DIABETES

Introduccin
La atencin eficiente de los pacientes diabticos implica un trabajo coordinado
y multidisciplinar con la participacin de la atencin primaria y especializada.
Hoy en da, cualquier actuacin sanitaria, ya sea en problemas emergentes de
salud, prevencin de riesgos, o cualquiera de las prcticas mdicas habituales
de los servicios de salud que se dispensan a los ciudadanos, debe seguir una
pautas de actuacin que tengan en cuenta tanto los riesgos y las
complicaciones potenciales de cualquier intervencin o tratamiento, como las
particularidades de los pacientes objeto de las mismas. Los distintos controles
de rutina, tratamientos especficos, y recomendaciones se revisan y actualizan
continuamente a tenor de las evidencias cientficas, y no es necesario decir que
los documentos de consenso constituyen en la actualidad uno de los
instrumentos ms fiables para abordar un problema sanitario, y en
consecuencia, una de las prcticas ms habituales para la elaboracin de
guas clnicas. La aplicacin de una rigurosa y contrastada metodologa hace a
stas especialmente idneas, razn por la cual su desarrollo se ha visto
impulsado ltimamente por la mayora de los modernos Sistemas de Salud,
enfrentados al doble reto de optimizar los recursos optimizando la asistencia.
La diabetes constituye hoy en da un problema sanitario de primera magnitud a
nivel mundial, y es una de las enfermedades crnicas que ms crecer en un
futuro inmediato, debido, fundamentalmente, tanto al incremento de incidencia
(cambios alimentarios y de estilos de vida) como a la disminucin de la
mortalidad. La Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, es
consciente de la magnitud del problema. Segn datos preliminares del estudio
epidemiolgico que estamos realizando en la Comunidad Valenciana, en el
marco del Plan de Diabetes, su prevalencia es del 14%, mientras que un 45%
de los enfermos desconocen padecer la enfermedad. Es adems la quinta
causa de mortalidad en nuestra Comunidad y genera costes elevados, tanto
directos como indirectos.

Definicin
La diabetes mellitus es un grupo de enfermedades metablicas cuyo
nexo en comn es la hiperglucemia secundaria a un dficit de la
secrecin de la insulina, a un defecto de su actividad metablica, o a
ambos. Esta situacin de hiperglucemia ocasiona complicaciones
crnicas de tipo microvascular, macrovascular y/o neuroptico que son
comunes a todos los tipos de DM.
Causas

Incremento real de la incidencia y prevalencia de DM

Envejecimiento de la poblacin
Ajustes en el diagnstico
Crecimiento de etnias con susceptibilidad a la diabetes
Epidemia de obesidad
Transicin nutricional
Sedentarismo y confort
Urbanizacin e industrializacin

Cuadro clnico
En el caso de que todava no se haya diagnosticado la DM ni comenzado su
tratamiento, o que no est bien tratada, se pueden encontrar los siguientes
signos (derivados de un exceso de glucosa en sangre, ya sea de forma puntual
o continua):
Signos y sntomas ms frecuentes:
Las 4 Ps

Poliuria

polidipsia

polifagia.

Prdida de peso a pesar de la polifagia. Se debe a que la glucosa no

puede almacenarse en los tejidos debido a que stos no reciben la seal de
la insulina.

Fatiga o cansancio.

Cambios en la agudeza visual.

Signos y sntomas menos frecuentes:

Vaginitis en mujeres, balanitis en hombres.

Aparicin de glucosa en la orina u orina con sabor dulce.

Ausencia de la menstruacin en mujeres.

Aparicin de impotencia en los hombres.

Dolor abdominal.

Hormigueo o adormecimiento de manos y pies, piel seca, lceras o

heridas que cicatrizan lentamente.

Debilidad.

Irritabilidad.

Cambios de nimo.

Nuseas y vmitos.

Mal aliento.

