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FECHA: _________________________
2. DATOS GENERALES
NOMBRE: _________________________________________________________________________________________
EDAD: ____________________________
SEXO: __________________________
OCUPACIN: _______________________
ESCOLARIDAD: _______________________
DOMICILIO: ______________________________________
REMITIDO POR: ______________________________________________________________________________________
MOTIVO: ____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________ .
TELEFONO: __________________________
3. ANAMNESIS
3.1 PSICOGRAMA
NOMBRE
PARENTESCO
EDAD
OCUPACIN
ESCOLARIDAD
CARCTER
SENTIMIENTO
RELACIN
4. MOTIVO DE CONSULTA
Presente virtual. (Frecuencia, duracin, intensidad)
Qu fue lo ltimo que ocurri para que decidiera venir al psiclogo?
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ .
5. CUADRO CLINICO
Desde cuando empez el problema? (presente virtual)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Como fue la ultima ocasin en que ocurri el problema?
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
Qu ocurra en su vida antes de que surgiera la situacin? (factores desencadenantes)
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
DESCRIPCION
FAMILIA
PAREJA
AMISTADES
ESCUELA
TRABAJO
SALUD FISICA
Autovaloracin:
_______________________________________________________________________________________________________
Sueos y fantasas ms frecuentes:
_____________________________________________________________________________________________________
Satisfaccin conyugal o de pareja:
____________________________________________________________________________________________________
Satisfaccin laboral o de estudios:
_____________________________________________________________________________________________________
Situaciones, actividades y personas con las que se siente ms tranquilo:
________________________________________________________________
Actividades gratificantes que realiza:
__________________________________________________________________________________________________
Describa las actividades que realiza cotidianamente de lunes a vienes y fines de semana
LUNES________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
MARTES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________,
MIERCOLES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
JUEVES_______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
VIERNES
______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________.
SABADO______________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
DOMINGO_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________.
7. CONTEXTO DE VIDA
ETAPA
ASPEC
TOS
INFANCIA
0-6
NIEZ
6-12
ADOLESCENCIA 13
a 18
JUVENTUD 18-35
ADULTEZ
35
Salud Fsica
Familia
Pareja
Amistades
Escuela
Trabajo
Rasgos de
personalidad
8. CONCLUSIONES
8.1 CONCLUSIONES EVIDENTES: (Lo que esta claro)
DESCRIPCION
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.
DINAMICA (EXPLICACION)
Por qu se genero?
Causas, antecedentes
histricos.
Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados
Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
DINAMICA (EXPLICACION)
DESCRIPCIN
Dimensin principal
Duracin, frecuencia, intensidad.
Por qu se
genero?
Causas,
antecedentes
histricos.
Por qu se
mantiene?
Factores
involucrados
Relacin entre
los diferentes
problemas
Recomendaciones
Tcnicas,
sugerencias, etc.
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
9.1
FACTORES
RELEVANTES
TENDENCIAS
ESCENARIO 1
(LO MAS
PROBABLE)
PLAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO
ESCENARIO 2
(EN EL MEJOR
DE LOS CASOS)
PLAZO
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
10
9. 2
FACTORES
RELEVANTES
RECURSOS
POSITIVOS
ESCENARIO 3
(Lo ideal a lograr con
psicoterapia)
PLAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO
ESCENARIO 4
(lo mnimo que
se espera lograr
con psicoterapia)
P LAZ O
-CORTO
-MEDIANO
-LARGO
PROBLEMA 1
PROBLEMA 2
PROBLEMA 3
11
MB____
B____
R____
M____
12
ANALISIS SEMIOTICO.
ASPECTO CORPORAL
Talla baja
Talla alta
Exceso de peso
delgadez
menor
ESTILO DE VESTIR
mayor
COMPLEXIN
EDAD
APARENTE
BIEN
REGULAR
COMPORTAMIENTO
Confiado
desconfiado
Extrovertido
introvertido
tranquilo
inquieto
cooperador
renuente
interesado
aptico
amable
descorts
relajado
tenso
MAL
EMOCIONES
Miedo
Alegra
Tristeza
Enojo
DEPORTIVO
FORMAL
CASUAL
ALIO
Amor
NIVEL DE EMPATIA
EXCELENTE
MUY BUENO
BUENO
REGULAR
MALO
ARREGLO PERSONAL
13
CABELLO
UAS
MAQUILLAJE
HIGIENE
OLOR
CUIDADO
DESCUIDADO
AGRADABLE
DESAGRADALE
POSTURA
Cmoda
Piernas cruzadas
abatido
Piernas extendidas
Movimiento excesivo
decado
de manos
Espalda encorvada
rigidez
Distancia que guarda
Espalda recta
al sentarse
Brazos apoyados
Brazos cruzados
LENGUAJE
Precipita en sus
Contacto visual
respuestas
Expresin facial
Silencios
concuerda con
mensaje verbal
Palabras
Aumento de voz
rebuscadas
Calo
Voz baja
Gesticulacin
Conversador
Bostezo
INTERPRETACION GENERAL:
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14
ENTREVISTO:
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