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HEMATOPOYESIS Y BASES FISIOLGICAS DE LA PRODUCCIN DE ERITROCITOS

SANGRE
-Tejido conectivo de MEC fluida
-Plasma: suero y factores de coagulacin
-Elementos figurados: eritrocitos (4-6x106/L), leucocitos (4.000-11.000/L) y plaquetas (200.000-400.000/L)
-Hematocrito: porcentaje de eritrocitos (42-47%)
-Hematopoyesis:

+Saco vitelino: a partir de hemocitoplasmos forma eritrocitos nucleados


+Hgado y bazo: desde el 3 mes hasta el nacimiento, desde ahora eritrocitos nucleados
+Mdula sea: desde el 4 mes

-Mdula sea: roja o hematognica y amarilla (formada por adipositos)


-Tincin: May-Grunwald (azul de metileno, eosina, metanol) + Giemsa (azur de metileno, eosina); el azul de
metileno tie cidos y el azur lisosomas, el metanol fija la muestra.
-Leucocitos: granulares (con granulacin secundaria, entre 12 y 15 m de dimetro) y agranulares (slo
granulacin primaria o lisosomas)
-Granulares:

+Neutrfilo: dos o ms lbulos, 55-60% de los leucocitos, grnulos secundarios con colagenasa,
lisozima y fosfatasa alcalina, micrfago
+Eosinflo: bilobulado, 3% de los leucocitos, grnulos secundarios con peroxidasas, fagocitan,
alergia y parsitos
+Basfilo: tantos grnulos que cubren el ncleo en forma de S o trilobulado, 1% de los leucocitos,
grnulos secundarios con histamina (vasodilatador) y heparina (anticoagulante)

-Agranulares: +Linfocito: 8 m de dimetro (eritrocito entre 7 y 8), 30% en la sangre, hay T (maduran en el
timo y combaten virus) y B (maduran en la mdula sea y producen anticuerpos), hay grandes:
natural killers
+Monocito: 12-18 m de dimetro, ncleo en herradura, 6% en la sangre, monoblastos->
promonocito-> monocito (sangre)-> macrfago (tejido)
-Eritrocitos y plaquetas cumplen funciones intravasculares, los leucocitos extravasculares
-Mieloblasto-> promielocito-> mielocito (especfico para cada granulocito)-> metamiocito-> clula intermedia para
el neutrfilo en forma de bastn-> Eosinfilo, basfilo o neutrfilo. TOTAL 10 das
-Neutrfilos atacan bacterias y linfocitos, virus.
-Hay un pool marginas adherido a los vasos y uno circulante.
-Plaquetas: megacarioblasto-> megacariocito-> plaqueta. Funcin: agregacin plaquetaria, estimulacin de
reparacin tisular, fibrina forma redes, serotonina (vasoconstrictor)
-Eritrocitos: eritroblasto-> eritroblasto policromtico-> eritroblasto ortocromtico-> reticulocito-> eritrocito (5
das)

Globulinas No inmunes: Secretadas por el Hgado


Mantienen la presin osmtica
Protenas transportadoras :
Fe-Transferrina

Plasmalema:
Bicapa lipdica.
Protenas de membrana: Integrales y perifricas (internas).
Integrales:
Glucoforina C
Protena banda 3.
Perifricas:

Espectrina
Actina
Banda 4.1
Aducina
banda 4.9
Tropomiosina
Anquirina
Banda 4.2

Formacin de plaquetas:
Canales de demarcacin plaquetaria.
Crommero o granulmero: Centro que se tie con intensidad.
Hialmero: Periferia, mucho mas plida.

Divisin estructural de una plaqueta


Zona Perifrica: Plasmalema y glicocaliz. Comunicacin
Zona estructural: Microtubulos, Filamentos de actina y Miosina: Forma
Zona de organelas: Mitocondrias, peroxisomas y tres tipos de grnulos.
Funcin.

Zona membranosa: Regulacin de la concentracin intraplaquetaria del


calcio.

HEMATOPOYESIS
Primera etapa o Fase del Saco Vitelino: 3ra semana de gestacin (embrin)
Islotes sanguneos.
Segunda etapa o Fase Heptica (Fetal): Principalmente eritroide.
Tercera etapa o fase Medular sea: Eritropoyesis, linfopoyesis
Luego del Nacimiento: hematopoyesis ocurre solo en la mdula sea roja y en
los tejidos linfticos.

MEDULA OSEA
TEJIDO HEMATOPOYETICO
Las clulas hemticas tienen un perodo de vida relativamente corto, son
continuamente sustituidas por nuevas clulas producidas en la mdula sea.
Actualmente se plantea que todos los elementos formes de la sangre se originan
en condiciones normales, en la mdula sea durante la vida postnatal del
individuo.
Los linfocitos(TyB) se originan, al igual que las otras clulas sanguneas, en la
mdula sea; los linfocitos B completan su diferenciacin en este rgano, los

T, en cambio, migran al Timo donde completan el proceso de maduracin que


los convierte en linfocitos inmunocompetentes.
La hematopoyesis es el proceso de diferenciacin de las clulas hemticas a
expensas de clulas precursoras indiferenciadas derivadas de clulas madres
pluripotenciales.

ESTRUCTURA DE LA MEDULA OSEA.


La mdula es uno de los tejidos ms extensos y altamente organizados del
organismo. Representa del 4-6 % del peso corporal y ocupa las cavidades
cilndricas de los huesos largos (cavidades medulares), as como los
intersticios entre las trbeculas del hueso esponjoso o trabecular de las
costillas, el esternn, los huesos del crneo, la pelvis y el hueso ilaco.
La mdula est formada por un tejido laxo, altamente celular, posee abundantes
capilares sinusoidales y nervios, pero carece de vasos linfticos. Est formada por
dos elementos estructurales:
MDULA SEA ROJA
Compartimiento Hematopoyetico:
Clulas hematopoyticas (parnquima) incluidas en fibras reticulares
(estroma)
ESTROMA: Es un TC: clulas y matriz extracelular
Clulas Reticulares, Macrfagos y Adipocitos.
Matriz extracelular: Fibras reticulares, proteoglucanos, Glicoproteinas de adhesin
(laminina, fibronectina) Microambientes celulares de la estroma.Estas clulas y
las clulas endoteliales de los vasos sanguneos garantizan un entorno adecuado
mediante la elaboracin de citoquinas que actuando de forma paracrina y autocrina
favorecen la diferenciacin de los diferentes estirpes celulares.