ITU y piel

Criterios para pruebas para diabetes en pacientes asintomticos

En todos los adultos con sobrepeso mayor a 25 de IMC y factores de riesgo
adicionales:

Inactividad fsica
Parientes en primer grado con diabetes
Alto riesgo por raza
Mujeres que han tenido hijos con alto peso o con diagnstico de

diabetes gestacional
HTA ( 140/90 mmhg o en tratamiento para la HTA)
Colesterol HDL bajo(<35 mg/dl)o triglicridos < 250mg/dj/l
Mujeres con ovario poliquistico
Obesidad severa
Historia de enfermedad cardiovascular

Acciones de la insulina
Inhibe la gluconeognesis y la glucogenlisis
Promueve el almacenamiento de GNO

 Favorece el transporte activo de la glucosa al interior de la clula

e inhibe la liplisis Activa la formacin de triglicridos
Favorece el transporte activo de la glucosa al interior de la clula
Favorece la sntesis proteica
Favorece la expresin de genes y factores de crecimiento.

Clasificacin.
Se incluyen 4 categoras de pacientes y un 5 grupo de individuos que tienen
glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (tambin tienen
mayor riesgo cardiovascular):

1.
2.
3.
4.
5.

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos especficos de Diabetes
Diabetes Gestacional
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada.

Diabetes Mellitus tipo 1:

Caracterizada por una destruccin de las clulas beta pancreticas, deficiencia
absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidosis y necesidad de tratamiento
con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos:

Diabetes autoinmune: con marcadores positivos en un 85-95% de los

casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac.
glutmico) y anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 . Esta forma tambin se

asocia a genes HLA.

Diabetes idioptica: Con igual comportamiento metablico, pero sin
asociacin con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Diabetes Mellitus tipo 2:

Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es
un grupo heterogneo de pacientes, la mayora obesos y/o con distribucin de
grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposicin gentica no
bien definida (multignica). Con niveles de insulina plasmtica normal o
elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes
orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control,
pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulino-requirentes).
Otros tipos especficos de diabetes:
Incluyen pacientes con defectos genticos en la funcin de la clula beta como
las formas llamadas MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con
defectos genticos de la accin de la insulina; otros con patologas
pancreticas (pancreatectoma, pancreatitis aguda, pancreatitis crnica,
neoplasia

del

pncreas,

hemocromatosis);

endocrinopatas

(Cushing,

acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). Tambin algunos frmacos o

txicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, cido nicotnico,
Lasparagina, interfern alfa, pentamidina); agentes infecciosos (rubeola

congnita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por ltimo, algunas otras

enfermedades como los Sndromes de Down, Kleinefelter, Turner, enfermedad
de Stiff-man y Lipoatrofias.
En estos casos se habla de diabetes secundaria, mientras los tipo 1 y 2 son
primarias.
Diabetes gestacional:
Se caracteriza por hiperglicemia, que aparece en el curso del embarazo. Se
asocia a mayor riesgo en el embarazo y parto y de presentar diabetes clnica
(60% despus de 15 aos). La diabetes gestacional puede desaparecer al
trmino del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes
clnica.
Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:

La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a

una sobrecarga de glucosa suministrada por va oral. Este estado se
asociada a mayor prevalencia de patologa cardiovascular y a riesgo de

desarrollar diabetes clnica (5-15% por ao).

Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una
glicemia de ayuno entre 100 y 125 mg/dl. Su identificacin sugiere el
realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para la clasificacin
definitiva.

DIAGNOSTICO.
Para el diagnstico definitivo de diabetes mellitus y otras categoras de la
regulacin de la glucosa, se usa la determinacin de glucosa en plasma o
suero.
En ayunas de 10 a 12 horas.

Las glicemias normales son < 100 mg/dl.

En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:

Basal < 100

A los 30, 60 y 90 minutos < 200
A los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl.

Diabetes Mellitus:
El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser
confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnstico.
1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a sntomas
clsicos (poliuria, polidipsia, baja de peso)
2. Dos o ms glicemias 126 mg/ dl.
3. Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los
120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl.
Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una
glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de
glucosa entre 140 y 199 mg/dl.
Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas
alterada si tiene valores entre 100 y 125 mg/dl. Ser conveniente estudiarla
con una sobrecarga oral a la glucosa.
Caractersticas generales de las Diabetes Mellitus Primarias

Edad de inicio Estado

DM ( Tipo 1)
Generalmente < 30

DM ( Tipo 2)
Generalmente > 40 aos

Aos
Nutricional Sntomas

Obesos o normales
Normal o bajo peso

Clnicos Tendencia a

Inicio agudo

Inicio insidioso

Acidosis Nivel

Alta

Solo en estrs Normal o

alta

Insulinemia Respuesta

Bajo Insulino

Dieta, hipoglicemiantes
orales.

