LIC.

ENFERMERA Y OBSTETRICIA

3.1. Cuadros
confusionales
agudos
LEA: Erendira Yadira Esquivel Relas
Materia: Enfermera Gerontolgica
Ests. LEO: Ana Leydi Ramrez Avendao
Chyntia Anayeli Gonzlez Nuo
Karina Lizzet Contreras Carren
Jitzhel Mancilla Tumalan
Octavo cuatrimestre

Centro de Estudios Universitarios Sor Juana Ins de la

Cruz

ndice
Introduccin...............................................................................................................3
Cuadros confusionales agudos.................................................................................4
Cuadro clnico............................................................................................................5
Diagnstico................................................................................................................7
Fisiopatologa.............................................................................................................8
Causas principales.....................................................................................................9
Pronstico................................................................................................................10
Tratamiento..............................................................................................................11
Conclusin...............................................................................................................13
Glosario....................................................................................................................14
Bibliografa...............................................................................................................15

3.1. Cuadros confusionales agudos Pgina 2

Introduccin
A continuacin se explica los cuadros confusionales agudos (delirio) que se refiere
a una alteracin en el estado mental del adulto mayor, caracterizndolo por
diferentes factores que conllevan a padecer esta alteracin en el estado mental.
Se mencionan factores que un adulto con delirio padece y algunos son:

Envejecimiento
Disminucin de visin y/o audicin
Enfermedad mental o fsica crnica preexistente
Reacciones adversa a drogas

Importante detectar esta alteracin para poder llevar un tratamiento oportuno y

adecuado para el adulto mayor evitando mas inconformidad en su salud y llegue a
la muerte con este estado mental alterado. El tratamiento puede ser especifico o
de soporte, dependiendo el diagnostico ser intervenido en cada paciente,
adems la promocin es especialmente otorgada a aquellos adultos mayores con
factores de riesgo para el desarrollo de delirio, minimizando las causas.

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Cuadros confusionales agudos

El sndrome confusional agudo, llamado tambin delirio corresponde a una
alteracin en el estado mental que se caracteriza por ser aguda y reversible. El
delirio es uno de los desrdenes cognitivos ms importantes en el adulto mayor,
tanto por su prevalencia como por su implicancia pronostica.
El desarrollo de un sndrome confusional agudo no rara vez es el primer signo de
compromiso de la funcin cerebral, adems puede ser la forma clnica de
presentacin de una enfermedad fsica grave o aparecer como complicacin
seria de una enfermedad o de su tratamiento. La falta de diagnstico y
tratamiento oportuno pudiera resultar en dao cerebral permanente o muerte.
El delirio tiene tambin consecuencias importantes en los aspectos econmico y
social. Los enfermos con confusin requieren mayor atencin del personal de
salud, mayor y ms cuidadoso manejo de enfermera, y generalmente tienen una
estada intrahospitalaria ms prolongada. El enfermo agitado es de difcil manejo y
est en riesgo de cadas y fracturas.
Por otro lado, aquellos pacientes que al momento del alta no han recuperado su
estado mental previo, requieren mayor cuidado en su domicilio o incluso
institucionalizacin, todo lo cual implica un mayor costo.
La prevalencia de delirio en los adultos mayores hospitalizados se ha estimado en
10-60%. Al momento del ingreso se diagnostica s.confusional agudo con una
frecuencia de 11- 24%; otro 5- 35% de los adultos mayores desarrollar el
problema durante su estada en el hospital. Un estudio reciente report que el 40%
de los pacientes con demencia presentaba delirio a su ingreso al hospital,
mientras que del total de enfermos con delirio, solo el 25% tena demencia. El
delirio, no rara vez es el primer indicador de una demencia subyacente, y a la
inversa, la demencia es un factor de riesgo para el desarrollo de delirio. En los
enfermos de ciruga general se reporta una incidencia de delirio de 10- 15%; en
los operados de corazn de 30%, y en aquellos con ciruga por fractura de cadera,
mayor a 50%. Esta frecuencia es mucho menor en los adultos mayores en la
comunidad.
Aunque es poco frecuente en gente joven, puede aparecer sndrome confusional
agudo en relacin a enfermedades graves, tal como tifoidea, neumona o malaria.
En el anciano el umbral de confusin es mucho menor que en el joven, y en los
enfermos con demencia este umbral es an ms bajo. Con frecuencia las
personas mayores, especialmente aquellos con cierto grado de demencia,
desarrollan delirio en relacin a una patologa aguda, muchas veces infecciosa
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(Bronconeumona, infeccin urinaria, etc.). A veces, un estado confusional es la