Fibroblastos.
Los fibroblastos tienen caractersticas particulares en la mdula sea, son
clulas plidas que representan del 50-70 % de las clulas del estroma y se
originan de progenitores adherentes llamadas UFC-F bajo la accin de
citoquinas tales como la interleuquina 2(IL-2), el interfern gamma (INF) y la
interleuquina 3 (IL-3).
Se plantea que existen dos poblaciones de fibroblastos: las Clulas fibroblastoides
y los miofibroblastos.
Adipocitos.
Estas clulas representan entre el 5 - 15 % de las clulas del estroma, al igual que
los adipocitos extramedulares almacenan grasa pero difieren de estos en que son
ms pequeos y metabolicamente activos; son estimulados para la lipolisis por las
hormonas esteroideas y no por la insulina, no se afectan con la inanicin.

Existe un equilibrio entre el nmero de adipocitos y clulas hemticas en la


mdula sea; cuando unas aumentan las otras disminuyen.
Macrfagos.
Representan del 20 - 30 % de las clulas de la mdula sea, ocupan una posicin
perisinusoidal. Entre sus funciones estn:
1)Fagocitosis de clulas defectuosas.
2)Participan en la sntesis de citoquinas.
Matriz extracelular.
La matriz extracelular de la mdula sea est formada por fibras colgenas (I-III-VVI). Glicoprotenas como: la fibronectina, tirosina laminina y trombospodina,
glicosaminoglicanos, en particular el cido hialurnico y proteoglicanos.

PARNQUIMA: Clulas hematopoyticas


El segundo componente de la mdula sea son las clulas hemticas en diferentes
etapas de su proceso de diferenciacin desde la UFC.
La hematopoyesis ocurre en el compartimiento extravascular; de esta forma la
sangre circulante se encuentra separada de dicho compartimiento por la pared de
los vasos sanguneos. Las clulas hemticas maduras deben atravesar la pared del
sinusoide para alcanzar el torrente sanguneo y entrar en la sangre perifrica; de
ah la gran importancia de los capilares sinusoidales de la mdula sea .
ESTRUCTURA DE LOS CAPILARES SINUSOIDALES.
Poseen una estructura caractrstica, que le permite facilitar el paso a la sangre de
los elementos formes, proveniente de la mdula sea:
Endotelio: Clulas aplanadas con prolongaciones citoplasmticas largas, de forma y
tamao variable. Forman una pared incompleta con aberturas de diferentes
tamaos.
Su citoplasma no tiene mucha afinidad por los colorantes y presentan un ncleo
grande oval, de heterocromatina perifrica.
Lmina basal: A diferencia de las lminas basales clsicas est constituida por una
sustancia glucdica dispuesta de manera irregular

Megacariocitos: Adosados a las paredes de los sinusoides


Islotes eritroblsticos: Macrfago rodeado de clulas eritopoyticas,
cerca de los sinusoides.
Los granulocitos: Cmulos ubicados a cierta distancia de la pared del
sinusoide. Cuando se diferencian a Mielocito adquieren movilidad y se
desplazan al sinusoide para pasar a circulacin.

LA HEMATOPOYESIS DE LA MDULA SEA ES EXCLUSIVAMENTE


EXTRAVASCULAR.

MEDULA OSEA AMARILLA


Se dispone en la porcin central de la medula, alrededor de los grandes
vasos. y representa la gran mayora de la mdula sea de los adultos ya que
NO ES HEMATOPOYETICA.
C. Hematopoyetico:
Es ocupado por grasa (adipocitos)
con algunos megacariocitos.

Compartimiento Vascular : Es el mismo tanto para la MO ROJA como para la MO


AMARILLA
Esqueleto estructural de la mdula.
Hueso largo:
Arteria nutricia, se divide en dos ramas:
Arterias longitudinales centrales, se ramifican radialmente en Capilares que
se vacan en los sinusoides Vena longitudinal Central.

Sinusoides:
Intercambio de componentes entre la mdula y la circulacin.
Su pared: endotelio, sustancia basal, clulas reticulares adventicias.
Endotelio: epitelio simple plano
Sustancia basal: capa inconstante (No es una membrana basal
verdadera)
Clulas reticulares adventicias: Son contrctiles, permiten el pasaje transepitelial.
Tienen la capacidad de transformarse en clulas adiposas.
Pasaje transepitelial:
Las clulas maduras del compartimiento hematopoytico pasan a la
circulacin a travs de la clula endotelial por el PORO DE MIGRACIN

Eritrocitos o Hemates y Plaquetas o Trombocitos

No Poseen ncleo
Cumplen su funcin en el torrente sanguneo

LEUCOCITOS

ALTERACIONES HEMATOLGICAS
Anemia y Policitemia

HEMATOLOGIA
1. ANEMIA
1.1. Hematopoiese: substituio 0,8-1%/dia dos GVs (vida mdia de 100-120 dias);
EPO produzida (por clulas peritubulares capilares rim e em quantidade pelos
hepatcitos; normal 10-25U/L) em resposta a anemia, hipoxemia, raramente estenose
artria renal; EPO pode
4-5x produo GVs (se nutrientes [ferro] adequados).
1.2. Clnica: anemia aguda por hemorragia (vide choque hipovolmico) ou hemlise
(se intravascular associada a lombalgia, hemoglobinria e IR); crnica pode ser
assintomtica at Hb<7-8g/dL (2,3-BPG, distribuio dbito).
1.3. Laboratrio: hemograma, ferro srico, TIBC, saturao transferrina, ferritina
(reagente de fase aguda); aspirado/bipsia medular se anemia grave com morfologia
dos GVs anmala; microcitose se VGM<80,
macrocitose se >100; poiquilocitose ( forma), anisocitose ( tamanho [ RDW]),
policromasia ( n reticulcitos prematuros); reticulcitos (normal 1-2%; se ndice
produo reticulcitos1
[ajustado ao n de GVs circulantes e policromasia] <2 implica
proliferao/maturao medular); ratio mielide/eritride [M/E] 2- 3:1 se
hipoproliferativa e 1:1 se maturao.
1.4. Classificao
1 ndice de Produo de Reticulcitos: % de reticulcitos x
Microctica/hipocrmica (ferro , TIBC ,
saturao transferrina e ferritina ) Microctica/hipocrmica (ferro , TIBC N/,
saturao transferrina e ferritina N/)
Aguda sem reticulocitose
Subaguda reticulocitose moderada
Crnica maioria ferropnica
Efeito Bohr 1, 2,3BPG em horas; resposta medular pela EPO (reticulcitos 2 dias,
hiperplasia
eritride 3-6 dias, pico 7-10 dias) ndice reticulcitos, mas face ao esperado pela
hiperplasia eritride
A mais comum ( 75% das anemias) Hb/15 ou Hct/45 (correco GVs circulantes) 2
(correco maturao se policromasia presente)
2. POLICITEMIA
2.1. Definio: GVs circulantes (eritrocitose ~, mas implica massa GVs).
2.2. Laboratrio: maioria Hb>17() ou 15() g/dL | Hct>50 () ou 45%()
2.3. Etiologia: tabaco, altitude, cardiopatia, UP, apneia sono, DPOC, doena renal
2.4. Clnica: assintomticos ou sintomas por hiperviscosidade e trombose (isquemia
digital; Budd-Chiari;
vertigem, acufenos, cefaleias, visuais; HTA comum; prurido aquagnico e
hepatoesplenomegalia
na policitemia vera; epistxis e hemorragia GI; cianose com hipoxemia mnima).
2.5. Patofisiologia: pode ser falsa ( volemia; s. Geisbck), 1ria, 2ria (EPO).
3. HEMORRAGIA E TROMBOSE
3.1. Hemostase: 1ria rolho plaquetrio (segundos aps leso; requer adeso
[GpIb/IX e vWF], agregao [GpIIb/IIIa] e libertao grnulos; activao inibida pelo

