TTANOS CIE-9 037; CIE-10 A35

(Trismo)
(Ttanos obsttrico: CIE-10 A34)
1. Descripcin Enfermedad aguda producida por una
exotoxina
del bacilo tetnico, que prolifera en medios anaerobios en
el sitio de
una lesin. Se caracteriza por contracciones musculares
dolorosas,
primeramente en los maseteros y en los msculos del
cuello y despus
en los del tronco. En los nios prepberes y en los adultos,
uno
de los primeros signos comunes que sugieren ttanos es la
rigidez
abdominal, aunque a veces tal signo se limita a la zona de
la lesin.
Se presentan espasmos generalizados, a menudo inducidos
por estmulos
sensoriales; los signos tpicos del espasmo tetnico son la
posicin
de opisttonos y la expresin facial conocida como risa
sardnica.
A veces no se obtienen antecedentes de la lesin o de la
aparente
va de entrada del microorganismo. La tasa de letalidad
vara de 10 a
90%, y alcanza su valor mximo en los lactantes y en los
ancianos; vara
en sentido inverso a la duracin del perodo de incubacin y
a la disponibilidad
de personal experto en la unidad de cuidados intensivos
y de recursos asistenciales.
Los intentos de confirmacin del diagnstico por medio de
estudios
de laboratorio son poco tiles. Rara vez se asla el
microorganismo
en el sitio de la infeccin y, por lo regular, no se advierte
una
respuesta detectable de anticuerpos.
2. Agente infeccioso Clostridium tetani, el bacilo
tetnico.

3. Distribucin Mundial; espordica y poco comn en los

Estados
Unidos y en casi todos los pases industrializados. De 1995
a 1997
se notificaron 124 casos provenientes de 33 estados de los
Estados
Unidos; 60% se observaron en personas de 20 a 59 aos de
edad; 35%
de los enfermos tenan 60 aos o ms, y 5% eran menores
de 20 aos
de edad. La tasa de letalidad aument con la edad, de 2,3%
en el
grupo de 20 a 39 aos a 18% en el de 60 aos o ms. El
ttanos en los
usuarios de drogas por inyeccin, sin una lesin aguda
conocida, comprendi
11% de los 124 casos notificados, en comparacin con 3,6%
en el lapso de 1991 a 1994. An se notifica a los CDC un
promedio
de 50 casos al ao. La enfermedad es ms comn en las
regiones
agrcolas y en las zonas subdesarrolladas donde existe
mayor posibilidad
de contacto con las excreta de animales, y donde la
inmunizacin
es inadecuada; es una causa importante de defuncin en
muchos
pases de Asia, frica y Amrica del Sur, especialmente en
las
zonas rurales y tropicales donde es comn el ttanos
neonatal (vase
ms adelante). El empleo parenteral de drogas por parte de
los adictos,
especialmente por va intramuscular o subcutnea, puede
originar
casos individuales y brotes ocasionales delimitados.
TTANOS
600 /
4. Reservorio El intestino de los caballos y otros
animales, incluidos
los seres humanos, en el cual el microorganismo es un
habitante

normal e inocuo. La tierra o los objetos contaminados con

heces
de animales o humanas. Las esporas tetnicas estn
diseminadas ampliamente
en el entorno y pueden contaminar heridas de todos los
tipos.
5. Modo de transmisin Las esporas tetnicas se
introducen en
el cuerpo, por lo comn a travs de una herida punzante
contaminada
con tierra, polvo de la calle o heces de animales o
humanas; por
medio de desgarros, quemaduras o lesiones insignificantes
o inadvertidas,
o por inyeccin de drogas contaminadas que se venden en
la
calle. A veces se presenta ttanos despus de algunas
tcnicas quirrgicas,
como la circuncisin. La presencia de tejido necrtico,
cuerpos
extraos o ambos, facilita la proliferacin del agente
anaerobio
patgeno. Se han producido casos despus de lesiones que
fueron
consideradas demasiado insignificantes para justificar la
atencin
mdica.
6. Perodo de incubacin De 3 a 21 das, aunque puede
variar de
un da a varios meses, con arreglo a las caractersticas, la
extensin y
el sitio de la herida; el promedio es de 10 das. Casi todos
los casos
surgen en el trmino de 14 das. Por lo regular los perodos
ms breves
de incubacin guardan relacin con heridas contaminadas
ms
intensamente, enfermedad ms grave y un pronstico peor.
7. Perodo de transmisibilidad No se transmite
directamente de
una persona a otra.

