Historia Clnica Psicolgica

Servicio de Audiologa
Fecha: ______________________

DATOS GENERALES
Nombre ________________________________________________________

Sexo _______________

Domicilio ______________________________________________________________
Fecha Nac. _____/__________/________
Edo. Civil ____________________

Telefono _________________________

Originario ___________________________

No. Hijos ______

Hombres ______

Edad ____________

Mujeres _____

Residente ______________________
Religion _____________________

Derechohabiencia ____________________ Escolaridad _______________________ Ocupacion __________________________

Motivo de Consulta _________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Objetivo del Paciente ________________________________________________________________________________________
Referido por __________________________________

Informacion proporcionada por _________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES
Embarazo:

Edad de la madre en gestion

Parto: Asfixia (

) Retraso Mental (

_________

Desarrollo del embarazo _______________________________________

Malformaciones (

) Otros _________________________________________________

Desarrollo Psicomotor ________________________________________________________________________________________

Personalidad Pre mrbida ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Enfermedades Fisicas __________________________________

Internamientos _____________________________________

E.T.S. ______________________________________________________

Tatuajes (

Traumatismo (

Convulsiones (

Alimentacion ________________________________ Peso ____________ Talla ____________ Higiene _____________________

Patron de sueo referido _____________________/ 24 hrs.
Autoconcepto ______________________________________________________________________________________________
Principales miedos __________________________________________________________________________________________
Control de impulsos: Agresion (

Tolerancia a la frustracion (

AREA ESCOLAR
Promedio Calificacion
Rendimiento Escolar en la infancia:

Bueno (

Regular (

Malo (

___________________

Rendimiento Escolar en la adolescencia:

Bueno (

Regular (

Malo (

___________________

Rendimiento Escolar en la juventud:

Bueno (

Regular (

Malo (

___________________

Repeticiones (

Suspensiones (

Cambio de escuela (

Grado _________

Motivos ___________________________

Relacion con compaeros de escuela ___________________________________________________________________________

Relacion con maestros _______________________________________________________________________________________
Trastornos de la conducta ____________________________________________________________________________________
Interes en temas o materias __________________________________________________________________________________
Motivo de elleccion de carrera _________________________________________________________________________________
Ambiciones en esta area ______________________________________________________________________________________
Uso de drogas (

) Edad de Inicio

___________________ Cual ___________________________________________________

Continua usando (
Tabaco

Si

Cual ___________________________________________________

No

Alcohol

Si (

No (

Adopcion (

AREA FAMILIAR
Tipo de Familia:
Separacion (

Un solo padre (

divorcio (

Integrada (

Padres (

edad del paciente ______________________________________________________

No. De miembros en la familia ____________________________

Con quien vive:

Mixta (

Lugar que ocupa en la familia ___________________________

Familia propia (

Solo (

Ambiente familiar ___________________________________________________________________________________________

Rivalidades (

Con quien _____________________

Preferencias (

Hacia quien

____________________________

Relacion con padres:

Buena (

Regular (

Mala (

Nula (

Relacion entre padres:

Buena (

Regular (

Mala (

Nula (

Relacion con hermanos:

Buena (

Regular (

Mala (

Nula (

Relacion con hijos:

Buena (

Regular (

Mala (

Nula (

Relacion con pareja:

Buena (

Regular (

Mala (

Nula (

Educacion a cargo de:

Padre (

Madre (

Otro: ________________________________________

Permisos:

Padre (

Madre (

Otro: ________________________________________

Castigos :

Padre (

Madre (

Otro: ________________________________________

Reconocimientos:

Padre (

Madre (

Otro: ________________________________________

la educacion recibida es:

Represiva (

Flexible (

Alternancia entre ambas (

AREA SOCIAL
Tiene amigos:

Si (

No (

Asistencia a fiestas con regularidad:

Si (

No (

Tipo ___________________________________

Practica deportiva:

Si (

No (

Cual ___________________________________

Pasatiempos ___________________________________________________________________________________________
Crueldad (