AAS [TXA2]); 2ria cascata coagulao (em minutos; via extrnseca [factor
tecidual] iniciadora major, mas logo inibida pelo TFPI;
via intrnseca [contacto] regula produo trombina); fibrinlise inicia-se com rolho
hemosttico (uPA/tPA
convertem plasminogneoplasmina [actua sobretudo fibrina cogulo]); antitrombina
e protena C/S inibem coagulao (comum resistncia protena C [factor V Leiden]);
trombo vermelho venoso, branco arterial.
3.2. Clnica
Hemostase 1ria (defeito plaquetrio) Hemostase 2ria (defeito coagulao)
Tempo hemorragia Imediata Tardia (horas, dias)
Local hemorragia Superficial (pele, mucosas, GI, urinria) Profunda (articular,
muscular, retroperitoneal)
Observao Petquias, equimoses Hematomas, hemartroses
Histria familiar AD AR ou X recessiva
Resposta terapia Responde a medidas locais Requer terapia sistmica mantida
3.3. Laboratrio
3.3.1. 1ria: tempo hemorragia (risco hemorragia se >10min, mas s importante se
>15-20min); plaquetas (normal 150-450x103; >100x103 assintomtico,
tempo hemorragia normal; 50-100x103 tempo hemorragia; <50x103
prpura aps trauma; <20x103 petquias/hemorragia espontneas).
3.3.2. 2ria: aPTT avalia via intrnseca, PT a extrnseca e ambos a via final comum
(usar tempo trombina ou quantificar fibrinognio); dfices factor XIII,
inibidor da 2-plasmina, PAI-1 e s. Scott no afectam estes testes.
4. LINFADENOPATIA
4.1. Etiologia: > infeco respiratria alta; <1% neoplasia ( >50 anos); tambm
outras infeces, doenas imunes, hipertiroidismo, sarcoidose, etc.
4.1.1. Generalizada: 3 regies; associada a patologia no neoplsica (infeco
EBV, CMV, toxoplasmose, SIDA; LES e conectivite mista), doena de Castleman2;
tambm LLA/C e linfomas.
4.1.2. Regional: pescoo local mais comum (infeco respiratria alta, dentria,
EBV; tambm neoplasias); se escaleno ou supraclavicular sempre anormais (neoplasia
[Virchow], sarcoidose, toxoplasmose, TB); axilar (infeco MS ou neoplasia
[melanoma, linfoma, mama]);
inguinal (infeco, trauma, DSTs [linfogranuloma venreo, sfilis 1ria, herpes],
metstases [recto, genital, melanoma]).
4.1.3. Profundas: torcicas (EBV, sarcoidose, TB, histoplasmose, cancro pulmo,
linfoma, metstases); abdominais (maioria malignas).
4.2. Clnica: <1,0cm2 geralmente benignos; dor se rpido (benignos [inflamao],
mas tambm leucemia aguda); se esplenomegalia coexistente EBV, linfoma,
leucemia aguda/crnica, LES, sarcoidose, d. arranhadela gato.
4.3. ECD: hemograma e serologias; Rx trax; CT e RMN (comparveis); ecografia
(ratio maior/menor dimenso <2 95% especificidade benigna / maligna); bipsia se
neoplasia possvel; avaliar cada 2-4 semanas se probabilidade.
5. ESPLENOMEGALIA
5.1. Etiologia: hiperplasia/hipertrofia (reticuloendotelial na esferocitose e talassmia;

imune se infeco ou doena imune), congesto passiva (HTPortal) ou infiltrao


(linfoma/metstases, Gaucher, hematopoiese extramedular)
5.2. Patofisiologia: baos acessrios em 20% da populao; polpa vermelha remove
GVs senescentes, branca produz Ac e remove bactrias/GVs ligados a Ac; por vezes
hematopoiese extramedular; contm >
plaquetas e muitos neutrfilos marginados; hiperesplenismo se esplenomegalia,
citopenia(s) e medula normal ou hiperplsica.
5.3. Clnica: palpao e percusso tm baixa sensibilidade; por vezes massiva3.
5.4. Esplenectomia
5.4.1. Indicaes: diagnstica raro; estadiamento (Hodgkin estadio I-II), controlo
sintomas ou da doena (traumtica [pode originar esplenose]; terapia 2ria na HCL,
prolinfoctica e clulas manto [regresso
da doena tambm com irradiao do bao efeito abscopal]).
5.4.2. Contra-indicaes: apenas em caso de insuficincia medular.
5.4.3. Consequncias
Hematolgicas: aniso e poiquilocitose, corpos Howell-Jolly e Heinz, GVs
com ponteado basoflico e por vezes nucleados.
Infeco: risco bacterianas ( capsulados pneumococos, H. influenza, gram
entricos; 7% spsis em 10 anos [ <20 anos idade], infeco grave em [ 1os
3anos ps esplenectomia]; 15%
polimicrobianas; maioria pulmo, pele, sangue; recomendada vacina pneumoccica,
N. meningitidis [2 semanas antes da cirurgia]); risco tambm de babesiose; no
risco viral.
CONCEITO:
D. Castleman: adenopatia localizada ou disseminada (associada anemia e IgG
policlonal; pelo HHV-8).
Esplenomegalia massiva: > 8cm abaixo grelha costal ou peso 1000g; maioria
por LNH, LLC, HCL,
LMC, mielofibrose com metaplasia mielide, policitemia vera, sarcoidose, Gaucher,
anemia hemoltica autoimune, hemangiomatose esplnica difusa.
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS
9.1. Definio: normoctica, normocrmica; ndice reticulcitos <2,5; vide anemia.
9.2. Diagnstico diferencial VER
9.3. Anemia ferropnica
9.3.1. Fases: balano ferro reserva medular, ferritina, TIBC; eritropoiese
ferropnica ferro srico, saturao transferrina, sideroblastos; anemia
ferropnica anemia microctica e hipocrmica.
9.3.2. Etiologia: necessidade (crescimento rpido, gravidez, terapia com EPO);
perdas (hemorragia); absoro ( ingesta, mal-absoro [d. celaca, Crohn, pscirurgia], inflamao aguda/crnica).
9.3.3. Teraputica UCE: se sintomas, instabilidade, perdas continuadas; fornece GVs e
Fe.
Fe PO: se assintomtico; 300mg/d corrige anemia ( reticulcitos em 4- 7 dias) e
cria reservas (6-12 meses); queixas GI em 15-20%.
Fe EV: PO no tolerado, necessidade aguda/continuada; risco anafilaxia

com dextrano, raro com novas preparaes (gluconato, sacarose).