8. Susceptibilidad y resistencia La susceptibilidad es

general. La
inmunidad activa se induce por el toxoide tetnico y
persiste por lo
menos 10 aos despus de la inmunizacin completa; la
inyeccin
de inmunoglobulina tetnica (TIG) o de antitoxina tetnica
(equina)
confiere inmunidad pasiva transitoria. Los nios nacidos de
madres
con inmunizacin activa adquieren inmunidad pasiva que
los protege
del ttanos neonatal. El restablecimiento despus de la
enfermedad
puede no producir inmunidad, y pueden presentarse
segundos
ataques. Despus del restablecimiento conviene practicar la
inmunizacin
primaria.
9. Mtodos de control
A. Medidas preventivas:
1) Educar a la poblacin sobre la necesidad de inmunizacin
completa con toxoide tetnico, los peligros de las
heridas punzantes cerradas en que la complicacin del
ttanos surge con facilidad, y la posible necesidad, despus
de la lesin, de practicar la profilaxis activa, pasiva
o ambas.
2) La inmunizacin activa universal con toxoide tetnico
adsorbido genera proteccin durable por lo menos duranTTANOS
/ 601
te 10 aos; despus de completar la serie bsica inicial, las
dosis aisladas de refuerzo originan niveles altos de
inmunidad.
El toxoide generalmente se aplica junto con el toxoide
de la difteria y la vacuna contra la tos ferina como antgeno
triple (DPT o DPaT) (o doble [DT] a los nios menores de
7 aos de edad en los que est contraindicada la vacuna
contra la tos ferina), o con el toxoide diftrico (Td) para
las personas mayores. Para los nios de 7 aos o mayores,
en los Estados Unidos se cuenta con preparados que
incluyen

las vacunas conjugadas de Haemophylus influenzae tipo b

(DPT-Hib), y tambin preparados que incluyen vacuna
acelular contra la tos ferina (DPaT). En algunos pases se
obtienen DPT, DT y T en combinacin con la vacuna
antipoliomieltica de virus inactivados. En pases con
programas
de inmunizacin incompleta para nios, todas las
mujeres embarazadas deben recibir dos dosis de toxoide
tetnico. Los preparados no adsorbidos (simples) son
menos
inmungenos para la inmunizacin primaria o dosis
de refuerzo. Las reacciones locales menores a la inyeccin
del toxoide tetnico son relativamente frecuentes; las
reacciones
locales o sistmicas intensas son poco frecuentes pero
se producen, en particular despus de un nmero excesivo
de dosis previas administradas.
a) El esquema recomendado para la inmunizacin
antitetnica
es igual al que se sigue contra la difteria (vase
Difteria, 9A).
b) Aunque se recomienda el toxoide tetnico para uso
universal,
independientemente de la edad de las personas,
es especialmente importante para los trabajadores
que estn en contacto con tierra, aguas servidas y animales
domsticos; militares, policas y otras personas
expuestas a un riesgo mayor de padecer lesiones
traumticas, y adultos de mayor edad y ancianos expuestos
a un riesgo ms alto de padecer ttanos y la mortalidad
que l conlleva. La inmunidad materna inducida
por la vacuna es importante para evitar el ttanos
neonatal.
c) Se debe conservar la proteccin activa mediante la
aplicacin
de dosis de refuerzo de Td cada 10 aos.
d) En el caso de nios y adultos con inmunodeficiencia
grave o infectados por el VIH, est indicada la aplicacin
del toxoide tetnico siguiendo el mismo programa
y dosis que se siguen en las personas inmunocompetentes,
a pesar de que la respuesta inmunitaria
quiz sea subptima.

