudente considerar la exploracin
de las membranas timpnicas y de la faringe al final de la exploracin porque estas
maniobras son ms invasoras que las otras. El eritema de las conjuntivas puede sugerir conjuntivitis alrgica con rinitis alrgica como causa de la tos. Esto tambin quiz

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signifique una conjuntivitis vrica dado el diagnstico de sndrome vrico. El edema


periorbitario sugiere sinusitis etmoidal. El edema de la mucosa nasal no es un dato
especfico y puede observarse en infeccin vrica de vas respiratorias altas, sinusitis
bacteriana y rinitis alrgica aunque la mucosa es tpicamente ms plida y blanda en
la rinitis alrgica. Los plipos nasales deben alertar al mdico sobre la posibilidad
de fibrosis qustica. En la rinitis alrgica son comunes las lneas nasales y las manchas oscuras u ojeras bajo los ojos. La presencia de lquido en el odo medio sugiere
un proceso vrico o rinitis alrgica. El lquido en el odo medio con inflamacin de
las membranas timpnicas sugiere otitis media aguda, la cual puede observarse ya
sea como un proceso vrico primario o un proceso bacteriano secundario. Ambas
ocurren con frecuencia en el contexto de un nio con tos por una infeccin vrica de
vas respiratorias altas. Las mucosas orales secas sugieren al menos deshidratacin
leve as como la ausencia de lgrimas, lo cual afecta el tratamiento de los pacientes.
En la rinitis alrgica puede observarse el aspecto en empedrado en la pared farngea
posterior (folculos linfoides hipertrficos que se observan en la secrecin retronasal
crnica).
Durante la exploracin fsica peditrica hay varios datos que pueden proporcionar informacin sobre la causa de la tos, adems de los ya numerados. La linfadenopata por lo general se valora al palpar la cara posterior o anterior del cuello y los
ganglios submandibulares durante la exploracin de cuello y se observa con mayor
frecuencia en la infeccin de vas respiratorias altas. Se debe recordar que aunque la
linfadenopata regional es comn, la linfadenopata generalizada (como los ganglios
grandes en las ingles o regin axilar) debe originar la sospecha de cncer. Un exantema puede significar un sndrome vrico (exantema vrico) o puede alertar al mdico
sobre atopa (dermatitis atpica o eccema) y sugerir rinitis alrgica o asma. El retraso
en el crecimiento y los dedos en palillo de tambor son signos de un proceso crnico
o recurrente como fibrosis qustica y cardiopatas congnitas.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
La mayora de los nios y adolescentes con tos no requiere estudios de laboratorio
porque stos no ayudan en el diagnstico o tratamiento. Es poco probable que la
radiografa torcica sea positiva para una neumona si todos los signos clnicos (frecuencia respiratoria, auscultacin y trabajo respiratorio) son negativos.
Los nios con tos aguda con mal estado general (lo que incluye la presencia de dificultad respiratoria) o que tienen tos crnica pueden beneficiarse de una valoracin
adicional. Las radiografas torcicas deben considerarse en nios con insuficiencia
respiratoria y en aquellos en quienes se sospecha neumona con base en otros datos
en la exploracin. Es posible observar los cuerpos extraos radiopacos en la va area
o en las radiografas torcicas. La biometra hemtica completa puede identificar a
un paciente con un proceso de bacteriemia con base en leucocitosis con desplazamiento hacia las clulas ms inmaduras. Tambin se identifican pacientes en quien
se sospeche leucemia con base en los resultados extremos de leucocitosis, leucopenia
y de otras lneas celulares (anemia o trombocitopenia). La eosinofilia puede sugerir
atopia.

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Los estudios de antgenos vricos pueden ser tiles para el diagnstico y tratamiento de tos aguda. Suelen obtenerse las secreciones nasales por medio de un
dispositivo de succin para virus sincitial respiratorio (RSV) (causante de bronquiolitis) o influenza (causante de bronquiolitis o sndrome de influenza clsico). Para
confirmar el diagnstico de influenza se toma una muestra de las secreciones de la
nasofaringe con un hisopo que se enva para estudio. Los nios de alrededor de dos
aos de edad con la trada de tos, fiebre y faringodinia que se presentan en las primeras 48 h de la enfermedad deben someterse a una prueba para influenza porque
los medicamentos antivricos pueden acortar el curso de la enfermedad. A los nios
y adolescentes con antecedentes sugestivos de tos ferina se les debe realizar prueba,
porque el tratamiento puede limitar los sntomas y disminuir la probabilidad de
diseminar la enfermedad.
En nios de edad escolar y en adolescentes con tos crnica puede ser de utilidad
la espirometra cuando se sospeche diagnstico de asma pero el tratamiento de primera lnea no ocasiona mejora. Tambin pueden indicarse otras pruebas de segunda lnea. La prueba de cloruro en sudor es la prueba de primera lnea para descartar
fibrosis qustica pero como hay muchas mutaciones genticas que causan fibrosis
qustica una prueba negativa en sudor no descarta el diagnstico. La broncoscopia
se utiliza para localizar un cuerpo extrao inhalado, investigar colapso persistente,
confirmar malformaciones anatmicas u obtener tejido del nio quien an no tiene
diagnstico o se sospecha de sndrome de discinesia ciliar. El estudio con trago de
bario revela compresin esofgica que puede ser diagnstica para identificar anillos
vasculares que son los causantes de la tos crnica con o sin sibilancias en nios; la
prueba de pH es til para ligar los sntomas con reflujo gastroesofgico. En nios
en quienes se sospechan anomalas como una masa en la va area alta o laringotraqueomalacia importante es muy til la valoracin por el otorrinolaringlogo. La
prueba de inmunodeficiencia y 1 antitripsina tambin puede estar indicada.
Es difcil obtener esputo de nios pequeos pero es importante para enviarlo a
cultivo y sensibilidad en pacientes que se sabe tienen fibrosis qustica. La bsqueda
de bacilo acidorresistente en esputo (AFB) debe enviarse para tincin y cultivo si se
ha diagnosticado tuberculosis pulmonar con base en una prueba positiva de derivado protenico purificado y datos radiogrficos compatibles.

TRATAMIENTO
La tos aguda por lo general es el resultado de una enfermedad vrica y estn indicadas todas las medidas tpicas de apoyo. En ocasiones es til reducir la ansiedad
de los padres al eliminar las preocupaciones con respecto a la tos. En la tos leve no
especfica debe tranquilizarse a los padres de que la tos es una parte normal de la
enfermedad que es protectora y que ceder en forma espontnea. Los estudios con
asignacin al azar y grupo testigo no sugieren que los medicamentos de venta libre para tratamiento de resfriados (antitusgenos, antihistamnicos, combinaciones
de descongestionantes nasales, combinaciones fijas de frmacos y antihistamnicos)
sean ms eficaces que el placebo para tratar la tos aguda en nios. Tampoco hay evi-

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dencia de que los narcticos como la codena sean ms eficaces que el placebo para
tratar la tos aguda en pacientes en edad peditrica.
En el tratamiento de la tos aguda en nios la consideracin ms importante es el
uso sensato de los antibiticos. stos no deben prescribirse en nios sanos a menos
que se diagnostique infeccin bacteriana (como neumona). Los nios con enfermedad pulmonar subyacente (traqueobronquitis crnica por traqueostoma, displasia
broncopulmonar, hipoplasia pulmonar, fibrosis qustica) pueden beneficiarse del
tratamiento dirigido especficamente a Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa u otras infecciones especficas.
A los nios con tos crnica se les deben realizar estudios como se mencion antes,
con un tratamiento que se ajuste a la enfermedad. El broncoespasmo debe ser una
consideracin oportuna en nios con tos crnica y sibilancias; en este caso un ciclo
de salbutamol puede ser diagnstico y potencialmente teraputico.

BIBLIOGRAFA
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FIEBRE
StephanieStarr

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Denirlaebreenlactantesynios.
2. Resumir las diferencias generales en el tratamiento de la ebre en nios y
adultos.
3. Describirlasiopatologadelaebre.
4. Describirlosdiferentesmtodospararegistrarlatemperaturayenumerarlas
ventajasydesventajasdecadaunodestos.
5. Describir el diagnstico diferencial de la ebre en nios, con atencinalas
diferenciasconbaseenlaedad.
6. Enumerarlainformacinpertinenteobtenidaporinterrogatorioyexploracin
fsica al valorar a nios con ebre y comprender las formas para facilitar el
diagnsticodiferencial.
7. Establecerlosdiagnsticosmscomunesylosdiagnsticosesencialesencaso
deebre.
8. Analizar brevemente la valoracin y tratamiento de la ebre en lactantes y
nios,conespecialatencinaltratamientodeniospequeosconebresin
unafuenteobvia.

INTRODUCCIN
La fiebre es uno de los sntomas ms comunes en lactantes y nios en la prctica
peditrica. Se calcula que hasta 30% de todas las consultas con el pediatra son por
fiebre, y los padres ansiosos realizan innumerables llamadas telefnicas a los mdi183

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cos familiares y servicios de enfermera. Desde el punto de vista fisiolgico la fiebre


es beneficiosa, rara vez es peligrosa y no necesita tratamiento sistemtico. La mayor
parte de los cuadros febriles son sndromes vricos, una proporcin pequea de estas
enfermedades son infecciones bacterianas graves (bacteriemia con o sin septicemia,
meningitis, infeccin de vas urinarias, artritis sptica, osteomielitis). Estas infecciones pueden causar morbilidad y mortalidad significativas.
La atencin de lactantes y nios con fiebre presenta algunos retos. Los lactantes
con fiebre con infecciones bacterianas graves pueden tener buen aspecto general y
no tener otras manifestaciones de la infeccin adems de la fiebre. Las infecciones
bacterianas localizadas en nios pequeos pueden diseminarse con rapidez y causar
septicemia y bacteriemia. En una era de resistencia creciente a los antibiticos, el uso
sensato de estos frmacos es de mayor importancia que nunca. El personal sanitario
busca diferenciar la fiebre en nios con enfermedades graves de aquellas enfermedades vricas benignas y cada vez se hace ms importante proporcionar atencin
sanitaria rentable y basada en evidencias. Los padres preocupados tambin pueden
presentar fobia a la fiebre o tener la percepcin de que la fiebre es peligrosa. Es responsabilidad del mdico educar a la familia en este sentido. A causa de estos retos,
es fundamental que el pediatra utilice sus conocimientos con respecto a la fiebre y
tenga la capacidad de obtener un interrogatorio apropiado, realizar una exploracin
fsica apropiada y elegir los estudios diagnsticos necesarios para identificar y tratar
correctamente a los nios con enfermedades graves.

FISIOPATOLOGA
La fiebre es un trastorno de la termorregulacin y ocurre cuando se establece un
punto de ajuste hipotalmico ms alto. El cuerpo incrementa su temperatura central (definida como la temperatura en la arteria pulmonar) hasta el nuevo punto de
ajuste. Un desencadenante inicial (como una infeccin vrica) causa la liberacin
de citocinas por los macrfagos, como la interleucina 1 y la interleucina 6. Estas sustancias qumicas actan en el hipotlamo anterior para incrementar las concentraciones locales de prostaglandina E2 que incrementan el punto de ajuste del termostato a un nivel ms alto. Cierta evidencia sugiere que la vasopresina y la hormona
estimulante de los melanocitos pueden desempear una funcin de seguridad al
limitar la temperatura que puede alcanzarse. El cuerpo incrementa su temperatura
central hasta el nuevo punto de ajuste a travs de varios mecanismos que incluyen
a los escalofros (movimientos musculoesquelticos que incrementan la produccin
de calor), vasoconstriccin perifrica e inhibicin de la sudoracin (para prevenir la
prdida de calor).
A diferencia de la fiebre, que se define como una termorregulacin anormal, la
hipertermia ocurre en casos de produccin excesiva de calor pese a termorregulacin
normal. Situaciones como la produccin inapropiada de calor (como ocurre en la
tormenta tiroidea), incapacidad para disipar el calor (uso excesivo de ropas), temperatura ambiental elevada y ejercicio extenuante ocasionan la produccin de ms
calor del que logra disipar el organismo a travs de mecanismos normales. Una o varias de estas fuerzas pueden causar que la temperatura corporal exceda el punto de

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ajuste hipotalmico. La fiebre causa que el cuerpo incremente su temperatura para


satisfacer un punto de ajuste anormalmente elevado, mientras que la hipertermia
causa que el cuerpo disminuya su temperatura para regresar al punto de ajuste normal. El rubor, la vasodilatacin perifrica y la sudoracin ocurren para perder tanto
calor como sea posible y para reducir la temperatura corporal central. La hipertermia
puede dar origen a temperaturas peligrosamente elevadas y aunque es poco comn
en nios, se acompaa de mortalidad significativa (80%).
La fiebre es parte de los mecanismos de defensa natural corporal contra las infecciones. Este efecto favorable se atribuye en gran medida a la interleucina 1. La fiebre
incrementa la actividad bactericida de los leucocitos y su movilidad, e incrementa
los efectos de los interferones, y disminuye la capacidad de ciertos oligoelementos
(en particular el hierro) que son necesarios para algunas bacterias. Algunos estudios
en animales sugieren que los organismos que son incapaces de desencadenar fiebre
experimentan mayor mortalidad.
Se han utilizado varios mtodos para medir la temperatura corporal en lactantes
y nios, y es importante comprender las ventajas y limitaciones de cada mtodo. El
mtodo ideal para la medicin de la temperatura es obtener una muestra de sangre
de la arteria pulmonar, pero esto requiere penetracin corporal significativa. La temperatura rectal es el siguiente mtodo para obtener la temperatura central precisa. En
forma tradicional se han utilizado termmetros de vidrio (con alcohol o mercurio),
pero cada vez se utilizan con mayor frecuencia los termmetros digitales. El termmetro se lubrica y se introduce 3 a 7 cm en el conducto anal. La temperatura rectal
mxima se registra en 2 a 3 min cuando se utiliza un termmetro de vidrio y en
30 s cuando se utiliza un termmetro digital. La medicin de la temperatura rectal es
el mtodo preferido en nios porque mide la temperatura corporal central en forma
ms precisa y no se ve afectada por la temperatura del entorno. En nios mayores
se evita por razones de comodidad y no debe practicarse este mtodo en pacientes
en edad peditrica en quienes existe preocupacin significativa por traumatismos
rectales menores (p. ej., pacientes con neutropenia). Algunos padres estn preocupados con respecto a la lesin de un nio al medir la temperatura rectal, pero en una
revisin de 30 aos slo se encontraron 30 casos de perforacin rectal, todos en recin
nacidos durante la primera semana de vida.
Los termmetros timpnicos son medios comunes para la medicin de la temperatura en nios. Miden la temperatura corporal al medir la energa trmica infrarroja emitida por la membrana del tmpano, que comparte su irrigacin con el
hipotlamo. En nios mayores y adultos que presenta buena correlacin entre la
temperatura central y la temperatura del tmpano. Las ventajas incluyen el tiempo
(la medicin de la temperatura es de slo 1 s) y la comodidad. Puede utilizarse con
seguridad en pacientes con neutropenia. Sin embargo, las variables como la colocacin inapropiada en el conducto auditivo y la fiebre en nios pequeos menores
de tres meses de edad pueden ocasionar mediciones imprecisas de la temperatura
corporal central. Las temperaturas del tmpano tambin suelen verse afectadas por
la temperatura ambiental.
Muchos pacientes desean saber si pueden medir la temperatura axilar en sus
nios y despus aadir 1C para calcular la temperatura rectal. Por desgracia, la
temperatura axilar se ve afectada por la temperatura ambiental, se correlacionan mal

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desde la lactancia hasta la edad adulta y puede variar hasta 3C de la temperatura


rectal. En consecuencia, no existe un estndar para convertir en forma consistente
la temperatura axilar a rectal. El nico grupo de pacientes en quienes se han identificado correlaciones consistentes entre las temperaturas axilar y rectal son lactantes
prematuros bajo cunas radiantes.
La temperatura en la cavidad bucal puede medirse con fiabilidad despus de los
cuatro o cinco aos de edad. La temperatura se encontrar casi 0.5C por debajo de
la temperatura rectal en 1 min. Los nios no deben consumir alimentos o lquidos
fros o calientes al menos 1 h antes de la medicin de la temperatura bucal porque
pueden causar lecturas falsamente elevadas o bajas. Se dispone de mediciones menos invasoras y ms nuevas para la temperatura corporal, como las tiras de plstico
colocadas en la frente o termmetros en forma de chupete que no han demostrado
medir la temperatura con precisin.
Tradicionalmente la temperatura normal se define como 37C. Cabe hacer notar que esta cifra se deriv del estudio de ms de un milln de temperaturas axilares
medidas en adultos. Muchos nios tienen temperaturas centrales ms elevadas que
el promedio de los adultos. Adems, existe una variacin diurna normal de la temperatura corporal, en la cual la temperatura se eleva por la tarde y disminuye por la
maana. Muchos pediatras definen la fiebre en nios (y en especial en nios pequeos) como la temperatura rectal mayor o igual a 38C.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Las infecciones vricas benignas causan la mayor parte de las fiebres en nios. Sin
embargo, al igual que otros sntomas cardinales, se alienta a los mdicos a que establezcan un diagnstico diferencial amplio cuando valoren a lactantes y nios con fiebre. El interrogatorio y la exploracin fsica sistemticos permiten al mdico limitar
los diagnsticos a unas cuantas causas. Es de particular importancia recordar que los
nios pequeos requieren un estudio ms cuidadoso para establecer el diagnstico y
para el tratamiento por la rpida diseminacin de las infecciones bacterianas locales
a partir de los pulmones, meninges, huesos y articulaciones que pueden dar origen
con rapidez a bacteriemia y septicemia.
La valoracin y el tratamiento que se revisan en el resto de este captulo aplica
a la fiebre de menos de dos semanas de duracin en nios por lo dems sanos. Los
individuos con inmunodeficiencia congnita o adquirida, inmunodepresin, esplenectoma funcional o quirrgica y sndrome nefrtico requieren consideracin especial. La fiebre de origen desconocido se define como la temperatura rectal diaria
que rebasa 38.3C y que dura ms de dos semanas, cuya causa no se ha establecido
a travs del interrogatorio y exploracin fsica amplios y de pruebas diagnsticas
simples. El diagnstico diferencial de la fiebre de origen desconocido es amplio y
rebasa los objetivos de este captulo. Los nios con enfermedades relacionadas con
fiebre pueden identificarse en etapa temprana con un golpe de calor relacionado

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con una mortalidad de 80%. El golpe de calor se relaciona con temperaturas >42C
y se manifiesta con anhidrosis y coma. La mortalidad asociada es de 80 por ciento.
El diagnstico diferencial para la fiebre es amplio y es til iniciar con los diagnsticos que ocurren con mayor frecuencia, teniendo en mente los diagnsticos
graves que son menos comunes pero que conllevan riesgos significativos para la
morbilidad y mortalidad. Los mdicos pueden iniciar al considerar categoras diagnsticas amplias como infeccin, enfermedades inflamatorias, neoplasias, enfermedades metablicas, trastornos hematolgicos, reacciones medicamentosas (lo que
incluye vacunas) e ingestin de sustancias txicas. Las posibilidades infecciosas incluyen infecciones vricas y bacterianas, as como infecciones menos comunes como
tuberculosis. Las infecciones de vas urinarias son las infecciones bacterianas ms
comunes en nios de cero a tres meses de edad. La enfermedad de Kawasaki es un
trastorno inflamatorio que por lo comn se presenta con cinco o ms das de fiebre elevada. Las reacciones transfusionales por lo comn se manifiestan con fiebre.
Muchos frmacos que se consumen en dosis txicas o teraputicas (p. ej., sobredosis
de cido acetilsaliclico) pueden causar fiebre. Las vacunas de virus vivos como la
de la varicela quiz provoque fiebre hasta 30 das despus de la vacunacin; las
vacunas de virus inactivados como la vacuna neumoccica heptavalente tambin
pueden causar fiebre.
Adems de infecciones bacterianas graves como bacteriemia, meningitis e infeccin de vas urinarias, en nios hay varias causas de fiebre que no deben pasarse por
alto por su morbilidad y mortalidad asociadas. Los nios con fiebre que presentan
petequias deben ser valorados con rapidez. Las infecciones vricas, por ejemplo por
enterovirus, pueden causar fiebre y petequias, pero a menudo la meningococemia
(infeccin grave por Neisseria meningitidis) se manifiesta con estos sntomas. N. meningitidis puede causar infecciones invasoras graves como meningitis y bacteriemia,
pero la meningococemia es una entidad separada y de evolucin rpida. Los nios
con meningococemia presentan un cuadro progresivo con malestar general, fiebre
y exantema precoz hasta infeccin fulminante, estado de choque y prdida de una
extremidad (o incluso hasta la muerte) en menos de 24 h. La meningoencefalitis
por herpes simple es otra infeccin grave que se observa en lactantes con fiebre y
que puede tener una evolucin lenta. La meningoencefalitis por virus del herpes
simple (HSV) suele causar manifestaciones neurolgicas graves en nios pequeos.
Los lactantes pequeos con infeccin del sistema nervioso central por HSV pueden
manifestar exantema vesicular, fiebre y sntomas neurolgicos como convulsiones e
irritabilidad. Los mdicos que tratan lactantes menores de dos meses de edad, con
fiebre, deben tener un alto ndice de sospecha de esta enfermedad.
La traquetis bacteriana es otra infeccin que requiere un bajo ndice de sospecha.
Los pacientes con traquetis bacteriana al inicio presentan manifestaciones similares a la de laringotraquetis vrica y a menudo pueden encontrarse ms txicos y la
fiebre es ms elevada. La traquetis tal vez forme membranas en la trquea, que si
se desprenden pueden ocasionar obstruccin aguda de la va respiratoria. La apendicitis con frecuencia se manifiesta con febrcula, anorexia y dolor abdominal. Los
adolescentes pueden tener manifestaciones clnicas y datos a la exploracin fsica, los
nios pequeos con apendicitis se encuentran en alto riesgo de perforacin antes de
que se haga el diagnstico, porque las manifestaciones clnicas y datos en la exploracin fsica son ms sutiles en este grupo de edad.

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Los nios de dos a 36 meses de edad, con fiebre, con buen estado general y sin
fuente identificada para la fiebre despus del interrogatorio y exploracin fsica requieren mencin especial. Desde el punto de vista histrico, la bacteriemia oculta
(infeccin hematgena bacteriana en nios con fiebre, con buen estado general y sin
foco evidente como osteomielitis o celulitis sugiere una infeccin bacteriana inicial)
es una posibilidad diagnstica seria en estos nios con fiebre. Con el xito de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B y el incremento de la vacuna heptavalente
contra Streptococcus pneumoniae, la incidencia de bacteriemia oculta disminuy en
forma significativa. Histricamente, se presume que los lactantes con edades de cero
a dos meses, con fiebre (definida en este grupo de edad como la temperatura rectal
igual o mayor a 38C) tienen infeccin bacteriana grave hasta que se demuestre lo
contrario. En el cuadro 16-1 se muestra el diagnstico diferencial para la fiebre en
lactantes y nios; en el cuadro 16-2 se muestran los diagnsticos esenciales en nios
con fiebre.

INTERROGATORIO
Como se revisa en los captulos previos con respecto a otros sntomas cardinales,
el interrogatorio del padecimiento actual debe iniciar con la descripcin de esos
sntomas cardinales. Qu tan elevada es la fiebre? Los padres pueden describir
una temperatura de 37.2C como fiebre. Cmo se midi la temperatura? Como
se mencion antes, las temperaturas que se toman por va rectal se acercan ms
a la temperatura central que otras mediciones no invasoras. Ni la magnitud de la
fiebre ni la respuesta de sta a los antipirticos predice en forma especfica si la
enfermedad es de origen vrico o bacteriano. Cul es la duracin de la fiebre? La
fiebre diaria consistente durante siete das es indicacin para valoracin amplia, en
tanto que la fiebre que se presenta una ocasin en un lactante mayor o en un nio es
menos preocupante para una infeccin bacteriana grave. Como se mencion antes,
la edad de los pacientes es decisiva para determinar si se necesita la valoracin y
tratamiento intensivos.
A continuacin se interroga con respecto a sntomas generales y especficos. El
nio tiene fiebre pero juega en forma intermitente? De ser as, es poco probable el
diagnstico de meningitis. El nio se encuentra indiferente y no responde a su
entorno? Los nios tienen signos y sntomas generalizados cuando la fiebre es elevada, y entre estos sntomas se incluye el malestar, escalofros e indiferencia al medio. Sin embargo, un nio con letargo verdadero (sin interaccin con su entorno y
con aspecto txico) debe suponerse que tiene meningitis hasta que se demuestre lo
contrario.
Hay sntomas especficos que ayudan a reducir las posibilidades de diagnstico
diferencial en forma significativa. Un nio con fiebre y vmito sin otros sntomas
puede tener diversas causas de fiebre como infecciones del sistema nervioso central,
infecciones de vas urinarias o sndromes vricos. Un nio con fiebre, no txico, con
vmito y diarrea no sanguinolenta probablemente tenga una gastroenteritis vrica.

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Cuadro16-1Diagnsticodiferencialdelafiebre(<2semanasdeduracin)

Lactantes
(0a2meses)
Mscomn

Infecciones
Infeccinvricade
vasrespiratorias
altas
Gastroenteritis
vrica
Bronquiolitis
Infeccindevas
urinarias
Neumona

2a36meses

Mayoresde3
aosdeedad

Infecciones
Infeccinvricade
vasrespiratorias
altas
Gastroenteritis
vrica
Otitismedia
Laringotraquetis
Bronquiolitis
Infeccindevas
urinarias
Neumona

Infecciones
Infeccinvricade
vasrespiratorias
altas
Gastroenteritis
vrica
Infeccindevas
urinarias
Neumona
Faringitispor
estreptococo
Sinusitis

Reaccinala
vacunacin
Menoscomn

Infeccin
Meningitis
Bacteriemia
Osteomielitis
Artritissptica
Meningococemia
Colitisbacteriana
Tuberculosis

Infeccin
Meningitis
Bacteriemia
Traquetis
bacteriana
Osteomielitis
Artritissptica
Meningococemia
Colitisbacteriana
Tuberculosis

Infeccin
Otitismedia
Laringotraquetis
Meningitis
Bacteriemia
Osteomielitis
Artritissptica
Meningococemia
Tuberculosis

Enfermedades
inflamatorias
Enfermedadde
Kawasaki

Cnceres
Linfomalinfoctico
agudo
Linfoma

Cnceres
Leucemia
linfoblsticaaguda

Enfermedades
inflamatorias
Artritisreumatoide
juvenil
Enteropata
inflamatoria

Cnceres

Ingestindetxicos
cido
acetilsaliclico

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Cuadro16-2Diagnsticosesencialesencasosdefiebre

Lactantes
de0a2meses
Meningitis
Bacteriemia/septicemia
Virusdelherpessimple
Meningoencefalitis

2a36meses
Meningococemia
Meningitis
Bacteriemia/septicemia
Traquetisbacteriana
Apendicitis
Tuberculosis
EnfermedaddeKawasaki

Msde36meses
deedad
Meningococemia
Apendicitis
Meningitis
Tuberculosis
Linfomalinfocticoagudo

Un lactante febril con tos sugiere infeccin respiratoria entre las que se incluyen neumona y bronquiolitis.
Existen otras preguntas que ayudan en el diagnstico. La temporada (primavera,
verano, otoo o invierno) suele proporcionar indicios con respecto a posibles agentes vricos (las infecciones por virus de la influenza y sincitial respiratorio ocurren
con frecuencia en meses invernales, la parainfluenza en primavera y otoo y los
enterovirus en verano). Es de utilidad interrogar con respecto a exposiciones a enfermedades en el hogar, en la escuela o en la guardera. El paciente viaj en fechas
recientes fuera del pas? Los antecedentes sexuales son necesarios al valorar a mujeres adolescentes con fiebre y dolor abdominal o sntomas genitourinarios, porque
debe considerarse la posibilidad de enfermedad inflamatoria plvica. Al igual que
todos los pacientes, la informacin con respecto al estado de hidratacin (intensidad
del vmito y la diarrea, diuresis, consumo de lquidos y produccin de lgrimas) son
vitales para el diagnstico y el tratamiento apropiados de la deshidratacin asociada.
Un padre que lleva a consulta a un nio con buen estado general con fiebre leve, puede tener preocupaciones especficas y tal vez se beneficie de la educacin adicional
con respecto a la fiebre y su tratamiento.
La vacunacin y los antecedentes personales patolgicos son importantes para
establecer la causa de la fiebre. Un nio de seis semanas de edad con fiebre y tos en
accesos debe ser valorado en busca de infeccin por Bordetella pertussis. Los nios con
esplenectoma quirrgica o funcional (drepanocitosis) o sndrome nefrtico activo se
encuentran en alto riesgo de infeccin por bacterias encapsuladas como S. pneumoniae. Los nios con inmunodepresin primaria o secundaria deben someterse a valoracin ms intensiva; las recomendaciones especficas para la valoracin de nios
neutropnicos con fiebre rebasa los objetivos de este captulo. En lactantes menores
de dos meses de edad debe aclararse el estado de la madre con respecto al estreptococo del grupo B, porque las infecciones tardas por esta bacteria en este grupo de
edad no se ven afectadas por la profilaxis materna con antibiticos al momento del
parto.

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EXPLORACINFSICA
El aspecto general del nio con fiebre es de gran importancia. La observacin es
parte decisiva de la exploracin de pacientes peditricos; el aspecto general del nio
puede permitir al mdico identificar con mayor rapidez un nio con infeccin bacteriana grave. Desde el punto de vista histrico, los pediatras utilizaron el trmino
letargo cuando durante la exploracin fsica se encontraba verdadera evidencia de
alteracin del estado mental. Los nios pequeos con fiebre pero que sonren al mdico o que se encuentran juguetones en el consultorio tienen pocas probabilidades de
sufrir meningitis, pero un nio irritable o inconsolable puede tener dicha infeccin.
La mayora de los pediatras no utiliza el trmino letargo a menos que hayan decidido
que el nio tiene un aspecto general preocupante para continuar con la valoracin
amplia que incluye estudios de lquido cefalorraqudeo.
Los nios con fiebre presentan signos vitales anormales por diversas razones. Un
nio con fiebre puede tener taquicardia a causa de la fiebre o por deshidratacin. En
trminos generales el pulso se eleva entre 10 y 15 latidos por cada grado centgrado
de fiebre. La taquicardia y la hipoperfusin (llenado capilar retardado, oliguria, alteracin del estado mental) incluso en casos con presin arterial normal sugieren estado de choque porque el nio puede mantener un gasto cardaco [CO (gasto cardaco)
= SV (volumen sistlico) HR (frecuencia cardaca)] al incrementar la contractilidad
cardaca por perodos prolongados. Una vez que sobreviene la hipotensin, estos nios evolucionan con rapidez a paro cardiopulmonar. La taquipnea puede ser consecuencia de la fiebre aislada, pero la taquipnea significativa debe alertar al mdico con
respecto a una posible infeccin de vas respiratorias bajas. En tal caso, la oximetra
de pulso llega a ser de utilidad para establecer la presencia de mala oxigenacin. En
nios es importante el peso para el diagnstico (deshidratacin) y para el tratamiento (dosis de lquidos y medicamentos).
Un nio con una fontanela abierta debe ser sometido a una exploracin ceflica
breve, en busca de depresin significativa (deshidratacin) o protrusin (hipertensin
intracraneal) de la fontanela. La exploracin oftlmica puede revelar conjuntivitis, que
se observa en algunas infecciones bacterianas, y por adenovirus. Conjuntivitis y otitis
media ipsolaterales sugieren infeccin por Haemophilus influenzae. La conjuntivitis no
exudativa que no afecta el limbo es una de las manifestaciones de enfermedad de
Kawasaki y puede observarse en infecciones txicas por estreptococo y estafilococo.
La exploracin nasal suele revelar rinorrea viscosa. La exploracin de los conductos
auditivos puede revelar otitis media. El diagnstico de infeccin vrica se establece
con facilidad al identificar lesiones en la orofaringe posterior (enfermedad de manopie-boca) o en las encas y labios (gingivoestomatitis herptica).
Un nio con fiebre y rigidez de cuello debe ser valorado con gran cuidado en
busca de meningitis. La tortcolis no es rara en casos de absceso retrofarngeo. La
linfadenopata cervical anterior bilateral es comn en faringitis estreptoccica y es
menos evidente en infecciones inespecficas vricas de las vas respiratorias altas. La
linfadenopata cervical posterior bilateral (as como la hepatoesplenomegalia) hace

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surgir la sospecha de mononucleosis infecciosa. Un ganglio linftico cervical nico,


grande, doloroso y mvil podra ser manifestacin de linfadenitis bacteriana, una
infeccin micobacteriana o enfermedad por araazo de gato. Un ganglio linftico
supraclavicular grande, fijo, no doloroso hace sospechar linfoma. La linfadenopata
generalizada en mltiples ubicaciones (cervical, axilar, inguinal, etc.) puede ser manifestacin de infeccin generalizada, linfoma o leucemia.
La exploracin cardiovascular puede ayudar en el diagnstico si se ausculta un
soplo nuevo, lo que sugiere la posibilidad de endocarditis infecciosa. La exploracin que sugiere insuficiencia cardaca congestiva (ruidos cardacos amortiguados
con hepatoesplenomegalia) con otras manifestaciones podra apuntar a miocarditis
vrica. Aunque la taquipnea y los tiros intercostales son ms especficos que la auscultacin torcica para el diagnstico de neumona, los estertores inspiratorios focales (estertores subcrepitantes) por lo comn permiten diferenciar a nios mayores
y adolescentes con neumona de aquellos con infecciones respiratorias vricas. Los
lactantes con bronquiolitis pueden tener una combinacin de estertores inspiratorios
bilaterales y ruidos espiratorios que sugieren sibilancias.
La exploracin abdominal es decisiva en nios que acuden con fiebre y dolor
abdominal. La disminucin de los ruidos intestinales, dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho del abdomen y datos de irritacin peritoneal (dolor de rebote, resistencia muscular involuntaria, signo de psoas positivo y dolor localizado a la
palpacin en el lado derecho durante la exploracin rectal) hacen de la apendicitis el
diagnstico primario a descartar. Los nios pequeos tienen menor probabilidad de
tener las manifestaciones clnicas clsicas y los nios mayores pueden tener manifestaciones tempranas ms sutiles durante la progresin de la enfermedad y por tanto
debe mantenerse un bajo ndice de sospecha para que no se pase por alto un cuadro
de apendicitis.
Un nio con fiebre y dolor en las extremidades precisa un estudio estrecho. La
hinchazn articular surgiere artritis sptica, un diagnstico que requiere intervencin quirrgica urgente. Los nios con artritis sptica de la cadera pueden manifestar fiebre y cojera o rechazo a caminar, y el nico dato clnico significativo podra
ser la limitacin del arco de movimiento de la cadera. El dolor a la palpacin sobre
un hueso largo sugiere osteomielitis. Los nios con leucemia linfoblstica aguda a
menudo manifiestan fiebre y dolor inespecfico en las extremidades inferiores por la
infiltracin de la mdula sea. Debe descartarse celulitis. Un nio con fiebre y con
restriccin de la flexin de la espalda sugiere discitis, osteomielitis de la columna
vertebral o enfermedad maligna que causa infiltracin de la mdula sea. Un nio
con sntomas urinarios, fiebre y dolor a la palpacin en el ngulo costovertebral con
probabilidad presenta pielonefritis.
Se debe desnudar por completo al nio con fiebre, porque la exploracin de
la piel proporciona datos de importancia para establecer la causa de la fiebre. La
presencia de un exantema vesicular indica varicela, en tanto que un exantema maculopapular fugaz sugiere otros sndromes vricos. El virus coxsackie puede causar
lesiones papulovesiculares de las superficies plantares y palmares, que son ubicaciones en las cuales por lo comn no se observan exantemas. Varias infecciones
vricas causan urticaria. Los nios que reciben la vacuna contra sarampin-parotiditis-rubola pueden tener una enfermedad febril con exantema; por lo comn

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ocurre seis a 12 das despus de la administracin de la vacuna. La fiebre y las


petequias (mculas que no desaparecen con la presin) deben hacer sospechar al
mdico de meningococemia como posible diagnstico, pero estas manifestaciones
tambin pueden observarse en infecciones enterovricas. El eritema marginado se
asocia con fiebre reumtica.
La exploracin neurolgica peditrica es fundamental si se sospecha infeccin del
sistema nervioso central. La mayor parte de la exploracin neurolgica en nios se
lleva a cabo mediante la observacin, y durante la valoracin de su estado general
se valora en cierta medida el estado mental. Los signos clsicos de meningitis como
los signos de Kernig y Brudzinski a menudo estn ausentes en nios menores de 24
meses de edad.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
Los virus causan la mayor parte de las enfermedades febriles en nios; estos estudios diagnsticos no son necesarios para la mayora de los pacientes. Cuando un
paciente en edad peditrica acude con fiebre con una fuente que sugiere infeccin
bacteriana adems de otitis media, el estudio diagnstico se ajusta a la enfermedad
sospechada. Esto incluye solicitar radiografas de trax para confirmar una neumona, recuento de leucocitos aunado al de neutrfilos absolutos y hemocultivos
en caso de sospecha de septicemia y urocultivos cuando tambin se sospecha de
infeccin de vas urinarias.
Los lactantes y nios con fiebre con aspecto txico durante la exploracin, pero sin
manifestaciones claras de enfermedades infecciosas deben ser sometidos a valoracin
diagnstica amplia y deben recibir tratamiento emprico con antibiticos de amplio
espectro. La valoracin amplia incluye el recuento de leucocitos con recuento de neutrfilos absolutos, hemocultivo, anlisis de orina, urocultivo y anlisis y cultivo de
lquido cefalorraqudeo. En nios con sntomas respiratorios (tos, taquipnea, aumento
del trabajo respiratorio, estertores o disminucin de los ruidos respiratorios) se valoran
las radiografas de trax. Se solicita una tincin de Gram de heces si hay antecedentes
de diarrea. Un recuento de leucocitos >15 000 es indicacin para realizar hemocultivo, porque estos nios tienen cinco veces ms probabilidad de sufrir bacteriemia que
aquellos con recuentos normales. Antes de contar con la vacuna neumoccica heptavalente, el recuento absoluto de neutrfilos >10 000 se correlacionaba con incremento en
el riesgo de 8.2% de bacteriemia neumoccica. En lactantes y nios pequeos que no
estn entrenados en el uso del retrete se obtienen muestras de orina a travs de catter,
porque las bolsas de orina con frecuencia se contaminan con flora cutnea.
Numerosos estudios realizados en la ltima dcada han valorado el dilema diagnstico de nios y preescolares con buen estado general (nios de cero a 36 meses
de edad) con fiebre y sin fuente obvia, pese al interrogatorio y exploracin fsica
amplios. Por muchos aos, el estudio descrito por Baraff y colaboradores se acept
como gua de consenso. En este mtodo se recomienda que los lactantes menores de
28 das de edad se sometan a valoracin amplia, se hospitalicen y reciban antibiticos
parenterales (o que sean sometidos nicamente a observacin) dependiendo de los
resultados de los estudios de lquido cefalorraqudeo, sangre y orina. A los lactantes

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con fiebre de bajo riesgo de 28 a 90 das de edad (definidos como nios previamente
sanos, con recuento de leucocitos entre 5 y 15 000/mm3, resultados normales en el
examen de orina o en la tincin de Gram en orina y <5 leucocitos por campo de alta
resolucin en heces si haba diarrea), se recomendaba someterlos a urocultivo con
observacin cuidadosa. Los mdicos tambin podran elegir obtener cultivos de orina, sangre y lquido cefalorraqudeo; administrar una dosis por va intramuscular de
ceftriaxona y asegurar una consulta de vigilancia en 24 horas.
Estudios ms recientes en recin nacidos (desde 0 hasta 28 das de edad) sugieren que quiz los nios ms pequeos no requieran antibiticos administrados con
bases empricas. En 1997 un estudio concluy que muchos recin nacidos con fiebre
clasificados como de bajo riesgo podran identificarse y tratarse con seguridad en
forma ambulatoria sin tratamiento con antibiticos. Los recin nacidos con bajo riesgo se definieron como nios con buen estado general, previamente sanos, sin foco
infeccioso evidente, con recuento de leucocitos de 5 000 a 15 000/mm3, una muestra
de orina con <10 leucocitos por campo de alta resolucin y cifras de protena C
reactiva <20 mg/L. Pese a estos nuevos datos no hubo un consenso con respecto al
tratamiento de recin nacidos febriles con buen estado general. Con base en estos
datos, los recin nacidos y lactantes entre cero y dos meses de edad con temperatura rectal 38C deben someterse a una valoracin rpida y amplia, se clasifican
como de alto o bajo riesgo y se tratan en forma individual, con base en parte en la
disponibilidad de vigilancia a intervalos adecuados. Sin importar el mtodo elegido
para un lactante especfico, es fundamental que los nios menores de dos meses de
edad que presenten fiebre, sean sometidos a estudios de lquido cefalorraqudeo
con anlisis de lquido y cultivo antes de iniciar el tratamiento con antibiticos con
bases empricas.
Los nios de dos a 36 meses de edad con temperatura documentada 38.3C y sin
foco infeccioso imponen un reto: identificar aquellos nios con infecciones bacterianas
graves al tiempo que se reducen los procedimientos innecesarios y el uso de antibiticos. Muchos investigadores han intentado establecer los factores que permitan diferenciar con precisin entre estas infecciones bacterianas graves de las enfermedades
vricas benignas; los estudios se han dirigido a nios entre dos a 36 meses de edad
por la frecuencia de fiebre y porque la valoracin es ms difcil en este grupo de
edad. La respuesta a los antipirticos no ha mostrado ser til para diferenciar a nios
con infecciones bacterianas graves de aquellos con sndromes vricos.
No hay consenso con respecto al tratamiento del nio febril, no txico de dos
a 36 meses de edad y sin foco infeccioso evidente. En 1993, Baraff y colaboradores
describieron un mtodo de estudio para estos pacientes y realizaron un metaanlisis de 85 estudios previos. Las estrategias diagnsticas se dirigieron a identificar
a nios con bacteriemia oculta (bacteriemia en nios no txicos sin fuente identificable como osteomielitis, neumona o celulitis) e infeccin de vas urinarias. Para
aquel tiempo H. influenzae de tipo B invasor se haba erradicado prcticamente
con el uso de la vacuna HIB (autorizada en 1987). El estudio reciente ms grande
realizado en ms de 5 000 nios de dos a 24 meses de edad, no txicos, con fiebre (temperatura 39C) demostr una prevalencia de 2% de bacteriemia oculta;
83% de estas infecciones fueron causadas por S. pneumoniae. El estudio se realiz

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ante de que se autorizara la vacuna antineumoccica heptavalente para nios menores de dos aos de edad. Las tasas subsiguientes de infecciones invasoras causadas por S. pneumoniae se encuentran a la baja, lo que causa que ciertos expertos se
pregunten si los mdicos deben continuar con el estudio de nios de dos a 36 meses
de edad con fiebre, no txicos, en busca de bacteriemia oculta, en particular si recibieron al menos una dosis de vacuna antineumoccica heptavalente.