9.4. Inflamao: absoro e libertao das reservas de Fe (apesar de reservas )
entrega Fe medula; por aco citocinas inflamatrias e hepcidina.
9.5. IRC: por EPO e sobrevida GVs; pode haver dfice ferro se hemodilise.
9.6. Hipometablica: EPO 2ria a necessidades de O2; endcrina
(hipotiroidismo, Addison, PTH), desnutrio proteica (idosos, marasmo).
9.7. Disfuno medular: vide aplasia medular e mielodisplasia.
9.8. Teraputica: transfuso (geralmente anemia tolerada at Hb8g/dL, mas
>11g/dL
pode ser necessrio se comorbilidade); EPO se EPO endgena
menor que necessidades (IRC, inflamao) avaliar status Fe.
10. HEMOGLOBINOPATIAS
10.1. Hb normal: GVs surgem s 6 semanas gestao Hb Portland [22], Gower I
[22]
e II (22); HbF [22] s 10-11 semanas (permanece no adulto a capacidade de
produzir HbF
[clulas F]); HbA [22] s 38 semanas, sendo a Hb major no adulto (HbA2 [22]
minor).
10.2. Epidemiologia: regies malria endmica (protege contra P. falciparum).
10.3. Hereditariedade: autossmicas co-dominantes; -globina sintomtica in tero
e aps nascimento; -globina assintomtica at 3-9 meses.
10.4. Diagnstico: eletroforese Hb (pH 8,6 celulose, pH 6,1 agar); cromatografia;
quantificao do perfil Hb; testes falciformao, solubilidade e afinidade O2; deteco
carbo/metaHb; sequenciao gentica.
10.5. Estruturais
10.5.1. Drepanocitose
Patofisiologia: HbS (22 6GluVal); ocluso microvascular (isquemia, dor,
leso de rgo) e hemlise esplnica; s. falciformao por trao drepanocitose
+ trao talassmico (microcitose; S/0
~drepanocitose; S/+ crises raras, anemia ligeira).
Clnica: anemia hemoltica (Hb 7-10g/dL; Hct 15-30%) e reticulocitose ; Hct e
subsequente reticulcitos pode episdios oclusivos; granulocitose comum;
crises dolorosas por ocluso vascular (dor, febre, taquicardia, ansiedade; duram
horas a dias; se >3/ano implicando internamento sobrevida; precipitadas por
infeco, febre, exerccio, ansiedade, trmica, hipxia, tinta hipertnica); crise
sequestro esplnico (obstruo venosa aguda do bao; ocorre
infncia precoce; raro; pode implicar transfuso/esplenectomia);
autoesplenectomia comum 1os
18-36 meses vida ( risco infeco
[pneumococos]); ocluso vasos retina hemorragia, neovasos,
descolamento; necrose papilar renal causa isostenria; isquemia ssea causa necrose
assptica, artropatia e risco osteomielite; s. mo-p por enfartes dolorosos dedos;
AVC comum em crianas, mas nos adultos; priapismo e impotncia comuns; lceras
MIs; s. torcico agudo dor, taquipneia, febre, tosse, hipoxemia (~ pneumonia, TEP,
EAM); HTP se crises pulmonares recorrentes.

Trao: heterozigotia geralmente assintomtica; por vezes hematria indolor


em adolescentes (raro, mas especfico) e isostenria ( comum,
especfico), ambas por necrose papilar renal.

Diagnstico: clnico, esfregao, eletroforese Hb e provas falciformao.


Prognstico: sobrevida se >3 crises com internamento/ano, neutrofilia
crnica, sequestro esplnico, s. mo-p, recorrncia de s. torcico agudo; se
AVC risco recorrncia.
Teraputica: preveno (observao oftalmolgica regular, profilaxia adequada
se esplenectomia; hidratao vigorosa antes e/ou durante precipitantes); crises
dolorosas (hidratao, terapia
precipitantes, analgesia, O2; transfuso s se anemia extrema); hidroxiureia
terapia de escolha se
sintomas graves ( HbF e tambm hidrata GVs,
aderncia parede vasos e granulo/reticulocitose; alvo leuccitos 5-8x103; papel do
clotrimazol e Mg2+ como adjuvantes em estudo); transplante medula pode curar,
mas s eficaz em crianas; exsanguinotransfuso em crianas com risco de AVC
(identificadas por doppler) ou AVC prvio; terapia gentica promissora, mas no
disponvel actualmente.
10.5.2. Hb instveis: Philly, Gnova, Koln (maioria , pois implica 2 mutaes);
corpos Heinz remoo -vida GVs (aniso/poiquilocitose) anemia hemoltica;
lceras MIs e litase biliar comuns;
esplenectomia pode ser necessria (efectuar >3 anos idade).
10.5.3. afinidade para O2: avaliao P50 confirma diagnstico. afinidade: Hb
Yakima; hipxia eritrocitose; flebotomia se necessrio afinidade: Hb Kansas;
assegura oxigenao, mas Hct [pseudoanemia]; por vezes cianose; no requer
terapia especfica.
10.5.4. MetaHb: oxidao do heme (Fe2+ 3+ [ferrosofrrico]); tom azulado ~
cianose mas com PaO2); afinidade para O2; congnita (HbM Iwata ou mutao
de enzimas que reduzem ferro) ou adquirida (toxinas nitritos/nitratos); terapia com
azul metileno eficaz.
10.6. Talassmias: so as doenas genticas mais comuns.
10.6.1. : mutao mais comum splicing/translao mRNA; nos heterozigotos (trao
talassmico) s hipocromia e microcitose (anemia mnima); nos homozigotos
acumula-se globina desemparelhada corpos incluso txicos morte
eritroblastos medula e destruio GVs bao anemia hemoltica grave (litase biliar,
lceras MIs, ICC dbito) hiperplasia eritride com eritropoiese ineficaz (
desenvolvimento sseo atraso crescimento marcado, # patolgicas, dismorfia facial)
eritropoiese
extramedular bao/fgado (hepatoesplenomegalia); gravidade varivel (HbF persiste
em diferentes graus; major/intermdia traduz diferenas clnicas homozigotos,
trao/minor nos heterozigotos assintomticos).
10.6.2. : trao talassmico assintomtico (hipocromia, microcitose); doena HbH
(hetrozigotia 1/2) HbA 25-30% do normal acumula globina HbH [4] no
adulto incluses nos eritroblastos, mas no precipita nos GVs circulantes anemia
hemoltica moderada, mas eritropoiese ineficaz; homozigotia 1 (hidrpsia fetal)
impede formao Hb vivel excepto embrio acumulao globina Hb Barts [4]
com afinidade para O2 asfixia tecidual, edema, ICC, morte in tero.
10.6.3. Diagnstico e teraputica: aconselhamento gentico em todos.

