Cncer de tiroides

Es la enfermedad maligna mas frecuente del sistema

endocrino.
La proporcin es del 87%
Puede aparecer de manera espordica o como parte
de un cuadro de carcter familiar.

Factores etiolgicos
Gnesis multifactorial tanto ambiental como gentica
1.- Ambiental:
Exposicin a radiaciones en cabeza y cuello por razones:
Teraputica : Acn , adenoides.
Accidental: Fugas radioactivas, bomba atmica.
2.- Gentica:
El Ca medular y papilar ( cromosoma 10 y protooncogen ret)
Mutaciones de genes p53, trk, y ras.

Clasificacin
histolgica
1.- Ca bien diferenciados
Papilar
Folicular
Clulas de huertle
2.- Ca Medular
Espordico
Familiar
3.- Anaplsico
4.- Otros:
Linfomas
Sarcomas
Metastsico

87-90%
75%
10%
2-4 %
5-9 %
6%
3%
1-2 %
1-3 %
1%

Cncer papilar
Es la forma mas comn ( 75% ) y menos agresiva
Tiene un excelente pronstico, con alta taza de sobrevida 90%
Puede invadir estructuras locales y se extiende a ganglios
linfticos regionales ( 35% - 45% )
Tiene 2 picos de incidencia:
1.- Jvenes
2.- Cuarta y sptima dcadas.
Es mas frecuente en el sexo femenino 2.2/ 1
Metstasis distante raro ( 1-2 % )
Cuando recurre mueren de enfermedad 50-90%

Cncer Folicular
Constituye el 15% de los casos de Ca tiroideo.
Comportamiento mas agresivo con fuerte tendencia a
dar metstasis distante ( 2-5% ) y regional
ganglionar ( 10-20% )
Mortalidad a largo plazo del 24%.
Aparece a edades mayores incluso ancianos.
Es fuertemente captadora del Yodo radiactivo
Tiene carcter angioinvasivo y local a la capsula
peritumoral.

Cncer Medular
Es un cncer infrecuente ( 5-9 % ) con dos presentaciones
1.-Forma parte de un desorden familiar dos tercios de casos
Est asociado a neoplasia endocrinas mltiples tipo 2A y 2B
La deteccin temprana se hace con estimulacin de
calcitonina
con pentagastrina
2. Tipo espordico que ocurre en la tercera parte de casos
Es imperativo buscar otros tumores de glndulas
paratiroides y
suprarrenal
El Cncer medular se origina de las clulas parafoliculares tipo C
Es mas agresivo localmente y da metstasis ganglionar y
distante

Cncer anaplsico
Representa solo el 1% de todos los cnceres tiroideos
Es la variedad mas agresiva y con peor pronstico
Aparece en mayores de 70 aos
Tienen una mortalidad del 90% en el primer ao y el 100% a los
dos aos
Tiene un crecimiento rpido y infiltra estructuras vecinas como
laringe produciendo asfixia.
Da metstasis en fase temprana
Cuadro histolgico es indiferenciado con alto grado de atipia.

Manifestaciones
clnicas
La primera es la aparicin de un ndulo solitario que es
detectado por el paciente o por el mdico ( mas de 1 cm. )
La sensibilidad diagnstica clnica es bajo comparada con otros
mtodos de imgenes
Con frecuencia aparece una imagen fra en la gamagrafa
La posibilidad de un Ca de una imagen fra es del 20%
Cuando la imagen es normo o hipercaptante, la malignidad es del
5%.
La enfermedad tiroidea difusa como tiroiditis de Hashimoto o
Graves no descarta la presencia de un Ca, si aparece junto un
ndulo hipercaptante.