TRATAMIENTO
La enfermedad febril en la que se demuestra que su origen es una infeccin grave
debe ser tratada con rapidez en forma apropiada. De la misma forma, los nios con
fiebre con aspecto txico y sin foco obvio de infeccin deben ser sometidos a valoracin diagnstica amplia y recibir tratamiento con antibiticos parenterales de amplio
espectro hasta que se identifique la causa de la fiebre. Como la mayor parte de las
enfermedades febriles en nios son de origen vrico, el paso ms importante en el
tratamiento de la fiebre por lo comn consiste en informar a los padres que la fiebre
desempea una funcin positiva en la lucha contra la infeccin y que no necesariamente debe ser tratada.
Entonces, cundo debe darse tratamiento para la fiebre? Hay tres indicaciones
generales para el tratamiento de la fiebre. En primer lugar, si el lactante o nio se
encuentra en alto riesgo de complicaciones relacionadas con la fiebre. Debe tenerse
en mente el hecho de que las complicaciones directas de la temperatura elevada son
poco comunes con temperaturas corporales por debajo de 41C, a menos que el nio
tenga antecedente de convulsiones por fiebre o antecedente de epilepsia con disminucin del umbral convulsivo cuando hay fiebre. Por desgracia, los antipirticos
no han demostrado de forma concluyente evitar la recurrencia de convulsiones por
fiebre. En segundo lugar, la fiebre de los pacientes con incremento de las demandas
metablicas (cardiopatas congnitas e infecciones cardacas, fibrosis qustica, lesin
cerebral aguda) debe ser tratada tan pronto como se encuentren en alto riesgo de
descompensacin. En tercer lugar, debe considerarse el tratamiento de la fiebre si
el nio se encuentra incmodo. Se debe tranquilizar a los padres de un nio febril,
activo y juguetn e informarles de los beneficios de la fiebre ms que dirigirse al uso
de antipirticos.
Existen dos mtodos principales para el tratamiento de la fiebre. Pueden utilizarse maniobras fsicas para ayudar en la disipacin del calor. Los mtodos que se
han utilizado en forma tradicional incluyen baos en agua tibia en baera o con esponja y mantas enfriadoras. En el ao 2003 la base de datos Cochrane concluy que
haba evidencia limitada de que el bao con esponja tuviera efectos antipirticos y
se observ poco efecto en nios que ya reciban frmacos antipirticos. Ningn otro
mtodo demostr reducir la temperatura en nios con fiebre. Es ms probable que
la temperatura se incremente despus de maniobras fsicas porque no se modific el
punto de ajuste anormal. Los antipirticos funcionan al reducir el punto de ajuste de
la temperatura y son la base del tratamiento de la fiebre.
Existen varias reglas prcticas para el uso de antipirticos en nios. En Estados
Unidos el paracetamol y el ibuprofeno se utilizan con mayor frecuencia. El cido

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acetilsaliclico se evita en nios (en especial en casos de influenza y varicela) porque


an existen preocupaciones con respecto a la posible relacin entre el sndrome de
Reye y el cido acetilsaliclico en nios con fiebre. Los antipirticos se evitan en nios
menores de dos meses de edad porque el paracetamol y el ibuprofeno tienen vidas
medias ms largas en este grupo de edad y por el posible riesgo de ocultar infecciones bacterianas graves. Los lactantes muy pequeos tienen un rea de superficie corporal ms elevada para su peso en comparacin con nios mayores y adultos y por
tanto es ms probable que las maniobras fsicas como el incremento de la circulacin
de aire y disminucin de la temperatura ambiental proporcionen alivio.
El paracetamol se ha utilizado por varios aos y, cuando se administra en dosis
teraputicas (10 a 15 mg/kg), puede ser bastante eficaz para el tratamiento de la
fiebre. La principal preocupacin con el uso de paracetamol es la hepatotoxicidad, la
cual es poco probable que ocurra con dosis inferiores a 140 mg/kg y la destruccin
heptica es menos comn en nios de menos de seis aos de edad. El ibuprofeno
tiene varias ventajas sobre el paracetamol, lo que incluye la administracin con dosis
menos frecuentes (cada 6 a 8 h en comparacin con cada 4 a 6 h para el paracetamol)
y posee propiedades antiinflamatorias. Los efectos secundarios incluyen gastritis,
inhibicin de la funcin plaquetaria, que son ms comunes en comparacin con el
paracetamol. No existe evidencia que el alternar paracetamol con ibuprofeno sea
ms eficaz que utilizar paracetamol o ibuprofeno solos para reducir la temperatura
en nios con fiebre.

BIBLIOGRAFA
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DOLORFARNGEO
StephanieStarr

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Enumerareldiagnsticodiferencialparaeldolorfarngeoennios,poniendo
particularatencinalasdiferenciasconbaseenlaedad.
2. Enumerarlosdatospertinentesenelinterrogatorioyexploracinfsicaalvaloraraunniocondolorfarngeoycomprenderlaformaenqueestoayuda
adisminuirlasposibilidadesdiagnsticas.
3. Establecer los diagnsticos ms comunes y los diagnsticos que no deben
pasarseporaltoencasosdedolorfarngeoennios.
4. Explicarcundoyporqueldolorfarngeodebetratarseconantimicrobianos.

INTRODUCCIN
El dolor farngeo u odinofagia (dolor a la deglucin) es un sntoma comn en pacientes peditricos ambulatorios. Los nios que refieren dolor farngeo con frecuecia
tienen faringitis o inflamacin de la faringe, pero sta podra no ser la enfermedad
principal. Con mucho, la mayor parte de los casos de faringitis en nios es de origen
vrico, pero hay preocupaciones significativas de los padres y de los pacientes con
respecto a la posibilidad de pasar por alto una faringitis estreptoccica. Al igual
que otras enfermedades respiratorias agudas, es fundamental el uso cuidadoso de
antibiticos para reducir la incidencia de resistencia antimicrobiana y evitar costos
innecesarios.
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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Existen algunas diferencias en la atencin de nios con dolor farngeo. La faringitis por estreptococo del grupo A es ms comn en nios de tres a 18 aos de edad
y constituye casi 15% de los casos de faringitis en este grupo de edad. Casi 5 a 10%
de los casos de adultos con faringitis se diagnostican como faringitis estreptoccica.
Los adultos con esta enfermedad tienen poca probabilidad de presentar manifestaciones iniciales de fiebre reumtica, pero la incidencia de dicho trastorno es ms
elevada en nios. De hecho, la razn principal para el tratamiento del dolor farngeo
(adems de acortar la duracin de los sntomas y disminuir la contagiosidad) es
evitar la fiebre reumtica, porque la faringitis es una enfermedad que cede en forma
espontnea.
Es necesario hacer nfasis en la importancia de educar a los padres y a los pacientes al atender a nios con dolor farngeo. Los padres tienen una preocupacin comprensible con respecto a pasar por alto una faringitis estreptoccica, pero a menudo
no comprenden que no es necesario obtener cultivos de exudado farngeo ni deteccin rpida de antgenos farngeos en todo nio con dolor farngeo. De hecho, un
cultivo positivo para estreptococo del grupo A en ausencia de faringitis verdadera
(sin eritema significativo) tal vez constituye un estado de portador y no es indicacin
para tratamiento (porque no hay incremento en el riesgo de fiebre reumtica).
Los signos y sntomas de faringitis por estreptococo del grupo A y la faringitis no
estreptoccica se superponen, de forma que por lo general es imposible el diagnstico preciso con base en los datos del interrogatorio y exploracin fsica. Por ejemplo,
el adenovirus puede causar faringitis purulenta, mientras que las petequias en el
paladar no son especficas de faringitis por Streptococcus pyogenes (excepto por las
causas bacterianas poco frecuentes de faringitis como Corynebacterium diphtheriae y
Neisseria gonorrhoeae) en las cuales el tratamiento antimicrobiano ha demostrado ser
til. Por tanto, las consideraciones principales para el diagnstico y tratamiento de
nios con dolor farngeo se establecen si la causa es el estreptococo del grupo A.

FISIOPATOLOGA
La faringitis consiste en la inflamacin de la faringe. Los pacientes con dolor farngeo
por lo comn presentan odinofagia. El dolor farngeo debe ser diferenciado de la disfagia aislada o de la dificultad para la deglucin sin dolor. El trmino trismo se refiere
a la dificultad para abrir la boca por completo y sugiere enfermedades ms graves,
como absceso retrofarngeo o periamigdalino.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Como se menciona en captulos previos, los mdicos por lo general inician con el
diagnstico diferencial y despus descartan posibles diagnsticos por un proceso
de eliminacin con base en los datos pertinentes, positivos y negativos del interrogatorio y exploracin fsica. Las pruebas diagnsticas se utilizan para confirmar o

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CAPTULO17/DOLORFARNGEO

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rechazar los diagnsticos restantes. Los mdicos novatos deben valorar ms pacientes y aprender ms con respecto a los sntomas cardinales y por tanto deben basarse
en listas y cuadros para hacer el diagnstico diferencial. Con mucho, la mayora de
los nios que acude con dolor farngeo tienen sntomas que duran menos de dos semanas y con manifestaciones de faringitis, de modo que en el resto de este captulo
se revisa nicamente el dolor farngeo agudo. Al igual que con otros sntomas cardinales, el diagnstico diferencial debe ampliarse en pacientes con inmunodeficiencia
(adquirida o secundaria).
La faringitis vrica constituye la mayor parte de los casos de dolor farngeo agudo
en nios y adolescentes. Varios virus pueden causar faringitis (vase el cuadro 17-1
para ms detalles). El virus de Epstein-Barr suele manifestarse con faringitis en nios
y en adolescentes con mononucleosis infecciosa; este sndrome es ms comn en
nios mayores y adolescentes, pero tiene manifestaciones clnicas menos evidentes
en nios pequeos. La influenza requiere especial atencin, porque los nuevos medicamentos antivricos pudieran ser eficaces si la enfermedad se identifica en etapas
tempranas de su evolucin. El adenovirus puede causar faringitis exudativa y conjuntivitis (fiebre faringoconjuntival). Adems de faringitis, el virus coxsackie A llega
a causar lesiones aisladas de la mucosa bucal o del paladar (enfermedad de manopie-boca). El virus del herpes simple puede causar gingivoestomatitis.
El estreptococo del grupo A, o Streptococcus pyogenes, no es la nica causa de
faringitis bacteriana. Los estreptococos de los grupos C o G pueden identificarse en
los cultivos farngeos, pero son enfermedades que ceden en forma espontnea y que
no causan fiebre reumtica. La difteria es poco comn en Estados Unidos. Neisseria
gonorrhoeae es una causa poco comn de faringoamigdalitis. Se desconoce la participacin de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. Por lo general se manifiestan con tos y no se ha demostrado la utilidad de la administracin de antibiticos
para la faringitis aislada. En el cuadro 17-2 se muestran los sndromes comunes con
otros agentes infecciosos en la faringitis.
Los nios y adolescentes con dolor farngeo agudo pueden tener trastornos ms
graves que la faringitis. Los abscesos periamigdalinos y retrofarngeos son complicaciones supurativas de la faringitis por estreptococo del grupo A. La epiglotitis
constituye una urgencia respiratoria verdadera. La enfermedad de Kawasaki es una
enfermedad febril aguda que causa vasculitis grave. Se desconoce la causa exacta,
pero los nios con enfermedad de Kawasaki tienen fiebre de al menos cinco das de
duracin acompaada de otros signos [conjuntivitis vulvar bilateral, adenomegalia
cervical anterior solitaria, cambios en la mucosa bucal (fisuras labiales, lengua en
fresa) y cambios perifricos en las extremidades (hinchazn de manos o pies, con
descamacin) y exantema maculopapular]. Es importante identificar este trastorno
porque casi 20% de los nios afectados desarrollan anomalas como aneurismas en
las arterias coronarias.
En ocasiones los nios presentan dolor farngeo en ausencia de faringitis (es decir, no hay datos en la exploracin fsica de inflamacin farngea, como eritema); por
lo comn el dolor farngeo se describe como un cuadro leve que puede ocasionar
secrecin retronasal en casos de infecciones respiratorias altas o rinitis alrgica.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro17-1Diagnsticodiferencialdeldolorfarngeo

Lactantesyniospequeos(0a3aosdeedad)

Niosyadolescentes
(3a18aosdeedad)

Mscomunes

Igualquelosniosmayores
yadolescentes,peroel
estreptococo-hemolticodel
grupoAyelvirusdeEpsteinBarrsonpococomunesen
estegrupodeedad

Infecciones
Faringitisvrica
Influenza
Parainfluenza
Rinovirus
Coronavirus
Virussincitial
respiratorio
Adenovirus
Virusdelherpes
simple
Enterovirus
(coxsackiey
ecovirus)
VirusdeEpsteinBarr
Faringitisbacteriana
Estreptococo
-hemoltico
delgrupoA
(Streptococcus
pyogenes)

Menoscomunes

Otrasfaringitisinfecciosas
Bacterianas
Estreptococosdelos
gruposCyG
Haemophilusinfluenzae
tipoB
Neisseriagonorrhoeae
Corynebacterium
diphtheriae
Arcanobacterium
haemolyticum
Chlamydiatrachomatisy
C.pneumoniae
Yersiniaenterocolitica
Coxiellaburnetii
Francisellatularensis
Faringitisparasitaria
(Toxoplasmagondii)
Faringitiscandidisica
FaringitisporMycoplasma
(Mycoplasmapneumoniaey
M.hominis)

Otrasfaringitisinfecciosas
Bacterianas
Estreptococosdelos
gruposCyG
Neisseria
gonorrhoeae
Corynebacterium
diphtheriae
Arcanobacterium
haemolyticum
Chlamydia
trachomatisyC.
pneumoniae
Yersinia
enterocolitica
Coxiellaburnetii
Francisellatularensis
Faringitisparasitaria
(Toxoplasmagondii)
Faringitiscandidisica
Faringitispor
(contina)

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CAPTULO17/DOLORFARNGEO

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Cuadro17-1Diagnsticodiferencialdeldolorfarngeo(continuacin)

Lactantesyniospequeos(0a3aosdeedad)

Niosyadolescentes
(3a18aosdeedad)
Mycoplasma
(Mycoplasmapneumoniae
yM.hominis)

Menoscomunes

Otrasinfeccionesbacterianas
Epiglotitis
Abscesoperiamigdalinoo
retrofarngeo

Otrasinfeccionesbacterianas
Epiglotitis
Abscesoperiamigdalinoo
retrofarngeo

Anatmica/ingestin
Ingestindecusticos

Anatmica/ingestin
Ingestindecusticos

EnfermedaddeKawasaki

EnfermedaddeKawasaki

INTERROGATORIO
El interrogatorio solo no es suficiente para diferenciar a la faringitis por estreptococo
del grupo A de otras causas, pero el interrogatorio y la exploracin fsica son tiles
para establecer qu pacientes se encuentran en alto riesgo de faringitis estreptoccica
y en quines debe obtenerse un cultivo farngeo. Tambin puede ayudar a identificar
a los pacientes que con mayor probabilidad tienen influenza, porque pueden beneficiarse del tratamiento en los primeros das de la enfermedad.
Los mdicos deben empezar por obtener una descripcin del dolor farngeo.
Cunto tiempo ha durado? Algunos dolores farngeos que duran ms de 14 das
tienen poca probabilidad de ser faringitis por estreptococo del grupo A, la cual es
una enfermedad que cede en forma espontnea. Luego el interrogatorio se dirige a la
informacin que ayuda a confirmar o descartar el diagnstico de faringitis estreptoccica. Los datos en el interrogatorio que apoyan el diagnstico de faringitis estreptoccica del grupo A incluyen inicio sbito con dolor farngeo y fiebre. La presencia
de disfona, tos y rinorrea, conjuntivitis, estomatitis anterior, lesiones ulcerosas aisladas, exantema vrico, diarrea o combinaciones de estas manifestaciones apuntan a un
origen vrico. Los nios pequeos con faringitis estreptoccica con frecuencia tienen
cefalea, molestias abdominales, nusea y vmito. La trada de faringodinia, cefalea y
tos debe alertar al mdico con respecto a una posible influenza.
Hay varios sntomas y signos que los padres podran informar y confirmar enfermedades ms graves. El estridor, la insuficiencia respiratoria y la sialorrea sugieren una posible epiglotitis. La incidencia de epiglotitis se ha reducido en gran
medida desde que se introdujo la vacuna contra Haemophilus tipo B al inicio del
decenio de 1990. El trismo o la limitacin en los movimientos del cuello (incapacidad para extender el cuello por completo) hacen surgir la posibilidad de absceso
retrofarngeo o periamigdalino.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro17-2Causasmicrobianasdefaringitisagudaysussntomasasociados

Tipodefaringitis,patgeno

Enfermedadosntomasasociados

Bacteriana
Estreptococos
GrupoA
GruposCyG
Anaerobiosmixtos
Neisseriagonorrhoeae
Corynebacteriumdiphtheriae
Arcanobacteriumhaemolyticum
Yersiniaenterocolitica
Yersiniapestis
Francisellatularensis

Amigdalitisyescarlatina
Amigdalitisyexantemaescarlatiniforme
AnginadeVincent
Amigdalitis
Difteria
Exantemaescarlatiniforme
Enterocolitis
Pestebubnica
Tularemia(formaorofarngea)

Vrica
Rinovirus
Coronavirus
Adenovirus
Virusdelherpessimpletipos1y2
Virusdeparainfluenza
ViruscoxsackieA
VirusdeEpstein-Barr
Citomegalovirus
Virusdelainmunodeficiencia
humana
VirusdelainfluenzaAyB
PorMycoplasma
Mycoplasmapneumoniae
Chlamydia
Chlamydiapsittaci
Chlamydianeumoniae

Resfriadocomn
Resfriadocomn
Fiebrefaringoconjuntivalyenfermedad
respiratoriaaguda
Gingivoestomatitis
Resfriadoylaringotraquetis
Herpanginayenfermedadymano-pieboca
Mononucleosisinfecciosa
Mononucleosisporcitomegalovirus
InfeccinprimariaporVIH
Influenza
Neumona

Enfermedadrespiratoriaagudayneumona
Neumona

Debe realizarse un interrogatorio para facilitar el tratamiento; en pacientes en


edad peditrica esto significa asegurar que el nio o el adolescente no est deshidratado. Ha disminuido el consumo de lquidos por va oral? Hay disminucin en
el gasto urinario? El vmito, la diarrea o ambos incrementan el riesgo de deshidratacin. En el diagnstico, los nios deshidratados podran necesitar hospitalizacin
si son incapaces de mantener la hidratacin adecuada con el consumo de lquidos
orales. Un nio con alteracin significativa del nivel de actividad (no juega en forma

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intermitente o no interacta normalmente con los padres) puede alertar al mdico de


enfermedades ms graves o deshidratacin.
Deben obtenerse los antecedentes personales patolgicos, incluso brevemente,
para identificar a los nios y adolescentes que se encuentran en mayor riesgo de
infeccin. El nio tiene el riesgo de inmunodepresin? Esto incluye a los nios con
tratamiento de inmunodepresin (pacientes con trasplantes de rganos slidos, nios con cnceres), diabetes o infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana o
nios con inmunodeficiencias primarias.

EXPLORACINFSICA
No hay datos especficos en la exploracin fsica para faringitis por estreptococo hemoltico del grupo A. La valoracin siempre se inicia por el aspecto general del
nio; esta observacin aislada proporciona bastante informacin. El nio interacta
con los miembros de la familia y con el mdico? Es normal el nivel de alerta? Hay
datos de insuficiencia respiratoria? El nio que se sienta en posicin de trpode
(las manos apoyadas sobre una superficie plana) con insuficiencia respiratoria y sialorrea hace pensar en epiglotitis hasta que se demuestre lo contrario. Los nios y los
adolescentes que hablan con voz amortiguada hacen surgir la sospecha de absceso
retrofarngeo o periamigdalino.
En nios con dolor farngeo puede observarse fiebre con o sin taquicardia; sin
embargo, la ausencia de fiebre no descarta la posibilidad de faringitis por estreptococo del grupo A. La taquicardia puede ocurrir a causa de la fiebre o por la deshidratacin. La conjuntivitis (inflamacin de la conjuntiva) se observa con frecuencia en las
infecciones por adenovirus (fiebre faringoconjuntival). La rinorrea se observa ms a
menudo en casos de infecciones por rinovirus y coronavirus, pero es mucho menos
frecuente en faringitis por estreptococo del grupo A.
Los pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A tienen eritema faringoamigdalino con o sin exudados, y los patgenos vricos pueden causar manifestaciones clnicas similares. En infecciones por estreptococo del grupo A a menudo
se observan petequias en el paladar, pero no son especficas de esta bacteria. La estomatitis anterior (por lo comn lesiones vesiculares), gingivitis y lesiones ulcerosas aisladas sugieren faringitis de causa vrica. El trismo y la simetra de la faringe
(protrusin unilateral posterior de la faringe) sugieren absceso periamigdalino. La
linfadenopata cervical anterior bilateral dolorosa tambin es comn en casos de infeccin por estreptococo del grupo A; la linfadenopata cervical posterior sugiere
mononucleosis infecciosa o infeccin por citomegalovirus. La limitacin en la extensin del cuello o la tortcolis hace surgir la sospecha de absceso retrofarngeo.
Los exantemas tambin ayudan a diferenciar la faringitis por estreptococo del
grupo A de las causas vricas. El exantema clsico en la escarlatina (causada por
estreptococo del grupo A) es un exantema papular eritematoso fino generalizado
que se palpa como papel de lija. Estas ppulas finas tienden a agruparse en los
pliegues, por ejemplo en la fosa antecubital y se les conoce como lneas de Pastia. El

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

virus coxsackie A puede causar lesiones papulovesiculares en las palmas y plantas


como parte de la enfermedad de mano-pie-boca. El virus de Epstein Barr y otros
virus pueden causar exantemas vricos.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
Es importante recordar que los virus constituyen la mayor parte de los casos de faringitis, y debe evitarse la toma de cultivos farngeos en nios sin manifestaciones
de faringitis aguda durante la exploracin fsica. El diagnstico de faringitis aguda
por estreptococo del grupo A debe sospecharse con bases clnicas y en tales casos
debe apoyarse con exmenes de laboratorio. A causa de la incidencia de faringitis
por estreptococo del grupo A y de que el primer ataque de fiebre reumtica aguda
es ms elevado en nios que en adultos, y como no existe un sistema especfico de
calificacin (con el interrogatorio y exploracin fsica) que pueda predecir con precisin la infeccin por estreptococo del grupo A, se deben indicar los cultivos farngeos
e iniciarse tratamiento en pacientes con resultados positivos. El cultivo farngeo se
obtiene al tocar los pilares amigdalinos y la faringe posterior (con un movimiento
en forma de ocho). Debe tenerse cuidado de evitar el contacto con otras superficies,
como la vula y paladar blando, porque diluye el inculo.
En la mayor parte de los casos clnicos se dispone de pruebas rpidas para estreptococos y cultivos farngeos estandarizados. La sensibilidad y especificidad de
las pruebas rpidas para antgenos estreptococos varan. Una prueba rpida positiva
para estreptococos o cultivos de faringe proporciona confirmacin adecuada de la
faringitis por estreptococo del grupo A, pero los resultados negativos en las pruebas
de antgenos requieren confirmacin con cultivo farngeo. En algunos sitios se dispone de reaccin en cadena de polimerasa para estreptococo del grupo A. Los abscesos retrofarngeos y periamigdalinos se diagnostican en la exploracin clnica y la
tomografa computadorizada puede ayudar a diferenciar entre celulitis retrofarngea
y absceso retrofarngeo.

TRATAMIENTO
Los padres de los nios con faringitis vrica deben ser alentados a proporcionar
medidas generales de apoyo y vigilar los signos y sntomas de deshidratacin. El
tratamiento antimicrobiano debe administrarse en nios con faringitis en ausencia
de diagnstico de infeccin por estreptococo del grupo A o por otras infecciones
bacterianas. La penicilina es el frmaco preferido para la faringitis por estreptococo por su eficacia en el tratamiento de la faringitis y para la prevencin de la
fiebre reumtica, tiene un espectro relativamente estrecho, es segura y poco costosa.
El tratamiento en los primeros nueve das despus del inicio de la enfermedad es
eficaz para la prevencin de la fiebre reumtica aguda. El tratamiento puede evitar las complicaciones supurativas, acortar la duracin de los sntomas y evitar la
diseminacin de la infeccin. El nico tratamiento antimicrobiano recomendado a
la fecha que ha demostrado evitar los ataques iniciales de fiebre reumtica en estu-

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Cuadro17-3Diagnsticosquenodebenpasarseporalto
encasosdedolorfarngeo

Epiglotitis
Abscesoretrofarngeo/periamigdalino
Faringitisgonoccica
Ingestindecusticos
EnfermedaddeKawasaki

dios controlados es la penicilina intramuscular (una forma que se sustituy con la


penicilina G benzatnica). Los pacientes son contagiosos hasta que reciben 24 h de
tratamiento eficaz.
La amoxicilina es una alternativa razonable si hay preocupacin con respecto al
tratamiento con penicilina lquida, a causa de su sabor, pero la amoxicilina tiene un
espectro ms amplio y por tanto incrementa el riesgo de desarrollar resistencia antimicrobiana. A la fecha no se ha identificado resistencia del estreptococo del grupo
A a los antimicrobianos betalactmicos. La eritromicina u otros macrlidos (p. ej.,
azitromicina) se recomiendan para los pacientes alrgicos a la penicilina.
Si se sospecha influenza y se dispone de una prueba rpida, y si los recursos
econmicos lo permiten, puede valorarse el inicio de tratamiento antivrico en las
primeras 36 h despus de que inici la enfermedad. Se ha demostrado que la administracin de oseltamivir acorta la duracin de los sntomas, acelera el regreso a las
actividades cotidianas y reduce la incidencia de complicaciones secundarias (sobre
todo otitis media) y puede utilizarse en nios de uno a 12 aos de edad. Los inhibidores de la neuraminidasa como oseltamivir y zanamivir no han mostrado ser de
utilidad en nios en riesgo, por ejemplo en nios asmticos.
Aunque la incidencia ha disminuido en forma significativa, la epiglotitis es una
urgencia real y requiere valoracin inmediata por un equipo de especialistas (por lo
comn un otorrinolaringlogo y un anestesilogo). Los nios en quienes se sospecha epiglotitis deben someterse a intubacin endotraqueal en un entorno controlado, por ejemplo en una sala de operaciones y nunca ser enviados a rayos X, porque
tal vez presenten insuficiencia respiratoria aguda y paro respiratorio (cuadro 17-3).

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

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OTALGIA
StephanieStarr

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Resumirlasdiferenciasgeneralesenlavaloracindelaotalgiaenniosysu
diferenciaconlosadultos.
2. Describirlasiopatologadelaotalgia.
3. Enumerareldiagnsticodiferencialparalaotalgiaennios.
4. Enumerarlainformacinpertinenteenelinterrogatorioylaexploracinfsica
alvaloraraniosconotalgia,yexplicarlaformaenquestospermitenestablecereldiagnsticodiferencial.
5. Describirlasopcionesparaeltratamientodelaotalgiaennios.
6. Establecerlosdiagnsticosmscomunesylosdiagnsticosesencialesennios
conotalgia.

INTRODUCCIN
La otalgia, o dolor de odo, es un sntoma comn en nios que acuden a la consulta
del pediatra. Adems, muchos padres llevan a los nios que todava no hablan por
irritabilidad, por presionarse o frotarse el odo con la sospecha de otalgia. Aunque la
otalgia es un sntoma muy comn, el diagnstico diferencial no es amplio y el dolor
tico rara vez indica una enfermedad grave. La otitis media es la razn ms comn
para otalgia en nios; 65 a 95% de los nios tiene al menos un episodio de otitis
media aguda hacia los siete aos de edad. La otitis media por lo general es una preocupacin primaria para padres que buscan atencin de nios con otalgia o supuesto
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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

dolor tico. Los nios estn ms propensos a sufrir otalgia porque la frecuencia de
otitis media aguda es mucho mayor en lactantes y nios pequeos que en adultos.

ANATOMAYFISIOPATOLOGA
Vale la pena revisar los nervios que inervan el odo y las estructuras circundantes
antes de analizar el diagnstico diferencial de la otalgia en nios. La regin periauricular incluye la oreja, el conducto auditivo externo, membrana timpnica, odo medio, celdillas mastoideas y piel suprayacente. Estas estructuras regionales reciben
inervacin de la rama mandibular del nervio trigmino (V par craneal), nervio facial
(VII par craneal), nervio glosofarngeo (IX par craneal), nervio vago (X par craneal),
y las races C2 y C3 del plexo cervical. El dolor referido puede originarse de toda estructura en la cabeza y cuello que tenga una va neural comn con el hueso temporal
y con la regin periauricular. A causa de esto, las enfermedades de la orofaringe, hipofaringe, laringe, amgdalas, base de la lengua, trquea, esfago y glndula tiroides
en potencia pueden causar dolor referido al odo.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
La clasificacin del diagnstico diferencial de la otalgia con base en los mecanismos
y ubicacin anatmica puede ser de gran utilidad, en particular si el diagnstico no
es sencillo. El dolor del odo medio suele ser consecuencia de la inflamacin de la
membrana timpnica, presin e inflamacin por la presencia de lquido en el odo
medio (pus, lquido seroso o sangre) o diferencia de presiones entre el odo medio y
el entorno (vase disfuncin de la trompa de Eustaquio). El dolor puede originarse
del conducto auditivo externo, como se observa en casos de otitis externa (tambin
conocida como odo de nadador), por la impactacin de cerumen y por cuerpos extraos alojados en el conducto auditivo. La inflamacin (causada por traumatismos
o lesiones por fro) y la infeccin (por celulitis) pueden causar dolor auricular. En los
casos en que el diagnstico no puede establecerse despus de la valoracin de las
estructuras periauriculares, deben buscarse causas para otalgia referida. Es comn
la disfuncin de la trompa de Eustaquio y logra exacerbarse en entornos donde la
presin ambiental difiere significativamente de la presin en el odo medio (p. ej.,
volar en avin o bucear).
El diagnstico diferencial de la otalgia, al igual que el diagnstico diferencial de
otros sntomas cardinales, puede clasificarse al identificar las enfermedades comunes y las enfermedades poco comunes que no deben pasarse por alto por el riesgo de
morbilidad y mortalidad significativas. La otitis media aguda es la causa ms comn
de otalgia aguda en nios. La mastoiditis, que por lo comn se manifiesta en asociacin con otitis media, es mucho menos comn pero debe identificarse y tratarse con
prontitud cuando se presenta. En resumen, el diagnstico diferencial de otalgia se
basa en el mecanismo de dolor que se presenta en el cuadro 18-1; en el cuadro 18-2 se
presentan las causas de otalgia que no deben omitirse.

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CAPTULO18/OTALGIA

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INTERROGATORIO
El interrogatorio del padecimiento actual debe iniciar al establecer la frecuencia, duracin y caractersticas de la otalgia. Es bilateral o unilateral? Luego se interroga con
respecto a los sntomas asociados. La otorrea en nios sin antecedentes de colocacin

Cuadro18-1Diagnsticodiferencialdelaotalgia

Niosde0a3aos
Mscomunes

Niosyadolescentes
>3aosdeedad

Inflamacin,infeccin,presin
ocombinacionesdeestos
datosporlapresenciade
lquidoenelodomedio
Otitismediaaguda
Otitismediaconderrame
Timpanitis

Inflamacin,infeccin,
presinocombinaciones
deestosdatosporla
presenciadelquidoen
elodomedio
Otitismediaaguda
Otitismediacon
derrame
Timpanitis

Dolorreferido
Erupcindental
Faringoamigdalitis
Linfadenopataperiauricular

Dolorirradiado
Faringoamigdalitis
Sinusitis
Abscesodental
Abscesoperiamigdalino
Disfuncinde
laarticulacin
temporomandibular
Linfadenopata
periauricular

Tumoraciones
Cuerpoextrao

Tumoraciones
Impaccindecerumen

Incapacidadparaigualarla
presinentreelodomedioy
losespacioscircundantes
Disfuncindelatrompade
Eustaquio
Volaragrandesaltitudes

Inflamacin,infeccin
oambasdelconducto
auditivoexterno
Otitisexterna
Incapacidadparaigualar
lapresinentreelodo
medioylosespacios
circundantes
(contina)

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro18-1Diagnsticodiferencialdelaotalgia(continuacin)

Niosde0a3aos
Menoscomunes

Inflamacin,infeccin,presin
ocombinacionesdeestos
datosporlapresenciade
lquidoenelodomedio
Hemotmpano
Dolorreferido
Mastoiditis
Abscesoperiamigdalino
Dolorenelhuesotemporal
(p.ej.,histiocitosisX)
Tumoraciones
Impaccindecerumen
Inflamacin,infeccino
ambasdelconductoauditivo
externo
Otitisexterna
Inflamacinauricularconosin
infeccin
Celulitis
Lesionesporfro
Traumatismos

Niosyadolescentes
>3aosdeedad
Disfuncindela
trompadeEustaquio
Inflamacin,infeccin,
presinocombinaciones
deestosdatosporla
presenciadelquidoen
elodomedio
Hemotmpano
Dolorirradiado
Mastoiditis
Tiroiditis
Inflamacinauricularcon
osininfeccin
Celulitis
Infeccincartilaginosa
Lesinporfro
Traumatismos

de tubos para igualar la presin sugiere otitis media aguda con perforacin de la
membrana timpnica. Hay fiebre o sntomas respiratorios asociados como rinorrea,
tos o congestin nasal? El antecedente reciente de natacin en un nio mayor incrementa la sospecha clnica de otitis externa. Los traumatismos ticos son razones poco
comunes para otalgia, pero deben buscarse antecedentes de traumatismo, en parti-

Cuadro18-2Diagnsticosesencialesencasosdeotalgia

Cuerposextraos
Mastoiditis
Abscesoperiamigdalino
Abscesodental
Hemotmpano

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CAPTULO18/OTALGIA

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cular si el diagnstico no se establece con facilidad en la exploracin fsica. Los nios


con otitis media con derrame (antes conocida como otitis media serosa) por lo comn
describen una especie de chasquido, sensacin de plenitud tica o disminucin de
la agudeza auditiva en el odo afectado.
El interrogatorio breve de los antecedentes personales patolgicos tambin puede proporcionar ciertos indicios para el diagnstico en nios con otalgia. Un nio
con otitis media aguda recurrente hace surgir la sospecha de un nuevo cuadro de
otitis media, y esto ciertamente afecta las decisiones con respecto al tratamiento con
antibiticos si se diagnostica otitis media aguda. Adems, los nios con tubo de ventilacin y con otorrea crnica con dolor y drenaje nuevos, as como los nios con
inmunodeficiencia se encuentran en mayor riesgo para la aparicin de microorganismos poco comunes. Los nios con anomalas craneofaciales, como labio y paladar
hendidos, as como trastornos genticos como los sndromes de Down, de Apert,
de Crouzon o de Pfeiffer tienen una mayor frecuencia de otitis media por cambios
anatmicos que afectan la funcin de la trompa de Eustaquio. Los estadounidenses
nativos y los originarios de Alaska tienen una alta incidencia de otitis media aguda.
Los nios con dispositivos auditivos con mayor probabilidad se presentarn por irritacin del conducto auditivo externo.