nica manifestacin de un infarto en el anciano. El subdiagnstico es frecuente lo
que conlleva un gran riesgo, ya que se afectan principalmente los ms viejos y
ms enfermos.
El delirio en el anciano es un sntoma, y por lo tanto, obliga a buscar la
enfermedad de base desencadenante.
Se debe tener especial cuidado en el diagnstico en aquellos ancianos con
deterioro, pues es fcil caer en la simpleza de atribuir un mayor deterioro mental a
slo progresin de la enfermedad de base. Hay que sospechar delirio ante todo
paciente que presenta un rpido deterioro en su estado mental. El retraso en el
diagnstico puede traer consecuencias incluso fatales.

Cuadro clnico
Por definicin, se trata de un proceso agudo, de comienzo en horas, das o hasta
3 meses. Caractersticamente presenta fluctuaciones a lo largo del da (muchas
veces estn tranquilos durante el da, pero al comenzar a oscurecer se agitan,
fenmeno conocido como sundowning).
Es frecuente que se presente con un prdromo caracterizado por intranquilidad,
hipersensibilidad a los estmulos visuales y auditivos, e inversin del ritmo sueovigilia (tambin insomnio y pesadillas).
Es muy importante hacer un diagnstico precoz, porque con un tratamiento
adecuado la mayora de los pacientes logran recuperarse satisfactoriamente. La
edad avanzada y una mayor duracin de la enfermedad ensombrecen el
pronstico, llegando a una mortalidad hasta de 30%.
Factores predisponentes a delirio: Multifactorial

Envejecimiento (disminuye el umbral). Los ms viejos tienen ms riesgo.

Disminucin de visin y/o audicin.
Enfermedad mental o fsica crnica preexistente. (Parkinson, demencia,
depresin, enfermedades psiquitricas, otros. La demencia aumenta el
riesgo en 2-3 veces.
Reacciones adversa a drogas, relacionado a cambios orgnicos propios del
envejecimiento. Uso de alcohol y benzodiacepinas. Susceptibilidad variable
entre los diferentes individuos.
Factores ambientales (cambio de ambiente, exceso de estmulos, falta de
sueo, fatiga, otros).
Trauma o ciruga reciente, especialmente de cadera.

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Insuficiencia renal o heptica. Alteraciones electrolticas. Infecciones.

Estos factores parecen tener un efecto multiplicativo ms que sumatorio.

Una caracterstica importante del sndrome confusional agudo es su gran
variabilidad, de hecho dos enfermos con los mismos factores predisponentes
pueden presentar cuadros clnicos muy diferentes.
Caractersticas clnicas:
Se trata de un sndrome orgnico mental transitorio, con una alteracin global de
la funcin cognitiva, la cual caractersticamente presenta un deterioro significativo
desde el nivel de funcionamiento previo.
Las caractersticas principales son:
Comienzo agudo, con fluctuaciones a lo largo del da y frecuente empeoramiento
durante la noche (por lo que es importante interrogar a
familiares y cuidadora).
1.
2.
3.
4.

Inversin del ritmo sueo- vigilia.

