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Triage en urgencias peditricas

F.J. Pacheco Snchez-Lafuente


Unidad de urgencias peditricas. Hospital Virgen de las Nieves (Granada)

Mesa redonda: Actualizacin en urgencias peditricas

INTRODUCCIN
Antes de profundizar en el tema
sera necesario aclarar una serie de
conceptos que nos ayuden a vertebrar
la exposicin:
Hoy en da la definicin ms
extendida de Urgencia, propuesta
por la Asociacin Mdica Americana y
aceptado actualmente por la OMS,
Consejo de Europa y por nuestro Plan
Andaluz de Urgencias y Emergencias es
toda aquella situacin que, en opinin
del paciente, su familia, o quienquiera
que toma la decisin, requiere una
actuacin mdica inmediata, mientras
que se reserva el concepto de
emergencia como aquella situacin
urgente que necesita un mayor grado de
complejidad para su resolucin y
comporta un compromiso vital o riesgo
de secuelas graves permanentes.
En definitiva, podemos decir que
Urgencia es aquella situacin clnica en
la que si no se hace algo en un periodo
corto de tiempo (minutos, horas)
existe riesgo para la salud o incluso
para la vida del paciente. Su definicin
tiene que ver con conceptos como
gravedad y complejidad, pero no es
equiparable a ninguno de ellos (un
cncer es grave pero no tiene por qu
ser urgente y una crisis de asma puede
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no ser grave pero ser ms urgente que


el primero). Adems de gravedad y
complejidad, la urgencia incluye
conceptos como sufrimiento, necesidad
de intervencin o expectativas del
paciente.
Actualmente,
la
inadecuada
utilizacin de los servicios de urgencias
peditricos (segn los diferentes estudios,
del 70-80% de los nios que demandan
asistencia urgente podran ser atendidos
en atencin primaria), ha provocado un
creciente fenmeno de masificacin
creando en numerosas ocasiones un
desequilibrio entre la demanda y los
recursos disponibles lo que condiciona que
los pacientes que acuden al hospital no
sean atendidos de forma inmediata,
ocasionando un tiempo de espera que
puede empeorar el pronstico de algunos
cuadros clnicos. Adems este fenmeno se
viene incrementando ao a ao como
indican los registros de prcticamente la
totalidad de los servicios de Urgencias
peditricos.
Todo lo referido, ha impulsado que
en los ltimos aos se estn desarrollando
sistemas de clasificacin de los pacientes
que nos permitan un ordenamiento de
stos de forma ms justa, de manera que,
conociendo el grado de urgencia de
nuestros pacientes podamos priorizar las
situaciones que ms lo necesiten.

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F.J. Pacheco Snchez-Lafuente. Triage en urgencias peditricas

DEFINICIN
El concepto de Triage o
clasificacin de los pacientes se entiende
como el proceso de valoracin clnica
bsica que nos permita ordenar a stos
segn su grado de urgencia y, as, que sea
atendido prioritariamente aquel enfermo
que ms lo necesite. La valoracin
diagnstica y teraputica completa vendr
despus. Para ello se necesita la aplicacin
de unos criterios consensuados y
universales
que
se
apliquen
uniformemente a todos los pacientes; es
decir, necesitamos una escala que cumpla
con los criterios de:
- Reproducibilidad: Grado de
concordancia entre distintos observadores
y entre el mismo observador en situaciones
similares.

- Informar a los pacientes y a sus


familiares de forma fluida sobre las
actuaciones a realizar y el tiempo de
espera.
- Disminuir la congestin del servicio
mejorando el flujo de pacientes.
- Crear un lenguaje comn para
todos los profesionales que atienden las
urgencias.
- Proporcionar informacin que nos
permita conocer, monitorizar y comparar
los datos asistenciales del servicio.
Y todo ello se debe realizar en un
periodo de tiempo corto y de forma gil y
efectiva, para que no pierda su funcin
principal.
SISTEMAS DE CLASIFICACIN

- Utilidad: relaciona el grado de


urgencia con la gravedad real del paciente.
- Validez: Implica que mida
realmente lo que tiene que medir, es decir,
que asigne el nivel de prioridad a los
pacientes que realmente estn en ese
nivel.
La funcin bsica queda definida
pues, pero nuestra actuacin nos debe
servir para alcanzar otra serie de objetivos
concomitantes:
- Determinar el rea ms adecuada
para tratar al paciente que acude a un
servicio de urgencias, as como el circuito a
seguir.
- Asegurar la reevaluacin peridica
de los pacientes que no presenten
situaciones de riesgo vital.

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Desde los aos sesenta se han


venido creando sistemas de Triage, pero no
ha sido hasta la dcada de los noventa
cuando stos se han desarrollado con
suficiente calidad y aceptacin (logrando la
suficiente evidencia cientfica en cuanto a
validez, utilidad, y reproducibilidad).
En la actualidad existen cinco
escalas de adultos utilizadas en diferentes
partes del mundo y que, basndose en
mayor o menor medida en los motivos de
consulta, grado de afectacin de
constantes,
diferentes
categoras
sintomticas y necesidad de cuidados,
cumplen con dicha evidencia cientfica:
- Australasian Triage Scale (ATS):
Publicada en 1993 y revisada en el 2000.
- Canadian Emergency Department
Triage and Acuity Scale (CTAS): 1995.
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- Manchester Triage System (MTS).