EXPLORACINFSICA
El aspecto general del nio debe ser el primer punto de atencin del mdico, aunque
la gran mayora de los pacientes en edad peditrica que acuden con dolor tico tiene
aspecto relativamente bueno. La fiebre incrementa la sospecha de otitis media aguda, pero tiene poco valor predictivo positivo. La fiebre es poco comn en casos de
otitis externa y los signos vitales por lo comn son normales.
La exploracin del conducto auditivo es la parte ms relevante de la valoracin
de nios con otalgia, pero es una de las partes ms invasoras de la exploracin fsica en lactantes y nios pequeos. Por tanto, es mejor revisar el odo al final de la
exploracin en lactantes y nios pequeos. Los nios en edad escolar por lo general
se sienten cmodos y toleran bien la exploracin tradicional de cabeza a pies, como
suele realizarse para pacientes adultos. En primer lugar, el mdico observa el odo
en busca de cambios de coloracin, hinchazn o equimosis. Tambin es importante
la simetra de los pabellones auriculares, porque la mastoiditis por lo comn causa
protrusin del odo afectado en comparacin con el odo contralateral. El dolor a la
palpacin del trago sugiere otitis externa.
La estabilizacin del odo del nio es el primer paso durante la exploracin exitosa del conducto auditivo externo y la membrana timpnica, y puede llevarse a cabo
en diversas posiciones. Los lactantes pueden colocarse con comodidad en decbito
dorsal, con los padres sosteniendo con suavidad los brazos y piernas del nio. El
mdico puede estabilizar la cabeza del lactante y sostener la oreja con una mano y
despus introducir el espejo tico con la otra. Los nios de dos aos de edad que
parecen cmodos por lo comn se exploran en posicin sentada. Al igual que otras
partes de la exploracin fsica en este grupo de edad, simular la exploracin del odo

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

del padre o de un animal de juguete puede hacer menos atemorizante la experiencia


para un preescolar. Por lo comn los nios de 12 a 24 meses de edad tienen mayor
probabilidad de sufrir ansiedad, y los intentos para examinar el odo por lo general
tienen ms xito cuando se realizan sobre el regazo de uno de los padres.
Despus de estabilizar la cabeza del nio a una posicin cmoda, debe traccionarse el pabelln auricular con suavidad en sentido superior, posterior y lateral para
rectificar el conducto auditivo externo, lo que permite la mxima visualizacin de la
membrana timpnica. A continuacin se utiliza la punta ms larga del espejo tico
que ajuste con comodidad en el conducto auditivo del nio. En este punto de la
exploracin es comn que el explorador novato tenga dificultades para visualizar
la membrana del tmpano (en especial las referencias anatmicas seas); con frecuencia la visibilidad mejora al hacer avanzar con suavidad el espejo hasta percibir
resistencia y despus se dirige la punta del espejo en sentido anterior (hacia la nariz).
Si hay cantidades importantes de cerumen se retiran con una cucharilla especial. Un
conducto auditivo externo con eritema, con o sin exudado, sugiere otitis externa.
Muchos estudiantes identifican la exploracin auditiva como parte de la exploracin fsica peditrica en la que desearan tener pericia durante sus rotaciones. Como
lo explican la mayora de los pediatras capacitados, la exploracin tica necesita
aos de prctica. Es importante iniciar con la exploracin sistemtica para valorar
las membranas timpnicas:
1. Color. ste es el aspecto con el que por lo general inicia el mdico novato. La
membrana timpnica se encuentra eritematosa? Es de color grisceo (normal)?
La membrana timpnica tiene un color amarillento que sugiere la presencia de
pus o lquido seroso por detrs de la membrana?
2. Translucidez. Las referencias anatmicas seas son visibles? Qu tan opaca se
encuentra la membrana timpnica? En ocasiones puede observarse un nivel hidroareo.
3. Movilidad. Debe valorarse la movilidad para documentar la presencia o ausencia
de derrames en el odo medio. Esto por lo general se lleva a cabo con mayor
facilidad con el otoscopio neumtico pero tambin puede valorarse al utilizar
timpanometra.
4. Posicin. sta es quiz la porcin ms sutil de la exploracin y la ms difcil de
lograr. La protrusin de la membrana timpnica se identifica con facilidad y a
menudo tiene aspecto de una rosquilla porque el ombligo de la membrana
timpnica se encuentra fijo a sta y evita que la membrana protruya por completo. La membrana tambin podra encontrarse en posicin neutral o retrada.
Una membrana timpnica eritematosa, opaca, inmvil y con protrusin que se
asocia con sntomas de inicio agudo hace el diagnstico de otitis media aguda. Una
membrana eritematosa con lmites seos bien delimitados y buena movilidad sugiere miringitis vrica. En ocasiones tambin pueden observarse vasos sanguneos
prominentes. Una membrana timpnica opaca, inmvil, sin eritema y en posicin
neutral sugiere otitis media con derrame pleural al igual que una membrana traslcida e incolora con un nivel hidroareo visible.
Si la exploracin tica parece normal, valorar al paciente en el punto de mayor
dolor ayuda en el diagnstico. Adems, es necesario explorar el resto de la cabeza

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CAPTULO18/OTALGIA

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y cuello. La presencia de conjuntivitis con otitis media aguda sugiere infeccin por
Haemophilus influenzae. Como el dolor tico puede ser referido y como las infecciones
de vas respiratorias altas y la otitis media con derrame pueden relacionarse con
faringitis y sntomas de vas respiratorias bajas, es importante llevar a cabo la exploracin amplia de la orofaringe, trax y pulmones. La exploracin de cuello quiz
revele linfadenopata periauricular que puede ser la causa del dolor referido. Las
manifestaciones clnicas crnicas asociadas con dolor de odo cerca de la articulacin
temporomandibular sugieren disfuncin de dicha articulacin que causa espasmo
de los msculos masticadores. Si el odo es normal, debe realizarse la exploracin
cuidadosa en busca de abscesos dentales o periamigdalinos.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
Rara vez se necesitan estudios diagnsticos para establecer el diagnstico y tratamiento apropiados en nios con otalgia. En la mayor parte de los casos de otalgia
los nios tienen otitis media aguda u otitis media con derrame. Para establecer el
diagnstico de otitis media aguda, debe haber sntomas y signos de inicio agudo
(como otalgia, irritabilidad y fiebre), derrame del odo medio y signos y sntomas
de inflamacin del odo medio (otalgia inequvoca en nios que ya hablan o eritema
inequvoco de la membrana timpnica). La otitis media con derrame se diagnostica
cuando hay derrame del odo medio, pero no se satisfacen los criterios para otitis media aguda. Se sospecha disfuncin de la trompa de Eustaquio cuando hay retraccin
de la membrana timpnica.
En situaciones selectas podra ser necesario documentar el microorganismo causante de la otitis media aguda. Debe valorarse la timpanocentesis o la miringotoma
con lser de dixido de carbono en nios con otitis media que no responden al tratamiento con antibiticos orales y en nios con inmunodeficiencia. El envo de cultivos
de lquido de otorrea puede ser de utilidad para identificar y tratar en forma apropiada el microorganismo causal en casos de otitis media crnica cuando hay tubos
de ventilacin de la trompa de Eustaquio (que constituye una fuente de colonizacin
bacteriana).

TRATAMIENTO
La otitis media con derrame y la mayor parte de los casos no complicados de otitis
media aguda se resuelve en forma espontnea, y por lo general lo nico que se necesita es el tratamiento sintomtico. Se han utilizado varios analgsicos como el paracetamol e ibuprofeno. Tambin se han utilizado agentes tpicos como preparados
con benzocana y agentes naturopticos. Algunos padres utilizan remedios caseros.
Ninguno de estos tratamientos se ha estudiado en forma sistemtica para el tratamiento de la otalgia.
La revisin detallada del tratamiento de cada diagnstico potencial de otalgia
rebasa los objetivos de este captulo. Hay cada vez ms evidencia de que ciertos

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

casos de otitis media aguda no complicada en nios de seis meses a dos aos de
edad (y tambin ciertos casos de nios con ms de dos aos de edad) con buen estado general pueden ser tratados al inicio slo con observacin. Sin embargo, vale
la pena mencionar que el frmaco de primera lnea para la otitis media aguda no
complicada es la amoxicilina en dosis elevadas (80 a 90 mg/kg/da en dos dosis). Si
el paciente es alrgico a la amoxicilina y la reaccin alrgica no es hipersensibilidad
de tipo I (urticaria o anafilaxia), llegan a utilizarse cefdinir (14 mg/kg/da en una o
dos dosis), cefpodoxima (10 mg/kg/da una vez al da) o cefuroxima (30 mg/kg/da
en dos dosis divididas). En casos de reacciones tipo I, pueden utilizarse en un esfuerzo para elegir un antibitico de una clase completamente diferente alguno de los
siguientes: azitromicina (10 mg/kg/da en el primer da, seguido por 5 mg/kg/da
durante cuatro das como dosis nica diaria) o claritromicina (15 mg/kg/da en dos
dosis). Tratamientos alternativos en pacientes alrgicos a la penicilina que reciben
tratamiento por infecciones que se sospecha son causadas por Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina es la clindamicina en dosis de 30 a 40 mg/kg/da en tres
dosis divididas. En pacientes con vmito o que no pueden tolerar los medicamentos
orales, una dosis nica parenteral de ceftriaxona (50 mg/kg) ha mostrado ser eficaz
para el tratamiento inicial de la otitis media aguda. Los nios con otitis media aguda
con derrame que persiste por al menos tres meses y que se acompaa de hipoacusia (prdida auditiva mayor o igual a 20 dB del umbral en el mejor odo) deben ser
enviados con un otorrinolaringlogo para valoracin y tal vez para la colocacin de
sondas de ventilacin.
Los nios con mastoiditis, otitis media crnica y absceso periamigdalino podran
necesitar intervencin quirrgica y antibiticos parenterales.
Las consultas por otalgia proporcionan la oportunidad para educar a los padres
con respecto a la prevencin y evolucin benigna de la otitis media aguda. Los factores ambientales que se ha observado que causan disminucin del riesgo de otitis
media aguda incluyen el amamantamiento por al menos seis meses y, si es posible,
disminuir la asistencia a guarderas. La exposicin al tabaco, el uso de chupetes y
la alimentacin con bibern se han sealado como factores de riesgo para la otitis
media aguda en lactantes, pero no se ha demostrado su participacin en forma concluyente.

BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics, Otitis Media Guideline Panel. Managing otitis media
in young children. Pediatrics 94(5):766773, 1994.
Andrews JS. Otitis media and otitis externa. In Hoekelman RAMD, ed., Primary
Pediatric Care. St. Louis: Mosby, 2001: 17021706.
Bauer CAAJ, Herman A. Otologic symptoms and syndromes. In Cummings CW,
Fredrickson JM, Harker LA, et al, eds., Otolaryngology: Head and Neck Surgery. St.
Louis: MosbyYear Book, 1998: 25512552.
Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of
acute otitis media. Pediatrics 113(5):14511465, 2004.

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INFECCINDEVAS
RESPIRATORIASALTAS
StephanieStarr

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Resumirlasdiferenciasgeneralesenlavaloracindelasinfeccionesdevas
respiratoriasaltasenniosyenadultos.
2. Describirlasiopatologadelasinfeccionesdevasrespiratoriasaltas.
3. Enumerar los posibles microorganismos causales de las infecciones de vas
respiratoriasaltasennios.
4. Describireldiagnsticodiferencialdeinfeccionesdevasrespiratoriasaltasen
nios,conparticularatencinalasdiferenciasconbaseenlaedad.
5. Enumerarlosdatospertinentesenelinterrogatorioyexploracinfsicaparala
valoracindeniosenlosquesesospechainfeccindevasrespiratoriasaltas
yexplicarlaformaenlaqueayudanaestablecereldiagnsticodiferencial.
6. Establecerlasindicacionesparaeltratamientoconantibiticosparalarinorrea
ennios.
7. Mencionarlosdiagnsticosmscomunesylosquenodebenpasarseporalto
encasosdeinfeccindevasrespiratoriasaltasennios.

INTRODUCCIN
Las infecciones vricas de las vas respiratorias altas son las infecciones ms comunes
en los nios. Es difcil calcular con precisin los costos relacionados con las consultas
a causa de estas infecciones. La mayora de los nios tiene tres a ocho resfriados por
ao, pero casi 10 a 15% de ellos tienen al menos 12 por ao, en particular los que
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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

asisten a guarderas. Las infecciones vricas de las vas respiratorias altas son 20 a 200
veces ms comunes que la sinusitis bacteriana en nios.
La magnitud de las infecciones vricas de las vas respiratorias altas tiene implicaciones no slo econmicas. Los autores calculan que casi 50% de los nios con
infecciones de las vas respiratorias altas reciben tratamiento con antibiticos en algunas circunstancias. Es fundamental que el personal mdico tenga criterios claros
para el uso de antimicrobianos para el tratamiento de infecciones respiratorias en
nios, con el fin de reducir el riesgo de resistencia a antibiticos.
Las infecciones vricas de vas respiratorias altas ocurren con mayor frecuencia
en los meses de invierno, lo que le da al trmino resfriado la concepcin errnea de
que la exposicin a las temperaturas bajas es la causa de estas infecciones. En el
hemisferio norte las infecciones vricas de vas respiratorias altas tienden a alcanzar
su mximo al inicio del otoo, en enero, y una vez ms en el mes de abril. Se ha demostrado que la exposicin a bajas temperaturas no causa infeccin vrica de vas
respiratorias altas en forma directa y tampoco conduce a disminucin de la respuesta
inmunitaria.

ANATOMAYFISIOPATOLOGA
Los virus que causan infecciones vricas de vas respiratorias altas se diseminan por
medio de fomites (dedos y manos, superficies y ropas) que contienen secreciones con
el virus de individuos infectados y que no transfieren a otros individuos. Cuando
los virus se ponen en contacto con las mucosas de nariz, senos paranasales, nasofaringe, trompa de Eustaquio, odo medio, conjuntiva o diversas combinaciones de
stos sobreviene la infeccin vrica de vas respiratorias altas. Desde la perspectiva
anatmica, las infecciones vricas de las vas respiratorias altas tambin pueden denominarse rinosinusitis vrica, porque la mucosa nasal y de los senos paranasales es
contagiosa. El trmino se utiliza en el resto de este captulo y debe diferenciarse de la
rinosinusitis bacteriana (por lo comn conocida como sinusitis).
La rinosinusitis vrica inicia con infeccin del epitelio respiratorio local. En este
punto, los individuos afectados perciben obstruccin nasal e irritacin farngea. A
continuacin ocurre dao celular e inflamacin (en parte, por la produccin del hospedador de interleucina 8 y de otros pptidos vasoactivos), lo que causa incremento de la permeabilidad vascular y secrecin mucosa significativa que se manifiesta
con estornudos y rinorrea acuosa. Otros sntomas incluyen malestar general, cefalea,
mialgias y fiebre. En casi 60 a 80% de estos nios ocurre tos.
Cerca del cuarto da de infeccin las secreciones nasales se tornan ms viscosas
por la descamacin de clulas epiteliales, neutrfilos y bacterias que colonizan la
nariz. Algunos mdicos consideran a la rinitis mucopurulenta como una enfermedad
separada que necesita antibiticos, pero es claro que el cambio a secreciones ms viscosas es una parte natural de la evolucin de la rinosinusitis vrica y que no necesita
tratamiento con antimicrobianos. La mayor parte de los casos de rinosinusitis vrica
dura dos a siete das y con frecuencia persisten hasta por 14 das. La tos, rinorrea y
congestin nasal pueden persistir por ms de dos semanas en casi 30% de los pacientes en edad peditrica. Adems, los nios con frecuencia presentan episodios

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CAPTULO19/INFECCINDEVASRESPIRATORIASALTAS

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secuenciales de rinosinusitis vrica, por lo que es difcil establecer la diferencia entre rinosinusitis vrica y rinosinusitis bacteriana. Desde hace mucho tiempo algunos
mdicos y familiares presuponen que los nios con rinorrea verdosa deben recibir
tratamiento con antibiticos; no obstante, el color de la rinorrea no tiene un valor
pronstico para rinosinusitis bacteriana y no es de utilidad para hacer el diagnstico
en estos pacientes.
Muchos virus pueden causar rinosinusitis vrica en nios. Se cree que los rinovirus y coronavirus causan hasta 60% de estas enfermedades en nios. En las regiones
geogrficas con temperatura templada hay brotes epidmicos frecuentes por algunos virus, lo que incluye al virus sincitial respiratorio, virus de la influenza A y B,
coronavirus, rinovirus y virus de parainfluenza 1, 2 y 3. El virus de la parainfluenza
1 por lo comn causa laringotraquetis en nios muy pequeos, pero suele manifestarse como rinosinusitis vrica simple en nios de mayor edad y en adultos. Los virus
de la parainfluenza, influenza y sincitial respiratorio pueden causar bronquiolitis en
lactantes. Los adenovirus por lo general causan infeccin de vas respiratorias altas
acompaada de conjuntivitis y faringitis.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Las infecciones de vas respiratorias altas son la razn ms comn de rinorrea en lactantes y nios. Cuando los nios acuden con rinorrea (con o sin sntomas asociados)
el mdico debe considerar otros diagnsticos. El diagnstico diferencial para la tos
y dolor farngeo se revisa en los captulos 15 y 17, respectivamente; este captulo se
dirige en forma especfica al diagnstico diferencial de la secrecin nasal en nios
(cuadro 19-1). Los lactantes y preescolares a menudo tienen episodios frecuentes de
rinosinusitis vrica, y por tanto es importante considerar la posibilidad de episodios
secuenciales de rinosinusitis vrica en el diagnstico diferencial de sntomas respiratorios prolongados. Los mdicos que atienden a nios con neumopatas crnicas
(traqueobronquitis crnica secundaria a traqueostoma, displasia broncopulmonar,
neumopata restrictiva) o inmunodeficiencia deben valorarlos ampliamente y considerar varias posibilidades en el diagnstico diferencial. Tambin es importante recordar que no todos los casos de rinorrea y congestin nasal son rinosinusitis vrica,
rinosinusitis bacteriana o incluso rinitis alrgica. La rinorrea de lquido cefalorraqudeo (en nios con traumatismo ceflico) y la sfilis congnita (con la secrecin nasal y
los resoplidos caractersticos) son causas poco comunes, pero graves de rinorrea.

INTERROGATORIO
Es til iniciar con el interrogatorio del padecimiento actual al reconstruir el tiempo de evolucin de los sntomas. Cundo iniciaron los sntomas de la enfermedad
(secrecin nasal, congestin, fiebre, tos, etc.)? Cules fueron los sntomas que aparecieron a continuacin? La duracin de la rinorrea es importante, pero el color no
permite la diferenciacin entre rinosinusitis bacteriana y vrica. Con frecuencia los

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro19-1Diagnsticodiferencialdelarinorrea

Mscomunes

Niosde0a36meses

Niosde3a18aos

Vrica
Infeccininespecficade
vasrespiratoriasaltas
Influenza
Laringotraquetis
Bronquiolitis
Otitismediaaguda

Vrica
Infeccininespecfica
devasrespiratorias
altas
Influenza
Otitismediaaguda

Bacteriana
Otitismediaaguda
Neumona

Bacteriana
Otitismediaaguda
Neumona
Rinosinusitis
Atpica
Neumona

Menoscomunes

Rinitisalrgica
Rinosinusitisbacteriana
Cuerpoextraonasal
Rinorreadelquido
cefalorraqudeo
Sfiliscongnita

Rinitisalrgica
Laringotraquetis
Cuerpoextraonasal
Rinorreadelquido
cefalorraqudeo
Drogasinhaladas
Cocana
Atomizadoresnasales
descongestivos

padres estn preocupados porque los nios han tenido rinorrea por varias semanas,
pero el interrogatorio cuidadoso puede revelar que la rinorrea inicial se acompa
de fiebre y que sta casi se resuelve pero reinicia con un nuevo episodio de fiebre.
Esto debe alertar al mdico con respecto a la posibilidad de episodios secuenciales de
rinosinusitis vrica. La rinorrea viscosa y persistente de ms de 14 das de evolucin
hace surgir la sospecha de rinosinusitis bacteriana (cuadro 19-2). La rinitis prolongada con un nuevo cuadro febril, irritabilidad o molestias tambin hace surgir la
sospecha de otitis media aguda.
La tos se presenta en 60 a 80% de los episodios de rinosinusitis vrica. Una tos en
ladrido sugiere laringotraquetis que hace surgir la posibilidad de infeccin por virus
de la parainfluenza 1. La tos que empeora puede sugerir crisis asmticas, tos ferina
o neumona. La trada de fiebre, cefalea y tos sugiere infeccin por parainfluenza, en
particular durante la temporada invernal en climas templados. Los nios y adolescentes con influenza por lo comn presentan malestar y mialgias significativos. El
antecedente de exantema, vmito, diarrea o combinaciones de stos apunta a una
causa vrica.

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CAPTULO19/INFECCINDEVASRESPIRATORIASALTAS

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Cuadro19-2Criteriosclnicosparaeldiagnsticodeinfeccionesrespiratorias
bacterianascomunesennios

Otitismediaaguda

Rinosinusitisbacterianaaguda

Neumonaextrahospitalaria
(bacterianaoatpica)

Iniciosbitodesntomasysignos(otalgia,
irritabilidad,fiebre)y
Presenciadederrameenelodomedioy
Sntomasysignosdeinflamacindelodo
medio(ademsdeotalgiaoeritemadela
membranatimpnica)
Persistenciaderinorreaviscosasinmejorapor
10a14daso
Sntomasysignosmsintensosdeinfeccin
devasrespiratoriasaltas(temperatura39C,
edemafacial,dolorfacial)
Taquipnea,ruidospulmonaresanormales
(estertores)odatosdeconsolidacinala
exploracindeloscampospulmonares
Valorarlaconfirmacindeldiagnsticocon
radiografatorcica

La rinitis alrgica es mucho menos comn en nios menores de tres aos de edad
que en nios mayores y adolescentes. El antecedente de rinorrea de larga evolucin,
en particular cuando se asocia con estornudos, prurito nasal o sntomas de conjuntivitis alrgica (prurito y eritema oculares, epfora) ayuda a establecer el diagnstico
de rinitis alrgica. Aunque es poco comn, el antecedente de traumatismo ceflico
y el inicio sbito de rinorrea clara siempre hacen surgir la sospecha de fractura de
la lmina cribosa y fstula de lquido cefalorraqudeo. Al igual que en todas las enfermedades agudas de pacientes en edad peditrica, es importante saber si el nio
tolera los lquidos orales y si la diuresis es adecuada.
Deben interrogarse los antecedentes personales patolgicos para identificar a
nios con antecedentes de asma y aquellos con alto riesgo de infecciones y enfermedades pulmonares (p. ej., neumopatas crnicas o estados de inmunodeficiencia). Es
tpico realizar pruebas a mujeres embarazadas en busca de sfilis con pruebas no especficas para treponema; una prueba prenatal positiva sugiere sfilis y es indicacin
para exploracin amplia de nios en el perodo neonatal. La sfilis congnita es muy
poco comn, pero en nios con antecedentes de rinorrea crnica y posibles trastornos
en el crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, hiperbilirrubinemia o exantema crnico (exantema maculopapular que adquiere color pardo con descamacin o
una erupcin vesicular con formacin de ampollas) es indicacin para valoracin en
busca de esta enfermedad.

EXPLORACINFSICA
La exploracin fsica debe ayudar a establecer el diagnstico diferencial o a confirmar el diagnstico sospechado al concluir el interrogatorio. La exploracin fsica

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siempre inicia con la observacin. El nio est alerta y juguetn? Est cansado
pero interacta? Est indiferente al medio o irritable? Hay evidencia de incremento del trabajo respiratorio (tiros intercostales, aleteo nasal, quejido espiratorio)?
Hay cianosis? Los signos vitales prcticamente son normales en nios con rinosinusitis vrica, pero en aquellos con fiebre y deshidratacin se observa taquicardia.
La taquipnea en presencia de sntomas respiratorios debe alertar al mdico con respecto a enfermedad de vas respiratorias bajas, como neumona o bronquiolitis. El
mejor dato individual para descartar neumona en lactantes y nios pequeos es la
falta de taquipnea.
Se inicia la exploracin de cabeza, odos, ojos, nariz y faringe con la observacin
de la conjuntiva. La hiperemia conjuntival o presencia de conjuntivitis se observan
en infecciones por adenovirus y en conjunto con la otitis media (la causa ms comn
es Haemophilus influenzae). Una conjuntivitis exudativa sugiere infeccin bacteriana.
La aparicin de rinorrea no permite la diferenciacin entre rinosinusitis vrica y
bacteriana. La secrecin nasal unilateral, en especial en ausencia de otros sntomas,
hace surgir la sospecha de cuerpo extrao y es necesario explorar la cavidad nasal.
Por desgracia, la exploracin fsica por lo general no ayuda a establecer el diagnstico diferencial entre rinosinusitis vrica y aquella de causa bacteriana. El dolor facial
no es muy comn en nios pequeos y es un dato poco fiable en nios mayores
y adolescentes. El dolor unilateral significativo sobre un seno paranasal frontal o
maxilar incrementa la probabilidad de rinosinusitis bacteriana. La hinchazn periorbitaria sugiere sinusitis etmoidal. La faringitis es evidencia de inflamacin en
casos de infeccin por adenovirus. La membrana timpnica y los espacios del odo
medio deben examinarse en forma estrecha para descartar la posibilidad de otitis
media aguda.
Adems de la exploracin del odo, la exploracin pulmonar es otra parte crtica
de la exploracin fsica en nios con sntomas respiratorios prolongados, y deben
descartarse los diagnsticos de neumona y otitis media aguda. Las neumonas bacterianas y atpicas se manifiestan con estertores subcrepitantes focales en la auscultacin de los campos pulmonares.
La bronquiolitis por lo general se manifiesta con una combinacin de estertores
bilaterales y ruidos respiratorios que simulan sibilancias. Los exantemas como la
urticaria, erupciones maculopapulares transitorias o lesiones papulovesiculares en
las palmas y plantas (caractersticas de la enfermedad de mano-pie-boca) sugieren
causas vricas.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
El diagnstico de rinosinusitis vrica es clnico, y no se necesitan estudios diagnsticos. Una excepcin es en los casos en que se sospecha influenza, cuando el nio
satisface los criterios para tratamiento antivrico y se dispone de pruebas rpidas para
deteccin de antgenos. La rinosinusitis vrica se distingue de las infecciones respiratorias bacterianas comunes (rinosinusitis, otitis media aguda y neumona) por criterios clnicos especficos (cuadro 19-2).

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Los estudios de imagen no son de utilidad (radiografas simples, tomografa


computadorizada) para diferenciar la rinosinusitis vrica de la bacteriana, porque
en ambos trastornos se observan engrosamiento de la mucosa y niveles hidroareos.
Una vez ms, el mejor dato individual para descartar el diagnstico de neumona en
lactantes y nios pequeos es la ausencia de taquipnea.

TRATAMIENTO
Los lactantes y nios con rinosinusitis vrica por lo general requieren nicamente
tratamiento de sostn. Los padres de lactantes y nios pequeos pueden utilizar
perillas con o sin gotas de solucin salina por va nasal para facilitar el retiro de
secreciones nasales y mejorar la comodidad. Muchos mdicos tambin sugieren el
uso de humidificadores para facilitar el retiro de secreciones. Al igual que en otras
infecciones agudas, debe valorarse el uso de antipirticos si el nio se encuentra
incmodo mientras tiene fiebre, pero por lo general la fiebre que acompaa a estas y
otras enfermedades no necesita tratamiento sistemtico. Deben fomentarse el consumo de lquidos y el reposo. Se alienta a los miembros de la familia a realizar lavado
de manos cuidadoso para evitar la diseminacin de la infeccin y futuras infecciones
vricas.
Los medicamentos de venta libre, que son abundantes, no han mostrado de manera concluyente mejorar los sntomas en pacientes en edad peditrica, y pueden
causar efectos secundarios, sobre todo en lactantes. La mayor parte de estas preparaciones incluye antihistamnicos, descongestivos o combinacin de ambos. Otras
preparaciones pueden incluir analgsicos (como paracetamol) y antitusgenos. Hay
cierta evidencia de que el tratamiento con antihistamnicos (en especfico el fumarato
de clemastina) en adultos con rinosinusitis vrica conduce a disminucin marginal en
los estornudos y de las secreciones nasales, pero estos efectos no se han observado
en nios pequeos. Debe recomendarse a los pacientes y a sus padres que eviten el
uso de atomizadores de descongestivos nasales porque ocurren efectos de rebote
por lo comn despus de dos o tres das de uso. El zinc se ha utilizado cada vez ms
para el tratamiento de los sntomas de rinosinusitis vrica, pero estudios en adultos han demostrado resultados contradictorios; por tanto no puede recomendarse el
tratamiento sistemtico en nios con estas infecciones. Tampoco es concluyente que
el cido ascrbico administrado durante perodos de rinosinusitis vrica alivie en
forma eficaz los sntomas asociados.
A la fecha se encuentra disponible el tratamiento antivrico para el tratamiento de
la influenza. Oseltamivir es un frmaco aprobado por la Food and Drug Administration
(FDA) para pacientes de un ao de edad y mayores, y zanamivir puede utilizarse
para pacientes de siete aos de edad y mayores. Estos medicamentos son eficaces y
se inician en las primeras 36 a 48 h a partir del inicio de los sntomas. Una revisin
reciente de la Cochrane Database recomend la administracin de oseltamivir sobre
zanamivir porque ha demostrado que disminuye la incidencia de otitis media aguda

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en estos casos y es eficaz en nios pequeos. Un efecto secundario comn es el vmito. Para nios con enfermedades crnicas (p. ej., asma) no se recomienda la administracin de ningn frmaco porque no se han demostrado beneficios en pacientes
en edad peditrica con enfermedades crnicas. Tambin existe el riesgo terico del
broncoespasmo con zanamivir. Se encuentran en investigacin posibles frmacos
contra la rinitis vrica, pero a la fecha no hay datos concluyentes de beneficios para el
tratamiento de la rinosinusitis vrica.
Los nios con infecciones respiratorias deben recibir tratamiento con antibiticos nicamente si se ha diagnosticado infeccin bacteriana especfica o infecciones
atpicas con base en los criterios mencionados antes. Se hace nfasis en que la rinorrea
mucopurulenta (con o sin cambio de coloracin) no significa infeccin bacteriana y no necesita
tratamiento con antibiticos si no se satisfacen los criterios para rinosinusitis bacteriana. Esto
puede constituir un reto significativo para los mdicos que reciben presiones por parte de los padres para indicar antibiticos. La educacin del paciente y de los padres
del paciente con respecto a la evolucin de la rinosinusitis vrica debe constituir una
parte habitual de todas las consultas por rinosinusitis vrica; esta educacin debe ser
lo bastante eficaz para clarificar errores de comprensin y tranquilizar a los padres. El
uso sensato de antibiticos es decisivo para disminuir la resistencia a los antimicrobianos, los costos evitables por atencin sanitaria y los efectos secundarios de antibiticos innecesarios. Los nios con neumopatas crnicas (p. ej., nios con traqueomalacia o traqueobronquitis crnica por traqueostoma) o los nios con inmunodeficiencia
pueden beneficiarse del tratamiento con antibiticos en casos selectos. Los padres de
nios diagnosticados con rinosinusitis vrica deben ser instruidos para que regresen a
una nueva valoracin si el nio tiene sntomas prolongados (que rebasen la evolucin
natural de la enfermedad) o si los sntomas sugieren otitis media aguda o neumona.
Otras causas de secrecin nasal deben tratarse en forma directa. Deben retirarse
los cuerpos extraos. Los nios con enfermedades especficas como laringotraquetis
o infeccin vrica con crisis asmticas deben ser tratados dependiendo de la enfermedad subyacente.

Diagnsticosesencialesencasosderinorrea

Neumonabacteriana
Neumonaatpica
Cuerpoextraonasal
Infeccionesvricasdevasrespiratoriasaltasconcrisisasmticas
Rinorreadelquidocefalorraqudeo
Sfiliscongnita

BIBLIOGRAFA
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tract infection. Arch Dis Child 79(3):225230, 1998.

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CAPTULO19/INFECCINDEVASRESPIRATORIASALTAS

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DOLORABDOMINAL
M.RobinEnglish

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Conocerloscomponentesdelinterrogatorioydelaexploracinfsicaparael
pacientepeditricocondolorabdominalycomprenderlaimportanciadestos
paraestablecereldiagnsticodiferencial.
2. Conocerlossntomasysignosdepresentacindecausascomunesdedolor
abdominal.
3. Comprenderlacausa,lasiopatologaoambasparacadaunadelascausas
comunesdedolorabdominal.
4. Identicarelestudiodiagnsticoinicialapropiadoyeltratamientoparacada
unadelascausascomunesdedolorabdominal.

INTRODUCCIN
El dolor abdominal es uno de los sntomas de presentacin ms comn en la consulta
peditrica. Tambin puede ser uno de los sntomas ms difciles de analizar porque
los nios y adolescentes a menudo son incapaces de describir las caractersticas del
dolor. Los lactantes y preescolares pueden experimentar dolor abdominal sin ubicarlo bien, manifestarlo con irritabilidad o ponerse inconsolables. Los nios mayores
a menudo lo describen como dolor de estmago, con dificultad para proporcionar datos que permitan la identificacin. Los adolescentes a menudo son capaces de
describir su dolor, pero el diagnstico diferencial se torna mucho ms amplio a esta
edad en la que surge un nuevo grupo de trastornos. Adems, el dolor abdominal es
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un sntoma somtico comn en individuos en edad peditrica, y esto significa que el


dolor no es ocasionado por el proceso patolgico subyacente, sino por tensin o por
otra causa no orgnica.
La funcin del pediatra en la valoracin de nios o adolescentes con dolor abdominal es realizar un interrogatorio completo y una exploracin fsica amplia para
decidir qu dolor necesita tratamiento quirrgico inmediato o bien, tratamiento mdico. Muchas enfermedades que causan dolor abdominal en este grupo de edad no
son urgencias, pero la gravedad de unas cuantas causas quirrgicas y la posibilidad
de consecuencias graves por pasar por alto estos diagnsticos hacen que el ndice de
sospecha sea de particular importancia. Al final, muchos nios sern diagnosticados
con dolor abdominal funcional, pero es importante descartar otras enfermedades
ms graves antes de establecer el diagnstico. En este captulo se revisan las caractersticas del interrogatorio y exploracin fsica que son fundamentales para establecer
la causa del dolor.
Conforme se llevan a cabo el interrogatorio y la exploracin fsica completos, el
mdico empieza a establecer el diagnstico diferencial, el cual puede variar durante
la evolucin y la exploracin, conforme surge nueva informacin. Existen diferentes formas para establecer el diagnstico diferencial de dolor abdominal. Algunos
mdicos prefieren pensar con respecto al problema en trminos del rgano afectado,
por ejemplo problemas gstricos o incluso renales. Otros podran elegir buscar las
caractersticas temporales del dolor para ayudar a establecer el diagnstico diferencial. Este captulo se organiz primero por aparatos y sistemas, pero tambin se
da gran importancia al tiempo de evolucin del dolor abdominal para establecer el
diagnstico diferencial. Se revisan tambin las pruebas diagnsticas y las opciones
teraputicas para muchas enfermedades peditricas comunes que causan dolor abdominal.

INTERROGATORIO
El interrogatorio es de la mayor importancia cuando se valora a un paciente en
edad peditrica con dolor abdominal y es fundamental el interrogatorio amplio del
padecimiento actual. Al igual que con cualquier otro dato obtenido por este medio cuando se valora un paciente con dolor, deben interrogarse las caractersticas
como ubicacin, tipo, gravedad, frecuencia, factores que alivian y empeoran el dolor y sntomas asociados. En nios la ubicacin del dolor por lo general se identifica
como periumbilical y si el dolor es consistente en otras ubicaciones se incrementa la
sospecha de una enfermedad subyacente. A los nios mayores se les puede preguntar si el dolor es agudo o como un clico y tal vez sean capaces de cuantificar la intensidad de ste en una escala de dolor. Debe preguntarse a los nios o a los padres
si el dolor interfiere con actividades regulares, por ejemplo con los juegos, sueo o
actividades escolares. Tambin son de importancia las caractersticas temporales del
dolor, lo que incluye inicio, duracin y evolucin (es decir, recurrente, constante,
intermitente), porque el diagnstico diferencial difiere entre dolor agudo, crnico o
recurrente (cuadro 20-1).

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Cuadro20-1Causasdedolorabdominalportiempodeevolucin

Agudo

Crnicoorecurrente

Estmago

Gastritis

Enfermedadulcerosa
pptica
Gastritiscrnica

Hgado
Vabiliar

Hepatitisvrica
Colelitiasis
Colecistitis

Pncreas
Intestino(quirrgico)

Pancreatitis
Apendicitis
Intususcepcin
Herniainguinalencarcelada

Intestino(noquirrgico)

Gastroenteritis

Estreimiento

Rin

Nefrolitiasis
Infeccindevasurinarias

Enteropata
inflamatoria

Aparatoreproductor

Torsinovricaotesticular
Enfermedadplvica
inflamatoria
Embarazoectpico

Otrascausas

PrpuradeHenoch-Schnlein

Cncer
funcional

Algunas causas de dolor crnico, como lcera pptica y estreimiento, pueden


manifestarse con cuadros agudos. Los factores que empeoran y reducen la intensidad del dolor como el consumo de alimentos, medicamentos y la posicin suelen
ofrecer indicios de la causa. Los sntomas asociados como vmito, diarrea, exantemas, fiebre, dolor articular, estreimiento, actividad y apetito pueden ser importantes para saber si la causa se ubica a un rgano o es de naturaleza ms sistmica. Los
adolescentes deben ser interrogados en forma independiente, porque es importante
obtener los antecedentes sexuales precisos. Por ltimo, debe realizarse un interrogatorio amplio por aparatos y sistemas para descubrir antecedentes importantes que
no se obtuvieron con anterioridad.
El mdico utiliza la informacin obtenida en el interrogatorio del padecimiento
actual para dirigir el mtodo de estudio. Si los datos sugieren un problema quirrgico agudo, el mdico puede omitir parte del interrogatorio, por ejemplo antecedentes
del desarrollo, personales no patolgicos o heredofamiliares para continuar con el

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interrogatorio y el tratamiento subsiguientes. Si el interrogatorio inicial sugiere una


causa ms crnica, el mdico debe tomarse tiempo para recopilar toda la informacin del interrogatorio, porque mientras ms informacin se tenga se facilitar el
diagnstico diferencial. Los datos del interrogatorio que son indicios para establecer
la causa del dolor abdominal se revisan con cada enfermedad especfica, ms adelante en este captulo.