Desorientacin en tiempo y espacio.
Oscurecimiento de la conciencia.
Alteracin de la atencin: incapacidad de mantener la atencin a un
estmulo externo. Se distraen fcilmente, no siguen rdenes.
5. Deterioro de la memoria de corto plazo (fallan en test de repetir 3 palabras).
6. Alucinaciones principalmente visuales, o malinterpretaciones, que con
frecuencia no recuerdan posteriormente. Se exacerban de noche y son
vividas con miedo y angustia. Ideas delirantes de persecucin (creen que
les envenenan la comida, o que el personal de enfermera les quiere hacer
dao).
7. Alteracin del nivel de actividad: agitacin, vagabundeo o intranquilidad que
alterna con somnolencia y letargo; repiten actividades ocupacionales
previas.
8. Alteraciones del lenguaje: vago, incoherente.
9. Pensamiento desorganizado, fragmentado, y distorsionado. Mezclan
experiencias del pasado con el presente y distorsionan la realidad. Alternan
periodos de lucidez.
10. Humor variable, con frecuencia hay miedo y ansiedad.
Frecuentemente, adems se suman aquellas manifestaciones fsicas propias de
la enfermedad desencadenante (taquicardia, sudoracin, etc.).
No son raros los sndromes parciales, de hecho muchas veces no se dan todas
estas caractersticas en un mismo enfermo, lo que hace ms difcil el diagnstico.
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El subdiagnstico de delirio es frecuente, an 30-50%, esto mejora cuando el

mdico recolecta informacin de enfermeras, cuidadoras y familiares.
Subtipos clnicos de delirio:
1. Hiperalerta, hiperactivo. Agitado. (Fcil diagnstico).
2. Hipoalerta, hipoactivo. Inhibido. Se puede confundir con demencia.
3. Mixto. Alterna 1 y 2 en el tiempo.
Una revisin reciente de los subtipos de delirio revel que en un 19% de los casos
este era hipoactivo, en el 15% era hiperactivo y en un 52% era mixto, el 14% no se
clasific por carecer de factores predominantes. No existe una relacin directa
entre la causa y el tipo clnico de delirio, pero la privacin de alcohol y
benzodiacepinas da ms frecuentemente un delirio hiperactivo, y la encefalopata
heptica o renal se asocia ms a delirio hipoactivo.
El examen fsico debe incluir un examen mental (mini mental test, inversin de
series) y la bsqueda de factores causales (globo vesical, abdomen agudo,
fecaloma,etc.).
Laboratorio: es til realizar un chequeo metablico bsico (glicemia, Na*,
hemograma, sedimento de orina, BUN) y agregar otros exmenes dependiendo
del cuadro clnico (Rx Torax, Ca**, Mg**, Hemocultivos). GSA y P. Lumbar rara vez
aportan nueva informacin. Las neuroimgenes generalmente no aportan al
diagnstico, ya que menos del 10% de las causas radican en el SNC. Solo se
solicita TAC cerebral cuando se sospecha que la causa del delirio esta en el SNC,
no como screening inicial.
En los enfermos con confusin de inicio insidioso en das a semanas es til
descartar hipo e hipertiroidismo, dficit de B12, intoxicacin por metales pesados,
e ingesta desconocida de medicamentos.

Diagnstico
Criterios diagnsticos de delirio
A. Alteracin de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor
capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atencin.
B. Cambio en lo cognitivo (dficit de memoria, desorientacin, alt del lenguaje)
o
aparicin de disturbios de la percepcin no explicables por una
demencia
preexistente o en desarrollo.
C. Desarrollo en un corto periodo (horas o das), y con fluctuaciones a lo largo
del da.
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D. Evidencia por anamnesis, examen fsico o laboratorio que el delirio es

causado por:
o Una enfermedad mdica general
o Intoxicacin o efecto colateral de drogas
o Privacin de sustancias
o Mltiples factores
Recomendaciones prcticas para reconocer DELIRIO
1. Realizar test cognitivo en la 1 entrevista.
2. Interrogar informantes: familia, cuidadora.
3. Revisar ficha de enfermera buscando datos sobre: desorientacin,
comunicacin inadecuada, comportamiento alterado, alucinaciones, etc.
4. Realizar tests de atencin:
a. serie 7 - invertir das de la semana - escribir una frase.
5. Criterios de CAM (Confusin Assesment Method, de Inouye)
o Inatencin.
o Comienzo agudo y curso fluctuante.
o Pensamiento desorganizado.
o Alteracin del nivel de conciencia.