major: diagnstico na infncia por anemia grave e sinais de eritropoiese ineficaz


(hepatoesplenomegalia, microcitose marcada, esfregao tpico, HbF e/ou HbA2);
requer transfuso crnica para manter
Hct27-30% (suprime eritropoiese); esplenectomia se necessidade transfuso
>50%/ano; suplemento cido flico; vacinao antipneumoccica antes da
esplenectomia; avaliao endcrina pelo
risco de disfuno 2rio sobrecarga de ferro.
intermdia: maioria no requer transfuso crnica; esplenectomia pode ser
benfica em alguns; risco de hemossiderose mesmo sem transfuso por absoro
Fe 2ria hiperplasia eritride.
minor: microcitose/hipocromia marcadas com clulas alvo, mas anemia mnima;
eletroforese revela HbA2 (por vezes HbA2 normal e/ou HbF); educar doente
(evitar terapia ferro indiscriminada).
Trao : ligeira microcitose/hipocromia sem anemia; HbF/HbA2 normais.
HbH: ~ intermdia com agravante de HbH ser instvel; esplenectomia se anemia
excessiva ou necessidade de transfuso; evitar oxidantes.
10.7. Variante hemoglobina talassmica: defeito sntese + estrutura anormal.
10.7.1. Hb Lepore: [2()2]; fentipo ~ talassmia.
10.7.2. HbE: [22 26GluLys]; na sia; instabilidade ligeira (~ trao talassmico).
10.8. Persistncia hereditria HbF: sem efeitos deletrios mesmo se HbF nica Hb
10.9. Adquiridas: carboxiHb ( entrega O2; 10-15% da Hb fumadores; cor vermelho
vivo mascara cianose) e metaHb; anomalias sntese Hb em algumas discrasias; HbH
pode ocorrer na MDS, eritroleucemia e
sndromes mieloproliferativos, mas no afecta curso doena base.
10.10. Hemossiderose transfusional: hemossiderose se >100 UCE; ferritina
disfuno endcrina, heptica, cardaca; evitar VitC (radicais livres se Fe); se
transfuso crnica prevista iniciar desferroxamina (<5-8 anos de idade na
talassmia major).
10.11. Terapias experimentais
10.11.1. Transplante medula: se antes de leso rgo, curativo em 80-90%.
10.11.2. HbF: hidroxiureia, citarabina e butiratos (transitrio); falta evidncia.
10.12. Crise aplstica e hipoplstica
10.12.1. Hipoplstica: sbito Hct durante/logo aps doena aguda por supresso
medular (fenmeno normal, mas mais marcado por - vida GVs); maioria
transitria com melhoria espontnea.
10.12.2. Aplstica: supresso eritride profunda, mas maioria auto-limitada (1-2
semanas); por parvovrus B19A (d imunidade permanente); raro em adultos;
transfuso se sintomtica.
11. ANEMIAS MEGALOBLSTICAS
11.1. Patofisiologia: sntese DNA (afecta clulas turnover hematopoiticas/GI)
diviso lenta (ratio RNA/DNA), mas citoplasma normal tamanho; medula
hipercelular mas eritropoiese ineficaz.
11.1.1. Folato: sobretudo fruta/vegetais; absoro no jejuno proximal; requer VitB12
para passar a forma activa (THF); deficincia ocorre meses aps ingesto;
necessrio para a sntese de purinas, dTMP e metionina.
11.1.2. VitB12: na carne e lacticnios; pH gstrico liberta VitB12 ligao ligando R
gstrico digesto duodeno e ligao FI absoro leo distal ligao
transcobalamina; reservas hepticas para 3-6 anos;
necessria sntese metionina/THF.
11.2. Clnica e etiologia
11.2.1. VitB12: manifestaes hematolgicas (anemia; prpura trombocitopnica
rara; por vezes ictercia ligeira por turnover eritride na medula), GI (por
megaloblastose epitlio GI glossite, anorexia com peso moderada, por vezes

diarreia) e neurolgicas (desmielinizao degenerao axonal morte neuronal;