TTANOS
602 /
3) Profilaxis para el tratamiento de la herida: la profilaxis
antitetnica en los pacientes con heridas se basa en la
evaluacin
cuidadosa para determinar si la lesin est limpia
o contaminada, los antecedentes de inmunizacin de la
persona, el empleo apropiado del toxoide tetnico, de la
inmunoglobulina tetnica o de ambos (vase la Gua para
la profilaxis antitetnica, pgina 605), la limpieza de la
herida y, en situaciones que lo requieran, el desbridamiento
quirrgico y el empleo adecuado de antibiticos.
a) Las personas inmunizadas en forma completa que sufren
heridas pequeas y no contaminadas necesitarn
una dosis de refuerzo del toxoide solamente si han
transcurrido ms de 10 aos desde que se aplic la
ltima dosis. En el caso de heridas grandes, contaminadas,
o con ambas caractersticas, se aplicar inmediatamente,
el mismo da en que se produjo la lesin,
una sola dosis de refuerzo del toxoide tetnico (de
preferencia Td), si la persona no lo recibi en los ltimos
cinco aos.
b) Las personas que no completaron una serie primaria
de toxoide tetnico necesitarn una dosis del toxoide
tan pronto como sea posible despus de producida la
herida, y pueden requerir inmunizacin pasiva con
inmunoglobulina tetnica humana si la herida es grande,
est contaminada con tierra que contiene excreta
de animales o posee ambas caractersticas. En el momento
de producirse la lesin, debern utilizarse las
vacunas DPT, DPaT, DT o Td, con arreglo a la edad del
paciente y a sus antecedentes de inmunizacin, as como
al final, para completar la serie primaria.
En las personas cuyas lesiones no estn limpias o no
sean pequeas, en las que se desconozcan los
antecedentes
de vacunacin o que hayan recibido menos de
tres dosis de toxoide tetnico previamente, est indicada
la inmunizacin pasiva con 250 UI de inmunoglobulina
tetnica (como mnimo) por va intramuscular
(o de 1500 a 5000 UI de antitoxina de origen
animal, si no se cuenta con la inmunoglobulina). Cuando

se aplican juntos el toxoide tetnico y la inmunoglobulina

tetnica o la antitoxina, hay que utilizar jeringas
y sitios diferentes de aplicacin.
Si se aplica antitoxina de origen animal, es esencial
evitar una reaccin anafilctica, para lo cual se deber
inyectar en plano intradrmico como primera medida
0,02 ml de una dilucin de la antitoxina al 1:100 en
TTANOS
/ 603
solucin salina fisiolgica, y tener a mano una jeringa
que contenga adrenalina. Se necesita realizar una prueba
preliminar con una dilucin de la antitoxina al
1:1000, si se sabe de exposicin anterior a sueros animales,
junto con una inyeccin semejante de solucin
salina como testigo negativo. Si despus de 15 a 20
minutos
se produce una roncha con eritema en su periferia,
cuyo dimetro tenga 3 mm ms que el testigo negativo,
ser necesario desensibilizar al individuo. La
penicilina aplicada durante siete das puede destruir a
C. tetani en la herida, pero ello no elimina la necesidad
de emprender el tratamiento rpido de la lesin, junto
con la inmunizacin apropiada.
B. Control del paciente, de los contactos y del
ambiente inmediato:
1) Notificacin a la autoridad local de salud: en todos los
estados de los Estados Unidos y en la mayora de los pases
se exige la notificacin de los casos, Clase 2B (vase
Notificacin
de Enfermedades Transmisibles).
2) Aislamiento: ninguno.
3) Desinfeccin concurrente: ninguna.
4) Cuarentena: ninguna.
5) Inmunizacin de los contactos: ninguna.
6) Investigacin de los contactos y de la fuente de
infeccin:
es necesario investigar los casos, para precisar las
circunstancias
en que se produjo la lesin.
7) Tratamiento especfico: inmunoglobulina tetnica por va
intramuscular en dosis de 3000 a 6000 Ul. Si no se cuenta
con inmunoglobulina, se debe administrar por va

intravenosa una gran dosis nica de antitoxina tetnica

(equina) despus de hacer pruebas apropiadas para
detectar
hipersensibilidad; es necesario aplicar grandes dosis
diarias de metronidazol intravenoso durante 7 a 14 das.
Si es posible, se debe desbridar ampliamente la herida.
No est indicado el desbridamiento amplio del mun
umbilical en los recin nacidos. Se conservar el paso libre
de aire por las vas respiratorias y se utilizarn los sedantes
que estn indicados; el uso de relajantes musculares
junto con la traqueotoma o la intubacin nasotraqueal
y la respiracin mecnica pueden salvar la vida del
enfermo.
Simultneamente con el tratamiento, hay que emprender
la inmunizacin activa.
C. Medidas en caso de epidemia: en las raras
situaciones de brotes,
es necesario investigar y buscar drogas contaminadas que
se venden en la calle.
TTANOS
604 /
D. Repercusiones en caso de desastre:
las
perturbaciones sociales
(conflictos militares, sublevaciones) y los desastres
naturales
(inundaciones,
huracanes,
terremotos)
que
causan
innumerables
traumatismos en poblaciones no inmunizadas crearn
una mayor necesidad de aplicar inmunoglobulina tetnica o
antitoxina tetnica y toxoide para tratar a los lesionados.
E.
Medidas
internacionales:
para
los
viajeros
internacionales se
recomienda actualizar la inmunizacin contra el ttanos.
TTANOS NEONATAL CIE-9 771.3; CIE-10 A33
El ttanos neonatal es un problema grave de salud en
muchos pases
en desarrollo donde los servicios de maternidad son
limitados y
la inmunizacin contra el ttanos es inadecuada. En los
ltimos cinco
aos, las tasas de incidencia de esta enfermedad
disminuyeron