Fisiopatologa
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se produce un sndrome
confusional agudo en respuesta a ciertas noxas que sufre nuestro organismo.
Caractersticamente no hay dao cerebral estructural, a pesar de los evidentes
trastornos conductuales y cognitivos. La lesin cerebral sera funcional. En el
EEG se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa), y aparicin
de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo. Estos
hallazgos no son especficos.
El delirio se considera una manifestacin neuropsiquitrica no especfica de un
desorden generalizado del metabolismo cerebral y los neurotransmisores. La va
final comn sera un desequilibrio entre stos, principalmente entre GABA,
acetilcolina y dopamina. La sobreestimulacin de receptores GABA estara
implicada en el delirio asociado a encefalopata heptica, y la subestimulacin de
stos al delirio relacionado a privacin de benzodiacepinas, alcohol y barbitricos.
Tambin hay evidencia que apoya la hiptesis que el delirio es mediado por un
trastorno en el sistema colinrgico. La intoxicacin por anticolinrgicos determina
un cuadro clnico y EEG tpico de delirio agudo, que es reversible con el uso de
anticolinestersicos. Adems, los niveles plasmticos de anticolinrgicos se
correlacionan bien con la presencia de delirio en el postoperatorio.
3.1. Cuadros confusionales agudos Pgina 8

Se sabe que mediadores de la inflamacin como interleuquinas y linfoquinas

pueden provocar los cambios electroencefalogrficos relacionados al delirio, y
producir un cuadro clnico similar. Las endorfinas tambin estn implicadas, y
podran explicar el delirio asociado al uso de narcticos.

Causas principales
En un estudio realizado por Levkoff, detect que el 80% de los pacientes con
delirio de su estudio, presentaban alguno de los siguientes cuatro factores
asociados:
1.
2.
3.
4.

Infeccin urinaria (al ingreso o durante la hospitalizacin)

Hipoalbuminemia al ingreso
Leucocitosis
Proteinuria.

Otro estudio, realizado por especialistas del Hospital John Hopkins, Baltimore,
logr correlacionar en forma significativa los niveles plasmticos de actividad
anticolinrgica (muscarnica) con la aparicin de delirio postoperatorio.
Observaron un 34% de delirio en los enfermos post operado de ciruga cardiaca.
De estos, 7 de 8 deliriosos tenan niveles plasmticos de drogas anticolinrgicas
>1,5 veces lo normal. Hubo personas con niveles altos de drogas y sin delirio
tambin. Adems de los anticolinrgicos tpicos, se encontr relacin con las
fenotiacinas (CPZ), antihistamnicos (difenhidramina), hipnticos (flurazepam y
otros), y narcticos (demerol), que bloquean receptores muscarnicos.
Otro estudio reciente sobre las causa mdicas ms frecuentes de delirio, destaca
que las infecciones (ITU y BNM) y la insuficiencia cardiaca son responsables de la
mayor parte de los casos. En la mayora el delirio dur menos de 24hs, en un
caso dur 7 das.
Principales causas de sndrome confusional agudo.

Neurolgicas: Traumatismo cerebral, AVE, epilepsia. Hematoma subdural.

Absceso. Tumor. Hidrocfalo normotensivo. HSA.
Enfermedades sistmicas: infecciones (ITU, BNM, bacteriemia,
meningitis, otros), alteraciones metablicas: hipoxia/ hipercarbia, uremia,
hipo/hipertermia, hipo/hiperglucemia, ICC, IAM, TEP, alteracin acido- base,
sndrome post cada. Dficit de vitaminas B. PAN. Alteraciones tiroideas.
Drogas: Efecto colateral de anticolinrgicos, hipnticos, sedantes,
tranquilizantes, antidepresivos, analgsicos, L dopa.
Sobredosis o
privacin de alcohol o benzodiacepinas.
Antihipertensivos,
antiarrtmicos.