EXPLORACINFSICA
Debe realizarse una exploracin fsica completa del paciente, lo que incluye atencin
a la hidratacin y los signos vitales. El estado general del nio puede proporcionar
indicios valiosos para establecer la causa del dolor. Un nio con abdomen agudo o
quirrgico con mucha frecuencia permanece inmvil y se niega a moverse o a caminar, en tanto que el nio que habla o sonre o bien que camina alrededor de la mesa
de exploracin con poca dificultad probablemente no tendr una causa quirrgica de
su dolor.
El primer aspecto de la exploracin abdominal es la inspeccin en busca de distensin venosa, cambios de coloracin o distensin abdominal. A continuacin se
ausculta el abdomen, lo cual se lleva a cabo en forma cuidadosa en los cuatro cuadrantes. Esto debe realizarse antes de la palpacin, porque sta puede desencadenar
la produccin de ruidos intestinales. Se realiza con cuidado la palpacin suave de
todo el abdomen y el mdico puede realizar una exploracin ms precisa al dejar sus
manos sobre el abdomen por unos cuantos segundos antes de llevar a cabo la exploracin profunda, en especial en lactantes y nios pequeos. Se palpan los cuadrantes
superiores en busca de hepatomegalia o esplenomegalia. Deben realizarse las maniobras para valorar la irritacin peritoneal, como el signo de rebote, percusin del
taln y signo del obturador, en especial si se sospecha una enfermedad quirrgica.
La percusin es de utilidad para establecer la presencia de dolor de rebote, distensin abdominal por gases y organomegalia. Por lo general est indicada la exploracin anal y genital externas. El tacto rectal puede estar indicado, aunque a menudo
es muy incmodo para nios pequeos. La exploracin plvica por lo general est
indicada para mujeres adolescentes.
El sitio de dolor a la palpacin superficial o profunda del abdomen puede ser un
dato importante para establecer el aparato o sistema involucrado. El dolor epigstrico por lo general indica enfermedades gstricas, hepatobiliares o pancreticas. Las
enfermedades de la porcin distal del intestino delgado, apndice y colon proximal
a menudo causan dolor periumbilical, aunque, como se mencion antes, muchos
nios apuntan a la cicatriz umbilical como el sitio principal de dolor, sin importar la
causa. La porcin distal del colon, el aparato urinario y las enfermedades de los rganos plvicos a menudo se manifiestan con dolor suprapbico o lumbar. Los datos
especficos a la exploracin fsica que sugieren la causa del dolor abdominal en un
nio se revisan con cada entidad especfica.

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DIAGNSTICODIFERENCIALDELDOLORABDOMINAL
ESTMAGO
GASTRITIS
La gastritis por lo general se define como la inflamacin de la mucosa gstrica, que
puede ser aguda o crnica. La gastritis aguda puede ser causada por diversas influencias, entre las que se incluyen enfermedades vricas, tensin emocional o tensin fisiolgica. Los medicamentos que con frecuencia causan gastritis en nios son
los frmacos antiinflamatorios no esteroideos y los esteroides. La gastritis crnica
puede ser causada por los factores mencionados antes. Tambin se ha implicado a
la infeccin crnica por Helicobacter pylori. Sin embargo, la mayora de los nios que
tienen infeccin por esta bacteria por lo general se encuentra asintomtica.
Son comunes los antecedentes de nusea sin diarrea o agravamiento del dolor
con el consumo de alimentos o de medicamentos. Estos nios por lo comn tienen
buen estado general y presentan dolor epigstrico leve. No suele ser necesario realizar estudios de laboratorio o radiolgicos. En estos nios no se recomienda realizar
pruebas para deteccin de Helicobacter pylori. Los nios pueden recibir tratamiento
con antagonistas de los receptores H2 y si no hay mejora es posible prescribir un
inhibidor de la bomba de protones.

ENFERMEDADULCEROSAPPTICA
La enfermedad ulcerosa pptica ocurre como consecuencia del incremento en la produccin de cido y disminucin de los factores protectores locales, como la secrecin
de bicarbonato y moco. Puede ser idioptica o podra ser causada por medicamentos
o infecciones por Helicobacter pylori. Los nios con enfermedad ulcerosa pptica suelen referir dolor epigstrico recurrente que puede despertarlos por la noche, pirosis,
nusea o hematemesis. En la exploracin fsica por lo general se encuentra el dolor a
la palpacin en el epigastrio. Estos datos por lo comn son ms intensos en casos de
enfermedad ulcerosa pptica que en la gastritis simple sin lcera.
Los nios con sntomas y signos de enfermedad ulcerosa pptica sin datos de
hemorragia pueden recibir un ciclo de tratamiento con antagonistas de los receptores H2. Si no hay mejora o si hay hemorragia gastrointestinal es apropiado el envo
con un gastroenterlogo pediatra para la realizacin de una endoscopia. sta es til
para obtener biopsias en busca de Helicobacter pylori y para valorar otras causas de
dispepsia. De hecho, la biopsia es el mtodo diagnstico preferido para establecer el
diagnstico de infeccin por Helicobacter pylori; los estudios serolgicos y los de urea
en el aliento no se recomiendan por su falta de fiabilidad.
El tratamiento de la enfermedad ulcerosa pptica incluye antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones y frmacos citoprotectores como
sucralfato. Si una biopsia muestra infeccin por Helicobacter pylori y hay datos de
lcera gstrica o duodenal en la endoscopia, el tratamiento consiste en dos semanas
con doble tratamiento con antibiticos (con la combinacin de amoxicilina, claritromicina y metronidazol) y un mes de inhibidor de bomba de protones. Es importante

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cumplir con este rgimen farmacolgico para la erradicacin completa del microorganismo.

HGADO/VABILIAR/PNCREAS
COLELITIASIS/COLECISTITIS
La colelitiasis es poco comn en nios sanos. En pacientes en edad peditrica los
factores predisponentes incluyen enfermedades hemolticas, fibrosis qustica, nutricin parenteral prolongada y obesidad. Casi todos los clculos biliares en nios son
pigmentados ms que clculos de colesterol. El interrogatorio puede revelar dolor
recurrente de tipo clico en el cuadrante superior derecho del abdomen que empeora
despus del consumo de alimentos grasosos. El dolor puede irradiarse al omplato
o al hombro. Si se sospecha colelitiasis, el mdico debe buscar datos de enfermedad
subyacente como retraso en el crecimiento, obesidad o ictericia. A menudo, la exploracin revela dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho del abdomen. La
ecografa de la vescula biliar es el mtodo diagnstico preferido. La colecistectoma
es el procedimiento quirrgico necesario para el tratamiento, y puede llevarse a cabo
por va laparoscpica.
La colelitiasis a menudo se contina con colecistitis, que puede desarrollarse en
ausencia de clculos biliares (colecistitis acalculosa); este trastorno puede ser ocasionado por infeccin bacteriana o por traumatismos de la vescula biliar. Los pacientes
pueden referir vmito, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. La exploracin fsica por lo comn revela dolor a la palpacin en el
cuadrante superior derecho del abdomen, resistencia muscular involuntaria y signo
de Murphy (interrupcin sbita de la inspiracin con la palpacin profunda en el
cuadrante superior derecho del abdomen). La ecografa de la vescula biliar probablemente mostrar aumento de volumen y engrosamiento de la pared vesicular. La
biometra hemtica completa puede mostrar leucocitosis, pero esto no es necesario
para establecer el diagnstico. El tratamiento preferido es la colecistectoma y tal vez
la administracin de antibiticos.

HEPATITIS
La mayor parte de los casos de hepatitis en nios y adolescentes es de origen vrico, y
las dos principales causas de dolor abdominal son la hepatitis A y el virus de EpsteinBarr. Los nios con hepatitis A presentan fiebre, vmito, anorexia y dolor abdominal
sordo en el cuadrante superior derecho del abdomen. La exploracin fsica muestra
dolor a la palpacin en el cuadrante superior derecho y tal vez deshidratacin. La
ictericia se observa ms a menudo en nios mayores infectados, pero es rara en lactantes. La valoracin de laboratorio por lo comn muestra elevacin de las enzimas
hepticas y de las bilirrubinas, con prolongacin del tiempo de protrombina. La elevacin de inmunoglobulina M contra el virus de la hepatitis A (HAV-IgM) confirma
el diagnstico de hepatitis A; esto es una parte habitual de cuadro de hepatitis. Los
nios con hepatitis A tienen buen pronstico, con sntomas que se resuelven en menos de un mes, pero la hepatitis fulminante que se convierte en hepatopata en etapa

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terminal se ha informado con poca frecuencia. Los contactos de nios con hepatitis A
deben recibir inmunoglobulina contra hepatitis A.
La hepatitis que ocurre con la infeccin por virus de Epstein-Barr se observa
como parte del sndrome de mononucleosis infecciosa, por lo que puede presentarse
hepatoesplenomegalia, linfadenopata y exudados sobre las amgdalas. El virus de
Epstein-Barr (BVE) se confirma con la prueba de anticuerpos heterfilos o por la
elevacin de IgM contra EBV. La hepatitis vrica inespecfica y la hepatitis por virus
de Epstein-Barr por lo comn se resuelven sin tratamiento y tienen un pronstico
excelente.

PANCREATITIS
La pancreatitis es causada por autodigestin por enzimas proteolticas y lipolticas
despus de una lesin inicial. Las causas comunes en pacientes en edad peditrica
incluyen enfermedades vricas, medicamentos (p. ej., esteroides, cido valproico y
algunos antibiticos), traumatismos, fibrosis qustica y enfermedad de Kawasaki,
aunque la lista completa de causas es bastante amplia. El interrogatorio incluye el
consumo de medicamentos y las enfermedades recientes. La mayora de los nios
acude con vmito y dolor epigstrico que se irradia a la regin dorsal. Muchos pacientes prefieren permanecer sentados e inclinados hacia delante. La exploracin fsica por lo general revela a un nio con aspecto grave y muy incmodo. En la pancreatitis hemorrgica aguda, que es muy poco comn en nios, pueden ser los cambios
de coloracin en el rea periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de
Grey Turner).
El diagnstico de pancreatitis se establece al medir las concentraciones de amilasa y lipasa, las cuales se encuentran elevadas. El aumento en las concentraciones de
lipasa es ms especfico para pancreatitis que el incremento en las concentraciones
de amilasa. Los datos radiolgicos incluyen aumento de tamao del pncreas o acumulacin de lquido peripancretico, ya sea por tomografa computadorizada o ecografa. El tratamiento incluye control intensivo del dolor, administracin de lquidos
intravenosos y ayuno. La mayora de los pacientes se recupera en una a tres semanas,
aunque unos cuantos pacientes pueden tener un curso ms prolongado.

INTESTINO(QUIRRGICO)
APENDICITIS
En nios la apendicitis debe ser uno de los diagnsticos ms frecuentes en el diagnstico diferencial de dolor abdominal agudo y precisa de atencin quirrgica urgente. Por lo general se origina por la obstruccin luminal seguida de incremento de
la presin y trombosis vascular subsiguiente de la pared apendicular. Estos pacientes
a menudo acuden con cuadro de inicio agudo con nusea, vmito y anorexia. El dolor de la apendicitis por lo general inicia en la regin periumbilical y despus de unas
cuantas horas se desplaza al cuadrante inferior derecho del abdomen. El mdico
debe sospechar apendicitis cuando el dolor es muy intenso y luego mejora sbitamente. La exploracin fsica por lo general revela a un nio con mal estado general y

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que no desea caminar o que se mueve con precaucin. El dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen es comn y mediante la percusin puede desencadenarse
dolor de rebote. El tacto rectal llega a ser doloroso y por lo general no es necesario
para el diagnstico.
Los datos de laboratorio son variables. Los nios con apendicitis pueden tener
leucocitosis o incremento en la tasa de eritrosedimentacin, pero estos datos no deben utilizarse para confirmar o descartar el diagnstico. Los nios y adolescentes
con probable apendicitis deben ser valorados de inmediato por un cirujano. Muchos
cirujanos realizan la intervencin quirrgica sin pruebas radiolgicas adicionales si
el cuadro clnico es muy sospechoso para apendicitis. Si hay duda diagnstica, la
tomografa computadorizada de abdomen puede ser de utilidad.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica, con la administracin de
antibiticos de amplio espectro si ocurri perforacin. El pronstico en general es
bueno.

HERNIAINGUINALENCARCELADA
La hernia encarcelada ocurre cuando el contenido del saco herniario (por lo general
intestino delgado) no puede reducirse hacia la cavidad abdominal. Se observa con
mayor frecuencia en el primer ao de vida. El interrogatorio revela cuadros de irritabilidad, vmito y dolor abdominal generalizado de inicio agudo o bien dolor en la
regin inguinal. La hernia encarcelada es uno de los diagnsticos ms frecuentes y es
de gran importancia no omitir la exploracin genital en nios con dolor abdominal
porque el dolor abdominal podra ser ms intenso que en la regin inguinal o escrotal y por tanto confundir el diagnstico. La exploracin fsica revela dolor abdominal
generalizado a la palpacin, con resistencia muscular involuntaria, dolorosa, y a menudo cambios de coloracin en la regin inguinal.
El tratamiento de la hernia encarcelada incluye intentar en forma manual la reduccin del contenido herniario, lo cual puede llevarse a cabo sin intervencin quirrgica mediante la administracin de sedantes. Si no se reduce la hernia en forma
oportuna puede ocurrir estrangulamiento, que se desarrolla cuando hay problemas
con la irrigacin vascular. El estrangulamiento y una hernia no susceptible de reduccin son indicaciones para intervencin quirrgica inmediata. Si la hernia puede
reducirse manualmente, se programa la reparacin de la hernia inguinal una vez
que el edema y el dolor hayan cedido. Es importante recordar que algunos nios con
hernia encarcelada tienen infarto del testculo ipsolateral.

INTUSUSCEPCIN
La intususcepcin es otro diagnstico importante a identificar en pacientes en edad
peditrica. Ocurre con mayor frecuencia en nios entre los seis meses y tres aos de
edad y es la causa ms comn de obstruccin intestinal en este grupo. Ocurre cuando
un asa de intestino se introduce en otra porcin de intestino inmediatamente distal;
el sitio ms comn es el rea ileocecal. La cabeza de la intususcepcin con frecuencia
incluye un divertculo de Meckel y placas de Peyer aumentadas de tamao. Los nios mayores con intususcepcin deben ser valorados en busca de linfoma, que puede actuar como cabeza de la intususcepcin en este grupo de edad. El interrogatorio

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puede revelar vmito con o sin bilis, letargo e irritabilidad. Muchas madres observan
que el nio parece tener dolor, pero no pueden identificar la fuente del mismo. Los
nios afectados hacen presin sobre sus piernas y lloran en forma intermitente, pero
pueden actuar normal entre los episodios de dolor. El letargo es comn y suele ser
una caracterstica predominante. Las heces caractersticas en jalea de grosella a
menudo son una manifestacin tarda, y la presencia de heces normales no debe
descartar el diagnstico. Puede palparse una tumoracin en forma de salchicha, y tal
vez haya distensin abdominal.
La intususcepcin se considera una urgencia, por lo cual debe sospecharse el
diagnstico y realizarse el tratamiento tan pronto como se sospeche el trastorno.
Una radiografa abdominal puede mostrar datos de obstruccin intestinal, pero la
prueba diagnstica preferida es la enema de bario o con contraste con aire. Muchos
centros favorecen las enemas con aire porque disminuyen ligeramente la frecuencia
de perforacin en comparacin con las de bario. Las enemas por lo general son diagnsticas y teraputicas, porque la presin producida por el aire o el bario reduce la
intususcepcin. Sin embargo, el cirujano debe estar consciente que la enema podra
no reducir la intususcepcin lo que es indicacin para la reduccin quirrgica inmediata. La mayora de los nios tiene mejora muy rpida de su irritabilidad, letargo y
vmito despus de la reduccin.

INTESTINO(NOQUIRRGICO)
ESTREIMIENTO/ENCOPRESIS
El estreimiento es una de las causas ms comunes de dolor abdominal en la poblacin peditrica y adolescente. Por lo general es ocasionado por causas no orgnicas
como falta de consumo de fibra en la dieta, pero en ocasiones se identifican causas
orgnicas como tumores de la mdula espinal o enfermedad de Hirschsprung. El
interrogatorio por lo general revela dolor abdominal recurrente, vago, generalizado.
Las preguntas con respecto a los hbitos intestinales y el rgimen alimentario son de
importancia. Con frecuencia, en el interrogatorio se descubren patrones irregulares
de evacuacin y los nios afectados tienden a consumir bajas cantidades de fibra.
Las heces pueden palparse a travs de la pared abdominal, y a la palpacin suele
producirse dolor leve. Se realiza exploracin anorrectal en busca de fisuras anales,
colgajos cutneos y para valorar el tono rectal. Si el estreimiento apareci en fechas
recientes est indicada la exploracin neurolgica amplia para valorar lesiones de la
mdula espinal.
La encopresis se define como la fuga involuntaria de heces y puede ser confundida por los padres o por el nio con diarrea. La encopresis es ocasionada por estreimiento grave. Grandes volmenes de heces obstruyen parcialmente el colon y las
heces lquidas ms proximales rodean el bloqueo. As, este hecho aunado a la disminucin del tono rectal causa fuga de heces hacia la ropa interior, lo cual constituye
un problema social para el nio.
El diagnstico de estreimiento puede confirmarse con radiografas abdominales. El tratamiento consiste de asesoramiento alimentario y ablandadores de heces,

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a menudo en combinacin con enemas. En casos de retencin fecal, el primer paso


es corregir la impaccin rectal. Esto se logra mejor al administrar polietilenglicol por
va oral o a travs de una sonda nasogstrica hasta que se elimine la materia fecal.
Esto puede tardar varios das. Una vez corregida la retencin fecal, el tratamiento se
dirige al ablandamiento de heces y a fomentar las evacuaciones regulares en los nios. ste puede ser un problema difcil de atender, y muchos nios tienen dificultad
crnica por retencin fecal recurrente.

GASTROENTERITIS
La gastroenteritis, ya sea de causa vrica o bacteriana, puede ocasionar dolor abdominal significativo en nios. El interrogatorio por lo general informa diarrea y
vmito de inicio agudo, y el trastorno suele estar presente en otros miembros de la
familia. La exploracin fsica puede mostrar dolor abdominal vago a la palpacin
y aumento de la frecuencia de los ruidos intestinales, pero el dolor focal o intenso a
la palpacin es poco comn. Algunos patgenos bacterianos, en especfico Yersinia
enterocolitica y Campylobacter jejuni pueden causar un cuadro clnico similar a apendicitis, lo que se conoce como seudoapendicitis. Los coprocultivos y las pruebas
rpidas de antgenos pueden ayudar a identificar la bacteria causal o el patgeno
vrico. La mayor parte de estas enfermedades se resuelve con tratamiento hdrico y
con el paso del tiempo.

ENTEROPATAINFLAMATORIA
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn pueden causar dolor abdominal, pero
por lo general hay otros sntomas, como diarrea. Estas enfermedades deben considerarse en nios y adolescentes con dolor abdominal crnico. Los antecedentes
tambin pueden revelar tenesmo, dolor abdominal clico con las evacuaciones intestinales y diarrea sanguinolenta o no sanguinolenta. Deben hacerse preguntas con
respecto a la prdida de peso, anorexia y otros sntomas generales. La exploracin
fsica a menudo muestra dolor vago, dolor abdominal generalizado a la palpacin.
Debe llevarse a cabo la investigacin cuidadosa de las manifestaciones extraintestinales de estos trastornos (artritis, retraso en el crecimiento, lesiones cutneas). El
diagnstico y tratamiento de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn se revisan en el captulo 30.

RIN
NEFROLITIASIS
Los nios y adolescentes con nefrolitiasis pueden presentar dolor abdominal intenso. El interrogatorio a menudo revela hematuria, aunque sta es variable. El dolor
producido por los clculos en general es episdico o de tipo clico. Puede haber
antecedentes familiares de clculos renales. El dolor por lo comn inicia en el flanco
y se irradia a la regin inguinal. La exploracin fsica a menudo es normal, aunque
puede haber dolor vago a la palpacin.
Los exmenes de laboratorio pueden revelar hematuria microscpica o alto contenido de calcio, aunque ninguno de estos datos es necesario para el diagnstico. La

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tomografa computadorizada espiral o la ecografa pueden confirmar la presencia de


clculos. Los clculos renales a menudo estn compuestos de calcio, y con frecuencia
se observan en las radiografas simples de abdomen. La mayora de los nios con
clculos pequeos mejora con la hidratacin y no requiere intervencin quirrgica o
litotripsia; podra ser necesario extirpar los clculos grandes por medios quirrgicos.

INFECCINDEVASURINARIAS/PIELONEFRITIS
No es inusual que el dolor abdominal sea el sntoma principal de infecciones de vas
urinarias. Los nios con cistitis simple a menudo acuden con dolor suprapbico agudo y antecedente de disuria, polaquiuria o urgencia urinaria. El dolor asociado con
pielonefritis tiende a ser unilateral, en el flanco, y puede ser de tipo agudo o sordo. A
menudo hay fiebre. En la exploracin fsica puede encontrarse dolor a la palpacin
en el ngulo costovertebral, el cual puede ser desencadenado por la percusin suave
en la regin del flanco.
Los exmenes de laboratorio incluyen anlisis de orina y urocultivo los cuales se
obtienen por los mtodos ms limpios posibles. A los lactantes y preescolares se les
introduce un catter para obtener muestras de orina si existe una sospecha fuerte de
infeccin de vas urinarias. Los nios mayores y adolescentes por lo general pueden
proporcionar una muestra no contaminada a travs de una tcnica para la obtencin
de una muestra limpia. La ecografa puede mostrar evidencia de pielonefritis, pero
no es necesaria para el diagnstico. El dolor abdominal por lo comn se resuelve
despus de que se trata la infeccin con antibiticos.

GENITALES
TORSINOVRICAOTESTICULAR
La torsin del ovario o de los testculos constituye una urgencia quirrgica y debe
identificarse y tratarse con rapidez para mejorar los resultados. La torsin ovrica
por lo general se observa en nias en edad escolar y adolescentes, pero tambin
puede ocurrir torsin bilateral de ovarios en la lactancia. Es posible que aparezca
espontneamente o en conjunto con un quiste ovrico u otras tumoraciones. El dolor
es de inicio sbito y puede ser intermitente y agudo. El vmito suele ser un sntoma
asociado prominente. La exploracin fsica muestra dolor a la palpacin en la porcin inferior del abdomen y a menudo hay una tumoracin hipogstrica. El diagnstico puede confirmarse con ecografa plvica con Doppler de flujo; en otras ocasiones
llega a ser difcil la visualizacin completa de los anejos. La intervencin quirrgica
debe llevarse a cabo con rapidez y algunos autores recomiendan la fijacin del ovario
contralateral.
La torsin testicular ocurre cuando un testculo que no tiene fijacin normal en
el escroto rota en el interior de la tnica vaginal. La torsin puede ser precedida por
traumatismos menores. Estos pacientes acuden con dolor testicular intenso, agudo,
pero el dolor abdominal puede ser ms intenso que el dolor testicular, y es de gran
importancia llevar a cabo la exploracin de genitales cuando exista dolor abdominal.
El reflejo cremastrico (elevacin del testculo con la estimulacin de la cara interna
del muslo) est ausente en la mayor parte de los casos y es un signo importante que

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debe buscarse. El testculo afectado se encuentra doloroso, con edema y a menudo


con eritema, en posicin horizontal. El diagnstico puede confirmarse con ecografa
testicular con Doppler de flujo, pero si el interrogatorio y la exploracin fsica son sugerentes de torsin testicular, la intervencin quirrgica no debe retrasarse en espera
de la ecografa. La posibilidad de rescatar un testculo incrementa conforme ms
rpido se alivie la torsin testicular. La orquidopexia bilateral est indicada despus
de la reduccin de la torsin.

ENFERMEDADPLVICAINFLAMATORIA
La enfermedad plvica inflamatoria es una inflamacin del aparato reproductor femenino. Con mayor frecuencia es causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, adems de otras bacterias. La enfermedad se sospecha en mujeres adolescentes
con dolor abdominal en la porcin inferior del abdomen. Las adolescentes afectadas
a menudo presentan vmito y fiebre. Al igual que con otras adolescentes, es necesario interrogar los antecedentes personales no patolgicos entre los que se incluye la
actividad sexual. El dolor en la porcin inferior del abdomen es tpico, aunque puede
ocurrir dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen si hay perihepatitis (sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). El abdomen se palpa con cuidado en busca de tumoraciones, porque el absceso tuboovrico es una complicacin comn. Debe llevarse a
cabo exploracin plvica completa. Los datos en la exploracin plvica que sugieren
enfermedad plvica inflamatoria son secrecin vaginal o cervical, dolor a la palpacin
de los anejos y dolor a la movilizacin del cuello uterino.
Los exmenes de laboratorio incluyen cultivos de la secrecin del cuello uterino
y preparaciones en fresco en busca de Trichomonas. Debe llevarse a cabo deteccin de
otras enfermedades de transmisin sexual como sfilis e infeccin por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas de embarazo en orina. No es necesario
esperar el resultado del cultivo para iniciar el tratamiento, sino que debe iniciarse de
inmediato. Las indicaciones para hospitalizacin incluyen intolerancia a los medicamentos orales o alimentos, absceso tuboovrico, falta de apego teraputico, embarazo y falta de mejora o incapacidad para cumplir con el tratamiento ambulatorio.
Muchos mdicos creen que las adolescentes con enfermedad plvica inflamatoria
deben ser hospitalizadas. Se han desarrollado varios regmenes teraputicos para la
enfermedad plvica inflamatoria, y todos incluyen al menos dos antibiticos. Una
combinacin utilizada con frecuencia es cefoxitina ms doxiciclina. Las complicaciones a largo plazo incluyen infertilidad y dolor plvico crnico. Todas las adolescentes
con enfermedad plvica inflamatoria deben recibir asesora con respecto a la importancia de prcticas de sexo seguro.

EMBARAZONORMALYECTPICO
Es importante realizar pruebas de deteccin de embarazo a todas las mujeres adolescentes que presenten dolor abdominal, en especial si no hay otra causa evidente de inmediato. Los estudios de deteccin deben realizarse antes de los estudios
radiolgicos, incluso si no se sospecha embarazo. El embarazo intrauterino puede
presentarse con dolor abdominal, pero un dolor abdominal agudo y muy intenso
quiz indique embarazo ectpico. El dolor abdominal que se observa en pacientes
con embarazo ectpico puede ser variable, lo que incluye dolor en la porcin inferior
del abdomen y en la regin lumbar.

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El embarazo ectpico puede diagnosticarse con una prueba de embarazo en orina y ecografa plvica. Debe solicitarse la valoracin por un gineclogo cuando se
confirme el diagnstico.

OTRASCAUSASDEDOLORABDOMINAL
PRPURADEHENOCH-SCHNLEIN
El dolor abdominal puede ser el sntoma inicial de una prpura de Henoch-Schnlein,
con la aparicin de las lesiones cutneas y otros sntomas uno o dos das despus. El
dolor abdominal tal vez sea muy intenso y de tipo clico. Puede haber vmito y diarrea sanguinolentos. Una consideracin particular en nios con prpura de HenochSchnlein y dolor abdominal es el riesgo de intususcepcin, en el cual un rea de
vasculitis acta como cabeza de la intususcepcin. El dolor por la intususcepcin
puede ser difcil de diferenciar del dolor por la enfermedad misma, y por tanto es importante mantener un alto ndice de sospecha. La enfermedad de Henoch-Schnlein
se revisa con mayor detalle en el captulo 38.

CNCER
En nios y adolescentes los cnceres como leucemia y linfomas abdominales pueden
manifestarse con dolor abdominal, pero es poco comn que ste sea el nico sntoma. Adems, la exploracin fsica puede revelar otras anomalas, como tumoraciones abdominales, hepatoesplenomegalia, palidez, equimosis o linfadenopata.

DOLORABDOMINALFUNCIONAL
Los trastornos funcionales son aquellos en los cuales los sntomas no son causados
por una enfermedad orgnica. El dolor abdominal funcional es muy comn en la poblacin peditrica y en adolescentes. Los padres, los pacientes y el pediatra podran
sufrir frustracin cuando persiste el dolor abdominal sin encontrarse una causa subyacente. Los criterios Roma II se desarrollaron para ayudar en el tratamiento de los
trastornos gastrointestinales funcionales.
El sndrome de colon irritable se caracteriza por dolor abdominal de 12 semanas
de evolucin o ms durante un ao. Otras caractersticas incluyen cambios en las
evacuaciones intestinales que pueden consistir de diarrea, estreimiento o combinaciones de ambos, as como distensin abdominal. El dolor abdominal a menudo se
alivia con la defecacin. Otros trastornos funcionales se conocen como dolor abdominal funcional recurrente, que se caracteriza por dolor de 12 semanas o ms de evolucin, por lo general sin cambios en el hbito intestinal y que no se modifica con la
defecacin. La mayora de los nios con dolor abdominal recurrente funcional falta a
la escuela y no participa en actividades cotidianas en forma regular.
El objetivo del pediatra es valorar a nios con dolor abdominal recurrente para
obtener un interrogatorio completo que excluya la presencia de enfermedades orgnicas. Los datos que indican que un dolor abdominal recurrente en realidad puede

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ser de causa orgnica incluyen prdida de peso, vmito recurrente, diarrea crnica,
fiebre y dolor que se ubica a un rea del abdomen. La exploracin fsica normal es
tpica del dolor funcional, pero no descarta causas orgnicas.
El tratamiento de los trastornos gastrointestinales funcionales puede complicarse
y ser difcil. Deben identificarse y atenderse los desencadenantes psicosociales. El
pediatra debe hacer nfasis en la ausencia de enfermedad grave y en la importancia
de mantener el funcionamiento cotidiano. El asignar a un nio el diagnstico de
dolor abdominal funcional y educar a los padres con respecto a este diagnstico
probablemente sea ms eficaz como mtodo de tranquilizacin y para informarles
que el nio no est mal. Se han estudiado varios tratamientos entre ellos el cognitivoconductual y la modificacin del rgimen alimentario. No hay datos consistentes de
que los medicamentos, en comparacin con el placebo, sean tiles en el tratamiento
del dolor abdominal funcional.

Diagnsticosesencialesencasosdedolorabdominal

Apendicitis
Herniainguinalencarcelada
Intususcepcin
Torsinovricaotesticular
Enfermedadplvicainflamatoria
Embarazonormalyectpico
Infeccindevasurinarias

CONCLUSIONES
Muchas de las causas de dolor abdominal en pacientes en edad peditrica y adolescentes ceden en forma espontnea y son de naturaleza benigna. Sin embargo, unas
cuantas enfermedades graves pueden presentarse con dolor abdominal y precisan
un alto ndice de sospecha cuando se encuentra este sntoma. Tener en mente las
caractersticas del dolor y el tiempo de evolucin puede ayudar al mdico a realizar
una valoracin organizada y dirigida para establecer el diagnstico diferencial y elaborar un plan subsiguiente de tratamiento para el paciente.

BIBLIOGRAFA
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Pediatr Ann 33:113122, 2004.

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VMITO
MichaelA.Barone

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlavaloracindelnioconvmito.
2. Utilizarelconocimientoconrespectoaldiagnsticodiferencialycomprender
loscomponentesnecesariosdelinterrogatorioylaexploracinfsicaparael
diagnsticodelnioconvmito.
3. Comprenderlosprincipiosbsicosdelasiopatologadelvmitoysercapaz
derelacionarlosconaccionesdefarmacoterapiaparadichotrastorno.

INTRODUCCIN
Al igual que muchos trastornos de la pediatra, el vmito puede considerarse como
un sntoma y como una enfermedad. Muchas de las causas son benignas y ceden
en forma espontnea, pero un pediatra siempre considera al vmito con seriedad
porque sus posibles causas y complicaciones pueden ser muy graves. Es comprensible que los padres estn preocupados con respecto al vmito de cualquier causa en
un nio, porque provoca angustia y pone en riesgo el estado nutricional del nio,
aspectos de su salud a los cuales los padres dedican gran tiempo y energa. A la luz
del hecho de que las causas de vmito varan desde trastornos alimentarios simples
hasta enfermedades intracraneales graves, es crucial el interrogatorio cuidadoso
dirigido al tiempo de evolucin, mejora y patrn de los sntomas. La exploracin
fsica debe incluir no slo el abdomen, sino la totalidad del paciente. Este captulo
se dirige al estudio diagnstico del nio con vmito, los posibles diagnsticos y los
pasos necesarios para el tratamiento del nio con vmito.
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FISIOPATOLOGA
Debe tenerse gran cuidado durante el interrogatorio para diferenciar a los nios con
vmito verdadero de aquellos que sufren regurgitacin o que muestran otros signos
de reflujo gastroesofgico, un trastorno comn en nios pequeos en los cuales el
contenido gstrico sufre reflujo pasivo hacia el esfago. El vmito debe considerarse
como la expulsin forzada del contenido gstrico a travs de la boca. El contenido
puede consistir en alimentos digeridos o no digeridos, lquidos gstricos o intestinales (con o sin bilis) o sangre. El reflejo del vmito se coordina a travs del centro
del vmito ubicado en el bulbo raqudeo. Este centro recibe estmulos vestibulares,
estimulacin visceral aferente y de quimiorreceptores en el rea del encfalo, en el
piso del cuarto ventrculo conocido como zona emetgena de quimiorreceptores. La
acetilcolina, histamina y dopamina se han implicado como neurotransmisores en la
estimulacin del vmito. En aos recientes se ha mencionado a la serotonina por su
funcin en este reflejo, lo que condujo a la introduccin de frmacos antiemticos
que antagonizan los receptores de serotonina (vase seccin de tratamiento).
Adems de la angustia y molestia que causa el vmito, no debe subestimarse el
riesgo de deshidratacin en que se encuentra el nio. Si el vmito es persistente y
evita el consumo de lquidos y de alimentos, sobrevendr dficit de agua, cetosis y
anomalas electrolticas. Durante este perodo puede observarse disminucin progresiva en la diuresis, descenso en la produccin de saliva y lgrimas, taquicardia,
disminucin de la perfusin perifrica y por ltimo cambios en el estado mental que
a menudo conducen a nusea y vmito adicionales.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
A la luz de la gran cantidad de diagnsticos que se incluyen en el diagnstico diferencial, es til clasificar las causas de acuerdo a la edad del paciente. En el cuadro
21-1 se enumeran las posibles causas de vmito en nios. La diferencia entre vmito
y reflujo gastroesofgico se basa principalmente en caractersticas clnicas y el cuadro revisa nicamente las causas de vmito.