SNS perifrico e central; parestesias, fora muscular, ataxia, incontinncia;
Romberg e
Babinski podem ser ; cognitivas [irritabilidade, hipomnsia, demncia, psicose],
mesmo se Hct e VGM normal [sobretudo se suplemento folato]; nem sempre
reversveis com VitB12).
Acloridria: comum >70 anos (10% a >50%); libertao da comida, mas absoro
VitB12 cristalina mantida; dfice franco raro, mas bioqumicas comuns; tambm por
frmacos que pH gstrico.
Perniciosa: causa mais comum de VitB12; ausncia de FI por atrofia da mucosa
(gastrite tipo A) ou destruio autoimune da clula parietal; idade mdia 60 anos;
incidncia outras doenas
imunes4; 90% tem Ac anti-clula parietal e 60% anti-FI (mais especfico); terapia com
FI corrige, corticides podem reverter doena; incidncia plipos gstricos e 2x
cancro gstrico.
Ps-gastrectomia: por FI aps gastrectomia total ( comum se parcial) ou leso
grave da mucosa gstrica (ingesto txicos).
Organismos GI: estase por leso anatmica (estenose, divertculos, ansa cega,
anastomoses) ou pseudo-obstruo (DM, amilide, esclerodermia); proliferao
bacteriana consumo VitB12; responde a AB; tambm por tnia do peixe.
Disfuno ileal: comum no sprue tropical (rara na d. celaca), Crohn, d. Whipple, TB,
resseco ileal; pode ocorrer dfice VitB12 mesmo sem esteatorreia; Zollinger-Ellison
e pancreatite crnica separao ligando R; raramente d. Imerslund-Grsbeck (
absoro VitB12 e proteinria).
NO: destri cobalamina endgena; significativo s se repetida/prolongada
11.2.2. Folato: desnutrio mais comum que no dfice VitB12; manifestaes GI ~
mas mais disseminadas e graves (diarreia, queilose e glossite comuns), neurolgicas
no ocorrem e hematolgicas iguais.
ingesto: alcolicos, toxicmanos, indigentes, idosos, adolescentes.
necessidade: anemia hemoltica crnica, gravidez (dfice 1as semanas pode causar
defeito do tubo neural), surtos crescimento, hemodilise crnica, malignidade,
psorase.
M-absoro: comum no sprue tropical e na d. celaca; alcolicos.
11.2.3. Frmacos: 2 causa aps folato/VitB12; inibidores sntese DNA (6-MP,
azatioprina, 5-fluorouracil, hidroxiureia, AZT), antagonistas do folato (metotrexato
mais potente; tambm TMP, pentamidina,
triamterene; dar folato), outros (fenitona, fenobarbital).
11.2.4. Hereditria: acidria ortica, m-absoro congnita folato, certas anemias
diseritropoiticas, dfice transcobalamina II.
11.2.5. Refractria: por vezes na mielodisplasia (morfologia megaloblastide);
tambm leucemia aguda, mielose eritrmica e eritroleucemia.
11.3. Doena megaloblstica sem anemia
11.3.1. Aguda: ocorre em dias; maioria aps anestesia com NO, mas pode ocorrer em
qualquer doena grave em UCI (sobretudo se mltiplas transfuses, dilise ou TPN) ou
por administrao de antagonista
folato (p. ex. TMP) em doente com reservas; ~ citopenia imune, com leuco e
trombocitopenia sem anemia; esfregao normal mas medula megaloblstica;
responde a terapia com folato + VitB12.
11.3.2. VitB12 sem anemia: comum (10-30% >70 anos); folato alimentar mascara
alteraes hematolgicas; 10% perniciosa, restante por acloridria; terapia com VitB12
corrige manifestaes neurolgicas (algumas irreversveis)
11.4. Diagnstico: macrocitose (MCV>100) sugestiva, mas tambm por hemlise,
doena heptica, alcoolismo, hipotiroidismo, anemia aplstica; se >110
probabilidade; ndice reticulcitos; por vezes leuccitos e plaquetas;

aniso/poiquilocitose e macroovalcitos; medula hipercelular, M/E <1:1, reservas


ferro; bilirrubina indirecta e LDH (eritropoiese ineficaz); folato e/ou VitB12 (teste
Shilling); homocistena e c. metilmalnico (s VitB12)
11.5. Teraputica
11.5.1. VitB12: cianocobalamina IM (PO se absoro mantida, mas compliance );
reticulocitose 4-5 dias depois e pico 7 dias; transfuso se grave (risco HF por
sobrecarga volume); seguimento cancro gstrico na
anemia perniciosa; cobalamina profiltica >65 anos idade ?.
11.5.2. Folato: 1mg/d folato PO (parentrico raramente necessrio).
12. ANEMIAS HEMOLTICAS
12.1. Geral
12.2. Defeito membrana: esferocitose, eliptocitose e estomatocitose hereditrias.
12.2.1. Esferocitose
Patofisiologia: perda membrana por defeito citoesqueleto ( anquirina, protena 3,
espectrina); maioria AD (20% espordica).
Clnica: anemia (ligeira devido hiperplasia eritride [por vezes ocorre hematopoiese
extra-medular]; agrava se infeco [sobretudo parvovrus]), ictercia (intermitente;
litase comum [mesmo na
infncia]) e esplenomegalia (comum); por vezes lceras MIs.
Diagnstico: VGM normal/ e CMHC (35-40); teste Coombs directo distingue da
esferocitose por anemia hemoltica imune.
Teraputica: esplenectomia se hemlise moderada ou grave (vacinas 2 semanas
antes); colecistectomia s em esplenectomizados (risco de litase intra-heptica);
folato se hemlise grave.
12.2.2. Eliptocitose: AD (raramente na mielodisplasia); defeito espectrina (por vezes
protena 4.1 ou 3); maioria com hemlise ligeira sem anemia ou mnima;
esplenectomia corrige se necessrio.
12.2.3. Piropoiquilocitose: rara; ~eliptocitose; GVs bizarros, microcticos com
resistncia calor (45C); defeito espectrina; hemlise geralmente grave, resposta
parcial esplenectomia.
12.2.4. Estomatocitose: GVs em taa; AD; permeabilidade Na+ e K+; por vezes
hidrocitose e tambm clulas alvo; protena 7.2; GVs Rhnull so tambm
estomatcitos; maioria esplenomegalia
e anemia ligeira; resposta parcial esplenectomia.
12.3. Defeito enzimtico: metabolismo GV gliclise e via hexose-monofosfato.
12.3.1. Gliclise: geralmente AR; por vezes hemlise grave (GVs bizarros; sem
esferocitose), anemia (normoctica/crmica com reticulocitose), ictercia,
esplenomegalia; 95% por piruvato cinase; diagnstico enzimtico e gentico;
maioria no requer terapia; folato profiltico se hemlise grave; esplenectomia pode
ser benfica.
12.3.2. Hexose-monofosfato: ~100% dfice G6PD (>>> que defeitos gliclise).
Patofisiologia: incapacidade de reduzir glutatio precipitao Hb corpos Heinz;
variantes A e mediterrnica [mais grave] mais comuns; X-recessivo; hemlise por
infeco, acidose metablica, favas, drogas (antimalricos, nitrofurantona).
Clnica: hemlise dentro de horas aps precipitante; hemoglobinria se grave; maioria
auto-limitada mesmo com exposio continuada.
Teraputica: educar; manter boa diurese; esplenectomia no benfica.
12.4. Hiperesplenismo: hemlise se inflamatria/congestiva (infiltrativa comum).
12.5. Imune: IgG ou IgM contra GVs do prprio ou transfundidos.
12.5.1. Ac quentes: reagem temperatura corporal; larga maioria IgG.
Etiologia: qualquer idade, mas mais comum em adultos (>); ocorre por
complicao doena base (neoplasia linfide, conectivites [ LES], imunodeficincia
congnita).