3.1. Cuadros confusionales agudos Pgina 9

Alteraciones ambientales: Cambio de ambiente (de casa, casa- hosp,

etc).

Drogas asociadas a delirio

Narcticos
Sedantes
Bloqueadores H2
Antiparkinsonianos

Anticolinrgicos
Otros

Morfina, meperidina
Triazolam, alprazolam
Ranitidina, famotidina, nizatidina
Amantadina,
levodopa,
carbidopa,
bromocriptina,
benztropina
(anticolinrgico)
Amitriptilina, difenhidramina, tioridazina
atropina, escopolamina, quinidina
Digoxina,
corticoides,
propanolol,
clonidina, metildopa, lidocaina, HIN,
rifampicina, AINE, etc.

Diagnstico diferencial
Es muy importante poder distinguir delirio de:

Demencia
Psicosis funcional aguda

Psicosis funcional aguda (pseudodelirio): resultados inconsistentes en tests

cognitivos, antecedente de enfermedad psiquitrica previa, comportamiento
maniaco o depresivo, ideas delirantes sistematizadas, sin fluctuacin durante el
da. EEG normal.

Pronstico
El delirio ocurre en personas con enfermedades graves, por lo que no debe
extraar que se asocie a una alta mortalidad. Estudios reportan una mortalidad 2 a
20 veces mayor que el grupo control. Adems, la morbilidad a corto plazo es
tambin mayor, hay mayor estada intrahospitalaria, mayor frecuencia de
complicaciones mdicas y mayor riesgo de institucionalizacin.
En un estudio se observ que solo el 4% de los enfermos haba recuperado su
estado cognitivo basal al momento del alta, y a los 3 y 6 meses solo un 21% y un
18% haba vuelto a su basal. Esto podra reflejar la progresin de una demencia
antes subclnica. El estudio de Francis sobre pronstico post alta, encontr una
mortalidad de 39% a dos aos plazo en el grupo de enfermos que tuvo delirio vs
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23% en el grupo control. Adems, los enfermos deliriosos tuvieron una mayor
prdida de la independencia y mayor riesgo de disminucin futura en el aspecto
cognitivo.

Tratamiento
El tratamiento debe dividirse en tres aspectos principales: prevencin, tratamiento
de la enfermedad de base, y manejo sintomtico del sndrome confusional agudo
(general y farmacolgico).
Prevencin: en todo enfermo geritrico, especialmente en aquellos con factores
de riesgo para el desarrollo de delirio, se debe minimizar o evitar el uso de drogas
anticolinrgicas, sedantes y narcticos, mantener una buena hidratacin y
oxigenacin y tratar precozmente cualquier complicacin mdica. Es til tambin
contar con un manejo de enfermera cuidadoso y continuo, y con un ambiente
fsico tranquilo y con elementos de orientacin (reloj, calendario, etc). La compaa
de familiares es muy importante.
Tratamiento especfico: El tratamiento etiolgico es el pilar del manejo del
sindrome confusional agudo. Se recomienda tratar enrgicamente la enfermedad
de base. Muchas veces el delirio no evoluciona en forma paralela a la patologa
desencadenante, sino demora ms en resolverse. En lo posible se debe eliminar
las drogas que pudieran producir delirio. Descartar privacin de benzodiacepinas o
alcohol.
Tratamiento de soporte: En relacin al manejo sintomtico, la mayora de las
veces las medidas no farmacolgicas son suficientes.
El tratamiento de soporte incluye
hidratacin y aporte de vitaminas.