Teraputica

Dependencia

Insulina ( por fracaso a

drogas orales)

Factores de riesgo
Poblacin con riesgo elevado de padecer DM

1. Pacientes mayores de 45 aos con sobrepeso diagnosticndose ste si

el ndice de masa corporal es 25 Kg/m2
2. Pacientes de cualquier edad que presentan un factor de riesgo de
padecer DM. stos son:
a. Antecedentes de DM gestacional, tolerancia alterada a la glucosa o
glucemia basal alterada
b. Mujeres con hijos macrosmicos (peso al nacer mayor de 4,5 Kg)
c. Situaciones clnicas que se asocian a resitencia a la insulina (ovario
d.
e.
f.
g.
h.
i.

poliqustico, acantosis nigricans)

Hipertensin arterial
Dislipidemia
Hbito sedentario
Enfermedad cardiovascular
Historia familiar de DM en familiar de primer grado
Pertenencia a un grupo tnico de alta prevalencia de DM enfermedad
cardiovascular

Tratamiento de la diabetes
No disponemos de un tratamiento curativo, pero, en muchos casos leves, se
consigue con el tratamiento actual remisiones prolongadas y una recuperacin
casi completa de la funcionalidad insular.
El tratamiento se basa en los medios siguientes:

Rgimen diettico
Insulinas
Drogas hipoglucemiantes orales
Ejercicios fsicos adecuados.

Medidas Generales
La hiperglucemia persistente es el fenmeno central en todas las formas de
DM. El tratamiento debe estar encaminado a descender los niveles de glucemia
a valores prximos a la normalidad siempre que sea posible. Con ello
perseguimos:
1. Evitar

descompensaciones

agudas,

cetoacidosis

sndrome

hiperosmolar.
2. Aliviar los sntomas cardinales (poliuria / polidipsia / astenia / prdida de
peso con polifagia).
3. Minimizar el riesgo de desarrollo o progresin de retinopata, nefropata
y/o neuropata diabtica.

4. Evitar las hipoglucemias

5. Mejorar el perfil lipdico de los pacientes.
6. Disminuir la mortalidad.
Lneas generales, la dieta debe ir orientada hacia la consecucin y
mantenimiento de un peso aceptable (3) y de unos niveles ptimos de glucosa,
lpidos y tensin arterial. La proporcin de nutrientes no ser distinta a la
recomendada en la poblacin general, debiendo comer suficientes hidratos de
carbono en cada comida y evitar los azcares solubles y sus derivados por su
rpida absorcin que eleva la glucemia post-prandial. Se recomienda que el
total de caloras consumidas a lo largo del da se repartan en 4 5 comidas.
En el diabtico tipo 1 la dieta se mostrar de una forma positiva, hacindole ver
que no tendr que modificar la mayora de sus hbitos alimentarios.
En los diab- ticos obesos (generalmente tipo 2) ser necesaria una dieta
hipocalrica hasta la consecucin de un peso aceptable, lo que obligar a
evitar los alimentos grasos y reducir el consumo de aquellos con un contenido
calrico medio, como los ricos en hidratos de carbono y protenas, permitiendo
comer libremente aquellos alimentos de bajo contenido calrico, como los
vegetales o las infusiones sin azcar.
Es muy importante que el diabtico en tratamiento farmacolgico sepa
perfectamente que ante sntomas tpicos de hipoglucemia debe tomar
inmediatamente 3-4 terrones de azcar o una bebida azucarada (por ejemplo
zumo de frutas) y que debe llevar siempre consigo este tipo de alimentos.
Ejercicio
Realizar al menos 150 min/ semana de actividad fsica aerbica de intensidad
moderada (aumento de 50-70% de la frecuencia cardiaca mxima) o 75
minutos por semana de actividad vigorosa Si no existen contraindicaciones se
deben realizar ejercicios de resistencia 3 veces por semana. Realizar una
evaluacin a los pacientes con mltiples factores de riesgo cardiovascular
antes de comenzar un programa de actividad fsica.
Dieta.
Es necesario elaborar una dieta especfica para cada uno de los
individuos.