INTERROGATORIO
El interrogatorio cuidadoso se dirige al inicio del vmito, haciendo hincapi en la forma en que empez, si fue gradual o sbito. Son datos de gran utilidad la frecuencia
y caractersticas (p. ej., sanguinolento, biliar) del vmito, la tolerancia diferencial a
los alimentos y si los sntomas estn mejorando, permanecen estables o evolucionan.
El nio ha tenido acceso a nuevos entornos (p. ej., envenenamiento con plomo) o ha
estado en contacto con personas enfermas? De ser as, existe una relacin temporal
entre la enfermedad del nio y el contacto con personas enfermas? Ocurri antes o
despus (infeccin) o en forma simultnea (posible envenenamiento por alimentos)

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Cuadro21-1Diagnsticodiferencialdelvmito

RECINNACIDOS
Obstruccinintestinal
Atresiaesofgica
Duplicacindeltubodigestivo
Estenosishipertrficadelploro
Membranasintestinales,atresiaoestenosis
Malrotacindeltubodigestivo(conosinvlvulodelintestinomedio)
EnfermedaddeHirschsprung
Anoimperforado
leomeconial/tapndemeconio
Herniaencarcelada
Causasgastrointestinalesdiversas
Enterocolitisnecrosante
Alergiaalasprotenas/gastroenteritiseosinoflica
Causasinfecciosas
Infeccindevasurinarias
Gastroenteritis(vrica,bacteriana,parasitaria)
Tosemetizante(tosferina,virussincitialrespiratorio)
Septicemia/meningitis
Causasneurolgicas
Hidrocefalia
Hemorragiaintracraneal
Kerncterus
Causasmetablicasyendocrinas
Metabolopatascongnitas
Insuficienciasuprarrenal(p.ej.,hiperplasiasuprarrenalcongnita)
Hipoglucemia
Causasrenales
Uropataobstructiva(p.ej.,vlvulasuretralesposteriores)
Uremia
Acidosistubularrenal
LACTANTES/PREESCOLARES
Obstruccinintestinal
Cuerposextraos/bezoar
Estenosishipertrficadelploro
Malrotacin(conosinvlvulodelintestinomedio)
Intususcepcin
Herniaencarcelada
EnfermedaddeHirschsprung
(contina)

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Cuadro21-1Diagnsticodiferencialdelvmito(continuacin)

Causasgastrointestinalesdiversas
Alergiaalasprotenas/gastroenteritiseosinoflica
Enfermedadcelaca
Apendicitis
Causasinfecciosas
Gastroenteritisinfecciosa(vrica,bacteriana,parasitaria)
Otitismedia
Hepatitis
Septicemia/meningitis
Tosemetizante(tosferina,virussincitialrespiratorio)
Neumona
Infeccindevasrespiratoriasaltas
Sinusitis
Infeccindevasurinarias
Causasneurolgicas
Masasintracraneales
Hemorragiaintracraneal
Edemacerebral
Hidrocefalia
Causasmetablicasyendocrinas
Metabolopatascongnitas
Insuficienciasuprarrenal
Causasrenales
Acidosistubularrenal
Uremia
Uropataobstructiva
Intoxicaciones
Plomouotrosmetalespesados
Sobredosisdemedicamentos(p.ej.,cidoacetilsaliclico)
Alcohol
Intoxicacinalimentaria(p.ej.,enterotoxinaestafiloccica)
ESCOLARESYNIOSMAYORES
Obstruccinintestinal
Adherencias
Malrotacin(conosinvlvulodelintestinomedio)
Sndromedearteriamesentricasuperior
Herniaencarcelada
Equivalentealeomeconial(fibrosisqustica)
(contina)

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Cuadro21-1Diagnsticodiferencialdelvmito(continuacin)

Causasgastrointestinalesdiversas
Traumatismos(p.ej.,hematomas)
Enteropatainflamatoria(p.ej.,enfermedaddeCrohn)
Enfermedadulcerosapptica
Pancreatitis
Colelitiasis
Apendicitis
Enfermedadcelaca
leoparaltico
Causasinfecciosas
Gastroenteritis(vrica,bacteriana,parasitaria)
Infeccindevasurinarias
Hepatitis
GastritisdeMntrier
Faringitisestreptoccica
Causasneurolgicas
Migraa,vmitocclico
Tumoracincerebral
Hemorragiaintracraneal
Edemacerebral
Seudotumorcerebral
Causasrenales
Uremia
Causasmetablicasyendocrinas
Cetoacidosisdiabtica
Porfiriaintermitenteaguda
Metabolopatascongnitas
Intoxicaciones
Alcohol
Sobredosisdemedicamentos/envenenamientos(p.ej.,paracetamol)
Intoxicacinalimentaria(p.ej.,enterotoxinaestafiloccica)
Causasdiversas
Embarazo
Torsinovricaotesticular

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con los contactos? Otros sntomas generales como cefalea, fiebre, diarrea, dolor, sntomas respiratorios, disuria, irritabilidad y cambios en el estado mental son datos
importantes.
En consideracin a las causas mencionadas antes, puede realizarse un interrogatorio abierto con algunas preguntas dirigidas, lo que finalmente permite establecer
el diagnstico antes de realizar otros estudios. Por ejemplo, los lactantes con atresia esofgica muestran vmito posprandial de frmula lctea y leche materna que
ms a menudo se acompaa de insuficiencia respiratoria, conforme se acumulan
secreciones en la bolsa proximal del esfago. La presencia o ausencia de bilis en
el vmito, en el caso de probable obstruccin gastrointestinal puede diferenciar la
ubicacin del bloqueo. Por ejemplo, la estenosis pilrica se asocia con vmito no bilioso porque la obstruccin se encuentra al nivel del ploro, proximal a la ampolla de
Vater, que se encuentra en la segunda porcin del duodeno. En la estenosis pilrica
los sntomas de vmito son progresivos a causa de la hipertrofia y espasmo pilrico
progresivos. A menudo el vmito se describe como en proyectil, pero este dato
no es sensible ni especfico. Los nios tienen hambre; tienden a alimentarse bien en
el perodo previo a la deshidratacin y aparicin de anomalas electrolticas, pero
con el paso del tiempo el vmito se vuelve posprandial. Los recin nacidos con ano
imperforado, enfermedad de Hirschsprung o leo meconial desarrollan distensin
con ausencia de evacuacin de heces. La alergia a las protenas y la gastroenteritis
eosinoflica pueden relacionarse con otras enfermedades alrgicas, como dermatitis atpica. La gastroenteritis infecciosa a menudo se relaciona con fiebre y, en virtud
de su nombre, debe haber diarrea en algn momento de la enfermedad. Los nios
con hidrocefalia en evolucin llegan a tener antecedente de premadurez o hemorragia intracraneal (p. ej., hidrocefalia poshemorrgica). Pueden mostrar desviacin
fija de la mirada hacia abajo, lo que se conoce como signo del sol naciente junto
con aumento rpido de la circunferencia ceflica, que es anormal para su edad. En
todo nio con hemorragia intracraneal debe interrogarse para investigar un posible
maltrato (abuso infantil).
Las metabolopatas congnitas como los defectos en el ciclo de la urea (p. ej.,
deficiencia de transcarbamilasa de ornitina quiz provoque letargo, coma, hipoglucemia e hiperamoniemia. Los trastornos en el metabolismo de cidos orgnicos
pueden causar letargo y vmito prolongados. En tales casos deben investigarse
los antecedentes de retraso en el crecimiento, vmito crnico o la presencia de olores inusuales en nios. Los antecedentes de nios en la familia, que necesitaron
nutricin especializada o que murieron durante la lactancia en forma inexplicada
tambin sugieren la presencia de metabolopatas congnitas. Los lactantes con insuficiencia suprarrenal causada por hiperplasia suprarrenal congnita pueden sufrir virilizacin, en tanto que los nios de mayor edad con insuficiencia suprarrenal
causada por enfermedad de Addison pueden mostrar vmito con hiperpigmentacin (como consecuencia de aumento en la secrecin de hormona adrenocorticotrpica).
Los nios con intususcepcin por lo general presentan dolor clico caracterstico que a menudo los hace flexionar las piernas e inducirles llanto. Pueden obser-

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varse cuadros aislados de irritabilidad con somnolencia o letargo. En etapas iniciales de la enfermedad las evacuaciones pueden estar disminuidas de consistencia,
pero suelen adquirir aspecto mucoide rojizo (en jalea de grosella) conforme la mucosa intestinal se ve afectada por la isquemia. Los nios con enfermedad celiaca
pueden mostrar vmito junto con diarrea, retraso en el crecimiento y distensin
abdominal. El inicio de los sntomas se relaciona con el inicio de la administracin
de gluten en la dieta.
En nios de mayor edad pueden eliminarse ciertas enfermedades con un interrogatorio cuidadoso. El sndrome de la arteria mesentrica superior, aunque es poco
frecuente, se acompaa de vmito e intolerancia a los alimentos conforme dicha
arteria obstruye el duodeno, en un sitio proximal al ligamento de Treitz. Los sntomas ocurren en decbito dorsal en nios delgados que han sufrido prdida de peso
con disminucin de la grasa en el mesenterio. En este trastorno, el duodeno sufre
compresin extrnseca entre la aorta y la arteria mesentrica superior. La presentacin de la enteropata inflamatoria (p. ej., enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa)
puede relacionarse con vmito junto con otras caractersticas que incluyen prdida
de peso, evacuaciones sanguinolentas, ulceraciones en la boca, exantemas y artritis/artralgias.
Mediante el interrogatorio cuidadoso pueden establecerse las causas de vmito
por anomalas en el sistema nervioso central. El vmito temprano por la maana por
hipertensin intracraneal en decbito dorsal hace surgir la duda con respecto a la
presencia de un tumor cerebral u otra causa de hipertensin intracraneal, como seudotumor cerebral. La migraa por lo comn se asocia con dolor intermitente, pero
muchos pacientes tambin tienen vmito. En nios pequeos el vmito puede ser la
manifestacin inicial de la migraa porque causa ms angustia que la cefalea o por la
ausencia completa de ella. Como ejemplo, el sndrome de vmito cclico se considera
una variante de la migraa.
En pacientes que acuden con vmito, mal estado general, polipnea, poliuria y
polidipsia debe sospecharse cetoacidosis diabtica hasta demostrar lo contrario. Las
intoxicaciones tambin son importantes en pacientes con vmito, en particular en
adolescentes. La intoxicacin por alcohol o la sobredosis de paracetamol (como parte
de un intento de suicidio) puede conducir a vmito significativo. Debe interrogarse
con respecto al consumo de medicamentos, ingestin de sustancias y preparaciones
herbolarias y medicamentos de venta libre.

EXPLORACINFSICA
Muchas causas de vmito no se originan en factores abdominales, sin embargo la
exploracin fsica es fundamental. Se inicia con la toma de los signos vitales y parmetros de crecimiento, porque pueden proporcionar indicios para la enfermedad
existente. La taquicardia por lo comn es un signo de deshidratacin, pero la bradicardia con hipertensin hace surgir la posibilidad de trastornos del sistema ner-

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vioso central (parte de la trada de Cushing junto con la respiracin irregular). La


fiebre a menudo es un dato distintivo de las enfermedades infecciosas, pero la ausencia de fiebre o hipotermia, en particular en recin nacidos, no permite descartar
una enfermedad infecciosa. La polipnea puede aparecer como una manifestacin
de la acidosis metablica causada por deshidratacin o metabolopatas congnitas.
Asimismo, la taquipnea puede ser ocasionada por neumona, que causa vmito a
travs de dolor referido al abdomen y de la aparicin de leo paraltico. Es fundamental la valoracin de los parmetros de crecimiento. Aunque puede esperarse que
como consecuencia de la deshidratacin se observe cierta prdida de peso sbita, las
caractersticas clnicas de retraso en el crecimiento hacen surgir la sospecha de diagnsticos como uremia, acidosis tubular renal, diabetes y metabolopatas congnitas
junto con causas gastrointestinales como enfermedades con malabsorcin (fibrosis
qustica, enfermedad celaca), alergia a las protenas y estenosis pilrica.
En un paciente con vmito es esencial la exploracin abdominal. Se inicia con la
observacin; la distensin o la coloracin griscea del abdomen pueden anticipar
una catstrofe abdominal como un vlvulo del intestino medio o enterocolitis necrosante. La enfermedad de Hirschsprung por lo comn conduce a distensin con
estreimiento.
Los ruidos intestinales hiperactivos a menudo sugieren gastroenteritis infecciosa, en tanto que la ausencia de ruidos intestinales se observa en pacientes con leo
generalizado o peritonitis (p. ej., apendicitis perforada). La palpacin del abdomen
permite detectar dolor, resistencia muscular voluntaria o involuntaria, dolor de rebote u organomegalia. Una tumoracin palpable puede detectarse en enfermedades
como estenosis pilrica (p. ej., una oliva, que consiste en una tumoracin pilrica
pequea palpable en el epigastrio, a la derecha de la lnea media) y en la intususcepcin (a menudo en forma de una masa en el cuadrante superior derecho). Tambin
pueden encontrarse datos fsicos adicionales, como la posible asociacin entre estenosis pilrica y la ausencia del frenillo mandibular en lactantes. Es necesaria la valoracin de la regin inguinal y umbilical para valorar posibles hernias encarceladas.
Con la exploracin del escroto es posible detectar traumatismo o torsin testicular
en varones.
Si contina el vmito, el nio muestra datos de deshidratacin como taquicardia,
mucosas secas, retraso en el llenado capilar en los lechos vasculares perifricos (en
condiciones normales es menor a 2 s) y por ltimo cambios en el estado mental. Sin
importar la causa, la prdida de lquidos ocasionada por el vmito debe considerarse
como una prdida anormal con respecto al equilibrio tpico de los lquidos corporales. Como consecuencia, deben identificarse la presencia o ausencia de datos de
dficit de lquidos enumerados antes porque desempean una funcin sustancial en
el tratamiento del paciente.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
A menudo es posible establecer la causa del vmito con bases clnicas. Los estudios
de laboratorio y radiogrficos deben utilizarse para vigilar las complicaciones (p. ej.,
deshidratacin, desnutricin) y pueden llevarse a cabo en caso de que se necesite
establecer la causa con certeza.

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Varios escenarios clnicos necesitan la realizacin de pruebas inmediatas. Una de


ellas es el vmito bilioso en recin nacidos. En vista de la probabilidad de anomalas
congnitas del tubo digestivo, las radiografas de abdomen deben continuarse con
un estudio contrastado del tubo digestivo alto. Los estudios pueden mostrar el aspecto de doble burbuja de la atresia duodenal u obstruccin duodenal con vlvulo
en casos de malrotacin del lado derecho del intestino. La ecografa puede ser til
para estudiar el ploro cuando se sospecha estenosis hipertrfica del ploro, pero
muchos mdicos prefieren los estudios contrastados de tubo digestivo alto porque
proporcionan ms informacin con respecto a la posicin del ligamento de Treitz, el
cual se encuentra mal ubicado en casos de malrotacin. Aunque la ecografa puede
ser de utilidad para diagnosticar intususcepcin, la enema con bario y aire como medio de contraste ofrece beneficios diagnsticos y teraputicos por su capacidad para
reducir la intususcepcin. Adems del interrogatorio y la exploracin fsica, la tomografa computadorizada ha ganado aceptacin para el diagnstico de apendicitis. La
endoscopia puede considerarse en casos de posible enfermedad ulcerosa pptica o
enteropata inflamatoria.
Si la informacin obtenida durante el interrogatorio lo apoya, pueden ser de
utilidad los estudios de qumica sangunea ampliada para cuantificar las enzimas
pancreticas como lipasa (pancreatitis) y enzimas hepticas (colelitiasis, hepatitis).
Los cultivos de heces, faringe y orina obtenidos por los medios ms estriles posibles pueden ayudar a diferenciar las causas infecciosas del vmito. Los pacientes
con sntomas del sistema nervioso central (cefalea, diplopa) o signos (dficit del
campo visual, dficit de los pares craneales) deben ser sometidos a estudios de
neuroimagen. La resonancia magntica nuclear es ms susceptible para las tumoraciones en la fosa posterior, pero la tomografa computadorizada es de mayor
utilidad por su mayor disponibilidad y puede detectar hemorragia intracraneal
con precisin.
La vigilancia de los electrlitos del paciente a menudo es de utilidad en conjunto
con la medicin de la diuresis y peso. La deshidratacin puede ocasionar azoemia
prerrenal, acidosis y anomalas en los electrlitos sricos. Existen ciertos perfiles clsicos de electrlitos. La estenosis pilrica a menudo se asocia con alcalosis metablica hipopotasimica hipoclormica. La cetoacidosis diabtica se manifiesta con
hiperglucemia, hiponatremia (por el incremento en las concentraciones de glucosa) y
acidosis metablica. Las metabolopatas congnitas se caracterizan por acidosis con
incremento en el desequilibrio aninico e hipoglucemia.

TRATAMIENTO
En general, el tratamiento para el vmito inicia con la prevencin y correccin de
la deshidratacin y de las anomalas electrolticas. Aunque no se utilizan en forma
amplia en pacientes en edad peditrica, los frmacos antiemticos pueden ser de
utilidad en ciertas situaciones. Aunque el tratamiento con lquidos y electrlitos

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puede ser el tratamiento primario para algunos pacientes (p. ej., gastroenteritis vrica), la importancia de tal tratamiento puede considerarse como secundaria por
ejemplo en pacientes con obstruccin causada por vlvulo del intestino medio. En
tales casos, el tratamiento depende de la causa y el paciente debe ser preparado para
ciruga definitiva. Otros ejemplos para reducir el vmito al corregir la causa primaria incluyen la administracin de insulina en pacientes con cetoacidosis diabtica,
con la administracin de carbohidratos en goteo (por lo general solucin glucosada
al 10% al doble de la dosis de mantenimiento) para corregir el catabolismo en nios
con metabolopatas hereditarias e iniciar una dieta sin gluten en pacientes con esprue celiaco.
El tratamiento conservador para el vmito consiste en ofrecer pequeas cantidades de lquidos por va oral tan pronto como el nio las tolera. Muchos nios muestran tendencia a beber tanto como sea posible por la sed. Esto no se recomienda, y por
lo general conduce a episodios adicionales de vmito. No existen perodos definidos
de reposo intestinal para nios con vmito. Los padres deben vigilar los signos de
deshidratacin y tratar de prevenir su aparicin. Las soluciones de electrlitos orales
(p. ej., Pedialyte) son tiles en lactantes, pero los preescolares no suelen aceptarlas
por su sabor salado. Estas soluciones proporcionan una concentracin particular de
sodio y carbohidratos que facilita el cotransporte ptimo de agua a travs del borde
en cepillo intestinal. En nios de mayor edad una opcin prctica, aunque no perfecta, podra ser la administracin de jugos diluidos o bebidas deportivas. Los lquidos
con alta osmolaridad pueden empeorar la diarrea.
Si el vmito contina y el nio presenta deshidratacin notable, es necesaria
una rehidratacin oral formal o en algunos casos la rehidratacin parenteral. Los
Centers for Disease Control and Prevention cuentan con pautas para rehidratacin
oral. Consisten en la sustitucin de lquidos con 50 a 100 ml/kg de solucin de rehidratacin oral (administrada en pequeas dosis) en el lapso de 3 a 4 h y la administracin de 60 a 120 ml despus de cada episodio de vmito en nios <10 kg, y la
administracin de 120 a 240 ml por va oral en nios 10 kg. No debe administrarse
agua, en particular en lactantes y nios pequeos por el riesgo de hiponatremia y
convulsiones. Puede iniciarse una dieta regular cuando el nio logre tolerarla. El
tiempo para el inicio del consumo de alimentos por va oral vara con el individuo,
pero la mayora de los nios lo inicia uno a dos das despus de que el vmito ha
cedido.
El tratamiento farmacolgico para el vmito incluye la administracin de antibiticos apropiados para infecciones bacterianas especficas (p. ej., faringitis estreptoccica o infeccin de vas urinarias) o tratamiento para la migraa. Existen varios
grupos farmacolgicos antiemticos y aunque deben utilizarse con precaucin por
los efectos secundarios, a continuacin se presenta una breve descripcin.
Como se mencion antes, se cree que el vmito es mediado por tres vas, cada
una de las cuales conduce a la estimulacin del centro del vmito en el bulbo raqudeo. Dada la especificidad de los neurotransmisores involucrados, los frmacos
con actividad antihistamnica, anticolinrgica o antiserotoninrgica pueden ayudar
a interrumpir el vmito. En nios suelen utilizarse antihistamnicos como difenhi-

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dramina (Benadryl) e hidroxicina (Atarax). Los antagonistas de la dopamina como


la proclorperacina (Compazine) y prometacina (Phenergan) tambin son eficaces y
se encuentran disponibles en supositorios para nios con intolerancia completa a la
va oral. Los efectos secundarios incluyen sedacin y distona. Los frmacos ms recientes como el ondansetrn (Zofran) y dolasetrn (Anzemet) antagonizan la accin
de la serotonina al nivel de los receptores 5HT3. Estos frmacos son costosos pero
tambin podran ser muy eficaces en el vmito posoperatorio, en el inducido por la
quimioterapia y el causado por infecciones gastrointestinales graves.

Diagnsticosesencialesencasosdevmito

Recinnacidos
Estenosishipertrficadelploro
Malrotacindeltubodigestivo(convlvulodelintestinomedio)
Herniaencarcelada
Hidrocefalia
Metabolopatascongnitas
Insuficienciasuprarrenal
Lactantesmayoresypreescolares
Intususcepcin
Apendicitis
Tumoracionesintracraneales
Metabolopatascongnitas
Envenenamiento
Preescolaresyniosmayores
Faringitisestreptoccica
Pancreatitis
Cetoacidosisdiabtica
Envenenamientoporparacetamol
Torsintesticularyovrica
Embarazo

BIBLIOGRAFA
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Ulshen MH. Vomiting. In Hoekelman RA, ed., Primary Pediatric Care, 4th ed. St. Louis:
Mosby, 2001: 1298.

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DIARREA
MichaelA.Barone

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlavaloracindelniocondiarrea.
2. Utilizarlosconocimientosconrespectoaldiagnsticodiferencialycomprender
loscomponentesnecesariosdelinterrogatorioylaexploracinfsicaennios
condiarreaagudaocrnica.
3. Comprenderlosprincipiosbsicosdelasiopatologadeladiarreaysercapaz
de utilizarlos para guiar las pruebas diagnsticas necesarias o para utilizar
tratamientos.

INTRODUCCIN
Es bien sabido que la diarrea es la principal causa de morbilidad y mortalidad infantil en todo el mundo. Esto se debe a la gran frecuencia de la enfermedad en pases en desarrollo, en los cuales la diarrea causa de tres a cuatro millones de muertes
por ao. En los pases desarrollados, las consecuencias de la diarrea son menos
graves, no obstante, en Estados Unidos y Canad el nio promedio tiene dos o tres
episodios de diarrea por ao y mueren 350 a 400 nios cada ao por esta causa. La
valoracin de la diarrea aguda y crnica es comn para todo pediatra. Por tanto, es
crtico comprender los tipos especficos de diarrea, sus causas y los posibles tratamientos para administrar atencin mdica a los nios.
Antes de considerar las causas y posibles tratamientos para la diarrea, es necesario establecer si el nio en cuestin presenta la enfermedad. El rgimen alimentario de
los nios vara al igual que la consistencia y frecuencia de las evacuaciones normales.
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Los padres estn tranquilos cuando las heces son bien formadas y el nio evacua con
facilidad y en tiempo. Es poco probable que ste sea el caso en la vida cotidiana de un
nio. Los cambios en la consistencia de las heces a otra lquida por lo general causan
gran preocupacin a los padres al igual que el incremento en la frecuencia de las evacuaciones. Sin embargo, por definicin la diarrea se refiere a un volumen anormal de
evacuaciones, por lo comn ms de 10 ml/kg/da. Por tanto, una evacuacin lquida
de poco volumen por da no puede considerarse como diarrea. Sin embargo, debe
aplicarse que el nio tiene diarrea, pese a que las evacuaciones sean semiformadas si
tiene numerosas evacuaciones por da con prdida significativa de lquidos. Desde un
punto de vista prctico, la mayora de los nios con diarrea presenta una mayor cantidad de evacuaciones y menor consistencia. Otras caractersticas de las heces anormales incluyen la presencia de moco o sangre.
Este captulo considera la clasificacin de los diferentes tipos de diarrea, as como
la valoracin de varias causas de diarrea aguda y crnica. Adems, aunque en la
mayor parte de los casos de diarrea en nios cede en forma espontnea, se revisa el
tratamiento especfico de los sndromes diarreicos.

FISIOPATOLOGA
La comprensin de la fisiopatologa de la diarrea precisa del conocimiento de la funcin del tubo digestivo en la homeostasis normal de lquidos. El volumen normal
en las evacuaciones es de casi 5 ml/kg/da (5 g/kg/da). El hecho de que la diarrea
es aparente cuando el volumen de las evacuaciones excede 10 ml/kg/da resalta la
importancia del intestino en la absorcin de lquidos. El intestino delgado por lo
general absorbe 90% de los lquidos consumidos, y aunque se absorbe menos volumen de lquido en el colon, este rgano mantiene una capacidad de reserva para
la absorcin que puede rebasarse cuando surge diarrea. Por ejemplo, considrese el
caso de un lactante normal que ingiere 180 ml/kg/da y el caso de un lactante de
4 kg que bebe 90 ml de frmula lctea cada 3 h (tres onzas cada 3 h). Asumiendo
que las evacuaciones sean normales, el tubo digestivo debe absorber ms de 170
ml/kg/da, adems de sus propias secreciones intestinales. La absorcin de lquidos ocurre a travs del gradiente osmtico y se mantiene en el tubo digestivo. Si se
trastornan los gradientes como consecuencia de incremento en la osmolalidad en la
luz intestinal, ocurre prdida neta de agua. Tal perturbacin suele presentarse con
la persistencia de sustancias con actividad osmtica en el tubo digestivo (p. ej., malabsorcin) o con la secrecin activa de sustancias con actividad osmtica hacia la
luz intestinal, como sucede en casos de infeccin. Esto proporciona las bases para
los tipos ms comunes de diarrea que se observan en la clnica: diarrea osmtica y diarrea secretora. Otros tipos de diarrea incluyen la causada por trastornos de la motilidad
y como consecuencia de enfermedades inflamatorias.
La diarrea osmtica es el tipo ms comn en nios, y por lo general es ocasionada por enfermedades infecciosas (p. ej., rotavirus) que daa la superficie vellosa
de absorcin. La malabsorcin de nutrientes como carbohidratos puede constituir

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una carga osmtica para la porcin distal del intestino, lo que ocasiona el paso de
lquidos hacia la luz intestinal. La diarrea osmtica tambin puede ocurrir cuando
se ingieren lquidos hiperosmolares (p. ej., jugos ricos en azcares) en cantidades excesivas, que rebasan la capacidad mxima de absorcin de carbohidratos en el tubo
digestivo del nio.
La prdida de lquidos a travs de secrecin activa de agua y electrlitos hacia la
luz intestinal es la base para la diarrea secretora. Debe sospecharse este tipo de diarrea cuando las evacuaciones lquidas continan pese al ayuno. La diarrea del clera es
la forma secretora clsica. El efecto de las enterotoxinas sobre los enterocitos conduce
a incremento en la secrecin de cloruro y a alteracin en la capacidad para reabsorber
sodio. Como consecuencia, existe el paso de agua hacia el tubo digestivo, lo que conduce a heces disminuidas de consistencia. Otro ejemplo de diarrea secretora, poco
frecuente pero bien identificada, es la diarrea congnita con prdida de cloruro, en
la cual existe un defecto en el intercambio de Cl/HCO3, lo que altera la reabsorcin
activa de cloruro en la luz intestinal. La motilidad anormal del tubo digestivo, como
la que se observa en casos de colon irritable, tambin puede causar diarrea. La motilidad del tubo digestivo tambin puede incrementarse en ciertas diarreas secretoras y
osmticas. Por ltimo, las enfermedades inflamatorias, ya sean agudas (infecciosas)
o crnicas (enteropata inflamatoria) pueden causar diarrea como consecuencia de
la prdida de agua seguida de moco, sangre y protenas que se desprenden hacia la
luz intestinal.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Por definicin, el trmino diarrea crnica se utiliza para describir la diarrea que dura
ms de 14 das. Entre todas las poblaciones de pacientes, la diarrea crnica es ms
comn en lactantes, que es la poblacin ms vulnerable a la desnutricin si la diarrea
crnica altera la absorcin de nutrientes. Las causas son numerosas e incluyen enfermedades primarias del intestino, pero tambin abarcan muchas enfermedades sistmicas. En el cuadro 22-1 se enumeran las causas comunes y poco comunes de diarrea
aguda y crnica. Ciertas formas de diarrea por lo general afectan a ciertos grupos de
edad, aunque existe superposicin en recin nacidos, lactantes y preescolares.

INTERROGATORIO
Al igual que en la mayor parte de las enfermedades en pacientes peditricos, pueden hacerse significativos hacia el diagnstico por medio del interrogatorio detallado. En primer lugar es til interrogar con respecto a la duracin de los sntomas
para ayudar en la valoracin de la diarrea aguda o crnica. A continuacin es importante realizar preguntas con respecto a la frecuencia y consistencia de las evacuaciones, descripcin de caractersticas poco comunes como moco o sangre. Hay
que recordar que un nio con una o dos evacuaciones disminuidas de consistencia
por da sin otros sntomas tiene poca probabilidad de perder suficientes lquidos
para que se haya clasificado como diarrea. La identificacin de las caractersticas
de inicio tambin es de utilidad porque los casos crnicos de diarrea por lo general
inician en forma ms lenta en comparacin con la diarrea infecciosa aguda. La pre-

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro22-1Diagnsticodiferencialdeladiarrea

DIARREAAGUDA
Causasinfecciosas
Enteritisvrica
Rotavirus,agenteNorwalk,calicivirus,adenovirusentricos,astrovirus,
citomegalovirus(hospedadoresinmunodeprimidos),Clostridiumdifficile
Enteritisbacteriana
Salmonella,Shigella,Yersinia,Vibriospp.,Campylobacter,Escherichiacoli,
Staphylococcusaureus,Aeromonas
Enteritisparasitaria
Cryptosporidium,Cyclospora,Entamoeba,Giardia,Isospora
Otrasinfeccionesbacterianas:infeccindevasurinarias
Causasgastrointestinales
Alergiaalimentaria
Alimentacinexcesiva
Diarreaporinanicin
Intususcepcin
Malrotacinconvlvulo
Apendicitis
Estreimientoconevacuacionesporrebosamiento
Intoleranciaalalactosa
Enterocolitisnecrosanteenrecinnacidos
Causasdiversas
Diarrearelacionadaconantibiticos
Abusodelaxantes
DIARREACRNICA
Vanselascausasparadiarreaaguda
Causasgastrointestinales
Alergiaalosalimentos(p.ej.,alergiaalalechedevaca)
Diarreadelpreescolar
Deficienciadedisacaridasas(p.ej.,intoleranciaalalactosa)
Sndromedeintestinocorto(p.ej.,enterocolitisnecrosante)
Sndromedemicrovellosidades
Insuficienciapancretica
Fibrosisqustica
SndromedeShwachman
Enfermedadcelaca
Enteropatainflamatoria
EnfermedaddeCrohn
Colitisulcerosa
(contina)

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Cuadro22-1Diagnsticodiferencialdeladiarrea(continuacin)

Alimentacinexcesiva/abusodealimentos
Diarreacongnitaconprdidadecloruro
Enteropataautoinmunitaria
Sndromedecolonirritable
Causasinmunitarias
Sndromedeinmunodeficienciaadquirida
Inmunodeficienciacombinada(inmunodeficienciacombinadagrave)
Ataxiatelangiectasia
Causasendocrinas
Hipertiroidismo
Insuficienciasuprarrenal(p.ej.,enfermedaddeAddison)
Neoplasias
Neuroblastoma
Feocromocitoma
Tumorsecretordepptidointestinalvasoactivo
Causasdiversas
Abusodelaxantes
Usocrnicodeantibiticos(p.ej.,toxinasdeClostridiumdifficile)
Sndromesdedisautonoma(p.ej.,sndromedeRiley-Day)

sencia de caractersticas sistmicas como fiebre sugiere procesos infecciosos; por


tanto, es til saber si la enfermedad del paciente se present en forma aislada o simultnea con la enfermedad de compaeros o familiares. En este sentido, tambin
es importante el interrogatorio de los hbitos alimentarios para valorar la posible
ingestin de alimentos contaminados (p. ej., carne mal cocida o huevos crudos).
El estado nutricional del nio se relaciona con la absorcin de nutrientes, y por
tanto las preguntas con respecto a prdida de peso reciente o retraso en el crecimiento son importantes para la diarrea aguda (p. ej., necesidad de rehidratacin) y
crnica (p. ej., valoracin y tratamiento de los sndromes de malabsorcin). Tambin
se revisan otras enfermedades sistmicas. Por ejemplo, hay enfermedad pulmonar
recurrente o sibilancias (p. ej., fibrosis qustica)? Existe el antecedente de infecciones
(p. ej., estados de inmunodeficiencia o sndrome de Shwachman)? Se han presentado exantemas comunes como eccema (alergia a los alimentos) o exantemas poco comunes como piodermia gangrenosa (enteropata inflamatoria)? Otros aspectos cuyo
interrogatorio es de utilidad incluyen los siguientes:
Hbitos alimentarios, lo que incluye alimentos a los que se tiene intolerancia
(lactosa) y manifestaciones de alergia (como habones) a ciertos alimentos.

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Se han consumido cantidades excesivas de lquidos hiperosmolares como bebidas gaseosas o jugo de frutas?
La diarrea cede cuando el nio interrumpe el consumo de alimentos? (diarrea
osmtica o diarrea secretora)
El nio acude a una guardera donde son comunes las epidemias de gastroenteritis infecciosa?
Se han administrado antibiticos en fechas recientes por una causa no relacionada (p. ej., otitis media)?
Ha viajado en fechas recientes a reas con agua potencialmente contaminada?
Se encuentran mascotas en el hogar? Algunos animales domsticos pueden
trasmitir bacterias como Campylobacter; los reptiles son reservorios conocidos
para Salmonella.
Los nios con enteritis vrica a menudo tienen fiebre que es precedida por vmito
(gastroenteritis vrica). La presencia de sangre en las evacuaciones sugiere invasin
bacteriana o infestacin parasitaria, pero la ausencia de sangre visible en heces no
excluye dichas infecciones. Los nios con alergia a la leche de vaca pueden presentar
evacuaciones sanguinolentas evidentes. Por lo comn estos nios constituyen un pequeo porcentaje (5%) de los lactantes alimentados con frmula basada en protenas
de leche de vaca, pero esto tambin puede ocurrir en lactantes amamantados como
consecuencia de la transmisin de protenas antignicas a travs de la leche materna.
El primer caso responde al cambio en las protenas de la frmula lctea (p. ej., cambiar de protenas de leche de vaca a protenas de soya o a una frmula elemental),
pero en el ltimo caso pueden responder a una dieta materna ms restringida con
eliminacin de las protenas que se sospecha causan la lesin.
La entidad diarrea del preescolar merece mencin especial. Este trastorno, conocido como una diarrea inespecfica crnica de la infancia o sndrome de colon
irritable, muestra un patrn tpico de un lactante o preescolar que crece en forma
adecuada pero que evacua heces ftidas, no sanguinolentas, durante el estado de
alerta. Las evacuaciones son acuosas y pueden contener partculas de alimentos no
digeridos, en particular vegetales. Debe diferenciarse este trastorno de la diarrea
ocasionada por el incremento simple en la osmolalidad del tubo digestivo en un
nio con consumo excesivo de jugos o bebidas gaseosas azucaradas, aunque puede
haber cierto grado de superposicin clnica. Es evidente que la eliminacin de las
sustancias agresoras debe ser el primer paso en el tratamiento. Los nios con diarrea
crnica inespecfica de la infancia deben ser valorados en busca de aumento de la
motilidad del tubo digestivo, lo cual podra ser el trastorno principal. Muchos expertos estn de acuerdo en que este trastorno es una variante del sndrome de colon
irritable en adultos.
El estreimiento grave tambin puede manifestarse como diarrea. En nios con
retencin fecal suele desarrollarse impaccin fecal con la presencia de heces lquidas
proximales al sitio de impaccin. El sntoma de presentacin puede ser el goteo de
heces en los paales o pantalones, lo que los padres interpretan como diarrea. Es fundamental un interrogatorio cuidadoso, notando que los problemas inician con estreimiento. La exploracin fsica del abdomen y recto tambin puede ser diagnstica.

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La inmunodeficiencia no debe pasarse por alto como causa de la diarrea. Las inmunodeficiencias adquiridas como la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) deben ser una preocupacin en nios con diarrea prolongada.
Como consecuencia, deben hacerse preguntas con respecto a los factores de riesgo
para infeccin materna por VIH o preguntas con respecto a la posible exposicin
posnatal a VIH (en nios amamantados). Muchos trastornos que constituyen el sndrome de inmunodeficiencia combinada grave pueden causar diarrea como consecuencia de infecciones vricas crnicas. El interrogatorio debe incluir informacin
con respecto a antecedentes de infeccin crnica por Candida (algodoncillo), exantemas que no se resuelven, ictericia, o enfermedades pulmonares.

EXPLORACINFSICA
Al igual que en el nio con vmito, debe realizarse una exploracin amplia y cuidadosa en el nio con diarrea. Muchas de las enfermedades enumeradas a continuacin pueden tener manifestaciones primarias o secundarias que podran no
detectarse en la exploracin abdominal aislada. La valoracin general es importante
porque es de ayuda para diferenciar a un nio en buen estado general (diarrea del
preescolar) de un nio enfermo (malabsorcin o deshidratacin). Los signos vitales
anormales pueden sugerir deshidratacin (taquicardia) o infeccin (fiebre). Llega
observarse taquipnea en nios que compensan una acidosis metablica como consecuencia de deshidratacin o cetosis. La hipotensin no es un signo sensible de
deshidratacin en nios, pero la hipertensin sugiere hipertiroidismo, feocromocitoma o disautonoma.
Es fundamental la valoracin de los parmetros de crecimiento. Es de esperarse
la prdida aguda de peso a causa de la deshidratacin, pero la disminucin en la
velocidad de crecimiento o los parmetros de crecimiento que sugieren desnutricin pueden llevar a considerar el diagnstico de sndromes de malabsorcin o
de otras enfermedades sistmicas graves. Como se mencion antes, los exantemas
suelen ser indicio de alergia a los alimentos, enteropata inflamatoria o inmunodeficiencia. No obstante, tambin pueden observarse en infecciones vricas del tubo
digestivo.
Al considerar las causas infecciosas de diarrea, pocos sndromes ameritan mencin. Muchos tipos de Escherichia coli pueden causar diarrea; stos incluyen E. coli
productora de toxina Shiga (STEC), E. coli enterotoxignica (ETEC), E. coli no enteroinvasora (EIEC) y E. coli enteropatgena (EPEC). La infeccin clnica con STEC (el
serotipo ms comn es O157:H7) puede causar diarrea sanguinolenta con progresin
a sndrome hemoltico-urmico en casi 5 a 10% de los pacientes. Por tanto, deben
valorarse con cuidado durante la exploracin fsica caractersticas de uremia (edema,
hipertensin), anemia hemoltica (taquicardia, ictericia) y trombocitopenia (equimosis, hemorragias).
La infeccin por Salmonella puede manifestarse en varias formas. Esto incluye
gastroenteritis, septicemia con o sin secuelas supurativas y sndromes febriles como

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fiebre tifoidea. sta se caracteriza por fiebre persistente, hepatoesplenomegalia, dolor abdominal, cefalea y diarrea o estreimiento. Existen otras caractersticas, que
aunque son poco comunes, vale la pena buscar durante la exploracin fsica: 1) la
presencia de bradicardia relativa pese a la fiebre y deshidratacin y 2) exantema
aislado de color rojizo-asalmonado en el tronco.
Las causas gastrointestinales o sistmicas de diarrea crnica tambin pueden tener caractersticas notables durante la exploracin fsica. Por ejemplo, los pacientes
con fibrosis qustica manifiestan datos de enfermedad pulmonar (tos crnica, sibilancias). Los pacientes con enfermedades inflamatorias pueden manifestar artritis o
retraso en el crecimiento. En la enfermedad de Crohn la presencia de lceras en la
boca o de colgajos cutneos perirrectales a menudo sugiere el diagnstico.

ESTUDIOSDELABORATORIOYRADIOGRFICOS
La mayora de los nios con gastroenteritis infecciosa aguda no necesita estudios
de laboratorio a menos que existan preocupaciones con respecto a complicaciones
como deshidratacin. Entre las muchas causas vricas posibles de diarrea infecciosa,
existen pocas pruebas especficas fuera de los laboratorios de investigacin. Adems,
debe valorarse la utilidad en el caso particular de un paciente. Si la causa es rotavirus se modifica el tratamiento de un nio de 15 meses de edad con diarrea? En
algunos casos la respuesta es afirmativa si el mdico est preocupado con respecto al
control epidemiolgico comunitario o control de infecciones en el hospital. No obstante, en la mayor parte de los casos la respuesta es negativa. Sin embargo, existen
pruebas diagnsticas rpidas disponibles en el comercio para deteccin de rotavirus,
adenovirus entricos y astrovirus. Estas pruebas por lo comn utilizan tcnicas de
inmunoanlisis enzimtico o de anticuerpos fluorescentes directos.
La valoracin diagnstica en busca de patgenos bacterianos consiste de pruebas
especficas e inespecficas. Las pruebas inespecficas incluyen el estudio de las heces
en busca de eritrocitos y leucocitos. El estudio de los leucocitos, ya sea por microscopia o por anlisis de lactoferrina en heces puede ayudar a valorar la presencia de
microorganismos productores de toxinas o invasores. Adems de estas dos pruebas
rpidas, los cultivos de heces por lo general se realizan cuando estn indicados. A
causa de la carga de bacterias normales, no patgenas en las muestras de heces, la
deteccin de patgenos en heces es un proceso intensivo que requiere tiempo. El
mdico no debe esperar los resultados a las 24 h. Cada laboratorio difiere y el mdico
debe estar consciente de cules son los microorganismos que pueden aislarse en un
cultivo habitual en su laboratorio. Si existe preocupacin clnica por un microorganismo menos comn como Vibrio ssp, Yersinia o E. coli O157:H7 se alerta al personal
de laboratorio y se utilizan medios de cultivo especializados.
Los estudios para infecciones parasitarias del tubo digestivo incluyen el examen
microscpico de huevecillos y parsitos as como estudios de antgenos como los
disponibles para Giardia lamblia y Cryptosporidium parvum. Si bien la deteccin de

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antgenos es ms susceptible, cabe hacer notar que cuando se sospechan infecciones


parasitarias est indicado obtener muestras de ms de una evacuacin. Por ejemplo,
se recomienda que se enven al menos tres muestras de heces para estudio microscpico (huevecillos y bsqueda de parsitos) cuando haya sospecha clnica de infeccin por Giardia.
Existen otras pruebas para descubrir la causa de la diarrea crnica, lo que incluye pruebas de anticuerpos en el caso de enfermedad celaca (transglutaminasa
contra los tejidos) o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (anticuerpos contra
VIH-1/VIH-2). Otros trastornos necesitan la participacin del gastroenterlogo para
establecer un diagnstico histopatolgico. La endoscopia se realiza prcticamente
en todos los casos en los que se diagnostica enteropata inflamatoria, sndromes de
microvellosidades y enteropata autoinmunitaria.