asegurar una adecuada alimentacin e

Se debe optimizar el cuidado intensivo de enfermera. Ayuda mucho para la

orientacin contar con un ambiente adecuado, lo ms tranquilo posible, amigable,
sin estmulos excesivos, ojal con msica suave e iluminacin adecuada. Es
bueno que tengan objetos conocidos en su pieza (fotos de familiares, adornos,
etc.).
No es favorable juntar en la misma sala a dos enfermos con delirio, pues se van a
potenciar uno y otro. Se recomienda tambin corregir problemas de visin y
audicin, con lentes y audfonos adecuados.
Evitar la contencin fsica, pues solo se logra aumentar la agresividad. Es
preferible el uso de cuidadoras o "sitters", que acompaen, tranquilicen y
3.1. Cuadros confusionales agudos Pgina 11

reorienten al paciente. Adems, se debe complementar el manejo con apoyo

psicosocial y de terapia ocupacional, y orientacin por la trabajadora social. Se
debe preparar el ambiente para el alta, y decidir con cautela si se requerir
institucionalizacin.
Si el enfermo est severamente agitado se puede utilizar medidas farmacolgicas
como aldol en la menor dosis posible. La idea es usar esta droga por el menor
tiempo posible, y suspenderla una vez tratada la enfermedad orgnica
descompensante. Se recomienda comenzar con dosis de 0,5mg im y repetir cada
1/2hora doblando la dosis anterior, hasta lograr controlar la agitacin (el comienzo
de accin de la droga es 10-30 min post administracin im). Al da siguiente se
dar va oral la mitad del total de la dosis de impregnacin, y se mantendr hasta
que pase el delirio. Se debe recordar siempre el riesgo de efectos colaterales de
los neurolpticos, principalmente parkinsonismo, temblor, acatisia y sndrome
neurolptico maligno.
Otra alternativa de tratamiento es el uso de benzodiacepinas , que tienen mayor
rapidez en el comienzo de accin (5min), pero producen ms sedacin. Son el
tratamiento de eleccin en caso de privacin de sedantes y alcohol. Se
recomienda el uso de BZD de vida media corta. El lorazepam se usa en dosis de
0,5- 1mg iv. Los narcticos son tiles para el tratamiento del delirio secundario a
dolor. En caso de sospecha de delirio por toxicidad por anticolinrgicos, se usa
fisostigmina 12mg iv, su efecto teraputico es limitado pero sirve para hacer el
diagnstico.
Para evaluar la progresin del enfermo es til hacer una evaluacin mental
seriada (mini mental test u otro, diariamente).

Conclusin
El delirio corresponde a un complejo sndrome con manifestaciones polimrficas
determinadas por enfermedades mdicas agudas, drogas, y enfermedades
cerebrales crnicas subyacentes.

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Los pacientes mayores que desarrollan un sndrome confusional agudo

generalmente tienen una alteracin funcional de base, y estn en riesgo de sufrir
un mayor deterioro en su independencia despus de salir del hospital.
Las alteraciones conductuales propias del delirio pueden ser manejadas
farmacolgicamente logrndose un buen control a corto plazo, pero no sabemos si
ello va a mejorar el pronstico a largo plazo. Este va a depender primariamente
de la presencia o ausencia de una patologa cerebral de base.

Glosario

Demencia: Trastorno o perturbacin de las facultades mentales.

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Benzodiacepinas: Son medicamentos psicotrpicos que actan sobre el

sistema nervioso central, con efectos sedantes.
Letargo: Estado de cansancio y de somnolencia profunda y prolongada,
especialmente cuando es patolgico y se produce a causa de una
enfermedad.
Fecaloma: Es una acumulacin de heces en forma de piedra en el colon o
en el recto, de varios tamaos, el cual da la apariencia de un tumor en el
vientre.

Bibliografa
Sndrome confusional agudo. Autores: Mara Amparo Palma Surez y Andrs
Jess Belmonte Rodrguez. Sexta edicin
Gua diagnstica y teraputica del sndrome confusional agudo. Acute confusional
sndrome. Autores: Tejeiro Martnez y B. Gmez Sereno
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http://escuela.med.puc.cl/publ/manualgeriatria/PDF/Delirio.pdf

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