considerablemente en muchos pases en desarrollo gracias

a la inmunizacin
con toxoide tetnico de las mujeres en edad de procrear.
Sin embargo, y a pesar de la disminucin, la OMS calcula
que en los
pases en desarrollo se producen anualmente ms de 500
000 defunciones
por ttanos neonatal. La mayora de los nios afectados
nacen
fuera del hospital, de madres no inmunizadas atendidas por
parteras
tradicionales.
La enfermedad generalmente se produce por introduccin
de las
esporas tetnicas a travs del cordn umbilical durante el
parto al
cortar el cordn con un instrumento sucio, o despus del
parto, al
curar el mun umbilical con sustancias intensamente
contaminadas
con esporas tetnicas, a menudo como parte de ritos de la
natalidad.
En los recin nacidos, la incapacidad de alimentarse
(succionar)
es el signo inicial ms comn. El ttanos es caracterstico
de un recin
nacido que en los primeros das de vida extrauterina
succiona y
llora normalmente; ms tarde muestra dificultad progresiva
y luego
incapacidad para alimentarse debido a trismo, rigidez
generalizada
con espasmos o convulsiones, y opisttonos. El perodo
promedio de
la incubacin de la enfermedad es de unos 6 das, con
lmites de 3 a
28 das. En trminos generales, la tasa de letalidad por
ttanos
neonatal es muy alta; entre los casos con perodos de
incubacin breves,
excede de 80%.

La prevencin del ttanos neonatal se puede lograr con una

combinacin
de dos estrategias: por el aumento de la cobertura de la
inmunizacin
con toxoide tetnico en las mujeres en edad de procrear,
en especial de las embarazadas, y mediante el
mejoramiento de la
atencin obsttrica haciendo hincapi en aumentar la
proporcin de
partos atendidos por personas expertas.
TTANOS
/ 605
Las medidas de control importantes incluyen la acreditacin
de las
parteras; la supervisin profesional y la enseanza en
cuanto a mtodos,
equipo y tcnicas de asepsia obsttrica, y la educacin de
las
madres, los familiares y las personas auxiliares respecto a
la prctica
de asepsia estricta del mun umbilical del recin nacido;
este ltimo
aspecto es de suma importancia en muchas zonas poco
desarrolladas
donde se usan tirillas de bamb para cortar el cordn
umbilical
y donde tradicionalmente se aplican al ombligo ceniza,
emplastos de
estircol de vaca u otras sustancias contaminadas. En esos
lugares es
importante identificar a toda mujer en edad de procrear que
acuda
a un establecimiento de salud, y proporcionarle la
vacunacin, sea
cual sea la razn de su visita.
Las mujeres no inmunizadas deben recibir por lo menos dos
dosis
del toxoide tetnico con arreglo al siguiente esquema: la
primera en
el primer contacto asistencial o lo ms tempranamente
posible durante

el embarazo; la segunda, cuatro semanas despus de la

primera
y, de preferencia, por lo menos dos semanas antes del
parto. Una
tercera dosis puede aplicarse de 6 a 12 meses despus de
la segunda
o durante el siguiente embarazo. Otras dos dosis
adicionales pueden
administrarse por lo menos a intervalos anuales cuando la
madre se
ponga en contacto con el servicio de salud o durante
nuevos embarazos.
El total de cinco dosis la proteger durante todo el perodo
de
procreacin. Las mujeres cuyos hijos estn expuestos al
riesgo de
mostrar ttanos neonatal, pero que de nias recibieron tres
o cuatro
dosis de DPT o DPaT, necesitan solo la aplicacin de dos
dosis de
toxoide tetnico durante su primer embarazo.
Gua