TRATAMIENTO
Las causas de diarrea aguda y crnica son numerosas y el tratamiento definitivo de
los trastornos mencionados antes rebasa los objetivos de este captulo. Sin embargo,
la mayora de los nios se recupera en forma espontnea de la diarrea y necesitan
nicamente medidas de apoyo.
Con el incremento en la prdida de lquidos a travs de las evacuaciones, la principal preocupacin es la deshidratacin. En nios que no vomitan debe fomentarse el
incremento del consumo de lquidos para corregir las prdidas. Una diuresis adecuada a lo largo del da es una buena medida de xito. Se ofrece un rgimen alimentario
regular evitando el consumo de grasas y concentraciones elevadas de azcares (jugos). Esto incluye la frmula lctea o la leche materna en lactantes y un rgimen alimentario apropiado para la edad en nios mayores. A menudo hay preocupaciones
con respecto a la intolerancia transitoria a la lactosa que ocasiona diarrea. Estas preocupaciones estn sobrevaloradas, porque la mayora de los lactantes y nios digiere
suficientemente bien la lactosa despus de una enfermedad diarreica. Obviamente,
debe considerarse la presencia de intolerancia a la lactosa si las evacuaciones se incrementan en frecuencia y volumen cuando se consume lactosa.
Para nios con vmito que empeora con el consumo de alimentos por va oral o
para nios deshidratados con diarrea se debe considerar el uso de soluciones orales
con electrlitos. El objetivo del tratamiento es incrementar la absorcin de lquidos
al utilizar el cotransporte de glucosa y sodio. Cabe mencionar que no hay razn para
que el nio permanezca en ayuno o se le administren nicamente lquidos claros si
es capaz de mantener su estado de hidratacin durante la diarrea. Las soluciones
de rehidratacin oral bien diseadas como Pedialyte (formulada para satisfacer las
necesidades de agua y electrlitos de mantenimiento), Rehydralyte y la solucin de
la Organizacin Mundial de la Salud (ambas formuladas para la rehidratacin, para
satisfacer las necesidades de agua y electrlitos) son mejores para el tratamiento
de un nio con diarrea que los jugos de frutas o las bebidas deportivas disponibles en el comercio (p. ej., Gatorade). Las bebidas deportivas tienen contenidos ms
elevados de azcar que las soluciones para rehidratacin oral, lo cual aumenta la
osmolalidad en la luz intestinal y en consecuencia las prdidas a travs del tubo

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digestivo. Si un nio rechaza las soluciones de rehidratacin oral podra no existir


una deshidratacin grave. No obstante, desde un punto de vista prctico, es mejor
que un nio consuma bebidas deportivas que un jugo endulzado con jarabe de maz
con alto contenido de fructosa.
Un resumen de las recomendaciones para las soluciones de rehidratacin oral en
pacientes deshidratados es el siguiente:
Sin deshidratacin

4 a 8 onzas (120 a 240 ml) de solucin de rehidratacin oral por cada evacuacin lquida. Se
contina con el rgimen alimentario habitual.

Deshidratacin leve (3 a 5%)

40 a 60 ml/kg de solucin de rehidratacin


oral cada 4 h con administracin con cada evacuacin (120 a 240 ml de solucin de rehidratacin oral/evacuacin) y rgimen alimentario
habitual.

Deshidratacin moderada (6 a 9%)

80 a 100 ml/kg de solucin de rehidratacin


oral cada 4 h y sustitucin por cada evacuacin (120 a 240 ml de solucin de rehidratacin
oral/evacuacin) y rgimen alimentario habitual.

Deshidratacin grave (10%)

debe considerarse al nio elegible para rehidratacin parenteral.

Aunque parecera lgico que todas las infecciones bacterianas del tubo digestivo necesitan tratamiento con antibiticos, ste no es el caso. Las infecciones por
Campylobacter y Salmonella con frecuencia se resuelven sin antibiticos y por lo comn no se recomienda el tratamiento en hospedadores sanos. Algunas infecciones
por Salmonella como las que se observan en recin nacidos, lactantes y hospedadores
inmunodeprimidos y aquellos con enfermedad drepanoctica necesitarn tratamiento. Las infecciones por Shigella pueden ceder en forma espontnea, pero los pacientes
con gastroenteritis causada por este microorganismo por lo general reciben tratamiento con antibiticos; el trimetoprim con sulfametoxazol es el frmaco preferido,
pero deben tomarse en consideracin los patrones de resistencia local. Contina el
debate y las investigaciones con respecto a si el tratamiento de la diarrea causada por
E. coli O157:H7 incrementa el riesgo de sndrome hemoltico-urmico.
En trminos generales deben evitarse los frmacos antidiarreicos. Los anticolinrgicos y opioides que disminuyen la motilidad del tubo digestivo pueden ocasionar
proliferacin excesiva de microorganismos y prolongar la presencia de toxinas en el
intestino. Esto llega a tener consecuencias nocivas para el nio. Otros medicamentos
que absorben agua o que tienen efectos antisecretores (Kaopectate, Pepto Bismol)
pueden dar la impresin de que la diarrea se est resolviendo y tal vez los cuidadores
le restaran importancia a la sustitucin de lquidos.
Las medidas auxiliares para el tratamiento de la diarrea incluyen un rgimen
alimentario regular, como se coment antes. Se ha demostrado que los sustratos en el
rgimen alimentario incrementan la regeneracin de los enterocitos. En casos de diarrea crnica inespecfica puede ser til un rgimen alimentario rico en fibra con bajo
contenido de lquidos totales y evitar el consumo de jugos de frutas. El incremento

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en el contenido de grasa en la dieta tambin suele ser de utilidad en este caso. Por
ltimo, el uso de probiticos merece especial atencin. Lactobacillus y otros probiticos se encuentran disponibles en alimentos cultivados o como agentes solos, y tienen
amplia aceptacin en la prctica peditrica para el tratamiento de la diarrea aguda
y crnica. Se recomienda ms a menudo en casos de gastroenteritis aguda o diarrea
relacionada con administracin de antibiticos. Datos recientes muestran que hay
beneficios pequeos, pero significativos, en estos casos, en trminos de reduccin de
la frecuencia de las evacuaciones y acortamiento de la duracin de la enfermedad.
Al igual que con muchas enfermedades peditricas, el mejor tratamiento consiste
en la prevencin. El fomento del amamantamiento y ensear a los pacientes y sus familias buenas prcticas higinicas reduce significativamente la frecuencia de la diarrea. Las guarderas deben seguir polticas estrictas para evitar la transmisin de patgenos a travs de contaminacin fecal. A la fecha, en Estados Unidos no se aplican
vacunas en forma sistemtica dirigidas contra enfermedades diarreicas. En Estados
Unidos en 1998 y 1999 se recomend una vacuna contra rotavirus como parte del
esquema de inmunizacin. Esta recomendacin se retir a causa del incremento en
el nmero de casos de intususcepcin en los individuos a los que se les administr
la vacuna. Contina la investigacin para la vacunacin contra rotavirus, porque en
potencia disminuye la morbilidad y mortalidad tomando en consideracin la carga
de la enfermedad en los pases en vas de desarrollo.
Diagnsticosesencialesencasosdediarrea

Diarreaaguda
DiarreaporEscherichiacoliproductoradetoxinaShiga(p.ej.,O157:H7)
EnteritisporShigella
Giardiasis
ColitisseudomembranosaportoxinasdeClostridiumdifficile
Infeccindevasurinarias
Intususcepcin
Estreimientoconevacuacionesporrebosamiento
Diarreacrnica
Fibrosisqustica(insuficienciapancretica)
Enfermedadcelaca
Enteropatainflamatoria
Estadosdeinmunodeficiencia(SIDA,inmunodeficienciacombinadagrave)
Abusodelaxantes
Feocromocitomaotumorsecretordepptidointestinalvasoactivo

BIBLIOGRAFA
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EXANTEMAS
M.RobinEnglish

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Comprenderlaimportanciadeidenticarlosexantemasconbaseeneltipo
delesincutneaytiempodeevolucin.
2. Comprenderlaetiologasubyacente,lasiopatologaoambasparalosexantemascausadosporenfermedadesinfecciosas,trastornosinamatoriosyreaccionesdehipersensibilidad.
3. Conocer el estudio diagnstico inicial apropiado y el tratamiento para los
exantemascausadosporenfermedadesinfecciosas,trastornosinamatorios
yreaccionesdehipersensibilidad.

INTRODUCCIN
La identificacin de exantemas en la poblacin peditrica y adolescente puede ser
una actividad desafiante. Son una caracterstica de diversos tipos de enfermedades
peditricas, que van desde infeccin hasta alergia y son uno de los sntomas ms
comunes con los que se encuentra el pediatra. Muchos exantemas que se observan
en nios son de naturaleza relativamente benigna y no indican una enfermedad
grave subyacente. Sin embargo, es importante identificar unos cuantos tipos de
exantemas en forma inmediata, porque constituyen la evidencia visible de una infeccin grave o de una enfermedad inflamatoria.
A menudo parece que los pediatras o dermatlogos con experiencia pueden simplemente observar un exantema y hacer de inmediato el diagnstico con base en la
impresin a primera vista: He observado esto antes. Sin embargo estos mdicos
en realidad realizan un interrogatorio dirigido e identifican patrones y tipos de lesiones; esto les permite hacer el diagnstico con rapidez y precisin. En este captulo se
revisa la importancia del interrogatorio y la exploracin fsica para ayudar al mdico
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a realizar una valoracin sistemtica. La revisin de todas las enfermedades que se


manifiestan con exantema rebasa los objetivos de este captulo pero se revisan varias
enfermedades dermatolgicas peditricas comunes, lo que incluye su diagnstico y
tratamiento.

INTERROGATORIO
Al igual que con los otros sntomas cardinales, el interrogatorio que se obtiene de un
paciente con exantema es fundamental para el diagnstico diferencial. Uno de los
aspectos ms importantes es el tiempo de aparicin de este sntoma. Los de inicio
sbito por lo general son de origen infeccioso o alrgico. Los exantemas crnicos
pueden tener causas alrgicas o inflamatorias. Se interroga a los pacientes o a los
padres sobre cundo inici el exantema y si ha mantenido el mismo aspecto o ha
cambiado en alguna forma. La ubicacin de ste, su inicio y modo de diseminacin
a otras partes del cuerpo puede proporcionar indicios importantes con respecto a la
causa. Debe registrarse si los padres administraron medicamentos por la lesin cutnea, como cremas tpicas y antihistamnicos y si el exantema mejor o empeor con
el tratamiento. Las caractersticas y gravedad de la lesin, lo que incluye la presencia
de prurito y dolor son aspectos importantes. Tambin se interroga con respecto a
sntomas asociados como sntomas de vas respiratorias altas, fiebre, dolor articular,
vmito, dolor abdominal y actividad general.
El interrogatorio de este tipo de pacientes tambin incluye la administracin de
medicamentos en las ltimas semanas. Algunos exantemas, como el eritema multiforme pueden ocurrir en respuesta a medicamentos consumidos semanas antes, en
tanto que otros pueden ser causados por reacciones alrgicas a frmacos que se consumieron en fechas recientes. Debe interrogarse con respecto a otras exposiciones
que pudo haber tenido el nio, lo que incluye nuevos alimentos, nuevos detergentes
y contacto con plantas como hiedra venenosa. A los adolescentes se les interroga con
respecto a sus antecedentes sexuales, cuando no estn presentes los padres, porque
la gonorrea diseminada, la sfilis y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana tambin se manifiestan con exantema. Son importantes las enfermedades
crnicas o frecuentes y debe interrogarse con respecto a los antecedentes heredofamiliares de enfermedades dermatolgicas o reumatolgicas. Como siempre, el
interrogatorio por aparatos y sistemas puede ayudar a identificar signos y sntomas
adicionales.

EXPLORACINFSICA
La forma ms eficaz para utilizar los datos de la exploracin fsica para establecer el
diagnstico diferencial de un exantema es identificar los tipos y patrones de lesiones
cutneas que se observan. Las lesiones pueden diferenciarse en primarias, que por
lo general se observan por primera vez y a menudo son ms representativas de la
lesin cutnea y en secundarias, que aparecen de manera tarda y representan cambios de las lesiones primarias (cuadros 23-1 y 23-2).
Las enfermedades dermatolgicas a menudo contienen uno o ms tipos de
lesiones y pueden clasificarse con base en esto. Por ejemplo, los trastornos papu-

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CAPTULO23/EXANTEMAS

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Cuadro23-1Descripcionesyejemplosdelesionescutneasprimarias

Lesin

Descripcin

Trastorno

Mcula

Plana,circunscrita,de
cualquiertamao,palidece
conlapresin
Elevada,<1cm,slida,
circunscrita

Exantemasvricos,tiaversicolor,
reaccinmedicamentosa

Ppula

Ndulo
Placa
Vescula
Ampolla

Habn

Pstulas

Petequia

Prpura

Elevada,de0.5-2cm,slida,
puedeserprofunda
Elevada,conlaporcin
superiorplana,>1cm
Elevada,llenadelquido,
<0.5cm,circunscrita
Elevada,llenadelquido,
>0.5cm,circunscrita,tensa
oflcida
Elevada,conedema
circunscrito,evanescente,
decolorrosado
Elevada,llenadepus
(bacterianaoestril),
amarillenta
Plana,nopalideceala
presin,<2mm,rojizao
purprica
Plana,nopalideceala
presin,de2mma1cm,
rojizaopurprica

Exantemavrico,escarlatina,
reaccinmedicamentosa,molusco
contagioso
Eritemanudoso,fiebrereumtica
Dermatitisatpica,pitiriasisrosea,
tiadelcuerpo
Infeccinporherpes,varicela,
dermatitisdecontacto
Imptigoampolloso,epidermlisis
ampollosa
Urticaria,picadurasdeinsecto,
eritemamultiforme
Imptigo,psoriasis,acnpustuloso

Meningococemia,exantemavrico,
trastornoshemorragparos
Meningococemia,trastornos
hemorragparos,prpurade
Henoch-Schnlein

loescamosos son aquellos que se manifiestan con lesiones elevadas, que se descaman (p. ej., la pitiriasis rosea, psoriasis). Los trastornos vesicopustulares incluyen
escabiosis, infecciones herpticas e imptigo. Las erupciones maculopapulares que
contienen mculas (lesiones planas) y ppulas (lesiones elevadas), son tpicas de
exantemas vricos. El patrn de las lesiones cutneas tambin es importante. Pueden
ser confluentes o aisladas, lineales o anulares (en forma de anillos), monomorfas o
polimorfas. Debe observarse el color de stas. La distribucin de las lesiones en el
cuerpo de los nios proporciona indicios de la causa. Algunas enfermedades tienen
predileccin por ciertas reas, por ejemplo en las zonas de flexin o en las palmas y
plantas. Siempre deben utilizarse guantes cuando se examine un exantema.
La exploracin general amplia es tan importante para establecer la causa del
exantema como la descripcin del exantema mismo. El estado general del nio
puede proporcionar informacin. Un nio febril, con aspecto de enfermo debe

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro23-2Descripcionesyejemplosdelesionessecundarias

Lesin

Descripcin

Trastorno

Excoriacin

Prdidacutneaconerosin,
porlogeneralcomo
consecuenciadetraumatismo
inducidoporelpropiopaciente
Secrecionessecasquecubren
unalesinprimaria,por
ejemplo,pusosuero
Descamacinacumulada;puede
serescamosaograsa
Hendiduralinealenlapiel

Dermatitisatpica,escabiosis,
dermatitisdecontacto,
varicela

Costra

Descamacin
Fisura

Imptigo,varicela,dermatitis
atpica,dermatitisdecontacto
Pitiriasisrosea,tiadelcuerpo,
dermatitisseborreica,psoriasis
Dermatitisatpica

alertar al mdico con respecto a la posibilidad de una infeccin o una reaccin de


hipersensibilidad grave como causa de la lesin cutnea. Un nio juguetn y con
buen estado general probablemente no tenga una infeccin grave, sin importar la
gravedad de la lesin cutnea. Muchas enfermedades infecciosas y reumatolgicas
se manifiestan con exantema y datos articulares y por tanto est indicada la exploracin articular completa. Adems, los signos como edema, dolor a la palpacin del
abdomen, soplos cardacos o anomalas oftalmolgicas pueden apuntar a enfermedades reumatolgicas subyacentes. Las enfermedades reumatolgicas que se manifiestan con lesiones cutneas se revisan en el captulo 38.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
INFECCIONES
VRICAS
Exantema vrico generalizado

Los exantemas se observan con frecuencia en algunas infecciones vricas. En


muchos casos no es posible la identificacin del virus, pero la aparicin y evolucin
del mismo, en asociacin con otras caractersticas de la enfermedad permiten establecer el diagnstico de exantema vrico inespecfico. El interrogatorio a menudo
revela fiebre, sntomas de vas respiratorias altas, vmito, diarrea o tos. Estos
nios por lo comn tienen buen estado general durante la exploracin fsica. Hay
un exantema generalizado y la lesin primaria incluye lesiones maculopapulares,
petequias, urticaria o prpura. El diagnstico diferencial para estos nios incluye
las causas mencionadas a continuacin, porque los exantemas pueden ser similares.
No se requieren pruebas diagnsticas especficas y no es necesario el tratamiento. El
pronstico es excelente, pues la mayor parte de los exantemas se resuelve en unos
cuantos das. Por las prcticas amplias de vacunacin rara vez se observan hoy en
da en Estados Unidos algunas enfermedades vricas que causan exantemas, como
sarampin y rubola.

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CAPTULO23/EXANTEMAS

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Exantema sbito

Una enfermedad vrica que produce un grupo especfico de sntomas es el exantema sbito, causado por el herpesvirus humano 6. La enfermedad inicia con tres o
cuatro das con fiebre elevada en espigas, que puede acompaarse de convulsiones
febriles. Por lo comn no se manifiesta durante este perodo. Una vez que cede el
perodo febril aparece el exantema, el cual se caracteriza por maculoppulas eritematosas generalizadas. Es diferente de muchos exantemas vricos en los cuales la
fiebre y la lesin se presentan en forma simultnea. La mayora de estos nios tiene
buen estado general y la exploracin fsica por lo comn es normal. El exantema
sbito no requiere pruebas para el diagnstico y no precisa tratamiento.

Eritema infeccioso

El eritema infeccioso, o quinta enfermedad, es otro exantema vrico que se


manifiesta con caractersticas distintivas. El virus implicado en esta enfermedad
es el parvovirus B19. Al igual que el exantema sbito, es una enfermedad que se
caracteriza por fiebre, mialgias y malestar general que a menudo precede a la aparicin del exantema en casi siete das. Estos nios suelen tener buen estado general
en la exploracin fsica. La manifestacin cutnea inicial en la cual los carrillos presentan eritema intenso se conoce como aspecto de haber recibido una bofetada.
Las manifestaciones cutneas tardas incluyen eritema generalizado y un exantema
reticular fino sobre las extremidades. Si existe duda diagnstica, el aumento en las
concentraciones de inmunoglobulina M (IgM) especfica contra parvovirus B19
puede confirmar el diagnstico, pero la prueba tarda varios das y por lo general
es innecesaria. No se requiere tratamiento, aunque debe tenerse cuidado para disminuir la exposicin de mujeres embarazadas y nios con enfermedad hemoltica,
por el riesgo de hidropesa fetal y crisis aplsica en estos grupos, respectivamente.
Sin embargo, los nios pueden contagiar a otros desde antes de la presentacin del
exantema, tiempo durante el cual podra no sospecharse la enfermedad por su similitud con otras enfermedades vricas inespecficas.

Virus del herpes simple

Hay muchas manifestaciones de infeccin por virus del herpes simple en nios,
pero la ms comn es la gingivoestomatitis. Estos pacientes por lo general manifiestan fiebre, irritabilidad y disminucin de la capacidad para consumir lquidos por
va oral. En la exploracin fsica tienen mal estado general y se encuentran deshidratados. El enantema tpico (erupcin en las mucosas) consiste en vesculas o lceras
con base eritematosa en los labios, encas y lengua. El tratamiento incluye hidratacin y tratamiento del dolor. En nios sanos, unos cuantos estudios han demostrado
mejora ms rpida de los sntomas con el tratamiento sistmico con aciclovir. El
virus del herpes puede afectar otras partes de la piel como el rea genital y reas
afectadas por dermatitis atpica. Las lesiones tpicas son vesculas y lceras con base
eritematosa. El tratamiento con aciclovir debe iniciarse en etapas tempranas de la
enfermedad para obtener los mejores resultados.

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Virus de varicela-zoster

El virus de varicela-zoster es el agente causal de la varicela, una enfermedad que


no se observa con frecuencia en Estados Unidos hoy en da porque se dispone de
una vacuna segura y eficaz desde 1995. Sin embargo, es importante tener en mente
la enfermedad para identificarla. Los nios afectados por lo comn presentan una
fase prodrmica, al igual que con muchas otras infecciones vricas, de fiebre, malestar general y cefalea. Tienen mal estado general a la exploracin fsica y el exantema
se caracteriza por varios tipos de lesiones, que incluye mculas, ppulas y vesculas.
La presencia de todas estas lesiones es patognomnica de la enfermedad (fig. 23-1).
Por lo general puede llevarse a cabo el diagnstico clnico sin la realizacin de estudios de laboratorio. El tratamiento es de apoyo, lo que incluye hidratacin, administracin de antipirticos y medicamentos antipruriginosos. Los nios de mayor edad,
los individuos con inmunodepresin y aquellos con complicaciones internas graves
deben recibir tratamiento con aciclovir.

BACTERIANAS
Celulitis

La celulitis se define como una infeccin bacteriana aguda de la piel y de los


tejidos blandos. Los microorganismos causales ms comunes son Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A) y Staphylococcus aureus, pero otras causas incluyen

Figura23-1Varicela.

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Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. En casos de celulitis facial debe


considerarse la infeccin por anaerobios.
Los pacientes afectados por lo general presentan eritema de inicio sbito y
agudo, dolor e hinchazn de la piel, a menudo despus de la picadura de un insecto
o de otro traumatismo a la piel. Puede haber fiebre, en especial si el microorganismo
se disemin a la sangre o a los tejidos subyacentes. Si hay infeccin sistmica, el nio
puede tener mal estado general, pero de lo contrario dicho estado es bueno. El rea
afectada es dolorosa a la palpacin, tiene aumento de la temperatura, hay edema
y tiene eritema intenso. Las caractersticas del edema pueden ayudar a distinguir
la celulitis de las reacciones alrgicas: la celulitis causa induracin y aumento de la
densidad del tejido, en tanto que las reacciones alrgicas causan un edema blando.
Cuando se establece el diagnstico de celulitis, es til medir el tamao del eritema
para ayudar a valorar la mejora o el deterioro con el inicio del tratamiento.
Para hacer un diagnstico bacteriolgico preciso se puede realizar aspiracin
del borde del eritema y enviarse para cultivo. Sin embargo, muchos mdicos recomiendan iniciar con antibiticos contra estreptococo del grupo A y Staphylococcus
aureus sin obtener el cultivo, a menos que no se observe mejora clnica. Si en la
comunidad prevalece Staphylococcus aureus resistente a meticilina, esto debe tomarse
en consideracin para prescribir un antibitico con espectro contra estafilococo. La
mayor parte de los casos mejora despus de uno o dos das de tratamiento con los
antibiticos apropiados, pero algunas infecciones se tornan supurativas y forman
abscesos por debajo de la piel. Esto ocurre con mayor frecuencia y debe tratarse con
incisin y drenaje, tiempo durante el cual se obtiene material para cultivo con el fin
de identificar el microorganismo patgeno.

Imptigo

El imptigo es una infeccin bacteriana superficial de la piel. Con mayor frecuencia los causantes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. El inicio es agudo
y las lesiones pueden encontrarse en cualquier parte del cuerpo; con frecuencia se
observan alrededor de la boca y nariz. Las lesiones inician como mculas eritematosas pequeas que se transforman en pstulas, vesculas o ampollas en el lapso
de varios das. Estas lesiones se rompen con facilidad, con la secrecin de lquido
amarillento que forma costras (con frecuencia costras de color amarillento). Las
vesculas y pstulas son causadas con mayor frecuencia por bacterias del gnero
Streptococcus y las ampollas se observan ms a menudo con infecciones por S. aureus
(fig. 23-2). Los nios con imptigo por lo general tienen buen estado general.
El tratamiento del imptigo puede ser por va oral o tpica. La mupirocina tpica
ha mostrado ser tan eficaz para la resolucin de las lesiones como los antibiticos
orales. Al igual que con la celulitis, si el Staphylococcus aureus resistente a meticilina
es un patgeno comn en la comunidad deben iniciarse antibiticos orales especficos contra el microorganismo. Es importante recordar que algunas cepas de estreptococo causan lesin renal y glomerulonefritis posestreptoccica una vez que se ha
resuelto la infeccin, sin importar si se utiliz antibitico.

Escarlatina

Se observa ms a menudo en nios en edad escolar. Es causada por la infeccin


con Streptococcus pyogenes. Los pacientes por lo general acuden con cuadro de inicio

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Figura23-2Imptigoampolloso.

agudo con faringodinia, vmito, cefalea, fiebre y exantema. Los nios infectados
tienen mal estado general a la exploracin. La exploracin de la boca revela lengua
en fresa, petequias en el paladar y amgdalas con eritema. La palidez peribucal es
un dato comn. El exantema es maculopapular y con frecuencia inicia en el torso, y
ms tarde se disemina para afectar la totalidad del cuerpo. El exantema tiene caractersticas distintivas: una calidad rugosa, con aspecto similar al papel de lija, que se
acenta en los pliegues cutneos, lo que se conoce como lneas de Pastia.
El diagnstico puede confirmarse por cultivo farngeo, que suele mostrar crecimiento del microorganismo. El tratamiento de la escarlatina es similar al de la faringitis estreptoccica sin exantema e incluye un ciclo de antibiticos orales (penicilina
o eritromicina) o penicilina intramuscular. La fiebre reumtica, que ocurre como
secuela posestreptoccica, puede prevenirse con un ciclo adecuado de antibiticos.
Los nios con escarlatina por lo general tienen un pronstico excelente.

Meningococemia

Ocurre como consecuencia de la infeccin invasora con Neisseria meningitidis. El


exantema a menudo es precedido por una enfermedad seudogripal que se caracteriza por fiebre, malestar y escalofros. Una vez que la lesin inicial del exantema
se presenta, puede diseminarse con rapidez. Los nios afectados tienen aspecto de
enfermos al momento de la presentacin o pueden encontrarse relativamente bien, y
se deterioran durante la valoracin. Es comn el estado de choque. Al inicio puede
haber mculas, pero las lesiones clsicas de la meningococemia son petequias, prpura y equimosis.

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El diagnstico se confirma por hemocultivo o por tincin de Gram de una lesin


cutnea, la cual muestra diplococos gramnegativos. De manera ideal debe valorarse
el lquido cefalorraqudeo para cultivar el microorganismo, pero muchos nios con
meningococemia estn demasiado inestables para someterlos a un procedimiento
invasor como la puncin lumbar. El tratamiento con lquidos y antibiticos intravenosos debe iniciarse tan pronto como se sospeche el diagnstico. Los antibiticos
apropiados incluyen penicilina y ceftriaxona; el ciclo ideal es de siete das. Los
supervivientes de la meningococemia a menudo muestran secuelas de la enfermedad, lo que incluye gangrena y amputacin subsiguiente de los dedos o de las
extremidades.

MICOSIS
Moniliosis

Las dos manifestaciones ms comunes de moniliosis o candidosis en la poblacin


peditrica son el algodoncillo oral y la dermatitis del paal por Candida. El microorganismo ms comn para estas dos entidades es Candida albicans. El algodoncillo
oral se observa con frecuencia en recin nacidos y lactantes, pero su presencia despus de un ao de edad en ausencia de administracin de antibiticos debe hacer
surgir la sospecha de inmunodepresin subyacente. Por lo general no hay antecedentes personales patolgicos, aunque algunos padres informan disminucin del
consumo de alimentos. La exploracin fsica muestra un lactante con buen estado
general, con placas blanquecino-grisceas en la lengua, mucosa bucal o encas. Estas
placas no se retiran con facilidad mediante el raspado suave con un abatelenguas,
lo que las distingue de restos de leche. El diagnstico puede confirmarse al realizar
la tincin de hidrxido de potasio en las muestras obtenidas por rascado, pero la
mayora de los pediatras prefiere iniciar el tratamiento con base en la sospecha clnica. El tratamiento que se utiliza con mayor frecuencia es la solucin de nistatina
oral, la cual se aplica cuatro veces al da y el tratamiento se contina por varios das
hasta que desaparecen las lesiones.
La dermatitis del paal por Candida ocurre cuando una dermatitis irritante del
paal se infecta en forma secundaria con Candida albicans. La exploracin fsica
muestra placas con eritema con descamacin y ppulas eritematosas circundantes
conocidas como lesiones satlite. Esta erupcin no respeta los pliegues inguinales, lo
que ayuda a diferenciarla de la dermatitis simple del paal. Las preparaciones con
hidrxido de potasio confirman el diagnstico. El tratamiento incluye la aplicacin
de ungentos tpicos antimicticos: con frecuencia se utiliza nistatina. El tratamiento se contina por una semana despus de resolverse la lesin cutnea, y se
debe proporcionar asesora a los padres para que continen con el rgimen habitual
de cambios frecuentes de paal y uso de cremas de barrera.

Tia

Las dos dermatofitosis que se observan con mayor frecuencia en pacientes en


edad peditrica son la tia de la cabeza y la tia del cuerpo. La tia de la cabeza
es una infeccin mictica superficial de la piel cabelluda y con mayor frecuencia es
causada por Trichophyton tonsurans. Causas menos comunes incluyen Microsporum

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spp. y otras Trichophyton spp. El interrogatorio suelen revelar exposicin a otro nio
con tia de la cabeza. Hay prdida del cabello en el rea afectada, la cual tambin
puede ocasionar prurito. La exploracin fsica muestra reas aisladas de alopecia
con cabellos rotos, lo que se conoce como signo del punto negro. Por lo general
tambin se observa descamacin. En ocasiones ocurre una respuesta inflamatoria
local conocida como querin, que causa una tumoracin de consistencia blanda
que rodea una zona de alopecia o por debajo de sta. Es comn la presencia de
linfadenopata occipital o cervical posterior. El diagnstico puede confirmarse con
tincin con hidrxido de potasio o cultivo. El tratamiento consiste en un ciclo de
ocho semanas de administracin de griseofulvina oral, la cual puede darse con
alimentos grasosos para incrementar la absorcin. Es ineficaz la administracin de
cremas tpicas antimicticas. Si hay querin pueden utilizarse esteroides, aunque
algunas de estas lesiones se resuelven slo con la griseofulvina.
La tia corporal es una infeccin mictica superficial de la piel. El microorganismo implicado con mayor frecuencia es Trichophyton spp. Las lesiones por lo
comn son circulares y elevadas, con un borde pustuloso con descamacin. Puede
haber eritema de la lesin. Al igual que la tia de la cabeza, el diagnstico se hace
con la preparacin con hidrxido de potasio de muestras obtenidas por rascado o
con cultivo de hongos. El tratamiento incluye la administracin de cremas antimicticas. Debe evitarse el uso de cremas con corticoesteroides.

Escabiosis (sarna)

Es causada por la infestacin con el caro Sarcoptes scabiei, que se trasmite a


travs de contacto personal muy estrecho. El interrogatorio por lo general muestra
prurito intenso y a menudo revela que otro miembro de la familia tiene sntomas
similares. Los recin nacidos y lactantes incapaces de comunicar el prurito con frecuencia presentan irritabilidad. En nios de mayor edad la lesin se observa por lo
comn en los pliegues cutneos, entre los dedos de manos y a lo largo de la lnea
del cinturn. Los lactantes a menudo tienen lesiones en manos, pies y cabeza. Las
lesiones tpicas son pstulas, ppulas y en ocasiones vesculas. Una lesin muy especfica es el orificio serpiginoso, que representa el trayecto de la hembra adulta del
caro pero no siempre se observa en nios. Para el diagnstico de sarna se estudia al
microscopio el resultado del raspado de la lesin obtenida con aceite mineral. En la
mayor parte de los casos el caro se observa con facilidad. El tratamiento preferido
en nios y adolescentes es la crema de permetrina, la cual debe aplicarse desde el
cuello a los pies en nios mayores y de la cabeza a los pies en lactantes. La crema se
deja durante toda la noche y se enjuaga despus de 8 a 14 h. Todos los miembros de
la familia deben recibir tratamiento simultneo. La ropa de cama, prendas de vestir
y toallas deben lavarse en agua caliente.

ENFERMEDADESINFLAMATORIAS
DERMATITISATPICA
La dermatitis atpica es una enfermedad cutnea inflamatoria crnica que afecta
hasta 15% de la poblacin peditrica y de adolescentes. Se estn realizando varias
investigaciones para descubrir la inmunopatogenia de la enfermedad. En esencia, la

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introduccin de un antgeno a la piel desencadena una cascada inflamatoria compleja que implica a las interleucinas y leucocitos. La dermatitis atpica puede presentarse desde los tres meses de edad y muchos nios superan la enfermedad hacia
la edad preescolar. La mayora de los afectados tiene antecedentes positivos para
otra enfermedad alrgica, como asma o rinitis alrgica, y los antecedentes familiares
de atopia son muy comunes. Otras caractersticas en el interrogatorio incluyen prurito crnico o molestias y exacerbacin de los cuadros con los cambios estacionales
o con perodos de tensin emocional. Las alergias a los alimentos se han implicado
como factor desencadenante, pero en la actualidad slo una pequea parte de los
casos sufren exacerbaciones reales a consecuencia de los alimentos. Se debe interrogar a los nios o a los padres con respecto a rinitis crnica, tos o sibilancias.
La exploracin fsica de los nios con dermatitis atpica difiere con la edad. La
dermatitis atpica infantil se observa con mayor frecuencia en la cara y cuello, y
las lesiones incluyen ppulas eritematosas y vesculas, a menudo con formacin de
costras. Por lo general no se afecta el rea del paal, tal vez por la humedad crnica.
A menudo estn afectadas las superficies extensoras de brazos y piernas. En nios
mayores y adolescentes cambia la distribucin para incluir las superficies de flexin,
en especial el hueco poplteo y la fosa antecubital. La liquenificacin y formacin
de placas de eritema son consecuencias tpicas de la resequedad crnica de la piel.
En nios mayores con dermatitis atpica grave con frecuencia se observa queratosis
pilar (tapones cornificados en los folculos pilosos). La exploracin fsica tambin
incluye exploracin amplia de los campos pulmonares y valoracin de otros estigmas de atopia, como facies alrgica.
El tratamiento de la dermatitis atpica es difcil, y la educacin a los padres es de
extrema importancia. La clave para el tratamiento exitoso es la humedad y controlar
la inflamacin y prurito. Muchos mdicos difieren en la forma en que debe baarse
al nio, algunos recomiendan el bao cada tercer da mientras que otros sugieren el
bao dos veces al da. Todos estn de acuerdo en el uso de mnimas cantidades de
jabn, el secado suave para conservar al mximo la humedad cutnea y la aplicacin
de tratamiento tpico (ya sea con lubricantes solos o esteroides seguidos de lubricantes) inmediatamente despus del bao. Los ungentos emolientes por lo general
son mejores para conservar la humedad que las lociones y deben aplicarse en forma
liberal a la totalidad del cuerpo. Por lo general es necesaria la administracin de
esteroides tpicos, excepto en los casos muy leves. Deben utilizarse los esteroides
de la menor potencia posible; pueden utilizarse esteroides ms potentes en forma
intermitente, durante una o dos semanas en caso de exacerbaciones graves. En la cara
deben utilizarse esteroides de baja potencia. En ocasiones se utilizan ciclos cortos de
esteroides orales para el tratamiento de las crisis graves.
Se dispone de dos inmunomoduladores tpicos, los cuales se han aprobado para
nios de ms de dos aos de edad: tacrolimo y pimecrolimo. Han mostrado su eficacia en el tratamiento de la dermatitis atpica, y pueden permitir que los mdicos
eviten el uso a largo plazo de esteroides tpicos en nios con eccemas leves o moderados. Son seguros para su uso en la cara, lo cual es otra ventaja. Para el control del
prurito suelen utilizarse antihistamnicos orales.
Otro aspecto importante del tratamiento es evitar las sustancias desencadenantes, que pueden diferir de un paciente a otro.

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Los nios con dermatitis atpica se encuentran en riesgo de infeccin secundaria. La mayora de ellos es colonizada con S. aureus y por tanto es importante vigilar
la aparicin de imptigo y celulitis. Muchas exacerbaciones de dermatitis atpica se
asocian con infeccin secundaria. Estas infecciones deben tratarse con rapidez con
antibiticos con actividad contra estafilococos.
El virus del herpes simple es otro agente comn que causa infeccin secundaria
de las lesiones eccematosas; ste se conoce como eccema herptico y debe tratarse
con aciclovir.

DERMATITISDECONTACTO
Esta dermatitis es la inflamacin de la piel en respuesta a un irritante o alergeno. La
dermatitis de contacto por irritantes es ocasionada por los efectos txicos locales de
los irritantes; los ejemplos incluyen la dermatitis del paal (en la cual las enzimas
fecales actan como irritantes) y la fitofotodermatitis (en la cual una sustancia de
ciertas plantas, como cido ctrico acta en forma local para irritar la piel). La dermatitis de contacto de causa alrgica es ocasionada por una respuesta inmunitaria a
un antgeno tal como la hiedra venenosa, el nquel u otros metales. El interrogatorio
se dirige a la exposicin a cualesquiera de stas u otras sustancias. La exploracin
fsica a menudo revela vesculas eritematosas o vesculas rotas en un patrn compatible con la exposicin. La dermatitis del paal por irritantes tiende a respetar los
pliegues intertriginosos.
El diagnstico se confirma con la prueba del parche despus de que se resolvi
la dermatitis, pero a menudo la distribucin del exantema y el antecedente de exposicin permiten el diagnstico preciso sin la realizacin de pruebas. El tratamiento
para la dermatitis de contacto consiste en esteroides tpicos. Los lactantes con dermatitis del paal por irritantes responden a los cambios frecuentes de paales y al
uso de cremas de barrera. Sin embargo, si persiste el exantema pese a los cambios
frecuentes de paal y el uso de cremas de barrera o si la dermatitis es moderada a
grave puede utilizarse un esteroide de baja potencia en forma tpica, por ejemplo
crema de hidrocortisona al 1 por ciento.