Introducido en 1996.
- Emergency Severity Index (ESI).
Desarrollado en EEUU en 1999.
- Modelo Andorrano de Triage
(MAT). Desarrollado y aprobado por el
Servicio Andorrano de Atencin Sanitaria
en el ao 2000.
Todos estos sistemas tienen en
comn, la clasificacin de los pacientes en
cinco niveles de urgencia (los sistemas de 3
y 4 niveles pecan de una escasa
reproducibilidad y no estn recomendados
por las principales sociedades de urgencias
en el mundo).
En Espaa, aunque no hay un
consenso total an en cuanto a su
utilizacin y depende de cada una de las
comunidades autnomas, la Sociedad
Espaola de Urgencias y Emergencias
(SEMES) ha decidido basar el Sistema
Espaol de Triage (SET) en el modelo
andorrano.
A nivel peditrico, las distintas
escalas
tienen
mayor
o
menor
aplicabilidad. La Australiana y la de
Manchester tienen algunos criterios y
algoritmos especficos para pediatra pero
no una versin peditrica completa. El
ESI incluye particularidades peditricas a
nivel de constantes vitales categorizadas
por edad y de criterios especficos para el
nio febril. La escala canadiense tiene una
versin peditrica (CPTAS), que conserva
mucho de la de adultos (en realidad difiere
muy poco de la de stos aadiendo algunas
cuestiones aplicables al nio). El MAT-SET
ha desarrollado recientemente una versin
especficamente peditrica, que aporta una
revisin exhaustiva de todo su contenido
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para adaptarla al nio. De todas ellas slo


el ESI y el MAT han demostrado en un solo
estudio su validacin para pediatra (La ATS
y la CPTAS tienen una concordancia mucho
menor en el nio que en el adulto y sus
mismos autores
concluyen que es
necesario
perfeccionarlas
para
su
aplicacin universal).
Como ya se ha dicho, todos tienen
en comn la clasificacin de la urgencia en
cinco niveles:
- Nivel I: pacientes que requieren
resucitacin, con riesgo vital inmediato
(por ejemplo, PCR, convulsin activa, coma
que no responde a estmulos o el shock
establecido).
Tiempo de atencin: inmediato.
- Nivel II: situaciones de emergencia
con riesgo vital real y cuya intervencin
depende radicalmente del tiempo. Son
pacientes con constantes vitales alteradas
(por ejemplo una dificultad respiratoria o
una deshidratacin grave). Tambin
incluimos en este nivel a los pacientes con
dolor intenso.
Tiempo de atencin: menos de 15
minutos.
- Nivel III: Situaciones urgentes, de
riesgo potencial, que generalmente
requieren de mltiples exploraciones
diagnsticas y/o teraputicas en pacientes
con estabilidad fisiolgica ( por ejemplo
dificultades
respiratorias
o
deshidrataciones moderadas, fiebre en
lactante pequeo, dolores moderados).
Tiempo de atencin: menos de 30
minutos.

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- Nivel IV: situaciones poco urgentes,


pero potencialmente serias y complejas.
Generalmente necesitan una exploracin
diagnstica y/o teraputica.
Tiempo de atencin: menos de 60
minutos.
- Nivel V: Situaciones no urgentes
que generalmente no requieren ninguna
exploracin diagnstica y/o teraputica.
Son aquellas que podran ser referidas y
atendidas por un equipo de primaria.
Tiempo de atencin: hasta 120
minutos.
DNDE, CUNDO Y POR QUIN SE
REALIZA EL TRIAGE
Una puesta en marcha de un Triage,
no requiere slo de una buena disposicin
de toda la unidad (esto ltimo ms
importante de lo que podra pensarse a
tenor de las dificultades de implantacin
en muchos servicios) sino que se necesita
elegir el modelo, realizar protocolos y
circuitos de pacientes, adecuar espacios,
calcular las necesidades de personal,
contar con registro informtico, planear la
informacin a los pacientes, realizar cursos
de formacin especfica en la metodologa
a emplear en la visita y muchos otros
detalles fundamentales para asegurar el
xito de cualquier propuesta elegida. No es
tarea fcil
Desde luego, debemos contar con un
espacio fsico propio, independiente,
equipado con material bsico (no
olvidemos
que
no
se
pretende
diagnosticar) y que tenga buena
comunicacin tanto con la sala de espera
como con la zona de policlnica y
tratamientos/observacin. Es fundamental
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el registro informtico no slo para lograr