Caractersticas clnicas de los ndulos

tiroideos
que le confieren alta probabilidad de
malignidad
Crecimiento rpido
*Sntomas de compresin local como disfagia o disfona
*Pacientes de sexo masculino o jvenes ( nios )
*Ndulos de aparicin nueva en mayores de 60 aos
*Historia de radiacin de cabeza y cuello
*Presencia de adenopatas
*Historia familiar de cncer tiroideo, en especial si es medular

Examen clnico
La evaluacin de un paciente con ndulo tiroideo debe incluir:
Un historia y un examen fsico detallado
nfasis en el tamao, consistencia, fijacin a tejidos vecinos,
presencia de adenopatas, coexistencia con bocio concomitante
y la existencia de nodulaciones mltiples
Evaluar funcin tiroidea: TSH y fraccin de T3 y T4
En lesiones benignas estas pruebas suele alterarse, y ser
normales en cncer.
Determinacin de calcitonina en Ca medular

Gamagrafa de tiroides
El estudio de M Ashcraft demostr:
1.- El 16 % de los ndulos fros son malignos
2.- El 9% de los tibios son malignos
3.- El 4% de los calientes resultaron malignos.
Conclusin: el valor predictivo de la gamagrafa es muy pobre
Una imagen caliente es tranquilizadora, cuando hay
hipertiroidismo como enfermedad de Graves, adenoma txico,
bocio nodular txico y algunas tiroiditis.
Es excepcional que un cncer ocasione hipertiroidismo.

Ultrasonografa
tiroidea
Al igual que la Gama,la ecografa no excluye la necesidad de la
Citologa aspirativa ( BAAF )
Es til para guiar la puncin aspirativa en los ndulos de dificil
acceso o detectar lesiones no aparentes al examen.
til para el seguimiento de ndulos solitarios
Contribuye a detectar recurrencias locales y la presencia de
adenopata cervicales metastsicas.
La resonancia magntica y la PET podran ser de utilidad para
diferenciar lesiones benignas y malignas, pero hacen falta mas
estudios.

Importancia de la Citologa
aspirativa

Es la piedra angular en la deteccin de la malignidad tiroidea

La citologa ha hecho posible reducir el nmero de
tiroidectomas innecesarias y por lo tanto los costos.
En manos expertas tiene un sensibilidad del 90%
Su especificidad es baja dependiendo del sitio seleccionado y
del nmero de punciones.
Para aumentar su rendimiento es necesario tomar varias
muestras
Una muestra es inadecuada cuando hay escaso material celular o
porque tiene un contenido hemorrgico. En estos casos debe
repetirse la aspiracin
El 70% de citologa son benignas y menos del 5% como malignas

Conducta a seguir del

BAAF
Es indiscutible la Ciruga en citologa positiva de malignidad
No indicada en casos de citologa de benignidad
Es discutible en extendidos inadecuados. Aqu juega la
experiencia clnica, pues cerca del 20% de ndulos sospechosos
resultan malignos
Al igual los quistes pueden manejarse conservadoramente si no
hay sospecha de malignidad citolgica
Cuando un quiste persiste o recurre , deben ser operados,
puesto que se incrementa el riesgo de malignidad.

Tratamiento del Cncer

tiroideo bien diferenciado
1.- Ciruga conservadora: Lobectoma + itsmectoma
Edad de 15 a 45 aos
No radiacin previa
No metstasis distante
No metstasis ganglionar
No extensin extratiroidea
Tumor de 4.0 cm de dimetro
No variedad agresiva
Si los hallazgos operatorios son: Variedad agresiva,
multifocalidad, itsmo comprometido, o extensin extratiroidea,
completar la tiroidectoma total

Tratamiento del Cncer

tiroideo bien diferenciado
2.- Indicaciones de Tiroidectoma Total:
Edad de 15 o + de 45 aos
Historia de radiacin
Metstasis distante presente
Nodularidad bilateral
Tumor de + de 4 cm de diametro
Metstasis a ganglios cervicales (*)
Variedad agresiva
(*) Si los ganglios son positivos, se realiza una diseccin radical
de cuello modificada ( niveles del II al V , opcional el VI que es
diseccin de cuello central )

Terapia postiroidectoma
(entre 1 a 12 semanas )
El scan de cuerpo total con Yodo radioactivo puede dar los
siguientes resultados:
1.- Scan y tiroglobulina menor de 1 mg/ml. No requiere
tratamiento con Yodo
2.- Scan sospechoso o + en el lecho tiroideo. Tratamiento con
Yodo 131 a dosis de 30 a 100 mlCi
3.- Tumor residual + al scan. Tratamiento de Yodo 131 a dosis de
100-200 mlCi y repetir el scan postratamiento.
4.- Todo tumor T4 de tiroides o mayor de 45 aos. Debe recibir RT
y tratamiento supresivo con tiroxina.