DERMATITISSEBORREICA
La seborrea es una respuesta inflamatoria que se observa en reas del cuerpo con
gran actividad de las glndulas sebceas. La infeccin mictica con Pityrosporum sp.
participa en la fisiopatologa del trastorno. La seborrea se observa con mayor frecuencia en lactantes, pero tambin pueden afectarse los adolescentes. Los lactantes
afectados tienen buen aspecto general y por lo dems se encuentran sanos, aunque
la seborrea grave puede indicar inmunodeficiencia subyacente. En lactantes pueden
observarse dos manifestaciones clnicas de dermatitis seborreica. La dermatitis de la
piel cabelluda se manifiesta con descamacin amarillenta de aspecto grisceo sobre
la piel cabelluda con diseminacin ocasional a la cara y cuello. La dermatitis seborreica del paal se caracteriza por lesiones descamativas grasas y a menudo eritematosas sobre el perineo y en los pliegues intertriginosos. En adolescentes a menudo se
manifiesta con descamacin grasosa amarillenta en las reas intertriginosas y en la
piel cabelluda. El diagnstico por lo general se hace con base en las manifestaciones
clnicas. El tratamiento incluye el uso de un champ antiseborreico, como aquellos

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que contienen sulfuro de selenio y esteroides tpicos para la inflamacin intensa; sin
embargo, en muchos casos la dermatitis seborreica de la piel cabelluda se resuelve
sin tratamiento.

REACCIONESDEHIPERSENSIBILIDAD
URTICARIA
La urticaria es una reaccin de hipersensibilidad comn en nios. Puede ser causada
por diversos mecanismos, lo que incluye liberacin de histamina mediada por inmunoglobulina E (IgE) y activacin del complemento. La urticaria puede ser aguda o
crnica y el diagnstico diferencial cambia con base en el tiempo de evolucin. Las
causas comunes de urticaria aguda son picaduras de insectos, infecciones vricas o
estreptoccicas y reacciones medicamentosas. La urticaria crnica puede relacionarse con colagenopatas, infeccin crnica y exposicin ambiental crnica. Las urticarias fsicas son reacciones al calor, fro o ejercicio. Por tanto, el interrogatorio debe
dirigirse a los factores desencadenantes y a la duracin de las lesiones para ayudar
a establecer la causa. Las lesiones urticariformes por lo general duran menos de 24 a
48 h y es tpico que stas desaparezcan y reaparezcan en otras partes del cuerpo.
En individuos con lesiones que duran ms de 48 h se sospecha de otro diagnstico,
como vasculitis. La exploracin fsica en individuos con urticaria revela la presencia
de habones, los cuales son reas elevadas, circunscritas, de color rosado originadas
por la extravasacin de plasma de los capilares pequeos. Debe realizarse una exploracin fsica completa en todos los casos en busca de otros signos de infeccin o de
enfermedad inflamatoria. El tratamiento de la urticaria consiste en la eliminacin
de los posibles factores desencadenantes y la administracin de antihistamnicos
orales. La falta de mejora o la evolucin crnica indica la necesidad de valoracin
y tratamiento adicionales.

ERITEMAMULTIFORME
El eritema multiforme (EM) se considera una forma del espectro de los sndromes
de hipersensibilidad: EM menor, EM mayor (tambin conocido como sndrome de
Stevens-Johnson) y tal vez necrlisis epidrmica txica. Puede tener diversas causas,
lo que incluye infeccin y uso de medicamentos, pero en muchos casos es de origen
idioptico. Las infecciones comunes incluyen al virus del herpes simple (en especial
para EM menor recurrente) y Mycoplasma pneumoniae (en particular en nios mayores y adolescentes con EM mayor), aunque tambin se han implicado otras infecciones. Los medicamentos antiepilpticos y antibiticos son medicamentos implicados
con frecuencia. El interrogatorio se dirige a estos desencadenantes y otros sntomas
asociados, como fiebre, lesiones de mucosas y disminucin del apetito. El eritema
multiforme menor por lo comn incluye sntomas constitucionales leves, en tanto
que el EM mayor puede causar sntomas ms sistmicos como vmito, diarrea,
malestar o fiebre elevada.
La lesin cutnea tpica en el eritema multiforme es la lesin en diana, la cual
inicia con un habn o mcula con una regin central clara. Las lesiones por lo
comn ocurren en las extremidades y pueden observarse en las palmas y plantas.

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La afeccin de la mucosa se limita a un rea en casos de eritema multiforme menor,


por lo general la boca. La presencia de dos o ms superficies mucosas afectadas y
la formacin de ampollas generalizadas son caractersticas del eritema multiforme
mayor (fig. 23-3). Los nios con eritema multiforme menor tienen buen estado general, en tanto que aquellos con EM mayor tienen mal estado general y se encuentran
deshidratados.
El aspecto ms importante en el tratamiento del eritema multiforme es la identificacin de los medicamentos desencadenantes o de la infeccin, si es posible. Deben
interrumpirse de inmediato todos los posibles frmacos desencadenantes, y tratarse
la infeccin con prontitud. Los casos leves se resuelven sin tratamiento. La teraputica de los casos graves es sobre todo de apoyo. Pueden utilizarse antihistamnicos
orales y analgsicos para mejorar el prurito o el dolor. La vigilancia cuidadosa de las
ampollas es importante para identificar las infecciones secundarias. Los colutorios
y anestsicos orales pueden ser necesarios para la enfermedad oral grave, y algunos
nios son incapaces de tomar lquidos o alimentos por va oral durante varios das,
por lo que necesitarn alimentacin nasogstrica. El uso de esteroides sistmicos
permanece en controversia. Algunos mdicos prescriben inmunoglobulina G intravenosa para reducir los sntomas, pero no se ha demostrado que esto mejore los
resultados en estudios clnicos. La morbilidad es ms elevada para nios con enfermedad grave. Aquellos con lesiones extensas deben tratarse en forma similar a los
pacientes con quemaduras.

Figura23-3SndromedeStevens-Johnson.

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Diagnsticosesencialesencasodeexantemas

Celulitis
Escarlatina
Meningococemia
Eritemamultiforme

CONCLUSIN
Los exantemas son comunes en pacientes en edad peditrica, y su causa vara desde
infecciones simples, que ceden en forma espontnea, hasta reacciones de hipersensibilidad graves. Siempre es importante obtener un interrogatorio y exploracin fsica
completas, con especial atencin al aspecto general del nio y a las caractersticas
de las lesiones. La clasificacin del diagnstico diferencial con base en estos datos
permite que el mdico realice una valoracin dirigida a este sntoma.

BIBLIOGRAFA
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Contemp Pediatr 21:4160, 2004.
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Weston WL, Bodgett ST. Urticaria, Pediatr Rev 19: 240244, 1998.

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TRAUMATISMOS
LynnM.Manfred

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Conocerlaformaenquesevaloraaunniocontraumatismoceflico.
2. Conocereltratamientodelasfracturascomunes.
3. Identicarlasquemadurassecundariasaabusoinfantil.
4. Conocereltratamientodelcododeniera.

TRAUMATISMOSMAYORES
Los traumatismos son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad
en nios. Los traumatismos mayores a menudo son consecuencia de accidentes
automovilsticos, cadas de sitios elevados, maltrato infantil y actividades recreativas.
Se debe inmovilizar el cuello y espalda del nio en el sitio del accidente o de la lesin
y verificar la permeabilidad de la va respiratoria. La valoracin inicial en la sala de
urgencias se dirige a la va area, respiracin, circulacin, incapacidad y exposicin
(en pacientes traumatizados, mtodo ABCDE) con la vigilancia de las anomalas
encontradas (vase cap. 39 para un anlisis detallado de la valoracin inicial en
la sala de urgencias). En nios ms pequeos la cabeza es proporcionalmente ms
grande y ms pesada que en nios mayores y adultos. As, la cabeza del nio es
ms susceptible a la lesin.
El mecanismo de lesin es muy importante en la valoracin del nio lesionado.
Los accidentes en vehculo motorizado, en especial a grandes velocidades, requieren particular atencin. Un gran nmero de nios se fija de manera incorrecta en
asientos de seguridad o no se fija en lo absoluto. Los que sufren accidentes en
vehculos a alta velocidad deben ser estudiados en busca de lesiones intracraneales, en cuello, espalda, nervios perifricos, lesiones por flexin-extensin y lesiones
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CAPTULO24/TRAUMATISMOS

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abdominales. La estabilizacin de las lesiones del sistema nervioso central mientras


se tratan otras, que en ocasiones son ms obvias, puede salvar la vida de algunos
nios.
Los pacientes con lesiones que se encuentran fuera de proporcin del mecanismo causante mencionado deben ser enviados para valoracin por los servicios
de proteccin al menor o por el departamento local de servicios sociales. La farmacodependencia es una situacin comn en traumatismos mayores en escolares
y adolescentes. Es de gran importancia la valoracin del paciente con intoxicacin
para vigilar los sntomas de supresin.

LESIONESCEFLICAS
Los pacientes traumatizados deben someterse a valoracin cuidadosa del sistema
nervioso central. Los traumatismos directos a la cabeza pueden causar lesin significativa, pero las lesiones secundarias ocasionadas por hipotensin o aumento de
la presin intracraneal a menudo incrementan la gravedad de la lesin y la incapacidad subsiguiente. As, deben llevarse a cabo todos los esfuerzos para asegurar
un flujo sanguneo adecuado que transporte oxgeno y glucosa en cantidades suficientes al sistema nervioso central. La presin arterial y perfusin a los tejidos debe
mantenerse tan normal como sea posible. Si existe preocupacin por incremento de
la presin intracraneal, se ha demostrado que la intubacin temprana con hiperventilacin hasta obtener cifras de PCO2 de 20 a 25 mmHg reduce la incapacidad por las
lesiones. Deben tomarse otras medidas, como la elevacin de la cabecera de la cama
y vigilancia directa de la presin intracraneal.
Las lesiones obvias del crneo deben ser sometidas a estudios de imagen para
conocer su extensin. Las fracturas con depresin profunda de crneo deben valorarse por un neurocirujano. Las fracturas lineales de crneo rara vez constituyen un
problema a menos que crucen el trayecto de un vaso sanguneo mayor, por ejemplo
de la arteria menngea media. En nios mayores y en adultos estos trayectos de los
vasos en el interior del crneo se fracturan con facilidad cuando hay lesiones craneales en el rea. Los nios pequeos no tienen esta anatoma y la probabilidad de tener
lesiones traumticas a estos vasos es menor.
La hemorragia en espacios cerrados del crneo puede provenir de arterias, senos
venosos o venas. La afectacin rpida del estado mental quiz sea consecuencia de
una hemorragia epidural y constituye una urgencia neuroquirrgica porque existe
riesgo inminente de herniacin. Las incapacidades de instalacin lenta pueden
ser consecuencia de la acumulacin de lquido en el espacio subdural o de edema
cerebral por concusin o por hemorragia intraparenquimatosa. Estos trastornos
requieren observacin cuidadosa y vigilancia para evitar incrementos de la presin
intracraneal que causen dao adicional al encfalo y finalmente herniacin del
contenido intracraneal del crneo que causa compresin del tronco del encfalo.
Conforme el tronco del encfalo sufre herniacin se incrementa la presin del pulso,
disminuye la frecuencia cardaca y el paciente se torna apneico.
Con mayor frecuencia los mdicos valoran a pacientes con traumatismos cerrados menos graves por cadas o lesiones deportivas. Muchos de estos pacientes tienen prdida de la conciencia por perodos breves. Deben ser sometidos a valoracin

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neurolgica completa y a estudios de imagen del sistema nervioso central. Los nios
con anomalas neurolgicas con prdida de la conciencia por perodos prolongados
o amnesia de lo ocurrido durante el evento o en el perodo circundante deben ser
sometidos a estudios de imagen para valorar la extensin de la lesin. La mayora
de estos pacientes tiene estudios normales o slo edema cerebral de una pequea
porcin del cerebro. Debe evitarse la participacin de estos nios en actividades
deportivas hasta que la cefalea y el mareo hayan cedido. La American Academy of
Pediatrics y la American Academy of Sports Medicine han desarrollado pautas conjuntas
para el tratamiento de nios con concusiones.
Los nios con estado de alerta pleno con examen neurolgico normal y que permanecen de esta forma por unas cuantas horas no necesitan valoracin adicional.

LESIONESPORCINTURNDESEGURIDAD
Los nios que utilizan cinturn de seguridad que se ajusta por arriba de las crestas ilacas superiores estn propensos a la lesin del contenido intraabdominal, en
especial de la vejiga. Se verifica la orina en busca de sangre, y si sta se encuentra,
se valora la integridad de las vas urinarias.

OTROSTRAUMATISMOS
FRACTURAS
Las fracturas son una razn comn para acudir a las salas de urgencia. Las lesiones
de huesos largos por lo general son consecuencia de accidentes automovilsticos,
actividades recreativas (esqu, esquiar en nieve, carreras en vehculos motorizados,
montar en bicicleta), cadas y otras actividades de alta velocidad. Es necesaria la
valoracin cuidadosa de estas lesiones porque existe un crecimiento desproporcionado de la extremidad lesionada durante el perodo de consolidacin sea. De la
misma forma, la lesin de la placa de crecimiento requiere consideraciones especiales y vigilancia estrecha. Las lesiones de codo ponen el nervio cubital en riesgo de
lesin, y las lesiones de cuello y espalda pueden lesionar otros nervios o a la mdula
espinal.
Las cadas con las manos en extensin pueden causar fracturas de mueca, con
mayor frecuencia fractura de Colles. Algunas de estas cadas llegan a ocasionar
lesin predominante de la placa de crecimiento que podra no ser aparente en las
radiografas iniciales. Las clavculas pueden fracturarse con facilidad por traumatismo directo. Los dedos de manos y pies se encuentran vulnerables a las fracturas
y esguinces, porque los nios participan ms en juegos con pelota (bisbol, basquetbol, ftbol soccer, etc.).
El tratamiento se dirige a obtener la alineacin suficiente y aproximacin de los
sitios de fractura para permitir una consolidacin apropiada. En los nios se observa
remodelacin de las fracturas, de forma que no es necesaria la alineacin perfecta.
Los preescolares que se niegan a caminar pueden tener fractura del preescolar.
sta es una fractura helicoidal de la tibia o fmur causada por una cada con el pie
fijo y con mecanismo de rotacin o torsin. Las lesiones por abuso que consisten en

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CAPTULO24/TRAUMATISMOS

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sacudir al nio y sostenerlo por los tobillos pueden ser la causa de fracturas de las
piernas en nios, en especial en aquellos demasiado pequeos para caminar.
Las fracturas helicoidales, por compresin y en rama verde por lo general consolidan con inmovilizacin y buena alimentacin.

ESGUINCES
Los esguinces son lesiones ligamentosas de las articulaciones que causan hinchazn
y dolor. No presentan inestabilidad estructural, pero la aparicin de nuevas lesiones
pueden retrasar la curacin e incluso causar hinchazn e incapacidad permanentes.
A menudo hay inversin forzada de los tobillos, lo que causa lesin del ligamento
triangular, y los dedos pueden sufrir hiperextensin y esguinces con facilidad.

LUXACIONES
Con mucho, la luxacin ms comn en pacientes en edad peditrica es la de la
cabeza del radio de la articulacin del codo por la traccin de la extremidad en
direccin distal, lo que se conoce como codo de niera. El nio se niega a utilizar
la extremidad. Si la luxacin es de corta duracin, la hinchazn ser mnima. El
diagnstico diferencial incluye fracturas de clavcula, hmero y antebrazo, aunque
a menudo hay dolor a la palpacin sobre el sitio de la fractura. Estas luxaciones con
frecuencia pueden ser reducidas por pediatras expertos en el consultorio o bien en la
sala de urgencias. La supinacin de la palma y la flexin del codo a menudo tienen
xito. Debe tenerse gran cuidado para disminuir el riesgo de recidiva.
Los hombros pueden sufrir luxacin por una fuerza anterior de adelante hacia
atrs. Las cadas durante el ftbol americano son causa comn de luxacin anterior
de hombro. Al retirar la playera y observar desde el frente se ver que la cabeza
humeral se encuentra en direccin inferior y medial hacia el espacio que se encuentra por debajo de la clavcula. La reduccin se logra mediante la traccin del codo.
A menudo la administracin de relajantes musculares con analgsicos facilita la
reduccin.

LESIONESPORUSOEXCESIVO
Con mayor frecuencia los nios acuden con lesiones por hiperactividad. Son ms
activos en los deportes y participan en actividades ms intensas que las generaciones anteriores. Las lesiones por uso excesivo se reconocieron primero en lanzadores
jvenes de bisbol que sufran dolor en el codo. Las lesiones del tnel del carpo se
utilizan en usuarios de ratones de ordenador, las lesiones de las espinillas en jugadores de ftbol y corredores y la tendinitis de los extensores en jugadores de tenis y
golfistas. Estas lesiones no tienen un evento traumtico claro y tienen una evolucin
gradual con dolor, hinchazn e incapacidad. A menudo el dolor empeora despus
de realizar actividades desencadenantes.

QUEMADURAS
Las quemaduras deben ser tomadas con seriedad y debe considerarse la posibilidad
de quemaduras no accidentales. Los cirujanos que atienden traumatismos utilizan
la regla de los nueves para calcular el porcentaje aproximado de superficie corporal
quemada. Para nios mayores y adolescentes, la cabeza, un brazo, la cara anterior de

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una extremidad inferior, la cara posterior de una extremidad inferior, la cara anterior
del tronco hasta la pelvis y la cara posterior del tronco representan cada una 9% de
la superficie corporal. Para lactantes, 18% de la superficie corporal corresponde a la
cabeza y las extremidades inferiores representan menos de 9% cada una. stos son
clculos generales; se dispone de grficos ms detallados en textos especializados
en medicina de urgencia y ciruga. La profundidad y ubicacin de la quemadura es
muy importante. Las quemaduras distales pueden dificultar la perfusin del rea
afectada y retrasar la cicatrizacin. Las quemaduras circunferenciales tambin pueden daar la irrigacin a las reas afectadas. Las quemaduras simtricas circunferenciales son de particular preocupacin por la posibilidad de abuso, por lo general
con mecanismo de inmersin.
Las quemaduras de la cara son muy graves. Se debe buscar la atencin en unidades especializadas, y los pacientes necesitan vigilancia cuidadosa. Los preescolares
pueden sufrir fcilmente quemaduras de las superficies palmares de las manos
mientras exploran su entorno. Tambin estn propensos a derramar objetos calientes
sobre ellos mismos.
En las heridas por quemadura es de esperarse la prdida de grandes cantidades
de lquido. Estas reas abiertas estn propensas a la infeccin, lo que retrasa la curacin y da origen a cicatrices ms voluminosas. El cuidado de las heridas incluye la
disminucin de las reas cruentas y cubrir las heridas con sustancias que disminuyan el riesgo de infeccin.

MORDEDURAS
Los nios pequeos que exploran su entorno suelen asustar o molestar a animales,
incluso a aquellos bien conocidos. Los animales pueden producir mordeduras en
superficies expuestas. Para nios mayores, esto por lo general ocurre en las manos o
piernas. Para lactantes podra ser en la cabeza o extremidades superiores. Las mordeduras consisten en heridas puntiformes que llevan bacterias de la cavidad oral a
los tejidos profundos de las reas mordidas.
Los signos y sntomas de infeccin consecutivos a mordeduras de animales
casi siempre ocurren 24 a 72 h despus de la lesin. Alrededor del sitio de la lesin
aparecen eritema, hinchazn y dolor a la palpacin, que a menudo se acompaan
de drenaje purulento o serosanguinolento. En las mordeduras de perros y gatos
con mayor frecuencia se asla Pasteurella (50 y 75%, respectivamente). Si bien con
mayor frecuencia Pasteurella es la bacteria aislada por mordeduras de animales, hay
bacterias aerobias y anaerobias mixtas en 56% de las heridas por mordeduras de
animales (48% en las mordeduras de perro y 63% en las mordeduras de gato). Como
el riesgo de infeccin mixta, en especial con Staphylococcus aureus y anaerobios, es ms
elevado en mordeduras de animales, se recomienda el tratamiento con amoxicilina y
clavulanato. Adems del tratamiento con antibiticos, la atencin de las heridas por
mordeduras de animales incluye la limpieza cuidadosa de la herida, inmovilizacin
y elevacin de las reas lesionadas, administracin de profilaxis contra el ttanos
cuando sea necesario y la valoracin de la necesidad de profilaxis contra la rabia.

TRAUMATISMOCEFLICOCERRADO
Muchos nios, en particular los preescolares sufren cadas y otras lesiones que incluyen traumatismo ceflico. La mayor parte de estos incidentes ocurre sin prdida del

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estado de alerta o lesiones extracraneales. Cuando el mecanismo de lesin no es de


alto impacto, por ejemplo cuando un preescolar se golpea la cabeza con una mesa, el
paciente debe ser valorado y observado en la sala de urgencias. Si no hubo prdida
prolongada del estado de alerta, la exploracin neurolgica es normal y el nio no
ha vomitado ms de dos veces, es posible mantener al paciente en observacin por
6 h. Si no hay evolucin de los sntomas, el riesgo de lesin significativa es pequeo
y el nio puede ser dado de alta con instrucciones a los cuidadores de regresar si
surgen nuevos sntomas, por ejemplo vmito, ataxia o mareo.

HERIDAS
Las heridas son comunes en la prctica peditrica. El sitio y la gravedad de las
lesiones varan con la edad del nio. Los lactantes que inician a caminar a menudo
tienen marcha inestable. Las mesas de centro son objetivos fciles para la cabeza
del nio, la cual es desproporcionadamente ms pesada de lo que ser en etapas
posteriores de la vida. La distancia a la que caen estos lactantes es corta, de forma
que rara vez pierden la conciencia. Los nios ms pequeos no han desarrollado los
reflejos protectores que permiten a los nios mayores y adultos levantar las manos.
A menudo sufren laceraciones de la cabeza. sta es un sitio muy vascularizado, de
forma que la hemorragia por lo general es profusa. Muchas de estas heridas deben
suturarse en capas, lo que incluye a la glea, cuando sufre lesin. Las lesiones de la
piel cabelluda pueden afrontarse con grapas despus de la irrigacin y exploracin
de la herida. Estas heridas por lo general cicatrizan con rapidez y las grapas se retiran en cinco a siete das.
Las cadas en escolares y adolescentes causan heridas que son ms frecuentes en
las extremidades. La mayor parte de estas heridas puede suturarse si no se encuentran sobre articulaciones o sobre el abdomen. Las heridas que penetran los espacios
articulares, trax y abdomen deben explorarse y cerrarse con gran cuidado. Es necesaria la administracin de antibiticos si hubo penetracin al espacio articular o al
abdomen.
Las heridas sobre las extremidades estn propensas a lesionar los tendones y
otras estructuras de los tejidos blandos. Las heridas de las manos deben valorarse
con gran cuidado para detectar lesin de los tendones. La mano debe hacer un puo
y resistir a las fuerzas de compresin.
Las heridas de las manos sufridas en peleas deben ser tratadas como mordeduras por seres humanos. El mdico debe tener un alto ndice de sospecha de laceraciones metacarpofalngicas en la superficie dorsal de la mano cuando la lesin ocurri
durante una pelea.
Las heridas sobre las articulaciones metacarpofalngicas tambin pueden ocurrir
porque el paciente introdujo su mano en un vaso. Las lesiones de los pies a menudo
tambin son causadas por vidrios. Debe realizarse una bsqueda cuidadosa de fragmentos de vidrio, y cualquier pieza debe ser retirada porque retrasa la cicatrizacin
y sirve como foco de infeccin.
Las lesiones de las extremidades son indicacin para valoracin cuidadosa de la
sensibilidad en esa rea.

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Diagnsticosesencialesencasosdetraumatismo

Hipertensinintracranealdespusdetraumatismoceflicocerrado
Cododeniera
Quemadurasporabusoinfantil

BIBLIOGRAFA
American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement. The management of closed head injury in children. Pediatrics 104:14071415, 1999.
Reese R, Ludwig S, eds. Child Abuse: Medical Diagnosis and Management. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001.

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PROBLEMASARTICULARES
YDELASEXTREMIDADES
M.RobinEnglish

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. C
omprenderlaimportanciadelinterrogatorioyexploracinfsicapararealizar
eldiagnsticodiferencialdelostrastornosdelamarchaydeldolorarticular.
2. C
omprenderlossignosysntomasdetrastornosinfecciosos,reumatolgicos,
hematolgicos,oncolgicosyortopdicosquepuedencausardolorarticular
yenlasextremidades.
3. Comprenderlacausasubyacenteylasiopatologadelostrastornosinfecciosos,reumatolgicos,hematolgicos,oncolgicosyortopdicosquepueden
causardolorarticularydelasextremidades.
onocerelestudiodiagnsticoinicialytratamientodetrastornosinfecciosos,
4. C
reumatolgicos,hematolgicos,oncolgicosyortopdicosquepuedencausar
dolorarticularydelasextremidades.

INTRODUCCIN
Los nios y adolescentes que tienen trastornos de la marcha (cojera) o dolor articular constituyen un reto para establecer el diagnstico diferencial. Las causas de
tales sntomas son variadas e incluyen trastornos reumatolgicos, ortopdicos,
infecciosos, deformidades congnitas y enfermedades neuromusculares. Depende
del pediatra definir la causa del problema, el cual al inicio puede ser difcil porque
muchos nios presentan cojera como nico sntoma y son incapaces de describir la
naturaleza o ubicacin del dolor. Algunos nios enfermos que sufren cojera o dolor
articular padecen enfermedades peditricas generales las cuales son diagnosticadas
y tratadas por un pediatra. Sin embargo, otros trastornos necesitan la valoracin
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por subespecialistas y tratamientos ms complejos. El interrogatorio y exploracin


fsica amplios por lo general ayudan al pediatra a establecer la necesidad de realizar
estudios de laboratorio o radiolgicos y la valoracin por subespecialistas.
La cojera, que consiste simplemente en la ambulacin anormal, puede ser causada por dolor articular, dolor seo, anomalas anatmicas o debilidad neuromuscular. El dolor articular suele observarse en diversas enfermedades, y puede haber
afeccin de cualquier articulacin. Algunas enfermedades tienen predileccin por
las articulaciones que cargan peso, en tanto que otras tienen propensin a afectar las
articulaciones pequeas. En este captulo se revisan los elementos importantes del
interrogatorio en nios con cojera o dolor articular, as como las principales caractersticas de la exploracin fsica. Gran parte de las enfermedades que se presentan
con estos sntomas se revisan en otra parte de este libro; en este captulo se revisan
enfermedades comunes que podra encontrar el pediatra.

INTERROGATORIO
El interrogatorio de un nio que acude con cojera inicia con el tiempo de evolucin.
La cojera de inicio agudo puede ser un sntoma de traumatismo o infecciones agudas en tanto que la cojera que ha estado presente y tal vez ha empeorado a lo largo
de varias semanas podra indicar una enfermedad ortopdica o reumatolgica. Es
importante investigar los antecedentes de traumatismos, incluso aunque parezcan
traumatismos menores, pues debe tenerse en mente que los preescolares a menudo
sufren cadas sin el conocimiento de los padres y que muchos nios de mayor edad
experimentan traumatismos menores que no comentan con sus padres. Tambin es
importante el efecto que tiene la cojera sobre las actividades cotidianas del nio,
por ejemplo si interfiere con la capacidad de asistir a la escuela o participar en
actividades deportivas. Se debe interrogar al nio, si es posible, para conocer la ubicacin del dolor, pero es fundamental recordar que es comn el dolor referido, en
especial en las extremidades inferiores. Por ejemplo, las enfermedades de la rodilla
a menudo causan dolor de cadera, y los problemas de cadera con frecuencia causan
nicamente dolor en la rodilla. Los antecedentes personales no patolgicos, lo que
incluye al cuidador del nio y las personas que viven con l, son factores importantes, en especial en preescolares porque a causa de traumatismos no accidentales
pueden surgir fracturas pequeas que causan cojera y el interrogatorio tal vez no
refleje estos traumatismos.
Cuando un nio acude con dolor articular, es importante saber si estn afectadas
una o varias articulaciones. Algunas enfermedades reumatolgicas se manifiestan
con un patrn de dolor articular migratorio, lo que significa que una articulacin
puede estar afectada durante unos cuantos das y despus el dolor se desplaza
a otra articulacin. En casos de cojera, la capacidad de un nio para continuar con
sus actividades cotidianas normales puede proporcionar al mdico una idea de la
gravedad del dolor.
La duracin total del dolor tambin es de importancia. La rigidez matutina es
un sntoma que hace surgir la sospecha de artritis reumatoide. Se debe interrogar
a los nios o a los padres si el dolor se acompaa de hinchazn articular o eritema,
lo cual indica artritis. Debe interrogarse con respecto a enfermedades recientes, en

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CAPTULO25/PROBLEMASARTICULARESYDELASEXTREMIDADES

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especial gastroenteritis. A los adolescentes se les interroga con respecto a sus antecedentes sexuales, cuando no se encuentran los padres, porque algunas enfermedades
de transmisin sexual pueden manifestarse con artritis. Tambin es importante la
administracin reciente de vacunas, sobre todo la de sarampin-parotiditis-rubola
porque el dolor articular es un efecto secundario poco frecuente de la vacunacin
contra la rubola.
Los sntomas asociados como fiebre, malestar general, dolor en otras reas o
exantema son caractersticas importantes del interrogatorio que pueden ayudar
al mdico a establecer el diagnstico diferencial para el dolor articular y la cojera,
porque tales sntomas a menudo se observan en enfermedades reumatolgicas y
oncolgicas. Es importante conocer los efectos de los medicamentos de venta libre
que pudo haber tomado el nio. Todos estos factores se incluyen en el interrogatorio
del padecimiento actual para dolor en las extremidades o cojera. Tambin se interrogan los antecedentes personales no patolgicos y los antecedentes heredofamiliares
de enfermedades reumatolgicas o de otro tipo. Como es habitual, el interrogatorio
por aparatos y sistemas permite recuperar informacin adicional para establecer el
diagnstico diferencial.

EXPLORACINFSICA
La exploracin de un nio que acude con cojera inicia con la exploracin general
amplia. Es importante observar la ambulacin del nio para identificar las caractersticas de la cojera. Algunos nios simplemente se rehsan a caminar, e insisten
en ser cargados o permanecer en el regazo de los padres. Esto tal vez indique dolor.
Algunos nios con dolor pueden caminar pero muestran un patrn de disminucin
del tiempo que apoyan peso en el lado afectado, lo que se conoce como marcha
antlgica. Los nios con trastornos de la rodilla pueden mantener la pierna afectada
en extensin mientras caminan pero tambin podran negarse a caminar. Los nios
con marcha de base amplia en realidad podran sufrir ataxia en lugar de cojera por
dolor y aquellos con trastornos neurolgicos como espasticidad y debilidad muscular pueden mostrar marcha de Trendelenburg (alejarse del centro de gravedad con
cada paso, pero con apoyo de peso similar a ambos lados) o caminar sobre la punta
de los pies. Estos dos trastornos de la marcha no son secundarios a problemas articulares o de las extremidades sino que constituyen enfermedades neurolgicas y por
tanto no se revisan en este captulo.
La exploracin incluye inspeccin, palpacin y valoracin del arco de movimiento de todas las articulaciones. stas se valoran en busca de dolor a la palpacin,
aumento de la temperatura, eritema e hinchazn. Los datos de derrame articular
incluyen la presencia de lquido a la palpacin (como en el derrame de la rodilla)
o, con mayor frecuencia, una disminucin en el arco de movimientos. En ocasiones
podra ser difcil valorar si la disminucin en ese arco es ocasionada por derrame
o dolor. Las articulaciones dolorosas sin datos de aumento de la temperatura,
hinchazn, derrame o eritema pueden clasificarse como artralgias, en tanto que el
dolor articular acompaado de estas caractersticas indica artritis. Esto puede ser
un factor de diferenciacin importante porque el diagnstico diferencial cambia si
hay artritis. Este tema se revisa en el contexto de las enfermedades individuales
ms adelante en este captulo.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro25-1Tiempodeevolucinypatronestpicosdelasenfermedades
queafectanalasarticulaciones

Articulaciones Mltiples
Articulaciones Articulaciones
Aguda Crnica solas
articulaciones grandes
pequeas
Artritissptica
Artritis
gonoccica
Artritisreactiva
Sinovitis
transitoria
Prpurade
HenochSchnlein
Artritis
reumatoide
juvenil
poliarticular
Artritis
reumatoide
juvenil
pauciarticular
Fiebre
reumtica
Lupus
eritematoso
sistmico

X
X

X
X

X
X

X
X
X

La exploracin fsica completa es tan importante como la exploracin de las articulaciones. Se buscan exantemas u otras anomalas cutneas. Se auscultan los ruidos
cardacos en busca de soplos y se explora el abdomen en busca de hepatoesplenomegalia. Algunos cnceres pueden manifestarse con dolor articular o cojera (como
consecuencia de dolor seo) y es importante buscar datos de anemia o trombocitopenia, como palidez, petequias o equimosis.
Una vez que se han concluido el interrogatorio y la exploracin fsica, el diagnstico diferencial puede afinarse de acuerdo al tiempo de evolucin y patrn de
afeccin articular (cuadro 25-1). Los datos especficos en el interrogatorio y exploracin fsica se revisan en el contexto de las enfermedades individuales, ms adelante
en este captulo.

DIAGNSTICODIFERENCIAL
INFECCIONESYENFERMEDADESPOSINFECCIOSAS
OSTEOMIELITIS
La osteomielitis se define como la infeccin bacteriana del hueso. Por lo general ocurre
como consecuencia de la diseminacin hematgena de bacterias hacia el hueso, pero

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CAPTULO25/PROBLEMASARTICULARESYDELASEXTREMIDADES

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tambin puede ser consecuencia de infiltracin local de bacterias, como ocurre en


heridas complicadas con infecciones profundas de tejidos blandos. Suele ser aguda,
crnica o recurrente, y el tiempo de evolucin puede ayudar a establecer la bacteria
que con mayor probabilidad causa la infeccin. Staphylococcus aureus es la causa ms
comn de osteomielitis aguda, pero Streptococcus pyogenes, Kingella kingae y otros
microorganismos tambin son causas comunes. Salmonella sp. puede causar osteomielitis en nios con drepanocitosis. Pseudomonas aeruginosa a menudo se encuentra
implicado en casos de osteomielitis que ocurre despus de heridas por puncin en el
pie. La osteomielitis puede ocurrir con o sin datos de afeccin articular.
Los nios con osteomielitis por lo comn presentan dolor seo. Los nios pequeos que son incapaces de comunicar dolor pueden presentar irritabilidad o disminucin del movimiento de la extremidad afectada (seudoparlisis). Puede haber fiebre.
Estos nios quiz tengan mal estado general si hay bacteriemia. La exploracin fsica
por lo general es normal, excepto por la extremidad afectada, en la cual a menudo
se encuentra dolor a la palpacin en un punto, aumento de la temperatura, eritema
o edema. Sin embargo, en ocasiones no se observan datos externos de infeccin, y la
nica manifestacin podra ser la cojera o el dolor inespecfico de las extremidades.
Los exmenes de laboratorio para un nio con osteomielitis a menudo muestran
incremento en el recuento de leucocitos. Los reactivos de fase aguda, como la tasa
de eritrosedimentacin y la protena C reactiva probablemente estn elevados. Las
radiografas simples por lo comn no muestran datos de infeccin hasta siete a 10
das despus de que se presentan los sntomas. En etapas tempranas de estas enfermedades, la gammagrafa sea o la resonancia magntica nuclear tienen mayores
posibilidades de ser positivas y algunos de estos estudios podran confirmar el
diagnstico. El hemocultivo podra ser positivo para el microorganismo causal, pero
la forma ms precisa de confirmar una causa bacteriana es la aspiracin directa del
hueso.
El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos intravenosos contra
S. aureus, teniendo en mente los patrones de resistencia a la meticilina en la comunidad, o bien el tratamiento debe dirigirse contra el microorganismo sospechado o
confirmado. Muchos mdicos recomiendan el tratamiento intravenoso durante unas
cuantas semanas hasta que disminuyan los reactivos de fase aguda, tiempo durante
el cual puede iniciarse tratamiento oral por unas cuantas semanas. El tiempo total
de tratamiento por lo general es de cuatro a seis semanas.
Una infeccin particular que amerita mencin por su propensin a causar cojera
aislada o dolor inespecfico es la discitis, la cual suele aparecer en conjunto con
osteomielitis de la columna vertebral. Puede desencadenar dolor en un punto sobre
el disco o cuerpo vertebral afectado. El estudio bacteriolgico, el diagnstico y tratamiento para la discitis son los mismos que para la osteomielitis, como se mencion
antes.

ARTRITISSPTICA
La artritis sptica aguda puede aparecer en forma aislada o relacionarse con osteomielitis. Se define como la infeccin bacteriana de las articulaciones. La fisiopatologa es similar a la de la osteomielitis, con siembra hematgena de bacterias a la
articulacin o diseminacin local de la infeccin desde una herida. Las bacterias
patgenas causantes de la artritis sptica son similares a las que causan osteomieli-

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

tis y la causa ms comn es S. aureus. Un microorganismo que puede causar artritis


en adolescentes es Neisseria gonorrhoeae, lo cual ocurre en caso de infeccin gonoccica diseminada. Los recin nacidos se encuentran en riesgo de artritis sptica
por estreptococo del grupo B, lo que a menudo ocurre en forma simultnea con la
osteomielitis.
Los nios con artritis sptica por lo general manifiestan dolor en una sola articulacin, aunque puede ocurrir dolor referido a otras articulaciones, en especial a la
cadera y rodilla. El rechazo a caminar es muy comn cuando se afectan las articulaciones de las extremidades inferiores. El nio prefiere mantener sus extremidades
en una posicin especfica para aliviar el dolor: flexin y rotacin externa de la
cadera o flexin parcial de la rodilla. Estos nios pueden tener mal estado general si
hay infeccin sistmica y la fiebre es habitual. Es tpica la disminucin significativa
en el arco de movimiento y la hinchazn de la articulacin afectada. Tambin son
comunes el aumento de la temperatura, eritema y dolor a la palpacin. La infeccin
gonoccica diseminada puede causar poliartralgia migratoria de rodillas, tobillos y
muecas, las cuales van acompaadas de un exantema caracterizado por mculas y
pstulas hemorrgicas sobre las articulaciones. La artritis gonoccica tambin puede
causar artritis franca de una articulacin. Las adolescentes en quienes se sospecha
infeccin gonoccica deben ser sometidas a exploracin plvica completa.
Los exmenes de laboratorio pueden revelar leucocitosis, aumento de la tasa de
eritrosedimentacin y de las concentraciones de protena C reactiva. Las radiografas simples llegan a mostrar ensanchamiento del espacio articular o hinchazn de
tejidos blandos. La ecografa es til, en especial cuando se sospecha derrame articular de la cadera (el aumento de volumen de la articulacin de la cadera puede ser
difcil de identificar durante la exploracin fsica). El hemocultivo a menudo revela
el microorganismo, pero la prueba ms importante es la aspiracin de lquido articular. Los datos tpicos en el lquido sinovial incluyen leucocitosis muy importante
y resultados positivos en la tincin de Gram y el cultivo. Est indicada la valoracin
inmediata por un ortopedista para la aspiracin e irrigacin quirrgica de la articulacin.
El tratamiento consiste en la administracin de antibiticos intravenosos por
varias semanas. La artritis sptica tiene buen pronstico si se diagnostica y trata
en forma oportuna. Si se retrasa el diagnstico puede surgir enfermedad articular
degenerativa.