Clnica: desde apenas teste Coombs directo (em 98%; IgG +/- C3) at (maioria)
anemia moderada/grave, esferocitose, esplenomegalia; pode ser fulminante
(hemoglobinemia, hemoglobinria, choque);
s. Evans se trombocitopenia imune tambm presente.
Teraputica: ligeira sem terapia; corticides (prednisona) se significativa ( responde,
mas recorre); esplenectomia se corticides no tolerados / ineficazes;
imunossupressores se refractria.
Prognstico: transitria em crianas (sobretudo ps-viral), mas maioria crnica no
adulto (anos de exacerbaes e remisses).
12.5.2. Frmacos: (1) ~Ac quentes (-metildopa) ou (2) formao haptenos nos GVs
(penicilina); maioria outros frmacos no aderem tanto, ficando s IgM ligada C3
(Coombs anti-IgG e anti-C3 ).
12.5.3. Ac frios
Patofisiologia: reagem <37C; IgM (por vezes IgG Donath-Landsteiner na PCH);
monoclonais (neoplasia linfide, paraneoplasia) ou policlonais (infeco M.
pneumoniae e EBV); anti-I se reaco GVs adultos>fetais (linfoproliferativa benigna,
M.pneumoniae) e anti-i se o oposto (linfoma agressivo, EBV)
Clnica: por aglutinao vascular (acrocianose) e hemlise (2ria activao
complemento; depende ttulo, trmica do Ac e temperatura).
Teraputica: ambiente quente; ciclofosfamida e clorambucil se gamapatia monoclonal;
corticides (utilidade limitada) e rituximab em alguns casos; esplenectomia no
indicada.
12.5.4. PCH: actualmente rara e maioria aps infeco viral ou autoimune (era
comum na sfilis 3ria); Ac Donath-Landsteiner (IgG anti-antignio P); crises
precipitadas pelo frio - hemoglobinemia, hemoglobinria,
febre, tremores, dor (perna, lombar, abdominal), cefaleias; rpida recuperao e
assintomtico entre crises; Coombs anti-C3 (pode ser ou IgG); se crnica pode
responder prednisona ou citotxicos
(azatioprina e ciclofosfamida); no responde a esplenectomia.
12.6. Trauma: origina hemlise intravascular e esquizcitos (maioria).
12.6.1. Impacto: GVs comprimidos contra eminncias sseas (por marcha longa).
12.6.2. Macrovascular: 10% doentes com prtese mecnica artica (pode causar
anemia grave); prtese mitral ( presso) ou outra leso cardaca pode -vida
GVs mas anemia rara.
12.6.3. Microvascular: por microtrombos arteriolares de plaquetas ou fibrina; HTA
maligna, eclmpsia (s. HELLP), rejeio transplante renal, cancro disseminado,
hemangioma, CID, TTP, HUS.
12.7. Txica: infeces (malria, bartonelose, babesiose parasitam GVs; Clostridium
welchii produz fosfolipase que lisa GVs; bacteriemia pode causar hemlise ligeira);
venenos (cobra, aranha); cobre (lisa GVs; p. ex. exposio hemodilise), temperaturas
>49C (queimaduras extensas).
12.8. Acantocitose (spur cell)
12.8.1. Epidemiologia: 5% doena heptica terminal (sobretudo cirrose alcolica).
12.8.2. Patofisiologia: 50-70% excesso colesterol face aos fosfolpidosrigidez.
12.8.3. Clnica: anemia e esplenomegalia superiores ao esperado na cirrose no
complicada; GVs bizarros/espiculados e alguns fragmentados (distintos das clulas em
alvo comuns na doena heptica).
12.8.4. Teraputica: esplenectomia se grave (risco pela HTPortal e coagulopatia)
12.8.5. Prognstico: >90% morre pela doena heptica em <1 ano.
12.9. HPN
12.9.1. Clnica: manifestaes mais comuns (1) anemia hemoltica (varivel [ se
infeco]; normocrmica/ctica [excepto se ferropenia por perda urinria crnica de
Fe]), (2) trombose venosa (~40%; abdominal [Budd-Chiari], mas tambm cerebral),

(3) hematopoiese ineficaz; hemoglobinria intermitente (pode no ocorrer),


hemossiderinria comum; granulo/trombocitopenia comum (pancitopenia); relao
com anemia aplstica (perodos aplsticos na HPN podem durar anos; HPN anos aps
anemia aplstica em 15-30%) e MDS.
12.9.2. Patofisiologia: defeito adquirido ao nvel clula estaminal (mutao GPI [gene
pig-A Cr. X]) sensibilidade GV ao complemento.
12.9.3. Diagnstico: testes lise GV pelo complemento (Ham) ou inico (sacarose) so
inferiores citometria de fluxo (do CD55 e 59).
12.9.4. Teraputica: GVs lavados (evita hemlise); androgneos podem Hb;
corticides hemlise; dfice Fe comum mas suplemento eritropoiese
hemlise (transfuso/prednisona previne
[suprime eritropoiese]); heparina se trombose aguda (durante meses), varfarina se
trombose prvia; ALG na hipoplasia medular; ponderar transplante se hipoplasia ou
trombose.
13. ANEMIA APLSTICA
13.1. Definio: pancitopenia com medula hipocelular (no iatrognica); adquirida
ou constitucional (anemia Fanconi, disqueratose congnita).
13.2. Epidemiologia: pico major 2-3 dcada e depois nos idosos; ~ . .
13.3. Patofisiologia: idioptica (maioria) ou 2ria 5; substituio medula por
gordura, clulas estaminais (1% se grave); leso extrnseca (radiao, txicos,
frmacos) ou imune (resposta T citotxica a antignios
[exgenos hepatite, frmacos, vrus] em doentes susceptveis)
13.4. Clnica: sbita/insidiosa; hemorragia (sintoma inicial mais comum; superficial;
petquias, equimoses; massiva rara); anemia (fadiga, palpitaes); infeco (raro na
apresentao); pensar noutra etiologia se sintomas constitucionais, peso,
adenopatias ou esplenomegalia.
13.5. Laboratrio: pancitopenia, mas morfologia normal; GVs grandes ( VGM),
reticulcitos; medula facilmente aspirvel, gorda; bipsia melhor para avaliar
celularidade (m correlao com gravidade);
sem citogenticas; fragmentao cromossmica / mitomicina C na anemia Fanconi,
citometria fluxo para HPN, serologia viral.
13.6. Prognstico: progresso rpida e morte sem terapia; hemograma
prognstico
13.7. Teraputica: cura por transplante, melhoria com imunossupresso.
13.7.1. Transplante: terapia de escolha para jovem com dador compatvel; 80%
sobrevida crianas ( em adultos pelo GVHD e infeces).
13.7.2. Imunossupresso: ALG/ATG isolado induz recuperao hematolgica em ;
70% resposta combinado com ciclosporina (terapia de escolha idosos e sem dador
compatvel); recorrncia
frequente; MDS em 15% (leucemia em alguns).
13.7.3. Suporte: AB largo espectro se infeco (G-CSF se refractrias); limitar
transfuses (Hb>7g/dL e plaquetas >10.000; risco sensibilizao [evitar familiares]);
suprimir menstruao; evitar AINEs.
14. APLASIA PURA DA SRIE ERITRIDE
14.1. Definio: anemia, reticulocitopenia, percursores eritrides raros/ausentes;
adquirida (adultos) ou congnita (anemia Diamond-Blackfan).
14.2. Etiologia: idioptica; conectivite, timoma; LGL e LLC; reaco idiossincrtica
frmaco; infeco persistente a parvovrus B19 causa importante.
14.3. Teraputica: boa resposta imunossupresso; longa sobrevida comum.
15. MIELODISPLASIA
15.1. Definio: citopenias associadas a medula dismrfica de celularidade normal
15.2. Classificao: FAB RA, RARS ( 15% sideroblastos anel), RAEB (5% blastos
[RAEB-2 10-19% blastos bastonetes Auer]), RAEB-t (LMA pela OMS), LMMC
(mieloproliferativa pela OMS).