Mitomanias

Destructivas

Detenciones

duracion: __________________

ANTECEDENTES FAMILIARES
Uso de drogas (

Depresion (

Quien ______________________________

Esquizofrenia (
Demencia (
Epilepsia (

Cuales _______________________________________
Suicidios (

Quien ___________________________________

) Quien ____________________________________

) Quien _____________________________________________________________________________________

) Tipo ____________________________________

Quien _____________________________________________

) Quien _____________________________ Retraso Mental (

) Quien ____________________________________

HISTORIA PSICOSEXUAL
Primeras informaciones: por quien ____________________________________________________

Edad __________________

Opinion del propio sexo ______________________________________________________________________________________

Opinion del sexo opuesto _____________________________________________________________________________________
Prcticas masturbatorias: Edad inicio ____________
Sentimeintos de:

Ansiedad (

Abuso sexual _____________

Primera relacin sexual:
Heterosexualidad (

Culpa (

Frecuencia _____________________________________________________

Satisfaccin (

Otros _________________________________________

Edad __________________ Por quin ________________________________________________

Edad _____________

Satisfaccin (

Homosexualidad (

Relacin sexual con la pareja:

Buena (

Ansiedad (

Lesbianismo (

Regular (

Separaciones ______________________________________

Culpa (

Bisexualidad (

Mala (

miedo (

Nula

Esterilidad ___________________________________________

Satisfaccin sexual:

Si (

No (

Calidad ____________________

Disfuncion sexual:

Si (

No (

Cual

Frecuencia _______________________________

__________________________________________________________________

HISTORIA OCUPACIONAL
Ocupacion actual ___________________________________________ Antiguedad ____________________________________
Satisfaccin en el trabajo:

Si (

No (

Tipo:

Econmica (

Ocupaciones anteriores _______________________________________

Intelectual (

Rendimiento (

Edad en que empez a trabajar _________________

Algn oficio que domine ______________________________________________________________________________________

Relacin con compaeros de trabajo ____________________________________________________________________________
Relacin con autopridades en el trabajo _________________________________________________________________________

VISUALIZACION
Contacto visual:

Retador (

Evasivo

Variable

Adecuado (

Vestimenta ________________________ Aseo _____________________________

Actitud en la entrevista:

Cooperador (

Impulsividad al interrogatorio

Evasivo (

Inhibido

Inadecuado (

Alio _____________________________
Manierismo

Estereotipias (

Expresiones faciales, postura __________________________________________________

EXAMEN MENTAL
Conciencia __________________________
Orientacin (tiempo, lugar y persona)
Memoria (

Buena

Mala

Atencin ________________________

Concentracin ______________________

__________________________________________________________________________
(

Pensamiento:

Curso _____________________

Coherencia _________________

Nivel de inteligencia _________________________________________________________________________________________

Juicio

Buena Calidad (

Pobre Calidad

Nula Capacidad

Autocritica

Buena Calidad (

Pobre Calidad

Nula Capacidad

Asociacin de ideas _____________________________

Alteraciones sensoperceptivas:
Lenguaje:

Tipo ____________________________

Curso ___________________________

Conciencia de enfermedad:

Afecto _______________________ Labilidad ____________________

Si (

No

Antiguedad _______________________________

Alteracin _____________________

Tono ______________________

ESCALAS Y TEST APLICADOS O POR APLICAR

Nombre __________________________________

Tipo _________________________________ Fecha __________________

Nombre __________________________________

Tipo _________________________________ Fecha __________________

Nombre __________________________________

Tipo _________________________________ Fecha __________________

Nombre __________________________________

Tipo _________________________________ Fecha __________________

Nombre __________________________________

Tipo _________________________________ Fecha __________________

DIAGNOSTICO MULTIAXIAL
EJE I _____________________________________________________________________________ (Dx. Principal)
EJE II _____________________________________________________________________________ (Trast. Personalidad)
EJE III _____________________________________________________________________________ (Edo. Fisico agregados)
EJE IV _____________________________________________________________________________ (Estrs Psicosocial)
EJE V _____________________________________________________________________________ (EEAG)

SUGERENCIAS DE MANEJO
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Canalizacin a psiquiatria:

Si

No

Otro ________________________________________________________

Farmacos _________________________________________________________________________________________________

Nombre y Firma del entrevistador ______________________________________________________________________________