ARTRITISREACTIVA
La artritis puede ocurrir como una reaccin posinfecciosa en algunos nios. Las
infecciones comunes que causan artritis reactiva o posinfecciosa incluyen Salmonella,
Shigella, Yersinia y Campylobacter. El interrogatorio de estos pacientes hace evidente
la infeccin y el dolor articular por lo general aparece unas cuantas semanas despus
de que se ha resuelto la infeccin. Suele afectarse slo una articulacin, con mayor
frecuencia la rodilla o tobillo, pero en ocasiones ocurre poliartritis. La exploracin
fsica por lo comn revela hinchazn transitoria y dolor a la palpacin de las articulaciones afectadas. Estos nios casi siempre tienen buen estado general, y el resto de
la exploracin fsica suele ser normal. Los exmenes de laboratorio pueden revelar

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CAPTULO25/PROBLEMASARTICULARESYDELASEXTREMIDADES

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un incremento en la tasa de eritrosedimentacin, pero en general este estudio es


innecesario para el diagnstico. El pronstico es excelente.

SINOVITISTRANSITORIA/TXICA
La sinovitis transitoria, tambin conocida como sinovitis txica, ocurre con bastante
frecuencia en la poblacin peditrica. Se presenta como un sndrome posvrico. El
interrogatorio por lo general revela una infeccin de vas respiratorias altas una a
dos semanas antes del inicio del cuadro. Los nios por lo comn presentan dolor de
cadera de inicio sbito, aunque es comn el dolor irradiado a las piernas o rodillas;
por lo general no hay fiebre y en la exploracin fsica se observa buen estado general. Algunos nios se niegan a caminar, pero la mayora muestra marcha antlgica.
La exploracin de la cadera puede ser dolorosa y por tanto difcil, pero el arco de
movimiento no tiene limitacin intensa. No hay datos de inflamacin evidente como
aumento de la temperatura y eritema.
En la exploracin fsica en ocasiones es difcil diferenciar la sinovitis transitoria
de la artritis sptica de la cadera; por tanto los exmenes de laboratorio incluyen biometra hemtica completa y tasa de eritrosedimentacin y se solicitan radiografas
simples. En la sinovitis transitoria suele ser normal el resultado de estas pruebas. El
tratamiento incluye reposo y frmacos antiinflamatorios no esteroideos y el dolor
suele desaparecer en unos cuantos das.

ENFERMEDADESREUMATOLGICAS
El dolor articular es uno de los datos ms comunes de las enfermedades reumatolgicas; esto demuestra la importancia de realizar un interrogatorio amplio y llevar
a cabo una exploracin fsica completa, porque en estas enfermedades puede haber
datos adicionales, adems de dolor articular. Los exmenes de laboratorio siempre
deben realizarse con el fin de hacer el diagnstico, por tanto es importante analizar
cuidadosamente los resultados de las pruebas antes de solicitar otras. Las pruebas
de laboratorio solicitadas al inicio cuando se sospecha enfermedad reumatolgica
incluyen biometra hemtica completa, tasa de eritrosedimentacin y protena C
reactiva. Las pruebas ms especficas como factor reumatoide y anticuerpos antinucleares pueden solicitarse si estn indicadas. Los detalles para estas enfermedades
se revisan en el captulo 38; en este captulo se describen los datos articulares especficos. En las enfermedades reumatolgicas el dolor articular por lo general responde
bien a los frmacos antiinflamatorios.

PRPURADEHENOCH-SCHNLEIN
La mayora de los nios con prpura de Henoch-Schnlein acude con dolor articular,
que es una manifestacin temprana de la enfermedad. El interrogatorio a menudo
revela dolor migratorio y por lo general hay afeccin de rodillas, tobillos y otras articulaciones grandes. La exploracin fsica revela eritema y dolor a la palpacin de las
extremidades afectadas, y muchos de estos nios pueden negarse a caminar. Otras
caractersticas de la enfermedad incluyen dolor abdominal y prpura palpable de
las extremidades inferiores y nalgas. La prpura de Henoch-Schnlein se revisa con
mayor detalle en el captulo 38.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

ARTRITISREUMATOIDEJUVENIL
En la mayor parte de los casos de artritis reumatoide juvenil (JRA) la caracterstica
prominente es el dolor articular. Al inicio, los nios con JRA sistmica podran no
presentar dolor articular. La JRA pauciarticular (que afecta unas cuantas articulaciones) incluye la afeccin de cuatro o menos articulaciones, por lo comn aquellas
grandes como la rodilla. La JRA poliarticular afecta a cinco o ms articulaciones y
con mayor frecuencia se afectan las pequeas como las de la mueca y los dedos. En
el captulo 38 se revisa con mayor detalle la artritis reumatoide juvenil.

FIEBREREUMTICA
La fiebre reumtica ocurre como secuela de la enfermedad por estreptococo del
grupo A. La afeccin articular es de naturaleza migratoria, y por lo comn afecta
articulaciones grandes como rodillas, codos, tobillos y muecas. Las articulaciones
son muy dolorosas al tacto y al movimiento, y casi siempre hay eritema y edema.
La poliartritis es uno de los cinco criterios mayores de Jones; las artralgias son uno
de los cuatro criterios menores, pero si hay poliartritis no se considera como criterio
menor. La fiebre reumtica se revisa con mayor detalle en el captulo 38.

LUPUSERITEMATOSOSISTMICO
La artritis es uno de los 11 criterios necesarios para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico. La artralgia es una caracterstica comn. Por lo general hay afeccin
poliarticular, y las articulaciones de las manos se afectan con mayor frecuencia. El
dolor puede ser de tipo migratorio. El lupus eritematoso sistmico se revisa con
mayor detalle en el captulo 38.

ENFERMEDADESHEMATOLGICASYONCOLGICAS
Los nios pueden presentar dolor seo a causa de varias enfermedades hematolgicas y cnceres, y es importante tenerlos en mente. Dichas enfermedades resaltan
la importancia de interrogar con respecto a los sntomas generales como prdida de
peso o fatiga. Los nios estadounidenses de raza negra deben ser interrogados si
padecen drepanocitosis, incluso si no han ocurrido complicaciones previas, como
crisis vasooclusiva. La prueba inicial ordenada para nios con dolor seo debe ser la
radiografa simple del rea afectada. Esto permite descartar diagnsticos como fractura y podra proporcionar indicios que conduzcan hacia el diagnstico de cncer.
Los sntomas seos y articulares de estas tres enfermedades se revisan ms adelante.
En el captulo 31 se analizan con mayor detalle estas enfermedades.

TUMORESSEOS
Los tumores seos primarios, como sarcoma de Ewing y osteosarcoma, son una
causa importante de dolor seo y articular, en especial en la poblacin adolescente.
El interrogatorio por lo general revela dolor e hinchazn localizados y los pacientes
a menudo tienen el antecedente de traumatismos menores en el rea. El dolor suele
ser persistente y empeora con el paso del tiempo. La exploracin fsica muestra
dolor a la palpacin con hinchazn localizada. Si el tumor se encuentra cercano a la
articulacin puede observarse disminucin del arco de movimientos y aumento de

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CAPTULO25/PROBLEMASARTICULARESYDELASEXTREMIDADES

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volumen o artralgias sin derrame. Estos tumores suelen observarse en radiografas


simples, las cuales son la prueba diagnstica preferida.

LEUCEMIA
La leucemia linfoblstica aguda por lo comn se manifiesta con dolor seo o articular y cojera como sntomas cardinales. El dolor es ocasionado por infiltracin
leucmica de la articulacin o de la cavidad medular. Estos nios refieren dolor seo
profundo que puede estar bien o mal localizado. Es comn el dolor seo durante la
exploracin sin el aumento de volumen que se observa en los tumores seos primarios, pero quiz haya dolor a la palpacin. Los estigmas de citopenias como equimosis, hemorragia o palidez tambin son evidentes. Las radiografas simples pueden
mostrar lneas de leucemia, que son lneas radiolcidas en reas metafisarias.

CRISISDREPANOCTICA
Las crisis dolorosas son comunes en nios con drepanocitosis. Son causadas por
oclusin vascular e isquemia subsiguiente de los tejidos. Las reas que con frecuencia se afectan son brazos, piernas y espalda. El dolor puede ser bastante intenso.
Sin embargo, la exploracin fsica a menudo es normal en las reas afectadas, sin
hinchazn, eritema o aumento de la temperatura. En nios con crisis drepanoctica
siempre debe pensarse en el diagnstico de osteomielitis y tambin es importante
buscar signos externos de infeccin. La biometra hemtica completa y el recuento
de reticulocitos es importante para obtener el grado de anemia y valorar la respuesta
medular.

ENFERMEDADESORTOPDICAS
Los nios que acuden con cojera o dolor seo y articular a menudo tienen enfermedades atribuibles a anomalas seas. Estas enfermedades se revisan con detalle en
el captulo 36.

DOLORDECRECIMIENTO
El dolor de crecimiento, o dolor idioptico de las piernas es comn en nios. Se
desconoce la causa. El interrogatorio por lo comn revela dolor profundo, que suele
presentarse en las piernas y ocurre ms a menudo por las noches. El dolor por lo
comn se alivia cuando los padres dan masaje a las piernas. La exploracin fsica
es normal. Los exmenes de laboratorio no suelen ser necesarios, pero si hay ansiedad significativa por parte del paciente o de los padres, la realizacin de exmenes
de laboratorio puede tranquilizarlos. El tratamiento consiste en tranquilizar a los
padres.

CONCLUSIONES
La cojera y el dolor seo o articular en ocasiones pueden ser consecuencia de enfermedades benignas y ceder en forma espontnea. Sin embargo, en muchos casos la
causa del dolor son infecciones graves o enfermedades inflamatorias. Siempre es

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

importante realizar un interrogatorio amplio que incluya la duracin del dolor y llevar a cabo una exploracin completa, incluso si el dolor es localizado y se encuentra
en un rea pequea. Esto ayuda a asegurar que no se pasen por alto diagnsticos de
enfermedades graves.

Diagnsticosesencialesencasodeproblemasarticularesydelasextremidades

Tumorseo
Leucemia
Osteomielitis
Fiebrereumtica
Artritissptica
Crisisdrepanoctica

BIBLIOGRAFA
Godler DR. A practical approach to the child who limps. Contemp Pediatr 19:5663, 2002.
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pain. Pediatr Ann 31:355359, 2002.

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TRASTORNOSDELSISTEMA
NERVIOSOCENTRAL
LynnM.Manfred

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Identicarlascausasdelosproblemasmscomunesymsgravesdelsistema
nerviosocentral,loqueincluyeinfecciones,convulsiones,cefalea,tumoracionesyhemorragias.
2. Describireldiagnsticodiferencialdelossntomasmscomunesdelsistema
nerviosocentral,loqueincluyeconvulsiones,cefaleas,debilidad,ataxiaycambiosenelestadomentalenpacientesenedadpeditrica.

Los problemas del sistema nervioso central (SNC) son muy comunes en la poblacin
peditrica. La cabeza del nio pequeo es mucho ms grande en comparacin con
el resto del cuerpo, lo que lo hace particularmente susceptible al traumatismo (cap.
39). El SNC crece y cambia con rapidez en nios pequeos, de forma que trastornos menores pueden ocasionar hemorragias, tumores o convulsiones. Al igual que
en adultos, los problemas metablicos e infecciosos de cualquier parte del cuerpo
afectan al cerebro.

INFECCIONES
MENINGITISYENCEFALITIS
Debe pensarse en infecciones del SNC en nios con fiebre y sin una fuente obvia de
infeccin o con cambios en el estado mental. Los nios mayores de 18 a 24 meses
de edad con un cuello flexible probablemente no tengan meningitis; sin embargo, un
cuello flexible no es un dato fiable en nios pequeos. Los lactantes pueden presentar abombamiento de la fontanela anterior y somnolencia o irritabilidad. Los nios
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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

tambin pueden presentar convulsiones, confusin u otros cambios en el estado


mental. Siempre que se sospeche meningitis debe realizarse puncin lumbar. En el
cuadro 26-1 se muestran las causas ms comunes de meningitis por grupo de edad
y los datos tpicos en el lquido cefalorraqudeo. El tratamiento emprico para nios
mayores de tres meses de edad consiste en cefalosporinas de tercera generacin ms
la administracin de vancomicina. Se interrumpe la administracin de vancomicina
si los cultivos demuestran que el microorganismo es sensible a una cefalosporina de
tercera generacin. El tratamiento por lo general se administra por siete das para
Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae B, y de 10 a 14 das para Streptococcus
pneumoniae.
La mortalidad por meningitis bacteriana aguda es de 5 a 10%, y 50% de los
supervivientes tiene morbilidad significativa a largo plazo, lo que incluye hidrocefalia, convulsiones, retraso en el desarrollo, trastornos del aprendizaje o problemas
auditivos. La complicacin ms comn a largo plazo de la meningitis bacteriana es
la hipoacusia.
A diferencia de la meningitis, la encefalitis es una infeccin inflamatoria aguda
del cerebro, no de las membranas que lo recubren. Los nios y los ancianos son los
que se ven afectados con mayor frecuencia y las infecciones vricas predominan.
Alrededor de 30 a 50% de los recin nacidos hijos de madres con infecciones primarias por virus del herpes simple (HSV) se infecta al momento del parto y lo presenta
a las seis semanas de vida. Menos de 10% de los lactantes que son hijos de madres
con infecciones recurrentes o estn expuestos a cuidadores infectados desarrolla
infecciones.
Otras causas vricas de encefalitis incluyen enterovirus (ecovirus y virus coxsackie) y arbovirus (encefalitis de San Luis, encefalitis equina oriental, encefalitis
equina occidental y virus del Nilo occidental). La mortalidad es ms elevada con los
arbovirus, los cuales tienen ms propensin a causar secuelas neurolgicas como
convulsiones o retraso en el desarrollo.

CONVULSIONES
La presentacin clnica de las convulsiones en la infancia es muy variable. Los antecedentes del paciente (cuadro 26-2), proporcionados por l mismo o por un observador, son muy importantes para distinguir entre convulsiones y otros trastornos
del movimiento. La prdida de la conciencia con movimientos simtricos se denomina convulsiones generalizadas. Las convulsiones focales se limitan a un rea del
cuerpo: con mayor frecuencia un brazo o la cara. Las convulsiones parciales y focales
pueden alterar la conciencia y la capacidad de comunicarse, pero por lo general no
causan prdida completa de la conciencia.

CONVULSIONESFEBRILES
Las convulsiones febriles son el trastorno convulsivo ms comn en la edad peditrica, y ocurren en 2 a 5% de los nios. Ms de 50% de las convulsiones febriles
se informa en nios entre uno y dos aos de edad. stas pueden diagnosticarse
cuando la convulsin es breve (por lo general de 2 a 5 min y menor de 15 min) y

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CAPTULO26/TRASTORNOSDELSISTEMANERVIOSOCENTRAL

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Cuadro26-1Causasimportantesdemeningitisporgrupodeedad

Edad

Glucosa

Protenas

Recuentocelular

0-3meses
Comunes:
Estreptococodel
grupoB
Escherichiacoli

<40

100-500

<40

100-500

Enterococcussp.

<40

100-500

Listeria
monocytogenes

20-80

>45

100-10000,>80%
dePMN
100-10000,>80%
dePMN
100-10000,>80%
dePMN
5-1000,50a80%
dePMN

3mesesa5aos
Comunes:
S.pneumoniae

<30

>100

N.meningitidis

<30

>100

Haemophilus
influenzaeB

<30

>100

<30

>100

<30

>100

50-90

20-80

<1000PMN,
despuslinfocitosis
relativa

Vara

>100

10-40

50-1000

10-500,PMNy
linfocitos
50-1000linfocitoso
eosinfilos

<40

>40

5a18aos
Comunes:
Streptococcus
pneumoniae
Neisseria
meningitidis
Enterovirusspp.
Menoscomuneso
raras:
Rickettsias
(enfermedadde
Lyme)
Mycobacterium
tuberculosis
Coccidioidesimmitis
Candidaalbicans
Cryptococcus
neoformans

1000-10000,>80%
dePMN
1000-10000,>80%
dePMN
1000-10000,>80%
dePMN

1000-10000,>80%
dePMN
1000-10000,>80%
dePMN

>20linfocitos

PMN=leucocitospolimorfonucleares.

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

Cuadro26-2Caractersticasdistintivasdeposiblescausasdeconvulsiones

Caracterstica

Cmoayudaaldiagnstico

Aura

Raravezseencuentraenproblemasdiferentesaconvulsiones
ymigraas
Proporcionaindiciosdelsitiodondeseencuentralaactividad
cerebral
Elantecedenteinmediatodetraumatismoceflicohacequeel
riesgoderecurrenciaseabajo
Lahipoglucemiaehipoxiahacenqueexistabajoriesgo
derecurrencia;elsncopevasovagaltienebajoriesgode
recurrenciadelasconvulsiones
Lasconvulsionesqueduran>30minporlogeneralson
causadasporepilepsia;lasconvulsionesqueduran<15min
puedenserconvulsionesfebriles
Incrementalasposibilidadesdequeunepisodioseauna
convulsin

Focal?
Factores
precipitantes?

Duracin

Incontinencia

Cambiosdeconducta
Incrementaelriesgodequeunatumoracinprecipitelas
Trastornosdel
desarrollo
convulsiones
Antecedentes
Incrementaelriesgodequeseaepilepsia
familiaresde
convulsiones

generalizada, y el paciente restablece su estado de salud con rapidez. A menudo la


convulsin ocurre cuando la fiebre se eleva por primera vez, de forma que la familia
no sabe que el nio se encuentra enfermo hasta que aparece el trastorno. Las convulsiones febriles por lo general aparecen en nios de seis meses a cinco aos de edad, y
la mayor parte de los casos ocurre en preescolares. Muchos de estos pacientes tienen
antecedentes familiares de convulsiones febriles.
En nios que acuden con fiebre y convulsiones debe establecerse la causa de la
fiebre. La exploracin neurolgica de un nio con convulsin febril debe ser completamente normal. El mdico debe tener la certeza de que el nio no tiene infeccin
intracraneal como meningitis o encefalitis como la causa subyacente de las convulsiones y de la fiebre. En nios menores de 18 a 24 meses de edad la falta de rigidez
de cuello no excluye la meningitis. Los nios con meningitis pueden presentar fontanela abombada y tensa. Los nios que han experimentado convulsiones con fiebre
por lo general tienen una fiebre de origen vrico, y unos cuantos casos de fiebre llegan a ser ocasionados por infecciones maternas graves como meningitis, neumona,
septicemia o infeccin de vas urinarias. La encefalitis herptica puede manifestarse
con convulsiones, fiebre y cambios en el estado mental. Los exmenes de laboratorio
se necesitan nicamente para valorar el origen de la fiebre. No estn indicados los
estudios sistemticos de imagen de la cabeza ni el electroencefalograma. El origen
de la fiebre debe tratarse con los antibiticos o antivricos apropiados cuando se des-

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CAPTULO26/TRASTORNOSDELSISTEMANERVIOSOCENTRAL

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cubra la causa. En todos los casos el tratamiento debe incluir antipirticos durante el
tiempo que est presente la fiebre. Los anticonvulsivos no se administran en forma
sistemtica a pacientes con convulsiones febriles.
En general, las convulsiones febriles son inocuas. No hay evidencia de que dichas
convulsiones causen problemas a largo plazo o retraso en el desarrollo. Pueden
reaparecer con otros episodios de fiebre, ya sea durante la enfermedad inicial o con
otras enfermedades. Rara vez continan despus de los cinco aos de edad. Los
pacientes que tienen convulsiones febriles complejas, antecedentes familiares de
epilepsia o retraso en el desarrollo tienen mayor probabilidad de tener epilepsia.

CONVULSIONESGENERALIZADASSINFIEBRE
Las convulsiones generalizadas sin fiebre pueden tener varias causas. Deben buscarse y corregirse trastornos metablicos, traumticos, efecto de masa y causas cardiovasculares. Las preguntas que se muestran en el cuadro 26-2 ayudan al mdico a
confirmar o descartar el diagnstico de epilepsia idioptica. Sin embargo, el diagnstico es de exclusin y es necesario esperar la aparicin de la segunda convulsin. Es
ms probable que las convulsiones ocurran cuando un paciente que sufre epilepsia
se encuentra enfermo con fiebre, fue privado de sueo, se encuentra sobrio despus
de una intoxicacin, est deshidratado, o est despertando.
La causa metablica ms comn es la hipoglucemia, pero las anomalas de
electrlitos, insuficiencia renal o heptica y problemas con el suministro de oxgeno
tambin pueden causar convulsiones.
Las convulsiones traumticas que ocurren inmediatamente despus de lesiones
ceflicas no tienen importancia pronstica para la aparicin de nuevas convulsiones.
Las que ocurren minutos u horas ms tarde por lo general son causadas por edema
cerebral o hemorragia en el espacio cerrado del crneo y deben investigarse con
prontitud. Se cree que las convulsiones postraumticas y posinfecciosas son consecuencia de lesiones en el SNC que dejan un posible foco convulsivo. Pueden recurrir
varias veces a lo largo de meses o aos.
Si existen trastornos focales o asimetra durante la exploracin neurolgica o es
inadecuado el desarrollo psicomotor deben realizarse estudios de imagen del SNC
en busca de tumores, anomalas estructurales o hemorragias. Muchos neurlogos
recomiendan los estudios de imagen para una convulsin no focalizada prolongada.
Deben considerarse los estudios de imagen cuando ocurra una segunda convulsin
si no se realizaron con la primera convulsin generalizada, en ausencia de fiebre.
Todo trastorno de la perfusin del SNC priva al tejido nervioso de los combustibles necesarios: oxgeno y glucosa. As, la hipoglucemia, hipoxia, hipotensin y
la ingestin de varias toxinas pueden causar convulsiones generalizadas. Muchos
medicamentos, cuando se consumen en dosis excesivas, son epileptgenos, algunos
por los trastornos metablicos que causan y otros porque provocan hipoperfusin
cerebral o al crear episodios de hipertensin aguda. Por tanto, debe realizarse una
investigacin amplia en busca de una causa subyacente de la primera convulsin
generalizada.
Los espasmos infantiles son un tipo de convulsin que se observa slo en los
primeros meses de vida. Consisten de la flexin del cuello, caderas y espalda mien-

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

tras el nio eleva los brazos por arriba de la cabeza. A menudo se asocian con un
patrn electroencefalogrfico particular denominado hipsarritmia y se acompaa
de un mal pronstico para el desarrollo. Las convulsiones no responden a los anticonvulsivos convencionales. A menudo se utiliza hormona adrenocorticotrpica
(ACTH) y esteroides, con resultados modestos.

CONVULSIONESMOTORASFOCALESYPARCIALESCOMPLEJAS
Las convulsiones motoras focales y parciales complejas pueden ser difciles de diagnosticar. stas afectan con mayor frecuencia el brazo, mano o cara pero logran afectar
cualquier grupo motor. El paciente est consciente y es capaz de describir el rea afectada. Las convulsiones complejas por lo general incluyen prdida parcial de la conciencia de forma que es habitual que el paciente no consiga comunicarse. El paciente
podra hablar pero lo hace en forma incoherente y sin sentido.
Las crisis de ausencia son similares, aunque no necesariamente incluyen la movilizacin visible de una parte del cuerpo. A menudo son breves, pero estos pacientes
pierden parte de la informacin auditiva, visual o ambas, que reciben en condiciones
normales del mundo exterior.

CEFALEA
La cefalea es un sntoma comn en nios. El ritmo, duracin y patrn de la cefalea
puede ayudar a establecer la causa de la misma. Las causas ms comunes de este
trastorno agudo son de origen infeccioso y traumtico. La cefalea con fiebre, mialgias
o ambas por lo general es consecuencia de infecciones de vas respiratorias altas,
sinusitis u otitis. Estos trastornos ceden en forma espontnea y deben tratarse en
forma sintomtica una vez que los diagnsticos de meningitis y encefalitis se han
excluido por medios clnicos. Rara vez los pacientes que acuden con un cuadro
agudo con cefalea y febrcula pueden tener hemorragia intracraneal por traumatismos, aneurismas o malformaciones arteriovenosas. Los pacientes que acuden con
estas hemorragias por lo general lo describen como el peor dolor de cabeza de mi
vida el cual inicia con rapidez. La ingestin de toxinas como monxido de carbono,
hidrocarburos inhalados o incluso cafena, tabaco o alcohol pueden causar cefaleas
por supresin.
Los episodios recurrentes de cefalea aguda intensa tal vez sean consecuencia de
ingestin de toxinas. Con mayor frecuencia las cefaleas agudas recurrentes son de
origen vascular. Las migraas son las ms comunes, tienen fuerte tendencia familiar
y se observan en pacientes de todas las edades. Las migraas clsicas son de fcil
diagnstico, pues se manifiestan con aura, son unilaterales y disminuyen o desaparecen con el reposo, silencio y administracin de analgsicos. La migraa comn
es ms frecuente en nios. Se manifiestan en forma aguda con o sin aura y ceden
con la administracin de analgsicos y reposo. Las cefaleas que duran por perodos
prolongados (das a semanas) son cefaleas en racimo. El tratamiento inicial para la
migraa y para las cefaleas en racimo consiste en la administracin de paracetamol
o frmacos antiinflamatorios no esteroideos y dormir. En ocasiones es necesaria la
administracin de vasoconstrictores y analgsicos potentes. Si la cefalea aparece

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CAPTULO26/TRASTORNOSDELSISTEMANERVIOSOCENTRAL

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con frecuencia mayor a una vez por semana o si son muy intensas y de difcil tratamiento, debe considerarse la administracin de teraputica preventiva. Los medicamentos preventivos disminuyen la frecuencia e intensidad de las cefaleas. La mayor
parte de los antidepresivos, entre ellos los tricclicos y los tetracclicos, as como los
inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina se han utilizado para la prevencin de las cefaleas vasculares. Tanto los vasodilatadores como los bloqueadores
de los conductos de calcio tambin se prescriben con algn xito. En fechas recientes
se han utilizado con xito muchos de los medicamentos antiepilpticos, como carbamazepina, valproato y oxcarbazepina.
Otra causa comn para las cefaleas agudas recurrentes son las cefaleas tensionales. Estas cefaleas a menudo se relacionan con la actividad laboral o escolar, se
desarrollen conforme progresa el da y no se presentan durante vacaciones, fines de
semana u otros das de descanso de la actividad que produce tensin. Los episodios
recurrentes de cefalea pueden ser ocasionados por sinusitis vrica, bacteriana o alrgica. Debe buscarse y tratarse la causa subyacente para aliviar la cefalea por sinusitis. Rara vez las convulsiones atpicas pueden manifestarse como cefaleas agudas
recurrentes. Esto es ms probable si hay amnesia por la cefalea, un aura olfatoria o
se acompaa de cambios conductuales.
Las cefaleas inducidas por traumatismos pueden originarse por laceraciones
de los tejidos blandos, fuerzas cizallantes en el cerebro o dao al encfalo mismo.
Despus de una lesin cerebral, el dao puede causar cefaleas prolongadas, incapacidad neurolgica o mareo, adems de sndrome posconcusional.
Las cefaleas que se tornan ms frecuentes en forma progresiva o ms intensas
son motivo de preocupacin porque pueden ser ocasionadas por lesiones que ocupan espacio, que estn aumentando de tamao o por incremento de la presin. Los
tumores benignos y malignos, los tumores slidos ms comunes en nios, pueden
crecer. Casi 66% de los tumores cerebrales es infratentorial y es probable que estos
tumores causen obstruccin del flujo del lquido cefalorraqudeo. La hemorragia
subdural aumenta de tamao con lentitud; la hemorragia subaracnoidea evoluciona
con mayor rapidez. Las malformaciones vasculares a menudo aumentan de tamao
o empeoran porque hay hemorragia dentro de la lesin. Las infecciones como
absceso cerebral y meningitis pueden causar edema cerebral y efecto de masa. La
obstruccin del tercero o cuarto ventrculo o las granulaciones aracnoideas causan
incremento en la cantidad de lquido cefalorraqudeo y aumento secundario de la
presin. Los incrementos idiopticos en la presin y el seudotumor cerebral no son
raros, en especial en nias peripuberales. La causa no se ha identificado con claridad, pero varias causas se encuentran bajo investigacin. En pacientes con cefaleas
progresivas y frecuentes estn indicados los estudios de imagen para descartar la
presencia de tumores.

INCREMENTODELAPRESININTRACRANEAL
Dependiendo de la edad del nio, el incremento rpido en el dimetro ceflico y los
sntomas de cefalea con parlisis del VI par craneal son indicios de incremento de la
presin intracraneal. Los lactantes de hasta dos aos de edad cuya cabeza crece con

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SECCINIII/SNTOMASCARDINALES/ENFERMEDADESAGUDASCOMUNES

rapidez en comparacin con el resto del cuerpo deben tener aumento del tamao
de las fontanelas y suturas grandes. Las malformaciones genticas, metablicas y
del tipo Chiari y las anomalas del acueducto son ms comunes en los lactantes a
trmino. Los nios prematuros tienen ms propensin a hemorragias intracraneales,
infecciones o meningoencefalitis.

ATAXIA
El diagnstico de ataxia se basa en el tiempo de evolucin. Las ataxias agudas son
consecuencia de intoxicaciones agudas (p. ej., benzodiazepinas, anticonvulsivos,
etanol, antidepresivos tricclicos y ciertos antihistamnicos), traumatismo ceflico
reciente, complicaciones infecciosas o posinfecciosas [p. ej., infecciones vricas como
virus de Epstein-Barr (EBV), varicela e influenza] o migraa. Rara vez un tumor
cerebral o un sndrome paraneoplsico se presentan en forma aguda. Con mayor
probabilidad se desarrolla ataxia en forma gradual durante varias semanas.
Las ataxias crnicas o de evolucin lenta por lo general son causadas por tumores cerebrales o tienen causas metablicas (p. ej., abetalipoproteinemia, encefalopata
de Wernicke, enfermedades mitocondriales) o bien son consecuencia de enfermedades hereditarias (p. ej., ataxia de Friedreich, adrenoleucodistrofia, enfermedad de
Niemann-Pick, sndrome de Rett).

TUMORACIONES
Tres tipos de tumoraciones pueden manifestarse en la cavidad craneal: los cnceres
y tumores benignos, abscesos y malformaciones vasculares. Todos se manifiestan
como consecuencia de su efecto de masa, ocasionando cefaleas o defectos neurolgicos. Se diferencian por medio de estudios de imgenes. Casi 50% de los tumores es
supratentorial (en su mayor parte gliomas), cerca de 40% se encuentra en la fosa posterior (lo que incluye gliomas, neuroblastomas y astrocitomas) y el resto se encuentra por debajo del tronco del encfalo. En la mayor parte de los casos, el tratamiento
preferido es la reseccin, que en ocasiones se contina con radiacin.
En pacientes con enfermedades cardacas los abscesos cerebrales por lo general
son de origen hematgeno. Las malformaciones vasculares son principalmente congnitas y se manifiestan con hemorragia o cuando la sangre se desva de algunas
reas del cerebro.

DEBILIDAD
Los nios que presentan debilidad pueden dividirse en dos categoras: aquellos con
debilidad con una causa congnita o gentica y los que presentan debilidad de inicio
relativamente agudo.
Las formas congnita y gentica de debilidad pueden tener causas centrales o
perifricas. Por lo general se manifiestan en los primeros meses de vida y llegan a

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CAPTULO26/TRASTORNOSDELSISTEMANERVIOSOCENTRAL

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evolucionar. La debilidad central por lo comn es consecuencia de anomalas cerebrales como parlisis cerebral o anomalas estructurales como esquizencefalia. El
resto son anomalas cromosmicas como sndrome de Prader-Willi y sndrome de
Down. Las enfermedades sistmicas como hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal
e hipoparatiroidismo tambin pueden causar debilidad muscular difusa.
Despus del primer ao de vida la presentacin de debilidad es mucho ms
comn. La debilidad de inicio agudo a menudo es causada por trastornos de los
nervios perifricos (sndrome de Guillain-Barr, enfermedad de Lyme, lesiones
traumticas), de los pares craneales (parlisis de Bell), o de la mdula espinal (traumatismo, accidentes vasculares, disrafismo vertebral, mielitis transversa o absceso
de mdula espinal).
La debilidad de inicio ms lento tiene como origen distrofias musculares, miopatas congnitas, anomalas metablicas y miopatas inflamatorias.
Diagnsticosesencialesentrastornosdelsistemanerviosocentral

Meningitis
Cefaleasecundariaatumorcerebral
Ataxia
Incrementodelapresinintracraneal

BIBLIOGRAFA
Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, 5th ed.
Philadelphia: Saunders, 2005.
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Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures.
Practice parameter: The neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple
febrile seizure. Pediatrics 97:769771, 1997.

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TPICOSSELECTOS

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CARDIOLOGA
JosephGigante

OBJETIVOSDEAPRENDIZAJE
1. Describirlasdiferenciasentresoplofuncionalysoplopatolgico.
2. Describirlasdiferenciasentrecianosiscentralyperifrica.
3. Enumerarlascausascomunesdedolortorcicoennios.
4. Describirconprecisinlospasosparaestablecereldiagnsticocorrecto
desncope.

SOPLOS
Los soplos ocurren a causa de flujo turbulento en el corazn o vasos de grueso
calibre. Muchos nios (casi 50%) tienen soplos. La mayor parte de estos soplos (casi
90%) es benigna y no requiere valoracin adicional. Es importante diferenciar entre
un soplo funcional y un soplo patolgico, porque este ltimo por lo comn se asocia
con malformaciones cardacas congnitas.

RUIDOSCARDACOS
El primero y segundo ruidos cardacos se auscultan mejor con el diafragma del
estetoscopio. El primer ruido cardaco, S1, es ocasionado por el cierre de las vlvulas
mitral y tricspide. Por lo comn se ausculta mejor en el vrtice cardaco y en la
porcin inferior del borde esternal. El segundo ruido cardaco, S2, es ocasionado por
el cierre de la vlvula artica, seguido del cierre de la vlvula pulmonar. Se ausculta
mejor en los bordes esternales superiores, derecho e izquierdo. El tiempo entre los
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SECCINIV/TPICOSSELECTOS

cierres de las vlvulas artica y pulmonar vara con la respiracin; por lo comn es
ms corto con la espiracin y ms prolongado con la inspiracin. El tercero y cuarto
ruidos cardacos (S3 y S4) son de tono bajo y se auscultan mejor con la campana del
estetoscopio. S3 ocurre por el llenado sbito de los ventrculos y puede auscultarse
en nios sanos, y S4 es el soplo diastlico causado por la contraccin auricular y
siempre es patolgico.

INTERROGATORIO
La mayora de los nios con soplos se encuentra asintomtica. Aquellos que tienen
soplos patolgicos a menudo presentan sntomas respiratorios como taquipnea,
sibilancias, quejido espiratorio, aleteo nasal y tiros intercostales. Tambin pueden
tener sntomas generales como diaforesis, fatiga durante la alimentacin, retraso en
el crecimiento o aumento insuficiente de peso y cianosis, los cuales son sntomas
que llegan a observarse en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. Tambin
hay ciertas enfermedades o sndromes que se asocian con cardiopatas congnitas, lo
que incluye trisomas, colagenopatas y enfermedades metablicas. Un antecedente
familiar de cardiopata congnita es importante, porque el riesgo de cardiopatas
congnitas en los hermanos de un nio afectado es de 1 a 4 por ciento.

EXPLORACINFSICA
La exploracin fsica debe iniciar con la obtencin de los signos vitales completos,
lo que incluye peso, talla, frecuencia cardaca (pulso regular o irregular), frecuencia
respiratoria (taquipnea) y presin arterial (en extremidades superiores e inferiores).
A continuacin se valora el aspecto general del paciente. Se debe valorar la presencia
o ausencia de cianosis, insuficiencia respiratoria, edema, prdida de peso o fenotipo
sugestivo de algn sndrome con asociaciones conocidas con cardiopatas congnitas, como sndromes de Down, Turner o Marfan. Los datos importantes en la exploracin fsica incluyen manifestaciones respiratorias como sibilancias y estertores.
La exploracin cardaca inicia con la inspeccin. Muchos nios tienen pared torcica
delgada y puede observarse el choque de punta. La palpacin de la pared torcica revela la presencia de frmito. Con la palpacin simultnea de los pulsos femoral
y braquial es posible detectar coartacin de la aorta. Despus que se ha completado la
inspeccin y palpacin, se ausculta el trax con el estetoscopio. ste se debe auscultar de manera sistemtica en cada ocasin, de forma que no se pasen por alto datos
importantes. En primer lugar se escucha el ritmo y la frecuencia cardaca y despus
se buscan los ruidos S1, S2, S3 y S4 y ruidos adicionales, como chasquido sistlico,
que a menudo se asocian con anomalas valvulares menores como vlvulas artica y
pulmonar bicspide. La exploracin finaliza al auscultar soplos durante la sstole
y distole. Los soplos se gradan con base en su intensidad. En el cuadro 27-1 se
resumen los seis diferentes grados de soplos.
Los trastornos que incrementan el gasto cardaco, como anemia, fiebre y esfuerzo
pueden acentuar los soplos. stos tambin pueden variar de intensidad con las
variaciones en la respiracin o con los cambios de posicin (decbito dorsal en comparacin con la posicin sedente).

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CAPTULO27/CARDIOLOGA

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Cuadro27-1Clasificacindelossoplosdeacuerdoconsuintensidad

Grado

Intensidad

1
2
3

Suave,apenasaudible
Fcilmenteaudible
Intenso;seauscultaconfacilidadperonoseacompaa
defrmito
Fuerteyseasociaconfrmit