la mxima eficacia en los circuitos de visita
(informacin clara y concisa a todo el
personal sanitario), sino para control del
sistema mediante la valoracin de forma
peridica de una serie de indicadores que
reflejen de forma numrica la calidad de la
actividad asistencial en el servicio.
En cuanto a cundo realizarlo, la
mayora de los expertos opinan lo mismo,
las ventajas que aporta una buena
clasificacin de los pacientes que llegan a
urgencias son tantas, que debera
realizarse siempre. Esto, claro est, debe
ser matizado por los propios recursos
humanos del servicio y por las
caractersticas de la demanda asistencial
(nmero total de pacientes al da y horas
de mxima concentracin). En cualquier
caso se debera estar preparado para
realizarlo siempre que existan situaciones
de saturacin del servicio (demasiado
frecuentes en los ltimos aos) y, por
lgica, demora en la atencin de los
pacientes.
Es evidente que, siendo el objetivo
fundamental del Triage no el diagnstico
sino la valoracin del estado del paciente
mediante signos, sntomas, constantes y
factores de riesgo, tanto el pediatra como
el personal de enfermera estn
capacitados para realizarlo, aunque hoy en
da hay suficientes evidencias para afirmar
que el enfermero/a es el ms adecuado
para asumir la consulta de clasificacin
(mayor grado de concordancia demostrado
en los estudios de reproducibilidad
realizados). Sea uno u otro, se requiere que
la persona tenga la mxima experiencia,
autoridad y capacidad de comunicacin
que sea posible y, desde luego, su tarea
debe ser exclusiva mientras dure el periodo
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dedicado al Triage que no debe exceder de


las 3 o 4 horas.
Los profesionales deben recibir
cursos de formacin que garanticen su
aprendizaje tanto desde el punto de vista
terico como prctico.
En cuanto a los indicadores de
calidad de la atencin prestada podemos
remitirnos a los utilizados en adultos que
son:
- Tiempo de espera pre-Triage <10
min.
- Tiempo de Triage <5 min.
- Proporcin de pacientes que no
sobrepasan el tiempo de espera segn
nivel de gravedad:
Nivel I (asistencia inmediata): 98%
de los pacientes.
Nivel II (espera <15 min.): 95% de
los pacientes.
Nivel III (espera < 30 min.): 90%
de los pacientes.
Nivel IV (espera < 60 min.): 85%
de los pacientes.
Nivel V (espera < 120 min.): 80%
de los pacientes.
EL TRIAGE PEDITRICO EN ANDALUCA
Aunque en algunos servicios de
urgencias
peditricas
de
nuestra
comunidad ya hay implantados algunos
sistemas de Triage y nos consta que en
todos ellos hay una clara voluntad de
hacerlo lo antes y mejor posible, el propio
Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias
del Servicio Andaluz de Salud, establece su
diferenciacin en cuatro niveles de
gravedad y no cinco (con las desventajas ya
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mencionadas), lo que queda reflejado en el


soporte informtico implantado (o de
prxima implantacin) en los servicios de
urgencias
peditricos
de
nuestra
comunidad dentro de la historia nica del
ciudadano: DIRAYA (mdulo de urgencias).
Dicho sistema adolece de numerosas
carencias en el apartado de Triage y, de
ningn modo, puede servir por el
momento como soporte para una correcta
clasificacin del paciente. En nuestra mano
est proponer las soluciones que nos lleven
a conseguir un sistema vlido y til que se
pueda implantar en toda nuestra
comunidad autnoma.
REFERENCIAS
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Casanova Matutano C, Gascon
Romero P, Calvo Rigual F. y cols Utilizacin
Inapropiada
de
la
hospitalizacin
peditrica.
An.Esp.Pediatr.
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6. Gmez J. Clasificacin de pacientes


en los servicios de urgencias y
emergencias: Hacia un modelo de Triage
estructurado de urgencias y emergencias.
Emergencias 2003; 15: 165-174.
7. Manual de indicadores de actividad y
calidad para urgencias y emergencias
sanitarias Direccin General de Asistencia
Sanitaria .Plan Andaluz de Urgencias y
Emergencias.2001.
8. Plan Funcional de la Seccin de
Urgencias de los Servicios de Cuidados
Crticos y
Urgencias. Direccin General
de Asistencia Sanitaria. Plan Andaluz de
Urgencias y Emergencias 2003.
9. Sociedad Espaola de Medicina de
Urgencias y Emergencias. Sistema Espaol
de Triage. Edicomplet. Madrid, 2004.
10. American College of Emergency
Physicians
and
Emergency
Nurses
Association. Triage Scale Standardization.
Ann Emerg Med. 2004;43:154.
11.
Baumann MR, Strout TD.
Evaluation of the Emergency Severity Index
(Version 3) Triage Algorithm in Pediatric
Patients. Acad Emerg Med 2005;12:219224.
12. Gmez J, Boneu F, Becerra O, Albert
E, Ferrando JB, Medina M. Validacin
clnica de la nueva versin del Programa
de Ayuda al Triage (web_e-PAT v3) del
Modelo Andorrano de Triage (MAT) y
Sistema Espaol de Triage (SET). Fiabilidad,
utilidad y validez en la poblacin peditrica
y adulta. Emergencias 2006;18:207-214

Bol. SPAO 2008; 2 (1)

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