15.3. Etiologia: idioptica (idosos); 2ria radiao, benzeno, terapia cancro (maioria
QT+RT; at 15% em 10 anos), anemia aplstica aps terapia.
15.4. Patofisiologia: anomalias citogenticas em (correlao com prognstico).
15.5. Clnica: anemia precocemente; esplenomegalia em 20%; por vezes s. Sweet.
15.6. Laboratrio: anemia (macrocitose comum) +/- outras citopenias; dismorfias 3
sries; mieloblastos circulantes correlacionam com medulares; pode ocorrer clone
HPN; medula normal/hipercelular (20%
hipocelular [~ aplstica]); blastos medulares do prognstico.
15.7. D. diferencial: macrocitose VitB12/folato; sideroblastos anel VitB6;
displasia medular transitria infeco viral, frmacos, txicos; medula hipocelular
anemia aplstica; blastos LMA (LMA tem 20%).
15.8. Prognstico: varivel (anos se 5q ou RARS; meses se RAEB, pancitopenia
grave, monossomia 7, associada terapia cancro); morte sobretudo por complicao
pancitopenia, por transformao leucmica.
15.9. Teraputica: s transplante curativo (sobrevida 50% aos 3 anos); maioria
refractria aos citotxicos; terapia suporte ~ anemia aplstica.
16. ANEMIA MIELOPTSICA
16.1. Definio: fibrose medular acompanhada de leucoeritroblastose; mielofibrose
(ou metaplasia mielide) se 1ria, mieloptise se 2ria 6.
16.2. Patofisiologia: proliferao fibroblastos medula (mielofibrose); hematopoiese
ossos longos e extra-medular (dacricitos); eritropoiese ineficaz
16.3. Clnica: pancitopenia apesar de grande nmero de percursores
hematopoiticos circulantes (esfregao leucoeritroblstico); por vezes leuccitos
(leucemide) e plaquetas; aspirao medular difcil (dry tap).
17. DOENAS MIELOPROLIFERATIVAS
17.1. Definio: policitemia vera, mielofibrose crnica idioptica, trombocitose
essencial, LMC (geneticamente distinta t(9,22) bcr-abl); qualquer uma pode originar
LMA; OMS incluiu ainda leucemia neutroflica e eosinoflica crnica, s.
hipereosinoflico, MDS/mieloproliferativa (inclui LMMC/juvenil e LMC atpica [no
apresenta t(9,22)]).
17.2. Policitemia vera: clulas 3 linhas fenotipicamente normais; qualquer idade.
17.2.1. Etiologia: desconhecida; anomalias citogenticas inespecficas; celular por
morte celular, no por produo.
17.2.2. Clnica: eritrocitose (prurido aquagnico caracterstico); esplenomegalia
(pode ser massiva); hiperuricemia e gota 2ria comuns.
17.2.3. Diagnstico: massa GVs (Hct pode ser normal [esplenomegalia e volume);
SatO2 normal (com EPO [pode ser normal, mas exclui diagnstico]);
esplenomegalia ou, se ausente, leuco ou
trombocitose; FA; bipsia medular no diagnstica.
17.2.4. Complicaes: lcera pptica; prurido; enfarte esplnico; mielofibrose e
leucemia (2rias ao tratamento); eritromelalgia; trombose.
17.2.5. Teraputica: maioria indolentes (dcadas); flebotomia (manter Hb 14 e
12 ; GVs e Fe); salicilatos s se eritromelalgia (no usar para prevenir trombose);
alopurinol se sintomas ou QT;
hidroxiureia, IFN- e PUVA se prurido (refractrio aos antihistamnicos); hidroxiureia e
IFN- se esplenomegalia sintomtica (esplenectomia se refractria); citotxicos
podem risco de leucemia; transplante pode ser curativo em jovens.
17.3. Mielofibrose crnica idioptica: etiologia desconhecida; rara; 6 dcada.
17.3.1. Patofisiologia: fibrose (associada a TGF- e trombopoietina), metaplasia
mielide com hematopoiese extramedular, esplenomegalia.
17.3.2. Clnica: maioria assintomticos com hemograma anormal (hematopoiese
extramedular dacricitos/nucleados; promielcitos/mielcitos; por vezes blastos mas

sem significado) e/ou esplenomegalia; por vezes hepatomegalia ligeira; medula


hipercelular incaracterstica
(aspirao difcil); Rx osteoesclerose; hiperuricemia e gota 2ria.
17.3.3. Prognstico: sobrevida ~5 anos; insuficincia medula progressiva (anemia,
organomegalia, infeco [pulmonar]); pode evoluir para fase acelerada (sintomas
constitucionais e insuficincia medular).
17.3.4. Teraputica: sem terapia especfica; foltato, Fe, VitB6 se deficincia; EPO e
androgneos ineficazes; esplenectomia se hiperesplenismo (mas risco de
transformao blstica); alopurinol na gota;
hidroxiureia controla organomegalia; transplante nos jovens.
17.4. Trombocitose essencial
17.4.1. Patofisiologia: clonal mas sem marcador que a distinga da trombocitose
reactiva; etiologia desconhecida; qualquer idade; >.
17.4.2. Clnica: assintomtica comum; tendncia hemorrgica / trombtica; ligeira
esplenomegalia; anemia rara, leucocitose neutroflica comum; plaquetas podem ser
tamanho; K+ artefactual 2rio plaquetas; coagulao normal, mas tempo
hemorragia (no prev risco hemorragia/trombose); hiperplasia e hipertrofia
megacaricitos medulares; Fe medular normal (policitemia vera se ); avaliao
citogentica inespecfica mas necessria para excluir LMC/MDS.
17.4.3. Complicaes: paradoxalmente plaquetas associado a hemorragia (por
doena von Willebrand adquirida) e <1x106 com trombose; cefaleias respondem
plaquetas, eritromelalgia ao AAS.
17.4.4. Teraputica: terapia apenas se sintomtica; curso benigno, mas citotxicos
risco de leucemia; se necessrio (cefaleias refractrias ao AAS), IFN e anagrelide
plaquetas (hidroxiureia se refractria); hemorragia responde ao cido aminocaprico (pode ser dado como profiltico antes de cirurgia).