 Las bebidas alcohlicas tienden a agravar la diabetes y

sobrepeso
La obesidad aumenta la necesidad de insulina pues aumenta la
cantidad extra de glucosa en el sistema
Incluir alimentos ricos en fibra y agua: pan de trigo y centeno,
frutas, verduras y vegetales
Alimentos inconvenientes: carbohidratos

simples

grasas

animales
Hay que comer cada tres a cuatro horas (alimentacin
fraccionada) ya que de esta manera se evita una hipoglucemia.
Antidiabticos Orales.
Existen tres grandes familias de antidiabticos segn su forma de actuar sobre
la glucemia que son:
1. Secretagogos, cuya accin estimula la secrecin de insulina:
1. Sulfonilureas: Estimulan la secrecin endgena de insulina por
parte de los islotes pancreticos.

2. Meglitinidas: Actan sobre las clulas beta en un sitio distinto a

las sulfonilureas.
Repaglinida
Adultos: 16 mg/da PO
Ancianos: 16 mg / da PO
Nateglinida
Inicial recomendada: 60 mg 3 veces/da, 1-30
min antes de comidas, puede aumentarse
hasta 120 mg 3 veces/da. Dosis mx. 180
mg 3 veces/da.
Mitiglinida
Dosis oral de 5 mg, 10 mg, o 20 mg

2. Sensibilizantes
1. Biguanidas: Reducen la sntesis heptica de glucosa, inhiben su
absorcin intestinal y aumentan la sensibilidad perifrica de la
insulina.
Metformina: inicial habitual 500 u 850 mg 2-3 veces/da,
durante o despus de comidas y ajustar a los 10-15 das
segn glucemia.
2. Tiazolidinedionas: Mejoran la sensibilidad celular a la insulina.
3. Inhibidores de la alfa-glucosidasa intestinal: Reducen la
absorcin de glucosa en el intestino delgado.
3. Anlogos tipo protenas:
1. Inhibidores de la Di-Peptidil-Peptidasa-IV: inhiben la accin de
esta enzima favoreciendo la accin de las hormonas llamadas
incretinas sobre sus rganos diana.
2. Incretinas, un pptido similar al glucagn tipo 1.

Tratamiento Con Insulina En Diabetes Tipo 1 Y Tipo 2

Diabetes mellitus tipo 1
La indicacin para el uso de insulina en diabetes mellitus tipo 1 es al momento
del diagnstico. Los esquemas de uso de insulinas en este tipo de diabetes son
mltiples

agud
as

Complicaciones agudas y crnicas

catoacidosis diabetica
estado hiperosmolar no cetosico

coronariopat

cardiopatia isque
microvascular
es

acv

enfermedad vascular
cronicas

retinopatia diabe
macrovascula
res

nefropatia diabe

neuropatia diab

Prevencin de la diabetes
Nunca es fcil hacer cambios en la alimentacin y en el rgimen el ejercicio.
Enfquese en hacer uno o dos cambios cada mes y al cabo de un ao contar
con un estilo de vida completamente nuevo.

Trate de hacer 30 minutos o ms de ejercicio de 5 a 7 das a la semana.

Coma por lo menos cinco porciones (cada una de media taza) de frutas
y verduras al da.
Coma menos alimentos grasosos y fritos.
Tome poco o nada de alcohol.
Cambie a panes y cereales con un contenido alto de fibra.
Coma de 2 a 3 onzas de carne, pescado o ave durante el almuerzo y la
cena.
Use productos lcteos desgrasados o bajos en grasa.
Tome agua en abundancia en lugar de tomar bebidas azucaradas.
Sazone la comida con caldo sin grasa, con hierbas y con especias, en
lugar de usar grasas.
No coma demasiado en la noche. Trate de dividir la comida igualmente
durante el da.
Coma despacio y disfrute la comida al sentarse a la mesa.